Samenvatting PRECURO I: integrale zorg voor ouderen Inleiding en vraagstelling
PRECURO is een actiebegeleidend onderzoek dat vier praktijknetwerken van eerstelijns professionals, of ‘cases’, heeft gevolgd in de manier waarop zij de zorg voor kwetsbare ouderen organiseren met als doel te achterhalen welke bevorderende en belemmerende factoren hierbij een rol spelen. Bijzonde- re punten van aandacht waren de ervaring van de oudere in de eerstelijns zorg en de invloed van zorggroepen, zorgverzekeraars en gemeenten op de integrale zorg voor ouderen. De algemene doel- stelling van PRECURO was het vergroten van het inzicht in de wijze waarop zorg, welzijn en preventie voor ouderen kan worden geïntegreerd in de eerstelijn. Dit alles in het licht van de huidige transities in de zorg in Nederland.
Methoden
We hebben een kwalitatieve case studie uitgevoerd waarbij gebruik gemaakt is van de methodiek van het actiebegeleidend onderzoek. Naast onderzoeksgegevens leverde de werkwijze innovatie en kwaliteitsverbetering in de praktijk op door interactie met en continue terugkoppeling van onder- zoeksgegevens naar de vier cases. We zijn gestart met de ontwikkeling van een referentiemodel. De inhoud van de diverse onderzoeksinstrumenten (zie figuur 1) die in het onderzoek zijn gebruikt zijn op basis hiervan samengesteld. Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen. In de eerste fase is met name de structuur van de cases in kaart gebracht door focusgroepen te houden met de vier cases en een documentanalyse uit te voeren. Uit elke wijk is een aantal ouderen breed uitgevraagd over erva- ringen met gezondheid, zorg, welzijn en preventie.
Figuur 1. Onderzoeksmodel PRECURO
De vier cases is gevraagd een verbeterproject op te starten, waarbij een projectondersteuner vanuit PRECURO ter beschikking werd gesteld. Na een jaar zijn de focusgroepen van de multidisciplinaire
teams van de vier cases herhaald. Daarnaast zijn ruim 40 kwetsbare ouderen geïnterviewd over hun ervaringen met de geïntegreerde eerstelijns zorg die zij ontvingen. Tijdens de eerste fase zijn twee uitwisselbijeenkomsten gehouden met de cases en na afronding van de tweede fase nog één. Voor dit onderzoek is een grote verscheidenheid aan onderzoeksmethodieken gebruikt om de diverse relevante actoren en concepten in kaart te brengen.
Resultaten
De organisatie van de praktijknetwerken voor integrale ouderenzorg in de vier cases van PRECURO is uitgebreid in kaart gebracht. Concluderend kunnen we zeggen dat de ontwikkeling van de cases, meer in het bijzonder de multidisciplinaire samenwerking (MDO) zich in een aantal fasen voltrekt. Bij de start is er meer aandacht voor structuur, organisatie, visieontwikkeling en rolverdeling. In de fase daarna is er meer ruimte voor integratie en afstemming van het aanbod, de doelen van de ouderen zelf, aandacht voor mantelzorgers en samenwerking met organisaties buiten het MDO. Inhoudelijke aandacht voor de preventie van problemen en het behoud van functionaliteit is er continue. We zien echter dat naarmate een MDO langer bestaat deze aandacht verschuift van louter vanuit het eigen vakgebied redeneren naar een meer integrale aanpak vanuit de oudere beschouwd. Tot slot hebben we opgemerkt dat de MDO-ontwikkeling cyclisch plaatsvindt. Zodra zich in het MDO of daarbuiten grote veranderingen voordoen verschuift de aandacht weer meer naar structuur en organisatie.
Als je specifiek kijkt naar preventie voor kwetsbare ouderen dan gaat het met name om de preventie van afhankelijkheid van voorzieningen en dus het bevorderen zelfredzaamheid. Dit gaat niet vanzelf, hier zijn preventieve maatregelen voor nodig. Deze maatregelen kunnen vanuit de professional wor- den geïnitieerd, maar de oudere zelf heeft hier ook een aandeel in. Hierbij is vaak wel een aanmoedi- ging vanuit betrokken hulpverleners van belang. Om tot preventie acties te komen blijkt de structure- le band tussen zorg en welzijn, zoals die gerealiseerd wordt in het MDO, van essentieel belang. Zowel tijdens het MDO als daarbuiten bleken de professionals in staat de domeinen van zorg en welzijn te verbinden, wat essentieel is voor deze kwetsbare groep.
We hebben de cases gevraagd om tijdens de het project een verbeterproject te starten. Case één (een dorp) heeft het MDO met succes opgestart. Tevens is hier meer regionale samenwerking op het gebied van ouderenzorg tot stand gekomen. Case twee (een stadwijk in achterstandsgebied) heeft een gestructureerde medicatieanamnese ingevoerd en werk nu op wijkniveau meer samen om te komen tot collectieve preventie. Ook heeft men de inbreng van de patiënt steviger verankerd en zijn de taken van de casemanager beter uitgewerkt. Case drie (een vinexwijk) wilde tot herstructurering en een verbeterslag komen maar heeft hierin tijdens PRECURO geen focus kunnen aanbrengen. In case vier (een provinciestadje) is men overgestapt naar een ander EPD en is de specialist ouderenge- neeskunde op vaste momenten beschikbaar in de eerstelijnsvoorziening voor consultatie.
Belangrijk doel van het onderzoek was om belemmerende en bevorderende factoren voor integrale zorg in kaart te brengen. We kunnen concluderen dat een aantal factoren de realisatie van integrale ouderenzorg in de wijk bevorderen: leiderschap door de huisarts, coördinatie duidelijk belegd, tan- dem huisarts en POH / WVPK, taakverdeling over alle betrokken professionals, beschikbare ICT goed implementeren, een lange adem bij de implementatie, een lerende instelling van de betrokken pro- fessionals, een duidelijke organisatiestructuur, een gezamenlijke visie, een beperkte schaalgrootte
van het praktijknetwerk en het gezamenlijk verblijven onder één dak (zie figuur 2). Deze factoren zijn onder te verdelen in institutionele, persoonlijke en organisatie factoren. Met name de persoonlijke en organisatiefactoren zijn beïnvloedbaar door de individuele leden van het MDO en het team als geheel.
Figuur 2. Bevorderende factoren voor integrale ouderenzorg
We hebben in totaal 63 ouderen in twee rondes geïnterviewd. Ouderen vertelden dat ze, als het om gezondheid ging, het grootste belang hechten aan het zo lang en zo zelfstandig mogelijk kunnen blij- ven functioneren. Ouderen zijn zich bewust van het belang om actief te blijven en spannen zich in om bijvoorbeeld sociale contacten en mobiliteit te behouden. Niet alle ouderen kunnen dit zelf en gaven dan ook aan hier ondersteuning bij nodig te hebben (zie figuur 3).
Figuur 3. Het concept zelfredzaamheid
De structurele samenwerking tussen de huisarts en de welzijnswerker bleek veel (preventie)winst op te leveren. Daarom hebben we specifiek gekeken naar de bekendheid met en het gebruik van voor-
Tandem leiderschap (HA) &
coördinatie (POH/WVPK)
Structurele verbinding zorg en welzijn in personen
Lerende houding Investeren in relaties
Vaste structuur
Stevige implementatie
KIS/ZWIP
Verdeling van taken over alle deelnemers
Gezamenlijke visie
Professionals onder één dak
Beperkte schaalgrootte
Structurele financiering
(inter)persoonlijke voorwaarden
Institutionele voorwaarden Voorwaarden voor organisatie van de samenwerking
MDO ouderenzorg in
de eerstelijn Factoren in relatie tot het HALL Framework(1):
zieningen van welzijnsorganisaties. Onder kwetsbare ouderen was de bekendheid groot en ongeveer de helft ontving hulp van een welzijnswerker of vrijwilliger.
Mantelzorgers spelen in het dagelijks leven van de kwetsbare ouderen een belangrijke rol. Uit de interviews bleek dat ouderen zelf vaak hun medische netwerk niet goed kunnen overzien. Ze weten wel van wie ze hulp krijgen, maar kunnen weinig zeggen over de samenwerking tussen hulpverleners onderling. De mantelzorger is vaak de contactpersoon met de hulpverleners van de oudere en dege- ne die zaken regelt. Ze hebben meestal geen totaalbeeld over de medische situatie waarin de oudere zich bevindt.
Het bereik van ouderen door de professionals van de vier cases hebben we opgesplitst in enerzijds de opvolging van klachten en anderzijds het bieden van ongeplande hulp. Het bereik van ouderen als ze eenmaal gekenmerkt zijn als ‘kwetsbaar’ goed is. Voor de groep ouderen die dreigend kwetsbaar is ligt dit mogelijk anders.
Belangrijke stakeholders om de benodigde hervorming van de zorg en de transities in de gemeenten te realiseren zijn zorgverzekeraars, gemeenten en eerstelijns zorggroepen. We hebben gekeken wel- ke factoren een rol spelen bij de samenwerking van deze stakeholders en wat het effect is op geïnte- greerde zorg voor ouderen in de vier cases. We vonden dat de (inter-) persoonlijke factoren een be- langrijke invloed hadden op de samenwerking tussen de betrokken partijen. Professionals met socia- le vaardigheden en een open, flexibele houding had een positief effect op de samenwerking. Het afstemmen van de taakopvatting van de stakeholders over hun rol in de samenwerking was onder- steunend voor succesvolle samenwerking. Inspirerend leiderschap vergemakkelijkt het proces van het bereiken van het gemeenschappelijk doel, gedeeld beleid en dus de gezamenlijke missie. Onder- steunend voor de samenwerking en het bereiken van de resultaten waren de financiële middelen voor de oprichting van een netwerk, het coördineren van geïntegreerde zorg en uitvoeren van het ouderenzorgprogramma.
Conclusies en aanbevelingen
PRECURO heeft, door het actiebegeleidend karakter van het onderzoek, gezorgd voor een versnelling van de multidisciplinaire teamontwikkeling in de vier cases. De professionals van de vier cases vertel- den ons dat deelname aan PRECURO een opstap voor startende multidisciplinaire teams en een ver- beterslag voor teams die al langer samenwerkten betekende. Als we kijken naar de onderzoeksvra- gen dan kunnen we concluderen dat we de structuur van de zorg voor ouderen in de wijk nauwkeurig in kaart hebben kunnen brengen. Dit is geen statische structuur maar verandert in de tijd door inter- ne en externe invloeden. In zijn algemeenheid kunnen we concluderen dat de huisarts leidend was in de zorg voor (kwetsbare) ouderen, dat de POH of wijkverpleegkundige de organisatie van het multi- disciplinair overleg (MDO) op zich nam en de belangrijkste schakel vormde tussen de verschillende professionals en dat een duidelijke taakverdeling tussen leden van het MDO en teamspirit (een
‘hands on’ mentaliteit) belangrijke bevorderende factoren waren. Verder had de specialist ouderen- geneeskunde, als deze deelnam aan het MDO, een belangrijke structurerende rol in het langslopen van de verschillende levensdomeinen. Tot slot bleek bij deze 4 cases de netwerkomvang gerelateerd aan doortastendheid. Het was gemakkelijker om tot integrale zorg te komen als de schaalgrootte van
het praktijknetwerk en/of de te bedienen populatie beperkt was. Dit hoorden we ook terug in de interviews met ouderen.
Als we kijken naar de wijze waarop zorg, welzijn en preventie in de vier cases werden verbonden dan concluderen we dat, hoe beter de zorg op orde is, hoe meer ruimte er komt voor welzijn en preven- tie. Goede multidisciplinaire samenwerking in de zorg voor kwetsbare ouderen, leidend tot ‘de zorg op orde’, is in onze ogen de belangrijkste voorwaarde voor integrale zorg en dus de verbinding tus- sen zorg, welzijn en preventie.
Voor kwetsbare ouderen bleek het moeilijk te zijn iets te vertellen over de samenwerking in de zorg.
Een betrokken mantelzorger zou hen hierin kunnen ondersteunen. Over het algemeen waren de ouderen tevreden over de kwaliteit van de zorg die ze ontvingen en ervaren zij samenhang in de ge- boden zorg.
De kwetsbare groep werd, voor zover wij dat konden beoordelen op basis van onze onderzoeksgege- vens, in grote mate bereikt door de professionals, met name dankzij de regelmatige screening op kwetsbaarheid van de gehele 65-75+ populatie in de huisartsenpraktijk. Deze groep ouderen ervaart over het algemeen voldoende ondersteuning en de hulpbehoeften worden grotendeels vervuld. De mantelzorgers zijn voor deze groep erg belangrijk. De relatie tussen professionals en mantelzorgers zou kunnen worden verstevigd. Vooral in het kader van het behoud van zelfredzaamheid is dit van belang. Als bij het professionele netwerk de centrale mantelzorger bekend is dan zijn de lijntjes in geval van crisis kort.
Ten aanzien van de rol van zorggroepen, zorgverzekeraars en gemeenten concluderen we dat, om succesvol te zijn, het aan te bevelen is om regelmatige bijeenkomsten, geleid door inspirerende lei- ders te organiseren en te investeren in de ontwikkeling van samenwerking. De betrokken medewer- kers zouden geselecteerd moeten worden op hun specifieke competenties zoals leiderschap, com- municatieve en sociale vaardigheden, conflicthantering, (zelf) reflectie en flexibiliteit.
Uit ons onderzoek concluderen we dat de uitdaging op het gebied van preventie bij ouderen, en dan met name het behoud van zelfredzaamheid en functionaliteit, ligt bij de groep niet- of dreigend kwetsbare mensen. Deze groep is vaak ten dele in beeld. Regelmatig screening op kwetsbaarheid van de 65+-populatie is daarom van belang. Preventie van kwetsbaarheid voor deze groep zou onder regie van de GGD of gemeente, i.s.m. professionals uit de eerstelijn, beter vorm moeten krijgen op wijk- of buurtniveau. Ten aanzien van de kwetsbare ouderen kunnen we concluderen dat de (proac- tieve) betrokkenheid van de mantelzorgers kan worden verbeterd en dat de levensdoelen van de ouderen ten alle tijden leidend zouden moeten zijn in het opstellen van het zorgplan. Om tot goede multidisciplinaire samenwerking voor de groep kwetsbare ouderen te komen zouden teams de in dit onderzoek onderscheiden bevorderende factoren als leidraad kunnen gebruiken.
Voor meer informatie over het onderzoek of het opvragen van de gehele eindrapportage kunt u con- tact opnemen met Sietske Grol, hoofdonderzoeker: sietske.grol@radboudumc.nl of 024 3616328.
