45 colofon inhoudsopgave

(1)

inhoudsopgave

Redactioneel

46 Uit liefde voor het vak: op naar FWG75 Wetenschappelijk artikel

47 Op weg naar meer betrouwbare prestatieberekening in verpleeg- en verzorgingshuizen

55 Een simpele oogtest voor slechtziende ouderen in zorginstellingen Klinische les

63 Onderdiagnostiek van Myasthenia Gravis bij ouderen Praktijkartikel

65 Financiering van geriatrische revalidatie; de relatie tussen bekostiging en prestatie

69 Off-label voorschrijven Hora Est

70 Dizziness in older patients in general practice: a diagnostic challenge Boekbespreking

72 Palliatieve zorg in de dagelijkse praktijk 72 Synopsis van de geneeskunde

Kennistoets

73 Kennistoets: Ulcus cruris venosum Oproep

73 Nieuwe website, nieuwe nieuwsbrief (Verenso Nieuws) Richtlijn

74 Richtlijn Blaaskatheters vijf vragen aan …

76 5 vragen aan Paul Robben Amuse

78 Heel je leven op A-zeven Leergang

79 Leergang ouderengeneeskunde van de voorzitter

80 Afspraak is afspraak Jaarcongres 2011

81 Call for Abstracts Verenso-Jaarcongres 2011 Enquete

82 Wat vindt u ervan?

84 Richtlijnen voor auteurs

colofon

Hoofdredacteur Dr. Jos W.P.M. Konings

Redactie

Prof. dr. Wilco P. Achterberg Drs. Jacobien F. Erbrink Drs. Aafke J. de Groot Drs. Martin W.F. van Leen Dr. Dika H.J. Luijendijk Drs. Lonneke G.J.A. Schuurmans

Eindredactie DCHG Judith Heidstra

Redactieadres en inleveren kopij Bureau Verenso, Judith Heidstra Postbus 20069, 3502 LB UTRECHT redactie@verenso.nl

Abonnementen

Abonnementen € 59,25 per kalenderjaar.

E-mail: info@dchg.nl

Uitgever, eindredactie en advertenties DCHG medische communicatie

Hendrik Figeeweg 3G-20 2031 BJ Haarlem Telefoon: 023 5514888 Fax: 023 5515522

E-mail: marjolijn.bontje@dchg.nl www.dchg.nl

issn: 1879-4637

Fotografie

Mieke Draijer: Mustafa Gumussu

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, hetzij elek- tronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schrifte lijke toestemming van de uitgever en de vereniging Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde.

Copyright® 2011

(2)

gaderingen per jaar fors incasseren maken dit spel mogelijk en voorzien een en ander van hun fiat.

Gelukkig is het nog steeds niet overal zo. Er zijn diverse middelgrote en kleinere zorgorganisaties die wel geleerd hebben van in het recente verleden opgedane ervaringen en er bewust voor kiezen niet te fuseren. Organisaties waar bevlogen bestuurders met aanmerkelijk minder hoge sa- larissen gepassioneerd en proactief met de inhoud van de zorg bezig zijn en alles in het werk stellen om de betrokken professionals in het primaire proces binnen de grenzen van het mogelijke optimaal te faciliteren.

Ondertussen is de salariëring van specialisten ouderengeneeskunde achtergebleven bij die van huisartsen en aan- zienlijk forser nog bij die van medisch specialisten. De instroom van jonge artsen in de opleiding stokt. Er is binnen de beroepsgroep permanent een percentage niet op te vullen vacatures variërend tussen de 7 en 10% van de totale beroepsgroep.

Willen we als beroepsgroep een serieus te nemen partij zijn en blijven, dan zal een aantal arbeidsvoorwaarden zoals het salaris maar ook in veel organisaties de werkomstandig- heden met mogelijkheden tot taakdelegatie en secretariële ondersteuning verbeterd moeten worden. Van ons specialisten ouderengeneeskunde mag dan professionele, effici- ent georganiseerde en dus productieve zorg en behandeling verwacht worden van hoge kwaliteit waarmee de grote groep van kwetsbare ouderen bediend wordt. Uit liefde voor ons prachtige vak en om ons voor de toekomst te verzeke- ren van voldoende instroom van jonge enthousiaste col- lega’s: ga voor FWG75.

Een jaar geleden verscheen in de wekelijkse digitale nieuwsbrief van Verenso de oproep aan alle specialisten ouderengeneeskunde om in salarisonderhandelingen en bij sollicitaties voortaan voor FWG75 te gaan. Hier en daar is dat inmiddels gelukt. Echter nog steeds wordt op grote schaal FWG70 aangehouden. Veel specialisten ouderengeneeskunde accepteren dat en voelen zich bezwaard om voor 75 te gaan. We zitten immers al zo hoog in het loongebouw van de VVT, zo is dan de edele redenering. Of: ik ben dit vak niet gaan doen om veel geld te verdienen en als wij met ons allen in salaris omhoog gaan scheelt dat weer verzorgende handen aan het bed. Wie daar in onze sector niet mee zitten zijn de bestuurders die voor groot, groter, grootst gaan.

Al jaren is bekend dat fusies tot grotere zorgconglomoraten allesbehalve een bijdrage zijn aan efficiency en zorgkwaliteit en vaak zeer negatieve consequenties hebben voor de kwaliteit van de arbeid. Met het fusiegeweld moet topdown de oude cultuur fors op de schop, de ICT geheel vernieuwd.

Productie- en prestatiegericht werken zijn de targets. Het al jaren uitgeknepen primaire proces moet nog efficiënter ge- organiseerd. De aan die grote zorgconglomoraten verbon- den servicecentra worden ondertussen alsmaar groter. Dit betekent jaarlijks weer een procentje extra van het zorgbud- get af om de zoveelste beleidsmedewerker te kunnen bekos- tigen of om voor de stroomlijning van de beheersstructuur een geldverslindend managementadviesbureau in te scha- kelen. Fusies vinden nog steeds plaats omdat twee partijen daar veel baat bij hebben, namelijk de managementadvies- bureaus en de bestuurders aan de top. Zo’n organisatie die fors op de schop moet levert voor die bureaus flink werk op.

Als je als bestuurder zulk fusiegeweld overleefd hebt kun je je salaris met ettelijke tienduizenden euro’s op jaarba- sis omhoog zien gaan tot zeer ruim boven de Ruttenorm.

Tel uit je winst. Raden van Toezicht die zelf voor enkele ver-

R

edactioneel

Uit liefde voor het vak:

op naar FWG75

Jos Konings, hoofdredacteur

Correspondentieadres redactie@verenso.nl

(3)

W

etenschappelijkaRtikel

geeft een overzicht van de indicatoren, en beschrijft de ach- tergronden en verantwoordelijkheden van de betrokkenen.¹ Er worden twee soorten indicatoren onderscheiden: cliënt- ervaringsindicatoren en zorginhoudelijke indicatoren. Een onafhankelijk onderzoeksbureau meet voor iedere zorginstelling éénmaal per twee jaar de cliëntervaring met behulp van de Consumer Quality Index (CQ-index) en doet daarvan verslag.² De zorginstellingen zelf dienen jaarlijks de metingen voor de zorginhoudelijke indicatoren te verrichten.

Een deel van de zorginhoudelijke indicatoren wordt op or- ganisatieniveau gemeten, zoals de beschikbaarheid van een arts of de aanwezigheid van een hitteprotocol, en een deel op cliëntniveau, zoals de aanwezigheid van decubitus en recente valincidenten. Dit artikel richt zich op het onderzoek met de cliëntgebonden zorginhoudelijke indicatoren.

Inmiddels hebben vrijwel alle verpleeg- en verzorgingshuizen vanaf 2007 metingen met de cliëntgebonden zorginhoudelijke indicatoren verricht. De prestaties in 2007/08 en 2009, uitgedrukt in 1 tot 5 sterren, zijn openbaar gemaakt en gepubliceerd in Jaardocumenten Maatschappe- lijke Verantwoording en op de website www.kiesBeter.nl.

De prestatiemeting zou de komende jaren een ingrijpende invloed kunnen krijgen op het dagelijks handelen van de specialist ouderengeneeskunde, zeker wanneer zorgkantoren steeds meer prestatiecontracten gaan afsluiten. Aan- gezien de specialisten ouderengeneeskunde uiteindelijk verantwoordelijk zijn voor de medische kwaliteit van zorg zullen zij zeer waarschijnlijk worden aangesproken op de zorgprestaties. Tegelijkertijd is zorginhoudelijke inbreng van artsen noodzakelijk om de betrouwbaarheid en validiteit van de prestatieberekening te verbeteren.

InleIdIng

In het afgelopen decennium heeft het programma Zichtbare Zorg in opdracht van het ministerie van VWS werk gemaakt van de visie van de Tweede Kamer dat zorginstellingen de kwaliteit van hun zorg inzichtelijk maken. Transparantie over de kwaliteit van de zorg dient meerdere doelen. Ten eerste hebben zorgkantoren en zorgverzekeraars deze informatie nodig om optimaal zorg in te kunnen kopen. Zonder informatie over kwaliteit van zorg zouden zorginstellingen enkel op prijs kunnen concurreren. Ten tweede kunnen cliënten en verwijzers met behulp van de informatie de beste plek voor een bepaalde behandeling kiezen. Ten derde kunnen zorginstellingen de kwaliteit van zorg die zij leveren met behulp van deze informatie beoordelen en waar nodig verbeteren. Daarnaast gebruikt de overheid de kwaliteitsinforma- tie voor toezicht en beleid. Goede informatie over kwaliteit van zorg is dus van groot belang.

Maar wat is kwaliteit van zorg en hoe meet je die? Om deze vraag te beantwoorden werden voor alle zorgsectoren waaronder de sector Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VV&T) stuurgroepen ingesteld. In die stuurgroepen nemen vertegenwoordigers van cliënten, professionals, zorginstellingen, verzekeraars, beleidsmakers en Inspectie voor de Gezondheidszorg deel. Verantwoorde zorg wordt nu gedefinieerd als zorg die doeltreffend (effectief), veilig, tijdig en patiëntgericht is. Na het vaststellen van de definitie zijn vervolgens voor iedere sector specifieke indicatoren ontwikkeld. Een indicator is een meetbaar aspect van geleverde zorg dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van die zorg. Een voorbeeld is het voorkomen van decubitus bij cliënten in een verpleeghuis. Het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VV&T

Op weg naar meer betrouwbare

prestatieberekening in verpleeg- en verzorgingshuizen

Dr. X. Koolman, gezondheidseconoom ^1,2,3,4 Dr. H.J. Luijendijk, sociaal geriater ^5,6,7 Dr. L.H.H.M. Boonen, gezondheidseconoom ^1,8

1. Strategies in Regulated Markets, SiRM, Den Haag

2. Technische Universiteit Delft, Faculteit Techniek, Bestuur en Management, Delft 3. Commonwealth Fund, New York, NY, Verenigde Staten

4. Massachusetts Institute of Technology, Department of Economics, Cambridge, MA, Verenigde Staten 5. BAVO Europoort, afdeling Ouderenpsychiatrie, Rotterdam

6. Harvard School of Public Health, Boston, MA, Verenigde Staten 7. Erasmus MC, Afdeling Epidemiologie, Rotterdam

8. Erasmus Universiteit Rotterdam, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Rotterdam

(4)

W

Methoden Setting

Zorginstellingen in de VV&T zijn sinds 2007 verplicht tot het jaarlijks indienen van het Jaardocument Maatschap- pelijke Verantwoording (JMV). Dit is vastgelegd in de Regeling Verslaggeving van de Wet Toelating Zorginstel- lingen. Een beschrijving van de prestaties zoals gemeten met de zorginhoudelijke indicatoren is onderdeel van de jaardocumenten. De metingen dienen te worden verricht volgens de instructies uit het handboek van de stuurgroep VV&T.⁴ Cliënten die meedoen aan de metingen hebben informed consent gegeven.

Er zijn metingen verricht in 2007, 2008 en 2009. Omdat 2007 en 2008 gezien werden als pilot jaren, mochten de zorginstellingen voor de externe verslaglegging over 2008 gebruik maken van de gegevens uit 2007 of 2008. Daar- om worden de metingen uit 2007 en 2008 beschouwd als metingen uit één jaar. Indien een zorginstelling beide jaren aan de meting heeft deelgenomen, dan gebruiken wij enkel de laatste meting in dit onderzoek.

Studiepopulatie

Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen geldt dat in principe alle cliënten in de studiepopulatie opgenomen werden, met uitzondering van cliënten die korter dan 30 dagen in zorg zijn, cliënten die revalidatiezorg, enkel dagactiviteiten, of respijtzorg ontvingen, en cliënten die specifiek voor een bepaalde indicator uitgesloten moes- ten worden. Voor enkele indicatoren gold bovendien dat cliënten die te ziek waren of die niet aan het onderzoek wensten deel te nemen geëxcludeerd mochten worden. In 2007/08 waren er 1675 verpleeg- en verzorgingshuizen Een onderzoek naar trends over de meetjaren 2007/08

en 2009 heeft inmiddels uitgewezen dat in de verpleging en verzorging de gemiddelde prestaties op 3 van de 15 indicatoren verbeterd was.³ Echter, voor individuele zorginstellingen vertoonden de resultaten van 2007/08 weinig samenhang met die van 2009.³ In andere woorden, de prestaties uit 2007/08 bleken voor een belangrijk deel van de indicatoren vrijwel geen voorspellende waarde te hebben voor die van 2009. Bovendien was er weinig samenhang tussen de verschillende dimensies van kwaliteit, niet tussen de zorginhoudelijke indicatoren onderling, noch tussen cliëntervarings- en zorginhoudelijke indicatoren (zie http://verpleeghuizen.volkskrant.nl/).

Het is onwaarschijnlijk dat de verschillen tussen de twee meetjaren toe te schrijven zijn aan sterke wisselingen in de kwaliteit van zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen. Veel eerder lijken de verschillen het gevolg te zijn van toeval doordat de prestatieberekeningen soms gebaseerd zijn op een beperkt aantal metingen per indicator.

Het doel van onze studie was om te onderzoeken of een statistische methode anders dan de nu gebruikte methode de gevoeligheid voor toeval kon reduceren. Hiertoe hebben wij eerst met de huidige en daarna met de alternatieve ana- lysetechniek, die minder gevoelig is voor toeval, de samenhang tussen de prestaties in 2007/08 en 2009 berekend.

Wij hebben de prestaties van thuiszorginstellingen buiten beschouwing gelaten omdat slechts een beperkt deel van de indicatoren (n = 2) ontvankelijk is voor toeval. Wij hebben ook niet onderzocht welk effect bias zou kunnen hebben gehad op de prestatieberekeningen (validiteit), en ons beperkt tot het onderzoek naar de rol van toeval (statistische betrouwbaarheid).

Achtergrond en doel

Sinds 2007 meten verpleeg- en verzorgingshuizen de kwaliteit van zorg met behulp van zorginhoudelijke indicatoren. Echter, de prestaties, uitgedrukt in 1 tot 5 sterren, bleken per instelling sterk te wisselen tussen 2007/08 en 2009. Het is onwaarschijnlijk dat dit veroorzaakt wordt door echte verschillen in kwaliteit van zorg tussen de twee meetjaren. Wij hebben daarom onderzocht of toeval de verschillen kan verklaren.

Methoden

Wij hebben eerst de prestaties in 2007/08 en 2009 herberekend met logistische regressie, de frequentistische techniek die nu in gebruik is voor de prestatieberekeningen. Daarna hebben we de prestaties berekend met empirical Bayes multilevel logistische regressie, een methode die minder gevoelig is voor de invloed van toeval bij kleine studiepopulaties. De samenhang tussen de prestaties is gebaseerd op het percentage verpleeg- en verzorgingshuizen dat per indicator drie of meer sterren verschilde tussen de twee meetjaren.

resultAten

Het percentage huizen dat drie of meer sterren verschilde tussen de twee metingen daalde van 9% naar 4% na toepassing van empirical Bayes. De effecten bleken het sterkst bij instellingen met een klein aantal waarnemingen en bij indicatoren met een zeer lage of juist zeer hoge prevalentie of incidentie.

conclusIe

De prestaties op basis van empirical Bayes vertoonden minder vaak onwaarschijnlijke wisselingen tussen de twee meetjaren. De afname is het sterkst bij die indicatoren en die instellingen waar de invloed van toeval het grootst was. Wij raden aan in de toekomst empirical Bayes methoden te gebruiken zodat de betrouwbaarheid van de prestatievergelijkingen toeneemt.

(5)

W

nen prestatievergelijkingen tussen zorgorganisaties vertekenen.^6,7 Daarom dient in de data-analyse het effect van de verstorende factoren te worden uitgeschakeld. Op in- stigatie van de Stuurgroep VV&T heeft een raad van des- kundigen per indicator aangegeven of en zo ja voor welke factoren diende te worden gecorrigeerd.⁸ De raad moest zich beperken tot de factoren die per cliënt zijn gemeten:

geslacht, leeftijd in jaren, en de Care Dependency Scale (CDS).⁹ De CDS bevat 15 items over zelfstandigheid zoals:

kunnen voldoen aan de behoefte te eten en te drinken, kunnen voortbewegen, en zelfzorg kunnen verrichten. De items worden op een schaal van 1 (volledig afhankelijk) tot 5 (geheel zelfstandig) gescoord. In theorie, kan een factor de berekeningen vertekenen, wanneer:

1. deze factoren de indicatoren beïnvloeden,

2. deze factoren ongelijk verdeeld zijn over zorgaanbieders, en

3. deze factoren door de zorgaanbieder niet beïnvloedbaar zijn.¹⁰

Per indicator zijn de potentieel verstorende factoren terug te vinden in tabel 1. Met statistische tests is vervolgens vastgesteld of de variabelen in de dataset voldoen aan de theoretische voorwaarden. Indien dat het geval was, dan werd voor deze factoren gecorrigeerd in de uiteindelijke analyse (vetgedrukte factoren in tabel 1).

die metingen verrichtten bij 24682 cliënten (gemiddeld 78 cliënten per huis). In 2009 waren er 1633 huizen die metingen verrichtten bij 23987 cliënten (gemiddeld 74 cli- enten per huis).

De indicatoren

De zorginhoudelijke indicatoren die in 2007/08 en 2009 gebruikt werden waren zo gekozen dat zij gezamenlijk de verschillende aspecten van kwaliteit van zorg zo goed mogelijk beschrijven.⁵ Deze aspecten betroffen de kwaliteit van leven van cliënten, het functioneren van de zorgorganisatie als geheel, het professioneel handelen van de zorg- verleners, en de zorginhoudelijke kwaliteit en veiligheid.

De kwaliteit van leven van cliënten omvatte vier levensdo- meinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, woon- en leefsituatie, participatie, en geestelijk welbevinden.

Voor ieder van deze thema’s is één of een aantal indicatoren ontwikkeld. Voor iedere indicator is een vragenlijst of ander meetinstrument gekozen. Tabel 1 geeft een overzicht van de zorginhoudelijke cliëntgebonden indicatoren, en bijbehorende meetinstrumenten.

Verstorende factoren

Verstorende factoren, dat wil zeggen confounders of verschillen in zorgzwaarte (case-mix) tussen cliënten, kun-

Indicator Meetinstrument Verstorende patiëntfactoren*

4.1 Decubitus 5-item vragenlijst over vochtletsel en decubitus j h m g l c 4.2a Voedingstoestand (wegen) Cliënten met onbedoeld gewichtsverlies gemeten

door instelling g l c

4.2b Voedingstoestand (navraag) Cliënten met onbedoeld gewichtsverlies aangegeven

door client g l c

4.2c Voedingstoestand (combinatie) Combinatie van indicatoren 4.2a en 4.2b g l c

4.3 Valincidenten Cliënten met valincidenten j h m g l c

4.4 Medicijnincidenten Cliënten met medicijnincidenten NVT

4.5a Psychofarmaca Vragen over gebruik van antipsychotica, anxiolytica,

hypnotica en antidepressiva s

4.5b Antidepressiva Vragen over gebruik van antidepressiva NVT

4.6a Vaccinatiegraad-cliënten Cliënten die gevaccineerd zijn NVT 4.7a Incontinentieprevalentie Cliënten gediagnosticeerd met incontinentie j h m g l c p 4.7b Incontinentiediagnose Wie de diagnose incontinentie gesteld heeft NVT

4.8 Verblijfskatheter Cliënten met verblijfskatheter j h m g l c p

4.9 Probleemgedrag** 5-item vragenlijst over probleemgedrag j h m g l c

4.10 Fixatie*** Cliënten waarbij fixatie is toegepast j h m g l c

7.2 Depressie 7-item vragenlijst over aanwezigheid depressieve

verschijnselen. j s h m g l c

Tabel 1. Overzicht van cliëntgebonden zorginhoudelijke indicatoren

j = jaren oud; s = sexe; h = houding; m = mobiliteit; g = gevaar ontwijken; c = contactvaardigheden; l = leercapaciteit; p = psychofarmaca; NVT = niet van toepassing

* vet = factor is significant gerelateerd aan zowel zorginstelling als aan de indicator De vetgedrukte factoren zijn als case-mixfactoren opgenomen in de analyse wanneer statistische tests (likelihood ratio tests op multinomial en logistische regressie modellen) uitwezen dat zij voldeden aan de theoretische voorwaarden voor verstorende factoren.

** Dit omvat verbaal en fysiek probleemgedrag, sociaal onacceptabel of storend gedrag, en weigeren van zorg zoals medicatie of hulp bij eten.

*** Dit omvat onrustblad, tafelblad en diepe stoel.

(6)

W

ger scoort dan verwacht op grond van de cliëntenkenmer- ken. Dit is dan juist ongunstig voor een indicator zoals decubitus, maar gunstig voor de indicator vaccinaties.

Om verwarring te voorkomen krijgt elke zorginstelling op basis van de relatieve prestatie-index voor iedere indicator één tot vijf sterren toegekend. De instellingen die behoren tot de beste 10% krijgen vijf sterren, de volgende 20% vier sterren, de volgende 40% drie sterren, de volgende 20%

twee sterren en de laatste 10% één ster. Bij gelijke prestaties werd afgerond in het voordeel van de zorginstelling. Het kan voorkomen dat een instelling gewerkt had aan een betere behandeling van depressie, maar evenveel sterren kreeg als in het voorafgaande meetjaar. Dit komt doordat prestaties uitgedrukt worden op een relatieve schaal en niet op een ab- solute schaal: het toegekende aantal sterren weerspiegelt de prestatie van een zorginstelling in vergelijking met de gemiddelde prestatie van alle zorginstellingen (mits de prestatie vergelijking betrouwbaar en valide is). Als een verbeter- slag in een instelling gelijke tred houdt met de gemiddelde stijging in de sector, dan ontvangt die instelling hetzelfde aantal sterren als het jaar ervoor. De instelling krijgt meer (of minder) sterren dan het jaar ervoor, als de instelling het op de betreffende indicator beter (of slechter) doet dan het sectorgemiddelde.

Tot slot berekenden we de samenhang tussen de meetjaren 2007/08 en 2009 voor de prestaties zoals ze berekend zijn met de gebruikelijke frequentistische en de nieuwe empirical Bayes techniek. Deze samenhang is uitgedrukt in het percentage instellingen dat tussen 2007/08 en 2009 drie of meer sterren stijgt of daalt. Een dergelijke stijging of daling impliceert een verschuiving van beter respectievelijk slechter dan gemiddeld naar slechter respectievelijk beter Statistische analyse

Wij hebben de prestaties van de zorginstellingen voor 2007/08 en 2009 berekend met een parametrische variant van indirecte standaardisatie. Daarbij worden de werkelijke prestaties vergeleken met de prestaties die verwacht worden op basis van de zorgzwaarte van de cliënten. De methoden zijn daardoor meer geschikt voor toezicht houden dan voor selectieve zorginkoop of voor de keuze van zorginstelling door de cliënt. Voor de berekening van de prestaties gebruikten wij eerst logistische regressie, de gebruikelijke frequentistische techniek voor deze berekeningen.⁶ Daarna pasten wij een nieuwe empirical Bayes multilevel logistische regressie toe.^11,12 Deze methoden worden toegelicht in het kader.

Per indicator hebben wij eerst de prestatie berekend als de ratio gemiddelde_score/ gemiddelde_verwachte_score. Dit is de prestatie-index. De gemiddelde verwachte score wordt bepaald door per cliënt op basis van zijn karakteristieken een verwachte score te berekenen. Vervolgens hebben we per organisatorische eenheid de gemiddelde verwachte score bepaald. Een prestatie-index van 1 betekent dat de zorgorganisatie precies presteert zoals verwacht op grond van de kenmerken van haar cliëntengroep. Als de prestatie-index tussen de 0,0 en 1 ligt betekent dat, dat de zorgorganisatie minder scoort dan mag worden verwacht op grond van de kenmerken van haar cliëntengroep. Dit is gunstig voor een indicator zoals decubitus, maar ongunstig voor de indicator vaccinaties. Bij decubitus duidt een lagere score namelijk op een betere zorgkwaliteit terwijl bij de indicator vaccinaties een lagere score juist duidt op een lagere zorgkwaliteit. Een prestatie-index boven de 1 geeft aan dat de zorginstelling ho- Frequentistische versus empirical Bayes methoden

Met frequentistische technieken worden de geschatte prestaties gebaseerd op de waarnemingen die een zorgaanbieder aanlevert, ook als dit aantal erg klein is. In onderzoek naar prestaties van zorginstellingen worden vaak empirical Bayes technieken toegepast.

Deze technieken gebruiken niet alleen de informatie die in de aangeleverde gegevens zit, maar ook informatie die al eerder bekend was over de kwaliteit van zorg (de zogenaamde prior informatie) (O’hagan Luce 2003). Oftewel, empirical Bayes schattingen van kwaliteit van zorg zijn gebaseerd op de metingen van een zorginstelling zelf én op de verdeling van de kwaliteit van zorg in alle andere instellingen. Voorwaarde is wel dat er geen vermoeden mag zijn dat de kwaliteit van zorg in de betreffende zorginstelling sterk afwijkt van die van andere zorginstellingen.

Het relatieve belang van de gegevens van de zorgaanbieder wordt groter naarmate meer gegevens verzameld zijn. Bij instellingen met weinig waarnemingen krimpen de verschillen naar het gemiddelde (shrinkage). Dit leidt voor zorginstellingen met (heel) wei- nig waarnemingen minder snel tot extreme uitkomsten.

Om de empirical Bayes techniek verder toe te lichten, volgt nu een voorbeeld. Stel dat bij de indicator decubitus de verpleeg- en verzorgingshuizen gemiddeld rond de 3% scoren met een minimum van 0% en maximum van 7%. Stel nu dat een verpleeghuis in een nieuw meetjaar over slechts één cliënt gegevens aanlevert voor de indicator decubitus. Als deze cliënt decubitus blijkt te hebben, dan zou de schatting van de nieuw ontstane decubitus in dit huis volgens de frequentistische methode 100% zijn. Die uitkomst is zeer onwaarschijnlijk.

Het is waarschijnlijker dat de prevalentie in het huis ook tussen de 0 en de 7% ligt. Indien de schatting zou zijn gebaseerd op emperical Bayes, dan zou relatief weinig waarde gehecht worden aan de meting van het verpleeghuis zelf en meer waarde aan de gemiddelde decubitus uitkomst. De geschatte waarde zal net boven de 3% liggen. Stel nu dat onder 200 cliënten een meting gedaan is en dat 14 cliënten decubitus hebben. Het is nu waarschijnlijk dat de feitelijke kans op decubitus rond de 7% ligt. In dit geval zal het eigen gemiddelde zwaarder meewegen dan de gemiddelde kan op decubitus. De empirical Bayes schatting zal nu net onder 7% uitkomen.

(7)

W

dan gemiddeld waarbij de relatieve rang meer dan 60% op- schuift. Wij verwachtten niet dat de werkelijke kwaliteit binnen een instelling tussen twee jaren zo sterk zal verschillen omdat kwaliteitsverbetering, of verslechtering een gestaag proces is. Daarom veronderstelden wij dat dergelijke grote verschillen in de sterrentoekenning tussen 2007/08 en 2009 veroorzaakt worden door toeval.

resultAten

In totaal 1544 verpleeg- en verzorgingshuizen hebben voor de meetjaren 2007/08 en 2009 informatie aangeleverd over in totaal 49112 waarnemingen (complete informatie voor een indicator voor een cliënt). Tabel 2 toont de prestaties op de individuele indicatoren in 2007/08 en 2009.

Vergeleken met 2007/08, laten de prestaties in 2009 gemiddeld genomen een verbetering zien. De indicator ‘fixatie’ laat de grootste verbetering zien, namelijk een daling van ongeveer 9% naar 5%.

De samenhang tussen de prestaties in 2007/08 en 2009 zoals berekend met de huidige frequentistische techniek en de empirical Bayes techniek wordt weergegeven in tabel 3.

We zien dat de prestaties op basis van de frequentistische techniek sterk konden wisselen tussen de jaren. Zo zijn er vijf indicatoren waarbij meer dan 10 procent van de aanbie- ders drie of meer sterren wisselden tussen beide jaren, en voor drie indicatoren ligt dat percentage boven de 20 procent.

Tabel 2 Gemiddelde prestatie en gemiddeld aantal cliënten per indicator per meetjaar Ruwe gemiddelde

prestatie 2008 Gemiddeld aantal

cliënten 2008 Ruwe gemiddelde

prestatie 2009 Gemiddeld aantal cliënten 2009 Aantal organisatorische

eenheden = 1675 Aantal cliënten =

24.945 Aantal organisatorische

eenheden = 1633 Aantal cliënten

=24.167

4.1 Decubitus 0.028 121 0.023 84

4.2a Voedingstoestand wegen 0.043 54 0.036 49

4.2b Voedingstoestand navraag 0.027 66 0.029 41

4.2c Voedingstoestand totaal 0.033 109 0.033 85

4.3 Valincidenten 0.106 122 0.101 85

4.4 Medicijnincidenten 0.079 116 0.066 82

4.5a Psychofarma 0.418 113 0.388 78

4.5b Antidepressiva 0.212 110 0.209 80

4.6a Vaccinatiegraad cliënten 0.958 99 0.979 83

4.7a Incontinentieprevalentie 0.608 118 0.591 83

4.7b Incontinentiediagnose 0.567 67 0.665 47

4.8 Verblijfskatheter 0.043 122 0.042 85

4.9 Probleemgedrag 0.302 121 0.286 85

4.10 Fixatie 0.094 122 0.054 85

7.2 Depressie 0.244 122 0.226 85

Logistische

regressie Empirical Bayes Gehele dataset (alle indicatoren

gezamenlijk)

9 4

4.1 Decubitus 16.9 6.5

4.2a Voedingstoestand wegen 21.0 8.8

4.2b Voedingstoestand navraag 23.8 9.5

4.2c Voedingstoestand totaal 11.9 6.4

4.3 Valincidenten 7.0 5.9

4.4 Medicijnincidenten 4.5 4.5

4.5a Psychofarma 3.2 2.9

4.5b Antidepressiva 1.9 1.1

4.6a Vaccinatiegraad cliënten 20.8 6.8

4.7a Incontinentieprevalentie 4.8 0.9

4.7b Incontinentiediagnose 5.5 4.9

4.8 Verblijfskatheter 5.6 2.4

4.9 Probleemgedrag 3.5 3.4

4.10 Fixatie 8.6 3.2

7.2 Depressie 5.2 4.6

Tabel 3 Percentage zorgaanbieders met prestaties die tussen 2007/2008 en 2009 drie of meer sterren verschilden

(8)

W

extremen. De figuur geeft het gemiddeld aantal cliënten van instellingen met respectievelijk 1, 2, 3, 4 of 5 sterren weer. Bij de schattingen op basis van logistische regressie zien we dat juist de instellingen die door het kleine aantal waarnemingen gevoelig zijn voor toeval meer kans maak- ten op een zeer goede of een zeer slechte beoordeling. Bij de empirical Bayes schattingen zien we daarentegen dat de instellingen met meer waarnemingen een of vijf sterren scoorden. Het verschil tussen logistische regressie en empirical Bayes hangt vooral af van het aantal cliënten en de proportie cliënten die positief scoren op de betreffende indicator. Zo bleek het effect van de nieuwe methode kleiner bij de indicator depressie die door de hogere prevalentie minder gevoelig is voor toeval (figuur 1). (De voorbeelden zijn gekozen omdat zij illustratief voor alle bevindingen.) De instellingen leverden voor gemiddeld 72 cliënten per indicator gegevens aan. De variatie tussen instellingen was echter groot en varieerde tussen 1 cliënt en 349 cliënten.

In tabel 4 is aangegeven hoeveel procent van de instellingen voor minder dan 25, tussen de 25-50, tussen de 50-75, tussen de 75-100 en meer dan 100 cliënten gegevens heeft aangeleverd. 14% van de instellingen leverde voor minder dan 25 cliënten gegevens aan. 61% van de instellingen levert voor minder dan 75 cliënten gegevens aan. Er is geen minimum of maximum grens voor het aanleveren van gegevens.

De prestatie van kleinere organisaties wordt meer beïn- vloed door het gemiddelde in de populatie dan de prestaties van grotere organisaties. We laten dit zien aan de had van het gewicht dat de eigen score heeft in de empirical Bayes schatting. Tabel 4 laat zien dat bij kleinere organisaties het gewicht van de eigen prestaties minder zwaar woog dan het populatie gemiddelde. Hoe groter de organisatie, hoe zwaarder de eigen prestaties wogen.

dIscussIe en conclusIe

De inspanning van zorgorganisaties, hulpverleners, en cliënten om data te verzamelen over de kwaliteit van de geleverde zorg is uiteindelijk alleen alle moeite waard als de informatie die gegenereerd wordt een correct beeld geeft van de werkelijke verschillen in kwaliteit van zorg. In andere woorden, de prestatievergelijkingen moeten valide en statistisch betrouwbaar zijn. Wij hebben onderzoek gedaan naar de statistische betrouwbaarheid van de cliëntgebon- den zorginhoudelijke indicatoren. Wij vonden dat de pres- De empirical Bayes techniek liet een grotere samenhang

zien tussen de prestaties van instellingen op basis van de stertoekenning. Voor geen enkele indicator geldt dat meer dan 10 procent van de zorginstellingen drie of meer sterren wisselde. Het verschil in prestaties tussen de twee meetpe- rioden bleek het meest af te nemen bij indicatoren waar- voor de variatie in aantal sterren in een periode het grootst was. Dit zijn tevens de indicatoren met een incidentie of prevalentie die dicht bij 0 of dicht bij 1 ligt, waardoor deze indicatoren gevoeliger zijn voor toeval.

Figuur 1 laat voor decubitus zien dat de sterindeling op basis van logistische regressie leidt tot een oververtegenwoor- diging van instellingen met weinig waarnemingen in beide

16 16

Figuur 1 Gemiddeld aantal cliënten per organisatorische eenheid uitgezet tegen het behaalde aantal sterren: logistische regressie versus empirical Bayes.

Er was geen enkele organisatorische eenheid die 4 sterren kreeg met logistische regressie berekening van de decubitus indicator

Tabel 4 Gewichten van de eigen waarnemingen in de empirical Bayes berekeningen

Gemiddelde aantal cliënten Gewicht eigen waarnemingen % instellingen

<25 cliënten 37% 14%

tussen de 25 en 50 cliënten 52% 22%

meer dan 100 cliënten 78% 23%

(9)

W

etenschappelijkaRtikel gen. Zij konden kiezen uit de items van de CDS, leeftijd, geslacht en de overige indicatoren. Het is waarschijnlijk dat er daardoor verstorende factoren niet opgenomen zijn in de berekeningen. Dat kan extra belangrijk zijn bij de beoordeling van zorginstellingen die zijn gespecialiseerd in bepaalde groepen cliënten, zoals patiënten met de ziekte van Korsakov. De ernst van deze zogeheten residuele confounding is zonder aanvullend onderzoek echter niet te bepalen.

Verder is het belangrijk dat geen vertekening optreedt door onjuiste gegevens (informatie bias) of onvolledige gegevens (selectie bias). In Zichtbare Zorg-terminologie: de regis- tratiebetrouwbaarheid dient hoog te zijn. Een deel van de zorginstellingen registreerden de gegevens met het Elek- tronisch Cliënt Dossier, de Registratietool Verantwoorde Zorg, de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, of Rai-view. Sommige van deze systemen dienen meerdere doelen, zoals aansturing, verbetering van de kwaliteit van zorg, en verbeterde uitwisseling van patiëntgegevens tussen hulpverleners. Het is waarschijnlijk dat meetfout (of juistheid) hiermee samenhangt. Daarnaast kunnen er andere oorzaken zijn van verschillen in registraties, waaronder opleidingsniveau van degene die de meting uitvoert of strategisch gedrag.

Voor een deel van de instellingen zijn de aangeleverde gegevens onvolledig. Onvolledigheid kan leiden tot een niet-representatieve steekproef. Vooralsnog kunnen de zorginstellingen zelf invloed uitoefenen op de selectie van cli- enten in de ‘steekproef’. Zo kunnen zorgaanbieders de keuze van cliënten om af te zien van deelname beïnvloeden.

Naar verwachting zal de prikkel tot strategische re gistratie groter worden indien de financiële consequenties van de prestaties toenemen.

Wij concluderen dat prestatievergelijkingen voor de verpleeg- en verzorgingshuizen minder gevoelig zijn voor toeval indien zij geanalyseerd worden met behulp van empirical Bayes in plaats van een frequentistische techniek. Ons advies is empirical Bayes vanaf 2010 te gebruiken voor de berekening van de prestaties van verpleeg- en verzorgingshuizen. Dat zal de betrouwbaarheid van het prestatievergelijkingen vergroten. Hierdoor is de kans kleiner dat zorginstellingen op onterecht sterk wisselde resultaten worden afgerekend en dat zorginkopers en consumenten de kwali- teitsinformatie zullen negeren.

dAnkwoord

De auteurs danken bureau Zichtbare Zorg van het Ministe- rie van VWS voor de financiering van deze studie. Tevens danken wij Willeke Kleinjan, Dorothé van Maasacker, Fem- ke Vlems en Inge Weel voor hun commentaar op een con- cept versie van dit artikel. De inhoud van dit artikel weerspiegelt niet noodzakelijk de visie van het ministerie van VWS en van de Commonwealth Fund. Eventuele fouten zijn de verantwoordelijkheid van de auteurs.

taties in 2007/08 weinig samenhang lieten zien met die van 2009 als ze gebaseerd zijn op logistische regressie, de totnogtoe gebruikte frequentistische techniek voor de prestatie berekeningen. Dit gold voor een groot deel van de indicatoren.

Het is waarschijnlijk dat toeval het gebrek aan samenhang verklaart in de resultaten berekend met een frequentistische techniek. Betrouwbaarheid vraagt een correcte steek- proefgrootte passend bij de gewenste statistische betrouwbaarheid en het gewenste onderscheidend vermogen.¹³ Toeval heeft relatief een groter effect naarmate het aantal waarnemingen en het werkelijke verschil in kwaliteit van zorg kleiner zijn. Voor alle indicatoren geldt dat minstens één organisatie bij een zeer klein aantal cliënten metingen had verricht (≤7). Daardoor is het vermogen van de analyse om verschillen in uitkomsten op te pakken, het zogeheten onderscheidingsvermogen, laag.

Empirical Bayes is minder gevoelig voor toeval dan de frequentistische logistische regressie (11,12). Deze nieuwe methode maakt gebruik van zowel de scores per organisatie als de gemiddelde scores over alle organisaties. Indien een organisatie weinig waarnemingen heeft dan ligt de score van deze organisatie dicht bij de gemiddelde score. Wanneer een organisatie veel waarnemingen heeft dan is de score van die organisatie vooral gebaseerd op de eigen waarnemingen. Dat empirical Bayes minder gevoelig is voor toeval, zien we terug in de hogere samenhang tussen de berekende prestaties van 2007/08 en 2009. Toepassing van empirical Bayes reduceert dus de toevalsvariatie in de berekende prestaties van instellingen met voldoende waarnemingen.

De prijs die hiervoor betaald moet worden is dat empirical Bayes resultaten krimpen naar het gemiddelde (shrinkage) en daardoor minder onderscheidend zijn. Of anders ge- zegd, indien alle zorgaanbieders een groot aantal waarnemingen zouden aanleveren dan zou blijken dat de verschillen in onderlinge kwaliteit groter zijn dan nu blijkt uit de empirical Bayes schattingen. Als gevolg van deze beperking van de methode kunnen kleine instellingen zich op sommige indicatoren niet of moeilijk onderscheiden vanwege te weinig waarnemingen. Zij krijgen voor deze indicatoren vrijwel altijd een gemiddelde beoordeling. Bij toekomstige presentaties van de resultaten zal daarom worden aangegeven of het aantal waarnemingen voldoende was voor een statistisch betrouwbare schatting. Wij adviseren om daarnaast de toekomstige prestatievergelijking in de zorg verder te ontwikkelen om deze beperking te ondervangen.

De hierboven besproken technieken garanderen niet dat de prestatievergelijkingen valide zijn. Valide vergelijkingen vereisen de afwezigheid van vertekening.¹⁴ Vertekening kan optreden door onvoldoende correctie voor verschillen in zorgzwaarte van cliënten (confounding bias). In de terminologie van Zichtbare Zorg heet dit dat de prestaties niet vergelijkbaar zijn. In ons onderzoek zijn de verstorende factoren geselecteerd door een raad van inhoudsdeskundi-

(10)

W

8. Koolman Advies en Onderzoek. Standaardisatie zorginhou- delijke indicatoren verpleging, verzorging en zorg thuis. Rot- terdam: Koolman Advies en Onderzoek, 2008.

9. Dijkstra A, Buist GAH, Dassen TWN, Heuvel van den WJA, Het meten van zorgafhankelijkheid met de ZorgAf- hankelijkheidsSchaal Care Dependency Scale (CDS) Een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezond- heidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen, 1999.

10. Zichtbare Zorg Verpleging Verzorging Thuiszorg. De ster- ren uitgelegd. Naar vergelijkbare zorginhoudelijke kwa- liteitsinformatie. Den Haag: Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg VV&T, november 2009.

11. O’Hagan A , Luce BR . A Primer on Bayesian Statistics in Health Economics and Outcomes Research. Sheffield: Cen- tre for Bayesian Statistics in Health Economics, 2003. (pdf te vinden op http://www.shef.ac.uk/~st1ao/pdf/primer.pdf) 12. Spiegelhalter DJ, Abrams KR, Myles JP. Bayesian Appro-

aches to Clinical Trials and Health-Care Evaluation. Chi- chester: Wiley, 2004.

13. SiRM. Poweranalyse zorginhoudelijke indicatoren; Verple- ging verzorging en zorg thuis. Den Haag: SiRM, 2010.

14. Bouter LM, Dongen van MCJM, Zielhuis GA. Epidemiolo- gisch onderzoek: opzet en interpretatie. Zesde druk. Houten:

Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

referentIes

1. Zichtbare Zorg Verpleging Verzorging Thuiszorg. Kwali- teitskader Verantwoorde Zorg VV&T. Den Haag: Stuur- groep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg VV&T, april 2010. (pdf te vinden op www.zichtbarezorg.nl)

2. www.centrumklantervaringzorg.nl

3. SiRM. Standaardisatie zorginhoudelijke indicatoren; Ver- pleging verzorging en zorg thuis, 3e meetronde 2009. Den Haag: SiRM, 2010.

4. Handboek Zichtbare Zorg Verpleging Verzorging Thuis- zorg. Handboek bij het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg Verpleging Verzorging en Zorg Thuis (VVT) Langdurige en/of complexe zorg. Den Haag: Stuurgroep Verantwoorde zorg VV&T, mei 2007.

5. Zichtbare Zorg Verpleging Verzorging Thuiszorg. Bijlage Indicatorenset Verantwoorde zorg behorend bij het Kwa- liteitskader Verantwoorde Zorg Verpleging Verzorging en Zorg Thuis (VVT) Langdurige en/of complexe zorg. Den Haag: Stuurgroep Verantwoorde zorg VV&T, mei 2007.

6. Bours GJ, Halfens RJ, Berger MP, Huijer Abu-Saad H, Grol RT. Development of a model for case-mix adjustment of pressure ulcer prevalence rates. Medical care 2003: 41; 45- 55.

7. Hernán MA, Hernández-Diaz S, Werler MM, Mitchell AA. Causal knowledge as a prerequisite for confounding evaluation: An application to birth defects epidemiology.

American Journal of Epidemiology 2002 155:2 (176-184) Correspondentieadres x.koolman@gmail.com

(11)

W

etenschappelijkaRtikel de ouderen dat blind is, is met 27.000 bijna even hoog en het aantal dat slechtziend is, is met 154.000 bijna vijf maal zo hoog.⁵

De belangrijkste oorzaken van visuele beperkingen onder ouderen zijn leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD), cataract, refractieafwijkingen, glaucoom en diabetische retinopathie. Door de vergrijzing in Nederland zal het aantal 65-plussers de komende tien jaar verder toenemen van 2,47 miljoen (15,0% van de bevolking) in 2009 tot 3,36 miljoen (19,7%) in 2020. Daarmee zal ook het aantal ouderen met een visuele beperking stijgen tot naar schatting 378.000 in 2020.²

In een ontwikkeld land als Nederland leidt slechtziendheid met een visus <0.3 in het beste oog al gauw tot veel beperkingen: autorijden is niet langer toegestaan en lezen en werken met een computer is moeilijk zonder speciale aanpas- singen. De kwaliteit van leven is verminderd en depressies komen vaker voor.^6,7 Ook neemt het risico op valaccidenten en fracturen toe.⁸ Dit alles leidt tot een hogere zorgbehoefte, want ouderen met een dubbelzijdige visuele beperking hebben veelal zorg nodig in een verpleeg- of verzorgingshuis.

Adequate preventieve oogzorg kan verandering brengen in deze situatie. De zorgbehoefte en de kwaliteit van leven ver- betert na een cataractoperatie.⁹ Mogelijk vermindert ook de kans op valaccidenten en fracturen.^10,11

Ruim 80% van alle slechtziendheid en blindheid in de wereld is goed te behandelen of is met tijdige interventie te voorkomen (‘vermijdbare blindheid’). Om deze reden heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) samen met de International Agency for the Prevention of Blindness (een koepelorganisatie van meer dan 20 internationale niet- gouvernementele organisaties, die zich bezighouden met het bestrijden en voorkomen van blindheid) in 1999 een wereldwijd initiatief gelanceerd onder de naam ‘VISION 2020: The Right to Sight’. Doel is om alle vermijdbare slechtziendheid en blindheid in de wereld te elimineren vóór het jaar 2020.¹² In 2003 werd de WHO projectgroep VISION 2020 Netherlands opgericht door de toenmalige InleIdIng

‘Ouderdom komt met gebreken’ is een bekend gezegde en visuele beperkingen zijn daar een goed voorbeeld van. Er waren in 2009 naar schatting 316.000 Nederlanders met een visuele beperking: 78.000 blinden en 238.000 slecht- zienden. Van hen was 79,4% (251.000) 65 jaar of ouder en 72,2% (181.000) vrouw.^1,2

Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor slechtziendheid en blindheid.^3,4 De prevalentie stijgt exponentieel vanaf het 65e levensjaar en is bij vrouwen gemiddeld hoger dan bij mannen. (Figuur 1). Van de in totaal 2,472 miljoen ouderen (65+) in 2009 wonen er volgens het CBS 155.000 (6,3%) in een zorginstelling en 2.317.000 (93,7%) zelfstandig. Onder de ouderen in een zorginstelling is de prevalentie van visuele beperkingen met ruim 40% het hoogste: 32.000 (20,6%) van hen zijn blind en 34.000 (21,9%) slechtziend. Onder de zelfstandig wonende ouderen is de prevalentie lager (1,2%

is blind en 6,8% slechtziend), maar het aantal thuiswonen-

Een simpele oogtest voor slechtziende ouderen in zorginstellingen

Prof. dr. J.E.E. Keunen, oogarts, voorzitter VISION 2020 Netherlands, Instituut voor Oogheelkunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

M. Snouck Hurgronje – van de Ruit, verpleegkundig teamleider polikliniek oogheelkunde, bestuurslid VISION 2020 Netherlands, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Prof. dr. M. G.M. Olde Rikkert, geriater, afdeling Geriatrie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. G.H.M.B van Rens, oogarts, afdeling Oogheelkunde, VU Medisch Centrum, Amsterdam

Dr. J.J. Limburg, arts-onderzoeker, uitvoerend secretaris VISION 2020 Netherlands

Figuur 1. Prevalentie van blindheid en slechtziendheid in Nederland naar leeftijd- groep en geslacht

(12)

W

niet klagen of ‘lastig’ zijn, of denken ze dat slechter zien bij het ouder worden hoort (foute attributie aan leeftijd). Veel ouderen hebben de neiging medische problemen niet te rapporteren.¹⁴ Recent onderzoek naar de zorgvraag en zorgbehoefte van ouderen met een visuele beperking liet zien dat er ook onvoldoende afstemming is tussen de beschik- bare zorg en de zorgbehoefte van oudere cliënten en dat er onderling onvoldoende afstemming bestaat tussen de verschillende loketten in de gezondheids- en welzijnszorg voor slechtziende ouderen.¹⁵ Patiënten klagen over een ‘doolhof van hulpinstanties en financiële regelingen en vergoedin- gen’. Ook bleek dat gemiddeld slechts bij een derde van de slechtziende of blinde patiënten de huisarts op de hoogte was van de visuele beperking. Minder dan de helft van de mensen met een visuele beperking was door de behandelend oogarts doorverwezen naar een revalidatie instelling.

Wanneer er aan screening gedacht wordt is het goed de criteria in overweging te nemen zoals die door Wilson en Jungner geformuleerd zijn(zie kader).¹⁶ Deze criteria zijn alle goed toepasbaar op het boven geschetste probleem.

Het doel van dit artikel is om een simpele en snelle oogtest te presenteren, waarmee ouderen in zorginstellingen met een visuele beperking makkelijk opgespoord kunnen worden. Deze screening kan uitgevoerd worden door een minister van VWS, dr. E. Borst-Eilers, om dit doel ook in

Nederland te bereiken. De projectgroep toonde aan dat ook in Nederland bijna 40% van alle blindheid en ruim 60%

van alle slechtziendheid ‘vermijdbaar’ is.¹³ Daarbij gaat het voornamelijk om cataract, nastaar en refractieafwijkingen als behandelbare afwijkingen en visuele beperkingen als gevolg van glaucoom of diabetische retinopathie die voorkomen hadden kunnen worden door vroegtijdige diagnose en behandeling. Onder ouderen in een zorginstelling is naar schatting 63% van alle visuele beperkingen vermijdbaar.

Onder zelfstandig wonende ouderen is dat 56%.^1,2

Om deze reden wordt sinds enkele jaren door commerci- ele optiekbedrijven in een aantal zorginstellingen op locatie oogzorg aangeboden aan bewoners die daar behoefte aan hebben. Een nieuw verschijnsel daarbij is de Oogbus van zorgverzekeraar CZ en het Rotterdamse Oogzorgnetwerk.

De oogbus is uitgerust om een uitgebreid oogonderzoek door een optometrist te kunnen laten uitvoeren. De oogbus is op afspraak beschikbaar en het onderzoek is gratis voor CZ-verzekerden. Sommige ouderen met een visuele beperking blijken de neiging te hebben geen gebruik te maken van bovengenoemde faciliteiten.¹⁴ Mogelijk komt dit omdat visuele beperkingen zich vaak langzaam ontwikkelen en daardoor niet altijd worden opgemerkt, met name wanneer sprake is van comorbiditeit. Ook willen veel ouderen Wilson’s criteria voor screening:

De ziekte is een belangrijk probleem

veroorzaakt productieverlies, afhankelijkheid, verhoogd risico op valaccidenten en fracturen, depressie en daling van kwaliteit van leven heeft aantoonbaar stadium met latente of vroege symptomen

geleidelijke afname van visus

heeft een duidelijk en bekend natuurlijk verloop

dit gaat op voor vrijwel alle oorzaken van visuele beperkingen Onderzoek een geschikte test of onderzoek is beschikbaar

visus onderzoek, Amsler test en gezichtsveldonderzoek zijn gestandaardiseerd de test moet acceptabel zijn voor de te onderzoeken doelgroep

onderzoeken zijn niet belastend en niet invasief screening moet een continu proces zijn

elke nieuwe bewoner krijgt test aangeboden en daarna elke twee jaar Nazorg faciliteiten voor onderzoek en behandeling dienen aanwezig te zijn

oogarts, optometrist/opticien en revalidatie zijn overal beschikbaar er dient een geaccepteerde en effectieve behandeling te bestaan

bij ruim 50% van de mensen met een visuele beperking is verbetering mogelijk;

bij permanente visuele beperking kunnen hulpmiddelen en revalidatie de zelfredzaamheid verhogen

er dient consensus te bestaan over wie behandeld dient te worden er is consensus over de behandeling van de oogaandoeningen en huisarts verwijst op indicatie

Economie de kosten van screening dienen redelijk te zijn in vergelijking tot de mogelijke totale kosten aan medische behandeling

correctie van refractieafwijkingen, staaroperatie en controle en behandeling van diabetische retinopathie zijn bewezen kosteneffectieve interventies

(13)

W

schikbare correctie’. Hierdoor wordt het niet hebben van een goede brilcorrectie ook meegeteld.¹⁷ In dit artikel worden de laatstgenoemde nieuwe definities gebruikt.

MethodIek

Twee weken voor de aanvang van de visusscreening wordt een brief gestuurd aan de cliëntenraad en aan alle bewoners. Hierin wordt de achtergrond, het doel en de uitvoe- ring van de screening uitgelegd. De visusscreening wordt uitgevoerd door een speciaal getrainde verzorgende of verpleegkundige van de zorginstelling die alle bewoners goed kent in groepjes van 5-10 bewoners. De locatie is een klein zaaltje of een afgeschermde ruimte waarbij koffie en thee wordt geserveerd. Screening in de groep leidt tot interacties en discussies. Vaak realiseren bewoners zich hier pas dat zij niet de enige zijn die moeite hebben met zien en dat maakt het makkelijker er over te praten. Per bewoner is gemiddeld 10 minuten nodig voor de visusscreening.

VISION 2020 Netherlands heeft voor de screening van slechtziendheid en blindheid in verpleeg- en verzorgingshuizen een simpele oogtest ontworpen. Deze bestaat uit twee kaarten van handzaam formaat (15x21 cm), die aan beide zijden bedrukt zijn en mat gelamineerd. De screening omvat een test voor veraf zien, een leestest voor dichtbij zien, een eenvoudige test voor de functie van de retina verpleegkundige of verzorgende en de resultaten bepalen of

de cliënt gezien dient te worden door de huisarts/specialist ouderengeneeskunde en eventuele verdere verwijzing naar een optometrist, oogarts of revalidatie nodig is. We geven voorlopige samenvattende resultaten van een eerste pilot onderzoek met deze screeningsmethode.

defInItIes

In Nederland wordt blindheid gedefinieerd als een visus minder dan 0.05 in het beste oog, met optimale correctie en/of wanneer de perifere gezichtsvelden zo beschadigd zijn dat er slechts een centrale rest over is met een gezichtshoek van ≤10° rond de centrale as. Slechtziendheid wordt gedefinieerd als een visus tussen 0.05 en 0.3 met optimale correctie, en/of een gezichtshoek tussen de 10-30° rond de centrale as. De term ‘visuele beperking’ omvat beide groepen, dus een visus minder dan 0.3 in het beste oog met optimale correctie.

In deze definities worden visuele beperkingen door het niet beschikken over een goede brilcorrectie niet meegeteld, terwijl dit wel een belangrijke oorzaak van slechtziendheid is, ook onder ouderen in de westerse wereld. Recentelijk heeft de WHO daarom de aanbeveling gedaan om de definitie van blindheid en slechtziendheid aan te passen. De visus

‘met optimale correctie’ is vervangen door visus ‘met be- Figuur 2. Testkaart voor veraf en dichtbij zien (voor- en achterzijde)

(14)

W

93% en een voor prevalentie en bias gecorrigeerde Kappa van 0.78 (goede overeenkomst) vastgesteld in vergelijking met de bevindingen van een ervaren oogheelkundig assis- tent met een standaard Snellen letterkaart.¹⁸

Dichtbij zien

Indien cliënt een leesbril heeft dan dient deze tijdens het screenen gedragen te worden. De leeskaart voor dichtbij zien dient op 40 cm afstand gelezen te worden met goede verlichting en met beide ogen tegelijk. De observator kijkt hoever cliënt komt met het lezen van de tekstregels. Bij een visus van 0,4 of minder is verwijzing naar de (verpleeg) huisarts aangewezen.

Netvliesfunctie

Met de Amsler test (“ruitjestest”) kan de centrale netvliesfunctie worden onderzocht. De oudere bekijkt de afbeelding op een afstand van 30 cm. Men laat de cliënt eerst met beide ogen naar de zwarte stip in het midden van het grote vierkant kijken, daarna met elk oog afzonderlijk. Vervol- gens wordt de cliënt gevraagd of deze het gehele netwerk kan zien en of alle lijntjes recht lopen.

Wanneer dat bevestigd wordt (conform afbeelding A op Fi- guur 3) is er geen reden voor doorverwijzing. Als de cliënt het ruitjespatroon beschrijft zoals in afbeelding B van Fi- (de Amsler ruitjeskaart) en een eenvoudig onderzoek van

het gezichtsveld (Figuur 2 en 3). De test voor veraf zien gebruikt de standaard Snellen E, gekalibreerd voor 4 meter afstand; de leestest gebruikt een leestekst in verschillende letter groottes, in gestandaardiseerde M-units. Ook de Amsler kaart en het gezichtsveldonderzoek met de confron- tatiemethode volgens Donders zijn standaard onderzoeks- methoden.

Hiermee kunnen de meest voorkomende gevallen van blindheid en slechtziendheid bij ouderen worden herkend.

Met de Amsler test kan leeftijdsgebonden macula degene- ratie door de karakteristieke vervorming van het beeld (‘me- tamorfopsie’) opgespoord worden. De test voor gezichtsveldonderzoek is van belang bij de glaucoomdiagnostiek.

Veraf zien

Indien de cliënt een bril voor veraf zien heeft, dan dient deze bij de test gedragen te worden. De testkaart wordt op 4 meter afstand getoond en elk oog wordt afzonderlijk getest. Van de 5 testen moeten er 4 goed zijn. Als 2 of meer testen fout zijn wordt aangenomen dat de cliënt deze E niet kan zien. Bij een visus minder dan 0,3 in één of beide ogen dient de cliënt gezien te worden door de (verpleeg)huisarts.

Bij gebruik van dezelfde ‘E’-kaarten door onderwijzers in India werd een sensitiviteit van 64%, een specificiteit van Figuur 3. Testkaart voor netvliesfunctie en gezichtsveld (voor- en achterzijde)

(15)

W

etenschappelijkaRtikel Van de 93 bewoners zijn er 32 naar de oogarts verwezen; 12 van hen waren daar reeds bekend maar het laatste bezoek was te lang geleden of nieuwe problemen hadden zich voor- gedaan. Tien bewoners zijn naar de optometrist/opticien verwezen (1 reeds bekend) en 7 bewoners zijn bij Visio aan- gemeld (3 reeds bekend). Een aantal bewoners is inmiddels aan staar geopereerd, maar het overzicht is nog niet com- pleet, omdat van een aantal verwezen bewoners nog geen correspondentie ontvangen is, cq zij nog niet geholpen zijn.

dIscussIe

Twee op de vijf ouderen in zorginstellingen hebben een visuele beperking en bij ruim de helft van hen (31.000 mensen) is dit te behandelen of had de visuele beperking voorkomen kunnen worden.⁵ Gezien de extra zorgbehoefte die een visuele beperking veroorzaakt, zowel direct als in- direct (depressies, valaccidenten en fracturen), is het zinvol om vermijdbare visuele beperkingen in zorginstellingen voor ouderen in een vroeg stadium op goedkope wijze op te sporen en waar mogelijk te behandelen. Tevens kunnen op deze wijze ouderen meer profiteren van de winst die op dit moment te behalen is door behandeling van (natte) maculadegeneratie. De hier gepresenteerde VISION 2020 test maakt een snelle en goedkope screening mogelijk.

In de praktijk zal blijken dat niet alle ouderen in zorginstellingen in aanmerking komen voor oogheelkundige screening. Ouderen met ernstige psychogeriatrische stoornissen zullen de screening niet goed begrijpen en het aanmeten en gebruiken van een bril of het ondergaan van een staaroperatie kan bij hen tot grote problemen leiden.

Daarnaast zijn er ook ouderen met een visuele beperking die zelfs na ampel beraad er niets aan willen laten doen:

ze vinden zichzelf te oud, vinden een oogscreening te veel moeite of zeggen zichzelf prima te kunnen redden.

De auteurs pleiten desalniettemin voor een routinematige visusscreening van alle ouderen in zorginstellingen en voor casefinding op poliklinieken (bv bij valanalyse). De eerste screening kan uitgevoerd worden door een verpleegkundige of verzorgende met een korte praktijktraining door de specialist ouderengeneeskunde. Wanneer geen afwijkingen gevonden worden, volgt na de screening geen verdere actie. In de overige gevallen wordt de cliënt doorverwezen naar de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde. Op basis van de bevindingen van de visusscreening en de gegevens in het dossier beslist de arts van de zorginstelling of en naar wie de cliënt doorverwezen dient te worden, of dat geen verdere actie nodig is. Al deze stappen kunnen in de zorginstelling plaatsvinden, waardoor de belasting voor de cliënt en behandelend arts minimaal is. In veel gevallen is het zelfs mogelijk om afspraken te maken met de optometrist/opticien en met de revalidatie instelling, zodat zij hun onderzoek ook in de instelling doen. Goede onderlinge afspraken zijn een essentiële voorwaarde om een adequaat functionerende zorgketen te creëren en een pas- sende interventie te kunnen bieden. Dergelijke screening guur 3 op de kaart, dient hij gezien te worden door de (ver-

pleeg)huisarts.

Gezichtsveld

Dit is een grove test om te onderzoeken of het gezichtsveld al dan niet beperkt is. De onderzoeker zit tegenover de cliënt die één oog heeft afgedekt en met het andere oog fixeert op het tegenoverliggende oog van de onderzoeker;

de onderzoeker houdt hierbij het andere oog gesloten. De onderzoeker beweegt de uitgestrekte arm met bewegende vingers van buiten naar het fixatiepunt, eerst in beide ho- rizontale richtingen, daarna in beide verticale richtingen.

De cliënt geeft aan wanneer de bewegende vingers gezien worden. Beide ogen worden afzonderlijk getest. Een handleiding staat op de kaart. Wanneer de indruk bestaat dat het gezichtsveld in één of meerdere gebieden beperkt is, is doorverwijzing naar de (verpleeg)huisarts aangewezen.

Verslaglegging

Het is belangrijk om een goede documentatie van de testre- sultaten bij te houden in het dossier van de cliënt. Hiervoor heeft VISION 2020 Netherlands een formulier ontworpen (zie Figuur 4) dat als inlegvel in het dossier van de cliënt gebruikt kan worden. Dit formulier kan tevens als verwijs- brief naar de (verpleeg)huisarts gebruikt worden. Het geeft bovendien de mogelijkheid tot een wetenschappelijke analyse van de data die op deze manier verkregen zijn.

Speciale software is ontwikkeld waarin de gegevens van de screening en het vervolgtraject kunnen worden ingevoerd.

Hiermee zijn de gegevens gemakkelijk bij te houden en kan snel gezien worden waar individuele bewoners in het vervolgtraject zitten. De software genereert automatisch rapporten over het aantal ouderen in de instelling met een visuele beperking, hoeveel gevallen potentieel vermijdbaar zijn, hoeveel cliënten worden doorverwezen naar de oogarts, optometrist, opticien of naar een revalidatie instelling, en tenslotte of de visus na interventie verbeterd is. In eerste instantie dienen alle bewoners van de zorginstelling gescreend te worden en het advies is daarna eens per 2 jaar of op indicatie. Alle nieuwe bewoners dienen bij opname te worden gescreend.

De opkomst voor de visus screening in een eerste pilot in een verzorgingshuis was hoog. We geven hier slechts enkele voorlopige samenvattende gegevens die de uitvoerbaar- heid van de screening in een verzorgingshuis onderbou- wen: 87 van de 93 bewoners (93%) werden gescreend. Vier bewoners waren niet in staat de screening te ondergaan en één weigerde omdat ze al regelmatig door een oogarts werd gezien. Van de 87 hadden 36 (41%) een visuele beperking;

28 (32%) bleken slechtziend in het beste oog en 8 (9%) zeer slechtziend. De resultaten bevestigden de schatting dat 40% van de ouderen in een zorginstelling een visuele beperking heeft.

(16)

W

Figuur 4. Verslagleggingsformulier

(17)

W

etenschappelijkaRtikel een demografische verkenning. Beschikbaar op: http://www.

vision2020.nl/publicaties.html

3. Klaver CC, Wolfs RC, Vingerling JR. Age-specific preva- lence and causes of blindness and visual impairment in an older population. Arch Ophthalmol. 1998;116:653-658 4. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajase-

garam R, Pokharel GP, Mariotti SP. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ.

2004;82:844-851

5. Limburg H, Keunen JEE, van Rens G. Vi- suele beperkingen bij ouderen in Nederland – risicogroepen en mogelijkheden tot interventie. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2009;(40):149-156.

6. Evans J, Fletcher A, Wormald R. Depression and anxi- ety in visually impaired older people. Ophthalmology.

2007;114:283-288

7. Hayman KJ, Kerse NM, La Grow SJ, Wouldes T, Robertson MC, Campbell AJ. Depression in older people: visual im- pairment and subjective ratings of health. Optom Vis Sci.

2007;84:1024-1030.

8. de Boer MR, Pluijm SMF, Lips P, Moll AC, Völker-Dieben HJ, Deeg DJH, et al. Different aspects of visual impair- ment as risk factors for falls and fractures in older men and women. J Bone Miner Res. 2004;19(9):1539-1547.

9. Walker JG, Anstey KJ, Hennessy MP, Lord SR; von Sand- en C. The impact of cataract surgery on visual function- ing, vision-related disability and psychological distress: a randomized controlled trial. Clin Experiment Ophthalmol.

2006;34:734-742

10. Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery:

a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2005; 89:

53–59

11. Desapriya E, Subzwari S, Scime-Beltrano G, Samaya- wardhena LA, Pike I. Vision improvement and reduction in falls after expedited cataract surgery Systematic review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2010 Jan;36(1):13- 9.

12. Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blind- ness. World Health Organization. WHO/PBL/97.61 Rev.

2. 1999, Geneva. Beschikbaar op http://whqlibdoc.who.int/

hq/1997/WHO_PBL_97.61_Rev.1.pdf

13. Limburg H, den Boon JM, Hogeweg M, Gevers RJT, Ten Hove GTh, Keunen JEE. Vermijdbare slechtziendheid in Nederland. Het project VISION 2020 Netherlands van de WHO. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:577-82

14. Van Nispen RMA, Hoeijmakers JGJ, de Boer MR, Ringens PJ, van Rens GHMB. Agreement between self-reported co- morbidity of visually impaired older patients and reports from their general practitioners. Vis Imp Res. 2008;10:49-56 15. Van der Horst F, Eindverslag onderzoek ‘Afstemming zorg- behoeften/zorgvragen en zorgaanbod van blinde en slecht- ziende ouderen’ (Project 94306002). 2007, ZonMw 16. Wilson JMG, Jungner G. Principles and Practice of Screen-

ing for Disease. WHO Chronicle 1968;22(11):473 Beschik- baar op: http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf is natuurlijk ook mogelijk als casefinding bij bezoek van

de huisarts of bij polikliniek of dagkliniek bezoek van de klinisch geriater.

Prinses Margriet, beschermvrouwe van VISION 2020 Ne- therlands, betoogde in 2009 tijdens het nationale symposi- um ’75 Jaar Blindheidbestrijding in Nederland’ dat preven- tie van blindheid en slechtziendheid een breed gedragen nationaal karakter moet hebben om succesvol te kunnen zijn. “Samenspraak brengt met zich mee dat dwarsverban- den zichtbaar worden en niet verzuild gedacht en gehan- deld wordt. Samenwerking met patiëntenverenigingen is essentieel om succesvol te kunnen zijn. Het doel is een samenleving waarin onnodige en vermijdbare slechtziendheid en blindheid niet langer een beperkende handicap mag zijn. ... U allen bent deel van de oplossing”, zo stelde de prinses. VISION 2020 Netherlands werkt samen met de Unie Katholieke Bond van Ouderen en de overkoepe- lende landelijke ouderenbond aan de voorbereiding van een nationaal bewustwordingsprogramma, dat in 2011 van start zal gaan. In de aanloop hiernaar zijn de eerste screeningsonderzoeken met de hier beschreven testkaart onlangs gestart in verzorgingshuizen in Amsterdam- Noord, Maastricht en Den Bosch. Uit een hier beschreven kleine pilot blijkt de testkaart in ieder geval een praktisch bruikbaar hulpmiddel, waarmee snel geconstateerd kon worden dat bijna de helft van de onderzochte ouderen een visuele beperking hadden, hetgeen een bevestiging is van de eerdere schattingen.

Voor zelfstandig wonende ouderen lijkt routinematige screening niet de aangewezen optie: de prevalentie is laag en het aantal ouderen hoog. Waarschijnlijk is adequate voorlichting van deze groep, zoals via het eerder genoemde initiatief van de landelijke ouderenbonden, de beste aan- pak. Wellicht is een gerichte visusscreening van ouderen met een verhoogd risico op een visuele beperking een optie, bijvoorbeeld alle ouderen die medische hulp via de thuiszorg ontvangen. Nader onderzoek moet uitwijzen of dit ef- ficiënt en effectief kan zijn.

Samenvattend kan gesteld worden dat met behulp van de hier gepresenteerde testkaarten ouderen met een visuele beperking op simpele wijze geïdentificeerd kunnen worden. Dit zal leiden tot een aanzienlijke vermindering van de hoge prevalentie van visuele beperkingen onder ouderen in een zorginstelling en een verbetering van de kwaliteit van leven van een grote groep kwetsbare ouderen.

referentIes

1. Epidemiologie van visuele beperkingen en een demografi- sche verkenning, Limburg H, Stichting InZicht/ZonMw, Den Haag, 2007. Beschikbaar op: http://www.zonmw.nl/

nl/programma-s/alle-programma-s/inzicht/publicaties/ en op http://www.vision2020.nl/publicaties.html

2. Rekenmodel bij Epidemiologie van visuele beperkingen en

(18)

W

etenschappelijk

a

Rtikel

19. h t t p : / / w h q l i b d o c . w h o . i n t / w h f / 1 9 9 5 / v o l 1 6 - n o 2 / WHF_1995_16%282%29_p173-178.pdf

17. WHO 2008. Change the definition of blindness. Beschikbaar op: http://www.who.int/blindness/Change%20the%20De- finition%20of%20Blindness.pdf

18. Limburg H, Vaidyanathan K, Dalal HP. Cost-effective screening of schoolchildren for refractive errors. World Health Forum. 1995;16(2):173-178.

Correspondentieadres hlimburg@quicknet.nl

sAMenvAttIng

Volgens recente schattingen heeft 42% van de 155.000 ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland een visuele beperking. Bij meer dan de helft van hen zou dit relatief eenvoudig gecorrigeerd kunnen worden met een goede bril of een staaroperatie. Dit artikel beschrijft een simpele en effectieve methode voor visusscreening en eenvoudig oogonderzoek voor ouderen in zorginstellingen met als doel mensen met een visuele beperking op te sporen en indien mogelijk adequate oogzorg te verlenen.

De eerste screening wordt uitgevoerd door een verzorgende of verpleegkundige van de zorginstelling. Met speciaal ontwikkel- de testkaarten wordt vastgesteld of het gezichtsvermogen veraf en dichtbij normaal is of verminderd, of er afwijkingen zijn in de netvliesfunctie of aanwijzingen voor een beperking van het gezichtsveld.

Bij afwijkingen of klachten wordt cliënt gezien door de huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Deze beslist samen met cliënt en eventueel de familie en op basis van de medische voorgeschiedenis of en naar wie cliënt verder doorverwezen dient te worden.

De eerste ervaringen in een hier gepresenteerde pilot tonen aan dat de test kaarten makkelijk te gebruiken zijn en dat de medewerking van de bewoners hoog is. Ruim 40% van de ge- screende bewoners heeft een visuele beperking en de screening met de oogkaarten bracht een belangrijke onderbenutting van oogheelkundige zorgverlening aan het licht.

Grootschaliger onderzoek met deze screeningsmethode wordt thans voorbereid, maar de eerste ervaringen maken aanneme- lijk dat het een efficiënte en voor kwetsbare ouderen belangrijke praktijkinnovatie betreft.