28 951 Wonen, zorg en welzijn van ouderen
Nr. 2 RAPPORT
Inhoud
SAMENVATTING 5
1 INLEIDING 10
1.1 Wonen, zorg en welzijn van ouderen 10
1.2 Het beleid op hoofdlijnen 10
1.3 Verantwoordelijkheid van het Rijk 11
1.4 Inhoud en aanpak van het onderzoek 12
1.5 Uitgangspunten 13
1.6 Leeswijzer 13
2 DE PRAKTIJK IN ZES GEMEENTEN 15
2.1 Inleiding 15
2.2 Geïntegreerd beleid 15
2.3 Inzicht in vraag en aanbod 17
2.4 Signaleringsfunctie 17
2.5 Samenhang wonen, zorg en welzijn 18
2.6 Extramuralisering 19
2.7 Kwetsbare groepen 19
2.8 Discrepantie tussen vraag en aanbod 21
2.9 Plannen en projecten 21
2.10 Knelpunten bij het realiseren van plannen en
projecten 23
2.11 Welzijn en dienstverlening 25
2.12 Samenvattend 26
3 RELATIE TUSSEN DE LOKALE UITVOERING EN
HET RIJKSBELEID 28
3.1 Inleiding 28
3.2 Het woonzorgbeleid 28
3.3 Doelstellingen van het woonzorgbeleid 29
3.4 Beleidsinformatie en verantwoordingsinformatie 30
3.5 Inhoudelijke sturing 31
3.6 Organisatorische sturing van het lokale beleid:
regie 33
3.7 Welzijnsfuncties 33
3.8 Kwetsbare groepen 34
3.9 Samenvattend 34
4 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 36
4.1 Inleiding 36
4.2 Conclusies 36
4.3 Aanbevelingen 38
5 BESTUURLIJKE REACTIES EN NAWOORD
ALGEMENE REKENKAMER 40
5.1 Inleiding 40
5.2 Reactie van minister van VROM en staatssecre-
taris van VWS 40
5.3 Reactie van het IPO 42
5.4 Reactie van de VNG 43
5.5 Nawoord Algemene Rekenkamer 44
Bijlage 1 Financieel belang 47
Bijlage 2 Overzicht beleid en instrumenten wonen, zorg
en welzijn van ouderen 49
Bijlage 3 Samenvattend overzicht met conclusies, aanbevelingen, reacties en nawoord Algemene
Rekenkamer 63
Bijlage 4 Lijst van afkortingen 66
Tweede Kamer der Staten-Generaal
2
Vergaderjaar 2002–2003
SAMENVATTING
Er komen steeds meer ouderen, en vooral ook oudere ouderen, die zorg nodig hebben. In 2015 zal het aantal 75+ers naar verwachting 1 194 000 zijn en het aantal 85+ers 315 000. In het verleden gingen oudere ouderen dikwijls in een zorgcentrum wonen, waar de woon- en zorgfunctie gecombineerd werd aangeboden. De afgelopen decennia heeft het inzicht veld gewonnen dat deze mensen beter zo lang mogelijk in hun eigen vertrouwde omgeving kunnen blijven wonen. Veel ouderen vinden het zelf prettiger om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen. Bovendien is het in veel gevallen ook goedkoper. Daarvoor is het dan wel nodig dat de woning goed toegankelijk is en dat er adequate zorg geboden kan worden.
Sinds de jaren tachtig is het overheidsbeleid erop gericht deze
voorwaarden te scheppen en in stand te houden. Het gaat om gezamenlijk beleid van de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM), dat wordt uitgevoerd in samenwerking met decentrale overheden, woning- corporaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Vanaf de jaren negentig is vraagsturing een leidend principe in dit beleid. De oudere bepaalt zelf welke woon-, zorg- en welzijnsvoorzieningen hij of zij in welke combinatie nodig heeft. Dit is alleen mogelijk als er kwantitatief en kwalitatief
voldoende aanbod is. Het beleid van de ministers van VWS en VROM is erop gericht te bevorderen dat er een gevarieerd en hoogwaardig aanbod van wonen en zorg beschikbaar is. Zij stimuleren en faciliteren in dit opzicht.
De ministers hebben voor hun beleid de beschikking over generieke en specifieke beleidsinstrumenten. De modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de verdere ontwikkeling van Persoons Gebonden Budgetten zijn hierbij de belangrijkste generieke beleids- instrumenten voor de zorg. Voor het wonen zijn dit het Bouwbesluit, de Wet Voorzieningen Gehandicapten, de Huursubsidiewet en het Besluit Beheer Sociale-Huursector.
De woonzorgstimuleringsregeling is het belangrijkste instrument dat zich specifiek richt op de woonzorgvernieuwing.
De Algemene Rekenkamer heeft in 2002 een onderzoek ingesteld op het terrein van het beleidsveld wonen, zorg en welzijn van ouderen. De Algemene Rekenkamer heeft op lokaal niveau onderzocht wat er terechtkomt van het rijksbeleid en welke knelpunten zich daarbij voordoen. Vervolgens is bekeken welke knelpunten het gevolg zijn van exogene factoren waarop de ministers vanuit hun verantwoordelijkheid geen invloed kunnen uitoefenen en welke knelpunten binnen het bereik van de bevoegdheden van de ministers liggen. Voor deze tweede categorie is de relatie met het beleid van de ministers gelegd en onder- zocht welke bijdrage de rijksoverheid kan leveren aan het oplossen of verminderen daarvan.
Lokale problemen
Een voorwaarde voor het succes van het woonzorgbeleid is dat er een kwantitatief en kwalitatief voldoende aanbod is dat kan voldoen aan de toenemende vraag. Een eerste vereiste daarbij is dat vraag en aanbod bekend zijn, of in ieder geval de discrepantie tussen die twee. Hoewel er veel gegevens zijn, met name over het aanbod, ontbreekt toch een goed
overzicht. Desalniettemin blijken er grote tekorten te zijn op lokaal niveau.
Veel ouderen die zelfstandig wonen, blijven verstoken van de nodige zorg of hebben geen geschikte woning. Door de vergrijzing zal de vraag snel groeien en er is een grote inspanning nodig om hieraan het hoofd te bieden. Dit besef is bij vrijwel alle belangrijke actoren aanwezig en men is daarom hard aan het werk met tal van plannen en projecten om meer en beter aanbod te creëren. Helaas verloopt de uitvoering van deze plannen en projecten over het algemeen niet voorspoedig. Er is een groot aantal knelpunten dat realisering bemoeilijkt.
Om te beginnen is het bijzonder moeilijk om geschikte locaties te vinden voor het bouwen van ouderenwoningen en het stichten van woonzorg- complexen. En als er wel een geschikte plek gevonden wordt, krijgt men vaak te maken met torenhoge kosten, die maken dat zo’n project heel moeilijk valt te financieren. Daarbij speelt de grondprijs een belangrijke rol.
Voorts is er onvoldoende inzicht in de kwalitatieve en kwantitatieve discrepantie tussen vraag en aanbod, zodat men niet exact weet wat er nu en in de nabije toekomst gedaan moet worden.
Behalve door gebrekkig inzicht in vraag en aanbod wordt de lokale beleidsuitvoering belemmerd door een gebrek aan sturing. Dit betreft zowel de inhoud als de organisatie. Inhoudelijk is het doel waarnaar men wil streven onvoldoende helder. Weliswaar is het duidelijk dat het streven is om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen, maar wat is zo lang mogelijk? Waar ligt het omslagpunt dat er toch moet worden over- gegaan naar intramurale opname en aan welke minimumvoorwaarden moet voldaan zijn om het zelfstandig wonen op een kwalitatief aanvaard- bare wijze mogelijk te maken? Onduidelijkheid over deze kwesties heeft vaak tot gevolg dat iedereen maar wat doet.
Gebrek aan sturing bestaat er ook in organisatorisch opzicht. In het complexe woonzorgveld moeten diverse instanties uit verschillende
«werelden» met elkaar samenwerken. Deze afstemming kan alleen tot resultaten leiden wanneer één van de actoren de leiding kan nemen en een regierol vervult. De regierol op het terrein van wonen en welzijn valt toe aan de gemeenten. Op het terrein van de zorg, dat geregeld en gefinancierd wordt vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ligt de regie bij de zorgverzekeraars en hun in dit opzicht uitvoerende organen, de zorgkantoren. Doordat de regie in twee handen ligt, komt deze niet echt van de grond. Veel plannen waarin wonen en zorg
gecombineerd moeten worden (met welzijn) blijven in de planfase steken of komen met grote vertraging tot stand.
Als de zorg naar de zelfstandig wonende oudere gebracht wordt, ontstaat er een extra taak op het terrein van welzijn. In de intramurale
zorginstellingen is welzijn (sociale contacten, dagbesteding e.d.) een vanzelfsprekend onderdeel van het reguliere aanbod. In de extramurale setting is niets vanzelfsprekend en moeten dergelijke extra’s bewust bijgeleverd worden. Hier ligt een taak voor de gemeenten, welzijnsin- stellingen en andere actoren op basis van gemeentelijke financiering.
Door deze ontwikkeling is de welzijnstaakstelling van de gemeenten behoorlijk uitgebreid. De gemeenten moeten dit betalen vanuit de algemene uitkering uit het gemeentefonds en hebben er moeite mee om dit financieel op te brengen.
Er zijn extra kwetsbare groepen ouderen die zelfstandig wonen, (bijvoor- beeld wegens plaatsgebrek in de verpleeghuizen), terwijl ze eigenlijk beter intramuraal verzorgd kunnen worden. Het gaat daarbij onder andere om dementerenden. Vaak zijn de lokale actoren niet in staat om vanuit het woonzorgbeleid een adequate oplossing te bieden.
Verantwoordelijkheid van het Rijk
Sommige van de hiervoor genoemde lokale uitvoeringsproblemen liggen buiten het bereik van het woonzorgbeleid van de ministers van VWS en VROM. Dit betreft bijvoorbeeld het gebrek aan geschikte locaties voor woonzorgcomplexen en de extreem hoge kosten die vaak gemaakt moeten worden als er wel geschikte locaties zijn.
Het gebrekkige inzicht in vraag en aanbod en het gebrek aan sturing, zowel inhoudelijk als organisatorisch, bij de lokale uitvoering van het woonzorgbeleid, zijn gevolgen van de keuze die op rijksniveau gemaakt is om de beleidsuitvoerders op lokaal niveau zoveel mogelijk vrij te laten. Dit zijn systeemelementen die vallen onder de systeemverantwoordelijkheid van de ministers. Ook binnen de politieke gegevenheid van de keuze voor een decentrale uitvoering heeft het Rijk de mogelijkheid om de decentrale uitvoerders de weg te wijzen en van hen te verlangen dat zij adequate beleidsinformatie genereren en aan het Rijk ter beschikking stellen.
De hachelijke positie van de kwetsbare groepen ouderen is weliswaar niet inherent aan het woonzorgbeleid, maar de praktijk leert dat de uitvoerders van het woonzorgbeleid hiermee geconfronteerd worden en in veel opzichten met lege handen staan. De welzijnsfunctie van de gemeenten is als het ware de smeerolie van het woonzorgbeleid, maar wordt
belemmerd door financieringstekorten, omdat de algemene uitkering uit het gemeentefonds geen gelijke tred heeft gehouden met de feitelijke uitbreiding van de gemeentelijke welzijnstaken. Beide hier genoemde knelpunten vloeien niet rechtstreeks voort uit het landelijke woonzorg- beleid, maar behoren wel tot andere beleidsterreinen van de minister van VWS, die vanuit zijn algehele beleidsverantwoordelijkheid ervoor behoort te zorgen dat de voorwaarden voor een succesvol woonzorgbeleid aanwezig zijn.
Aanbevelingen
De Algemene Rekenkamer doet de volgende aanbevelingen aan de ministers van VWS en VROM ten aanzien van de beleidsdoelstellingen en beleidsinformatie met betrekking tot wonen, zorg en welzijn van ouderen:
• De ministers van VWS en VROM moeten hun beleidsdoelstellingen en de te leveren beleidsprestaties kwantificeren volgens
VBTB-systematiek. Alleen als er duidelijke doelstellingen zijn kan beoordeeld worden of het beleidssysteem dat de ministers inzetten doelmatig is.
• De ministers van VWS en VROM moeten zich beter informeren omtrent het functioneren en de resultaten van hun beleidssysteem. In de huidige situatie hebben zij onvoldoende inzicht hierin, waardoor de ministers niet goed kunnen evalueren, bijsturen en verantwoorden. De ministers moeten goed regelen dat zij door de decentrale actoren geïnformeerd worden over de geleverde prestaties en de effecten van het beleid. Hierbij kan onder andere gebruik gemaakt worden van het Burgerjaarverslag van de gemeenten. Daarnaast moeten de ministers hun eigen mogelijkheden om informatie te verkrijgen en toezicht te
houden beter benutten. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van de inspecties (IGZ en VROM).
De Algemene Rekenkamer doet de volgende aanbevelingen aan de ministers van VWS en VROM ten aanzien van de sturingscomponent in het beleid met betrekking tot wonen, zorg en welzijn van ouderen:
• De ministers van VWS en VROM moeten een richtinggevend kader opstellen waarin de randvoorwaarden worden aangegeven
waarbinnen de lokale beleidsuitvoering kan plaatsvinden. De decen- trale beleidsuitvoerders moeten goed weten waar zij aan toe zijn wat betreft de bedoelingen van het Rijk.
• De ministers van VWS en VROM moeten een duidelijke uitspraak doen over de vraag wie op lokaal niveau het voortouw dient te nemen bij de onderlinge afstemming. Op het ogenblik liggen regierollen bij de gemeenten en bij de zorgkantoren. Het gaat hierbij niet in de eerste plaats om bevoegdheden, maar om legitimatie van de regierol, opdat alle relevante actoren constructief deelnemen aan overleg onder leiding van de regie-verantwoordelijke.
De Algemene Rekenkamer doet de volgende aanbevelingen aan de minister van VWS ten aanzien van de welzijnsfunctie en de positie van kwetsbare groepen ouderen:
• De minister van VWS moet op korte termijn duidelijkheid verschaffen aan de gemeenten welke middelen beschikbaar zijn voor bekostiging van de welzijnstaken die in omvang groeien als gevolg van het woonzorgbeleid en de vergrijzing.
• De minister van VWS moet bepalen in hoeverre het aanvaardbaar is dat er nationale standaarden ontbreken over het minimale niveau van verzorging van zelfstandig wonende kwetsbare groepen ouderen (zoals dementerenden en psychiatrische patiënten).
Bestuurlijke reacties
Er zijn bestuurlijke reacties op dit onderzoek van de Algemene Reken- kamer ontvangen van de minister van VROM en de staatssecretaris van VWS en van het Interprovinciaal Overleg (IPO) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG).
Reactie minister van VROM en staatssecretaris van VWS
De minister van VROM en de staatssecretaris van VWS reageerden gezamenlijk op 29 april 2003. De bewindspersonen hechten groot belang aan dit beleidsveld. Het onderzoek van de Algemene Rekenkamer
ondersteunt dit belang. Zij zijn met de Algemene Rekenkamer van mening dat doelstellingen en prestaties volgens VBTB-systematiek zo specifiek en concreet mogelijk geformuleerd moeten worden. Daaraan zullen zij blijven werken.
De bewindspersonen vinden dat er voldoende beleidsinformatie is. Er moet geen richtinggevend kader komen, omdat het Rijk de lokale partijen niet moet hinderen met te strakke randvoorwaarden of sturende cijfers. Zij voelen er niet voor om een duidelijke uitspraak te doen omtrent één regisseur voor dit beleidsterrein. Ieders verantwoordelijkheid is goed geregeld. Partijen moeten hun verantwoordelijkheid actief oppakken en bereid zijn om samen te werken. De bewindspersonen erkennen dat gemeenten problemen kunnen ondervinden wat betreft de bekostiging van de welzijnsvoorzieningen voor zelfstandig wonende ouderen, die alsmaar in omvang toenemen. Er worden maatregelen overwogen om
aan dit probleem tegemoet te komen (dienstenstelsel). Tenslotte geven de bewindspersonen aan dat de aanbeveling van de Algemene Rekenkamer om te komen tot een standpuntbepaling omtrent nationale standaarden over het minimale niveau van verzorging van zelfstandig wonende kwetsbare groepen ouderen overbodig is, omdat er al standaarden zijn voor alle verzekerden, inclusief de bedoelde kwetsbare groepen.
Reactie IPO
Het IPO ondersteunt de gedachte dat de uitvoering van het beleid op het lokale niveau concreet gestalte moet krijgen. Volgens het IPO is door de Algemene Rekenkamer onvoldoende aandacht besteed aan het regionale niveau. Het IPO pleit ervoor de effectiviteit van het rijksbeleid te vergroten door de inschakeling van het bestuurlijke middenniveau: de provincies.
Alle provincies zijn immers actief zijn op het terrein van wonen, zorg en welzijn van ouderen en investeren veel op dit terrein.
Reactie VNG
De VNG kan zich vinden in de analyse van de Algemene Rekenkamer van de beleidsproblematiek op het gebied van wonen, zorg en welzijn van ouderen, maar vindt dat de conclusies en aanbevelingen die hierop aansluiten scherper geformuleerd hadden kunnen worden. De VNG vindt dat de regietaak op dit beleidsterrein bij de gemeenten hoort. Verder bepleit de VNG de Wet Voorkeursrecht Gemeenten op twee punten te wijzigen: de uitbreiding van de werkingssfeer tot alle gemeenten en een vereenvoudiging van de procedure om het voorkeursrecht te vestigen. De tijdelijke Woonzorgstimuleringsregeling (WZSR) moet een structureel karakter krijgen. Voor de gemeenten ziet de VNG een belangrijke rol bij het verbeteren van de beleidsinformatie waarover het Rijk beschikt.
Financiële facilitering vanuit het Rijk is hiervoor een voorwaarde.
Nawoord Algemene Rekenkamer
De Algemene Rekenkamer gaat in haar nawoord in op de reacties van VWS en VROM, het IPO en de VNG. De Algemene Rekenkamer constateert dat er gewerkt wordt aan een beleidsinformatiesysteem waarmee in de toekomst beleidseffecten beoordeeld kunnen worden. Zij betreurt het dat de minister van VROM en de staatssecretaris van VWS geen richting- gevend kader willen opstellen. Daarin zou in ieder geval duidelijkheid gegeven moeten worden over het optimale omslagpunt tussen extra- murale en intramurale zorg en de invulling van het zesde prestatieveld van het Besluit Beheer Sociale Huursector. De Algemene Rekenkamer betreurt dat de bewindspersonen geen knoop doorhakken over het probleem bij de lokale uitvoering van het beleid ten aanzien van wonen, zorg en welzijn van ouderen dat zowel gemeenten als zorgkantoren een regierol vervullen. Verder heeft zij gevraagd om het bepalen van een standpunt over de specifieke standaarden voor kwetsbare groepen en niet over algemene standaarden.
De minister van VROM en de staatssecretaris van VWS geven aan het beleidsterrein wonen, zorg en welzijn van ouderen belangrijk te vinden.
De Algemene Rekenkamer vindt dat de bewindspersonen erg terug- houdend reageren op de aanbevelingen. De vergrijzing stelt de lokale beleidsuitvoerders voor een zware opgave. Zonder adequate sturing ontstaat er een afstand tussen het beleid en de uitvoering daarvan. De Algemene Rekenkamer brengt met nadruk de urgentie van de proble- matiek nog eens onder de aandacht.
1 INLEIDING
1.1 Wonen, zorg en welzijn van ouderen
Ouderdom kan met gezondheidsproblemen gepaard gaan. Vooral na het 75e levensjaar hebben veel ouderen zorg nodig. Deze bevolkingsgroep groeit sterk. Het aantal 75+ers in Nederland stijgt van 958 000 in 2000 (6% van de bevolking) tot 1 194 000 in 2015 (7% van de bevolking) en het aantal 85+ers van 226 000 in 2000 (1,4% van de bevolking) tot 315 000 in 2015 (1,8% van de bevolking). De groep van de oudere ouderen kent een relatief groot aantal mensen met een slechte inkomenspositie. Daarbij komt dat een groot aantal van hen te kampen heeft met psychogeria- trische problemen1.
In de samenleving heeft steeds meer het idee postgevat dat oudere mensen het beste zo lang mogelijk in hun eigen vertrouwde omgeving kunnen blijven wonen. Sinds de jaren tachtig is ook het overheidsbeleid hierop gericht. Om dit mogelijk te maken moet de woning goed toegan- kelijk zijn, goed gelegen zijn en moet er adequate zorg geleverd worden.
Het leveren van zorg op maat in de eigen woning is vaak goedkoper dan volledige verzorging in een instelling.
Het gaat hier om gezamenlijk beleid van de ministers van Volkshuis- vesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) en Volksge- zondheid, Welzijn en Sport (VWS) dat wordt uitgevoerd in samenwerking met decentrale actoren, zoals lagere overheden, woningcorporaties, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en welzijnsinstellingen.
1.2 Het beleid op hoofdlijnen
De algemene doelstelling van het beleid voor wonen en zorg is de zelfstandigheid en zelfredzaamheid van mensen in alle omstandigheden en fasen van het leven zolang mogelijk en zoveel mogelijk te handhaven.
Daarvoor is het nodig dat mensen met een zorgbehoefte voor maatwerk kunnen kiezen en dat de kwaliteit van zorg en wonen verbetert. Daarom wordt uitgegaan van de vraag van de betrokkenen. Vraagsturing werkt alleen adequaat als er voldoende aanbod is. De ministers van VROM en VWS willen stimuleren dat er een gevarieerd en hoogwaardig aanbod van wonen en zorg beschikbaar is om te kunnen voldoen aan de vraag. Zij bevorderen dat er voldoende combinaties van wonen, zorg en dienstver- lening voor mensen met een zorgbehoefte komen.
Op het gebied van de zorg zijn de modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de verdere ontwikkeling van het Persoonsgebonden Budget (PGB) van belang. Met betrekking tot wonen zijn het Bouwbesluit, de Wet Voorzieningen Gehandicapten (Wvg), de Huursubsidiewet, het Besluit Beheer Sociale-Huursector (BBSH) en de Wet Stedelijke Vernieuwing (Wsv) de belangrijkste instrumenten.
Daarnaast wordt de woonzorgvernieuwing gestimuleerd door middel van de Woonzorgstimuleringsregeling (WZSR). Dit is een tijdelijke subsidie- regeling voor het opstarten van innovatieve projecten.
Het beleid wordt uitgevoerd op lokaal en voor een deel op regionaal niveau. Om de doelstelling van het beleid te realiseren, rekenen de ministers op de inzet en creativiteit van woningcorporaties,
zorginstellingen, zorgverzekeraars, welzijnsinstellingen, gemeenten en provincies, in nauw overleg met de doelgroep ouderen.
1«Dementie». Gezondheidsraad, 2002.
De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg wees in het advies «Met zorg wonen» (1997) erop dat het loskoppelen van wonen en zorg vereist dat er een goede samenwerking en afstemming komt. Het zorgvuldig opbouwen van nieuwe allianties tussen de functies wonen, zorg en dienstverlening is essentieel. De ministers van VWS en VROM hebben aangegeven dat zij de verschillende partijen in het woonzorgbeleid stimuleren en ondersteunen.
Dit roept natuurlijk de vraag op in hoeverre het Rijk verantwoordelijk te stellen is voor de prestaties en resultaten van het woonzorgbeleid.
Financieel belang
Het woonzorgbeleid wordt grotendeels gefinancierd uit algemene geldstromen, zoals de AWBZ, de huursubsidie en het gemeentefonds. Er wordt niet uitgesplitst welk deel van deze middelen besteed wordt aan het woonzorgbeleid (en al helemaal niet aan het woonzorgbeleid voor
ouderen). Er zijn ook enkele regelingen die specifiek gericht zijn op integraal woonzorgbeleid. Het financieel belang dat daarmee gemoeid is, is onbeduidend in vergelijking met de (onbekende, maar zeer omvang- rijke) bijdrage vanuit de algemene geldstromen. De Algemene Reken- kamer concludeert dat het niet goed mogelijk is om vast te stellen hoeveel geld er gemoeid is met de uitvoering van het woonzorgbeleid. Een overzicht van de diverse geldstromen die van belang zijn voor het woonzorgbeleid, is te vinden in bijlage 1.
1.3 Verantwoordelijkheid van het Rijk
De ministers van VROM en VWS hebben voor het woonzorgterrein een gezamenlijke beleidsverantwoordelijkheid. Zij zijn als medewetgever verantwoordelijk voor de wet- en regelgeving.
De ministers stellen zich niet verantwoordelijk voor uitvoeringsaspecten op lokaal en operationeel niveau en evenmin voor de resultaten van de uitvoering. Het is niet mogelijk en ook niet wenselijk om vanuit Den Haag alle lokale plannen en initiatieven aan te sturen. Het Rijk is dus niet resultaatverantwoordelijk, maar systeemverantwoordelijk. Het gehele stelsel van wet- en regelgeving en andere beleidsinstrumenten dient ertoe bij te dragen dat de beleidsdoelstellingen gerealiseerd worden. De
ministers zijn verantwoordelijk voor dat stelsel en hoe het functioneert.
Wat houdt de systeemverantwoordelijkheid nu in concreto in? In deze situatie moet de minister er allereerst voor zorgen dat hij goed geïnfor- meerd is over het functioneren van het systeem waarmee het beleid wordt uitgevoerd. «Op basis van deze informatie kan de minister zijn eigen beleid evalueren en zo nodig bijstellen, dan wel gebruiken bij het aanspreken van de diverse betrokkenen op hun eigen verantwoordelijkhe- den»2. Het gaat echter niet alleen om beleidsinformatie over het functio- neren van het systeem zelf, maar ook over de resultaten die hiermee behaald worden. De minister van Financiën schrijft hierover aan de Tweede Kamer (19 december 2000, nr. BZ 2000-01466 M): «Bij systeem- verantwoordelijkheid kan informatie over de uiteindelijke resultaten – naast informatie over de voorwaardenscheppende activiteiten – beleids- matig zeer relevant zijn. Zij dient dan echter ter beoordeling van de vraag in welke mate de voorwaarden die de minister heeft geschapen effectief zijn geweest».
In de Rijksbegrotingsvoorschriften 2001 (A2.5) wordt hieraan nog
toegevoegd dat het door de minister gekozen systeem slechts een middel
2Voorbereiding rampenbestrijding, Rapport Algemene Rekenkamer 2001, TK 27 795, nrs.
1–2, p. 6.
is om de beleidsdoelen zo doelmatig en doeltreffend mogelijk te reali- seren. De resultaten die binnen het systeem tot stand komen, moeten dus onderdeel uitmaken van het beoordelen van het systeem. De desbetref- fende systeemverantwoordelijke minister blijft daarmee te allen tijde een toetsende medeverantwoordelijkheid houden voor de resultaten, zoals in de algemene beleidsdoelstelling beoogd, die door het systeem worden voortgebracht.
De informatie over de resultaten dient dus mede om het systeem te beoordelen. Als de resultaten slecht zijn, is de systeemverantwoordelijke minister daarvoor niet verantwoordelijk. Hij dient zich dan echter af te vragen of de slechte resultaten een gevolg zijn van tekortkomingen in het systeem. Voor deze tekortkomingen in het systeem is de minister wel verantwoordelijk. Wanneer deze er blijken te zijn, moet de minister het systeem verbeteren of een andere systematiek invoeren3.
Over de reikwijdte van de ministeriële verantwoordelijkheid is op 6 november 2000 uitgebreid gediscussieerd in de Tweede Kamer (commissie Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties) naar aanleiding van de nota Vertrouwen in verantwoordelijkheid (TK 2000 26 806 nr. 6).
Het ging daarbij onder andere om de kwestie of een minister aange- sproken kan worden op een terrein waarop hij geen bevoegdheden heeft.
De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) zei bij die gelegenheid: «Als de Kamer vindt dat een beleidsgebied of een maatschappelijk relevant onderwerp aanleiding geeft tot een discussie met de regering – al dan niet binnen de geldende bevoegdheden van de regering – dan kan de Kamer de minister daar altijd op aanspreken. De minister kan van mening zijn dat er geen ruimte is voor ministeriële bevoegdheden, maar hij kan aan de andere kant natuurlijk ook de mening zijn toegedaan dat het zinvol kan zijn om zich te bezinnen op de vraag of nadere regelgeving gewenst is die de overheid aan bevoegdheden moet helpen».
Met betrekking tot de systeemverantwoordelijkheid betekent dit dat de minister niet alleen verantwoordelijk is voor die aspecten van het systeem die hij vastgelegd heeft in wet- en regelgeving, maar evenzeer voor niet-gereguleerde aspecten van het systeem. Hij moet kunnen verant- woorden waarom deze niet gereguleerd zijn en waarom dat beter is voor het functioneren van het systeem.
De afbakening van de ministeriële systeemverantwoordelijkheid is in dit onderzoek van belang, omdat de Algemene Rekenkamer de beleids- resultaten op lokaal niveau heeft onderzocht. Daar bleek een groot aantal knelpunten te zijn. Voor het succes van het beleid is het van groot belang dat deze worden verholpen. Er is zorgvuldige afweging nodig welke knelpunten wel en niet beschouwd kunnen worden als elementen van het systeem dat de ministers inzetten voor de realisering van hun beleid.
1.4 Inhoud en aanpak van het onderzoek
De Algemene Rekenkamer heeft een onderzoek ingesteld naar de uitvoering van het woonzorgbeleid. In dit onderzoek is beoordeeld in hoeverre het Rijk erin slaagt om haar beleidsdoelstelling op het terrein van het woonzorgbeleid voor ouderen te realiseren. De hoofdvraag is of het beleid de lokale beleidsuitvoerders voldoende faciliteert om de gewenste resultaten te boeken, of het beleid toereikend is om gesigna- leerde problemen op te lossen en welke knelpunten zich daarbij voordoen.
3Zie ook A.J.E. Havermans, Zonder verant- woordelijkheid geen democratie, p. 21.
De Algemene Rekenkamer toetste in dit onderzoek dus niet de juiste (rechtmatige) uitvoering van wetten en regelingen. Haar aandacht lag bij het maatschappelijk belang van het woonzorgbeleid. Daarom heeft het accent gelegen op de resultaten van dat beleid, met name daar waar de kwetsbare doelgroep er de vruchten van kan plukken, op het lokale niveau.
Het onderzoek werd uitgevoerd in de periode van februari tot september 2002. Er is onder meer gesproken met vertegenwoordigers van de betrokken ministeries, van drie provincies en zes gemeenten, woningbouwcorporaties, zorg- en welzijnsinstellingen, Riagg’s, het Interprovinciaal Overleg (IPO) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en koepelorganisaties.
1.5 Uitgangspunten
De Algemene Rekenkamer is van mening dat beleid toetsbaar moet zijn.
Tegen deze achtergrond hanteert zij een aantal centrale uitgangspunten:
• de beleidsdoelen moeten zo geformuleerd zijn (waar mogelijk in prestaties en effecten), dat duidelijk is waarop de realisatie van de doelen en de effectiviteit getoetst en geëvalueerd kunnen worden;
• eventuele tussentijdse wijzigingen in de beleidsdoelen en evaluatie- criteria moeten onderbouwd en expliciet gemaakt worden;
• de beleidsdoelen dienen onderling consistent te zijn en niet in tegenspraak met ander beleid;
• er dient beleidsinformatie aanwezig te zijn waaruit blijkt in hoeverre de beleidsdoelen bereikt worden.
Dit stemt overeen met de normen die het Rijk zichzelf oplegt in de zogenoemde VBTB-systematiek (Van Beleidsvoorbereiding Tot Beleids- verantwoording). Het gaat ervan uit dat in de begroting een antwoord moet worden gegeven op de drie W-vragen:
• Wat willen we bereiken?
• Wat gaan we daarvoor doen?
• Wat mag dat gaan kosten?
In het jaarverslag moet dan vervolgens verantwoord worden wat er bereikt is, wat daarvoor gedaan is en wat dat gekost heeft, in vergelijking met de waarden die in de begroting gegeven zijn.
Uit de systeemverantwoordelijkheid (zie uitgebreider paragraaf 1.3) vloeit voort dat de verantwoordelijke minister(s) moet(en) kunnen verant- woorden waarom het beleidssysteem doelmatig is. Daartoe dient hij te beschikken over beleidsinformatie over het functioneren van het systeem en over de resultaten die ermee geboekt worden. Als blijkt dat de
resultaten onvoldoende zijn, dient de minister zich af te vragen of dit een gevolg is van tekortkomingen in het systeem en dient hij zo nodig het systeem aan te passen.
1.6 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de praktijk met betrekking tot het wonen, de zorg en het welzijn van ouderen bij een aantal gemeenten.
Hoofdstuk 3 beschrijft het beleid en er is bekeken in hoeverre lokale problemen voortvloeien uit elementen van het systeem van beleid. Het onderwerp systeemverantwoordelijkheid komt daar weer terug in een meer concrete vorm.
De conclusies en aanbevelingen staan in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 5 worden de reacties besproken van de minister van VROM en de staatsse- cretaris van VWS, en van het Interprovinciaal Overleg (IPO) en de
Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en het nawoord van de Algemene Rekenkamer.
Bijlage 1 geeft een overzicht van de geldstromen die van belang zijn voor het woonzorgbeleid.
Bijlage 2 bevat een overzicht van het beleid en instrumenten van wonen, zorg en welzijn van ouderen.
In bijlage 3 staat een samenvattend overzicht met conclusies, aanbeve- lingen, de reacties en het nawoord van de Algemene Rekenkamer.
Een lijst van de gebruikte afkortingen staat in bijlage 4.
2 DE PRAKTIJK IN ZES GEMEENTEN 2.1 Inleiding
Het woonzorgbeleid wordt grotendeels uitgevoerd door regionale en lokale partijen. Daarom is de Algemene Rekenkamer nagegaan wat de praktijkervaringen zijn in zes gemeenten. Leidraad bij de selectie was dat er een goede spreiding moest zijn qua gemeentegrootte en urbanisatie- graad.
De Algemene Rekenkamer heeft niet de pretentie dat het hieronder geschetste beeld representatief is voor de situatie in alle Nederlandse gemeenten. Het geeft echter wel inzicht in allerlei knelpunten met betrekking tot de uitvoering van het woonzorgbeleid die zich in verschil- lende plaatselijke situaties voordoen. De VNG en het IPO bevestigden tegenover de Algemene Rekenkamer dat zij de beschrijving herkennen vanuit hun eigen ervaringen en de contacten met de leden.
In de zes gemeenten is de situatie met betrekking tot wonen, zorg en welzijn van ouderen in kaart gebracht door beleidsstukken, registraties en andere documentatie te bestuderen. Daarnaast zijn er gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de desbetreffende gemeenten en provincies, zorgkantoren, indicatie-organen, woningcorporaties, welzijnsinstellingen en ouderenorganisaties.
De lokale situatie met betrekking tot wonen, zorg en welzijn van ouderen is in de volgende paragrafen beschreven aan de hand van de volgende onderwerpen:
• Geïntegreerd beleid;
• Inzicht in vraag en aanbod;
• Signaleringsfunctie;
• Samenhang wonen, zorg en welzijn;
• Extramuralisering;
• Kwetsbare groepen;
• Discrepantie tussen vraag en aanbod;
• Plannen en projecten;
• Knelpunten bij het realiseren van plannen en projecten;
• Welzijn en dienstverlening.
2.2 Geïntegreerd beleid
Voor de lokale uitvoering van het woonzorgbeleid is onderlinge
afstemming van de beleidsvoornemens op de terreinen wonen, zorg en welzijn van groot belang.
De regiovisie is een instrument waarmee de behoefte aan voorzieningen op het terrein van wonen, zorg en welzijn van ouderen in kaart kan worden gebracht. De bij het onderzoek betrokken provincies hebben (evenals alle andere provincies) dergelijke regiovisies opgesteld (in de kleinere provincies maakt men er één, in de grotere provincies worden meer regiovisies opgesteld).
De provincies maken bij het opstellen van de regiovisie dikwijls gebruik van bestaande overlegstructuren op het zorgterrein, zoals regionale zorgberaden en regionale coördinatiecommissies. In deze overleggen participeren de voornaamste actoren op het terrein van zorg en welzijn.
Sommige provincies vervolgen het opstellen van de regiovisie door een
geïntegreerd beleid te formuleren. De meeste betrokkenen geven aan dat de provinciale regiovisie een te vrijblijvend en weinig concreet instrument is.
Drie van de zes in het onderzoek betrokken gemeenten waren ten tijde van het onderzoek bezig met het opstellen van een nota voor geïntegreerd ouderenbeleid. Eén was bezig een reeds bestaande, maar verouderde ouderennota te actualiseren. De resterende twee gemeenten hadden besloten zich aan te sluiten bij de regiovisie.
In de meeste gevallen zijn de belangrijkste actoren op de een of andere wijze betrokken in de besluitvorming of bij de ontwikkeling van het beleid.
Maar dikwijls doen belangrijke actoren zoals de zorgkantoren alleen formeel en niet actief mee (zie kader hieronder).
Betrokkenheid van het zorgkantoor (citaten uit de regioverslagen)
Het zorgkantoor gaf aan door capaciteitsgebrek verhinderd te zijn om op lokaal niveau met gemeenten mee te denken over de vormgeving van het geïntegreerde ouderenbeleid.
Verschillende respondenten zeiden dat de mogelijkheden voor overleg in de afgelopen jaren zijn toegenomen. Met name de rol van het zorgkantoor is hierin veranderd.
Aangegeven werd dat het zorgkantoor voorheen niet bereid was om op enigerlei wijze over het lokale beleid mee te denken, maar dat daar nu langzamerhand een kentering in lijkt te komen.
Het zorgkantoor is niet vaak betrokken bij initiatieven voor nieuwe projecten en lijkt slechts relevant voor de financiering van projecten.
Het zorgkantoor geeft aan de regiovisie niet als een document met een wettelijke status te zien.
Doordat niet alle relevante partijen deelnemen, worden de beleids- sectoren wonen, welzijn en zorg niet werkelijk bij elkaar gebracht. Dit komt mede doordat niemand een positie heeft waaruit regie over het gehele veld gevoerd kan worden. De gemeente heeft de regierol voor de beleidsvelden wonen en welzijn en het zorgkantoor heeft de regie voor de zorg. Waar verschillende sectoren hun eigen beleidsplannen ontwikkelen, is het moeilijk om prioriteiten te stellen, omdat het overzicht ontbreekt.
De beleidsdocumenten zijn vaak te vrijblijvend. Dikwijls wordt aange- geven dat er (meer) onderzoek nodig is. Slechts zelden wordt er een concrete doelstelling geformuleerd voor de (middel)lange termijn. Een uitzondering:
«Regionaal Manifest»
Het streven is dat «In elk der gemeenten in de regio, voor circa de helft van het aantal mensen van 75 jaar en voor alle mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke handicap in 2015, een reëel aanbod aanwezig is van levensloopbestendige woningen, waarin gebruik kan worden gemaakt van een breed scala aan voorzieningen op het gebied van zorg en dienstverlening. En dat in 2006 in totaal 40% van de intensieve zorg extra- muraal wordt geleverd».
In vrijwel alle bestudeerde beleidsdocumenten ontbreekt een richting- gevend kader waarin omschreven staat aan welk minimumniveau de voorzieningen wonen, zorg en welzijn moeten voldoen. Uitgangspunt is
«wonen en zorg op maat». Dit uitgangspunt blijkt in de praktijk te vaag voor een goede beleidsuitwerking. Een telkens terugkerend probleem is dat onduidelijk is waar het optimale omslagpunt ligt tussen zelfstandig blijven wonen met zorg en hulp aan de ene kant, en zorg in een instelling (bijvoorbeeld in een verzorgingshuis) aan de andere kant.
Het formuleren van concreet geïntegreerd beleid wordt ook belemmerd door het gebrekkige inzicht in de vraag, de ontwikkeling daarvan en de aansluiting van het aanbod daarop. In de volgende paragraaf wordt dit nader uitgewerkt.
2.3 Inzicht in vraag en aanbod
De zes in het onderzoek betrokken gemeenten en de betrokken instel- lingen bleken goed tot redelijk inzicht te hebben in het aanbod voor wonen, zorg en welzijn. Er is echter geen inzicht in de samenhang tussen deze drie vormen van aanbod.
De in het onderzoek betrokken gemeenten hebben geen compleet inzicht in de vraag naar woon-, zorg- en welzijnsproducten. Er worden wel instrumenten ontwikkeld om een beter inzicht te krijgen in de vraag en de ontwikkeling daarvan. Afzonderlijke instellingen hebben soms een beter inzicht in de vraag doordat zij behoefteonderzoek hebben laten doen, zelf de vraag registreren of ander feitenmateriaal verzamelen over de vraag.
Voor een goed inzicht in de vraag naar woon-, zorg- en welzijnsproducten is een aantal elementen van belang:
• registratie van de vraag en samenwerking tussen actoren bij deze registratie;
• vraagverkenning onder ouderen en een signaleringsfunctie waar het gaat om ouderen die zelf geen vraag kunnen definiëren;
• het bepalen van minimumstandaarden;
• systematische uitwisseling van informatie over de verzamelde gegevens.
In het onderzoek bij de zes gemeenten constateerde de Algemene Rekenkamer dat deze elementen over het algemeen deels of geheel ontbraken.
2.4 Signaleringsfunctie
De signaleringsfunctie is van groot belang, vooral voor ouderen boven de 75 jaar die vaak alleenstaand zijn. Het betreft voor 66% vrouwen. Bij signaleringsfunctie moet worden gedacht aan een netwerk dat tijdig actie
onderneemt als een alleenstaande oudere in de eigen woning in nood is geraakt of dreigt te geraken. Daarbij kan bijvoorbeeld regelmatig
thuisbezoek van belang zijn, evenals een alarmsysteem en het buurtwerk voor ouderen.
De signaleringsfunctie is ook een hulpmiddel om de vraag te verkennen.
In de in het onderzoek betrokken gemeenten was er over het algemeen wel aandacht voor de signaleringsfunctie, maar nergens werd deze goed en volledig ingevuld.
Signaleringsfunctie (uit de regioverslagen).
Er is in deze gemeente geen actieve signaleringsfunctie, slechts in een deel van de gemeente worden alle mensen van 80 jaar en ouder éénmaal per jaar bezocht. Het ontbreken van een signaleringsfunctie laat zich vooral voelen wanneer het «sociaal vangnet» van mantelzorgers is weggevallen. In dat geval zullen vooral de huisarts en de thuiszorg belangrijk zijn voor de signalering. In deze gemeente bestaat een ernstig tekort aan huisartsen, waardoor zij overbelast zijn en de signaleringsfunctie niet kunnen vervullen.
Er is een alarmvoorziening. Veel eenzame ouderen vallen echter buiten de boot omdat zij drie hulpadressen moeten kunnen opgeven om deel te kunnen nemen. De uitvoerende instelling heeft te weinig capaciteit om de mensen die niet over deze hulpadressen beschikken bij alarmering zelf hulp te kunnen bieden.
Er zijn wijkteams (vrijwilligers) ondersteund door wijkconsulenten en er is een «buurtwijk- monitor». Toch is er geen actieve signalering in de vorm van regelmatig thuisbezoek.
Er worden geen thuisbezoeken aan ouderen gebracht. De signalen moeten komen van familie of buren. De welzijnsinstelling wil wel systematisch ouderen gaan bezoeken, maar krijgt om redenen van privacy geen adreslijst van de gemeente.
2.5 Samenhang wonen, zorg en welzijn
Dikwijls is een combinatievorm van aanbod van woon-, welzijns- en zorgproducten nodig om het mogelijk te maken dat een oudere
zelfstandig kan blijven wonen. De samenhang van het aanbod is daarom van wezenlijk belang voor het welslagen van het woonzorgbeleid.
Uit het onderzoek blijkt dat er, ook plaatselijk, een breed draagvlak is voor het zo lang mogelijk zelfstandig wonen van de ouderen, liefst in de eigen woning. Dit geldt voor de overheid, de instellingen en de ouderen zelf.
Voor veel ouderen is de kwaliteit van het aanbod van doorslaggevend belang. Ouderen wonen liever in beschermde woonvormen met de mogelijkheid voor zorg- en dienstverlening dan in de eigen woning als deze niet geschikt is. Het aanbod van deze woonvormen schiet echter vaak tekort. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de zeer lange wachtlijsten voor aanleunwoningen.
Een samenhangend aanbod bestaat in wezen uit adequate
woonvoorzieningen, die zo gelegen zijn dat efficiënt voldoende zorg- en welzijnsproducten kunnen worden aangeboden. Daarbij moet dan natuurlijk ook het vereiste zorg- en welzijnsaanbod daadwerkelijk beschikbaar zijn. De belangrijkste elementen zijn:
• De aard van de woningen (toegankelijk en aanpassingen binnenshuis voor de fysieke situatie van de oudere).
• De ligging van de woning in een voor ouderen geschikte
leefomgeving. Veel ouderen vinden de objectieve en subjectieve veiligheid van groot belang; ouderen moeten er zich relatief gemak- kelijk kunnen bewegen (verkeer, hoogteverschillen e.d.), maar ook de nabijheid van winkels en welzijnsvoorzieningen is belangrijk.
• De ligging van de woningen of clusters van woningen in de nabijheid van een zorginstelling (om de nodige extramurale zorg efficiënt te kunnen leveren).
• Voldoende aanbod van extramurale zorg en welzijn.
Zoals al eerder opgemerkt is het inzicht dat de onderzochte gemeenten hebben in de samenhang van het aanbod van woon-, zorg- en welzijns- producten vrij beperkt. In de grotere gemeenten kan dit ook samenhangen met de verkokering van het gemeentelijke apparaat.
2.6 Extramuralisering
Het woonzorgbeleid, dat er op gericht is om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen heeft een breed draagvlak op regionaal en lokaal niveau. Alle in het onderzoek betrokken gemeenten, provincies en zorgkantoren werken hier actief aan mee. Tegelijkertijd is een proces van vermindering van de intramurale capaciteit in gang gezet. Deze ontwik- keling heeft zich in de jaren negentig snel voltrokken. In één van de in het onderzoek betrokken grote gemeenten is het intramurale aanbod in de loop van die periode vrijwel gehalveerd. Ook in de andere gemeenten werden hele verzorgingshuizen of afdelingen daarvan gesloten. De laatste jaren zijn er voor verpleeghuizen weer mogelijkheden voor uitbreiding.
Bij de verzorgingshuizen is er sprake van een sterke absolute vermin- dering.
Tijdens deze ontwikkelingen nam het aantal zorgbehoevende ouderen als gevolg van de vergrijzing sterk toe. In het kader van het woonzorgbeleid moest er extramuraal woonzorgaanbod (plus bijbehorende welzijns- voorzieningen) gecreëerd worden om deze toenemende vraag en de afname van het intramurale aanbod op te vangen. Hoewel hier zeker veel aandacht aan besteed is, konden in veel lokale situaties ernstige tekorten in het aanbod niet vermeden worden.
2.7 Kwetsbare groepen
Zelfstandig blijven wonen is zeker niet voor alle ouderen een geschikte oplossing. Naast de extramurale voorzieningen van het woonzorgbeleid is ook voldoende capaciteit nodig in verzorgingshuizen en vooral in
verpleeghuizen. Als die capaciteit niet voldoende is, komt de keuzevrijheid in het geding. Sommige ouderen hebben als gevolg hiervan het gevoel dat het zelfstandig (blijven) wonen hun opgedrongen wordt.
Voor bepaalde extra kwetsbare groepen ouderen, zoals dementerenden, is het woonzorgbeleid in aanleg ook niet bedoeld. Het woonzorgbeleid is juist bedoeld voor mondige ouderen die hun eigen vraag kunnen aangeven, hun eigen woonsituatie kunnen bepalen en de daarbij benodigde zorg kunnen verwerven. Voor ouderen die dat niet (meer) kunnen, behoort plaats te zijn in adequate, over het algemeen intra- murale, voorzieningen (zoals verpleeghuizen en verzorgingshuizen).
In de praktijk bleek dat in de in het onderzoek betrokken gemeenten tal van ouderen, die daar eigenlijk niet meer toe in staat waren, toch nog zelfstandig woonden. Het lokale of regionale woonzorgbeleid wordt met deze situatie geconfronteerd. Men moet voor deze situatie (ook als het maar tijdelijk is) een oplossing zoeken, terwijl de instrumenten van het woonzorgbeleid hier niet op toegesneden zijn.
De grootste kwetsbare groep is die van de dementerenden. Daarnaast zijn ouderen met een verstandelijke handicap en ouderen met psychiatrische problematiek extra kwetsbaar. In verschillende gemeenten werden dak- of thuisloze ouderen, ouderen met een Korsakov-syndroom, en «zorgwek- kende zorgmijders» als kwetsbare doelgroepen benoemd. Tenslotte zijn er die ouderen, vaak hoogbejaarden, die hun sociale netwerk verloren hebben en door verregaande vereenzaming niet goed meer in staat zijn om zelfstandig te functioneren (een speciale aandachtsgroep binnen deze categorie wordt gevormd door degenen die ver van de bebouwde kom op het platteland wonen).
Voor een deel van deze kwetsbare ouderen zijn, al dan niet voorafgaand aan een intramurale opname, «tussenvoorzieningen» een adequate oplossing, zoals groepswonen of geclusterd wonen met op de doelgroep toegesneden zorg en dienstverlening. In de onderzochte gemeenten bestond aan dit soort voorzieningen een groot tekort. Bovendien wordt de capaciteit ten dele bezet gehouden door mensen die er eigenlijk niet thuis horen. In onderstaand kader wordt daarvan een voorbeeld gegeven.
Vrouw van 70 jaar (woont alleen in een «beschut wonen complex»)
Mevrouw heeft diverse herseninfarcten gehad in de afgelopen jaren. Daardoor sterk geheugenverlies. Zij is graag onder de mensen, loopt iedereen af, heeft niet in de gaten dat ze die dag voor de vijfde keer langs komt of dat ze misschien niet gewenst is. Van de familie kijken een zoon en zijn vrouw naar haar om, maar deze kunnen niet best met haar uit de voeten. Mevrouw is haar hele leven al eigenwijs. Het probleem is dat ze niet of slecht eet en haar medicijnen niet goed inneemt. Zij neemt veel geld op van de bank, maakt haar huis onvoldoende schoon, wast zich niet en haalt vuile kleding weer uit de wasmand om aan te trekken (kan niet met de wasmachine overweg). Zij raakt makkelijk de weg kwijt als ze naar de winkel gaat. Iedere hulp die geregeld wordt zegt ze uiteindelijk af (maaltijden thuiszorg). Ze vergeet iedere afspraak en is altijd op pad, waardoor voorzie- ningen ook worden stopgezet. Buren klagen dat ze opdringerig is en soms agressief.
De in het onderzoek betrokken gemeenten verschillen van elkaar wat betreft de aandacht die zij besteden aan kwetsbare groepen. In enkele gemeenten heeft deze problematiek prioriteit, maar in andere gemeenten is men niet op de hoogte van de problemen van de kwetsbare groepen of ontkent men het bestaan ervan. In diverse plaatsen is er sprake van schrijnende toestanden.
Schrijnende gevallen in één der in het onderzoek betrokken gemeenten
Het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO) heeft één tot tweemaal per maand te maken met een
«schrijnend geval». Voor 40 tot 50% van de ouderen die een indicatie voor de psychogeri- atrische afdeling van een verpleeghuis nodig hebben, wordt veel te laat aan de bel getrokken. Deze mensen hadden volgens het RIO al lang opgenomen moeten zijn. Het gaat vooral om zorgbehoevende ouderen die geen beroep kunnen doen op mantelzorg.
Het verpleeghuis geeft aan soms maandenlang bezig te zijn om nieuwe bewoners weer wat «op te lappen», wat bij een tijdige opname niet nodig zou zijn geweest. Na verloop van tijd ziet men deze mensen dan langzaam weer wat opbloeien.
2.8 Discrepantie tussen vraag en aanbod
Ten gevolge van de ontwikkelingen die in de beide voorafgaande paragrafen beschreven zijn, heeft het aanbod van verschillende typen woonzorgarrangementen de groei van de vraag niet kunnen bijhouden.
Dit wordt in alle in het onderzoek betrokken gemeenten onderkend.
Echter, zoals eerder in dit hoofdstuk bleek, er is over het algemeen geen compleet inzicht in de omvang en inhoud van de vraag. Daarom was het in de in het onderzoek betrokken gemeenten niet mogelijk de tekorten te kwantificeren. Wel zijn er indicaties voor de tekorten, zowel wat betreft het wonen als wat betreft de zorg.
Twee van de in het onderzoek betrokken gemeenten kennen een wachtlijst voor ouderenwoningen, waarbij de wachttijd enkele jaren is. In de andere vier gemeenten wordt een «aanbodmodel» gehanteerd. Dat wil zeggen dat ouderen zich moeten aanmelden voor geschikte woningen die
vrijkomen. Hierbij wordt geen wachtlijst bijgehouden. Daardoor is er geen goed zicht op de omvang van de tekorten. In één van deze gemeenten zijn er gemiddeld 50 belangstellenden wanneer er een ouderenwoning vrijkomt.
In vijf van de zes in het onderzoek betrokken gemeenten zijn er wacht- lijsten voor zorgproducten, in de zesde niet. Over het algemeen is het tekort aan thuiszorg het meest nijpend. Wanneer men uiteindelijk hulp krijgt, is dit dikwijls minder dan de indicatie aangeeft. Verder is er in diverse gemeenten ook nog een wachttijd alvorens men geïndiceerd wordt.
Dat de nood hoog is, wordt door de belangrijkste actoren op lokaal en regionaal niveau onderkend. Er wordt gewerkt aan plannen en projecten om de vraag beter in beeld te krijgen en het aanbod daarop af te
stemmen. In de volgende paragraaf wordt daar nader op ingegaan.
2.9 Plannen en projecten
In de in het onderzoek betrokken gemeenten ontbreekt het over het algemeen aan geïntegreerd beleid (zie paragraaf 2.2) en er zijn dan ook nauwelijks plannen om de tekorten aan woon-, zorg- en welzijnsproducten in samenhang met elkaar op te lossen. In één van de in het onderzoek betrokken gemeenten wordt gewerkt aan de realisatie van een groot- schalige nieuwbouwlocatie (een Vinexwijk). In het Masterplan voor de inrichting van deze wijk is goede aandacht besteed aan de combinatie van
wonen, zorg en welzijn voor ouderen. Nu de realisatie op gang komt, blijkt dat de uitvoering van deze voornemens niet eenvoudig is (zie kader).
Uitvoering Masterplan Vinexlocatie
In het Masterplan van deze Vinexlocatie is gepland om 30% voor ouderen aangepaste woningen te realiseren. De zorgaanbieders gaan de zorg leveren, de welzijnsinstellingen gaan voorzien in de welzijnscomponent en de bouwers in de wooncomponent . De realisatie van de Vinexlocatie en de daartoe behorende woonzorgvoorzieningen verloopt langzaam. De woningen worden namelijk zowel door woningbouwcorporaties als door particuliere projectontwikkelaars gerealiseerd. Deze laatste groep werkt niet mee aan de realisatie van 30% woningen voor ouderen. Particuliere investeerders zijn niet enthousiast voor het bouwen van dergelijke woningen vanwege de kostenverhogende factor van de woon/zorg/dienstverleningsaanpak. Deze kostenverhoging is zeer moeilijk terug te verdienen.
Daarnaast is ook de locatie een belemmering in de terugdringing van het tekort in aanbod.
De locatie is namelijk niet geschikt om ouderen te enthousiasmeren om daar te gaan wonen. De infrastructuur ontbreekt nog, er zijn geen goede faciliteiten voor de ouderen.
Indien de gewenste aangepaste woningen en voorzieningen er komen, dan zijn deze met name geschikt voor de ouderen van de toekomst. Over een jaar of vijftien zal hierdoor het tekort aan ouderenwoningen in deze gemeente nog maar een derde bedragen van het huidige tekort.
Op een wat meer bescheiden niveau zijn er tal van projecten. Over het algemeen gaat het om vrij kleinschalige initiatieven, uitgaande van corporaties, zorginstellingen en/of gemeenten, die beogen een bijdrage te leveren aan het oplossen van de tekorten. Lang niet altijd zijn het
vernieuwende projecten waarin woon-, zorg- en welzijnsproducten in samenhang met elkaar worden aangeboden. In het onderstaand kader staan enkele voorbeelden van projecten met een innovatief karakter.
Plaats Aard project
Wijk in grote stad met veel allochtone bewoners
Complex met zorgwoningen, een gezondheidscentrum, een zorgcentrum met een loketfunctie. Projectsubsidie woonzorg- stimuleringsregeling.
«Rijke» plattelands- gemeente
Ouderen worden betrokken bij beleid. Eindresultaat rapport met aanbeveling bouwplannen voor verschillende locaties: aanleun- woningen, huurappartementen met mogelijk zorg, plannen voor gedeeltelijke extramuralisering verpleeghuis. Nog geen zicht op concrete uitvoering.
Grote stad Plannen in een pril stadium voor preventiepolikliniek met huisbezoek.
Project dat de kosten van extramuralisering in kaart gaat brengen.
Ontmoetingsruimte voor allochtone ouderen.
Proefproject Communicatie en Zelfsturing.
Project Valpreventie.
Dorp in het midden des lands
Convenant tussen gemeente, woningcorporatie en zorg- instellingen om zowel woningen als woonomgeving bruikbaar, bereikbaar en toegankelijk te maken. Bekostigd door de drie partijen.
Plannen voor extramuralisering van verzorgingshuis, nog in prille planfase.
Woonzorgzone: nog in de fase van startrapport.
Bouwplannen 150 woningen op terrein van zorginstelling.
Een compleet overzicht van alle plannen en projecten die in de pijplijn zitten, is moeilijk te verkrijgen. Over het algemeen waren noch de gemeenten, noch andere belangrijke actoren in de regio wederzijds goed op de hoogte van elkaars plannen. Het beeld is fragmentarisch. De Algemene Rekenkamer is bij een aantal plannen en projecten nagegaan hoe het stond met de (kansen op) realisatie ervan. Hoewel er zeker ook resultaten geboekt worden, moet gezegd worden dat het realiserings- proces over het algemeen moeizaam verloopt en een lange doorlooptijd vergt. Daarnaast vergt het een grote tijdsinvestering van degenen die het initiatief nemen. Vanuit het verleden werden tal van voorbeelden
genoemd van plannen die het niet verder brachten dan overleg en papier.
In de volgende paragraaf wordt ingegaan op de voornaamste knelpunten die veroorzaken dat de weg van plan tot uitvoering zo moeizaam verloopt.
2.10 Knelpunten bij het realiseren van plannen en projecten De voornaamste knelpunten bij het realiseren van plannen en projecten hebben te maken met het vinden en verwerven van geschikte locaties, met financieringsproblemen en met een gebrekkige afstemming tussen de verschillende actoren die een rol spelen bij de realisatie. De financierings- problemen zijn enerzijds een gevolg van hoge kosten en anderzijds een gevolg van beperkingen in wet- en regelgeving.
Gebrek aan locaties
Enkele van de in het onderzoek betrokken gemeenten hanteren (onder andere vanwege bescherming van natuur en milieu en het behoud van een aantrekkelijk woonklimaat) een zeer restrictief ruimtelijk ordenings- beleid. Dit maakt het moeilijk om een plaats te vinden om de projecten te realiseren. Daarnaast is om diverse redenen de verwerving van sommige geschikte terreinen dusdanig kostbaar dat dit geen realistische exploitatie kan opleveren (zie hieronder).
Kosten
Verschillende woningcorporaties zijn van oordeel dat de grondprijzen en bouwkosten in het gebied van enkele van de in het onderzoek betrokken gemeenten dermate hoog zijn dat zij financieel niet in staat zijn sociale woningbouw te realiseren.
Geschikte locaties voor projecten kunnen dikwijls gevonden worden op de terreinen van intramurale instellingen, bijvoorbeeld bouwen aan de rand van het terrein of oude gebouwen verbouwen tot zorgwoningen. Het gaat dikwijls om bijzonder waardevolle grond. Het College Sanering
Ziekenhuisvoorzieningen heeft bepaald dat verkoop tegen marktconforme voorwaarden dient te geschieden. Dat maakt het erg moeilijk om de financiering rond te krijgen.
Zorginstellingen bouwen soms op hun eigen terrein woningen voor zelfstandig wonen met zorg. Als dit gepaard gaat met afbraak van intramurale voorzieningen rijst een zogenoemd boekwaardeprobleem.
Deze gebouwen staan vaak nog voor een hoge restwaarde op de balans, die dan in één keer moet worden afgeboekt. De consequenties hiervan zijn onzeker en daarom aarzelen de betreffende instellingen of ze deze
projecten moeten uitvoeren.
Wet- en regelgeving (1): de Wvg
De Wet Voorzieningen Gehandicapten regelt de financiering van aanpas- singen in woningen voor ouderen en andere mensen met beperkingen.
Het gaat om individuele woningaanpassingen, toegespitst op de specifieke behoeften van de aanvrager. Ouderen hebben meestal een beperkte tijd profijt van de aangepaste woning. Als de oudere verhuist of overlijdt, is het nog maar de vraag of er een nieuwe bewoner gevonden kan worden die de aangebrachte aanpassingen ook nodig heeft. Met name in kleinere gemeenten is dit vaak niet het geval. Dan moeten er weer nieuwe aanpassingen worden aangebracht of de woning wordt verhuurd aan iemand die de kostbare aanpassingen helemaal niet nodig heeft. Dan treedt kapitaalverlies op. Om deze reden is de indicatiesteller (gemeenten of RIO) soms huiverig om complexe, kostbare aanpassingen te indiceren en adviseert men – hoewel daartoe niet expliciet bevoegd – vaak verhuizing, soms naar een intramurale instelling als een verzorging- stehuis.
Daarnaast is de uitwerking van de woningaanpassing in het kader van de WVG niet zo effectief. Dat komt doordat aanvragers vaak erg lang moeten wachten op een indicatie. Tegen de tijd dat de aanpassing wordt
toegekend, is deze soms niet meer zinvol. Soms is het moeilijk om te kiezen tussen zogenoemde «luxe» aanpassingen van etagewoningen of verhuizen naar een gelijkvloers appartement (zie onderstaand kader).
Luxe woningaanpassingen in een kleine gemeente
Wat betreft WVG-aanvragen voor woningaanpassing: vaak is het efficiënter dat iemand verhuist naar een aangepaste woning, maar het RIO weet ook dat er nauwelijks woningen zijn. Met name ouderen in een huurwoning of goedkope koopwoning hebben wat dit betreft nauwelijks mogelijkheden. Dit is een lastige positie voor het RIO. Mensen die hun huidige woning voor een hoog bedrag kunnen verkopen, hebben meer mogelijkheden om te verhuizen, bijvoorbeeld naar een gelijkvloers koopappartement. Deze ouderen hebben soms zeer dure aanpassingswensen, zoals een uitbouw, terwijl zij dus ook zouden kunnen verhuizen. Tot nu toe heeft het RIO deze verlangens dan ook niet ingewilligd. Vaak wordt een maximumbedrag van€ 6800 geboden. De aanvragers kunnen dan kiezen: of het restant zelf betalen of verhuizen.
Wet- en regelgeving (2): de Huursubsidiewet en de Huurprijzenwet In het kader van de Huursubsidiewet kan onder andere subsidie verkregen worden voor bijzondere woonvoorzieningen voor ouderen, zoals begeleid wonen en groepswonen. De huurprijs (inclusief eventuele extra’s) kan verdisconteerd worden in de berekening van de huursubsidie, mits de huurprijs het wettelijk maximum niet overschrijdt. Welke voorzieningen van een zorgwoning in de huurprijs kunnen worden verdisconteerd, wordt echter niet bepaald door de Huursubsidiewet, maar door de
Huurprijzenwet woonruimte, met het daarbij behorende woning- waarderingsstelsel. In dit puntenstelsel worden geen punten toegekend voor allerlei zorggerelateerde voorzieningen, zoals bijvoorbeeld brede gangen, automatische deuren, stallingsruimte voor scootmobielen en woonomgevingsaspecten die van belang zijn voor mensen met een zorgbehoefte (afstand tot een zorgsteunpunt, toegankelijkheid, en dergelijke). Een knelpunt bij de realisering van zorgcomplexen is ook de financiering van de zogenoemde zorginfrastructuur, bijvoorbeeld
eenvoudige voorzieningen voor zorgverleners zoals een eigen kantoor. De meerkosten van al deze voorzieningen kunnen niet worden doorberekend in de huurprijs. Wel was er gedurende (een deel van) 2001 en 2002 in het kader van een uitbreiding van de WZSR een subsidie beschikbaar voor het realiseren van zorggerelateerde voorzieningen. Verder wordt er bij de
berekening van de huursubsidie rekening mee gehouden dat de huurprijs voor ouderenwoningen vaak relatief hoog is.
Ondanks deze tegemoetkomingen bleek in de in het onderzoek betrokken gemeenten dat de financiering van zorggerelateerde voorzieningen maar moeilijk rond te krijgen is. Daardoor wordt de financiële onderbouwing van projecten bedreigd, wat kan leiden tot uitstel of afstel van het realiseren van plannen waarin de zorggerelateerde voorzieningen een belangrijke kostenpost vormen.
Wet- en regelgeving (3): de Woonzorgstimuleringsregeling
De WZSR is een tijdelijke stimuleringsregeling op grond waarvan een eenmalige subsidie verkregen kan worden voor vernieuwende initiatieven op het terrein van de combinatie van wonen en zorg voor ouderen. Bij het onderzoek in de zes gemeenten hadden veel actoren (met name woning- corporaties en zorginstellingen) klachten over de klantvriendelijkheid van deze regeling. Zij vonden de aanvraagprocedure erg complex en waren van oordeel dat zij hier te veel tijd in moesten steken in vergelijking met de relatief beperkte, eenmalige opbrengst van de aanvraag. In bijlage 2 wordt uitgebreider ingegaan op de WZSR.
Onderlinge afstemming
De diverse plannen op het woonzorgterrein vereisen haast per definitie de medewerking van actoren uit verschillende sectoren. De verkokering, die zich ook op lokaal niveau voordoet, maakt dat dikwijls moeilijk. Er is geen gebrek aan overleg en goede wil om samen te werken. Echter, als het op uitvoering aankomt, kijken veel actoren toch vooral vanuit de optiek van hun eigen sector (volkshuisvesting, zorgverlening, welzijn). Er blijft dikwijls sprake van het werken vanuit verschillende «werelden», mede doordat er geen actor is die de leiding neemt en tegenstellingen kan overbruggen. Het gebrek aan regie en integratie wreekt zich bij de uitvoering van plannen evenzeer als bij het vormen van plaatselijk of regionaal beleid (zie ook paragraaf 2.2).
2.11 Welzijn en dienstverlening
In alle in het onderzoek betrokken gemeenten bleek dat voor een extramurale combinatie van woon- en zorgproducten een bijdrage van welzijnsdiensten onontbeerlijk is. Dit is als het ware de smeerolie die nodig is om wonen en zorg goed met elkaar te combineren. Vanuit de Stichtingen Welzijn Ouderen, maar ook vanwege andere aanbieders worden belangrijke diensten geleverd. Het gaat om diensten als voorlichting, dagopvang, bezoek en eenzaamheidsbestrijding, onder- steuning van mantelzorgers, vervoer naar zorginstellingen, etc. Dit laatste en diverse andere diensten liggen op het raakvlak van welzijn en zorg, waardoor het onduidelijk is of zij vanuit de AWBZ of vanuit het welzijns- budget bekostigd moeten worden. Dit kan ertoe leiden dat zij tussen wal en schip vallen en helemaal niet worden uitgevoerd.
Veel van de welzijnsactiviteiten worden door vrijwilligers uitgevoerd, maar de organisatie en begeleiding vergt een professionele inspanning en dus geld. Het welzijnsbeleid is een gemeentelijke taak. De gemeenten subsidiëren instellingen die welzijnstaken uitvoeren. Doordat steeds meer ouderen zelfstandig wonen als gevolg van de vergrijzing en het
woonzorgbeleid, moeten de gemeenten steeds grotere bedragen steken in het welzijnswerk voor ouderen. De gemeenten stellen dat zij onvoldoende mogelijkheden hebben om dit te bekostigen. De Vereniging van Neder-
landse Gemeenten heeft dit probleem inmiddels aangekaart bij het Ministerie van VWS4. Er is inmiddels hierover overleg op gang gekomen tussen de VNG en de rijksoverheid.
2.12 Samenvattend
Bij het onderzoek op lokaal niveau heeft de Algemene Rekenkamer geconstateerd dat de doelstelling van het woonzorgbeleid bij vrijwel alle lokale actoren ondersteuning vindt. Er is dus een goed draagvlak voor het beleid. Er worden ook resultaten geboekt; in alle in het onderzoek betrok- ken gemeenten komen wel enkele vernieuwende projecten van de grond.
Toch blijkt dit niet genoeg te zijn. Het zijn te weinig activiteiten en vaak zijn ze te kleinschalig. Bovendien blijven ze relatief vaak in de planfase steken of moet er lang gewacht worden op uitvoering. Dat de beleidsprestaties tekortschieten om een adequate oplossing voor de woonzorgproblematiek van ouderen te bieden, is het gevolg van een aantal knelpunten. Deze worden hieronder opgesomd. In het volgende hoofdstuk zal nader geanalyseerd worden welke van deze knelpunten binnen of buiten het bereik van de verantwoordelijkheid en bevoegdheden van de ministers van VWS en VROM liggen.
De gemeenten blijken niet goed in staat om de beleidsvelden wonen, zorg en welzijn met elkaar te integreren, mede door de dominante positie van de zorgkantoren met betrekking tot het zorgbeleid. Het geformuleerde beleid is meestal erg vrijblijvend.
Het inzicht in het aanbod van woon-, zorg- en welzijnsproducten afzon- derlijk is vrij adequaat, maar er is weinig inzicht in de samenhang tussen deze drie. Het inzicht in de vraag naar deze producten is zeer fragmenta- risch (voor wat betreft het wonen komt dit mede doordat er vrij algemeen een «aanbodmodel» wordt gehanteerd). Daardoor komt ook de discre- pantie tussen vraag en aanbod niet goed in beeld. Over het algemeen komt men niet veel verder dan de conclusie dat er tekorten zijn en dat die vermoedelijk zullen toenemen. De signaleringsfunctie, die van belang is om zicht te krijgen op de vraag, komt in de in het onderzoek betrokken gemeenten niet goed uit de verf.
Het woonzorgbeleid gaat uit van mondige zelfstandig wonende ouderen.
Er zijn niet voldoende adequate zorgvoorzieningen voor kwetsbare ouderen die zelfstandig wonen, zoals dementerenden.
Het ontbreekt op plaatselijk niveau niet aan plannen en projecten om de tekorten in het aanbod te verminderen. Veel van deze plannen worden echter niet of zeer langzaam gerealiseerd. De belemmeringen zijn ook groot:
• onvoldoende geschikte locaties;
• zeer hoge kosten, met name grond- en bouwkosten, als gevolg van marktontwikkelingen en regelgeving, en waar nieuwbouw gepaard gaat met afbraak de zogenoemde boekwaardeproblematiek;
• belemmeringen die voortvloeien uit weten regelgeving: onder andere kapitaalvernietiging in het kader van de Wvg en onvoldoende
financiering van zorggerelateerde voorzieningen, omdat doorberekening in de huurprijzen niet voor huursubsidie in aanmerking komt;
• gebrek aan samenhang tussen wonen, zorg en welzijn vanwege het ontbreken van een duidelijke regie.
4Door middel van het rapport «Raming van de kosten van hotel- en welzijnsdiensten», een verkennend onderzoek, SGBO, Den Haag, 2002.
Financiering welzijnsvoorzieningen
De welzijnsvoorzieningen, die een wezenlijke schakel vormen in het woonzorgbeleid, worden door de gemeenten gefinancierd vanuit de algemene uitkering uit het gemeentefonds. Door extramuralisering en vergrijzing is de druk op deze voorzieningen toegenomen. De in het onderzoek betrokken gemeenten zouden over het algemeen meer willen doen ten aanzien van de financiering van welzijnsstichtingen en andere welzijnsinitiatieven, maar vinden het moeilijk om hiervoor geld vrij te maken.
