Masterthese Klinische Psychologie
Universiteit van Amsterdam
De samenhang tussen de ernst van de
afhankelijke- & obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis en de status van
functioneren
Carine van Empelen
Begeleider: Dhr. prof. dr. A.R. Arntz Studentnummer:10372733
2 Inhoudsopgave Abstract 3 1. Inleiding 4 2. Methode 11 2.1 Deelnemers 11 2.2 Operationalisatie en procedure 13 2.3 Materialen 13 2.4 Data-analyse 16 3. Resultaten 18 3.1 Steekproefkarakteristieken 18 3.2 Achtergrondinformatie 18 3.3 Resultaten 22 3.3.1 Dagelijks functioneren 22
3.3.2 Kwaliteit van leven 24
3.3.3 De gezondheid van vandaag 25
3.3.4 Domeinen van functioneren 28
3.3.4.1 WHODAS 2.0 28
3.3.4.2 EQ-5D-5L 29
4. Conclusie en Discussie 31
5. Referenties 37
3 Abstract
Er is al onderzoek gedaan naar verschil in status van functioneren tussen patiënten uit Cluster-C en patiënten uit Cluster-A en- B. Echter, het is nog onduidelijk wat het verschil is in status van functioneren tussen patiënten die een Cluster-C-persoonlijkheidsstoornis hebben, maar op de criteria variëren in ernst. In deze studie werd dan ook onderzocht wat de
samenhang is tussen de status van functioneren en de huidige ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Er namen 36 proefpersonen deel aan de studie. De huidige ernst werd gemeten aan de hand van semigestructureerde interviews. Daarnaast werd de status van functioneren gemeten aan de hand van een aantal vragenlijsten. Uit de resultaten bleek dat enkel de ernst van de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis een significante voorspeller was voor de kwaliteit van leven. Daarnaast waren er significante verschillen tussen de samenhang van de ernst van beide stoornissen met verschillende domeinen van functioneren. Als inderdaad zo blijkt dat deze verschillen plaatsvinden binnen verschillende domeinen van functioneren, dan zou dit veel betekenen voor onderzoek naar behandeluitkomst. Behandeling kan mogelijk geoptimaliseerd worden op het moment dat de indicatie afgestemd kan worden op de juiste gebieden van functioneren.
4
1 INLEIDING
Om voor een diagnose van persoonlijkheidsstoornis in aanmerking te komen, moet voldaan worden aan enkele diagnostische criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Ten eerste moet het individu een duurzaam patroon van
innerlijke beleving en gedrag laten zien, dat duidelijk afwijkt van normatieve culturele
verwachtingen, in minstens twee van de volgende domeinen: cognitie, affect, interpersoonlijk functioneren en impulsbeheersing. Ten tweede is dit patroon inflexibel en nadrukkelijk aanwezig in zeer diverse persoonlijke en sociale situaties. Ten derde leidt het patroon tot klinisch significant persoonlijk lijden of tot verslechterd functioneren in sociaal,
werkgerelateerd of ander belangrijk opzicht. Ten vierde is het patroon stabiel en duurzaam en ontstaan in de adolescentie of vroege volwassenheid. Ten vijfde wordt het gedragspatroon niet veroorzaakt door een andere psychiatrische stoornis, het directe fysiologische affect van psychoactieve middelen of door een medische afwijking (Vandereycken, 2008). Zoals het derde criterium van persoonlijkheidsstoornissen beschrijft, op het moment dat
persoonlijkheidstrekken leiden tot een significante functionele beperking, dan wordt normale persoonlijkheid onderscheiden van een pathologische persoonlijkheidsstoornis. Beperking in functioneren en persoonlijk lijden zijn daarom algehele onderdelen van een
persoonlijkheidsstoornis (Skodol, 2002). Een effectieve behandeling is dan ook van belang. Voor klinische evaluatie en onderzoek naar behandeluitkomsten is het noodzakelijk dat er een instrument bestaat waarmee het mogelijk is om de ernst van de huidige manifestatie van een stoornis vast te stellen (Giesen-Bloo et al., 2010). Zo blijkt bijvoorbeeld dat de
Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI; Arntz et al., 2003) een betrouwbaar en valide instrument te zijn die mogelijk maakt de verbetering van de ernst van manifestaties van de borderline persoonlijkheidsstoornis door behandeling vast te stellen. Dit instrument
5
stelt de ernst van elk criterium van de borderline persoonlijkheidsstoornis vast aan de hand van meerdere indicatoren per criterium. Op deze manier worden gedetailleerde veranderingen per specifiek domein in kaart gebracht (Giesen-Bloo, 2010). Voor de afhankelijke- en
obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis worden nu ook een dergelijke instrumenten ontwikkeld (DEPDSI en OCPDSI), er is echter nog geen onderzoek mee gedaan.
Wel is er onderzoek gedaan naar de kenmerken van deze twee persoonlijkheidsstoornissen. Het fundamentele kenmerk van de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis is een pervasieve en excessieve behoefte om hulp te krijgen, wat leidt tot onderdanig- en vastklampend gedrag en angst voor losmaking. Voor de DSM-IV-criteria van beide stoornissen zie Tabel 1. Het fundamentele kenmerk van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is dat individuen in disfunctionele mate in beslag worden genomen door geordendheid, perfectionisme en mentale en interpersoonlijke controle ten koste van flexibiliteit, openheid en doelmatigheid. Voor de DSM IV-criteria zie Tabel 1.
Voor verbetering van klinische evaluatie en onderzoek naar behandeluitkomsten zou naast de ernst van de criteria van de stoornis, ook de ernst van het derde criterium van persoonlijkheidsstoornissen gemeten moeten worden. Mentale stoornissen zijn namelijk geassocieerd met verhoogd disfunctioneren (Mack, 2015). Het is dan ook belangrijk dat wordt onderzocht wat de samenhang is tussen de ernst van de afhankelijke- en
obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en de status van functioneren.
Disability en kwaliteit van leven zijn twee begrippen die de status van functioneren beschrijven (Mack, 2015). Disability verwijst naar de beperkingen in het uitvoeren van sociaal gedefinieerde rollen en taken binnen een sociaal-culturele- en fysieke omgeving zoals familie, werk, recreatie en zelfzorg (Buist-Bouwman et al., 2006). Kwaliteit van leven verwijst naar fysieke, emotionele, mentale, sociale en aan het gedrag gerelateerde
6
componenten van het welzijn, vanuit het subjectieve gezichtspunt van de desbetreffende persoon (Mack, 2015).
Tabel 1
DSM-IV criteria van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis
1. Heeft moeite met het nemen van alledaagse beslissingen zonder een excessieve hoeveelheid adviezen van en geruststelling door anderen.2. Heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid nemen voor de meeste belangrijke gebieden van zijn of haar leven.3. Heeft moeite met het uiten van een meningsverschil met anderen, vanwege de vrees om steun of goedkeuring te verliezen.4. Heeft moeite met het
ontplooien van initiatieven of met het zelfstandig dingen ondernemen. 5. Gaat tot het uiterste om zorg en steun van anderen te krijgen, en kan zelfs vrijwillig aanbieden om onaangename dingen te doen.6. Voelt zich niet op zijn of haar gemak of hulpeloos als hij of zij alleen is, vanwege een overmatige vrees om niet voor zichzelf te kunnen zorgen.7. Gaat direct op zoek naar een nieuwe relatie als een bron van steun, zodra een intieme relatie beëindigd wordt.8. Is op onrealistische wijze gepreoccupeerd met de vrees alleen te worden gelaten en voor zichzelf te moeten zorgen.
1. Is gepreoccupeerd met details, regels, lijstjes, orde, organisatie of schema’s, zozeer dat het eigenlijke doel van de activiteit uit het oog verloren wordt. 2. Toont een
perfectionisme dat interfereert met het voltooien van taken (is bijvoorbeeld niet in staat om een project af te ronden omdat niet wordt voldaan aan zijn of haar overmatig strikte normen. 3. Is excessief toegewijd aan werk en productiviteit, met uitsluiting van ontspannende activiteiten en vriendschappen (niet verklaard door een duidelijke
economische noodzaak). 4. Is overmatig consciëntieus, scrupuleus en inflexibel in zaken van moraliteit, ethiek of waarden (niet verklaard door identificatie met een cultuur of religie). 5. Is niet in staat om versleten of waardeloze voorwerpen weg te gooien, zelfs als deze geen sentimentele waarde hebben. 6. Is onwillig om taken te delegeren of met anderen samen te werken, tenzij zij zich geheel onderwerpen aan zijn of haar manier van werken. 7. Heeft zich een vrekkige stijl van geld uitgeven eigen gemaakt, voor zichzelf en anderen; geld wordt beschouwd als iets wat moet worden opgepot voor toekomstige catastrofes. 8. Toont rigiditeit en koppigheid.
Uit onderzoek van Cramer et al. (2006) blijkt dat het hebben van een
persoonlijkheidsstoornis samen gaat met een lage kwaliteit van leven en hoge disability. De beperking op beide terreinen is het sterkst aanwezig bij het contact met vrienden en bij zelfrealisatie. Daarnaast bleek dat wanneer er aan meer DSM-IVcriteria van de stoornis voldaan wordt, kwaliteit van leven lager is (Cramer et al., 2006).
7
De gemiddelde globale kwaliteit van leven van mensen met een afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis is lager dan die van individuen zonder persoonlijkheidsstoornissen. De score op subjectief welzijn is lager dan de scores van individuen zonder
persoonlijkheidsstoornissen, maar ook lager dan de scores van individuen met andere persoonlijkheidsstoornissen. De gemiddelde globale kwaliteit van leven van individuen met de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is lager dan voor individuen zonder persoonlijkheidsstoornissen, maar hoger dan voor individuen met andere
persoonlijkheidsstoornissen (Cramer et al., 2006).
In tegenstelling tot het onderzoek van Cramer et al. blijkt uit het onderzoek van Chen et al. (2006) dat er geen significante samenhang is tussen het hebben van een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en kwaliteit van leven. De onafhankelijke samenhang tussen het hebben van een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en de kwaliteit van leven was in dit onderzoek aanwezig, maar niet significant. Onafhankelijke samenhang betekent dat de samenhang verklaard kon worden door het hebben van een persoonlijkheidsstoornis en niet door eventuele comorbiditeit met een andere As-I-stoornis, As-II-stoornis, demografische gegevens of een lichamelijke ziekte.
Verder blijkt uit onderzoek van Saulsman et al. (2002) dat de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis sterk samenhangt met de persoonlijkheidsdimensie neuroticisme uit het five-factor model en dat de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis sterk samenhangt met de persoonlijkheidsdimensie conscientieusheid. Uit onderzoek van McCrae et al. (1991) blijkt dat de dimensie neuroticisme negatief samenhangt met het niveau van psychologisch welzijn (waaronder life satisfaction), de dimensie conscientieusheid hangt positief samen met het niveau van psychologisch welzijn. Dit vormt een aanwijzing dat mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis mogelijk een lager niveau van
8
psychologisch welzijn hebben, aangezien deze stoornis hoog samenhangt met de persoonlijkheidseigenschap neuroticisme.
Een belangrijke vraag die al eerder onderzocht is, is of de ernst van een
persoonlijkheidsstoornis stabiel blijft over tijd, en of het disfunctioneren stabiel blijft over tijd. Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen worden over het algemeen beschouwd als milde stoornissen ten opzichte van Cluster- A en –B-stoornissen. Functioneren is lager bij cluster-A en -B stoornissen dan bij Cluster-C stoornissen (Wilberg et al., 2009). Uit onderzoek van Skodol et al. (2005) blijkt dat vermindering van DSM-IV-criteria van
persoonlijkheidsstoornissen samengaat met vooruitgang in functioneren bij de meer hevige persoonlijkheidsstoornissen (de schyzotypische- en borderline- persoonlijkheidsstoornis). Dit terwijl bij de mildere persoonlijkheidsstoornissen (de vermijdende- en
obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis) de vooruitgang in functioneren lager was. Oftewel vooruitgang in functioneren is nauwer verbonden met het beloop in DSM-criteria van de stoornis bij de hevigere persoonlijkheidsstoornissen dan bij de mildere
persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast bleek uit de resultaten dat de mate van disfunctioneren geassocieerd met de persoonlijkheidsstoornissen stabieler is dan de psychopathologie zoals gedefinieerd door de DSM-IV-criteria voor de persoonlijkheidsstoornissen zelf.
Samengevat, Disability en kwaliteit van leven zijn twee begrippen die de status van functioneren beschrijven. Het hebben van een persoonlijkheidsstoornis gaat samen met een lage kwaliteit van leven en een hoge disability. Verschillende onderzoeken publiceren tegengestelde resultaten wat betreft de samenhang tussen de aanwezigheid van de
afhankelijke- en obssesieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en de kwaliteit van leven en de disability. Er is al onderzoek gedaan naar verschil in status van functioneren tussen patiënten uit Cluster-C en patiënten uit Cluster-A en- B. Echter, het is nog onduidelijk wat het
9
verschil is in status van functioneren tussen patiënten die een
Cluster-C-persoonlijkheidsstoornis hebben, maar op de criteria variëren in ernst. In deze studie wordt dan ook onderzocht wat de samenhang is tussen de status van functioneren en de huidige ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
Voorheen zijn er enkele onderzoeken gedaan naar de samenhang tussen de status van functioneren en de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Uit onderzoek van Wilberg et al. (2009) blijkt dat er geen significante verschillen zijn tussen het algemeen functioneren, de algemene ernst en interpersoonlijke problemen bij individuen met paranoïde-, borderline-, vermijdende-, afhankelijke- en obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis. Wanneer er gekeken wordt naar de associaties tussen persoonlijkheidsstoornissen en het algemeen functioneren, blijkt dat de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis een milde bijdrage heeft aan de beperking in algemeen functioneren, de algemene ernst en interpersoonlijke problemen. De obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis heeft geen bijdrage aan de beperking binnen de verschillende domeinen.
Daarnaast maken Skodol et al. (2002) uit hun onderzoek op dat individuen met de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis een milde beperking vertonen wat betreft de interpersoonlijke relaties met vrienden, recreatie, algemene tevredenheid en sociale
aanpassing. Individuen met de vermijdende persoonlijkheidsstoornis vertonen een milde beperking wat betreft werk, huishouden, interpersoonlijke relaties, recreatie en algemene tevredenheid. Wat betreft sociale aanpassing vertonen zij een middelmatige beperking. De obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis had van alle persoonlijkheidsstoornissen uit het onderzoek de minste associatie met de algehele functionele beperking. Uit het onderzoek blijkt dat de minder hevige persoonlijkheidsstoornissen op één of enkele terrein(en)
10
Daarbij blijkt uit onderzoek van Skodol et al. (2005) dat er een negatieve relatie is tussen de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsdimensie en beperking in arbeid. De correlaties zijn sterker als er geen comorbiditeit is met andere persoonlijkheidsstoornissen.
In het huidige onderzoek wordt de huidige ernst van beide persoonlijkheidsstoornissen in verband gebracht met de status van functioneren. De huidige ernst zal worden onderzocht aan de hand van semigestructureerde interviews. Daarnaast wordt de status van functioneren gemeten aan de hand van een aantal vragenlijsten, die het functioneren in het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en de gezondheid van vandaag meten. De volgende hypothesen zullen worden getoetst:
1. Op basis van eerder onderzoek wordt verwacht dat naarmate de huidige ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis hoger is, het disfunctioneren groter is (Hypothese 1).
2. Functioneren is lager bij de borderline persoonlijkheidsstoonis dan bij Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. De samenhang tussen de huidige ernst en de status van functioneren zal minder sterk zijn bij de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis dan bij de borderline
persoonlijkheidsstoornis. De borderline persoonlijkheidsstoornis valt onder Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen en wordt daarom meegenomen als controlediagnose in dit onderzoek. (Hypothese 2).
3. Ten slotte wordt er op basis van het beschreven onderzoeken van Wilberg et al. (2009) en Skodol et al. (2002) verwacht dat bij zowel de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis als de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis vooral sprake zal zijn van beperking op het gebied van interpersoonlijk
11
2 METHODE
2.1 Deelnemers
36 deelnemers in de leeftijd tussen de 20 tot 65 jaar zijn geworven, waarvan 21 binnen verschillende GGZ-instellingen. Tabel 2 presenteert de problematiek van de deelnemers die geworven zijn binnen een GGZ-instelling.
Een poweranalyse liet zien dat voor analyses met een power van 0.81 en een α van 0.05 het aantal deelnemers van deze studie genoeg zou zijn om een groot effect te vinden. De kans op een significant resultaat is dan groter dan bij een klein effect. Omdat de data-analyse op meervoudige regressie werd gebaseerd, was eventuele comorbiditeit geen probleem, deelnemers konden meerdere eigenschappen bezitten. Op basis van de DSM-IV-diagnose werden deze deelnemers aan de hand van dummy-variabelen ingedeeld in een of meerdere klinische categorieën, te weten de afhankelijke persoonlijkheidsstoorniscategorie, de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoorniscategorie en de borderline
persoonlijkheidsstoorniscategorie. Deelnemers werden dus wel geselecteerd op één van de drie persoonlijkheidsstoornissen, maar naast het hebben van die persoonlijkheidsstoornis kon er eventueel sprake zijn van comorbiditeit met een andere stoornis. Deelnemers zonder DSM-IV-diagnose werden aan de hand van dummy variabelen toegewezen aan de niet-klinische categorie.
Voor deelnemers bij wie het vermoeden bestaat dat zij een persoonlijkheidsstoornis hebben, maar waarbij nog geen persoonlijkheidsstoornis is vastgesteld met de SCID-II (of een ander gestructureerd klinisch interview) werd de SCID-II screener afgenomen. Indien nodig werd er een sectie van de SCID-II afgenomen om een persoonlijkheidsstoornis te kunnen vaststellen. Bij deelnemers bij wie al een persoonlijkheidsstoornis is vastgesteld binnen hun instelling, werd geen afname van de SCID-II gedaan. Vervolgens werd bij de deelnemers de
12
SCID-I screener afgenomen om iets te kunnen zeggen over comorbiditeit met As I-stoornissen, indien nodig werd er een sectie van de SCID-I afgenomen.
Tabel 2 Problematiek Borderlinecategorie (N=16) Afhankelijke categorie (N=9) Obessieve compulsieve categorie (N=11) Persoonlijkheidsstoornis (N) Cluster A Paranoïde Schizoïde Schizotypisch Cluster B Borderline Theatraal Narcistisch Antisociaal Cluster C Ontwijkend Obessief-compulsief Afhankelijk As-I (N) Stemmingsstoornis Angststoornis Psychose Middelen Somatische stoornis Eetstoornis 3 0 0 16 0 1 0 7 7 7 11 4 0 1 1 4 3 0 0 7 0 0 0 6 5 9 6 3 0 0 0 1 2 0 0 7 0 1 0 4 11 5 8 3 0 1 0 1
Daarnaast werden 15 deelnemers binnen de UvA en het eigen netwerk geworven als niet-klinische groep, die niet voldoen aan de criteria voor een As I of As II stoornis. Dit werd bepaald aan de hand van de SCID-I screener en SCID-II screener. Wanneer deelnemers positief scoorden op een criterium, dan werd een specifieke sectie van de SCID-I of SCID-II afgenomen worden om te kijken of de deelnemers geschikt waren voor deelname aan het onderzoek. Deze niet-patiënten werden qua leeftijd, sekse en opleidingsniveau gematcht aan de klinische groepen.
13 2.2 Operationalisatie en procedure
De afname van het onderzoek duurde ongeveer twee tot drie uur. De proefpersonen tekenden voorafgaand aan het onderzoek een informed consent, waarbij zij toestemming gaven tot deelname aan het onderzoek. De proefpersonen vulden hun biografische gegevens in. Om de huidige ernst van de persoonlijkheidsstoornis te meten werden de OCPDSI, de DEPDSI en de BPDSI afgenomen. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te kunnen bepalen, werden de afnames van deze interviews opgenomen met audiorecorders. Om het dagelijks functioneren te meten werd de WHODAS 2.0 afgenomen. Als laatste werd de EQ-5D-5L afgenomen, om de kwaliteit van leven en de gezondheid van vandaag te meten. De deelnemers kregen tot slot een schriftelijke debriefing met daarin informatie over het onderzoek.
2.3 Materialen BPDSI
De Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI; Arntz et al., 2003) is een semi-gestructureerd interview die de huidige ernst van de borderline persoonlijkheidsstoornis meet. De vragenlijst is opgedeeld in DSM-IV-criteria, per criterium wordt een aantal items gegeven die gaan over de inhoud van het criterium. Per item dient te worden aangegeven in welke mate er in de afgelopen drie maanden sprake was van de situatie die het item beschrijft. Uit onderzoek van Giesen-Bloo et al. (2010) bleek dat het een betrouwbaar en valide
instrument is.
DEPDSI en OCDPSI
Voor het onderzoek zijn er twee semi-gestructureerde interviews ontwikkeld, de Obsessive Compulsive Personality Disorder Severity Index (OCPDSI) en de Dependent
14
Personality Disorder Severity Index (DEPDSI). Deze instrumenten meten de huidige ernst van de obsessieve-compulsieve en de afhankelijke- persoonlijkheidsstoornis. De interviews zijn opgedeeld in DSM-IV-criteria, per criterium wordt een aantal items gegeven die gaan over de inhoud van het criterium. Per item dient te worden aangegeven in welke mate er in de afgelopen maand sprake was van de situatie die het item beschrijft. Deze nieuwe instrumenten worden analoog aan de BPDSI ontwikkeld, enkel het tijdsraam verschilt. Daarnaast zijn er per criterium twee dimensievragen toegevoegd. De eerste vraag meet de last die de deelnemer ervaart op een schaal van een tot tien. De tweede vraag meet de impact en de gevolgen die de deelnemer ervaart op een schaal van een tot tien.
WHODAS 2.0
De World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS-II; World
Health Organization, 2001) is een instrument dat zes domeinen meet binnen het functioneren
in het dagelijks leven. Deelnemers beoordelen zichzelf op 36 items afhankelijk van hoe zij
functioneerden de 30 dagen voor het moment dat zij de vragenlijst invulden. De zes domeinen
van functioneren zijn: begrijpen en communiceren, bewegen en zich verplaatsen,
zelfverzorging, interpersoonlijk contact, huishouden, school/werk en deelname aan de
samenleving. De schaal heeft vijf punten, met een range van niet beperkt (1) tot extreem
beperkt of onmogelijk (5). Het instrument heeft een interne consistentie van 0.70 en blijkt valide te zijn (Von Korff et al., 2008).
EQ-5D-5L
De EuroQol-5D-5L (EQ-5D-5L; Herdman et al., 2011) is een gestandaardiseerd instrument die de kwaliteit van leven meet. Deelnemers beoordelen zichzelf op 5 vragen, afhankelijk van hun gezondheidstoestand. De vragen representeren vijf domeinen: mobiliteit,
15
zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/stemming. De deelnemers dienen aan te kruisen, wat past bij hun gezondheidstoestand op die dag. Daarnaast is er in de vragenlijst een aparte schaal opgenomen waarop deelnemers dienen aan te geven hoe goed hun
gezondheid vandaag is, op een schaal van 1 tot 100. Het instrument is gebruiksvriendelijk, valide (Golicki et al., 2014), praktisch en betrouwbaar (Sakthong et al., 2015). Voor het gemak wordt niet de utiliteitscore gebruikt, maar de ruwe somscore van de 5 items (hoe hoger, hoe lager de kwaliteit van leven) alsmede de ruwe scores per item.
SCID-I
De Structured Clinical Interview for DSM-IV personality disorders (SCID-I; First et. al, 1995) is een semi-gestructureerd interview dat wordt gebruikt om As I-stoornissen vast te stellen volgens de DSM-criteria. Het interview bestaat uit items met gestructureerde vragen die elk behoren tot een As I-stoornis. Een item kan worden gescoord als niet aanwezig (1), beperkt aanwezig (2) of aanwezig (3). De interbeoordelaarbetrouwbaarheidscoëfficient heeft een range van 0.61 tot 0.83 (Lobbestael et al., 2011).
SCID-II
De Structured Clinical Interview for DSM-IV personality disorders (SCID-II ; First et al., 1997) is een semi-gestructureerd interview dat wordt gebruikt om As II-stoornissen vast te stellen volgens de DSM-criteria. Het interview bestaat uit 134 items met gestructureerde vragen die elk behoren tot een persoonlijkheidsstoornis. Een item kan worden gescoord als niet aanwezig (1), beperkt aanwezig (2) of aanwezig (3). Het instrument is betrouwbaar en valide (Hilderson et al., 2011). De test-retest interbeoordelaarbetrouwbaarheid is goed (kappa=0.63) (Weertman et al., 2003). In een onderzoek van Lobbestael et al. (2011) is de interbeoordelaarbetrouwbaarheid bepaald voor elke stoornis. Voor zowel de afhankelijke
16
persoonlijkheidsstoornis (kappa=0.83) als voor de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis (kappa=0.87) en de borderline persoonlijkheidsstoornis (kappa=0.91) was dit goed.
SCID-I screener
De SCID-I screener is een zelfrapportage vragenlijst die gebruikt wordt om As I-stoornissen te screenen. Het interview bestaat uit items die exact hetzelfde zijn als alle eerste vragen van de SCID-I-secties. De vragen gaan over de afgelopen paar jaar en dienen met ja of nee te worden beatwoord (SCID-I; First et al., 1995).
SCID-II screener
De SCID-II screener is een zelfrapportage vragenlijst die gebruikt wordt om persoonlijkheid te screenen. Het interview bestaat uit items die exact hetzelfde zijn als alle eerste vragen van de SCID-II secties. De vragen gaan over de afgelopen paar jaar en dienen met ja of nee te worden beantwoord (SCID-II; First et al., 1997).
2.4 Data-analyse
Om te onderzoeken wat de samenhang is tussen de ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en de status van disfunctioneren worden er meerdere hypothesen getoetst. Deelnemers zijn ingedeeld in een of meerdere klinische categorieën of in de niet-klinische categorie. Voor onderstaande analyses zijn deze
categorieën echter niet meegenomen, maar werden deelnemers gescoord op ernstdimensies van zowel de borderline- de afhankelijke- als de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis, op basis van de frequentie van manifestaties van de criteria. Om hypothese 1 te toetsen werd onderzocht of het disfunctioneren groter is naarmate de huidige
17
ernst van de criteria van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis hoger is. Daarnaast wordt er een meervoudig regressie onderzoek uitgevoerd in SPSS. Hierbij wordt gekeken in hoeverre de huidige ernst van de criteria van de stoornissen per dimensie de status van disfunctioneren voorspelt. Verwacht wordt dat het model bij zowel de afhankelijke- als bij de obsessieve- compulsieve persoonlijkheidsstoornisdimensie disfunctioneren
voorspelt. Om hypothese 2 te toetsen wordt er met het programma PEPI-for-Windows aan de hand van een correlatie coëfficient analyse getoetst of er een significant verschil is tussen de ernstmaten wat betreft de lineaire samenhang van de huidige ernst met het functioneren, per ernst-dimensie. PEPI-for-Windows is een computerprogramma dat ontwikkeld is voor wetenschappelijk onderzoek in de gezondheidssector (Abrahamson, 2004). Met dit programma kan in dit onderzoek worden getoetst of er verschillen zijn in regressielijnen. Verwacht wordt dat de lineaire samenhang tussen ernst en disfunctioneren sterker is voor de borderline persoonlijkheidsstoornisdimensie dan voor de afhankelijke- en
obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornisdimensie. Om hypothese 3 te toetsen wordt er een meervoudig regressieanalyse uitgevoerd. Hierbij wordt gekeken in hoeverre de huidige ernst van de criteria van de stoornis beperkingen binnen de verschillende domeinen van de status van functioneren voorspelt. Verwacht wordt dat het model bij zowel de afhankelijke- als bij de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsdimensie een hogere mate van disfunctioneren voorspelt op het gebied van interpersoonlijk contact. De samenhang tussen ernst en het functioneren van deze dimensie zal sterker zijn dan de samenhang met de andere gemeten dimensies. Toetsing van de verschillen tussen de correlaties binnen dezelfde steekproef zal wederom met de correlatie coëfficient analyse in PEPI-for-Windows gebeuren. Cronbach alfa wordt gebruikt om de interne consistentie te bepalen. Daarnaast wordt de Intra Class
Correlation Coëfficiënt (mixed model, absolute agreement, single rater) gebruikt om de interbeoordelaarovereenstemming te bepalen.
18
3 RESULTATEN
3.1 Steekproefkarakteristieken
Er zijn 36 deelnemers meegenomen in de analyse, waarvan 21 patiënten en 15 niet-patiënten. Tabel 3 presenteert de demografische gegevens van de deelnemers. Bij de verdeling van mannen en vrouwen over de klinische categorie en de niet-klinische categorie zijn er geen significante verschillen gevonden X²(1)=1.176, p=0.278. Er zijn geen significante verschillen gevonden in opleidingsniveau tussen de klinische categorie en de niet-klinische categorie, t(34)= -0.679, p=0.502. Daarnaast zijn er geen significante verschillen gevonden in leeftijd tussen de deelnemers die wel binnen de borderline persoonlijkheidscategorie vallen en de deelnemers die niet binnen deze categorie vallen, t(34)= -0.491, p=0.627. Evenals bij de afhankelijke persoonlijkheidsstoorniscategorie t(34)= -1.032, p=0.310 en de obsessieve- compulsieve persoonlijkheidscategorie t(34)= -0.991, p=328. De deelnemers uit de niet-klinische categorie verschilden significant wel in leeftijd van de deelnemers uit de niet-klinische categorie, t(34)= 2.524, p=0.016.
3.2 Achtergrondinformatie
Uit de betrouwbaarheidsanalyse bleek dat de interne consistentie van de Obsessive Compulsive Personality Disorder Severity Index (OCPDSI) zeer hoog was, α = .921.
Daarnaast bleek uit de betrouwbaarheidsanalyse dat de interne consistentie van de Dependant Personality Disorder Severity Index (DEPDSI) ook zeer hoog was, α = .967. De
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de OCPDSI was zeer hoog, α =1.00, evenals de Intra Class Correlationcoëffiënt tussen de beoordelaars van de DEPDSI, r=1.00 [1.00, 1.00], p<0.001. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de DEPDSI was zeer hoog, α =1.00, evenals de Intra Class Correlationcoëfficiënt tussen de beoordelaars van de DEPDSI, r=1.00 [1.00, 1.00], p<0.001.
19 Tabel 3 Deelnemers in Categoriën Klinische categorie Niet-klinische Categorie Aantal (N) Man (N) Vrouw (N) Gemiddelde leeftijd in jaren (sd) Huidige werksituatie (%) Student zonder bijbaan
Student met bijbaan Deels arbeidsongeschikt zonder werkdeel Deels arbeidsongeschikt met werkdeel Werkend Uitkering Medicatiegebruik (%) Hoogst voltooide opleiding (%) Geen Basisonderwijs MAVO/TL HAVO MBO HBO VWO (HBS, Gymnasium) WO 21 6 15 35.19 (11.41) 19.0 4.8 9.5 4.8 33.3 28.6 47.6 9.5 4.8 4.8 9.5 19.0 23.8 14.3 14.3 15 2 13 25.40 (11.56) 6.7 80.0 0.0 0.0 13.3 0.0 0.0 0.0 0.0 13.3 26.7 6.7 20.0 13.3 20.0
20 Tabel 4
Gemiddelde Scores per Ernstinterview en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) voor de Klinische Categorieën en de Niet-Klinische categorie
Borderline categorie (N=16) Afhankelijke categrorie (N=9) Obsessieve compulsieve categorie (N=11) Niet-patiënten Categorie (N=15) BPDSI totaalscore 29.41(10.15) 28.89(10.89) 24.67(13.04) 4.78 (4.62) Criterium 1 verlating Criterium 2 relaties Criterium 3 zelfbeeld Criterium 4 impulsiviteit Criterium 5 (para)suïcide Criterium 6 stemmingswisselingen Criterium 7 leegte Criterium 8 woede-uitbarstingen Criterium 9 dissociatie en paranoïde 3.58 (1.94) 2.18 (1.78) 3.89 (2.11) 1.27 (0.91) 0.88 (0.76) 6.64 (1.93) 6.70 (2.51) 1.90 (1.45) 2.38 (1.54) 2.13 (1.88) 1.56 (1.12) 7.44 (2.06) 5.62 (2.98) 0.96 (0.78) 1.62 (1.02) 3.78 (1.36) 2.43 (1.83) 3.35 (2.04) 2.77 (1.75) 1.64 (1.64) 3.24 (2.53) 0.86 (0.97) 0.55 (0.66) 5.93 (3.43) 5.95 (2.29) 1.91 (1.67) 1.83 (1.90) 0.42 (0.49) 0.28 (0.43) 0.27 (0.49) 0.73 (0.72) 0(0) 1 (1.61) 1.2 (1.52) 0.83 (0.71) 0.04 (0.08) DEPDSI totaalscore 16.11(7.41) 18.64(5.93) 15.45(6.19) 4.60(3.64) Criterium 1 alledaagse beslissingen Criterium 2 belangrijke beslissingen Criterium 3 uiten meningsverschillen Criterium 4 zelfstandigheid Criterium 5 zorg en steun Criterium 6 alleen zijn
Criterium 7 relatie als bron van steun
Criterium 8 preoccupatie angst
1.99 (1.39) 2.20 (1.12) 2.64 (1.24) 2.01 (1.26) 1.65 (1.08) 1.47 (1.22) 2.18 (1.43) 1.98 (1.44) 1.81 (1.40) 2.67 (0.85) 3.04 (0.85) 2.70 (1.13) 2.18 (0.95) 1.64 (1.23) 2.47 (1.41) 2.13 (1.22) 2.26 (1.28) 2.23 (1.21) 2.39 (0.91) 1.89 (0.98) 1.39 (0.91) 1.48 (1.20) 1.91 (1.14) 1.91 (1.37) 0.73 (0.88) 0.77 (0.68) 0.98 (0.64) 0.64 (0.66) 0.33 (0.39) 0.33 (0.52) 0.60 (0.50) 0.21 (0.29) OCPDSI totaalscore 13.55(4.47) 15.68(3.98) 17.12 (3.19) 8.23 (4.46) Criterium 1 details, regels,
lijstjes Criterium 2 perfectionisme Criterium 3 werk en productiviteit Criterium 4 consciëntieus Criterium 5 waardeloze voorwerpen Criterium 6 samenwerken Criterium 7 gierigheid Criterium 8 rigiditeit en koppigheid 1.96 (1.17) 3.00 (1.04) 1.04 (1.13) 2.48 (0.81) 0.54 (0.81) 1.48 (0.84) 1.55 (1.25) 1.50 (0.99) 2.21 (1.05) 3.59 (0.90) 1.36 (1.20) 2.60 (0.43) 0.87 (1.13) 1.40 (1.10) 1.67 (0.99) 1.98 (0.85) 2.55 (0.93) 3.35 (0.90) 1.91 (1.00) 2.78 (0.46) 1.05 (1.18) 1.20 (0.79) 2.07 (1.10) 2.21 (0.68) 1.24 (0.91) 0.98 (0.98) 1.35 (0.71) 1.67 (0.88) 0.44 (0.60) 0.63 (0.47) 1.21 (0.63) 0.71 (0.57)
21 Tabel 5
Gemiddelde Scores WHODAS 2.0 per Domein, Gemiddelde Totaalscores en
Standaarddeviaties (tussen Haakjes) voor de Klinische Categorieën en de Niet-Klinische categorie Borderline categorie (N=16) Afhankelijke categorie (N=9) Obsessieve-compulsieve categorie (N=11) Niet patiënten categorie (N=15) Domein 1 Begrijpen en communiceren Domein 2 Bewegen en zich verplaatsen Domein 3 Zelfverzorging Domein 4
Omgaan met mensen
Domein 5 Activiteiten Huishoudelijke activiteiten (1) Werk of studie (2) Domein 6 Deelname aan de samenleving Totaalscore 2.50 (1.05) 2.01 (0.90) 1.78 (0.76) 2.64 (0.81) 2.88 (0.90) 2.16 (0.96) 3.61 (1.36) 3.26 (0.64) 2.63 (0.51) 2.74 (0.87) 2.31 (0.67) 1.78 (0.95) 2.71 (1.03) 3.01 (0.88) 2.78 (0.76) 3.75 (1.31) 3.36 (0.70) 2.77 (0.61) 2.36 (0.93) 2.00 (0.89) 1.77 (0.99) 2.60 (1.01) 2.73 (1.13) 2.27 (1.05) 3.18 (1.48) 3.08 (0.67) 2.52 (0.66) 1.13 (0.35) 1.05 (0.21) 1.03 (0.13) 1.04 (0.11) 1.17 (0.45) 1.13 (0.36) 1.20 (0.58) 1.15 (0.35) 1.11 (0.25) Tabel 6
Gemiddelde Scores EQ-5D-5L per Vraag, Gemiddelde Totaalscores en Standaarddeviaties (tussen Haakjes) voor de Klinische Categorieën en de Niet-Klinische categorie
Borderline categorie (N=16) Afhankelijke categorie (N=9) Obsessieve-compulsieve categorie (N=11) Niet patiënten categorie (N=15) Mobiliteit Zelfzorg Dagelijkse activiteiten Pijn/Ongemak Angst/somberheid Totaalscore Gezondheid van vandaag 1.44 (0.89) 1.38 (0.81) 2.63 (0.89) 2.81 (0.91) 2.88 (0.96) 2.23 (0.53) 51.75 (21.75) 1.67 (0.87) 1.44 (0.73) 3.00 (0.71) 3.00 (0.87) 3.11 (1.05) 2.44 (0.28) 51.11 (21.47) 1.55 (0.82) 1.27 (0.47) 2.36 (0.92) 2.45 (0.93) 2.91 (1.04) 2.11(0.55) 53.00 (20.30) 1.00 (0.00) 1.00 (0.00) 1.13 (0.52) 1.13 (0.35) 1.13 (0.35) 1.08 (0.21) 83.40 (11.31)
22 3.3 Resultaten
Voor de gemiddelde scores van de BPDSI, de DEPDSI en de OCPDSI zie Tabel 4. Voor de gemiddelde scores van de resultaten van de WHODAS 2.0 en de EQ-5D-5L zie Tabel 5 en Tabel 6. Voor het berekenen van de gemiddelde scores zijn de deelnemers op basis van dummy-variabelen ingedeeld in één of meerdere categorieën, afhankelijk van het hebben van één of meerdere diagnoses. Bij het uitvoeren van de hoofdanalyses zijn alle deelnemers meegenomen, los van de categorieën waarin zij zijn toegewezen.
3.3.1. Dagelijks functioneren
Uit de meervoudige regressie analyse bleek dat er geen assumpties geschonden zijn voor de meting van het dagelijks functioneren aan de hand van de WHODAS 2.0. Er leek in dit model geen sprake te zijn van multicollineariteit. De VIF-waarde van de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornisdimensie in het regressiemodel was 4.454, de assumptie van het hebben van geen multicollineariteit moet daarom met voorzichtigheid worden
aangenomen.
De totaal verklaarde variantie van het dagelijks functioneren bepaald door de ernst van de criteria van de borderline-, afhankelijke en obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis bedroeg 82.7%, (R² change = 0.827, p< 0.001.). Het model was een significante uitkomst van de totale data, F (3, 32)=51.152 , p<0.001. Uit de analyse bleek dat enkel de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis een significante voorspeller was voor de het dagelijks functioneren (zie Tabel 7). Deze bevindingen verwerpen Hypothese 1. Het dagelijks functioneren is namelijk groter naarmate de huidige ernst van de criteria van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis hoger is. Echter, de ernst van de criteria van de afhankelijke- en de obsessieve-compulsieve
23
Uit de correlatie coëfficient analyse van PEPI-for-Windows bleek dat de lineaire samenhang tussen het dagelijks functioneren en de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis significant sterker was dan de lineaire samenhang tussen het dagelijks functioneren en de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, r (36) BPDSI= 0.66, r (36) DEPDSI= 0.21, p<0.001. De lineaire samenhang tussen het dagelijks functioneren en de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis was
significant sterker dan de lineaire samenhang tussen het dagelijks functioneren en de ernst van de criteria van de obessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis, r (36) BPDSI= 0.66, r (36) OCDPSI= 0.25, p=0.001. Er was geen significant verschil tussen de lineaire samenhang van het dagelijks functioneren met de ernst van de criteria van de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis en de lineaire samenhang tussen het dagelijks functioneren met de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, r (36)
DEPDSI= 0.207, r (36) OCDPSI= 0.246, p=0.375. Deze bevindingen bevestigen Hypothese 2, de lineaire samenhang tussen de huidige ernst van de criteria en het dagelijks functioneren is namelijk sterker bij de borderline persoonlijkheidsstoornisdimensie dan bij de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornisdimensie.
Tabel 7
Linear Model van de Voorspellers van disfunctioneren in het dagelijks leven (WHODAS 2.0) en kwaliteit van leven (EQ-5D-5L), met 95% Bias Gecorrigeerd en
Betrouwbaarheidsintervallen (tussen Haakjes) WHODAS 2.0 b SE B β p EQ-5D-5L b SE B β p Constant 0.78[0.47, 1.08] 0.15 < 0.001 0.72[ 0.45, 1.00] 0.14 < 0.001 BPDSI 0.04[ 0.02, 0.06] 0.01 0.64 <0.001 0.03[ 0.02, 0.05] 0.01 0.63 <0.001 OCPDSI 0.02[-0.01, 0.06] 0.02 0.16 0.161 0.03[ 0.00, 0.06] 0.02 0.25 0.047 DEPDSI 0.02[-0.01, 0.06] 0.02 0.19 0.239 0.01[-0.02. 0.04] 0.02 0.11 0.564
24 3.3.2 Kwaliteit van leven
Uit de meervoudige regressie analyse bleek dat er een aantal assumpties geschonden zijn voor de meting van kwaliteit van leven aan de hand van de EQ-5D-5L. Een mogelijke verklaring hiervoor zou zijn dat het databestand twee outliers bevatte. De outliers hadden een gestandaardiseerd residu van -2.374 en van 2.835. Daarbij had één outlier absolute waardes van DFBeta groter dan 1. De assumpties van lineariteit, homoscedasticiteit en normaal verdeelde errors werden geschonden.
De twee outliers, proefpersoon 11 en proefpersoon 53, zijn uit het databestand verwijderd. Vervolgens werd de meervoudige regressie analyse uitgevoerd. Dit keer werden er geen assumpties geschonden. Er leek in dit model geen sprake te zijn van
multicollineariteit. Echter, de VIF-waarde van de ernst van de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornisdimensie in het regressiemodel was 5.298, de assumptie van het hebben van geen multicollineariteit moet daarom met voorzichtigheid worden aangenomen. Mogelijk is deze VIF-waarde verhoogd door de hoge samenhang (r =0.833) tussen de scores op de BPDSI en de scores op de DEPDSI.
De totaal verklaarde variantie van kwaliteit van leven bepaald door de ernst van de criteria van de borderline-, afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis bedroeg 80.6%, (R² change = 0.806, p< 0.001.). Het model was een significante uitkomst van de totale data, F (3, 30)=41.584 , p<0.001. Uit de analyse blijkt dat zowel de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis als de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis significante voorspellers waren voor de kwaliteit van leven (zie Tabel 7). Deze bevindingen verwerpen Hypothese 1. De kwaliteit van leven is namelijk groter, naarmate de huidige ernst van de criteria van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis hoger is. Echter, de ernst van de criteria van
25
de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is geen significante voorspeller van de kwaliteit van leven.
Uit de correlatie coëfficient analyse PEPI-for-Windows bleek dat de lineaire samenhang tussen kwaliteit van leven en de ernst van de criteria van de borderline
persoonlijkheidsstoornis significant sterker was dan de lineaire samenhang tussen kwaliteit van leven en de ernst van de criteria afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, r (34) BPDSI= 0.615, r (34) DEPDSI= 0.106, p<0.001. De lineaire samenhang tussen kwaliteit van leven en de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis is significant sterker dan de lineaire samenhang tussen kwaliteit van leven en de ernst van de criteria van de obessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis, r (34) BPDSI= 0.615, r (34) OCDPSI= 0.354, p=0.034. De lineaire samenhang tussen kwaliteit van leven en de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is significant minder sterk dan de lineaire samenhang tussen kwaliteit van leven en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, r (34) DEPDSI= 0.106, r (34) OCDPSI= 0.354, p=0.024. Deze bevindingen bevestigen Hypothese 2, de lineaire samenhang tussen de huidige ernst en de kwaliteit van leven is namelijk sterker bij de borderline persoonlijkheidsstoornisdimensie dan bij de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornisdimensie.
3.3.3 De gezondheid van vandaag
Uit de meervoudige regressie analyse bleek dat er geen assumpties geschonden zijn voor de meting van de gezondheid van vandaag aan de hand van de EQ-5D-5L. Er leek in dit model geen sprake te zijn van multicollineariteit. De VIF-waarde van de ernst van de
afhankelijke persoonlijkheidsstoornisdimensie in het regressiemodel was 4.454, de assumptie van het hebben van geen multicollineariteit moet daarom met voorzichtigheid worden
26
ernst van de criteria van de borderline-, afhankelijke en obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis bedroeg 46.4%, (R² change = 0.464, p< 0.001.). Het model was een significante uitkomst van de totale data, F (3, 32)=9.242 , p<0.001. Uit de analyse bleek dat enkel de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis een significante voorspeller was voor de gezondheid van vandaag (zie Tabel 8). Deze bevindingen verwerpen Hypothese 1. De gezondheid van vandaag is namelijk lager, naarmate de huidige ernst van de criteria van de afhankelijke- en obsessieve- compulsieve persoonlijkheidsstoornis hoger is. Echter, de ernst van de criteria van de afhankelijke- en de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis is geen significante voorspeller van de gezondheid van vandaag, wanneer voor de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis wordt gecontroleerd.
Uit de correlatie coëfficient analyse van PEPI-for-Windows bleek dat de lineaire samenhang tussen de gezondheid van vandaag en de ernst van de criteria van de
borderlinepersoonlijkheidsstoornis significant sterker was dan de lineaire samenhang tussen de gezondheid van vandaag en de ernst van de criteria van de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis, r (36) BPDSI= -0.347, r (36) DEPDSI= -0.105, p=0.008. De lineaire samenhang tussen de gezondheid van vandaag en de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis is significant sterker dan de lineaire samenhang tussen de gezondheid van vandaag en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis, r (36) BPDSI= -0.347, r(36) OCDPSI= -0.085, p=0.044. Er was geen significant verschil tussen de lineaire samenhang van de gezondheid van vandaag met de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en de lineaire samenhang van de gezondheid van vandaag en de ernst van de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis, r (36)DEPDSI= -0.105, r (36) OCDPSI= -0.085, p=0.437. Deze bevindingen bevestigen Hypothese 2, de lineaire samenhang tussen de huidige ernst en de
27
gezondheid van vandaag is namelijk sterker bij de borderline
persoonlijkheidsstoornisdimensie dan bij de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornisdimensie.
Tabel 8
Linear Model van de Voorspellers van de gezondheid van vandaag (EQ-5D-5L), met 95% Bias Gecorrigeerd en Betrouwbaarheidsintervallen (tussen Haakjes)
b SE B β p Constant 88.71[74.43, 103.01] 7.02 <0.001 BPDSI -0.76 [-1.50, -0.02] 0.36 -0.48 0.044 OCDPSI -0.38 [-1.97, 1.21] 0.78 -0.09 0.632 DEPDSI -0.47 [-2.07, 1.13] 0.79 -0.16 0.553 Tabel 9
Lineair Model van de BPDSI als voorspeller van de domeinen van Dagelijks Functioneren (WHODAS 2.0), met 95% Bias Gecorrigeerd en Betrouwbaarheidsintervallen (tussen Haakjes) b SE B β p Begrijpen en communiceren Bewegen Zelfverzorging Interpersoonlijk contact Huishouden Studie/werk Deelname samenleving 0.02[-0.01, 1.27] 0.01 0.32 0.116 0.02[-0.01, 0.04] 0.01 0.27 0.227 0.03[0.00, 0.05] 0.01 0.52 0.042 0.04[0.02, 0.07] 0.01 0.59 0.001 0.02[-0.01, 0.06] 0.02 0.32 0.183 0.07[0.03, 0.12] 0.02 0.67 0.004 0.06[0.04, 0.09] 0.01 0.74 <0.001 Tabel 10
Lineair Model van de DEPDSI als voorspeller van de domeinen van Dagelijks Functioneren (WHODAS 2.0), met 95% Bias Gecorrigeerd en Betrouwbaarheidsintervallen (tussen Haakjes) b SE B β p Begrijpen en communiceren Bewegen Zelfverzorging Interpersoonlijk contact Huishouden Studie/werk Deelname samenleving 0.05[-0.01, 0.11] 0.03 0.40 0.108 0.06[0.00, 0.11] 0.03 0.58 0.038 -0.00[-0.06, 0.05] 0.03 -0.06 0.850 0.01[-0.05, 0.06] 0.03 0.07 0.745 0.01[-0.06, 0.09] 0.04 0.10 0.738 0.00[-0.10, 0.10] 0.05 -0.00 0.994 0.01[-0.05, 0.06] 0.03 0.06 0.739
28 Tabel 11
Lineair Model van de OCPDSI als voorspeller van de domeinen van Dagelijks Functioneren (WHODAS 2.0), met 95% Bias Gecorrigeerd en Betrouwbaarheidsintervallen (tussen
Haakjes) b SE B β p Begrijpen en communiceren Bewegen Zelfverzorging Interpersoonlijk contact Huishouden Studie/werk Deelname samenleving 0.02[-0.04, 0.08] 0.03 0.11 0.530 -0.03[-0.08, 0.03] 0.03 -0.17 0.364 0.03[-0.03, 0.08] 0.03 0.20 0.355 0.05[-0.05, 0.10] 0.03 0.27 0.074 0.06[-0.02, 0.13] 0.04 0.31 0.130 0.02[-0.08, 0.13] 0.05 -0.08 0.655 0.03[-0.03, 0.08] 0.03 0.13 0.303
3.3.4 Domeinen van functioneren 3.3.4.1 WHODAS 2.0
Uit de meervoudige regressieanalyse bleek dat de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis een significante voorspeller was voor het domein zelfverzorging ,interpersoonlijk contact, studie/werk en deelname aan de samenleving (zie Tabel 9). Daarnaast bleek de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis een significante voorspeller te zijn voor het domein bewegen en zich verplaatsen (zie Tabel 10). De assumpties voor de meting van bovengenoemde domeinen van functioneren zijn niet geschonden.
Uit de correlatie coëfficient analyse van PEPI-for-Windows bleek dat de lineaire samenhang tussen het domein interpersoonlijk contact en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis significant sterker was dan de lineaire samenhang tussen het domein interpersoonlijk contact en de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (zie Tabel 12). De lineaire samenhang tussen het domein interpersoonlijk contact en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis bleek significant sterker dan de lineaire samenhang tussen het
domein begrijpen en communiceren en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, r(36) = 0.311, r (36) = 0.111, p=0.017 en significant sterker dan de
29
lineaire samenhang tussen het domein bewegen en zich verplaatsen en de ernst van de criteria van de obsessieve- compulsieve persoonlijkheidsstoornis, r (36)= 0.311, r (36) = -0.161, p=0.009. Daarnaast bleek de lineaire samenhang tussen het domein huishouden en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis significant sterker dan de lineaire samenhang tussen het domein huishouden en de ernst van de criteria van de
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (zie Tabel 12). De lineaire samenhang tussen het domein bewegen en de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis bleek significant sterker was dan de lineaire samenhang tussen het domein bewegen en zich verplaatsen en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis (zie Tabel 12).
Deze bevindingen verwerpen Hypothese 3. De ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve- en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis bleek geen significante voorspeller te zijn voor het domein interpersoonlijk contact. De lineaire samenhang tussen de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en het domein
interpersoonlijk contact bleek wel sterker te zijn dan de lineaire samenhang met de andere gemeten domeinen.
Tabel 12
Significante verschillen tussen de sterkte van de samenhang van de domeinen van het dagelijks functioneren met de DEPDSI en de OCPDSI
Df=36 r= 0.739 DEPDSI r OCPDSI r p Begrijpen en communiceren Bewegen Zelfverzorging Interpersoonlijk contact Huishouden Studie/werk Deelname samenleving 0.281 0.357 -0.034 0.058 0.060 -0.001 0.059 0.111 0.084 -0.161 <0.001 0.163 0.058 0.311 0.020 0.265 0.049 0.080 0.260 0.182 0.162 r0.739= Pearson correlation coëfficient; tussen DEPDSI en OCDPSI
30
Uit de meervoudige regressieanalyse bleek dat geen van de ernstmaten een
significante voorspeller was voor de domeinen van de EQ-5D-5L. Daarbij was het model van zowel het domein mobiliteit als het domein zelfzorg geen significante uitkomst van de totale data.
Uit de correlatie coëfficient analyse van PEPI-for-Windows bleek dat de lineaire samenhang tussen het domein dagelijkse activiteiten en de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis significant sterker was dan de lineaire samenhang tussen het domein dagelijkse activiteiten en de ernst van de criteria van de obsessieve- compulsieve persoonlijkheidsstoornis (zie Tabel 13). Daarnaast bleek dat de lineaire samenhang tussen het domein pijn/ongemak en de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis significant sterker te zijn dan de lineaire samenhang tussen het domein pijn/ongemak en de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis (zie Tabel 13). Tabel 13
Significante verschillen tussen de sterkte van de samenhang van de domeinen van kwaliteit van leven met de DEPDSI en de OCPDSI
Df=36 r= 0.739 DEPDSI r OCPDSI r p Mobiliteit Zelfzorg Dagelijkse activiteiten Pijn/ongemak Somberheid/angst 0.026 0.198 0.328 0.299 0.300 0.011 0.453 0.045 0.110 0.071 0.018 -0.226 <0.001 0.137 0.091 r0.739= Pearson correlation coëfficient; tussen DEPDSI en OCDPSI
31
4 CONCLUSIE EN DISCUSSIE
In deze studie werd onderzocht wat de samenhang is tussen de ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en de status van
functioneren. Dit werd gedaan aan de hand van semi-gestructureerde interviews, die de ernst van de criteria van de borderline-, de afhankelijke- en de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis meten. Daarnaast werd de status van functioneren onderzocht door middel van verschillende vragenlijsten die het functioneren in het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en de gezondheid van vandaag meten. De verwachting was dat naarmate de
huidige ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis hoger is, het disfunctioneren groter is (Hypothese 1). Daarnaast werd verwacht dat de samenhang tussen de huidige ernst en de status van functioneren minder sterk is bij de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis dan bij de borderline
persoonlijkheidsstoornis (Hypothese 2) en dat bij zowel de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis als de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis vooral sprake zal zijn van beperking op het gebied van interpersoonlijk functioneren (Hypothese 3).
De resultaten bevestigen een deel van de verwachtingen. Er bleek een negatief verband te zijn tussen de status van functioneren en de ernst van de criteria van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. De ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis bleek geen significante voorspeller voor de status van functioneren. De ernst van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis was een significante voorspeller voor de kwaliteit van leven, maar niet voor het dagelijks functioneren en de gezondheid van vandaag (Hypothese 1). De gevonden associatie was daarentegen wel in de verwachte richting. De samenhang van de ernst van de persoonlijkheidsstoornis met de status van functioneren bleek volgens de verwachting significant sterker te zijn voor de borderline
32
persoonlijkheidsstoornis dan voor de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (Hypothese 2).
Hypothese 3 wordt verworpen. De ernst van de criteria van de afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis bleek een significante voorspeller te zijn voor het domein bewegen en zich verplaatsen.. Echter, de ernst van de criteria van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis bleek geen significante voorspeller te zijn voor het domein interpersoonlijk contact. De lineaire samenhang tussen de ernst van de criteria van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en het domein interpersoonlijk contact bleek wel sterker te zijn dan de lineaire samenhang met de andere gemeten domeinen.
De bevindingen wat betreft de niet significante voorspelbaarheid van de ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis op het functioneren op het gebied van interpersoonlijk contact, in tegenstelling tot eerder onderzoek (Wilberg et al. ;2009, Skodol et al.; 2002). Hieruit kwam namelijk naar voren dat er de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis een milde bijdrage hebben aan de beperking in interpersoonlijke problemen. Een alternatieve verklaring hiervoor zou zijn dat er een andere voorspeller dan ernst invloed heeft op de interpersoonlijke problemen die in beide
onderzoeken gevonden zijn.
Het gevonden verband tussen de ernst van de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis en de kwaliteit van leven, komt niet overeen met de bevindingen uit het onderzoek van Chen et al. (2006); waaruit blijkt dat er geen significante samenhang is tussen het hebben van een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en de kwaliteit van leven. Een verklaring hiervoor zou zijn dat de ernst van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis een sterkere samenhang heeft met de kwaliteit van leven dan de samenhang tussen het hebben van de stoornis en de kwaliteit van leven.
33
Deze bevindingen dat de samenhang tussen de ernst van de borderline persoonlijkheidsstoornis met de status van functioneren significant sterker is dan de samenhang van de ernst van de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis komen overeen met de theorie van Skodol et al. (2005). Deze theorie beschrijft dat vermindering van DSM-IV criteria van persoonlijkheidsstoornissen samengaat met vooruitgang in functioneren bij de meer hevige persoonlijkheidsstoornissen, terwijl bij de mildere persoonlijkheidsstoornissen de vooruitgang in functioneren lager was.
Uit de uitkomsten van het onderzoek van Skodol et al. (2005) blijkt daarnaast dat de minder hevige persoonlijkheidsstoornissen op één of enkele terrein(en) disfunctionele beperkingen hebben, in plaats van een algehele beperking. Deze bevindingen liggen in lijn met de bevindingen uit het huidige onderzoek.
Een alternatieve verklaring voor de resultaten zou zijn dat er een significant verschil was in leeftijd van de deelnemers tussen de klinische- en niet-klinische groep. Mogelijk heeft de leeftijd invloed gehad op ofwel de ernst van de criteria van de stoornissen ofwel de status van functioneren. Bij vervolgonderzoek dient rekening te worden gehouden met verschillen in leeftijd tussen de klinische- en niet klinische groep.
Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de samenhang tussen de ernst van de criteria van de borderline persoonlijkheidsstoornis en de ernst van de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zeer hoog was. Een grote meerderheid van de
deelnemers die gediagnosticeerd zijn met de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn ook gediagnosticeerd met de borderline persoonlijkheidsstoornis. Mogelijk heeft dit invloed gehad op de resultaten. Zo was de VIF-waarde van de ernst van de afhankelijke
persoonlijkheidsdimensie als voorspeller van de status van functioneren hoog, dit vergroot de kans op multicollineariteit. Vervolgonderzoek zou dit kunnen uitwijzen. Er dienen dan
34
deelnemers te worden geselecteerd waarbij minder overlap is tussen gediagnosticeerd zijn met zowel de borderline- als de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.
Tegen verwachting in bleek dat de sterkte van de samenhang tussen de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en het domein zelfverzorging en studie/werk en tussen de ernst van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en de domeinen bewegen en zich verplaatsen en pijn/ongemak ofwel minimaal ofwel negatief bleek te zijn. De
verwachting die in lijn ligt met de andere resultaten was namelijk dat de sterkte van de samenhang tussen de ernst van de persoonlijkheidsstoornissen en deze domeinen positief zou zijn. Een alternatieve verklaring hiervoor zou zijn dat het onderzoeken van de domeinen een momentopname was, mogelijk zou er op andere momenten eerder sprake zijn van een positieve relatie.
Een ander onverwacht resultaat was dat het model van de ernst van de
persoonlijkheidsstoornissen als voorspeller van de verschillende domeinen bij de voorspelling van de domeinen mobiliteit en zelfzorg, gemeten aan de hand van de EQ-5D-5L, geen
significante uitkomst bleek te zijn van de totale data. De verwachting die in lijn ligt met de resultaten van de ernst van de persoonlijkheidsstoornissen als voorspeller van de domeinen bewegen en zich verplaatsen en zelfverzorging¸ gemeten aan de hand van de WHODAS 2.0.
Bij dit onderzoek dienen er een aantal limitaties te worden benoemd. Een eerste limitatie van het onderzoek was dat er niet eerder onderzoek gedaan is met de OCPDSI en de DEPDSI. De validiteit en betrouwbaarheid van beiden interviews zijn nog niet vastgesteld middels een wetenschappelijke publicatie. Mogelijk dienen er nog aanpassingen gedaan worden in beide interviews. Het feit dat de OCPDSI en de DEPDSI beiden nog in
ontwikkeling zijn heeft mogelijk invloed gehad op de resultaten. Vervolgonderzoek zou dit moeten uitwijzen. Ondanks deze beperking wees het huidige onderzoek uit dat de interne consistentie van de OCPDSI en de DEPDSI zeer hoog is.
35
Een tweede limitatie van het onderzoek was de steekproefgrootte. Mogelijk heeft dit invloed gehad op het niet vinden van significante verbanden, omdat de power lager is bij een kleinere steekproef. In de oorspronkelijke beoogde steekproef zouden er 120 mensen
deelnemen, waarvan 90 tot de klinische groep zouden behoren. Daarbij waren er meer deelnemers met de borderline- persoonlijkheidsstoornis en zonder diagnose dan deelnemers met de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. De kans om een significant effect te vinden bij de meervoudige regressieanalyse met de afhankelijke- en obsessieve-compulsieve ernstmaten als voorspellers was hierdoor kleiner. Bij
vervolgonderzoek dienen meer deelnemers geworven te worden, daarbij moet er rekening worden gehouden met een meer gelijke verdeling van deelnemers met verschillende diagnoses.
Een derde limitatie was dat er een aantal deelnemers een jaar of meer geleden aan de hand van de SCID-II gediagnosticeerd waren met een persoonlijkheidsstoornis. Bij sommige van hen waren de criteria, waar zij op dat moment aan voldeden, op het moment van de afname van het huidige onderzoek minder aanwezig. Mogelijk heeft deze vermindering in criteria invloed gehad op de uitkomst van de ernstmaten. Echter, dit betreft een grote minderheid van de deelnemers. Bij vervolgonderzoek kan hier rekening mee worden
gehouden door elke deelnemer voorafgaand aan het onderzoek te screenen aan de hand van de SCID-II.
Ondanks de limitaties van dit onderzoek zouden de uitkomsten van dit onderzoek veel kunnen betekenen voor de klinische praktijk. Er is steeds meer bekend over het verschil in functioneren van mensen met een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis in vergelijking met een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis. Echter, er was niets bekend over het verschil in
functioneren van mensen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis in vergelijking met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, die variëren op de criteria van deze
36
stoornissen in de mate van ernst. Zo was er een sterkere samenhang tussen de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en de domeinen bewegen, dagelijkse activiteiten en pijn/ongemak dan de samenhang tussen de ernst van de obsessieve-compulsieve
persoonlijkheidsstoornis en deze domeinen. Daarnaast was er een sterkere samenhang tussen de ernst van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en de domeinen
interpersoonlijk contact en huishouden dan de samenhang tussen de ernst van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en deze domeinen. Mogelijk zouden grotere beperkingen van deze domeinen te verklaren zijn door de inhoud van de criteria waaraan voldaan wordt bij deze persoonlijkheidsstoornissen. Als inderdaad zo blijkt dat deze verschillen plaatsvinden binnen verschillende domeinen van functioneren, dan zou dit veel betekenen voor onderzoek naar behandeluitkomst. Behandeling kan mogelijk geoptimaliseerd worden op het moment dat de indicatie afgestemd kan worden op de juiste gebieden van functioneren. Zo kan behandeling meer op maat gemaakt worden waardoor de effectiviteit van de behandeling omhoog gaat.
37
5 REFERENTIES
Abramson, J. H. (2004). WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer programs for epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations, 1(1), 6.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition (DSM-IV). Washington, DC: APA .
Arntz, A., Hoorn van den, M., Cornelis, J., Verheul, R., Bosch van den, W., & Bie de, A. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17, 45–59.
Buist‐Bouwman, M. A., De Graaf, R., Vollebergh, W. A. M., Alonso, J., Bruffaerts, R., & Ormel, J. (2006). Functional disability of mental disorders and comparison with physical disorders: a study among the general population of six European countries. Acta Psychiatrica Scandinavica,113(6), 492-500.
Chen, H., Cohen, P., Crawford, T. N., Kasen, S., Johnson, J. G., & Berenson, K. (2006). Relative impact of young adult personality disorders on subsequent quality of life: findings of a community-based longitudinal study. Journal of personality disorders, 20(5), 510-523.
Cramer, V., Torgersen, S., & Kringlen, E. (2006). Personality disorders and quality of life. A population study. Comprehensive Psychiatry, 47(3), 178-184.
Diagnostic and statistical manual-text revision (DSM-IV-TRim, 2000). American Psychiatric Association, 2000.
First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. B., & Benjamin, L. (1997). Structured clinical interview for DSM-IV personality disorders (SCID-II): Interview and questionnaire. APA, Washington, DC.
38
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. (1995). Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders-patient edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute, 722.
Golicki, D., Niewada, M., Buczek, J., Karlińska, A., Kobayashi, A., Janssen, M. F., & Pickard, A. S. (2015). Validity of EQ-5D-5L in stroke. Quality of Life Research, 24(4), 845-850.
Giesen-Bloo, J. H., Wachters, L. M., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). The borderline personality disorder severity index-IV: psychometric evaluation and dimensional
structure. Personality and Individual Differences, 49(2), 136-141.
Herdman, M., Gudex, C., Lloyd, A., Janssen, M. F., Kind, P., Parkin, D., ... & Badia, X. (2011). Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Quality of life research, 20(10), 1727-1736.
Hilderson, K. M. I., Germans, S., Rijnders, C. T., van Heck, G. L., & Hodiamont, P. P. G. (2011). Is de SCID-II persoonlijkheidsvragenlijst bruikbaar als
screeningsinstrument?. Psychopraktijk, 3(2), 32-36.
Mack, S., Jacobi, F., Beesdo-Baum, K., Gerschler, A., Strehle, J., Höfler, M., & Zielasek, J. (2015). Functional disability and quality of life decrements in mental disorders: Results from the Mental Health Module of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1-MH). European Psychiatry, 30(6), 793-800.
McCrae, R. R., & Costa, P. T. (1991). Adding Liebe und Arbeit: The full five-factor model and well-being. Personality and social psychology bulletin,17(2), 227-232.
Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011). Inter-rater reliability of the
Structural and Clinical Interview for DSM-IV axis (SCID I) and axis 2 disorders (SCID II). Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 75-79.
39
Sakthong, P., Sonsa-ardjit, N., Sukarnjanaset, P., & Munpan, W. (2015). Psychometric properties of the EQ-5D-5L in Thai patients with chronic diseases. Quality of Life Research, 24(12), 3015-3022.
Saulsman, L. M., & Page, A. C. (2004). The five-factor model and personality disorder empirical literature: A meta-analytic review. Clinical psychology review, 23(8), 1055-1085.
Skodol, A. E., Gunderson, J. G., McGlashan, T. H., Dyck, I. R., Stout, R. L., Bender, D. S., & Sanislow, C. A. (2002). Functional impairment in patients with schizotypal,
borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder. American Journal of Psychiatry.
Skodol, A. E., Oldham, J. M., Bender, D. S., Dyck, I. R., Stout, R. L., Morey, L. C., ... & McGlashan, T. H. (2005). Dimensional representations of DSM-IV personality disorders: relationships to functional impairment.American Journal of Psychiatry.
Skodol, A. E., Pagano, M. E., Bender, D. S., Shea, M. T., Gunderson, J. G., Yen, S., & Zanarini, M. C. (2005). Stability of functional impairment in patients with schizotypal,
borderline, avoidant, or obsessive–compulsive personality disorder over two years. Psychological Medicine, 35(03), 443-451.
Vandereycken, W. (2008). 1 Psychopathologie: van diagnostiek tot therapie. In Handboek psychopathologie deel 1 (pp. 5-59). Bohn Stafleu van Loghum.
Von Korff, M., Crane, P. K., Alonso, J., Vilagut, G., Angermeyer, M. C., Bruffaerts, R., & Iwata, N. (2008). Modified WHODAS-II provides valid measure of global disability but filter items increased skewness. Journal of clinical epidemiology, 61(11), 1132-1143.
Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., van Velzen, C., & Vertommen, S. (2003). Short-interval test-retest interrater reliability of the Dutch version of the Structured Clinical
