Masterscriptie Gezondheidsrecht
Gunstbetoon en sponsoring door de
farmaceutische industrie aan
beroepsbeoefenaren
In hoeverre de huidige regulering het voorschrijfgedrag
van beroepsbeoefenaren toereikend beschermt
Naam: Marley Werleman Studentnummer: 11008016
Opleiding: Master Publiekrecht, Track Gezondheidsrecht
Scriptiebegeleider: Mr. dr. W.I. Koelewijn Inleverdatum: 09-11-2017
Inhoudsopgave
VoorwoordAbstractLijst van gebruikte afkortingen
1. Inleiding1.1...Aanleiding, maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie1.2 Onderzoeksvraag en deelvragen2...Regulering gunstbetoon en sponsoring2.1 Inleiding2.2 ...Definities en uitlet gunstbetoon en sponsoring 2.2.1 Gunstbetoon ...2.2.2 Sponsoring2.3 De totstandkoming van gunstbetoon en sponsoring in de wet
2.4 Zelfregulering door de CGR ...2.4.1 CGR Gedragscode geneesmiddelenreclame 2.4.2 Zelfevaluatie gunstbetoon ...2.4.3 Transparantieregister Zorg en Gedragsregels openbaarmaking financiële relaties2.5...Zelfregulering door overige partijen 2.6 Tussenconclusie3.. Toezicht en handhaving van het verbod op gunstbetoon en sponsoring 3.1 Inleiding3.2 ...Toezicht en handhaving door de IGZ 3.2.1 Toezicht op het verbod ...3.2.2 Handhaving van het verbod 3.3 Toezicht en handhaving door de CGR ...3.3.1 Toezicht op de Gedragscode 3.3.2 Adviesrol CGR ...3.3.3 Klachtenbehandeling door de CGR 3.3.4 Handhaving
3.4 De onderlinge verhouding tussen de IGZ en CGR3.5 ...Tussenconclusie 4. De effecten op- en beinvloeding van het voorschrijfgedrag4.1 Inleiding 4.2...Effecten 4.2.1 Categorieën van effecten ...4.2.2 Vormen beïnvloeding 4.3 Voordelen veroorzaakt door gunstbetoon en sponsoring 4.4...Tussenconclusie 5. Knelpunten5.1 Inleiding 5.2 Knelpunten omtrent (medisch)wetenschappelijk onderzoek 5.3 Knelpunten omtrent overregulering
5.4 Knelpunten omtrent de IGZ en de CGR 5.5 Tussenconclusie 6. Conclusie en aanbevelingenLiteratuur- en bronnenlijst
Voorwoord
Voor u ligt mijn scriptie “Gunstbetoon en sponsoring door de farmaceutische industrie aan beroepsbeoefenaren, in hoeverre de huidige regulering het voorschrijfgedrag van
beroepsbeoefenaren toereikend beschermt.” Deze scriptie is geschreven in het kader van de afronding van mijn Master Publiekrecht: Track Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam.
Allereerst wil ik mijn scriptiebegeleider de heer Koelewijn bedanken voor zijn begeleiding, feedback en geduld gedurende het schrijven van mijn scriptie. Hiernaast gaat mijn dank ook uit naar de heer Legemaate voor zijn tweede lezing en zijn suggesties naar aanleiding van mijn verdediging. Daarnaast wil ik graag mijn familie, vrienden en Marnix bedanken voor jullie constante aanmoediging gedurende het schrijfproces.
Ik hoop dat mijn scriptie een goed overzicht geeft van de betekenis, ontwikkelingen en huidige stand van zaken van zowel gunstbetoon en sponsoring, als zijn regulering. En dat deze bijdraagt aan de bewustwording van beroepsbeoefenaren, omdat het effect van gunstbetoon en sponsoring zo veel sneller kan worden aangenomen dan in Nederland wordt gedacht en er nog steeds laconiek wordt gedaan over de gevolgen van gunstbetoon en sponsoring op het voorschrijfgedrag.
Ik wens u veel leesplezier. Marley Werleman
Abstract
Gunstbetoon en sponsoring hebben een effect op het voorschrijfgedrag van artsen en daarmee zowel een effect op het welzijn van de patiënt als een effect op de gemaakte zorgkosten en daaruit voortvloeiend op de samenleving. Er is door de jaren heen een raamwerk ontstaan bestaande uit wetgeving, zelfregulering en bijbehorend toezicht en handhaving die deze effecten in de hand dient te houden en die zowel patiënt als samenleving dient te beschermen tegen de macht van de farmaceutische industrie. Het is echter een precair systeem, dezelfde gelden van de farmaceut heeft men wel nodig voor het organiseren van symposia, het doen van wetenschappelijk onderzoek, het uit kunnen geven van medische tijdschriften en het voortbestaan van patiëntenverenigingen.
Het doel van dit juridisch- en literatuuronderzoek is om te bezien of, en zo ja in hoeverre de huidige regelgeving en handhaving afdoende zijn om de negatieve effecten van sponsoring en gunstbetoon binnen de perken te houden. Dit onderzoek spitst zich toe op de volgende
vraagstelling: “In hoeverre voorkomen de huidige regels rond sponsoring en gunstbetoon
door de farmaceutische industrie aan beroepsbeoefenaren dat dit leidt tot een ongewenste beïnvloeding van voorschrijf gedrag van medicijnen?”.
Uit het gedane onderzoek blijkt dat de open normen in de Geneesmiddelenwet worden ingevuld door de Beleidsregels gunstbetoon Geneesmiddelenwet en de Gedragscode van de CGR, waarbij in de gedragscode ook alle maatschappelijke ontwikkelingen worden ingebed, terwijl beroepsbeoefenaren juist onwetend zijn over de reikwijdte en inhoud van de
gedragscode. Hiernaast blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat een negatief effect van sponsoring en gunstbetoon op het voorschrijfgedrag van artsen al veel sneller kan worden aangenomen dan aanvankelijk gedacht werd.
Dit leidt tot de aanbeveling om het huidige systeem aan te passen, zodat de nodige
bescherming wel geboden kan worden. Dit kan door wettelijke vaststelling van een deel van de zelfregulering, zodat de reikwijdte en het toepassingsgebied van de wet breder worden. Hiernaast dienen er strengere eisen omtrent het transparantieregister te komen en dient de kennis van de huidige regelgeving onder beroepsbeoefenaren vergroot te worden. Hiernaast is het van belang dat ook andere partijen zoals zorgverzekeraars een rol gaan spelen in het tegen gaan van ongewenst voorschrijfgedrag. Tot slot dient er in Nederland
medisch-wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden naar het effect van gunstbetoon en sponsoring en met name wanneer dit effect al intreed. Het is namelijk denkbaar dat cultuurverschillen ervoor zorgen dat beïnvloeding van voorschrijfgedrag in Nederland minder snel kan worden aangenomen dan in bijvoorbeeld de Verenigde Staten, omdat Nederlanders bijvoorbeeld in mindere mate gedreven worden door geld dan Amerikanen. Ook een nieuwe wetsevaluatie lijkt op zijn plaats.
Lijst met afkortingen
Awb Algemene wet bestuursrecht
Bogin Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland
BW Burgerlijk Wetboek
CBD Centraal Bureau Drogisterijbedrijven
CGR Stichting Code Geneesmiddelen Reclame
Code Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling
CPB Centraal Planbureau
EEG Europese Economische Gemeenschap
EFPIA European Federation of Pharmaceutical Industries &
Associations
EG Europese Gemeenschap
FMS Federatie Medische Specialisten
Gedragscode De Stichting CGR Gedragscode Geneesmiddelenreclame
Gmw Geneesmiddelenwet
GR Gezondheidsraad
Gw Grondwet
IFPMA International Federation of Pharmaceutical Manufacturers
& Associations
IGZ/ Inspectie Inspectie voor de Gezondheidszorg
jo. juncto
KNAW Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen
KNMG Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
KNMP Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
KOAG Keuringsraad Openlijke Aanprijzing Geneesmiddelen
LHV Landelijke Huisartsen Vereniging
MvT Memorie van Toelichting
NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants
Neprofarm Nederlandse Vereniging van de Farmaceutische Industrie van Zelfzorggeneesmiddelen en Gezondheidsproducten
NHG Nederlandse Huisartsen Genootschap
NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
Rbg Reclamebesluit Geneesmiddelen
V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
WOG Wet op de Geneesmiddelenvoorziening
1. Inleiding
1.1 Aanleiding, maatschappelijke, juridische en wetenschappelijke relevantiede overheid via wetgeving, door zorgverzekeraars en het veld via contracten en/of door de industrie en het veld via zelfregulering.elke Nederlander gemiddeld 14,5 recepten voorgeschreven krijgt per jaar. Dat gaat dus totaal om ongeveer 246 miljoen recepten in Nederland per jaar.2 Dit is een
enorme markt waar veel in en aan te verdienen valt en ook meteen één van de redenen waarom de farmaceutische industrie nauwlettend in de gaten wordt gehouden en ondertussen al behoorlijk aan banden is gelegdIn Nederland worden gunstbetoon en sponsoring primair geregeld in de Richtlijn 2001/83/EG, de Geneesmiddelenwet (Gmw) en in de Beleidsregels gunstbetoon Geneesmiddelenwet. Hiernaast is er nog sprake van zelfregulering vanuit
meerdere marktpartijen op zowel de Nederlandse als de Internationale geneesmiddelenmarkt, zoals de Keuringsraad, Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR), de International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations (IFPMA), de European Federation of Pharmaceutical Industries & Associations (EFPIA) en Stichting Gedragscode Farmaceutische Bedrijfstak (GFB). Het is belangrijk dat de wet en marktpartijen regels hebben vastgesteld voor gunstbetoon en sponsoring, omdat voortdurend moet worden gewaarborgd dat bij de beslissing tot het voorschrijven, ter hand stellen of gebruik van een geneesmiddel de beroepsbeoefenaar zich baseert op de gezondheidsbelangen en het welzijn van de patiënt en zo doende handelt als een goed- en professioneel hulpverlener.3 De kwaliteit
van de beslissing van de beroepsbeoefenaar dient niet op onwenselijke wijze te worden beïnvloed door verkoop bevorderende activiteiten door de farmaceutische industrie en het voorschrijfgedrag dient op geen enkele manier gestuurd te worden door gegeven prikkels.4
De vraag die ik probeer te beantwoorden in deze scriptie is of ondanks alle regulering de effecten van gunstbetoon en sponsoring toch nog zo significant groot zijn in Nederland dat er veranderingen zouden moeten worden aangebracht in wet of zelfregulering om het
voorschrijfgedrag toch nog meer te kunnen beschermen en waarborgen.
§2 Onderzoeksvraag en deelvragen
2 Out 2016, p. 14.
3 Beleidsregels Gunstbetoon Geneesmiddelenwet en artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek. 4 Beleidsregels Gunstbetoon Geneesmiddelenwet.
In hoeverre voorkomen de huidige regels rond sponsoring en gunstbetoon door de farmaceutische industrie aan beroepsbeoefenaren dat dit leidt tot een ongewenste beïnvloeding van voorschrijf gedrag van medicijnen?
Aan de hand van vier deelvragen zal antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag. De deelvragen zijn:
Op welke wijze zijn in het huidige wettelijk systeem en de zelfregulering het gunstbetoon en de sponsoring gereguleerd?
Wat is er reeds bekend met betrekking tot de effecten van sponsoring en gunstbetoon op het voorschrijfgedrag van beroepsbeoefenaren?
Welke knelpunten zitten er in het huidige Nederlandse systeem?
Welke aanbevelingen kunnen er gegeven worden om het huidige Nederlandse systeem waar nodig te verbeteren?
Deze deelvragen worden behandeld in vier hoofdstukken. In hoofdstuk 2 worden de definities gegeven van gunstbetoon en sponsoring en wordt het verloop van gunstbetoon en sponsoring in de wet en zelfregulering uiteengezet. In hoofdstuk 3 wordt er ingegaan op de jurisprudentie en handhaving van gunstbetoon, sponsoring en ongewenst voorschrijfgedrag. In hoofdstuk 4 wordt er ingegaan op de effecten van beïnvloeding van het voorschrijfgedrag op de
geneesmiddelenmarkt en wat dit politiek en maatschappelijk teweeg brengt. In hoofdstuk 5 wordt dieper ingegaan op de knelpunten die ontstaan door de manier waarop gunstbetoon en sponsoring nu in Nederland geregeld zijn. Vervolgens wordt in de conclusie antwoord gegeven op de onderzoeksvraag.
De nadruk in mijn scriptie ligt op het systeem van regulering en handhaving opgesteld door de wetgever en de CGR en gehandhaafd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de CGR, maar ook de overige zelfregulering en toezichthouders/handhavers worden kort
behandeld. Niet onder de reikwijdte van mijn scriptie valt reclame gericht tot niet
(toekomstig) beroepsbeoefenaren, reclame gericht op geneeshulpmiddelen en (het verbod van) gunstbetoon voor geneesmiddelen waarvoor geen handelsvergunning is verleend (artikel 84 Gmw).
2. Regulering gunstbetoon en sponsoring
2.1 InleidingDit hoofdstuk geeft een beschrijving van de regulering van gunstbetoon en sponsoring. Daartoe volgt eerst een uitleg van de betekenis van en de onderlinge verschillen tussen de begrippen gunstbetoon en sponsoring(§2.2). Vervolgens wordt de totstandkoming van gunstbetoon en sponsoring in de wet (§2.3) en zelfregulering behandeld(§2.4 en §2.5). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een tussenconclusie (§2.6).
2.2 Definities en uitleg gunstbetoon en sponsoring
Waar sponsoring en gunstbetoon in de volksmond en zelfs in de krant nogal eens door elkaar worden gehaald, hebben zij binnen de literatuur en wetsregels duidelijk twee verschillende betekenissen. Doordat het vragen en verlenen van sponsoring aanvankelijk een vijfde categorie5 binnen gunstbetoon was6, kan gesteld worden dat sponsoring een vorm van
gunstbetoon is maar gunstbetoon geen vorm sponsoring.
2.2.1 Gunstbetoon
Gunstbetoon is een vorm van reclame7 en houdt volgens de wet in: “het in het vooruitzicht
stellen, aanbieden of toekennen van geld of op geld waardeerbare diensten of goederen met het kennelijke doel het voorschrijven, ter hand stellen of gebruiken van een geneesmiddel te bevorderen”.8 Iedere vorm van gunstbetoon is krachtens artikel 94 van de
Geneesmiddelenwet (Gmw) in beginsel verboden. Dit betekent niet dat elke financiële relatie tussen de farmaceutische industrie en de beroepsbeoefenaar als verboden gunstbetoon is aan te merken. Om te kijken of er daadwerkelijk sprake is van gunstbetoon moet gekeken worden naar de aard, het doel en de inhoud van de financiële relatie.9 Waarbij de nadruk voornamelijk
ligt op het feit of het gunstbetoon een verkoopbevorderend doel nastreeft.
Als het gunstbetoon valt onder een van de volgende vier categorieën; het honoreren van dienstverlening, gastvrijheid tijdens een bijeenkomst of manifestatie, het geven en ontvangen van geschenken of het aanbieden of aannemen van kortingen en bonussen, kan gunstbetoon,
5 Naast de categorieën; het honoreren van dienstverlening, gastvrijheid tijdens een bijeenkomst of manifestatie, het geven en ontvangen van geschenken en het aanbieden of aannemen van kortingen en bonussen.
6 Beleidsregels nadere invulling van het begrip gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet, p. 1. 7 Kamerstukken II 2003/04, 29359, 3, p. 31 (MvT).
8 Artikel 1 lid 1 sub zz Geneesmiddelenwet en Artikel 3.1 Gedragscode geneesmiddelenreclame. 9 Stichting CGR 2017, p. 33.
mits er is voldaan aan enkele criteria uit artikel 94 sub a tot en met d Gmw, toch zijn toegestaan.
Bij de uitzondering van sub a gaat het erom dat gunstbetoon is toegestaan als middels schriftelijke overeenkomst voor het verkregen voordeel een prestatie dient te worden verricht die in redelijk verhouding staat tot en het liefst gelijkwaardig is aan het verkregen voordeel en deze prestatie tevens van belang is voor het uitoefenen van de farmacie, genees-, tandheel- of de verloskunst.10 Hierbij valt te denken aan het krachtens dienstverleningsovereenkomst
bijhouden van bijwerkingen bij patiënten van een bepaald medicijn.11 Als er geen sprake is
van een redelijke verhouding en/of er een verkoopbevorderend doel wordt nagestreefd, is de overeenkomst krachtens artikel 94 sub a verboden.12
Bij sub b gaat het erom dat de tijdens een bijeenkomst of manifestatie geboden gastvrijheid beperkt dient te blijven tot hetgeen strikt noodzakelijk is om aan de bijeenkomst of de manifestatie te kunnen deelnemen.13 Strikt noodzakelijk is in ieder geval niet meer dan
€500 per keer en niet meer dan €1500 per jaar.14
Bij sub c gaat het erom dat het verkregen voordeel een geringe waarde heeft en relevant is voor de uitoefening van de farmacie, de genees-, de tandheel- of de verloskunst. Er is hier voor de open norm ‘geringe waarde’ gekozen omdat men er van uit gaat dat tegenover een cadeau van geringe waarde geen tegenprestatie staat.15 Bij een geringe waarde kan
gedacht worden aan een cadeau met een winkelwaarde van €50 per keer (incl. BTW), met een maximum van €150 per jaar.16
Bij sub d gaat het erom dat het kortingen of bonussen met betrekking tot de inkoop van geneesmiddelen door apothekers, apotheekhoudend huisartsen of drogisten die
geneesmiddelen ter hand stellen die zonder recept mogen worden verkocht wel zijn toegestaan.17 De open normen ‘redelijke verhouding’, ‘strikt noodzakelijk’ en ‘geringe
waarde’ uit sub a tot en met c worden verder uitgewerkt en toegelicht in de Beleidsregels gunstbetoon Geneesmiddelenwet en in de Gedragscode Geneesmiddelenreclame van de Stichting CGR (Gedragscode).18
10 Vollebregt & Klümper, JGRplus 2009, p. 8 en 11. 11 Vollebregt & Klümper, JGRplus 2009, p. 8. 12 Vollebregt & Klümper, JGRplus 2009, p. 9. 13 Artikel 94 sub b Geneesmiddelenwet
14 Artikel 6.4.6 CGR Gedragscode Geneesmiddelenreclame 15 Vollebregt & Klümper, JGRplus 2009, p. 9.
16 Artikel 6.2.2 CGR Gedragscode Geneesmiddelenreclame; Stichting CGR 2017, p. 37.
17 Artikel 94 sub d jo. 62 lid 1 sub a, b en d jo. 61 lid 1 sub b, 61 lid 10 en 11 en artikel 1 lid 1 sub t Geneesmiddelenwet.
Als er sprake is van één van bovenstaande uitzonderingen op gunstbetoon dan moet er tevens gekeken worden of de ontvanger van het gunstbetoon een beroepsbeoefenaar in de zin van artikel 82 jo. 94 Gmw is, alleen beroepsbeoefenaren mogen immers gunstbetoon ontvangen. Een beroepsbeoefenaar is een ieder die krachtens artikel 36 lid 14 Wet BIG de bevoegdheid heeft om geneesmiddelen op recept19 voor te schrijven of ter hand te stellen. Door de
inwerkingtreding van de Verzamelwet VWS, wordt per 1 augustus 201620 mede onder
beroepsbeoefenaren begrepen die beroepsgroepen die krachtens artikel 36a Wet BIG hooguit vijf jaar UR-geneesmiddelen mogen voorschrijven, zodat alle voorschrijvers, ook die met een tijdelijke bevoegdheid, nu de bevoegdheid hebben gekregen om receptgeneesmiddelen voor te schrijven.21
2.2.2 Sponsoring
Sponsoring is krachtens de Gedragscode: “het door een vergunninghouder verlenen van
financiële dan wel anderszins op geld waardeerbare ondersteuning, met of zonder
tegenprestatie, aan beroepsbeoefenaren, een samenwerkingsverband van beroepsbeoefenaren en/of een instelling waar beroepsbeoefenaren in participeren dan wel werkzaam zijn en/of een andere derde partij, ten behoeve van activiteiten waarbij beroepsbeoefenaren zijn betrokken”.22 Het begrip sponsoring stond in het Reclamebesluit Geneesmiddelen en de
(oude) Beleidsregels nadere invulling van het begrip gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet en wordt tevens genoemd in artikel 86 lid 1 Richtlijn 2001/83/EG, maar omdat deze term sinds de gewijzigde Geneesmiddelenwet van 1 januari 2012 niet meer voorkomt in de Geneesmiddelenwet, en hierdoor geen wettelijke term meer is, is deze nu ook verwijderd uit de (nieuwe) Beleidsregels gunstbetoon Geneesmiddelenwet.23 Dit betekent echter niet dat
sponsoring nu is toegestaan en buiten het begrip gunstbetoon valt.24 Om de markt te blijven
beschermen tegen verboden sponsoring heeft de CGR in 2008 in de Gedragscode aangegeven onder welke voorwaarden sponsoring al dan niet is toegestaan.25 Om verdere invulling te
geven aan het begrip sponsoring kan er tevens gekeken worden of er voldaan is aan de regels 19 Met geneesmiddelen op recept wordt bedoeld een UR-geneesmiddel in de zin van artikel 1 lid 1 sub s Geneesmiddelenwet.
20 Besluit van 29 juni 2016, houdende vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Verzamelwet VWS 2016.
21 Artikel 82 Gmw jo. 36 lid 14 Wet Big; Beleidsregels Gunstbetoon Geneesmiddelenwet, p.1; Kamerstukken II 2016/17, 34694, 3, p. 9 (MvT).
22 Stichting CGR 2017, p. 19. 23 Nieuwsbrief CGR, nr.1 2012. 24 Nieuwsbrief GMT 2012, p. 3. 25 Lessen Kloeke, van, 2007.
van gunstbetoon. Niet elke vorm van sponsoring kan beschouwd worden als ongewenst gunstbetoon, maar op het moment dat een sponsoractiviteit ertoe leidt dat een niet toegestane vorm van gunstbetoon toch direct of indirect middels sponsoring wordt verleend, kan dit beschouwd worden als een inbreuk op de normen van gunstbetoon en dus als ongewenst gunstbetoon.26
2.3 De totstandkoming van gunstbetoon en sponsoring in de wet
De Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (Wog) was in 1958 de eerste Nederlandse wet die stelling nam tegen (misleidende) geneesmiddelenreclame. Uit de memorie van toelichting bij de Wog volgt dat men erkende dat reclame een zeer belangrijke aangelegenheid was en dat alle vormen van geneesmiddelenreclame die bedoeld waren voor het publiek onder toezicht werden gesteld en vooraf door de Keuringsraad27 moesten worden goedgekeurd.28 Hiernaast
werd vastgesteld dat geneesmiddelenreclame geplaatst in wetenschappelijke tijdschriften en hierdoor dus bedoeld voor artsen en apothekers vooralsnog vrijgelaten zou worden.29 Hierbij
opmerkend dat als het ging om reclame die vals, overdreven of misleidend was, het niet van belang was of deze aan het publiek of de beroepsbeoefenaar gericht was en deze onder artikel 3 lid 8 Wog alsnog verboden en dus geweerd zou kunnen worden.30
In 1992 trad Richtlijn 92/28/EEG betreffende reclame voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik in werking. De richtlijn kwam onder andere tot stand om de verschillen en zodoende de consequenties op de interne markt tussen de door verschillende lidstaten getroffen
maatregelen te verkleinen.31 Dit was van belang omdat deze maatregelen ook consequenties
kon hebben in een andere lidstaat, door de richtlijn ontstond er een gezamenlijk uitgangspunt en hierdoor level playing field. De richtlijn gaf aan dat reclame voor een geneesmiddel ten doel dient te hebben om het rationele gebruik van geneesmiddelen te bevorderen middels het objectief voorstellen van geneesmiddelen zonder de eigenschappen van deze middelen te overdrijven of misleidend voor te stellen.32 En stelde tevens dat reclame gericht op
beroepsbeoefenaren aan strenge voorwaarden en aan een doeltreffend toezicht dient te worden 26 Beleidsregels nadere invulling van het begrip gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet, p. 2-3.
27 Met Keuringsraad wordt bedoeld de Keuringsraad Openlijke Aanprijzing Geneesmiddelen (KOAG), welke is belast met de beoordeling van de aanprijzing van farmaceutische geneesmiddelen volgens de bij of krachtens deze wet gegeven voorschriften.
28 Kamerstukken II 1951/52, 2479, 3, p. 9; Artikel van de 30 Wog 29 Kamerstukken II 1951/52, 2479, 3, p. 9.
30 Kamerstukken II 1951/52, 2479, 3, p. 9 (MvT). 31 Aanhef Richtlijn 92/28/EEG
onderworpen, zodat er geen sprake zal zijn van een rechtstreekse of onrechtstreekse stimulans en de volkomen objectiviteit van de beroepsbeoefenaren gewaarborgd kon blijven worden.33
Hoofdstuk III van de richtlijn was speciaal toegelegd op reclame gericht op
beroepsbeoefenaren uit de gezondheidssector. Hierin stonden rechtsregels om het toekennen, aanbieden of in het vooruitzicht stellen van premies of voordelen in geld of in natura tegen te gaan, tenzij er sprake was van een geringe waarde of het relevant zijn voor de uitoefening van de geneeskunde of de farmacie. Ook werd aangegeven dat men alleen gastvrijheid mag bieden mits deze werd gegeven aan een beroepsbeoefenaar, binnen redelijke perken en tevens
ondergeschikt bleef aan het hoofddoel van de bijeenkomst. Gastvrijheid mocht wel worden geboden tijdens manifestaties met een uitsluitend beroepsmatig en wetenschappelijk karakter, mits deze weer binnen de redelijke perken bleef en ondergeschikt was aan het
wetenschappelijke hoofddoel.34
Uit artikel 9 lid 3 Richtlijn 92/28/EEG bleek de wederkerigheid van het verbod op
gunstbetoon, niet alleen het verstrekken van premies of voordelen aan beroepsbeoefenaren was verboden maar ook het aannemen van of vragen om gunstbetoon door
beroepsbeoefenaren was niet toegestaan. Deze wederkerigheid is overgenomen in het Reclamebesluit, de CGR Gedragscode en later in artikel 1 lid 2 van de Geneesmiddelenwet. In 1995 werd Richtlijn 92/28/EEG geïmplementeerd in de Nederlandse wet middels het Reclamebesluit geneesmiddelen (RBG). In het Reclamebesluit kwam wederom naar voren dat reclame niet misleidend mag zijn en in dit besluit werd voor het eerst gesproken over het begrip gunstbetoning.35 Het Reclamebesluit stelde ten doel om het rationele gebruik van
geneesmiddelen te bevorderen middels het objectief voorstellen van geneesmiddelen zonder de eigenschappen van deze middelen te overdrijven.36 Deze doelstelling volgt rechtstreeks uit
artikel 2 van Richtlijn 92/28/EEG en werd later weer overgenomen in artikel 87 lid 3 van Richtlijn 2001/83/EG. Richtlijn 92/28/EEG zelf werd met enige wijzigingen overgenomen in Titel VIII van Richtlijn 2001/83/EG.37 Vervolgens werd Richtlijn 2001/83/EG in 2007
geïmplementeerd in de Geneesmiddelenwet, waarbij de regels omtrent
geneesmiddelenreclame in aangepaste vorm zijn opgenomen in Hoofdstuk 9 van de 33 Aanhef Richtlijn 92/28/EEG.
34 Artikel 10 Richtlijn 92/28/EEG.
35 Artikel 4 sub b en artikel 14-17 Reclamebesluit Geneesmiddelen. 36 Artikelen 3, 4 sub b en 14-17 Reclamebesluit Geneesmiddelen. 37 Bruin, de & Schutjens, TvGR 2011, p. 641.
Geneesmiddelenwet. Zo wordt het begrip gunstbetoon in de richtlijn niet aangehaald. Wel wordt er gesproken van “aansporing om geneesmiddelen voor te schrijven of af te leveren
door voordelen in geld of in natura toe te kennen, aan te bieden of in het vooruitzicht te stellen, tenzij de intrinsieke waarde van die voordelen zeer gering is”, “sponsoring van bijeenkomsten” en “sponsoring van wetenschappelijke congressen” maar niet als zijnde de
definitie - of onderdelen van gunstbetoon.38 Ook wordt gastvrijheid wel genoemd in de
richtlijn maar niet gedefinieerd, wat in de Geneesmiddelenwet wel gebeurd.39
2.4 Zelfregulering door de CGR
In 1974 werd de Raad voor de Geneesmiddelenaanprijzing (RGA) opgericht, de Raad had ten doel om klachten naar aanleiding van schriftelijke en mondelinge geneesmiddelenreclame gericht op beroepsbeoefenaren te behandelen. Zij maakte hierbij gebruik van de door haar ontwikkelde Nederlandse Code voor de Aanprijzing voor Geneesmiddelen. In 1998 werd de RGA opgeheven, omdat er behoefte was aan een orgaan met een breder draagvlak in het veld.40 Vervolgens werd de CGR, tevens in 1998, opgericht door in de gezondheidszorg en de
farmaceutische industrie betrokken partijen. Op dit moment zijn de volgende organisaties bij de Stichting CGR aangesloten: de Nederlandse Vereniging van de Farmaceutische Industrie van Zelfzorggeneesmiddelen en Gezondheidsproducten (Neprofarm), de Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland (BOGIN), het Centraal Bureau
Drogisterijbedrijven (CBD), de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Vereniging Innovatieve
Geneesmiddelen (het vroegere Nefarma), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en de Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN).41
De CGR heeft drie taken te weten: voorlichting en educatie, normstelling en handhaving en monitoring.42 Met voorlichting en educatie werkt de CGR aan de bekendheid van de
Gedragscode Geneesmiddelenreclame en aan het uitdragen van het belang van
38 Artikel 86 lid 1 Richtlijn 2001/83
39 Artikel 1 lid 1 ccc Geneesmiddelenwet; Lessen Kloeke, van, 2007, p. 1. 40 Evaluatie ZonMw 2008, p. 22.
41 CGR, ‘Deelnemers aan de Stichting CGR’, cgr.nl. 42 Stichting CGR 2017, p. 1.
zelfregulering.43 Zij maakt hiervoor gebruik van haar website, jaarverslagen, nieuwsbrieven,
lezingen en de jaarlijkse discussiebijeenkomst.44 Hiernaast draagt de CGR
verantwoordelijkheid voor de normstelling en handhaving, zij heeft hiertoe binnen het wettelijke kader van de Geneesmiddelenwet de Gedragscode Geneesmiddelenreclame opgesteld, hierdoor wordt geneesmiddelenreclame gericht op beroepsbeoefenaren middels zelfregulering in goede banen geleid.45 Naast het opstellen ziet de CGR ook toe op naleving
van de Gedragscode, zij heeft daartoe een onafhankelijk opererende advies- en
klachteninstantie ingesteld.46 Verder heeft de CGR een monitorende rol, zij dient de vak
gerelateerde- en maatschappelijke ontwikkelingen binnen de Nederlandse gezondheidszorg te bewaken en deze ontwikkelingen vervolgens middels wijzigingen te verwerken in de
Gedragscode.47 Zo heeft zij bijvoorbeeld nadere regels en informatie gegeven over de
verhouding tussen de Gedragscode en gunstbetoon aan patiëntenverenigingen, over de verhouding tot social media en wetenschappelijke prijzen en over nascholing van beroepsbeoefenaren.
2.4.1 CGR Gedragscode Geneesmiddelenreclame
In de Gedragscode zijn bepalingen terug te vinden over geneesmiddelenreclame gericht op beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Daarnaast worden ook regels beschreven en toegelicht die zien op de vier categorieën van gunstbetoon, sponsoring en andere voordelen.48
Uit jurisprudentie kan worden afgeleid dat de Gedragscode geneesmiddelenreclame een nadere invulling geeft van de algemene wettelijke criteria van de Geneesmiddelenwet en de Beleidsregels.49 De rechtspraak heeft in diverse uitspraken gebruik gemaakt van de normen
van de Gedragscode en de gelding van deze normen is in de jurisprudentie aanvaard.50 Dit
leidt er ook toe dat een farmaceut die zichzelf niet gebonden acht aan de Gedragscode
Geneesmiddelenreclame, omdat hij niet lid is van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
43 Stichting CGR 2017, p. 1; Werkafspraken tussen de IGZ, de CGR en de KOAG over de wijze van samenwerking op het gebied van geneesmiddelenreclame, p. 1.
44 Stichting CGR 2017, p. 1; CGR, ‘Jaarverslag 2015’, cgr.nl.
45 Werkafspraken tussen de IGZ, de CGR en de KOAG, p. 1; Stichting CGR 2017, p. 1-2. 46 Werkafspraken tussen IGZ, de CGR en de KOAG, p. 1; Stichting CGR 2017, p. 1-2. 47 Stichting CGR 2017, p. 2.
48 Stichting CGR 2017, p. 1
49 Rb. Den Haag (vzr.) 26 juli 2004, ECLI:NL:RBSGR:2004:AQ5353, r.o. 3.3; Bruin, de & Schutjens, TvGR 2011, p. 644; Vollebregt & Klümper, JGRplus 2009, p. 9
50 Rb. Den Haag (vzr.) 26 juli 2004, ECLI:NL:RBSGR:2004:AQ5353, r.o. 3.3; Rb. Amsterdam (vzr.) 5 september 2003, ECLI:NL:RBAMS:2003:AL9315, JGR 2003/39, r.o. 8 en m.nt. M. Schutjens; Zie ook Vollebregt & Klümper, JGRplus 2009, p. 9; Bruin, de & Schutjens, TvGR 2011, p. 644.
de normen uit de Gedragscode niet zomaar naast zich neer mag leggen.51 Dit komt mede
doordat vrijwel de gehele farmaceutische branche wél lid is van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en hierdoor gebonden is aan de Gedragscode en de beslissingen van de CGR.522.4.2 Zelfevaluatie gunstbetoonDe zelfevaluatie gunstbetoon is ontwikkeld door de
CGR en de KNMG en is tot stand gekomen na aanleiding van een aanbeveling in het rapport van de IGZ, waarin onderzoek werd gedaan naar de naleving van reclameregels bij nascholing van artsen.53 De zelfevaluatie heeft ten doel om gesponsorde gastvrijheidskosten te
achterhalen, zodat men zich ook bij nascholing houdt aan de door de CGR opgestelde gedragsregels voor sponsoring van bijeenkomsten en manifestaties.54 Voor het inschrijven
voor nascholing bij een instantie die is aangesloten bij de KNMG, maken artsen gebruik van Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatie (GAIA). De zelfevaluatie gunstbetoon is een vast onderdeel van de inschrijving geworden, zo kan de nascholing automatisch door de CGR worden goedgekeurd. Mocht er sprake zijn van twijfel, dan zal de nascholing door de CGR Codespecialist van de Keuringsraad handmatig worden beoordeeld.55
2.4.3 Transparantieregister Zorg en de Gedragsregels openbaarmaking financiële relaties De Stichting Transparantieregister Zorg is in 2012 door de CGR opgericht met als doel de financiële relaties tussen beroepsbeoefenaren en de farmaceutische industrie inzichtelijk en openbaar te maken in een voor iedereen vrij toegankelijk centraal register. Uitgangspunt van het Transparantieregister Zorg is dat de patiënt inzicht kan krijgen in de relaties tussen de beroepsbeoefenaar of zorgaanbieder en de farmaceutische industrie. Om de openbaarmaking in het register te reguleren gelden per 1 januari 2012 de Gedragsregels openbaarmaking van financiële relaties tussen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en farmaceutische ondernemingen, deze zijn onderhand verwerkt in de Gedragscode. In het register valt per beroepsbeoefenaar, zorgaanbieder of patiëntenorganisatie af te lezen voor welke bedragen en met welke bedrijven er in het afgelopen jaar financiële relaties zijn geweest. Deze relaties dienen pas te worden gemeld op het moment dat zij per jaar meer dan €500 bedragen.56
2.5 Zelfregulering door overige partijen
51 Rb. Den Haag (vzr.) 26 juli 2004, ECLI:NL:RBSGR:2004:AQ5353, r.o. 3.3; Zie ook Vollebregt & Klümper,
JGRplus 2009, p. 9.
52 Rb. Den Haag (vzr.) 26 juli 2004, ECLI:NL:RBSGR:2004:AQ5353, r.o. 3.3; Zie ook Vollebregt & Klümper,
JGRplus 2009, p. 9.
53 Zie Rapport IGZ 2012.
54 Artikel 6.4.4. Gedragscode Geneesmiddelenreclame; Stichting CGR 2017, p. 49; Nieuwsbrief CGR nr.5 2015.
55 Handleiding CGR 2015
Er zijn veel bedrijven die zich, naast de al aanzienlijke regulering vanuit wet, beleidsregel en CGR, verplicht voelen om regulering op te stellen om te laten zien dat zij de intentie hebben om zich aan alle gestelde regels houden.57 Bedrijven doen dit om ervoor te zorgen dat het
risico dat zij de regels breken nihil wordt. Het feit dat er sprake is van zelfregulering zorgt echter niet dat de risico’s weg zijn. De zelfregulering door bedrijven is vaak niet bindend en handhaving hangt net als bij de CGR voornamelijk af van initiatieven van concurrenten. Hiernaast veranderen de regels en het hierop gebaseerde beleid van met name de CGR zo vaak dat het voor het bedrijf moeilijk is om dit bij te houden.58 Hier staat tegenover dat de
CGR ook regels van de overige partijen overneemt, zo leidde de implementatie van de EFPIA Disclosure Code tot aanpassing per 1 januari 2015 van de Gedragscode
Geneesmiddelenreclame.59
Maar ook binnen bepaalde vakgebieden zoals wetenschappelijke advisering komt zelfregulering tot stand. De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling (de Code) is opgesteld en wordt onderschreven door organisaties die verantwoordelijk zijn voor de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen voor de gezondheidszorg in Nederland.60 De Code heeft ten doel om middels een
belangenverklaring aan te geven welke relaties en belangen de beroepsbeoefenaar heeft die mogelijk een belemmering kunnen vormen van zijn werkzaamheden als adviseur,
commissielid of onderzoeker.
Ook spreken zorgaanbieders beleid af binnen overkoepelende organisaties van een bepaald vakgebied, bijvoorbeeld bij de Huisartsenzorg Gelderse Vallei, die met zijn huisartsen afspraken heeft gemaakt over hoe men dient om te gaan met geschenken en bezoeken van de farmaceutische industrie.61
Uit onderzoek van de KNMG in 2014 blijkt dat het merendeel van de beroepsbeoefenaren naar aanleiding van de CGR Gedragscode Geneesmiddelenreclame geen onderling beleid
57Vollebregt & Klümper 2009, JGRplus 2009, p. 3. 58Vollebregt & Klümper 2009, JGRplus 2009, p. 3.
59 Het ging hier om de wijziging van artikel 7.2.1 en 7.2.2, om zo te voldoen aan de openbaarmaking van financiële relaties. Zie Nieuwsbrief CGR nr. 9 2014, p.2.
60 Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling, januari 2012, geactualiseerd januari 2017, p. 2 en 4.
61 Huisartsen Gelderse Vallei en Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen Gelderse Vallei: Beleidsnotitie sponsoring van nascholingsactiviteiten.
hebben afgesproken.62 Als grootste beweegreden voor het niet afspreken van een gezamenlijk
beleid wordt gegeven dat het maken van afspraken (nog) niet aan de orde was.63 Het beleid
wat wel tussen partijen is gemaakt ziet vooral op transparantie, de ontvangst van
artsenbezoekers en het feit dat zij niks mogen aannemen van de farmaceutische industrie.64
Het niet afspreken van onderling beleid is een gemiste kans, want juist in het onderling maken van afspraken ligt een kans en mogelijkheid om te zorgen voor implementatie van de huidige wetgeving en zelfregulering in de dagelijkse gang van zaken. Dit zal de regulering tastbaarder maken voor beroepsbeoefenaren en het duidelijker maken wat er wel en niet is toegestaan. Hiernaast zou dit ook gemakkelijker onderling te handhaven zijn want naast de sociale controle is het gemakkelijker om met je collega’s of afdelingshoofd in overleg te treden over het al dan niet aannemen van een bepaalde vorm van gunstbetoon/sponsoring dan bij een Raad van Bestuur of zelfs buitenstaander zoals de CGR. Van dit beleid zou dus eerder een preventieve werking kunnen uitgaan dan van bijvoorbeeld het beleid door de CGR.
Maar ook bij onderling en intern beleid geldt dat overdaad schaadt. Naast het feit dat niet met zekerheid gezegd kan worden dat juist business compliance daadwerkelijk effect heeft. Kan zelfregulering ook juist zorgen voor onduidelijkheid voor werknemers/zorgaanbieders. Aan welke regulering dient de zorgaanbieder zich primair te houden? De CGR gedragscode, de interne zelfregulering, de regulering van de overkoepelende zorgorganisatie, de wet? Daarom is het belangrijk om ook dit te allen tijde duidelijk te hebben voor de zorgaanbieder, helemaal omdat rechten niet het vakgebied is waarin hij persé thuis is en ook niet waar hij in vergaande mate in de dagelijkse praktijk rekening mee dient te houden.
2.6 Tussenconclusie
Bij het uiteenzetten van de definitie en de huidige wet- en regelgeving van gunstbetoon en sponsoring valt op dat er sprake is van een zeer complex systeem. Waarin de definities van gunstbetoon en sponsoring elkaar overlappen en hun verhouding tot elkaar niet altijd even duidelijk is. Enerzijds zijn er de twee zeer uiteenlopende definities en anderzijds kan de vraag of er sprake is van onrechtmatige sponsoring beantwoord worden door te kijken of er voldaan is aan de normen van gunstbetoon. Niet alleen de begrippen sponsoring en gunstbetoon en hun verhouding tot elkaar is complex, maar de zelfregulering opzich is een vrij complex 62 Van de ondervraagde verpleegkundigen en physician assistants heeft in 2014 11% beleid afgesproken, bij de apothekers is dat 15% en onder artsen is dat ongeveer 33%. Zie Rapport KNMG 2014, p. 9.
63 Rapport KNMG 2014, p.9. 64 Rapportage KNMG 2014, p. 9.
systeem, vooral omdat het zo uitgebreid en gedetailleerd is en er hierbinnen sprake is van veel open normen. Dat bedrijven vervolgens deze normen deels overnemen en hiermee ook weer zelfregulering creëren helpt niet mee aan de complexheid van het huidige systeem, wel zou het ervoor kunnen zorgen dat beroepsbeoefenaren beter bekend zijn met wat wel en niet is toegestaan. Hiernaast is de (zelf)regulering constant in beweging, het dient immers te worden aangepast aan de huidige ontwikkelingen binnen het vak en de samenleving. De vraag is echter in hoeverre dit huidige systeem houdbaar blijft voor de CGR om te hanteren en voor de beroepsbeoefenaar om bij te benen. De wet zelf is wel duidelijk, deze volgt in grote lijnen de richtlijn en hoewel hij door de jaren heen al meerdere versies en namen heeft gehad blijft de inhoud vrijwel gelijk.
3. Toezicht en handhaving van het verbod op gunstbetoon en sponsoring
3.1 InleidingHoewel toezicht en handhaving niet voorkomen in de deelvragen, zijn deze wel van belang om beter inzicht te krijgen in het (ingewikkelde) huidige systeem van gunstbetoon en
sponsoring, om de onderlinge verhoudingen tussen de toezichthouders/handhavers te doorzien en om hierdoor een beter beeld te krijgen van knelpunten en mogelijke verbeteringen. Daarom brengt dit hoofdstuk het huidige toezicht op en handhaving van het verbod op gunstbetoon en sponsoring door zowel de IGZ (§3.2) als de CGR (§3.3) in kaart. Vervolgens wordt de onderlinge verhouding tussen de IGZ en de CGR verder toegelicht (§3.4). Het hoofdstuk eindigt met een tussenconclusie (§3.5).
NB. Naast de CGR en IGZ, staat de weg naar de burgerlijk rechter ook altijd voor partijen open krachtens artikel 6:194-196 Burgerlijk Wetboek (BW).
3.2 Toezicht en handhaving door de IGZ
Het doel van de IGZ, met betrekking tot geneesmiddelenreclame gericht op
beroepsbeoefenaren, is om ongewenste beïnvloeding van beroepsbeoefenaren te voorkomen. Zij doet dit door toezicht te houden op de reclameregels en deze waar nodig te handhaven. 3.2.1 Toezicht op het verbod
De IGZ is krachtens artikel 100 lid 1 Gmw en artikel 1 van het Besluit staatstoezicht op de naleving van reclamebepalingen belast met het toezicht op de naleving van de
reclamebepalingen uit de Geneesmiddelenwet.65 De IGZ zegt hier zelf over “Een patiënt moet
er te allen tijde op kunnen vertrouwen dat hij een geneesmiddel krijgt waar hij beter van wordt en niet de arts en farmaceutische industrie”.66 Hiernaast doet de IGZ melding als er een
vermoeden is van het overtreden van de reclameregels en doen zij zelf ook onderzoek naar gesponsorde nascholingen en congressen, marketingcampagnes voor nieuwe geneesmiddelen en adviesraden van farmaceutische bedrijven.
3.2.2 Handhaving van het verbod
Krachtens artikel 101 lid 1 Gmw kan de Minister een bestuurlijke boete van ten hoogste €450.000 opleggen. De Minister is echter voornemens op de maximumboete in de Geneesmiddelenwet te verhogen naar €820.000 en hierdoor de bestuurlijke boete een 65 Artikel 100 lid 1 Gmw jo. artikel 1 Besluit Staatstoezicht op de Volksgezondheid.
prominentere rol te laten spelen, dit lijkt een logische stap gelet op het huidige boetebeleid67
en de financiële voordelen die kunnen worden behaald door de farmaceutische industrie en de “diepe zakken” van deze farma-industrie.68
Op een overtreding van het verbod op gunstbetoon staat momenteel een boete van €150.000. Hierbij moet nog wel rekening gehouden worden met de grootte van het bedrijf en de zwaarte en ernst van de overtreding.69 Bij een overtreding van het verbod op gunstbetoon is er sprake
van een gedraging met gemiddelde tot grote mate van beïnvloedbaarheid op
beroepsbeoefenaren.70 En het uitgangspunt van de Minister is dan ook om de overtreding
direct te beboeten. Alleen als er sprake is van een bijzondere reden kan in plaats van een boete een waarschuwing worden opgelegd.
Een overtreding van de Geneesmiddelenwet kan als een strafbaar feit worden gekwalificeerd als in de twee voorafgaande jaren voorafgaand aan de overtreding ook al twee keer eerder een bestuurlijke boete voor dezelfde gedraging is opgelegd.71 De overtreder loopt dan het risico
om krachtens 101 lid 2 jo. lid 3 Gmw met hechtenis van maximaal zes maanden of een geldboete van de derde categorie gestraft te worden.
Opvallend bij de handhaving van het verbod is dat de nadruk ligt op het handelen van de farmaceutische industrie en niet op het handelen van de beroepsbeoefenaren.72 Dit blijkt
tevens uit een uitspraak van de rechter, waarbij hij de farmaceut als gever van het gunstbetoon veroordeelde wegens ontoelaatbaar gunstbetoon.73 Terwijl de rechter de artsen als ontvangers
van het gunstbetoon ontsloeg van alle rechtsgevolgen, omdat “het voor hen niet duidelijk was
wat er in de geboden situatie wel en niet toelaatbaar was.”74 Dat de rechter dit oordeelde
volgt logischerwijs uit de problemen die er waren en zijn om de normen rond gunstbetoon beter bekend te maken onder beroepsbeoefenaren.75
67 Brief Directie Veiligheid en Justitie, Kabinetsnota over de uitgangspunten bij de keuze van een sanctiestelsel
- onderzoek Referentiekader geldboetes, 17 december 2012, 311094. p.1-2.
68 Kamerstukken II 2016/17, 34694, 3, p. 2-3 (MvT). 69 IGZ, ‘Reclametoezicht’, igz.nl.
70 Artikel 5 Beleidsregels bestuurlijke boete Minister VWS. 71 Peek & Schipper, JGRplus 2014, p. 12.
72 Bruin, de & Schutjens, TvGR 2011, p. 646.
73 Rb. Alkmaar 25 oktober 2002, ECLI:NL:RBALK:2002:AE9506, JGR 2002/40, m.nt. M. Schutjens. 74 Bruin, de & Schutjens, TvGR 2011, p. 646; Zie ook Rb. Alkmaar 25 oktober 2002,
ECLI:NL:RBALK:2002:AE9507, JGR 2002/41, m.nt. M. Schutjens, r.o. 4.3. 75 Evaluatie ZonMw 2008, p. 9;
3.3 Toezicht en handhaving door de CGR 3.3.1 Toezicht op de Gedragscode
Uit artikel 2.1 van de Gedragscode Geneesmiddelenreclame volgt dat het toezicht op de naleving van de Gedragscode is neergelegd bij de Keuringsraad en bij de door de Stichting Code Geneesmiddelenreclame in het leven geroepen Codecommissie en Commissie van Beroep. Zij houden toezicht middels het geven van advies en het beantwoorden van klachten. 3.3.2 Adviesrol CGR
Hoewel het geven van adviezen niet direct valt onder de toezichthoudende en handhavende taak van de CGR, doordat het hier gaat om niet-bindende adviezen die dus geen rechterlijk gevolg hebben, zijn er desalniettemin bepaalde activiteiten zoals het geven van buitenlandse bijeenkomsten, denk hierbij aan internationale wetenschappelijke congressen en
satellietsymposia, en het (laten) uitvoeren van niet-WMO plichtig onderzoek, waarbij men verplicht is om een adviesaanvraag als preventieve toetsing in te dienen.76
3.3.3 Klachtenbehandeling door de CGR
De behandeling van klachten is opgedragen aan de Codecommissie van de CGR.77 Gemiddeld
genomen over de jaren 2012-2016 komen er ruim 10 (10,2) klachten per jaar binnen.78 De
Codecommissie bestaat uit twee kamers, waar kamer I is belast met de behandeling van klachten die zien op de naleving van de bepalingen van de Gedragscode, ziet kamer II op reclame activiteiten voor zelfzorggeneesmiddelen gericht op het publiek.79 Als het gaat om
een klacht waarbij de CGR echt een serieus signaal af wil geven, heeft zij de mogelijkheid om de klacht door te verwijzen naar de IGZ, zodat deze de klacht kan beoordelen met
gebruikmaking van haar wettelijke bevoegdheden.80 Tegen een uitspraak van de
Codecommissie kan men in beroep bij de Commissie van beroep van de CGR. Hoewel dit geen algemene bekendheid geniet onder beroepsbeoefenaren zijn de uitspraken van de Codecommissie en de Commissie van beroep bindend.81
3.3.4 Handhaving
76 CGR, ‘Advies aanvragen’, cgr.nl.
77 Punt 1 Reglement Codecommissie en Commissie van beroep van de Stichting CGR.
78 CGR, ‘Jaarverslag 2012’, ‘Jaarverslag 2013’, ‘Jaarverslag 2014’, ‘Jaarverslag 2015’, ‘Jaarverslag 2016’, cgr.nl.
79 Punt 6.1-6.3 Reglement Codecommissie en Commissie van beroep van de Stichting CGR. 80 Punt 13.1 Reglement Codecommissie en Commissie van beroep van de Stichting CGR. 81 Rapport KNMG 2014, p. 9.
De Codecommissie kan geen formele sancties opleggen, zij heeft wel de mogelijkheid om een aantal maatregelen te treffen, zoals het berispen van een partij, het bevelen tot rectificatie, het bevel om de gewraakte handeling onmiddellijk te staken, het bevelen om de noodzakelijke maatregelen te nemen om de nakoming van de gedragscode in de toekomst te waarborgen, bevel tot terugroeping van verspreid materiaal of naming and shaming in verschillende media met inbegrip van de opgelegde straf of maatregel.82 De uitspraak van de Codecommisie moet
gezien worden als een bindend advies dat de betrokken partijen bindt. Mocht er sprake zijn van niet naleving van het advies dan kunnen hier enkele gevolgen aan verbonden zijn. De veroordeelde partij kan bij de CGR aangeven dat zij de opgelegde maatregel niet of niet geheel kan naleven. De tegenpartij kan bij de burgerlijk rechter de naleving van de uitspraak op grond van artikel 6:194-6:196 BW afdwingen.83 De CGR kan er ook voor kiezen om zelf
betrokken partijen aan te spreken op de niet naleving. Zij kan er vervolgens voor kiezen om de niet naleving algemeen bekend te maken middels naming and shaming of om de zaak door te verwijzen naar de IGZ. Als laatste mogelijkheid kan de vereniging waartoe de veroordeelde partij behoort represailles nemen, zoals schorsing van zijn lid.
Transparantieregister Zorg
Als er bij de CGR klachten of signalen binnen komen waardoor het vermoeden groeit dat de financiële relaties niet of niet allemaal worden gemeld en/of de regels niet worden nageleefd, zal de CGR gaan onderzoeken of er daadwerkelijk sprake is van overtreding van de regels.84
Wanneer de CGR vaststelt dat de regels inderdaad niet zijn nageleefd, zal zij maatregelen treffen. Daarnaast kan de koepelorganisatie waartoe de overtredende partij behoort ervoor kiezen om maatregelen te nemen.
Zelfevaluatie gunstbetoon
De gegevens in de Zelfevaluatie gunstbetoon dienen naar waarheid te worden verstrekt. Achteraf wordt steekproefsgewijs een aantal nascholingsbijeenkomsten nader onderzocht. Daarbij wordt de financiële afrekening opgevraagd en een lijst met het aantal deelnemers. Deze worden vergeleken met opgegeven getallen. Indien de werkelijkheid afwijkt waardoor de normen van gunstbetoon worden overschreden of wanneer een aanbieder weigert mee te werken de nadere gegevens te verstrekken, werkt de CGR samen met de IGZ om maatregelen
82 Artikel 24.1 Gedragscode Geneesmiddelenreclame
83 Leenen e.a., p. 516-517 ; CGR, ‘Mogelijke gevolgen van niet naleving’, cgr.nl. 84 Transparantieregister Zorg, ‘Veelgestelde vragen’, transparantieregister.nl.
tegen de overtreder te nemen.85
3.4 De onderlinge verhouding tussen de IGZ en de CGR
De CGR houdt toezicht op de Gedragscode Geneesmiddelenreclame en de IGZ houdt toezicht op de Geneesmiddelenwet. Omdat deze werkvelden elkaar deels overlappen hebben de toezichthouders onderling werkafspraken gemaakt over de behandeling van meldingen. Deze werkafspraken worden jaarlijks verlengd. De Inspectie toetst iedere binnengekomen melding aan de werkafspraken en verwijst in principe elke melding door naar of de CGR of het KOAG. Alleen als er sprake is van een ernstige overtreding van de regels, een ernstige bedreiging van de volksgezondheid, recidive of een melding waarbij wettelijk
bevoegdheden/sancties dienen te worden gebruikt, behandelt de IGZ melding zelf.86
Naast toezicht op naleving van de geneesmiddelenwet, houdt de Inspectie ook toezicht op het handelen van de CGR.87 Tevens kan zij hoger beroep instellen tegen een uitspraak van de
Codecommissie.88 Bovendien kan zij, indien zij daarvoor gronden aanwezig acht, besluiten
om, naast de uitspraak en eventuele maatregelen van de Codecommissie, over te gaan tot het opleggen van een bestuurlijke boete. Het Ne bis in idem beginsel doet hier niet aan af, omdat de maatregelen die de Codecommissie op kan leggen geen formele sancties zijn.89
Ondanks de gemaakte werkafspraken blijft de afstemming van de invulling van de
reclameregels tussen de CGR en de IGZ in de praktijk een heikel punt. Dit is slecht voor de rechtszekerheid, partijen weten niet waar ze aan toe zijn en de complexiteit en vele open normen in de regels leiden alleen maar tot nog meer onduidelijkheid.90 Het is hierdoor immers
nooit geheel duidelijk wat er in een concreet geval wel en niet onder verboden gunstbetoon valt.
3.5 Tussenconclusie
Dit hoofdstuk laat zien hoe het toezicht en de handhaving op gunstbetoon en sponsoring is vastgelegd. Waarbij de IGZ zorg draagt voor de ernstigere meldingen, waarin er sprake is van zware overtredingen, ernstig gevaar voor de volksgezondheid, recidive of overtredingen 85 CGR Handleiding, p. 5.
86 Punt 5 Werkafspraken tussen de IGZ, de CGR en de KOAG.
87 IGZ Handhavingskader, Richtlijn voor transparante handhaving, december 2008, herzien januari 2013, p.12. 88 Artikel 42.2 Gedragscode Reclameregels.
89 Artikel 5:43 Algemene wet Bestuursrecht (Awb); CGR, ‘Taken’, cgr.nl.
waarbij de IGZ gebruik moet maken van haar wettelijke bevoegdheid tot het opleggen van formele sancties en de CGR alle overige meldingen behandeld. De CGR en IGZ hebben hier onderlinge afspraken over gemaakt die jaarlijks worden verlengd en/of herzien middels de werkafspraken, toch leidt de onderlinge verdeling in de praktijk met enige regelmaat tot onduidelijkheid.
4. Effecten op - en beïnvloeding van het voorschrijfgedrag
4.1 InleidingIn dit hoofdstuk wordt er gekeken naar de effecten van gunstbetoon en sponsoring op het voorschrijfgedrag van artsen en andere beroepsbeoefenaren en daarmee op de al gehele Nederlandse Geneesmiddelmarkt. Daartoe volgt eerst een uitleg van de verschillende
categorieën van effecten (§4.2.1), gevolgd door de verschillende manieren van beïnvloeding die gebruikt worden door de farmaceutische industrie (§4.2.2). Vervolgens wordt er nog verder ingegaan op de positieve kanten van het huidige systeem (§4.3) en de voor- en tegenstanders van het huidige systeem (§4.4). Hoewel dit de effecten zijn die rechtstreeks blijken uit (wetenschappelijk) onderzoek, literatuur en maatschappelijke opinie, moet steeds in ogenschouw genomen worden dat een vraag naar effecten nooit een zwart-wit vraagstuk is en altijd met enige nuance moet worden benaderd.
4.2 Effecten
Dat er sprake is van een connectie tussen reclame in het algemeen, gunstbetoon en sponsoring in het bijzonder en veranderingen in het voorschrijfgedrag van beroepsbeoefenaren is evident. Al is het alleen omdat farmaceutische bedrijven geen tijd, geld en moeite in gunstbetoon en sponsoring zouden stoppen als het hen weinig zou opleveren.91 Dat de patiënten tegen deze
reclame beschermd moesten worden en dat daarom geneesmiddelenreclame gericht op het publiek onder streng toezicht moest komen te staan werd ook al vroeg aangenomen.92
Reclame richting beroepsbeoefenaren bleef toentertijd echter “vooralsnog” toegestaan93 en is
nog steeds in meer of mindere mate toegestaan. Deze discrepantie wordt niet alleen
gerechtvaardigd met een beroep op de onafhankelijkheid van artsen, maar wordt vaak gevolgd door het noemen van de artseneed, goed hulpverlenerschap (7:453 BW) en het feit dat
patiënten (mogen) verwachten dat artsen wél objectief zijn. Zelfs de website van het Transparantieregister, die op initiatief van de CGR in het leven is geroepen om de
geldstromen tussen beroepsbeoefenaren en de industrie in kaart te brengen, vermeld dat een zorgverlener die banden heeft met een bedrijf onafhankelijk kan zijn, omdat deze altijd handelt in het belang van de patiënt.94 Hoewel dit natuurlijk eigenlijk wel zo zou moeten zijn,
is dit een aanname die niet gesteund wordt door de praktijk en door het gevonden 91 Goldacre 2013, p. 338.
92 De Keuringsraad Openlijke Aanprijzing Geneesmiddelen (KOAG) houdt al sinds 1926 toezicht op publiekreclame voor geneesmiddelen. Zie Koag: Code voor de publieksreclame voor geneesmiddelen, p.1 en artikel 30 Wog.
93 Kamerstukken II 1951/52, 2479, 3, p. 9 (MvT).
wetenschappelijk onderzoek. Het blijft toch enigszins dubieus dat wij van de
arts/beroepsbeoefenaar iets verwachten waar wij de patiënt en het publiek niet toe in staat achten. Nog verontrustender is het dat een overgroot deel van de artsen zich ervan bewust is dat sponsoring en gunstbetoon leiden tot ongewenste beïnvloeding van het voorschrijfgedrag onder collega-artsen, maar van mening zijn dat zij zelf niet beïnvloedbaar zijn.95 Er zijn zelfs
artsen die van mening zijn dat hun voorschrijfgedrag juist verbeterd door het contact met de farmaceutische industrie, ongeacht of het hier gaat om alleen een informatief gesprek, het aannemen van cadeaus of het opbouwen van een “relatie” waarin de arts het gevoel heeft dat hij iets terug moet doen voor de tijd die de artsenbezoeker in hem heeft gestoken.96 Enige
nuance moet hierbij wel in ogenschouw worden genomen, het is namelijk ook zo dat het informatieniveau van de arts daadwerkelijk toeneemt na de informatieoverdracht, wat over het algemeen daadwerkelijk leidt tot beter voorschrijfgedrag. Dit laatste er vanuit gaande dat de informatie die gegeven wordt niet bias is en de volledige informatie is waar het
farmaceutische bedrijf over beschikt en hier zit het probleem, want hoeveel onderzoekers en adviseurs zijn er nu nog echt onafhankelijk en kan men wel met zekerheid stellen dat
informatie juist en onafhankelijk tot stand is gekomen? Een ander deel van de artsen blijft overtuigd dat er geen sprake is van een connectie tussen het gunstbetoon en veranderingen in het voorschrijfgedrag. Een vaak door hen aangehaald argument is het feit dat de gedane studies te weinig testdeelnemers en gegevens bezaten waardoor deze studies niet als
betrouwbaar kunnen worden gezien.97 Het was in voorgaande jaren inderdaad zo dat men bij
het doen van onderzoek zeer afhankelijk was van de medewerking van artsen en
zorginstellingen. Maar sinds de opmars van transparantie in de Verenigde Staten (Sunshine Act in 2014) en Europa (EFPIA en sinds 2012 in Nederland het Transparantieregister Zorg ) beschikken onderzoekers over veel meer data en hoewel de uitkomsten van de studies niet heel sterk verschillen van de eerder gedane studies, zijn zij dus wel veel betrouwbaarder geworden.
4.2.1 Categorieën van effecten
Op de Nederlandse geneesmiddelenmarkt zijn er twee categorieën van effecten, ontstaan door gunstbetoon en sponsoring, te onderscheiden.
Enerzijds het effect op de Nederlandse samenleving, waarin de voortdurende
95 Goldacre 2013, p. 341-342.
96 Goldacre 2013, p. 341 en 349; Rapport CPB 2002, p. 16. 97 Yeh e.a. 2016, p.764.
marketing van de farmareuzen leidt tot een lagere prijsgevoeligheid98 van artsen in hun
voorschrijfgedrag. Dit heeft een negatief effect op de Nederlandse samenleving, het leidt door de groeiende zorgkosten immers niet alleen tot welvaartsverlaging maar ook tot een groeiende marktmacht van de farmaceutische industrie.99 Hiernaast worden de marketingkosten van de
farmaceut, dezelfde kosten die al hebben gezorgd voor de verandering in voorschrijfgedrag, ook nog doorberekend in de geneesmiddelen, die vervolgens weer betaald worden door de zorgverzekeraar, waardoor de gehele nationale zorgkosten oplopen en de marketing dus indirect is betaald met publiek geld.100 Tekenend voor dit beleid is dat farmaceuten ervoor
kiezen om een groter percentage van hun budget aan marketing uit te geven dan aan bijvoorbeeld research en development (R&D). Uit onderzoek blijkt dan ook dat marketing meer invloed heeft op voorschrijfgedrag dan de publicatie van nieuw bewijsmateriaal over de werking van een medicijn.101 Deze tendens is begrijpelijk vanuit het oogpunt van de
farmaceut, zij proberen binnen het tijdsframe van een patent zo veel mogelijk geld te verdienen. Zodra een patent ophoudt proberen zij zo snel mogelijk een nieuw middel op de markt te brengen. De kosten van deze nieuwe medicijnen drukken echter wel veel meer op het budget van de gezondheidszorg, zij zijn immers veel duurder dan de dan oude patentloze medicijnen.102 Ten slotte is het zo dat mocht een arts zich al niet laten leiden door reclame en
marketing maar door onderzoek, dat het overgrote gedeelte van de onderzoeken en de onderzoekers gefinancierd, gesponsord of gelieerd zijn aan de farmaceutische industrie. Zij geven dus vaak geen volledig beeld van de daadwerkelijke werking van de medicijnen, slechte resultaten worden vaak niet gepubliceerd of afgezwakt.103
Anderzijds moet rekening gehouden worden met een negatief effect voor de patiënt zelf, want naast het feit dat de patiënt het in zijn portemonnee voelt door de elk jaar hoger wordende zorgpremie, is het niet ondenkbaar dat de keuze voor een ander geneesmiddel kan leiden tot gezondheidsschade bij de patiënt. Indien hier sprake van is dan zou dit ook
betekenen dat de behandelwijze van de arts leidt tot een inbreuk op artikel 7:453 BW, het goed hulpverlenerschap omdat de arts niet heeft voldaan aan de medisch-professionele
98 Met prijsgevoeligheid wordt bedoeld wat er gebeurd met de gevraagde hoeveelheid van een product op het moment dat de prijs van dit product (procentueel) stijgt. Blijft men dit product kopen of stapt men over op een vergelijkbaar goedkoper product van de concurrent. Prijsgevoeligheid wordt doorgaans weergegeven middels de prijselasticiteit, een lage prijsgevoeligheid/-elasticiteit duidt erop dat men niet snel overstapt naar een ander product.
99 Rapport CPB 2002, p. 9.
100 Rapport CPB 2002, p. 9; Rockoff Wall Street Journal 10 januari 2012; Zie ook Goldacre 2013, p. 341. 101 Goldacre 2013, p. 338.
102 ‘Zembla’, Vara NPO 2, 18 maart 2015.
standaard en hierdoor inbreuk heeft gemaakt op de rechten van de patiënt.104 Een arts moet
immers te allen tijde kiezen voor de beste behandelmethode voor de patiënt en het
voorschrijven van medicijnen moet dan ook voldoen aan de medisch-professionele standaard, hierbij moet hij de rechten van de patiënt en de maatschappelijke normen niet uit het oog verliezen.105 Hoewel kostenoverwegingen niet de medisch-professionele standaard mogen
beïnvloeden, mogen zij ook geen onnodige kosten veroorzaken, de arts dient dus niet altijd voor het goedkoopste medicijn te kiezen, maar wel voor de relatief goedkoopste optie waarbij nog sprake blijft van “goede zorg”.106
4.2.2 Vormen van beïnvloeding
In Nederland is, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Verenigde Staten, vanuit het
Transparantieregister Zorg niet te herleiden welke gedraging precies heeft geleid tot een verandering in het voorschrijfgedrag, omdat alle sponsorrelaties jaarlijks achteraf en in zijn geheel worden gemeld.107 Het is dus niet mogelijk om uit de al bekende vormen van
gunstbetoon (gastvrijheid, geschenken, dienstverlening en bonussen/kortingen) en sponsoring, aan te wijzen welke precieze gedragingen en dus marketing strategieën van de farmaceutische industrie de grootste effecten hebben. Wel blijkt uit onderzoek van het CPB dat artsen door gunstbetoon een onvolledig en onjuist beeld kunnen krijgen van de werking van een
geneesmiddel.108 De financiële prikkel werkt ook psychologisch door op het gemoed van de
arts, zodat artsen een onbewust gevoel van verplichting en schuld ten opzichte van de
gunstverlener ontwikkelen, wat zich vaak weer uitbetaalt in het positief voorschrijven van de medicijnen van de gunstverlener.109 Verder wordt middels gunstbetoon ook constant
ingespeeld op onze huidige levensstijl, waarin alles beter, mooier, groter en nieuwer moet zijn, als arts zijnde wil je de ontwikkelingen bijbenen en de nieuwste technologie en medicijnen tot je beschikking hebben, dus kies je sneller voor een nieuw middel.110
104 Leenen e.a., p. 514.
105 Leenen e.a., p. 27, 60 en 69.
106 Leenen e.a., p. 60 en 70; zie ook: Rb. Haarlem (pres.) 17 september 1993, KG 1522/1993, KG 1523/1993, r.o. 3.6, 3.7 en 3.8. Omdat de door de chirurg gewenste Tornier-implantaten twee- tot viermaal duurder zijn dan alternatieve implantaten en er geen sprake is van een medische indicatie, kan de te verrichten operatie met het Tornier-implantaat niet beschouwd worden als een algemeen gangbare behandelwijze. Van het ziekenhuis kan niet verwacht worden dat de chirurg zonder financiële of ander soortige belemmering over de
Tornier-implantaten kan beschikken.
107 Aanhangsel Handelingen II 2016/17, 1098, p.1. 108 Rapport CPB 2002, p. 16.
109 Goldacre 2013, p. 349. 110 Rapport CPB 2002, p. 16
Ook uit buitenlands onderzoek komen significante inzichten over de effecten van gunstbetoon en sponsoring naar voren. Zo blijkt uit dat beroepsbeoefenaren al na één betaling meer medicijnen van het desbetreffende farmaceutische bedrijf gaan voorschrijven, hoewel een hogere betaling (vanzelfsprekend) leidt tot een groter effect op het voorschrijfgedrag. Er is bij dit onderzoek niet alleen gekeken naar de effecten van wel of niet betaald krijgen en van het soort gunstbetoon, maar er is ook onderscheidt gemaakt tussen artsen die hoge bedragen en artsen die kleine(re) bedragen ontvingen.111 Opvallend is dat zelfs bij artsen die alleen maar
maaltijden vergoed kregen er al gesproken kon worden van een effect op het
voorschrijfgedrag. En dit is niet het enige onderzoek dat het effect van maaltijden benadrukt, ook uit ander onderzoek blijkt dat er een effect uitgaat van het sponsoren van maaltijden.112
Hoewel in Nederland de redelijke maaltijdkosten zijn vastgesteld op 75 euro113 blijkt uit dit
onderzoek dat zelfs betalingen van onder de 20 euro kunnen worden verbonden aan veranderingen in het voorschrijfgedrag.114
Wat vooral ook opvalt bij de gebruikte vormen van beïnvloeding is de vindingrijkheid van de farmaceutische industrie. Zo maakt de farmaceutische industrie veelvuldig gebruik van tussenpersonen zoals commerciële nascholingsbureaus, die zij sponsoren bij het geven van nascholingen.115 Door deze sponsoring krijgen de farmaceutische bedrijven de mogelijkheid
om sprekers aan te wijzen en om geschenken aan de artsen mee te geven, maar het grootste probleem van het gebruik van tussenpersonen is dat de betalingen niet in het
Transparantieregister hoeven te worden opgenomen. Omdat alleen rechtstreekse relaties tussen artsen/zorgaanbieders en de farmaceutische industrie in het register hoeven te worden opgenomen, hoeven de betalingen van de industrie aan een commercieel bureau niet te worden opgegeven.116
Naast de beïnvloeding van de al bestaande beroepsbeoefenaren, speelt ook de beïnvloeding van toekomstige artsen een rol. De meerderheid van geneeskunde studenten krijgt al tijdens hun studie te maken met vertegenwoordigers van of sponsoring door de farmaceutische industrie. 117 Hierbij valt te denken aan het sponsoren van introductiedagen, workshops of
111 Grochowski Jones & Ornstein 2016. 112 DeJong e.a. 2016.
113 Stichting CGR 2017, p. 42. 114 DeJong e.a. 2016.
115 Kreling, De Visser, Volkskrant 14 mei 2016. 116 Kreling, De Visser, Volkskrant 14 mei 2016. 117 Goldacre 2013, p. 341.
gala’s, maar ook het noemen van merknamen tijdens de lessen.118 En hiermee wordt de kiem
voor beïnvloeding dus al gelegd tijdens de studententijd.
4.3 Voordelen veroorzaakt door gunstbetoon en sponsoring
Waar in de media en literatuur voornamelijk de negatieve kanten van sponsoring en
gunstbetoon worden benadrukt, moet men de positieve kanten van gunstbetoon en sponsoring niet uitvlakken. Zonder sponsoring van de farmaceutische industrie zouden er veel minder medische congressen kunnen worden georganiseerd, waren medische bladen niet langer betaalbaar voor beroepsbeoefenaren, kan er veel minder geïnvesteerd worden in
wetenschappelijk onderzoek en zijn beroepsbeoefenaren veel minder snel op de hoogte van nieuwe medicijnen en behandelingen.119 Henk Jan Out, zelf werkzaam geweest in de
farmaceutische industrie en bekend voorstander van het huidige systeem, geeft dan ook aan dat we “blij mogen zijn met bedrijven die miljarden investeren in onderzoek en
ontwikkeling.”, dat “de overheid nog nooit een geneesmiddel heeft ontwikkeld” en dat “pillen dan misschien wel veel kosten maar ook veel opleveren”.120 En hoewel zijn stellingen juist
zijn, betekent dit mijnzins niet dat hierdoor het beïnvloeden van beroepsbeoefenaren en het hierdoor ontstaan van de huidige situatie wordt goedgepraat. De vraag blijft in hoeverre de huidige gang van zaken echt nodig is en qua overregulering houdbaar is, daarom is het ook aan te moedigen dat het Britse farmaceutische bedrijf GlaxoSmithKline in 2015 heeft besloten om te stoppen met het betalen van artsen voor spreekbeurten en congresbezoeken. Zij waren van mening dat zij door artsen te betalen de schijn tegen zouden kunnen krijgen en willen laten zien dat zij artsen niet proberen te beïnvloeden.121
4.4 Tussenconclusie
Gunstbetoon en sponsoring leiden tot negatieve effecten voor de samenleving en voor de patiënt zelf. Het is lastig om de precieze effecten in Nederland aan te wijzen, omdat deze niet volgen uit het Transparantieregister Zorg en de in Nederland gedane onderzoeken. Het is nog moeilijker om aan te wijzen welke vormen van gunstbetoon leiden tot het merendeel van de ongewenste beïnvloeding van beroepsbeoefenaren. Uit buitenlands onderzoek blijkt wel dat er een effect of tenminste een connectie bestaat tussen gunstbetoon/sponsoring en het
voorschrijfgedrag, dat dit effect al plaatsvindt vanaf de eerste betaling door de farmaceut en
118 Medisch Contact, ‘Arts in Spe’, medischcontact.nl. 119 Out 2016, p. 88.
120 Out 2016, p 12.
dat bij “betaling” zelfs al gedacht kan worden aan het relatief lage bedrag van een maaltijd van €20. Toch blijven er nog steeds veel beroepsbeoefenaren ontkennen dat zij beïnvloedbaar zijn. Maar beroepsbeoefenaren zijn ook maar mensen en de invloed van marketing sluipt er middels sluikreclame en psychologische marketingtrucs snel in, helemaal omdat deze beïnvloeding al begint tijdens de studie tot arts. Het is lastig om echt iets tegen deze effecten te doen, zo is het Transparantieregister Zorg gemakkelijk via het gebruik van derden te omzeilen. Er zijn wel farmaceutische bedrijven die hun verantwoordelijkheid nemen en die iets proberen te doen aan het imago van de farma-industrie, maar momenteel zijn dat nog druppels op een gloeiende plaat.
