Hulpbehoevende ouderen tussen thuis en instelling
Een kwalitatief onderzoek over hoe professionals een thuisgevoel, binnen de veranderingen van hetWmo beleid, proberen te creeren en bewaren in de zorginstelling
Bachelorscriptie Sociologie
Faculteit der maatschappij- en gedragswetenschappen Universiteit van Amsterdam
Ilse Dronkert (10001507) Eerste lezer: Thomas Kampen Tweede lezer: Marcel van den Haak
Juli, 2014
Voorwoord
Voor u ligt mijn bachelorscriptie die ter afronding dient van de studie Sociologie aan de Universiteit van Amsterdam. Dit onderzoek legt een relatie tussen de toenemende focus op thuis en de institutionele veranderingen van de zorg, dat een gevolg is van
beleidsveranderingen. Dit onderzoek richt zich op de ervaringen en handelingen van professionals in de omgang met het Wmo beleid.
Door mijn werk als verzorgende in een verpleegtehuis heb ik een fascinatie voor het begrip thuis ontwikkeld. Hier zie ik al een aantal jaren hoe moeilijk het is voor ouderen om hun oude thuis los te laten en een nieuw leven te beginnen binnen de muren van een
instelling. Zelfs wanneer hulpbehoevende ouderen beseffen dat hun afhankelijkheid van intensieve zorg onvermijdelijk is, blijft het ideaal van thuis bestaan. Mede om deze reden was het op bepaalde momenten lastig om situaties objectief te beoordelen. Mijn dank gaat daarom ook uit naar mijn begeleider Thomas Kampen. De vele gesprekken en discussies hebben mij geholpen om scherp en kritisch te blijven. Daarnaast wil ik ook de tweede lezer Marcel van den Haak bedanken voor de feedback en interesse. Tot slot wil ik ook mijn dank uitspreken naar de professionals die mee hebben gewerkt aan de interviews. Jullie welwillendheid en openheid heeft deze scriptie gevormd tot wat het nu is.
Inhoudsopgave
1.Inleiding ... 4
2. Theoretisch kader ... 8
2.1 De verzorgingsstaat ... 8
2.2 Thuis voelen ... 12
2.3 Strategieën van professionals ... 14
3. Methode ... 18
3.1 Onderzoeksgroep ... 18
3.2 Onderzoeksmethode ... 20
3.4 Ethische kwesties ... 21
4. Thuis voelen binnen de instelling ... 23
4.1 Creëren van een thuisgevoel ... 23
4.2. Continuering van het thuisgevoel ... 26
5. Het thuisgevoel in gevaar ... 31
5.1 Homogeniteit op een afdeling ... 31
5.2 Identiteit tehuis onder druk ... 36
5.3 Verschuivende positie van professionals ... 40
6. Bewaren en bewaken van het thuisgevoel ... 43
6.1 Positie van professionals ... 43
6.2 Het bewaren en bewaken van he thuisgevoel ... 45
7. Conclusie ... 51
7.1 Theoretische terugkoppeling: ... 54
7.2 Discussie & aanbevelingen ... 56
Literatuurlijst ... 59
Bijlagen ... 61
1.Inleiding
Vanaf januari 2014 mag een grote groep ouderen het verzorgingstehuis niet meer in. Ouderen met een lage zorgindicatie hebben vanaf nu alleen nog recht op zorg aan huis. Met de ingang van de nieuwe Wet Langdurige Zorg (WLZ) worden vanaf 1 januari 2014 ouderen verplicht om het wonen in een zorginstelling zo lang mogelijk uit te stellen (Trouw 2014). Het motto van de WLZ luidt: ‘Zo thuis mogelijk’, en moet daarmee de combinatie van thuis wonen en zorgen zo lang mogelijk behouden (Actiz, 2014). Deze wetsverandering heeft grote gevolgen voor verzorgingstehuizen, die zorg aanbieden voor ouderen met lichte lichamelijke en
cognitieve beperkingen. De ouderen in de verzorgingstehuizen zouden volgens de criteria van de WLZ zelfstandig genoeg zijn om met begeleiding thuis te kunnen wonen. De verwachting is dat 15.000 ouderen, die vorig jaar wel recht hadden op een bed in een zorginstelling, nu te gezond zijn voor een verzorgingstehuis (Trouw, 2014). Verzorgingstehuizen moeten zich aan deze nieuwe omstandigheden aanpassen door zwaardere zorg aan te bieden of hun deuren sluiten. Ze verkeren zich in een overgangsfase, waarbij zij de stap maken van lichte naar zware zorg. Onderzoeksbureau Berenschot (2014) verwacht dat de komende jaren de meeste ouderen die nu in een verzorgingstehuis wonen voorlopig mogen blijven. Ouderen die onder de nieuwe regelgeving vallen worden met lichte problematiek geweigerd en terug naar huis gestuurd. Naar schatting zal in 2020 de capaciteit van verzorgingstehuizen met 40% gedaald zijn.
De nieuwe regelgeving voor verzorgingstehuizen staat in verband met de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Het Wmo beleid pleit voor zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de burger, waarbij de gemeenten op lokaal niveau ondersteuning kunnen bieden (Metz, 2009). Waarbij het oude zorgstelsel de Algemene Bijzondere Wet Zorg
(AWBZ) de nadruk legt op begeleiding, legt de Wmo nadruk op ondersteuning. Hierbij creëert het Wmo beleid een ideaal, waarbij de burger zo lang mogelijk zelfstandig is in de vertrouwde omgeving van het thuis. Het inwonen in een verzorgingstehuis zal zo lang
mogelijk uitgesteld worden met nieuwe regelgeving van de WLZ. De aanscherping van regels voor opname van ouderen zorgt ervoor dat de stap naar een zorginstelling minder
laagdrempelig is dan voorheen (Rijksoverheid, 2014).
Naast deze veranderingen in het beleid lijken ouderen ook zelf zo lang mogelijk thuis te willen blijven. Wonen in een verzorgingstehuis wordt gezien als vrijheid beperkende maatregel, die ouderen afsluit van de samenleving. De seniorenorganisatie ANBO (2014) stelt dat bijna 90% van de senioren aangeeft liever thuis te blijven wonen wanneer zij
hulpbehoevend worden.1 Ouderen willen zo lang mogelijk de regie in eigen handen blijven houden. Aldus thuis blijven wonen wordt geassocieerd met zelfstandigheid en autonomie, die de oudere zo lang mogelijk wil behouden. Er lijkt zich een nieuw thuisideaal te ontvouwen die niet alleen door beleid wordt opgelegd maar zich ook manifesteert in de verlangens en gevoelens van ouderen.
Duyvendak (2013) erkent dit thuisideaal en stelt dat de samenleving verlangt naar zelfstandigheid en autonomie, die in de thuisomgeving wordt bevestigd. Volgens Duyvendak (2013) lijkt er geen twijfel meer te bestaan waar de burger zijn zorg wil ontvangen, namelijk; thuis. De invoering van de WLZ lijkt deze gevoelens van thuis te beantwoorden. Desondanks vragen zorgorganisaties als Actiz en Zorgvisie zich kritisch af wat voor gevolgen de WLZ heeft voor ouderen die afhankelijk zijn van intensieve langdurige zorg. Ondanks dat een grote groep ouderen langer thuis blijven wonen is nog steeds een groep aanwezig die afhankelijk is van intensieve professionele ondersteuning van een zorginstelling. Kwetsbare ouderen hebben afscheid moeten nemen van hun oude thuis en zijn afhankelijk geworden van de dagelijkse ondersteuning van professionals (Zorgvisie, 2014). De vraag is of met het verlies van het oude thuis de betekenis van het thuis voelen wegvalt.
Professionals zijn verantwoordelijk om ouderen in de overgang van thuis naar tehuis te begeleiden. Trappenburg (2011) stelt dat een toenemende afhankelijkheid van de cliënt, de professionals voor een belangrijke taak stelt om de wensen van de cliënt te waarborgen. Zij dragen een verantwoordelijkheid om de belangen van de cliënt voorop te stellen en uit te dragen. Met een toenemend verlangen naar thuis is de vraag wat voor betekenis professionals geven aan een gevoel van thuis binnen de muren van een zorginstelling? Duyvendak (2010:6) beschrijft dat een thuisgevoel niet verbonden hoeft te zijn aan een specifieke plek. Meerdere plaatsen kunnen gevoelens van thuis oproepen als deze actief worden bevestigd. Vanuit de theorie kan het begrip thuis ook een betekenis krijgen binnen een intramurale setting. Binnen het Wmo beleid wordt het thuis verheerlijkt en als ideaal gesteld voor de samenleving
(Duyvendak, 2013). De vraag is of professionals dit thuisideaal uitdragen binnen de muren van een instelling.
Naast een idealisering van thuis zorgen de beleidsveranderingen ook voor een nieuwe institutionele omgeving. De functie van het verzorgingstehuis wordt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport (VWS, 2014) gezien als onnodig. Van Rijn (2014)
1
http://www.anbo.nl/belangenbehartiging/gezondheid/nieuws/90-senioren-wil-thuis-zorg-of-hulp-krijgen
5
spreekt over een overdreven claimcultuur, waarbij burgers te veel de rechten op zorg benadrukken. De vraag naar intramurale zorg is niet altijd noodzakelijk en het is daarom wenselijk dat de burger het verblijf in een verzorgingstehuis uitstelt. Tegelijkertijd stelt het beleid dat we ouderen niet aan hun lot over moeten laten en actief betrokken moeten zijn bij de zorg van onze naasten (Rijksoverheid, 2014). Tonkens & Duyvendak (2014) vragen zich af of de doorzetting van informele zorg uiteindelijk zal leiden tot zorg verkrijgen van de
buurman in plaats van een professional. Daarmee krijgt de burger meer verantwoordelijkheid voor andermans gezondheid.
Verschillende zorgorganisaties drukken hun zorgen uit over de toekomst van het verzorgingstehuis als plek voor ouderen en als professionele werkplek. Actiz (2014) stelt dat de uitwerking van de Wet Langdurige Zorg op versnelde basis is uitgevoerd en daardoor nog onvolledig is. Door de versnelde doorvoering van extramuralisering heerst er onder de professionals een grote onzekerheid over de toekomst. In de fase van overgang van AWBZ naar Wmo is het voor zorgaanbieders de vraag wat voor effecten de veranderingen van beleid hebben op de werkvloer (Zorgvisie, 2014). Het is de taak van professionals om te anticiperen op de veranderingen, die zij ervaren in het werkveld. De dagelijkse handelingen die het thuisgevoel vormgeven komen onder druk te staan met door de beleidsveranderingen. Wat gebeurd er met de discretionaire ruimte van de professionals waarin zij een bepaalde ruimte hebben om vrij handelen (Lipsky 2010: 16)? Er zal worden onderzocht of professionals strategieën ontwikkelen om een gevoel van thuis te behouden binnen de context van de Wmo veranderingen.
In dit onderzoek zal de rol van professionals in relatie gebracht worden met een thuisgevoel. Hierbij is onderzocht of de professionals een rol spelen in het creëren van een thuisgevoel binnen de instelling. Daarnaast is gekeken hoe de professionals binnen de context van beleidsveranderingen het thuisgevoel probeert te bewaren. De concepten thuis voelen en de strategieën van professionals zijn met elkaar in verband gebracht om de rol van de
professionals te begrijpen. De term professionals slaat op een groep professionals met drie verschillende functies. Voor dit onderzoek zijn zorgcoördinatoren, persoonlijk begeleiders en artsen geïnterviewd. De keuze voor deze groep is gemaakt omdat zij gezamenlijk over de beslissing thuis, tehuis of verhuizing naar ander te huis gaan. Deze groep heeft directe invloed op het thuis van de cliënt. In de methode zal hier verder op worden doorgegaan. De
doelstelling van dit onderzoek is om de strategieën van professionals bloot te leggen die in relatie staan met het thuisgevoel wat zij binnen de instelling willen vormgeven. De algemene onderzoeksvraag luidt al volgt:
Hoe proberen professionals, binnen de veranderingen van de Wmo, het thuisgevoel van cliënten in een verzorgingstehuis te creëren en te bewaren?
De onderzoeksvraag is beantwoord aan de hand van drie deelvragen. Hoe creëren
professionals een thuisgevoel binnen de instelling? Hoe ervaren professionals de effecten van de transitie naar Wmo op het thuisgevoel binnen de instelling? En tot slot: Hoe bewaren professionals het thuisgevoel van de instelling, binnen de veranderingen van de Wmo? De eerste deelvraag zal bevestigen of professionals daadwerkelijk handelen vanuit een ideaal van thuis en een gevoel van thuis binnen de instelling proberen te realiseren. De tweede deelvraag richt zich op hoe professionals de veranderingen van het Wmo beleid ervaren in relatie met het thuisgevoel. Vervolgens zal de laatste deelvraag een antwoord geven in hoeverre professionals strategieën ontwikkelen om het thuisgevoel te beschermen.
Deze scriptie is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 3 zullen de theorieën verder uitgewerkt worden. Vervolgens zal hoofdstuk 4 een methodologische verantwoording
betreffen, waarin de methodologische keuzes worden besproken. In hoofdstuk 5,6 en 7 zullen de resultaten gepresenteerd worden aan de hand van de drie deelvragen. Tot slot zal het hoofdstuk 8 een verslag doen van de belangrijkste bevindingen, die antwoord geven op de onderzoeksvraag.
2. Theoretisch kader
Dit onderzoek richt zich op de wijze waarop professionals het thuisgevoel binnen de instelling creëren en bewaken. Het is van belang om de rol van de zorginstelling in de Nederlandse samenleving toe te lichten, zodat de omgeving waarin professionals zich verkeren duidelijk wordt. In de eerste paragraaf zal de veranderde houding tegenover de zorginstelling in relatie worden gebracht met de verzorgingsstaat. Vervolgens zal de theorie uit twee overige delen bestaan. Het eerste deel van de onderzoeksvraag doelt op het creëren van het thuisgevoel. In paragraaf 3.2 zal aan de hand van de theorie van Duyvendak (2010) het concept thuis voelen verder worden uitgewerkt. Het tweede deel van de onderzoeksvraag doelt op professionals die het thuisgevoel bewaken. In paragraaf 3.3 zal de theorie van Lipsky (2010) gebruikt worden om de strategieën van professionals verder uit te diepen.
2.1 De verzorgingsstaat
Het begrip zorgen is iets wat snel verbonden wordt aan onze staat. De Swaan (1989) stelt dat aan het eind van de negentiende eeuw al zorg arrangementen ontstonden. De taak van zorgen werden vooral op basis van liefdadigheidspraktijken vervuld. Kerken en gasthuizen waren plaatsen waar hulpbehoevenden hulp konden verwachten. Wanneer de hogere klasse besefte dat de aantasting van de publieke ruimte een gevolg was van de hulploosheid van zieke en zwakke burgers, veranderden zij van mentaliteit. Gezondheid was niet alleen individuele, maar ook een collectieve behoefte die de samenleving in zijn algemeenheid sterker zou maken. Langzamerhand ontstond het idee dat verbetering van collectieve voorzieningen zou bijdragen aan een gezondere maatschappij. Vanuit een welbegrepen eigenbelang ontstond vanuit de hogere klasse het idee dat het zorgen voor anderen zou bijdragen aan hun eigen welzijn. (De Swaan, 1989). Een periode lang stond de verzorgingsstaat in teken van uitbreiding. De overheid bood na de Tweede Wereld Oorlog een breed platform, waar verschillende zorgarrangementen zich konden ontwikkelen (Tonkens, 2011). Zorgen werd begrepen als een collectieve dienst voor iedere burger in de samenleving.
Rond de jaren zeventig en tachtig werden kritische noten geuit tegen de verheerlijking van de verzorgingsstaat. De verzorgingsstaat zou te uitputtend zijn en bovendien burgers zwak en afhankelijk houden (Van Doorn, 1978) . Burgers moesten zichzelf ontwikkelen en de regie in eigen handen nemen. De verzorgingsstaat veranderde in een meer neoliberaal regime waar individualisme en eigen verantwoordelijkheid voorop stonden (Tonkens, 2011). Deze verschuivingen in de verzorgingsstaat hebben gevolgen op de verzorging van ouderen en op de professional. In de jaren vijftig en zestig was een sterk paternalistisch karakter op te
merken, waar professionals hun kennis moesten gebruiken om cliënten te vormen in hun ontwikkeling. Deze periode kenmerkt zich door het centrale gedachtegoed van de maakbare samenleving (Duyvendak, 1999). Rond de jaren zeventig en tachtig begonnen
tegenbewegingen van patiënten te ontstaan. De autoritaire professionals zou geen gehoor geven aan de wil van patiënten en daarmee het individu onderdrukken. In het neoliberale regime staat het individu centraal, waarbinnen de professionals moeten inspelen op de wensen van de cliënt (Tonkens, 2006). Een besef ontvouwde zich waarbij burgers behoefte hebben aan individuele zorg, die op maat gemaakt is (Kampen et al, 2013). De gedachte van de maakbare individu in de samenleving was verdwenen en langzamerhand ontstond het idee dat de professional juist kneedbaar en maakbaar is. De professional zou binnen zijn
professionaliteit zich kunnen aanpassen aan de individuele wensen van de cliënt en op maat gemaakte zorg aanbieden. Een de-professionalisering vond plaats, waarbij niet het oordeel van de professional, maar van de cliënt heilig was (Duyvendak, 1999).
Naast de autoriteit van de professionals kwamen ook de instellingen onder druk te staan. Er ontstond veel kritiek op de afgesloten instellingen, waar burgers langzamerhand vervreemden van de maatschappij. De publicatie van Asylums van Goffman (1961)
beïnvloedde de gedachte dat totale instituties een de-humaniserend effect hebben, waardoor cliënten niet meer konden functioneren in de maatschappij (Trappenburg, 2009). Het langdurig verblijf in een instelling zou de connectie met de maatschappij afbreken. Hulpbehoevenden moesten niet geïsoleerd leven, maar zorg verkrijgen in een vertrouwde omgeving binnen de samenleving. Er was niet alleen een toenemende focus op thuis
aanwezig, de instelling zelf diende ook te veranderen (Verplancke & Duyvendak, 2010). Een instelling zou een open uitstraling naar de maatschappij moeten hebben en met persoonlijke zorg ouderen meer betrekken in de samenleving. In plaats van afgesloten instellingen werden verzorgingstehuizen opgesteld voor familieleden, die gevoel van warmte kon bieden binnen de instelling (Trappenburg,2009). Met de verschuivingen van een paternalistische
verzorgingsstaat naar een liberale verzorgingsstaat kreeg een gevoel van thuis een belangrijke plaats in de samenleving (Tonkens, 2011). Het neoliberale beleid framed zorgen als een individuele behoefte, die zo lang mogelijk in de vertrouwde omgeving van een thuis gerealiseerd moet worden.
Vanaf 2007 is de Wet Maatschappelijke Ondersteuning ingevoerd, dat gezien kan worden als een volgende stap van de neoliberale verzorgingsstaat (Kampen et al, 2013). Het beleid pleit voor een koers waar ondersteuning van zorg centraal staat in plaat van
begeleiding. De Wmo richt zich op een meer informele, affectieve en zorgzame samenleving 9
als alternatief voor professionele zorg (Metz, 2009). Duyvendak (2013) stipt aan dat een belangrijk aspect van de Wmo de invoering van decentralisering is. Op lokaal niveau krijgen gemeenten de verantwoordelijkheid om ondersteuning te bieden aan hulpbehoevende
ouderen. De ondersteunende rol van de gemeenten krijgt de maatschappij meer draagvlak voor het zorgen van kwetsbare ouderen. Dit stimuleert het proces van de-professionalisering en krijgt de maatschappij krijgt een intensieve zorgfunctie toegewezen (Duyvendak, 2013). Dit houdt in dat ouderen niet direct gebruik hoeven te maken van collectieve
zorgvoorzieningen, maar opgevangen worden door een sociaal netwerk. Op deze wijze blijven kwetsbare ouderen langer betrokken in de maatschappij en kunnen zij langer zelfstandig functioneren. Hierdoor krijgt de instelling een negatieve lading, die de
zelfstandigheid van ouderen vroegtijdig zou inperken. Het verblijf in een zorginstelling zou afbreuk doen aan de sociale relaties van ouderen en vereenzaming in gang zetten
(Trappenburg, 2009). Ouderen met de behoefte aan langdurige zorg worden door de
gemeenten verwezen naar de mogelijkheden die de thuisomgeving kan bieden (Duyvendak, 2013). Op dit moment buigen verschillende organisaties over de hervorming van de
ouderenzorg, die binnen de maatschappij gerealiseerd moet worden. Verzorgingstehuizen starten nieuwe projecten van extramuralisering om ouderen mogelijkheden van thuis wonen en zorgen aan te bieden (Rijksoverheid, 2012). De combinatie van zelfstandig thuis wonen en intensieve zorg brengt een complexiteit met zich mee omdat zorgen een afhankelijkheid impliceert. Thuis heeft binnen het discours van het Wmo beleid dan ook een dubbele
betekenis. Het pleit voor een langdurige zelfstandigheid en onafhankelijkheid van de oudere, maar tevens is het thuis ook een gemeenschap, waar burgers voor elkaar zorgen. Thuis krijgt binnen de beleidsveranderingen van de Wmo een centrale plaats en wordt verbonden aan gevoelens van zelfstandigheid en affectieve relaties (Kampen et al, 2013). Het zorgen binnen de thuisomgeving wordt door het beleid gepresenteerd als een terugkeer naar een meer natuurlijke vorm van zorgen. De vraag over wat goede zorg is lijkt voor de burgers duidelijk te zijn: namelijk thuis.
Het belang van thuis wonen wordt benadrukt door de Wet Langdurige Zorg (WLZ), die zich binnen het Wmo beleid heeft ontwikkeld. De WLZ stelt dat ouderen alleen met ernstige problematiek recht hebben op intramurale zorg. Hierbij dienen Zorg zwaarte
Pakketten (ZZP) als middel om kwetsbare ouderen zorg te bieden, die gericht is op de hoogte van de zorgvraag. Een ZZP kan uitgelegd worden als een persoonlijk pakket van zorg die is opgesteld om aan te geven welke zorg een cliënt nodig heeft. Binnen het pakket van zorg zijn de langdurige lichamelijke of psychische klachten beschreven, die de hoogte van de
zorgvraag vaststellen (Rijksoverheid, 2013). Staatsecretaris van Rijn (VWS) stelt dat wanneer er sprake is van ernstige lichamelijke of psychische klachten de cliënt een hoge ZZP
toebedeeld zal krijgen. De ZZP schaal varieert van vier tot tien en symboliseert de ernst van de problematiek. Vanaf 2014 zijn de ZZP 1,2 en 3 opgeheven en is vastgesteld dat ouderen vanaf een ZZP 4 recht hebben op intramurale zorg. In een ZZP worden de beperkingen van ouderen onderzocht en vertaald naar de praktische zorg zij nodig hebben. Op basis van de gemiddelde beperkingen van de oudere wordt vastgesteld of zij thuis of in een instelling ondersteund moeten worden. (zie figuur 1).
Figuur 1: Weergave van Zorg Zwaarte Pakket 4
Het centrum indicatiestelling Zorg (CIZ) controleert of een cliënt een gepaste ZZP heeft. Op basis van een hoogte van een ZZP is de recht op zorg vastgesteld en kunnen ouderen
verwachtingen scheppen van professionele ondersteuning (Zorgvisie, 2013). Een ZZP is binnen AWBZ regeling ingevoerd, echter vanaf Januari 2014 zijn nieuwe eisen verbonden aan de ZZP. Het rapport van de Nederlandse Zorgautoriteit (2014) spreekt over een
verschuiving van de grens van ZZP 1 naar ZZP 4 om beroep te doen op intramurale zorg. Dit betekent dat verzorgingstehuizen in een overgangsfase verkeren, waarbij zij de stap van lichte zorg naar zware zorg maken. Als direct gevolg van de WLZ veranderd de omgeving van professionals op twee verschillende vlakken. Allereerst is binnen de ouderenzorg een
doorvoerende trend van extramuralisering op te merken, waardoor de professional vaker zorg thuis moet aanbieden. De werkplaats van de professional bevindt zich vaker in de
thuisomgeving van cliënten (Aedus-Actiz, 2014). Daarnaast is een verschuiving te zien van de lichte cliënt naar een zware cliënt binnen de instelling. De professional zal zich aan moeten passen aan de vernieuwde omgeving en manieren vinden om de individuele wensen van de cliënt (Actiz, 2014). Actiz stelt dat een toenemende focus op maatwerk van zorgen geleverd moet worden om het langer thuis wonen te realiseren. De invoering van de ZZP als
persoonlijk pakket voor een cliënt, zet de professional in een positie waar zorg op maat geleverd moet worden. De invoering van de WLZ beantwoord de doelstelling van het Wmo, die het langer thuis wonen van ouderen stimuleert. Daarnaast zorgt de invoering van de ZZP voor een verandering op beleids- en institutioneel vlak en heeft gevolg de rol van de
professionals. Professionals worden met de nieuwe ZZP richtlijnen geacht dit thuisideaal te beantwoorden. De vraag die nog open blijft is of de professional deze beleidsdoelstellingen zal internaliseren of zich zal verzetten tegen de toenemende focus op thuis.
2.2 Thuis voelen
Om dieper te onderzoeken wat een gevoel van thuis precies voor burgers en professionals betekent zal de theorie van Duyvendak gebruikt worden. Een gevoel van thuis is door Duyvendak (2010) omgeschreven als een context, waarbij een gevoel van vertrouwdheid gepaard gaat met een fysieke omgeving. Een specifieke plek roep bepaalde emoties, waardoor een binding ontstaat met een fysieke omgeving. Waarvoor veel mensen een thuis een eigen huis betekent, stelt Duyvendak dat een gevoel van thuis op meerdere plekken kan bestaan. Thuis kan als een pluralistisch concept worden beschouwd omdat een gevoel van thuis voor ieder individu een andere betekenis opwekt. Een gevoel van thuis kan vanuit verschillende benaderingen beredeneerd zijn. Binnen de ouderenzorg is dan ook een verschuiving op te merken van de betekenisgeving van het begrip thuis. Waar rond de jaren 50 thuis wordt begrepen als een woonplek waarbinnen het individu zijn privacy kon opzoeken, is nu thuis ook een plek waar sociale relaties in stand worden gehouden (Kampen et al, 2013). In het beleidsdiscours van het Wmo is de civil society een groep, waarbij vrienden, familie, maar ook buren en kennissen warme informele zorg kunnen bieden aan kwetsbare ouderen in de buurt. Thuis voelen is geen eenduidig gevoel, maar kan een verschillende betekenis oproepen zowel in eigen huis als in de buurt. De pluralistische werking van het begrip thuis beschouwt Duyvendak als een krachtig mechanisme dat burgers kan aanzetten tot een
mentaliteitsverandering. Hij stelt dat het Wmo beleid pleit voor een dubbele betekenis van thuis, waarbij thuis pleit voor zelfstandigheid in de privéplek als een integratie effect binnen de maatschappelijke context (Kampen et al, 2013).
Duyvendak erkent de gevoelens van thuis als privé en publieke plek (2010). Allereerst merkt hij op dat een gevoel van familiariteit moet bestaan om een binding aan te gaan met een plek. Een omgeving moet bekend zijn voor het individu om een gevoel van vertrouwdheid op te wekken. Toch stelt hij dat een gevoel van familiariteit niet voldoende kan zijn om een
gevoel van thuis op te wekken. Het tweede aspect betreft het concept ‘Haven’, dat een gevoel van veiligheid, zekerheid en privacy betreft. De geborgenheid van een thuis is hier op
microniveau uitgelegd. Thuis kan in deze betekenis begrepen worden als een privéplek
waarbij een individu alleen kan zijn en zich veilig kan voelen. Daarnaast stelt het derde aspect van thuis, ‘Heaven’, juist een collectieve notie van thuis op waarbij het individu zich
verbonden voelt met anderen. Thuis kan begrepen worden als een plek voor iedereen, waarin individuen zich verbonden voelen met elkaar. Door de verschillende betekenissen van thuis weer te geven toont Duyvendak aan dat thuis voelen een selectieve emotie is. Het verschil tussen een notie van thuis ligt binnen de verschillen van emoties en subjectieve gedachten van individuen. De concepten ‘Haven’ en ‘Heaven’ zijn hulpmiddelen om een specifieke emoties en de betekenis van thuis te duiden. Het concept ‘Haven’ verwijst naar de intrinsieke waarde die vanuit een individuele gedachte tot stand komt. Daarnaast verwijst ‘Heaven’ naar een gedeelde waarde die samen met een groep wordt uitgedragen. Het concept thuis roept verschillende gevoelens op bij individuen. De emoties die een plek oproept moeten continue bevestigt worden wil de plaats zijn betekenis behouden. Duyvendak refereert naar strategieën van home- making, waarbij een gevoel van thuis actief bevestigd wordt.
Tot slot stelt Duyvendak (2010) dat een gevoel van thuis een insluitende en
uitsluitende werking kan hebben. Zowel een individueel gevoel als een collectief gevoel van thuis stipt een bepaalde exclusiviteit aan. Een gevoel van thuis wordt individueel ervaren, waardoor anderen daaraan niet deelnemen. Daarnaast kan een gevoel van thuis collectief worden ervaren wanneer een groep deze gevoelens van thuis met elkaar deelt. Buitenstaander zouden dit gevoel van thuis kunnen verstoren. De actieve zorgende samenleving heeft een integrerende werking om ouderen in de samenleving te betrekken. In de Landelijke Nota gezondheidsbeleid (VWS, 2014) is als doel opgesteld om sociaal isolement van ouderen te vermijden. Het meedoen in de buurt en het aangaan van sociale relaties geeft betekenis aan het thuisgevoel van ouderen (Kampen et al, 2013). Wanneer ouderen zich niet thuis voelen impliceert dat een gebrek aan binding en participatie met de bestaande sociale structuur.
De omgeving van een zorginstelling verschilt hierbij sterk van een civil society, waar een sociaal netwerk kan opkomen voor zwakkere burgers. De sociale structuur binnen de instelling bestaat uit een divers scala van kwetsbare ouderen, die op geen enkele manier de zorg kunnen bieden van een gezond sociaal netwerk. Het is de taak van de familie om binnen de muren van de instelling informele, warme zorg aan te bieden, die ouderen betrekt binnen het maatschappelijke leven. Daarnaast ligt een grote verantwoordelijkheid bij de
professionals, die de wensen van de cliënten moeten waarborgen. Vanuit de theorie kan 13
worden gesteld dat een thuis op meerdere plaatsen kan bestaan en dus niet hoeft te verdwijnen wanneer de cliënt de instelling betreed. Echter stelt Duyvendak (2010) dat een gevoel van thuis niet zomaar kan ontstaan, maar dat op actieve wijze gebruik gemaakt moet worden van home-making strategies. Door de afhankelijkheid van de kwetsbare ouderen is de verwachting dat de professional een groot deel van deze verantwoordelijkheid zal opvullen. De
professionals zullen binnen de dagelijkse werkzaamheden een gevoel van thuis actief creëren. De uitdaging die daarmee gepaard gaat is om hetzelfde gevoel van thuis te kunnen bieden in de omgeving van een instelling dan in de oude thuissituatie.
In de volgende paragraaf zal het tweede deel van de onderzoeksvraag centraal staan. Dit onderzoek probeert te verklaren op welke wijze professionals een gevoel van thuis proberen te bewaken. De theorie van Lipsky zal gebruikt worden om de strategieën van professionals verder uit te diepen.
2.3 Strategieën van professionals
Naast het creëren van het thuisgevoel doelt deze scriptie vooral op de wijze waarop
professionals het thuisgevoel bewaken binnen de instelling. Het onderzoek is afgenomen in tijden van een overgangsfase, waarbij verzorgingstehuizen zich moeten aanpassen aan de veranderingen van het Wmo beleid. Er zal onderzocht worden of de professionals strategieën gebruiken om het thuisgevoel te beschermen. De theorie van Lipsky zal gebruikt worden om de rol van de professional toe te lichten.
In dit onderzoek zijn zorgcoördinatoren, persoonlijk begeleiders en artsen
geïnterviewd. Deze professionals hebben dagelijks een actieve rol te vervullen om de cliënt in de zorginstelling te begeleiden. Lipsky (2010) spreekt over de ´street level bureaucrat´, die hij definieert als welzijnswerkers die dagelijks in contact staan met cliënten en daarnaast over een bepaalde discretie bezitten om hun werk uit te voeren. De ‘street level bureacrats’ zijn individuen die tussen beleid en de praktijk in staan. Zorgcoördinatoren, persoonlijk
begeleiders en artsen, oftewel de professionals, vallen binnen deze definiëring. Zij staan dagelijks in contact met cliënten en vervullen daarnaast ook een uitvoerende rol van het beleid. Door deze tussenpositie vertalen professionals geschreven beleid naar de dagelijkse praktijken op de werkvloer. In deze zin bezitten professionals een zekere macht om een eigen invulling te geven aan het beleid. Lipsky spreekt over een discretionaire ruimte (2010), waarbij ‘street level bureaucrats’ over een ruimte beschikken waarin zij autonoom zijn en vrij kunnen handelen. De professionals hebben een algemene taakomschrijving, maar hebben daarnaast de ruimte om zelf betekenis te geven aan hun functie. Lipsky noemt de ´street level
bureaucrat´ ook wel beleidmakers omdat zij met hun eigen input het beleid vormgeven. Daarnaast beschrijft Lipsky dat de ´street level bureaucrats´ moeite hebben met de condities van het werk omdat zij dagelijks dilemma´s ervaren waar zij tegen aan lopen. De beleidsmakers stellen vanuit een ideologisch oogpunt persoonlijke doelen op. Het milieu waar zij opereren werkt deze doelen tegen. Door hoge werkdruk en tijdsnood verkeren de ‘street level bureaucrats’ in dilemma’s om hun dagelijkse praktijken uit te kunnen voeren. Lipsky beschrijft een essentialistische paradox waar het werk van de ‘street level bureacrat’ op hoog niveau is voorgeschreven en op bureaucratische wijze is vastgelegd in beleid. Aan de andere kant is het werk ook context gebonden, waardoor de ‘street level bureaucrat’ creatief en reflexief moet zijn. De intrede van het Wmo beleid stelt een soortgelijk effect. Allereerst stelt het beleid een regelgeving op die strenge eisen stelt aan de intensiviteit van professionele begeleiding in intramurale setting. Daarnaast brengt de Wmo een beleidsvrijheid met zich mee omdat de professionals binnen hun dagelijkse taken zelf kunnen beslissen waar zij extra aandacht aan besteden. In de praktijk komen de professionals in situaties terecht die niet voorgeschreven zijn en niet volgens een protocol af te handelen. In deze situaties hanteren zij een strategie waar hij een individueel geval kan oplossen en de eigen waarden kan nastreven. De ‘streetlevel bureaucrat´ staan niet altijd op gelijke voet met leidinggevenden. Vaak hebben zij eigen ideeën over de uitvoering van een beleid. Dit kan ertoe leiden dat ´street level bureaucrats´ rebelleren tegen de institutionele regels die hun wordt opgelegd. Lipsky spreekt over een negatieve houding die ´street level bureaucrats´ kunnen hebben tegenover de organisatie, waardoor zij persoonlijke strategieën ontwikkelen. Lipsky benoemt een strategie waarbij zichtbaar weerstand wordt uitgesproken (2010). Voorbeelden kunnen werkweigering zijn of rebellen tegen de bureaucratische regels. Daarnaast is een andere strategie op te merken, waarbij de rebellie niet zichtbaar is. De ´street level bureaucrat´ gaat op een
onopvallende manier tegen de regels in. Vanuit het opzicht van de leidinggevende lijken zij de regels op te volgen, echter benutten de ´street level bureacrats´ de discretionaire ruimte om hun eigen ideeën door te zetten.
Wanneer de ‘street level bureaucrats’ rebelleren op onopvallende wijze zullen zij een geloofwaardige performance moeten geven. Het begrip performance komt uit de theorie van Goffman. Goffman (1959) spreekt over een ‘impression management’’ waarbij een individu een onderscheid maakt tussen de zelf en de persoon. De persoon kan vanuit de frontstage een performance opvoeren die bij de geschikte rol van de persoon past. De zelf ontwikkelt zich in de backstage waarbij het individu zich terug kan trekken buiten het zicht van het publiek. De professionals staan dagelijks onder toezicht van hun leidinggevenden. Een ander aspect van
‘impression management’ is de waarde van het team. Een team dat samenwerkt om de performance gezamenlijk te laten slagen. Van belang is dat iedere performer zich aan de aangewezen rol houdt. De professionals, de zorgcoördinators, persoonlijk begeleiders en artsen staan gezamenlijk om de beslissing van thuis, tehuis of ander tehuis. Ze zullen hun ideeën op elkaar moeten afstemmen om tot een gezamenlijke beslissing te komen. Het
concept performance is toegepast door Tonkens et al. die een strategie van professionals in de zorg toelichten. De professionals ervaren een druk vanuit management die hun dagelijkse taken onder druk zetten. Als strategie verzetten de professionals zich op onopvallende wijze. De professionals in de zorg voeren een performance op, waarbij het lijkt alsof zij de
bureaucratische regels opvolgen. Tegelijkertijd komen professionals op de achtergrond hun eigen belangen na. Een performance opvoeren kan een strategie van professionals zijn om hun eigen belangen na te streven buiten het zicht van de leidinggevenden.
Koppeling:
In dit onderzoek is gekozen om de theorie van thuis te verbinden met de strategieën van professionals. De verzorgingsstaat maakt op dit moment een verandering door, waarbij de manier van zorgen een andere betekenis krijgt in de samenleving. De overheid wil burgers aansturen tot een affectief burgerschap, een manier van samenleven waar burgers hun sociale netwerk informele zorg aanbieden binnen de vertrouwde omgeving van thuis (Kampen et al, 2013). Deze veranderde maatschappelijke context raakt op verschillende vlakken. Allereerst spreekt Duyvendak (2013) over een mentaliteitsverandering waarbij een gevoel van thuis centraal is komen te staan. De subjectiviteit van het begrip geeft het beleid de mogelijkheid om thuis op verschillende manieren te vertalen. Thuis heeft binnen de samenleving een onafhankelijke als participerende betekenis. Door een toenemende afhankelijkheid van de kwetsbare ouderen is het aan de professional om het thuisgevoel in de instelling te
waarborgen. Daarnaast hebben de beleidsveranderingen als gevolg dat het verzorgingstehuis een institutionele verandering ondergaat en daarmee de omgeving van de professionals beïnvloed.
Het beleid heeft zowel een werking op de betekenisgeving aan een thuis en de
mentaliteit van cliënten en professionals, als op de intentionele context waarin de professional zich begeeft. Is er een relatie op te merken tussen de betekenisgeving van gevoelens van thuis en de rol van de professional in de zorginstelling? Binnen de institutionele veranderingen is het interessant om te onderzoeken in hoeverre professional een verandering van condities van werk ervaren. Om vervolgens te analyseren of de professionals reageert op deze verandering en handelt naar gevoelens van thuis. Het Wmo beleid heeft in zekere zin een paradoxale
werking omdat het enerzijds de professionals verplicht tot voorgeschreven bureaucratische procedures en anderzijds professionals de vrijheid geeft voor eigen invulling. Het is daarom de vraag of de professional gebruik maakt van de beleidsvrijheid en daarmee invulling geeft aan de eigen waarden, die een thuisgevoel binnen de instelling bevestigen.
3. Methode
3.1 Onderzoeksgroep
Om te onderzoeken of de ervaringen en handelingen van professionals in verband staan met de veranderingen in de zorg is gekozen om professionals te interviewen die werkzaam zijn in een verzorgingstehuis. Door de huidige maatschappelijke ontwikkelingen bevindt het
verzorgingstehuis zich op dit moment in een overgangsfase. Door een toenemende focus op extramuralisering is het interessant om de groep professionals te onderzoeken die gebonden zijn aan een zorginstelling. In dit onderzoek is niet specifiek geselecteerd op gemeenten. In eerste instantie is contact gezocht met verzorgingstehuizen in Amsterdam. Nadat het duidelijk werd dat een beperkt aantal verzorgingstehuizen in Amsterdam wilden meewerken is ervoor gekozen om verzorgingstehuizen in verschillende gemeenten te benaderen. Interviews in verzorgingstehuizen in Katwijk, Rijnsburg en Leiden zijn afgenomen. De keuze om andere gemeenten toe te voegen is genomen om te onderzoeken of de ontwikkelingen in de zorg effect hebben in verschillende gemeenten. Een uitbreiding van de selectie
verzorgingstehuizen in verschillende gemeenten is een vergroting van de representativiteit (Bryman, 2008). Het neemt de mogelijkheid weg dat bepaalde resultaten in relatie staan met een specifiek lokaal gemeentebeleid. Door meerdere gemeenten toe te voegen aan de data kan een landelijke trend in de gezondheidszorg onderzocht worden.
Daarnaast is de groep ‘professionals’ is gedefinieerd als medewerkers in de zorg werkzaam onder de functie: zorgcoördinator, persoonlijk begeleider of arts vallen. Deze professionals staan direct in contact met cliënten op de werkvloer. Lipsky (2010) beschrijft een type professionals als Street Level Bureaucrats (SLB), die direct interactie hebben met cliënten en een over zekere discretie beschikken om hun werk uit te voeren.
Zorgcoördinatoren, persoonlijk begeleiders en artsen voldoen aan deze criteria. Zij staan dagelijks in contact met de ouderen en kunnen vanuit hun eigen specialisme beslissingen maken, die invloed hebben op de cliënt. De keuze voor zorgcoördinatoren, persoonlijk begeleiders en artsen is gemaakt doordat deze groep centrale actors zijn in de beslissing van thuis, tehuis of verhuizing naar ander tehuis van cliënten. De professionals beslissen
gezamenlijk of een oudere geschikt is voor hun tehuis en kan worden opgenomen of weer terug naar huis moet. De zorg coördinatoren, artsen en persoonlijk begeleiders hebben een belangrijke rol op de momenten waarop een nieuw thuis centraal staat. De overtuigingen van deze groep professionals kunnen van belang zijn voor het ‘thuis’ van de cliënt.
Vooronderzoek is gedaan om te bepalen welke professionals over de beslissing zouden gaan. 18
Er is sprake van een selecte steekproef (Bryman, 2008)waarbij het onderzoek zich richt op een type professional. Professionals interviewen die niet in verband staan met de beslissen zou een afname doen aan de validiteit van het onderzoek en een mogelijke bias opleveren. De selectie van zorgcoördinatoren, persoonlijk begeleiders en artsen heeft als doel dat de
betekenisgeving van het thuis op gerichte wijze onderzocht kan worden.
Het verzamelen van respondenten is gedaan door een eerste contact te zoeken met het veld. Verschillende bezoeken naar verzorgingstehuizen zijn gedaan om contact te zoeken met zorg coördinatoren, artsen of persoonlijk begeleiders. De bezoeken zijn vooral gedaan in Amsterdam. Verzorgingstehuizen uit andere steden of dorpen zijn telefonisch benaderd om via de receptie in contact te komen met de gewenste groep. De benaderde professionals hadden uiteenlopende reacties. In Amsterdam bleek al snel dat een fysieke ontmoeting gewenst was om telefonische afwijzing te voorkomen. In de overige steden en dorpen bleken professionals meer enthousiast en toegankelijk, waardoor telefonisch contact efficiënt en tijdbesparend was. Een nadeel van telefonisch contact was het gericht vragen naar de gewenste professionals. Vaak waren professionals enthousiast en dan bleek dat een receptioniste had door verbonden naar een verzorgende. Om dit te voorkomen is gebruik gemaakt van een snowball sampling (Bryman, 2008). Deze techniek is toegepast om optimaal gebruik te maken van een netwerk en op deze wijze in contact te komen met gewenste
toekomstige respondenten. Wanneer het eerste contact was gemaakt met de gewenste groep professionals van een instelling, hielpen zij met het in contact komen met andere
professionals. Hierdoor werd voorkomen dat interviews werden gepland met respondenten die
buiten de gewenste criteria vielen. In dit
onderzoek zijn 12 interviews afgenomen. De interviews zijn afgenomen in verschillende verzorgingstehuizen op verschillende locaties. De interviews duurden ongeveer 50 tot 65 minuten. De onderzoeksgroep bestaat voor het grootste deel uit vrouwen. Er zijn twee mannelijke artsen geïnterviewd, de overige respondenten waren vrouwen. Dit is typerend voor het veld, waarbij voornamelijk vrouwen werkzaam zijn in de ouderenzorg. Tijdens het onderzoek zijn betrekkelijk meer zorgcoördinaten geïnterviewd dan de overige twee functies, persoonlijk begeleiders en artsen. Zorg coördinatoren bleken over meer vrije ruimte te
beschikken dan de persoonlijk begeleiders of artsen, die betrekkelijk meer waren gebonden aan familie of medische protocollen. Echter was het van belang om alle drie de functies te betrekken in het onderzoek omdat geen van de professionals in staat was om volledig
onafhankelijk te handelen. Een samenwerking tussen de verschillende functies moest bestaan om beslissingen te maken omtrent de cliënt. In totaal zijn zes coördinatoren, drie persoonlijk
begeleiders en drie artsen geïnterviewd. In de onderstaande tabel zijn karakteristieken van de respondenten gepresenteerd.
Respondenten Leeftijd Aantal
werkjaren
Functie Afdeling Locatie
Respondent 1 53 jaar 24 jaar Zorgcoördinator Dementie Amsterdam
Respondent 2 47 jaar 26 jaar PB’er Dementie Amsterdam
Respondent 3 37 jaar 14 jaar Arts Dementie Amsterdam
Respondent 4 49 jaar 20 jaar Zorgcoördinator Somatiek Amsterdam
Respondent 5 35 jaar 13 jaar Zorgcoördinator Somatiek Amsterdam
Respondent 6 55 jaar 38 jaar PB’er Somatiek Amsterdam
Respondent 7 45 jaar 20 jaar Arts Somatiek Leiden
Respondent 8 41 jaar 21 jaar Zorgcoördinator Somatiek Leiden
Respondent 9 25 jaar 5 jaar Zorgcoördinator Dementie Katwijk
Respondent 10 59 jaar 29 jaar PB’er Dementie Katwijk
Respondent 11 52 jaar 25 jaar Zorgcoördinator Somatiek Rijnsburg
Respondent 12 45 jaar 14 jaar Arts Somatiek Rijnsburg
Tabel 1: Karakteristieken respondenten
3.2 Onderzoeksmethode
Dit onderzoek hanteert een kwalitatieve onderzoeksstrategie. Semigestructureerde interviews zijn afgenomen bij zes zorgcoördinatoren, drie persoonlijk begeleiders en drie artsen in zes verzorgingstehuizen. De keuze voor een kwalitatief onderzoek is gedaan omdat het onderzoek inzicht wil geven naar de beleving en handelingen van professionals, ten opzichte van het thuisgevoel binnen de zorginstelling. Een kwantitatief onderzoek zou hierbij te kort schieten en een zekere verdieping missen. Thuis voelen is een concept met een emotionele lading. Duyvendak (2010:4) beschrijft thuis voelen als een context waarbij een gevoel van
vertrouwdheid in combinatie met een fysieke omgeving, die elk op een andere wijze wordt beleeft. De unieke beleving van een idee van thuis zou niet achterhaald kunnen worden met een kwantitatief onderzoek. Daarnaast ligt de focus op de strategieën, die professionals binnen de discretionaire ruimte (Lipsky, 2008:12) ontwikkelen. Het ontdekken van een gevoel van thuis en de strategieën van professionals vereiste een kwalitatieve onderzoeksstrategie, waarbij gezocht werd naar de achterliggende, diepere gedachtes van een professional. De semigestructureerde interviews zijn gebruikt om door middel van vaste vragen een
continuïteit binnen de interviews te creëren en tegelijkertijd de respondenten de ruimte te
geven om hun eigen verhaal te vertellen. Het
onderzoek gaat uit van de concepten ‘thuis voelen’ en ‘strategieën’, die als twee centrale thema’s zullen dienen in het onderzoek. Vanuit een theoretische benadering is een
verwachting gesteld dat de twee concepten voor de professionals van toepassing zullen zijn. Tijdens de interviews hebben de onderwerpen thuis en rol strategieën van professionals een centrale rol gespeeld. Hierbij is thuis een lastig concept vanwege de subjectieve betekenis die mensen aan het begrip geven (Duyvendak, 2010). Daardoor is gekozen om de respondenten te vragen naar de begeleiding van een opnameproces van een cliënt. De overgang van thuis naar instelling heeft een symbolische waarde omdat er afscheid genomen wordt van het oude thuis. Duyvendak (2010) stelt dat de wijze waarop mensen een thuis creëren in verband staat met de betekenisgeving van een thuis. Kennis over de manieren die professionals gebruiken om het opnameproces te begeleiden kan inzicht geven in de wijze waarop professionals betekenis geven aan het thuis. Het opnameproces is verwerkt in de topiclijst en dient als middel om het begrip thuis te operationaliseren. De strategieën van professionals is achterhaald door te vragen naar de persoonlijke rol die professionals hebben tijdens het begeleiden van ouderen. Vervolgens is gevraagd hoe zij deze rol beoefenen en welke tactieken zij daarvoor gebruiken. Wanneer de respondenten dieper ingingen op een bepaald onderwerp is daarvoor de ruimte gegeven en daarop doorgevraagd. Een mogelijke bias kan zijn dat de respondenten niet vanuit een eigen persoonlijke mening antwoorden, maar terugvallen op sociaal wenselijke
antwoorden. Door training en cursussen kunnen professionals bepaalde methoden
ontwikkelen om hun werkzaamheden te beoefenen. Er kan een wisselwerking ontstaan tussen de aangeleerde en de eigen professionele overtuigen. De professionals kunnen antwoorden naar de aangeleerde technieken van trainingen en cursussen. Overeenkomstige antwoorden van respondenten werkzaam in dezelfde inastelling kan een kenmerk zijn van een sociaal wenselijk antwoord. Wanneer er gedacht werd een sociaal wenselijk antwoord te herkennen is besloten om door te vragen.
3.4 Ethische kwesties
In dit onderzoek is rekening gehouden met ethische principes. De respondenten zijn voldoende geïnformeerd naar het onderzoek en er is extra informatie gegeven wanneer
daarom werd gevraagd. Voorafgaand het interview is toestemming gevraagd om het interview op te nemen. Daarnaast zijn de respondenten geïnformeerd dat de resultaten volledig anoniem verwerkt zouden worden. Na het transcriberen van de interviews zijn alle interviews direct
gewist. De respondenten wilden dat de interviews alleen gebruikt worden voor het onderzoek en niet voor andere doeleinden. De respondenten hadden soms het gevoel dat zij in een dilemma verkeerden wanneer dieper naar een situatie van een bewoner werd gevraagd. Vooral artsen voelden een verplichting om persoonlijke informatie van cliënten privé te houden. Er is rekening gehouden met de principes van de professionals door de anonimiteit van het onderzoek te garanderen. Ook was een interview opgebouwd in een meer algemeen gedeelte, waarbij het gesprek langzaam de diepte in ging. Een rustige benadering werd door de respondenten gerespecteerd en had een positieve invloed op het gesprek.
4. Thuis voelen binnen de instelling
Thuis voelen binnen de context van een zorginstitutie is geen vanzelfsprekendheid maar wordt actief gestuurd door professionals. In dit hoofdstuk wordt besproken op welke manier professionals cliënten zich thuis laten voelen binnen een instelling. Uit analyse is gebleken dat dit proces is op te delen in twee verschillende fasen, waarin de professionals op verschillende manieren een rol spelen. Enerzijds moet het thuisgevoel gecreëerd worden tijdens de opname van nieuwe cliënten in de sociale context van het verzorgingstehuis. Anderzijds moeten professionals ook zorgen voor continuïteit binnen de instelling, ook na de opname moet het thuisgevoel steeds opnieuw bevestigd worden. Binnen de verschillende fasen zal gekeken worden hoe professionals het thuis voelen creëren en bevestigen. Dit hoofdstuk zal zich richten op de vraag: Wat doen professionals om cliënten zich thuis te laten voelen binnen de instelling?
4.1 Creëren van een thuisgevoel
Het intensief begeleiden van de opname van nieuwe cliënten binnen de instelling is een belangrijke taak van zorgprofessionals. Professionals geven aan dat ouderen moeite hebben om hun oude thuis achter te laten. Het opnameproces wordt omschreven als een heftig emotioneel proces waarbij een oudere het vroegere thuis moet loslaten en een deel van zijn autonomie en vrijheid moet inleveren. Een zorgcoördinator geeft aan: ‘’De opname is altijd een heftig proces voor bewoners. Vaak wordt ook hun huis verkocht, waar zij 40 jaar in hebben gewoond. Ze hebben het gevoel dat hun thuis van hun wordt afgenomen’’. Met het verlaten van de vertrouwde fysieke en sociale omgeving moeten ouderen hun identiteit herdefiniëren binnen de context van de totale institutie. Het is aan de professionals om deze transitie en alle heftige emoties die hiermee gepaard gaan zo goed mogelijk te begeleiden.
De overgang van thuis naar tehuis wordt gemarkeerd door drie verschillende
procedures, waar de professional verantwoordelijk is voor; het vooronderzoek, de kennismaking en het multidisciplinair overleg. Voorafgaand aan een opname is voor professionals van belang een beeld te scheppen van een toekomstige cliënt. Een
zorgcoördinator stelt dat het begeleiden van een bewoner al begint bij het vooronderzoek omdat collega’s kunnen inschatten wat voor zorg een bewoner nodig heeft. ‘’Ik wil weten wat voor bewoner ik in huis haal, zodat het team zich daarop kan voorbereiden’’. Tijdens het vooronderzoek verzamelen professionals informatie over cliënten bij zorginstellingen.
Meestal wordt deze informatie gewonnen bij onafhankelijke zorgbureaus die cliënten aanmelden bij verschillende tehuizen die aansluiten op hun individuele zorgvraag. Na het inwinnen van deze informatie beoordelen professionals of de instelling de mogelijkheid kan bieden deze zorgvraag te beantwoorden. Een persoonlijk begeleider vertelt: ‘’Ik kan samen met de zorg coördinator beoordelen of de zorg haalbaar is voor hun huis. Soms kan je al op papier zien dat de zorg te gecompliceerd is voor ons huis’’. Professionals beoordelen of het tehuis daadwerkelijk kan bieden wat een cliënt nodig heeft. Een cliënt kan tijdens het vooronderzoek afgewezen worden door tehuizen.
Na het vergaren van deze informatie kan worden overgegaan tot het plannen van een kennismakingsgesprek met de cliënt en diens familie. Dit gesprek biedt de mogelijkheid voor zowel de cliënt als de professional een juiste verwachting te scheppen van de manier waarop de zorg zal worden geleverd. Cliënten krijgen voorlichting over hoe de zorg binnen de
specifieke instelling is georganiseerd maar krijgen ook de ruimte om hun wensen en behoeftes kenbaar te maken. Professionals kijken naar deze wensen en bespreken op welke manier deze al dan niet gerealiseerd kunnen worden. De kennismaking is belangrijk voor professionals omdat de abstracte informatie op papier uit het vooronderzoek kan worden bevestigd of ontkracht door deze fysieke ontmoeting. Een zorgcoördinator stelt dat het vooronderzoek vaak geen volledige informatie biedt omdat er alleen informatie op papier beschikbaar is. In de tijd dat een bewoner op de wachtlijst staat kan de situatie zijn verbeterd of verslechterd. Het kennismakingsgesprek is volgens de zorg coördinator nodig om een volledig beeld te krijgen van de bewoner. 'Ik nodig de bewoner uit zodat ik kan zien of het allemaal klopt. Klopt het plaatje met wat er op papier staat?' Op basis van dit gesprek beslissen professionals of de zorgvraag overeenkomt met het vooronderzoek en de opnameprocedure in gang kan worden gezet.
Wanneer een cliënt geaccepteerd wordt in een zorginstelling wordt een zorgleefplan gemaakt. Een zorgleefplan wordt omschreven door de professionals als een plan waarin doelen worden gesteld betreffende zorgaanbod en activiteiten, die de dagelijkse structuur van de cliënt vormgeven. Binnen dit zorgleefplan worden de wensen van de cliënt opgenomen en concrete afspraken gemaakt om de gestelde doelen in de praktijk te kunnen brengen op de werkvloer. Een persoonlijk begeleider vertelt dat de wensen van een bewoner niet altijd gerealiseerd kunnen worden. Zo is er een bewoner die vroeger een eigen moestuin had, waar hij iedere dag werkte. De persoonlijk begeleider geeft aan dat het tehuis een moestuin niet kan realiseren, maar dat er wel alternatieven zijn die symbool staan voor het oude thuis. ‘’Vroeger hield meneer erg veel van tuinieren, daarom mag hij één keer per week met een vrijwilliger naar de
volkstuin om daar de plantjes te verzorgen’’. Op deze wijze kunnen de professionals bijdragen aan het thuisgevoel door op een andere manier een gedeelte van de vroegere thuisbeleving te integreren in het zorgleefplan van de cliënt. Na zes weken wordt het zorgleefplan
geëvalueerd in een multidisciplinair overleg. Binnen dit overleg bespreken verschillende disciplines of de afspraken betreffende zorg, activiteiten en medische voorziening in de praktijk werkbaar zijn voor de desbetreffende cliënt. De begeleiding kan aanpassingen maken op basis van observaties van het verzorgend personeel, artsen, psychologen en
fysiotherapeuten, waardoor blijkt dat de eerdere plannen in de praktijk niet de wensen van de cliënten vervullen. Een persoonlijk begeleider geeft een voorbeeld van een mevrouw die tijdens de opname aangaf dat zij van wandelen hield. Uit de observaties bleek dat mevrouw minder enthousiast was om naar buiten te gaan. De persoonlijk begeleider vertelt de oorzaak van het probleem: ‘’Achteraf bleek dat mevrouw vroeger bij een wandelclub heeft gezeten en wandelen vooral associeerde met sociaal contact. Wanneer mevrouw alleen naar buiten ging, haalde ze geen plezier uit de activiteit’’. Door middel van het zorgleefplan wordt een nieuw doel opgesteld om mevrouw meer te betrekken bij sociale activiteiten. De zorgcoördinatoren, persoonlijk begeleiders en artsen hebben zo invloed op het zorgleefplan. Door dit soort voorvallen te verwerken in het zorgleefplan, kan mevrouw worden betrokken bij sociale activiteiten.
Het zorgleefplan zorgt voor een groot gedeelte van waarborging van het thuisgevoel, die de structuur van de zorg vormgeeft. Vooral simpele, alledaagse zaken zijn hierin van zeer groot belang om mensen zich prettiger te laten voelen en beter te laten functioneren binnen de instelling. De procedures, vooronderzoek, kennismakingsgesprek en multidisciplinair
onderzoek, zorgen voor het versoepelen en begeleiden van de moeilijke overgangsfase van oude thuis naar nieuwe thuis. De overgang naar een tehuis is voor ouderen een zwaar en emotioneel proces waarin de identificatie, gevoelens van autonomie en zelfredzaamheid verbonden met het oude thuis moeten worden losgelaten. Een nieuwe verbintenis moet worden aangegaan met het verzorgingstehuis als nieuwe leefomgeving. De professionals zien het als hun taak om de ouderen zo mogelijk te begeleiden om hun nieuwe leefomgeving zo prettig mogelijk te maken. ‘’Wij proberen zo goed mogelijk om het een thuis te maken voor de mensen’’. Een opnameproces kan daarom gezien worden als een 'rite de passage' (Turner, 1909) waarbij de oudere zijn oude identiteit moet loslaten en een nieuw bestaan moet beginnen binnen de instelling. Deze overgangsfase kan niet plaatsvinden zonder de begeleiding van de professional die langs de hierboven besproken procedures een nieuw thuisgevoel bij cliënten probeert te creëren.
4.2. Continuering van het thuisgevoel
Na de opname van een cliënt en het opstellen van het zorgleefplan moet het thuisgevoel echter steeds opnieuw bevestigd worden. De professionals stellen dat zij gebruik maken van
voorgeschreven procedures om een thuisgevoel te creëren tijdens het opnameproces. In eerste instantie lijken professionals te handelen op basis van gestandaardiseerde hulpmiddelen om zo een thuisgevoel te bevestigen. Een verband tussen scholing van de institutie en
handelingen van de professionals is aanwezig. Echter blijken de professionals zelf een ruimte te vinden om hun eigen ideeën over thuis in te vullen. Uit de interviews is een verschil op te merken in manieren waarop professionals een thuisgevoel bevestigen. Dit komt overeen met de theorie van Duyvendak (2010:4) die stelt dat thuis een concept is dat verschillende gevoelens oproept . Uit de interviews is gebleken dat de professionals verschillende ideeën hebben over de begeleiding van een opnameproces. Daarnaast hebben zij ook verschillende ideeën over hoe zij een thuis zien. De manieren waarop de professional het ‘thuis’ vormgeeft, staat in relatie met hoe de professional het ‘thuis’ ziet. Dit komt overeen met de theorie van Duyvendak die een link legt tussen de betekenisgeving van thuis en de handelingen om een thuis te creëren en te bevestigen. De verschillende ideeën over thuis zijn geanalyseerd in atlas.ti. Hieruit is een bepaalde categorie op te merken waarop de professionals een thuis beschrijven. Er zijn drie verschillende noties van thuis te onderscheiden, die effect hebben op de wijze waarop de professional het thuis probeert uit te dragen. Een sociale, individuele en collectieve notie van thuis is op te merken, waarbij de professional dat op dagelijkse basis probeert uit te dragen om het thuisgevoel te bevestigen.
Sociaal, familiaal thuisgevoel.
Allereerst zien professionals thuis als sociaal, familiale plek, waar het behouden en
onderhouden van sociale relaties centraal staat. Wanneer een zorg coördinator vertelt wat voor haar een thuis betekent vertelt zij: ´´Thuis zie ik als een plek waar je familie ook is en gezellig met elkaar is. Als een oudere naar een tehuis verhuisd hoeft dat niet te veranderen’’. De zorg coördinator geeft aan dat een thuis, als een familiaal samenzijn, binnen de muren van een instelling gerealiseerd kan worden. Ook een persoonlijk begeleider erkent het belang van familie. Zij vertelt dat na de periode van opname het van belang is om de familie te betrekken, zodat die een dagelijkse rol vervult in het leven van een bewoner. ‘’Als de familie op
geregelde basis op bezoek komt, heeft de bewoner meer het gevoel dat het verzorgingstehuis 26
een plek is waar mensen graag komen. Dan is de bewoner ook blij met het tehuis’’. De aanwezigheid van familie wekt een gevoel van thuis op bij de cliënt. Volgens professionals vervult de familie een belangrijke rol om het familiale thuisgevoel binnen het
verzorgingstehuis te behouden.
Met de erkenning van een familiaal thuisgevoel proberen professionals op verschillende manieren ouderen zich thuis te laten voelen. Allereerst doen professionals pogingen om de familie te betrekken bij het leven in het verzorgingstehuis.
Verzorgingstehuizen proberen een gastvrije indruk achter te laten door middel van open ruimtes, waar familie zich welkom mag voelen. Een zorgcoördinator vertelt: ´´Wij proberen die familie van bewoners welkom te laten voelen in ons tehuis. De afdeling is vanaf acht uur geopend en iedereen kan gewoon naar binnen lopen en zelf koffie of thee pakken’’. De persoonlijk begeleider hoopt met de open uitstraling van de afdeling familie aan te trekken, die een rol vervullen in het dagelijkse leven van ouderen.
Daarnaast geven professionals aan dat de partner van een bewoner ook een belangrijke waarde om het thuisgevoel als familiaal samenzijn te bevestigen. Doelbewust proberen de professionals partners bij elkaar te houden om het familiale thuisgevoel te bevestigen. Een zorg coördinator geeft aan: ‘’Wij hebben speciaal een aantal appartementen ingericht voor partners. Ik vind dat je het niet kan maken om een echtpaar apart op een eigen slaapkamer te stoppen’’. Volgens de zorg coördinator is een scheiding van partners voor de instelling niet wenselijk. De zorgcoördinator geeft een voorbeeld van een ideale situatie. ‘’Dat echtpaar heeft gewoon samen in hun appartement een eigen huishouden met een beetje begeleiding van ons. Heerlijk vind ik dat’’. De zorgcoordinator heeft een ideaal dat het familiale thuisgevoel bevestigd. Vanuit een notie van thuis als een sociaal, familiaal gevoel zien professionals een thuis als een plek waar ook de familie is. Daardoor proberen
professionals de familie zo goed mogelijk te betrekken en de partners bij elkaar te houden. De professionals proberen een vermindering van contact met de familie te voorkomen om het sociale, familiale thuisgevoel te bevestigen.
Individueel thuisgevoel
Een andere notie van thuis is op te merken, waar professionals thuis zien als een plek waar individuele belangen centraal staan. Het thuis wordt gezien als een eigen plek waarbinnen een zekere vorm van autonomie kan bestaan. Een arts vertelt: ‘’Het is belangrijk dat de bewoners in het huis hun eigen plek kunnen hebben, waar zij zich kunnen afzonderen en zichzelf kunnen zijn’’. De arts stelt dat de bewoner het meest op zijn gemak is in zijn eigen privé plek, waar de
bewoner zichzelf kan zijn. Verschillende professionals bevestigen het belang van een eigen plek. Een zorgcoördinator vertelt: ‘’Ik zou zelf gek worden als ik 24u per dag gezellig op een huiskamer moest zitten. Ik vind het aanbieden van een mooie eigen kamer belangrijker’’.de zorgcoördinator stelt het belang van privacy voorop het gezamenlijke samenzijn.
Op individueel niveau kan het gevoel van thuis op verschillende manieren gewaarborgd worden. Allereerst stellen professionals dat het verzekeren van privacy erg belangrijk is. Cliënten krijgen een eigen kamer, waarin zij vrij zijn deze naar eigen smaak in te richten. Een persoonlijk begeleider legt uit dat een eigen kamer een gevoel van
vertrouwdheid opwekt. ‘’We proberen met het aanbieden van een leuke kamer de bewoners een leuk plekje te geven, waar zij zich veilig en vertrouwd voelen’’. Eigen meubels, foto's van familieleden en een koelkastje voor eigen gebruik zijn voorbeelden van de manier waarop privacy en persoonlijke ruimte bijdragen aan het thuisgevoel binnen de instelling.
Daarnaast geven professionals aan dat iedere cliënt persoonlijke begeleiding nodig geeft om de belangen van de cliënt te waarborgen. ‘’Iedere bewoner is anders en verdient een specifieke benadering om de bewoner op zijn gemak te stellen’’. Het bieden van 24uurs zorg betekent een constante toegankelijkheid tot professionele zorg en begeleiding. Dit geeft mensen met fysieke en cognitieve beperkingen het gevoel van vertrouwen en zekerheid dat zij in zichzelf hebben verloren.
Het waarborgen van persoonlijke belangen van de cliënt is terug te zien in beleid. ‘Belevingsgerichte zorg’ is een beleid voor zorg dat de nadruk legt op de persoonlijke belangen van bewoners binnen de instelling. Deze vorm van beleid is er op gericht zoveel mogelijk in te spelen op de individuele behoeftes van de cliënt en het leveren van
persoonlijke, op maat gemaakte zorg. Belevingsgerichte zorg gaat er vanuit dat ieder individu een ziekte of beperking op een andere manier beleeft. Het is daarom de taak van het
verzorgend personeel zich zoveel mogelijk aan te passen op deze persoonlijke beleving. Een zorgcoördinator geeft een voorbeeld van de wijze waarop belevingsgerichte zorg zich uit op de werkvloer. Een belangrijke verandering was voor haar het aanpassen van het
ochtendritueel. Zo vertelt zij dat in de oude situatie bewoners afhankelijk waren van de structuur van de instelling, waarbij zij volgens een bepaalde routine uit bed worden geholpen. In de huidige situatie wordt rekening gehouden met de individuele behoeften van een cliënt, waarbij de bewoners hun voorkeur kunnen uitspreken. Nu met de belevingsgerichte zorg schikken professionals hun dagelijkse schema naar de cliënt. Als cliënten willen uitslapen moeten professionals dat respecteren en hun bezigheden daarop aanpassen. 'De meeste mensen worden tussen half acht en half tien uit bed gehaald, alleen meneer C slaapt altijd uit
tot elf uur en die helpen we dan gewoon later. Ja die man is dat gewoon zo gewend’’. De belevingsgerichte zorg staat in lijn met het idee dat ouderen individuele behoeftes hebben, die de professional beantwoordt.
Vanuit een notie van een individueel thuisgevoel proberen professional een privé plek aan te bieden en de individuele behoeften van de cliënt te beantwoorden.
Collectief thuisgevoel
Tot slot omschrijven professionals een thuis als een gezamenlijke plek, waar het samenleven centraal staat. Thuis is een plek waarbinnen een nieuwe bewoner wordt opgenomen in een bestaande structuur. Een persoonlijk begeleider erkent het belang van het samenleven. ‘’Het tehuis moet een plek zijn voor iedereen, waar bewoners zich vertrouwd voelen en met elkaar een band opbouwen’’. De persoonlijk begeleider bestempelt het tehuis als een plek voor iedereen. Professionals bevestigen daarnaast het belang van een gezamenlijke structuur. Het bieden van een collectief thuis is volgens professionals noodzakelijk voor hulpbehoevende ouderen die niet meer in staat zijn volledig zelfstandig te zijn. Een arts geeft aan: ‘’Er moet structuur geboden worden, met name voor dementerende ouderen die zelfstandig niet meer hun dag in kunnen delen’’. Volgens de arts kan een hulpbehoevende oudere niet goed zelf beslissen wat het beste voor hem is, maar is het aanbieden van een structuur de juiste manier om een oudere te begeleiden. Ouderen worden binnen de instelling dan ook gestimuleerd om zich in te schikken in de bestaande structuur van de instelling.
Professionals proberen op verschillende wijzen een thuis als collectieve plek te bevestigen. Allereerst stellen professionals dat de algemene ruimtes voor collectief gebruik als doel hebben een huiselijk en gemeenschappelijk gevoel te genereren onder de bewoners. Verzorgingstehuizen maken gebruik van huiskamers waar de bewoners hun dagelijkse structuur wordt aangeboden in de vorm van maaltijden en activiteiten. Hiernaast hebben instellingen vaak ook een restaurant of café waar bewoners hun familieleden kunnen ontvangen, elkaar kunnen ontmoeten en gemeenschappelijke activiteiten zoals concerten kunnen plaatsvinden. Een persoonlijk begeleider stelt dat het meedoen met de sociale structuur gewenster is dan dat een bewoner geïsoleerd raakt. ‘’Mensen kunnen lekker met elkaar in de huiskamer koffie drinken en gezellig met elkaar kletsen. Dat is beter dan de hele dag in je eentje op een kamer zitten’’. De collectieve ruimtes dragen bij aan het
gemeenschapsgevoel binnen de instelling en promoten het samenleven ten opzichte van een geïsoleerd bestaan.
Daarnaast proberen professionals ouderen te stimuleren mee te doen met de 29
gezamenlijke activiteiten, die het tehuis biedt. De sturing naar een gezamenlijke participatie stelt de waarde van het samenzijn voorop. Professionals stimuleren ouderen om mee te doen met de bestaande groepsstructuur om met elkaar een thuisgevoel te onderhouden. Een
persoonlijk begeleider vertelt: ‘’Een bewoner gaf tijdens de opname aan liever op zijn kamer alleen te eten. Ik heb geprobeerd de bewoner te stimuleren om toch met de andere bewoners te eten’’. De persoonlijk begeleider gaat tegen de individuele belangen van de cliënt in en het meedoen met de groep voorop. Vanuit een collectieve notie van thuis stimuleert de
persoonlijk begeleider het meedoen met de groep. De familiale, individuele en collectieve noties van thuis voelen vormen samen het thuisgevoel binnen de instelling. Professionals managen dit thuisgevoel door op verschillende manieren een gevoel van thuis op te wekken.
Een thuisgevoel wordt actief gecreëerd door professionals. Professionals merken twee fasen op waarbij zij actief het thuisgevoel vormgeven aan de cliënt. De eerste fase betreft de opname. Een oudere komt uit de thuissituatie en een nieuw bestaan opbouwen. Professionals proberen de cliënten vertrouwd te laten worden met de nieuwe verblijfsplaats en proberen een nieuw thuis te creëren voor de cliënt. Deze fase kan gezien worden als een rite de passage waarbij een cliënt zijn oude thuis moet achterlaten zijn thuis moet herdefiniëren binnen de instelling. In de volgende fase bevestigen professionals dit gevoel van thuis op verschillende wijzen. De professionals bevestigen de gedachte van Duyvendak, die stelt dat thuis voelen een selectieve emotie is. De professionals hebben verschillende ideeën van thuis en proberen vanuit een familiale, individuele of collectieve notie van thuis het gevoel van thuis vorm te geven. In het volgende hoofdstuk zal onderzocht worden of de manieren waarop het thuis wordt vormgeven onder druk komt te staan binnen de veranderingen van beleid. Het Wmo beleid zorgt voor een verandering van institutionele context. Er zal gekeken worden hoe professionals deze veranderingen ervaren in relatie met het thuisgevoel.
