Aansluiten bij de Cliënt
Een kwalitatieve studie naar welke cliëntkenmerken ervoor zorgen dat de ene cliënt met een borderline
persoonlijkheidsstoornis meer baat heeft bij MBT en de andere meer baat heeft bij ST
Masterthese Klinische Psychologie Naam: Amber Reuling Studentnummer: 10341609 Begeleid door: C.J.M. Wibbelink Aantal woorden: 7.669 Datum: 09 - 2016
2
Abstract
Het achterhalen van cliëntfactoren die het best aansluiten bij een bepaalde therapievorm, is ten onrechte weinig onderzocht. Het huidige onderzoek poogt daarom meer inzicht te krijgen in cliëntfactoren die volgens clinici voorspellen welke therapie het meest optimaal is voor welke cliënt. Daarbij zullen de behandelvormen Schematherapie (ST) en Mentaliseren-Bevorderende Therapie (MBT) bij mensen met een Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) centraal staan. Clinici met verschillende achtergronden zijn benaderd en de door hen genoemde cliëntfactoren zijn naderhand geanalyseerd. Uit de resultaten kwamen de volgende cliëntfactoren naar voren die volgens meerdere clinici het best passend zijn bij ST: aanwezige cognitieve vermogens, high-level borderline structuur, interne attributiestijl, cluster C, behoefte aan structuur in het model en aanwezig mentaliserend vermogen. Voor MBT waren dit de volgende cliëntfactoren: beperkt mentaliserend vermogen, low-level borderline structuur, niet in staat/bereid tot conceptualisaties heden-verleden, verslaving, externe attributiestijl, paranoïde trekken, gedesorganiseerde hechting en multi-probleemsituatie/AS-IV problemen. Deze cliëntfactoren kunnen in vervolgonderzoek getoetst worden waardoor men een stap dichterbij het verbeteren van de effectiviteit van psychotherapie is.
3
Inhoudsopgave
Inleiding
4
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
4
Cliëntfactoren
5
Huidig onderzoek
6
Methode
8
Deelnemers
8
Procedure
8
Materiaal
9
Data-analyse
9
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
11
Resultaten
12
Cliëntfactoren
12
Verschil tussen clinici
15
Twijfel
15
Discussie
20
Beperkingen
22
Literatuurlijst
24
4 Psychotherapie is een effectief bewezen behandelmethode voor verschillende stoornissen (Cuijpers, 1997; Scholing, 2002; Verheul & Kamphuis, 2012). Daarbij is echter veel sprake van heterogeniteit tussen cliënten met eenzelfde diagnose. Dit heeft tot gevolg dat cliënten met dezelfde diagnose verschillend reageren op een behandeling; een effectieve behandeling voor een individu kan bij een ander individu niet effectief blijken te zijn. Met het huidige onderzoek wordt getracht meer inzicht te krijgen in cliëntfactoren die volgens clinici voorspellen welke therapie het meest optimaal is voor welke cliënt. Dit worden ook wel voorspellende cliëntfactoren genoemd. Daarbij zullen de behandelvormen Schematherapie (ST) en Mentaliseren-Bevorderende Therapie (MBT) bij mensen met een Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) centraal staan. Met dit kwalitatieve onderzoek zullen de mogelijk voorspellende cliëntfactoren worden geïdentificeerd door de oordelen van verschillende clinici hierover te onderzoeken. Deze geïdentificeerde cliëntfactoren zullen in vervolgonderzoek getoetst worden.
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
BPS is een vorm van psychopathologie die gekarakteriseerd wordt door een stabiel patroon van
instabiliteit in emotieregulatie, interpersoonlijke relaties, impulscontrole en gevoel van eigenwaarde (Homan, 2014). De lijdenslast bij mensen met BPS is hoog. Zo blijkt bijvoorbeeld dat het overgrote deel van mensen met BPS zichzelf beschadigt (63.9%-90.5%; Soloff, Lis, Kelly, Cornelius, & Ulrich, 1994; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2006). Ander onderzoek wijst uit dat van de mensen met BPS ongeveer 92% suïcide-gerelateerde gedragingen vertoont, waaronder suïcidale gedachten (Venta, Ross, Schatte, & Sharp, 2012). Ongeveer 70 tot 83% van de gediagnosticeerde BPS cliënten doet in zijn of haar leven een suïcidepoging (Soloff, Lynch, & Kelly, 2002; Wilson, Fertuck, Kwitel, Stanley, & Stanley, 2006) en 10% pleegt ook daadwerkelijk zelfmoord (Black, Blum, Pfohl, & Hale, 2004; Gunderson & Ridolfi, 2001). De kwaliteit van leven bij mensen met BPS blijkt dan ook erg laag (Giesen-Bloo et al., 2006; Palmer et al., 2006). In de algemene bevolking wordt de prevalentie van BPS geschat tussen de 1 tot 2.5%, in de psychiatrische ambulante en klinische instellingen wordt deze tussen de 10 en 50% geschat (American Psychiatric Association, 2013). Deze relatief hoge prevalentie vergroot het belang van meer onderzoek naar BPS.
Hoewel de BPS traditioneel als een van de moeilijkst behandelbare stoornissen wordt gezien (Van den Brink, 2015), lijken er tegenwoordig een aantal effectieve behandelingen voor te zijn. MBT (Bateman & Fonagy, 2004) en ST (Arntz & Van Genderen, 2011) zijn daar twee van. De focus van de behandeling bij MBT ligt op het stabiliseren van het zelfbeeld en het gevoel van eigenwaarde, wat bereikt kan worden door het mentaliserend vermogen te verbeteren (Bateman & Fonagy, 2004). Daarbij blijkt dat mensen met de diagnose BPS na het ondergaan van een MBT behandeling een daling laten zien in de suïcidaliteit, het aantal symptoomkenmerken van de diagnose en medicatiegebruik. Daarnaast laten zij ook een stijging in het algemeen functioneren zien in vergelijking tot de controlegroep (Bateman & Fonagy, 2008). In tegenstelling tot MBT is ST een integratie van technieken en theorieën uit de cognitieve gedragstherapie, Gestalttherapie, interpersoonlijke psychotherapie, psychodynamische therapie en de hechtingstheorie. ST wordt gekenmerkt door schema’s. Een schema is een basisassumptie waarmee mensen zichzelf, anderen en de wereld om zich heen waarnemen. Schema’s worden vaak in de kindertijd gevormd door
5 leerervaringen en zijn opgebouwd uit zintuigelijke waarnemingen, handelingen en emoties (Rijkeboer, Van Genderen & Arntz, 2007; Young, Klosko & Weishaar, 2003).Verbetering binnen ST wordt bereikt door gedragsmatige, cognitieve en experiëntele technieken waarbij de focus ligt op de therapeutische relatie, het dagelijkse leven buiten de sessies en vroegere al dan niet traumatische ervaringen (Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck & Arntz, 2008). Onderzoek toont aan dat in vergelijking tot een controlegroep de helft van de BPS cliënten herstelt na ST en dat tweederde van deze cliënten een klinisch relevante verbetering ervoer (Giesen-Bloo et al., 2006).
Ondanks dat er meer effectieve behandelvormen komen voor BPS, komt het voortijdig stoppen met een behandeling vaker voorbij mensen met een BPS dan bij mensen met een andere psychiatrische stoornis (Martínez-Raga, Marshall, Keaney, Ball, & Strang, 2002). Dit heeft mogelijk te maken met bepaalde kenmerken van BPS, zoals emotionele labiliteit, boosheid, interpersoonlijke sensitiviteit en impulsiviteit. Het niet afronden van de behandeling heeft problematische gevolgen voor cliënten omdat het geassocieerd is met een slechtere behandeluitkomst (Wierzbicki & Pekarik, 1993), voor therapeuten omdat het onder andere bijdraagt aan gevoelens van moedeloosheid en falen (Barrett, Chua, Crits-Cristoph, Gibbons, & Thompson, 2008) en voor onderzoekers omdat het resulteert in verlies van data en een vermindering van de statistische power. Dit benadrukt het belang om onderzoek te doen naar de BPS en te onderzoeken op welke manier de effectiviteit van de behandeling van BPS kan worden verhoogd. Cliëntfactoren
Er zijn drie manieren om de effectiviteit van psychotherapie te verhogen. Ten eerste kunnen er nieuwe therapieën ontwikkeld worden, echter hebben nieuwe therapieën zelden voor een hogere effectiviteit gezorgd. Ten tweede kan er meer inzicht worden geworven in de onderliggende
werkingsmechanismen. Uit onderzoek komt echter naar voren dat het moeilijk is om vast te stellen welke processen tot herstel hebben geleid tijdens de behandeling (Huibers, 2015). Tot slot kan er onderzoek worden gedaan naar welk profiel van een cliënt het beste aansluit bij een bepaalde therapievorm. Er is tot op heden weinig onderzoek gedaan naar welke behandeling voor wie het meest effectief is, oftewel welk cliëntprofiel het best aansluit bij welke therapievorm. Ondanks dat cliënten dezelfde diagnose krijgen, zijn er veel individuele verschillen tussen cliënten. Deze verschillen zorgen voor verschillende reacties op eenzelfde behandeling. De vraag welk profiel het beste aansluit bij welke therapievorm is daarom van belang. Dit wordt ook wel personalized medicine genoemd (Hamburg & Collins, 2010). Personalized
medicine is een term die voortkomt uit de medische wereld, waarbij op basis van genetische tests bepaald wordt welk medicijn het beste bij een persoon aansluit. In de klinische wereld is het uitgangspunt
hetzelfde, namelijk een optimaal aansluitende behandeling. Hierbij wordt er in plaats van het genetische profiel gebruik gemaakt van bijvoorbeeld psychosociale, persoonlijkheidsgerichte, psychopathologische, capaciteitsgerichte en historische cliëntfactoren om te bepalen welke therapie daar het beste bij aansluit. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat er verschillende cliëntfactoren zijn die een rol spelen bij de effectiviteit van, of de mate van uitval bij de behandeling van mensen met BPS (Arntz, Stupar-Rutenfrans, Bloo, van Dyck, & Spinhoven, 2015; Barnicot et al., 2012; Wnuk et al., 2013). Factoren die volgens onderzoek zorgen voor lagere effectiviteit en/of hogere mate van uitval zijn hoge mate van
6 vijandigheid, misbruik in de kindertijd en dissociatie. Voorgaande factoren zijn algemene cliëntfactoren waarbij
er geen onderscheid gemaakt is tussen verschillende therapievormen. Bij algemene cliëntfactoren gaat het om factoren die over het algemeen, dus bij elke therapievorm, dezelfde invloed hebben op de effectiviteit van een behandeling. Het kijken naar specifieke cliëntfactoren is echter ook interessant. Specifieke
cliëntfactoren zijn factoren gerelateerd aan de cliënt die specifiek voor een bepaalde behandeling van invloed zijn op de effectiviteit van die behandeling. Wanneer je weet welke cliënt goed reageert op welke therapievorm is het mogelijk om een behandeling aan te bieden die het beste bij de cliënt aansluit. Uit onderzoek blijkt dat voor veel mensen het een groot verschil kan maken welke therapie zij krijgen, en dat de best passende therapie voorspeld kan worden op basis van cliëntfactoren (DeRubeis et al., 2014; Huibers, 2015). Het huidige onderzoek zal zich daarom richten op de specifieke cliëntfactoren.
Eerder onderzoek gericht op specifieke cliëntfactoren bestudeerde de voorspellende waarde van biografische- en klinische cliëntfactoren. Onder biografische cliëntfactoren worden bijvoorbeeld leeftijd, geslacht en opleidingsniveau verstaan en onder klinische cliëntfactoren de symptomen en AS I en AS II stoornis gerelateerde factoren (Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck, & Arntz, 2008). Tevens werd daarbij de voorspellende waarde van de prognoses van de therapeuten voor de effectiviteit van behandeling bij mensen met BPS onderzocht. Tegen verwachting in bleken de biografische en klinische cliëntfactoren geen voorspellende waarden te hebben voor de behandeluitkomst. Opmerkelijk was dat de oordelen en voorspellingen van de therapeuten echter wel voorspellend waren voor de kans op succes bij behandeling. Therapeuten waren in staat vooraf een schatting te maken welke cliënten zouden verbeteren binnen de behandeling en welke niet. Zij lijken zodoende vaardig in het voorspellen van de uitkomst van
behandeling. Ander onderzoek (Westen & Weinberger, 2004) bevestigt deze uitkomt en geeft aan dat de expertise van clinici een belangrijke rol kan spelen in het genereren van kennis. Het klinisch oordeel kan namelijk cruciaal zijn in het identificeren van relevante variabelen. De geschoolde intuïtie van de
therapeuten en eerdere ervaringen binnen behandeling zouden bij deze identificatie een rol kunnen spelen (Schweizer et al., 2009). Met de geschoolde intuïtie wordt de schoolde kennis bedoeld die op een
gevoelsmatige manier wordt toegepast om op die manier zo goed mogelijk bij de cliënt aan te sluiten. Dit was een reden om in dit onderzoek te kiezen voor een onderzoek waarin het klinisch oordeel wordt benut voor de identificatie van de cliëntfactoren.
Huidig onderzoek
Zoals eerder vermeld is het van belang de doelgroep met BPS verder te onderzoeken. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat er verschillende cliëntfactoren zijn die een rol spelen bij de effectiviteit van, of de mate van uitval bij de behandeling van mensen met BPS (Arntz, Stupar-Rutenfrans, Bloo, van Dyck, & Spinhoven, 2015; Barnicot et al., 2012; Wnuk et al., 2013). In tegelstelling tot dergelijke
kwantitatieve onderzoeken waarbij vooraf bepaalde cliëntfactoren getoetst werden, wordt er in dit kwalitatieve onderzoek gezocht naar eventueel nieuwe cliëntfactoren die een rol spelen bij de effectiviteit bij MBT en ST. Cognitieve-gedragstherapie en psychodynamische therapie zijn de meest toegepaste theoretisch georiënteerde behandelingen voor BSP (Leichsenring & Leibing, 2003). Dit was een reden om in dit onderzoek te focussen op een psychodynamisch georiënteerde therapievorm namelijk MBT en een
7 meer cognitief-gedrag georiënteerde therapievorm namelijk ST. Een reden om de cliëntfactoren
kwalitatief te onderzoeken betreft dat het een unieke methode is om complexe fenomenen te bestuderen. Men zit niet vast aan vooraf bepaalde constructen, waardoor er ruimte kan ontstaan voor nieuwe
constructen om aan bod te komen. Kwalitatief onderzoek biedt verder de mogelijkheid tot exploratief onderzoek, dit omdat er tijdens het verzamelen van de data en de data-analyses naar hypotheses wordt gezocht, in plaats van dat deze vooraf bepaald zijn (Hill, Thompson, & Williams, 1997). Redenen om in dit onderzoek te kiezen voor een kwalitatief onderzoek.
In het huidige onderzoek worden de mogelijke voorspellende specifieke cliëntfactoren
geïdentificeerd welke in vervolgonderzoek getoetst kunnen worden. Er zijn in dit onderzoek interviews bij verschillende therapeuten en psychiaters afgenomen om achter de specifieke cliëntfactoren bij ST en MBT bij mensen met BPS te komen. De onderzoeksvraag binnen dit kwalitatieve onderzoek is dan ook: ‘Welke factoren zorgen ervoor dat de ene cliënt meer baat heeft bij MBT en de andere cliënt meer baat heeft bij ST?’. Met behulp van de interviews kunnen er hypothesen worden gegenereerd over welke factoren voorspellend zijn voor de effectiviteit van een bepaalde behandeling.
8
Methode
Deelnemers
In dit onderzoek zijn clinici benaderd met de vraag of zij bereid waren tot het aangaan van een interview van een half uur tot een uur. Uiteindelijk waren er 24 clinici gewillig om aan het onderzoek mee te werken. Dit is een relatief hoog aantal deelnemers. Andere soortgelijke onderzoeken hebben namelijk vaak tussen de 10 en 20 deelnemers (Trochim, 1989). Uit de literatuur blijkt dat ander kwalitatief
onderzoek minimaal 8 tot 15 deelnemers vereisen (Hill et al., 2005). Met dit aantal kan bepaald worden of een gegeven opinie gedeeld wordt door verschillende deelnemers of dat het een meer uitzonderlijke opinie is. Meer deelnemers kost echter meer tijd. Daarbij is er op een gegeven moment sprake van een bepaalde verzadiging van de data en zal meer deelnemers voor weinig nieuwe informatie zorgen (Hill et al., 2005). Het voordeel van meer deelnemers is dat het meer informatie oplevert en daarmee voor meer betrouwbare resultaten zorgt (Trochim, 1993). In het huidige onderzoek met 24 deelnemers is daarom ondanks de grotere tijdsinvestering gekozen voor meer betrouwbare resultaten.
De deelnemers bestonden uit clinici die verantwoordelijk waren voor de indicatiestelling voor behandeling van mensen met BPS of experts op het gebied van MBT of ST. Het was van belang dat de deelnemers in ieder geval basiskennis hadden van zowel ST als MBT; daar werden zij dan ook op gescreend. De clinici die bereid waren mee te werken aan het onderzoek bestonden uit 14 (58%) erkend klinisch psychologen en psychotherapeuten, 5 (21%) erkend psychotherapeuten, 2 (8%) psychiaters, 2 (8%) erkend klinisch psychologen en 1 (4%) erkend psychotherapeut en psychiater. Wat betreft de achtergrond van de clinici bestonden zij uit 13 experts op het gebied van ST (54.2%), 6 op het gebied van MBT (25%) en 5 clinici zonder een duidelijke richting (20.8%).Tot slot bestonden de 24 deelnemers uit 19 vrouwen (79.2%) en 5 mannen (20.8%) met een gemiddelde leeftijd van 48.4 jaar (SD = 7.6). De clinici
ontvingen geen vergoeding voor hun deelname. Procedure
De clinici zijn geselecteerd door twee deskundigen op het gebied van diagnostiek en behandeling van cliënten met BPS, namelijk professor dr. Arnoud Arntz en professor dr. Jan Henk Kamphuis. Prof. dr. Arnoud Arntz is één van de toonaangevende internationale onderzoekers op het gebied van
behandeling van patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis en is een autoriteit op het gebied van implementatie en ontwikkeling van ST in Nederland. Prof. dr. Jan Henk Kamphuis is een
internationaal expert op het gebied van psychodiagnostiek en indicatiestelling van patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis. Tevens is hij lid van het MBT-onderzoeksconsortium dat als doel heeft het faciliteren en coördineren van wetenschappelijke onderzoeksprojecten op het gebied van MBT. De 24 clinici in dit onderzoek zijn door hen geselecteerd op basis van hun kennis van ST en MBT en/of BPS. Een deel van de interviews is persoonlijk afgenomen en het andere deel is via de telefoon
afgenomen door een en dezelfde persoon. Daarbij is gebruik gemaakt van opnameapparatuur. Deze opgenomen data is getranscribeerd door dezelfde persoon. Vervolgens zijn de 24 interviews door twee personen gecodeerd met behulp van het softwareprogramma MAXQDA 12 (MAXQDA, 1989-2015).
9 MAXQDA is een veelvuldig gebruikt programma voor kwalitatieve analyses in wetenschappelijk
onderzoek. Eerst zijn er in een pilotfase een aantal interviews gecodeerd met behulp van een concept codeerschema. Deze coderingen zijn vervolgens door beide beoordelaars vergeleken en geïnspecteerd waarbij het codeerschema herzien is. Tot slot zijn alle interviews gecodeerd op basis van een definitief codeerschema.
Materiaal
De interviews hadden de vorm van een half gestructureerd interview. Het interview bestond uit een kennismaking waarin het onderzoek werd geïntroduceerd en de persoonsgegevens en de kennis over MBT en/of ST werden bevraagd. Verder was het interview onderverdeeld in een vraag over algemene cliëntfactoren en een vraag over specifieke cliëntfactoren. De algemene vraag was: ‘Welke factoren zijn volgens u voorspellers van een positieve of negatieve uitkomst op evidence-based interventies, zoals MBT en ST, voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis?’. En de vraag over de specifieke
cliëntfactoren luidde als volgt: ‘Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij MBT dan bij ST?’ En: ‘Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij ST dan bij MBT?’
Wanneer deelnemers vastliepen met het beantwoorden van de vraag werden de vooraf bepaalde overkoepelde concepten genoemd om de deelnemers weer op weg te helpen. Deze overkoepelende concepten, persoonlijkheid en psychopathologie, historische factoren, situationele factoren,
demografische factoren en vaardigheden/capaciteiten, waren gebaseerd op basis van de literatuur (Barnicot et al., 2012; De Panfilis et al., 2012; Gunderson et al., 2006; Van Manen et al., 2012; Weertman & de Saeger, 2013). De overkoepelende concepten, ook wel hoofdcategorieën genoemd, zijn een
samenvoeging van de categorieën die in deze diverse literatuur te vinden waren. Aan het einde werd het interview afgesloten met de cliëntfactoren die in dat gesprek naar voren waren gekomen en de vraag of er nog factoren ontbraken.
Data-analyse
In de data-analyse werd geprobeerd antwoord te vinden op de volgende twee vragen: Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij MBT dan bij ST? En: Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij ST dan bij MBT? Dit werd gedaan door de genoemde specifieke cliëntfactoren te analyseren. Deze uitgevoerde data-analyse kan men in vijf stappen onderverdelen: selecteren,
structureren en genereren, definiëren van concepten, reviseren en expanding en de hoofdanalyse.
Selecteren. In de eerste fase van de data-analyse is er onderscheid gemaakt tussen relevant en niet-relevant materiaal. In de interviews zijn zowel de algemene cliëntfactoren als de specifieke cliëntfactoren uitgevraagd. Voor dit onderzoek zijn enkel de specifieke cliëntfactoren van belang geweest, de delen die daarover gaan, zijn daarom geselecteerd.
Structureren en generen. Voor het coderen en analyseren van de interviews is gebruik gemaakt van de Kwalitatieve Inhoudsanalyse (Qualitative Content Analysis; Schreier, 2013). Daarbij wordt er een ontwerp voor het codeerschema gemaakt voor de structuur. Het ontwerpen van een codeerschema kan
10 deductief, maar ook inductief. Een deductief codeerschema is ontwikkeld op basis van theorie en wordt getoetst op de data. Bij een inductieve methode wordt er in de data gezocht naar concepten en
fenomenen. Er worden hierbij van te voren geen categorieën opgesteld; het codeerschema is dan volledig gebaseerd op de data. Er is in dit onderzoek gebruik gemaakt van een combinatie van deductief en inductief analyseren. Het deductieve aspect ziet men terug in de opgestelde overkoepelende concepten die gebaseerd zijn op de literatuur. De door de clinici genoemde factoren die wel of niet behoorden tot een van de overkoepelende concepten vormden het inductieve aspect.
Bij het coderen werd voornamelijk gebruik gemaakt van de strategie ‘subsumptie.’ Bij subsumptie wordt de tekst stap voor stap doorgegaan op zoek naar nieuwe factoren. Indien er een nieuwe factor wordt gevonden, wordt deze toebedeeld aan een al bestaande hoofdcategorie. In dit geval werden specifieke cliëntfactoren getracht in een van de volgende hoofdcategorieën onder te verdelen: persoonlijkheid en psychopathologie, vaardigheden, capaciteiten en vermogens, omgevingsfactoren, historische factoren en demografische factoren. Wanneer een cliëntfactor in geen van deze categorieën behoorde, werd deze apart gehouden om daarmee uiteindelijk een nieuwe hoofdcategorie te genereren. Hieruit is de volgende categorie uit voortgekomen: factoren gerelateerd aan de
behandelaar/behandeling/instituut. Deze stappen zijn herhaald tot al het materiaal ingedeeld was. Om er zeker van te zijn dat alle genoemde cliëntfactoren geïncludeerd werden, werd er gebruik gemaakt van de methode segmentatie. Segmentatie houdt in alle data in units of analysis wordt opgedeeld, waarbij iedere unit of coding past binnen een van de hoofdcategorieën van het codeerschema. In dit onderzoek zijn de units of analysis de interviews en zijn de units of coding de specifieke cliëntfactoren. Deze specifieke cliëntfactoren werden onder een van de hoofdcategorieën geplaatst. Er wordt dus een codeerschema gemaakt, waarin iedere genoemde factor, unit of coding, terug te vinden moet zijn. Dit is om drie redenen belangrijk, allereerst zorgt het ervoor dat al het materiaal geïncludeerd wordt. Ten tweede wordt de doelstelling van het onderzoek niet uit het oog verloren doordat iedere factor in het codeerschema moet passen. Het is op deze manier niet mogelijk om de richting van de onderzoeksvraag aan te passen, er wordt dus doelgericht naar passende units of coding gezocht. Als laatste is het belangrijk omdat je op deze manier alle data op dezelfde manier interpreteert (Schreier, 2013).
Definiëren. In deze fase is er bepaald wat er precies onder de (sub)categorieën wordt verstaan. Deze definities zijn tot stand gekomen op basis van een combinatie van de literatuur (Barnicot et al., 2012; De Panfilis et al., 2012; Gunderson et al., 2006; Van Manen et al., 2012; Weertman & de Saeger, 2013), de omschrijvingen vanuit de interviews door de clinici en overleg tussen de interviewbeoordelaars. Bij twijfel over een definitie werden professor dr. Arnoud Arntz en professor dr. Jan Henk Kamphuis geraadpleegd. De duidelijke definities hielpen bij het onderscheid maken tussen de (overlappende) cliëntfactoren. Zie Bijlage 1 voor een overzicht van de definities.
Reviseren en expanding. Beide beoordelaars hebben een aantal interviews gecodeerd op basis van een concept codeerschema. Deze coderingen werden met elkaar vergeleken, overeenkomsten en verschillen werden onderzocht, om uiteindelijk tot een gereviseerd codeerschema te komen. Bij aanhoudende onduidelijkheid werd er hulp gevraagd aan derden (professor dr. Arnoud Arntz en
11 professor dr. Jan Henk Kamphuis). Door het reviseren van het concept codeerschema kon er
bijvoorbeeld voor worden gezorgd dat iedere cliëntfactor in één enkele (sub)categorie thuishoorde in plaats van in meerdere. Op deze manier kon er een definitief codeerschema worden opgesteld. Hoofdanalyse. Op basis van het definitieve codeerschema zijn alle interviews nogmaals gecodeerd. Het resultaat zal een weergave zijn van de cliëntfactoren die benoemd zijn door de clinici. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de interviews te berekenen, werden 10 willekeurig gekozen interviews geselecteerd, welke door twee onafhankelijke beoordelaars gecodeerd waren. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd berekend door te kijken naar het percentage aan
overeenkomende coderingen per interview. Wegens de verschillen in de mate van context die beide beoordelaars bij de segmenten geïncludeerd hebben, is een percentage van 60 procent overlap
aangehouden. Het percentage aan overeenkomende segmenten bevond zich tussen 54.55% en 100%. De gemiddelde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de 10 willekeurig gekozen interviews was 78.99%. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de 10 willekeurig geselecteerde interviews zijn terug te vinden in Tabel 1.
Om te bepalen of er sprake is van een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is de Cohen’s Kappa voor deze 10 interviews berekend (Berry & Mielke, 1988). De Cohen’s Kappa varieerde tussen de .47 tot 1, wat een redelijke tot excellente interbeoordelaarsbetrouwbaarheid indiceert (Cicchetti, 1994). De gemiddelde Cohen’s Kappa was .76 wat een excellente interbeoordelaarsbetrouwbaarheid betekent. Tabel 1
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 10 willekeurig geselecteerde interviews
Interview Percentage
overeenkomend* Cohen’s Kappa Betrouwbaarheid
2 88.9% 0.86 Excellent 6 83.3% 0.80 Excellent 7 54.6% 0.47 Redelijk 9 77.8% 0.75 Excellent 12 61.5% 0.56 Redelijk 16 100% 1 Excellent 18 71.4% 0.68 Goed 19 100% 1 Excellent 23 85.7 % 0.81 Excellent 24 66.7% 0.62 Goed
12
Resultaten
Aan de hand van de Kwalitatieve Inhoudsanalyse zijn de interviews geanalyseerd. Daarbij zijn in totaal 165 coderingen toegekend aan segmenten van de interviews met de clinici. Wanneer een segment meerdere malen door een clinicus genoemd was, werd deze één keer gecodeerd. Het uiteindelijke codesysteem bevat na data-analyse zes hoofdcategorieën, persoonlijkheid en psychopathologie, vaardigheden, capaciteiten en vermogens, omgevingsfactoren, historische factoren, demografische factoren en factoren gerelateerd aan de behandelaar/behandeling/instituut waaronder subcodes werden verdeeld. In Figuur 1 staan deze categorieën en subcodes die door minimaal één clinicus zijn genoemd weergegeven.
Cliëntfactoren
De verschillende clinici hebben regelmatig dezelfde cliëntfactoren aangegeven. In totaal zijn 20 cliëntfactoren door minimaal drie clinici aangehaald als specifieke cliëntfactoren voor ST of MBT. Deze cliëntfactoren zijn terug te vinden in Tabel 2. Bij 14 van deze cliëntfactoren waren de clinici het geheel eens over de toewijzing op basis van die factor naar ofwel ST ofwel MBT. Bij de overige zes factoren waren clinici het niet geheel eens over welke therapie het meest geschikt was op basis van een cliëntfactor.
Cliëntfactoren die door minimaal vijf clinici benoemd zijn, zullen hieronder worden omschreven. De cliëntfactoren zijn gerangschikt op aantal keer genoemd binnen een hoofdcategorie.
Persoonlijkheid en psychopathologie
Negen clinici gaven aan dat bij een low-level borderline structuur MBT de best passende
therapievorm is. Bij de cliëntfactor high-level borderline structuur gaven vijf clinici aan dat ST de juiste
therapievorm zou zijn. Over deze factoren werd het volgende gezegd:
“[…] Ik denk dat dat één van de krachten is van MBT, namelijk de commitment, waarmee ik bedoel de aanwezigheid, maar ook de betrokkenheid bij de therapie, en het zelfdestructief gedrag, dat zijn twee factoren waar MBT zich in het begin van de behandeling zich heel expliciet op richt. Patiënten moeten gemotiveerd raken. Dat zelfdestructieve gedrag of het destructieve gedrag, dat moet gewoon naar beneden, want mensen moet hier komen, maar mensen moet er ook kunnen zijn en er moeten zijn zonder al dat zelfdestructieve gedrag. In het begin van de behandeling is daar nauwelijks grip op en het doel is, vooral in de eerste periode, om daar grip op te krijgen. Die commitment stijgt ook, bepaalde percentages en gering, omdat we heel outreachend zijn. Het zelfdestructieve gedrag neemt ook af, omdat we ons daar heel erg op richten. Dat maakt dat MBT heel geëigend is voor juist die groep patiënten die veel
(zelf)destructief gedrag vertonen en lage commitment. Dat is de overweging om het in ieder geval hier zo te indiceren.[…]”
“[…] In mijn beleving zijn er twee groepen ‘borderliners’. Je hebt een groep die erg externaliserend zijn, die meer richting het antisociale gaan, met verslavingen, prostitutie et cetera. Ze zijn heel erg impulsief; acting-out. En je hebt een groep die meer introvert zijn, die borderline vermijdend zijn. Daar is de
13
problematiek veel meer naar binnen gericht. Dat is veel meer van ‘ik kan niks, mij lukt het niet, ik doe er niet toe’. Deze groep is veel meer de fors automutilerende groep. Die zie je minder met alcohol en drugs en minder met de prostitutie. Je hebt bij deze groep veel meer de leegte en het gevoel dat ze er niet toedoen. Deze twee groepen zie je ongeveer evenveel. De ene groep gaat meer over relatie en daarbij kan je vaak met ST positieve resultaten bereiken en bij de andere groep ben ik meer geneigd om ze naar MBT te sturen. Dit heeft natuurlijk ook te maken met de interne structuren; die ene heeft net iets meer interne structuur dan de andere. […]”
Wat betreft de cliëntfactor acting-out gedrag/impulscontroleproblematiek/externaliserend gedrag vonden acht clinici
MBT de meest geschikte behandeling tegenover twee clinici die ST het meest geschikt daarbij vonden.
“[…] Omdat het dan vooral belangrijk is om via zo’n proces van mentaliseren, om te gaan kijken wat die impulsdoorbraken, wat die nou eigenlijk precies voor betekenis hebben. Als iemand start met veel impulscontroleproblematiek, dan is er nog te weinig echt die therapeutische relatie waar ST meer mee doet voor de impulscontrole. Vaak is hier het onderscheid voor ST en MBT de mate van acting-out, dat is dan die impulscontrolestoornis. Dus als de acting-out echt naar buiten toe gericht is en destructief is, dan zijn wij geneigd om eerder voor MBT te kiezen.[…]”
Over de cliëntfactor cognitieve/rationele instelling hebben acht clinici zich uitgesproken: drie clinici
vonden dat indien er sprake was van een cognitieve/rationele instelling de cliënt het beste terecht kon bij MBT
tegenover vijf clinici die in die situatie juist ST zouden aanraden. Een voorstander van MBT in deze situatie zei daarover:
“[…] Met uitzondering van mensen die erg rationeel zijn en al heel veel hebben nagedacht over wat er allemaal aan de hand is, wat het met het verleden te maken heeft, zonder dat dat tot gedrags- of gevoelsveranderingen heeft geleid. Dan heb je wat mij betreft, ondanks dat het feit dat we erg experiënteel werken met ST, het risico op pseudotherapie.[…]”
Een clinicus die bij een cognitieve/rationele instelling ST zou aanraden, zei het volgende:
“[…] Ik denk dat als iemand redelijk goed is in patronen herkennen, dat ST het beter doet. […] Dus eigenlijk het cognitieve aspect, dat je een kader biedt en dat de problematiek daarin benoemt en op die manier eigenlijk steeds met die patiënt wordt gekeken van goh dat stuk hoort waar bij en welke beleving hoort daarbij. Dan helpt het als iemand geneigd is om in dat soort patronen te denken. […]”
Met betrekking tot de attributiestijl gaven vier clinici aan dat een externe attributiestijl goed aansluit
bij MBT en gaven vijf clinici aan dat een interne attributiestijl het beste aansluit bij ST. Daar werd
bijvoorbeeld het volgende over verteld:
“[…] Verder een onderscheid is, waarbij ik vooral aan MBT denk, als mensen voortdurend in relaties vastlopen en zelf daar geen idee over hebben hoe dat nou komt. Mensen die daar heel goed op kunnen
14
reflecteren, zoals ‘ik loop altijd maar vast in relaties, want..’ en ze hebben daar een hele theorie over, zoals onzekerheid en niet goed genoeg te zijn, dingen die dus raken aan ST, dan denken we aan ST. Maar als mensen hebben van ‘ja ik weet niet wat het is, maar het is elke keer hetzelfde, het overkomt mij elke keer weer in relaties, iedereen laat mij in de steek’, waarbij ze vaak het idee hebben van het zal dan wel aan de wereld liggen dan aan hunzelf, dus als mensen daar weinig reflectie op hebben, dan denk ik eerder aan MBT. […]”
Vijf clinici gaven aan dat wanneer er sprake is van een verslaving MBT de meest gepaste
behandeling is. Daar werd onder ander het volgende over gezegd:
“[…] wanneer het middelengebruik zich erg ook bevindt in het geheel van de persoonlijkheidspathologie, bijvoorbeeld wat cannabisgebruik, dat we dan misschien eerder zeggen van laten we toch kijken of we het binnen MBT daarin dat bij iemand als één van de behandeldoelen kunnen stellen, waardoor we iemand eerder daarin laten binnenstromen dan in ST. Dus dat zit in die zin binnen de MBT dat je jezelf en de cliënt wat meer tijd gunt ten aanzien van het middelgebruik en dan middelengebruik in de kader van de persoonlijkheidsproblematiek. Dus dat vind ik wel belangrijk: niet als het echt een heel fors
verslavingsprobleem is wat op alle vlakken het functioneren beperkt. Dan zou je iemand überhaupt eerst voor de verslaving moeten behandelen voordat je iemand binnen een persoonlijkheidsbehandeling
behandelt. […]”
Vaardigheden/capaciteiten/vermogens
Bij de cliëntfactor conceptualisaties heden-verleden gaven 11 clinici aan indien cliënten in staat of
bereid zijn daartoe dat zij ST het beste vinden aansluiten, tegenover één clinicus die in dat geval MBT aanraadde. Daartegenover staat dat indien cliënten niet instaat of bereid zijn tot conceptualisaties heden-verleden
dan zeven clinici van mening waren dat MBT de juiste behandelvorm is. Over deze twee cliëntfactoren werd het volgende verteld:
“[…] Een ander argument is in hoeverre iemand geïnteresseerd is in de conceptualisaties over dingen die in het verleden gebeurd zijn en hoe dit nog invloed heeft op het heden. Als mensen heel erg duidelijk met dat thema al komen van vroeger is er dit en dit gebeurd en daar heb ik op deze manier moeten overleven en daarom loop ik nu vast. Als ze echt zo met duidelijke schema’s binnenkomen, dan komt het regelmatig voor dat mensen dat ook als hulpvraag formuleren en dan is het redelijk voor de hand liggend om dat te vertalen naar ST. […]”
“[…] Als je het maar raar vindt of stom, dan zou ik misschien zeggen dat MBT wat meer is voor diegene. Dat is veel directer; wat gebeurt er nu, wat beleef je nu, wat beleeft die ander, wat gaat er mis? […]”
In het geval van een beperkt mentaliserend vermogen raadden 11 clinici MBT aan. Daar werd het volgende
15
“[…] De MBT richt zich heel specifiek op dat mentaliseren en het verwoorden, en daar krijgen ze meer tijd voor om dat te leren. MBT staat voortdurend stil van ‘wat gaat er in je om?’. […] Dus dat vind ik heel geschikt bij MBT.[…]”
Verschillende clinici (zeven) gaven aan dat in het geval van aanwezige cognitieve vermogens ST de
aangewezen behandelvorm is.
“[…] Ik denk dat ST net iets meer capaciteiten vraagt, zowel in het installeren van een relatie, als cognitieve mogelijkheden om de schema’s te begrijpen, om de schema’s toe te kunnen passen/te kunnen integreren/te verdragen et cetera.[…]”
Deze exploratieve bevindingen laten onder andere zien dat clinici specifieke cliëntfactoren kunnen benoemen, en dat daarbij in 70% van de gevallen overeenstemming gevonden wordt.
Verschillen tussen clinici
De genoemde cliëntfactoren van de ST-therapeuten en de MBT-therapeuten zijn met elkaar vergeleken. Daarbij is onderzocht of er verschillen waren in reacties tussen beide groepen. De 20 meest genoemde cliëntfactoren zijn daarvoor gebruikt, zie Tabel 3. Uit onderzoek blijkt dat de indicatiestelling door de clinicus gekleurd wordt door het therapeutische kader van deze clinicus (Van Audenhove, 1995) Men zou daarom kunnen verwachten dat ST-therapeuten eerder verwijzen naar ST- en dat MBT-therapeuten eerder verwijzen naar MBT. Deze voorkeur blijkt echter niet uit de resultaten. Bij de zes factoren waar de clinici het niet geheel over eens zijn, blijken therapeuten niet eerder naar hun eigen therapie te verwijzen.
Een opvallendheid is dat de ST-therapeuten zich in grote mate (10 clinici) uitlaten over de cliëntfactor Acting-out gedrag/impulscontroleproblematiek/externaliserend gedrag, tegenover geen enkele
therapeut. In ogenschouw genomen dat meer ST-therapeuten (13) participeerden tegenover de MBT-therapeuten (6) blijft dit verschil opvallend.
Zowel MBT-therapeuten als ST-therapeuten spreken zich uit over de cliëntfactoren low-level borderline structuur , beperkt mentaliserend vermogen en cognitieve/rationele instelling. Cliëntfactoren waar vooral
ST-therapeuten zich over uiten zijn factoren als attributiestijl, psychotische kenmerken, cognitieve vermogens en conceptualisaties heden-verleden.
Twijfel
Opvallend was dat sommige clinici verschillende vormen van twijfel bij het antwoorden aangaven. Zo werd bijvoorbeeld de noodzaak voor extra onderzoek soms benadrukt:
“[…] Interviewer: Dus volgens je gevoel is MBT dan toch iets geschikter?
16 Andere twijfel bleek uit clinici die aangaven dat het een manier van indiceren was volgens de instellen, en dat zij zelf niet goed wisten of dat de juiste manier was.
“[…]Ja en waarom? Dat is ook weer hoe we het hier doen. Maar het is zeer de vraag of dat het ook zo is. […]”
Tot slot bestond er soms een algemene twijfel in de antwoordgeving van de clinici.
“[…]Interviewer: En stel dat dat gelijk zou zijn aan elkaar?
Clinicus: Dan denk ik dat het nog veel moeilijker wordt om toe te wijzen.
Interviewer: Nee. Dan heb je niet zoiets van dan nog zou ik iemand die heel impulsief is naar MBT verwijzen? Clinicus: Dat is eigenlijk een beetje onzin, want Farrel en Shaw hebben heftige borderliners in hun groep gehad, dus dat moet allemaal kunnen. Dus eigenlijk moet het evenredig zijn, gelijkwaardig en niet uitmaken. Dus wat die specifieke factoren nou zijn.. Ik vind het knap als je erachter gaat komen. Dat vind inderdaad toch wel lastig soms. […]”
17 Figuur 1
De categorieën en cliëntfactoren die door minimaal één clinicus zijn genoemd
Hoofdcategorie Subcategorie Sub-subcategorie Sub-sub-subcategorie
Persoonlijkheid en psychopathologie Comorbiditeit AS-I stoornis AS-II stoornis Borderline structuur Ernstige BPS-symptomen Acting-out gedrag/impulscontroleproblematiek /externaliserend gedrag Persoonlijkheidstrekken Psychotische kenmerken Dissociatie Rigide Zelfkritisch Frustratie-intolerant Crisisgevoelig Attributiestijl Gehechtheid Pretend mode/beschermer
Moeite met nemen van verantw oordelijkheid Teleologische modus
Rationele/cognitieve instelling
Veel comorbiditeit Ernstige AS-I problematiek PTSS Verslaving Eetstoornis Cluster A Cluster B Cluster C Low -level borderline High-level borderline Zelfdestructief gedrag Narcistisch Paranoïde Wel Niet Extern Intern Vermijdend Gedesorganiseerd Paranoïde PS Narcistische PS Antisociale PS Vaardigheden/capaciteiten/vermogens Cognitieve vermogens Mentaliserend vermogen
Conceptualisaties verband heden-verleden
Copingvaardigheden Aanw ezig Beperkt Aanw ezig Beperkt In staat/bereid tot Niet in staat/bereid tot
Aanw ezig Beperkt Situationele factoren
Multi-probleemsituatie/AS-IV problemen Afw ezigheid sociale omgeving
Historische factoren Trauma Emotionele mishandeling Verw aarlozing Demografische factoren Hoogopleidingsniveau Laag SES
Factoren gerelateerd aan de behandelaar/behandeling/instituut
Commitmentproblemen therapie Behoefte aan structuur in model Niet bereid tot maken van huisw erk Overig
18 Tabel 2
Door minimaal drie clinici aangehaalde specifieke cliëntfactoren voor ST of MBT
Persoonlijkheid en psychopathologie ST MBT Comorbiditeit AS-I stoornis Verslaving 5 AS-II stoornis Cluster C 3 Borderline structuur Low-level borderline 9 High-level borderline 5
Acting-out gedrag/impulscontroleproblematiek/externaliserend gedrag 2 8 Persoonlijkheidstrekken Paranoïde trekken 3 Psychotische kenmerken 1 3 Attributiestijl Extern 4 Intern 5 Gehechtheid Gedesorganiseerd 3
Moeite met nemen verantwoordelijkheid 2 1
Rationele/cognitieve instelling 5 3 Vaardigheden/capaciteiten/vermogens ST MBT Cognitieve vermogens Beperkt 1 3 Aanwezig 7 Mentaliserend vermogen Beperkt 11 Aanwezig 3
Conceptualisaties verband heden-verleden
In staat/bereid tot 11 1
Niet in staat/bereid tot 7
Situationele factoren ST MBT
Psychosociale en omgevingsproblemen
Multi-probleemsituatie/AS-IV problemen 3
Factoren gerelateerd aan de behandelaar/behandeling/instituut ST MBT
Commitmentproblemen in therapie 1 2
19 Tabel 3
Verschillen tussen therapeuten in antwoordgeving in percentages 1
ST-therapeuten MBT-therapeuten Persoonlijkheid en psychopathologie ST MBT ST MBT Comorbiditeit AS-I stoornis Verslaving 15.4 16.7 AS-II stoornis Cluster C 7.7 0 Borderline structuur Low-level borderline 30.8 50 High-level borderline 15.4 16.7
Acting-out gedrag/impulscontroleproblematiek/externaliserend gedrag 15.4 61.5 0 0 Trekken Paranoïde trekken 23.1 0 Psychotische kenmerken 0 23.1 16.7 0 Attributiestijl Extern 15.4 0 Intern 23.1 0 Gehechtheid Gedesorganiseerd 15.4 16.7 Rationele/cognitieve instelling 15.4 7.7 33.3 16.7 Vaardigheden/capaciteiten/vermogens ST MBT ST MBT Cognitieve vermogens Beperkt 0 7.7 16.7 0 Aanwezig 30.8 0 Mentaliserend vermogen Beperkt 53.8 33.3 Aanwezig 7.7 0
Conceptualisaties verband heden-verleden
In staat/bereid tot 61.5 0 0 16.7
Niet in staat/bereid tot 53.8 0
Situationele factoren ST MBT ST MBT
Psychosociale en omgevingsproblemen
Multi-probleemsituatie/AS-IV problemen 7.7 16.7
Factoren gerelateerd aan de behandelaar/behandeling/instituut ST MBT ST MBT
Commitmentproblemen in therapie 7.7 0 0 16.7
Behoefte aan structuur in model 15.4 0
1 Weergave van het percentage van het totaal aantal ST-therapeuten (13) dat een cliëntfactor genoemd heeft en
percentage van het totaal aantal MBT-therapeuten (6) dat een cliëntfactor genoemd heeft. Clinici die geen duidelijke richting hadden (5) zijn in deze tabel niet meegenomen.
20
Discussie
Huidig onderzoek heeft geprobeerd meer inzicht te verschaffen in cliëntfactoren die volgens clinici voorspellen welke therapie het meest optimaal werkt voor welke cliënt. De clinici werden met behulp van een half gestructureerd interview de volgende twee vragen gesteld: ‘Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij MBT dan bij ST?’ En: ‘Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij ST dan bij MBT?’. De antwoorden op deze twee vragen zijn gecodeerd en de genoemde cliëntfactoren zijn geanalyseerd.
Uit de cliëntfactoren die de clinici genoemd hebben kunnen verschillende conclusies worden getrokken. Zodoende bleek het overgrote gedeelte van de clinici het eens te zijn over de toewijzing van bepaalde cliëntfactoren richting ST ofwel MBT. Cliëntfactoren die door meerdere clinici genoemd werden als best passend bij ST waren de volgende: aanwezige cognitieve vermogens, high-level borderline
structuur, interne attributiestijl, cluster C, behoefte aan structuur in het model en aanwezig mentaliserend vermogen. Voor MBT gaven meerdere clinici de volgende cliëntfactoren aan als het best aansluitend bij deze therapievorm: beperkt mentaliserend vermogen, low-level borderline structuur, niet in staat/bereid tot conceptualisaties heden-verleden, verslaving, externe attributiestijl, paranoïde trekken,
gedesorganiseerde hechting en multi-probleemsituatie/AS-IV problemen. Bij al deze factoren waren alle clinici het met elkaar eens. Factoren die regelmatig genoemd zijn maar waar verdeeldheid over bestond zijn de volgende: acting-out gedrag/ impulscontroleproblematiek/ externaliserend gedrag,
rationele/cognitieve instelling, in staat/bereid tot conceptualisaties heden-verleden, psychotische kenmerken, beperkte cognitieve vermogens, moeite met nemen verantwoordelijkheid en
commitmentproblemen in therapie. Deze verdeeldheid kon niet worden verklaard door de achtergrond van de therapeut. Zo bleken de therapeuten met de verschillende achtergronden, ofwel ST ofwel MBT, niet te verschillen in hun antwoordpatronen. De ST-therapeuten verwezen niet vaker naar ST dan MBT-therapeuten en MBT-MBT-therapeuten verwezen niet vaker naar MBT dan ST-MBT-therapeuten.
Tot slot werd er bij verschillende clinici twijfel opgemerkt in de antwoordgeving. Deze twijfel leek voornamelijk te gaan over dat het noodzakelijk is dat er meer onderzoek wordt gedaan, dat het de
(historische) manier van indiceren volgens de instelling is en een meer algemene twijfel.
In de introductie werd eerder onderzoek genoemd dat heeft aangetoond dat er drie manieren zijn om de effectiviteit van psychotherapie te verhogen. Van deze drie manieren, nieuwe therapieën
ontwikkelen, onderliggende werkingsmechanismen achterhalen en cliëntfactoren achterhalen, is deze laatste ten onrechte het minst onderzocht. In dit onderzoek weten alle clinici specifieke cliëntfactoren op te noemen, hetgeen suggereert dat clinici het idee hebben dat het aansluiten van een therapie bij
cliëntfactoren effect kan hebben op de effectiviteit van de therapie.
Eerder onderzoek heeft ook aangetoond dat therapeuten daadwerkelijk vooraf in staat zijn een inschatting te maken welke cliënten zullen verbeteren binnen een behandeling en welke niet (Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck, & Arntz, 2008). Bovendien kan de expertise van clinici een belangrijke rol spelen
21 in het genereren van kennis. Het klinisch oordeel kan namelijk cruciaal zijn in het identificeren van
relevante variabelen, in tegenstelling tot kwantitatief onderzoek waarbij dit vaak niet mogelijk is (Westen & Weinberger, 2004). Er wordt gedacht dat de geschoolde intuïtie en eerdere ervaringen binnen behandeling een belangrijke rol zouden kunnen spelen in het kunnen voorspellen van de cliëntfactoren (Schweizer et al., 2009). In dit onderzoek hebben de verschillende clinici vergelijkbare scholing achter de rug, zo hebben zij allen hun Master Gezondheidspsychologie en een GZ-opleiding afgerond. Een vergelijkbare scholing zou kunnen zorgen voor een vergelijkbare geschoolde intuïtie. Hierdoor zou men kunnen verwachten dat de verschillende clinici het eens zullen zijn over de toewijzing van de cliëntfactoren. Dit is in dit
onderzoek ook gebleken, het merendeel van de clinici was het namelijk eenstemmig wat betreft de toewijzing van veel cliëntfactoren richting ST of MBT. Iets wat pleit voor het idee dat scholing voor een groot deel bepalend is in het voorspellen welke cliënten verbeteren en welke niet. De onenigheid over de toewijzing van een klein deel van de cliëntfactoren kan mogelijk worden verklaard door verschillende ervaringen in de praktijk, of verschillende vormen van bijscholing van de clinici. De onenigheid pleit echter bovenal voor meer onderzoek naar deze factoren. Vervolgonderzoek zou hierin een uitkomst kunnen bieden.
Uit ander onderzoek blijkt dat de indicatiestelling door de clinicus gekleurd wordt door het therapeutische kader van deze clinicus (De Mesmaeker, Vertommen, Merényl & Viehe, 1982). Men zou daarom kunnen verwachten dat ST-therapeuten eerder verwijzen naar ST- en dat MBT-therapeuten eerder verwijzen naar MBT. De voorkeur voor eigen therapie komt in dit onderzoek echter niet naar voren. Hetgeen mogelijk komt doordat alle deelnemende clinici over basiskennis van beide therapievormen moesten beschikken. Iets wat door het groeiende eclecticisme steeds vaker voorkomt. Oftewel, de meerderheid van de clinici ontwikkelt tegenwoordig vaker een combinatie van verschillende
therapeutische strategieën en therapieën (Van Audenhove, 1995). Daardoor zouden clinici beter op de hoogte zijn dan vroeger over de mogelijkheden van andere therapievormen. Dit zou mogelijk kunnen zorgen voor meer toewijzing naar andere therapievormen in situaties waar voorheen voor de eigen
therapie zou zijn gekozen. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het niet overeenkomen van het huidige onderzoek met de voorgaande literatuur (De Mesmaeker, Vertommen, Merényl & Viehe, 1982). Meer onderzoek is nodig om hier uitsluitsel over te geven.
Huidig onderzoek heeft diverse cliëntfactoren weten te onderscheiden. Om na te gaan of de genoemde cliëntfactoren ook daadwerkelijk bepalend zijn voor de effectiviteit van psychotherapie is het van belang dat deze in vervolgonderzoek worden getoetst. Dergelijk onderzoek zou dan kunnen kiezen voor een onderzoek waarbij een deel van de deelnemers wordt toegewezen naar ST ofwel MBT op basis van de in dit onderzoek genoemde cliëntfactoren. De onderzoeksopzet van eerder onderzoek (DeRubeis et al., 2014) zou daarbij bijvoorbeeld kunnen worden aangehouden. Door de geschoolde intuïtie van de clinici waarop de cliëntfactoren gebaseerd zijn, zal huidig onderzoek in dergelijk vervolgonderzoek een gefundeerde basis bieden.
22 Beperkingen
Huidig onderzoek heeft getracht een solide onderzoek neer te zetten. Hoewel dit in grote mate gelukt is, kent dit onderzoek enkele beperkingen. Allereerst betreft een veel gehoord kritiekpunt bij kwalitatief onderzoek de subjectiviteit. Dit zou het onderzoek interpretatief van aard maken en daarmee minder betrouwbaar. Het coderen van de verschillende cliëntfactoren zou gevoelig voor interpretatie kunnen zijn wanneer dit door één persoon zou worden uitgevoerd. Daarom is er in dit onderzoek voor gekozen om de interviews door twee beoordelaars onafhankelijk te laten coderen. Vervolgens is de subjectiviteit proberen te ondervangen door de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te berekenen. De gemiddelde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid in dit onderzoek bleek excellent, hetgeen betekent dat persoonlijke kenmerken geen invloed hebben gehad op de wijze van coderen en de getrokken conclusies. Ten tweede was het opvallend dat sommige clinici verschillende vormen van twijfel bij het
antwoorden aangaven. Zo werd bijvoorbeeld de noodzaak voor extra onderzoek benadrukt, werd er aangegeven dat het de manier van indiceren was van de instelling en dat zij niet goed wisten of het daadwerkelijk zo werkte en bestond er soms een algehele twijfel in de antwoordgeving. Dit is een belangrijk punt om in acht te nemen, omdat de twijfel van de clinici mogelijk invloed heeft op de
betrouwbaarheid van de resultaten. Desalniettemin lijkt deze twijfel een logisch verschijnsel gezien het een weinig onderzocht onderwerp is en daar derhalve nog weinig kennis over bestaat. In vervolgonderzoek zou hier mogelijk rekening mee gehouden kunnen worden door bijvoorbeeld bij ieder genoemde factor de clinicus te vragen hoe zeker hij is van zijn antwoord. Hier zou bijvoorbeeld een tienpuntsschaal voor kunnen worden gebruikt waarbij vanaf een bepaalde zekerheid antwoorden zullen worden meegenomen. Bovenal pleit de geven twijfel van de clinici voor meer onderzoek naar deze factoren.
Tot slot maakte huidig onderzoek gebruik van een half gestructureerd interview. Daarin werden de clinici gestimuleerd zelf met specifieke cliëntfactoren te komen door middel van de hoofdvragen ‘Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij MBT dan bij ST?’ En: ‘Welke factoren maken dat een patiënt meer baat heeft bij ST dan bij MBT?’. Wanneer clinici dan vastliepen met het
beantwoorden van de vragen werden de vooraf bepaalde overkoepelde concepten genoemd om de deelnemers weer op weg te helpen. Met het analyseren van de gesprekken blijkt dit niet de enige manier te zijn geweest om de clinici verder op weg te helpen. Zo blijken in een aantal gevallen cliëntfactoren
aangedragen te zijn die de clinicus daarvoor zelf nog niet had genoemd. Een gevaar hierbij kan zijn dat de clinicus beïnvloed wordt in zijn antwoordgeving door de suggestie van de interviewer. In huidig
onderzoek is ervoor gekozen om deze antwoorden mee te nemen, dit omdat uit de analyse bleek dat clinici het ook aangaven wanneer zij het niet eens waren met de aangedragen cliëntfactor. In
vervolgonderzoek is het belangrijk dat hier rekening mee wordt gehouden bij het afnemen van de interviews. Daarbij kan er nog meer gelet worden op het niet aandragen van door de clinicus nog niet genoemde cliëntfactoren.
Ondanks de genoemde beperkingen heeft dit onderzoek een belangrijke bijdrage geleverd aan de huidige literatuur. Voorspellende cliëntfactoren met betrekking tot mensen met BPS bij MBT of ST zijn in
23 dit onderzoek geïdentificeerd. Deze cliëntfactoren kunnen in vervolgonderzoek getoetst worden waardoor men een stap dichterbij het verbeteren van de effectiviteit van psychotherapie is.
24
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM 5®). American Psychiatric Pub.
Arntz, A., & Van Genderen, H. (2011). Schema therapy for borderline personality disorder. Chichester: John
Wiley & Sons.
Arntz, A., Stupar-Rutenfrans, S., Bloo, J., van Dyck, R., & Spinhoven, P. (2015). Prediction of treatment discontinuation and recovery from Borderline Personality Disorder: Results from an RCT comparing Schema Therapy and Transference Focused Psychotherapy. Behaviour research and therapy, 74, 60-71.
Barnicot, K., Katsakou, C., Bhatti, N., Savill, M., Fearns, N., & Priebe, S. (2012). Factors predicting the outcome of psychotherapy for borderline personality disorder: a systematic review. Clinical Psychology Review, 32(5), 400-412.
Barrett, M. S., Chua, W. J., Crits-Christoph, P., Gibbons, M. B., & Thompson, D. (2008). Early
withdrawal from mental health treatment: Implications for psychotherapy practice. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(2), 247.
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18, 36-51
Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry.
Berry, K. J., & Mielke, P. W. (1988). A generalization of Cohen's kappa agreement measure to interval measurement and multiple raters. Educational and Psychological Measurement, 48(4), 921-933.
Black, D. W., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of Personality Disorders, 18, 226-239. Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed and standardized
assessment instruments in psychology. Psychological assessment, 6(4), 284.
Cuijpers, P. (1997). Welke psychotherapie is het meest effectief bij een depressie? Het oordeel van de Dodo. Tijdschrift voor Psychotherapie, 23(5), 190-199.
De Mesmaeker, A., Vertommen, L., Merényl, R., & Viehe, H. G. (1982). Capto-dative substituent effect on the cis-trans isomerisation of cyclopropanes. Tetrahedron Letters, 23(1), 69-72.
De Panfilis, C., Marchesi, C., Cabrino, C., Monici, A., Politi, V., Rossi, M., & Maggini, C. (2012). Patient factors predicting early dropout from psychiatric outpatient care for borderline personality disorder. Psychiatry research, 200(2), 422-429.
DeRubeis, R. J., Cohen, Z. D., Forand, N. R., Fournier, J. C., Gelfand, L. A., & Lorenzo-Luaces, L. (2014). The Personalized Advantage Index: translating research on prediction into individualized treatment recommendations. A demonstration. PloS one, 9(1), e83875.
25 Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., ... & Arntz, A..
(2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-schema-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
Gunderson, J. G., & Ridolfi, M. E. (2001). Borderline personality disorder. Annals of the New York Academy of Sciences, 932, 61-77.
Gunderson, J. G., Daversa, M. T., Grilo, C. M., McGlashan, T. H., Zanarini, M. C., Shea, M. T., ... & Dyck, I. R. (2006). Predictors of 2-year outcome for patients with borderline personality disorder.
American Journal of Psychiatry.
Hamburg, M. A., & Collins, F. S. (2010). The path to personalized medicine. New England Journal of Medicine, 363(4), 301-304.
Hill, C. E., Thompson, B. J., & Williams, E. N. (1997). A guide to conducting consensual qualitative research. The counseling psychologist, 25(4), 517-572.
Hill, C. E., Knox, S., Thompson, B. J., Williams, E. N., Hess, S. A., & Ladany, N. (2005). Consensual qualitative research: An update. Journal of counseling psychology, 52(2), 196.
Homan, K. J. (2014). Five-Year Prospective Evaluation of the Development of Borderline Symptoms in Psychiatrically Hospitalized Adolescents Who Engage in Deliberate Self-Harm and Suicide-Related Behaviors.
Huibers, M. Voorbij het oordeel van de dodo. Tijdschrift voor Psychotherapie, 41(3), 174-186.
Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American journal of psychiatry, 160(7), 1223-1232.
Martínez-Raga, J., Marshall, E. J., Keaney, F., Ball, D., & Strang, J. (2002). Unplanned versus planned discharges from in-patient alcohol detoxification: retrospective analysis of 470 first-episode admissions. Alcohol and Alcoholism, 37(3), 277-281.
Palmer, S., Davidson, K., Tyrer, P., Gumley, A., Tata, P., Norrie, J., ... & Seivewright, H. (2006). The cost-effectiveness of cognitive behavior therapy for borderline personality disorder: results from the BOSCOT trial. Journal of Personality Disorders, 20, 466.
Rijkeboer, M. M., & Genderen, H. V. Arntz. A.(2007). Schemagerichte therapie. EHM Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & WM Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie, 285-302.
Scholing, A. (2002). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies bij kinderen met angststoornissen.
Kind en Adolescent, 23(4), 198-214.
Schreier, M. (2012). Qualitative Content Analysis in Practice. California: SAGE Publications Ltd
Schweizer, C., Bruyn, J., Haeyen, S., Henskens, B., Visser, H., & Rutten-Saris, M. (2009). Onderzoek en beeldende therapie. Handboek beeldende therapie, 519-543.
Soloff, P. H., Lis, J. A., Kelly, T., Cornelius, J., & Ulrich, R. (1994). Self-mutilation and suicidal behavior in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 8(4), 257-267.
26 Soloff, P. H., Lynch, K. G., & Kelly, T. M. (2002). Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior
in borderline personality disorder. Journal of personality disorders, 16(3), 201.
Spinhoven, P., Giesen‐Bloo, J., van Dyck, R., & Arntz, A. (2008). Can assessors and therapists predict the outcome of long‐term psychotherapy in borderline personality disorder?. Journal of clinical psychology,
64(6), 667-686.
Trimbos instituut, GGZ richtlijnen (2016) Geraadpleegd op 4 januari 2016, van
http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=1537&richtlijn_i d=66
Trochim, W. M. (1989). An introduction to concept mapping for planning and evaluation. Evaluation and program planning, 12(1), 1-16.
Trochim, W. (1993, November). The reliability of concept mapping. In Annual Conference of the American Evaluation Association, Dallas, Texas.
Van den Brink, W. (2015). DGT: Hoe het begon, wat het is en wat het wordt [PowerPoint slides]. Retrieved from http://docplayer.nl/5233020-Dgt-hoe-het-begon-wat-het-is-en-wat-hetwordt.html.
Van Audenhove, C. (1995). Indicatiestelling in de psychotherapie. Tijdschrift voor psychotherapie, 21(3), 108-
114.
Van Manen, J. G., Kamphuis, J. H., Goossensen, A., Timman, R., Busschbach, J. J. V., & Verheul, R. (2012). In Search of Patient Characteristics That May Guide Empirically Based Treatment Selection for Personality Disorder Patients--A Concept Map Approach. Journal of personality disorders, 26(4), 481.
Venta, A., Ross, E., Schatte, D., & Sharp, C. (2012). Suicide ideation and attempts among inpatient adolescents with borderline personality disorder: Frequency, intensity and age of onset. Personality and Mental Health, 6(4), 340-351.
Verheul, R., & Kamphuis, J. H. (2012). De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen: Diagnostiek, behandeling en beleid. Bohn Stafleu van Loghum.
Weertman, A., & de Saeger, H. (2012). Assessment for Schema Therapy. The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy: Theory, Research, and Practice, 91-99.
Westen, D., & Weinberger, J. (2004). When clinical description becomes statistical prediction. American Psychologist, 59(7), 595.
Wierzbicki, M., & Pekarik, G. (1993). A meta-analysis of psychotherapy dropout. Professional Psychology: Research and Practice, 24(2), 190.
Wilson, S. Τ., Fertuck, E. A., Kwitel, A., Stanley, M. C., & Stanley, B. (2006). Impulsivity, suicidality and alcohol use disorders in adolescents and young adults with borderline personality disorder. International journal of adolescent medicine and health, 18(1), 189-196.
Wnuk, S., McMain, S., Links, P. S., Habinski, L., Murray, J., & Guimond, T. (2013). Factors related to dropout from treatment in two outpatient treatments for borderline personality disorder. Journal of personality disorders, 27(6), 716-726.
27 Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. Guilford Press.
Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., D Bradford Reich, M. D., & Silk, K. R. (2006). Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry.
28 Bijlage 1: Definities cliëntfactoren
Persoonlijkheid en psychopathologie Comorbiditeit
Comorbiditeit alleen scoren wanneer dit niet is gespecificeerd, dus wanneer men het enkel heeft over ‘comorbiditeit’.
Rigiditeit
De patiënt is niet bereid om het gedragspatroon aan te passen aan de situatie; dwangmatig vasthouden aan bepaalde gedragspatronen/situaties etc.; weerstand tegen verandering.
Egosterkte
Gezonde volwassene; stevige structuur; hoe sterk de persoonlijkheid is opgebouwd; vermogen om onaangename gevoelens te verdragen.
Gezonde volwassene Emotieregulatie
De mate waarin iemand in staat is om zijn of haar emoties te reguleren; hanteren van adequate emotieregulatiestrategieën.
Attributiestijl / locus of control
De manier waarop een patiënt bepaalde situaties/gedrag verklaart, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen een interne attributiestijl (oorzaak aan zichzelf toeschrijven) en een externe attributiestijl (de oorzaak aan externe factoren toeschrijven).
Psychotische kenmerken
Psychotische structuur; randpsychotische verschijnselen; psychotisch decompenseren; psychotische kenmerken; psychotische onderbouw; realiteitstoetsing niet intact; micro-psychotische tekenen; chaotisch zwak-gestructureerd.
Ernst BPS-symptomen
De ernst van de BPS-symptomen.
Zelfdestructief
Zelfdestructief gedrag, zoals suïcidaliteit. Borderline structuur
Low-level structuur
29
High-level structuur
Problematiek is meer naar binnen gericht.
Acting-out gedrag/impulscontroleproblematiek/externaliserend gedrag
Explosief gedrag; impulscontroleproblemen; zichzelf niet goed kunnen beheersen; zeer impulsief; veel externaliseren; sterk uitageren. Let op: soms wordt met externaliseren een externe attributiestijl bedoeld. Zelfkritisch
Een eisende kritische kant hebben; iemand die hele hoge eisen stelt aan zichzelf; zeer perfectionistisch; bezet worden door continu zelfkritiek.
Pretend mode/beschermer
Mentale toestanden worden onderscheiden van de werkelijkheid, maar behouden een vorm van onwerkelijkheid, omdat ze niet verbonden zijn met of verankerd zijn in de werkelijkheid; de patiënt schermt zich af van (heftige) gevoelens; persoon is van de eigen gevoelens en behoeften afgesneden. Rationele/cognitieve instelling
De neiging hebben tot intellectualiseren/rationaliseren/theoretiseren over de situatie/klachten; (zeer) cognitief georiënteerd.
Teleologische modus
Mentale toestanden worden alleen als reëel gezien als bevestigd door fysiek waarneembare actie. In de teleologische modus is de verbinding tussen binnenwereld en realiteit alleen te bewerkstelligen door het uitvoeren of daden voegen aan innerlijke belevingen en mentale beelden.
Vaardigheden/capaciteiten/vermogens Motivatie
Alle onderstaande concepten vallen hieronder. • Interne motivatie
De patiënt is zelf gemotiveerd om te veranderen en deze motivatie is niet het gevolg van externe druk, bijvoorbeeld door een partner.
• Veranderwens
De patiënt wil dat er verandering komt in zijn situatie/ziektebeeld. • Lijdenslast
De mate waarin iemand last heeft van psychische en lichamelijke klachten en daaraan gekoppeld negatieve gevoelens.
• Overig motivatie
De patiënt is bereid tot behandeling/verandering en wil hiervoor ook moeite doen; het is niet duidelijk of het gaat om interne of externe motivatie.
30 Conceptualisaties verband heden/verleden
In staat en/of bereid zijn om de rol te onderzoeken die het verleden heeft gespeeld in het
ontstaan/voorbestaan van de huidige klachten; een verbinding willen/kunnen leggen tussen het verleden en het heden; wanneer niet in staat/bereid: een patiënt die alleen in het ‘hier en nu’ wil blijven en niet wil reflecteren op het verleden.
Mentaliserend vermogen
Hieronder valt ook reflectief vermogen of ‘reflecteren zoals ze dat bij MBT zeggen’. Situationele factoren
Psychosociale en omgevingsproblemen
Multi-probleemsituatie
Problemen op meerdere gebieden; as-IV problemen; psychosociale problemen.
Wanneer dit niet zo expliciet is benoemd, maar er wel psychosociale en omgevingsproblemen worden aangehaald, dan valt dit onder een multi-probleemsituatie wanneer er minimaal drie verschillende
psychosociale en omgevingsproblemen worden genoemd (zie hieronder) én wanneer er wordt gesproken over een ‘onstabiele situatie’, ‘onstabiele maatschappelijke situatie’, ‘sociaal en maatschappelijk veel problemen’ etc., dus een onstabiliteit in het leven in het algemeen; op meerdere gebieden en niet zozeer onstabiliteit die het gevolg is van maar één onstabiele specifieke factor.
Indien er sprake is van een multi-probleemsituatie, worden ook de afzonderlijke psychosociale en omgevingsproblemen gescoord indien deze expliciet benoemd worden, dus niet als voorbeeld, maar als afzonderlijke factor die op zichzelf al invloed heeft.
Primaire steungroep
• Overlijden van gezinslid
• Gezondheidsproblemen in het gezin
• Uiteenvallen gezin door scheiding of vervreemding • Seksueel of lichamelijk misbruik
• Overbescherming • Verwaarlozing • Onenigheid • Het huis verlaten
Sociale omgeving
• Kwantiteit: afwezigheid
• Kwaliteit: niet ondersteunend, flexibel en/of pathogeen (bijvoorbeeld verslaafde vrienden). Let op: een bijvoorbeeld mishandelde partner wordt gescoord onder ‘Primaire steungroep’.
31
Dagbesteding
• School en opleiding (studieproblemen; onenigheid met leraren of klasgenoten) • Werk (werkloosheid; dreiging werk kwijt te raken; moeilijke werkomstandigheden;
ontevredenheid met werk; onenigheid op de werkvloer)
Huisvesting • Dakloosheid • Slechte behuizing Financieel • Armoede • Onvoldoende financiën Randvoorwaarden
Praktische voorwaarden voor het volgen van de behandeling: niet te lange afstand/reistijd naar de
instelling, het hebben van vervoer, kunnen betalen van vervoer/behandeling, het regelen van opvang voor kinderen, vrij kunnen krijgen van werk, et cetera.
Historische factoren Positief hechtingsfiguur
In het verleden/tijdens de jeugd een steunfiguur/hechtingsfiguur. Trauma
Een traumatische ervaring in het verleden, niet verder gespecificeerd.
Seksuele mishandeling
Misbruik in het verleden.
Emotionele mishandeling
Emotionele mishandeling in het verleden.
Emotionele verwaarlozing
Emotionele verwaarlozing in het verleden.
Factoren gerelateerd aan de behandelaar/behandeling/instituut Relatie therapeut-patiënt
Alle onderstaande concepten vallen hieronder.
• In staat zijn en/of bereid zijn tot het aangaan van een relatie
