In dit hoofdstuk worden de voorgaande hoofdstukken met elkaar in verband gebracht om zo tot een eindconclusie en antwoord op mijn onderzoeksvraag te komen. Hiernaast volgen ook nog enkele aanbevelingen, veelal ten aanzien van de knelpunten uit Hoofdstuk 5.
Mijn onderzoeksvraag luidt: “In hoeverre voorkomen de huidige regels rond sponsoring en
gunstbetoon door de farmaceutische industrie aan beroepsbeoefenaren dat dit leidt tot een ongewenste beïnvloeding van voorschrijf gedrag van medicijnen?”.
Om hier antwoord op te geven zijn in de voorgaande hoofdstukken het wettelijk systeem van gunstbetoon en zelfregulering en haar toezicht en handhaving uiteengezet. Hieruit kwam naar voren dat het huidige systeem een zeer complex systeem is, met veel overlap zowel tussen de werkzaamheden van de CGR en de IGZ als tussen de begrippen sponsoring en gunstbetoon. Hiernaast zijn er ook nog overkoepelende organisaties en bedrijven die zelf regulering tot stand hebben gebracht om ervoor te zorgen dat zij niet het risico lopen dat zij de regels van gunstbetoon en sponsoring overschrijden, dit helpt niet mee aan vereenvoudiging van het huidige systeem en is ook moeilijker up-to-date te houden.
Er zijn veel aanpassingen in de regelgeving van de CGR, de Gedragscode wordt namelijk aangepast aan ontwikkelingen in de maatschappij en binnen het vak. Dit zorgt én voor een zeer gedetailleerd systeem én voor veel onwetendheid onder beroepsbeoefenaren. De vraag is dan ook in hoeverre wij het van beroepsbeoefenaren kunnen en mogen verwachten dat zij alle ontwikkelingen binnen de Gedragscode bijhouden. Ook de open normen met hun ellenlange uitleg helpen niet aan de duidelijkheid mee. De vraag is hoe uitgebreid we de zelfregulering moeten laten worden, zonder af te doen aan de haalbaarheid en handhaafbaarheid van de normen.
Om te kijken of de huidige regels ook daadwerkelijk de ongewenste beïnvloeding van het voorschrijfgedrag voorkomen, moet er gekeken worden naar welke effecten gunstbetoon en sponsoring momenteel hebben op het voorschrijfgedrag in Nederland. Vooropgesteld kan worden dat gunstbetoon en sponsoring leiden tot negatieve effecten voor de samenleving en voor de patiënt zelf. Hoewel het lastig is om zonder uitgebreid Nederlands wetenschappelijk onderzoek de precieze effecten van gunstbetoon en sponsoring aan te tonen, staat het vast dat het merendeel van de artsen die in aanraking komen met gunstbetoon en sponsoring voor bepaalde middelen of van bepaalde farmaceuten, deze medicijnen van deze farmaceuten ook
daadwerkelijk meer gaan voorschrijven. Hoewel niet met zekerheid te stellen valt dat deze verandering in het voorschrijfgedrag alleen aan te wijzen valt als gevolg van gunstbetoon en sponsoring, het zou ook uit andere factoren voort kunnen komen, is dit op zijn zachts gezegd opmerkelijk te noemen. Daarom is het ook van belang dat er goed en vooral meer
(onafhankelijk!) onderzoek in Nederland wordt gedaan naar gunstbetoon en sponsoring, het laatste echte grote onderzoek is door het CPB in 2002 gedaan.
Hoewel werd gedacht dat er met de komst van het Transparantieregister Zorg meer duidelijkheid zou komen over de financiële relaties tussen
beroepsbeoefenaren/zorgaanbieders en de farmaceutische industrie, blijkt het register, ondanks dat het een goede stap is in de richting van meer inzicht in de omvang van gunstbetoon en sponsoring, ook niet alle duidelijkheid te verschaffen die nodig is om gunstbetoon en sponsoring echt aan te pakken. Er moet dus gekeken worden naar
mogelijkheden om meer duidelijkheid te krijgen over welke vormen van sponsoring juist in Nederland zorgen voor veranderingen in het voorschrijfgedrag en vanaf welke bedragen dit geldt, ook hiervoor is onderzoek echt van belang. Zolang de farmaceutische industrie blijft bestaan, blijven er pogingen om de markt te beïnvloeden. Hier valt weinig aan te doen. Waar wel wat aan te doen valt is de mate van belangenverstrengeling, de onduidelijkheden in de huidige gedragsregels en de onwetendheid en onverschilligheid onder beroepsbeoefenaren. In zekere zin is dit ook begrijpelijk, als arts zit je er ook niet op te wachten om nog meer uren kwijt te zijn aan het invullen van bureaucratische programma’s zoals de zelfevaluatie gunstbetoon bij het GAIA of de verplichte adviesaanvraag bij de CGR als je naar een internationaal wetenschappelijk congres wilt gaan. Artsen moeten er dus minder last van hebben en de regels moeten voor hen duidelijker worden, van belang is hierbij dus ook dat de gedragsregels niet te pas en te onpas veranderen. Hoewel het begrijpelijk is vanuit het
oogpunt van de CGR, zij hebben immers de taak om de ontwikkelingen in vak en
maatschappij te monitoren. Zorgt de huidige situatie voor een haast onwerkbaar systeem, ook voor de CGR zelf. Hiernaast blijft de farmaceutische industrie de CGR altijd één stap voor, zij vinden altijd een maas in de wet of sluiproute waardoor zij het gewilde resultaat kunnen bereiken.
Uit dit voorgaande kan dus geconcludeerd worden dat in de huidige situatie de
beroepsbeoefenaar meer gehinderd wordt door de regulering dan de farmaceutische industrie en dit is niet het beoogde effect. De enige oplossing hiervoor is mijnszins strenger handhaven.
De beoogde verhoging van het boetemaximum naar 820.000 is dan ook echt een stap in de juiste richting. En ik hoop dat dit ook betekent dat het boetemaximum van het overtreden van het verbod op gunstbetoon substantieel omhoog zal gaan. Het wordt dan namelijk wel echt onaantrekkelijker om gebruik te maken van sponsoring en gunstbetoon, zelfs voor de farmaceutische industrie met hun “diepe zakken”.
Ook moet de betrokkenheid van zorgverzekeraars zeer worden aangemoedigd, want zij hebben de mogelijkheid en de middelen en bovendien de wil om de farmaceutische industrie aan te pakken en ervoor te zorgen dat de zorgkosten hierdoor ook omlaag gaan. Of dit gebeurt middels overeenkomst of bijvoorbeeld beloning dat moet de praktijk uitwijzen. Het lijkt mij alleen geen goede ontwikkeling als de CGR de zorgverzekeraar vervolgens aan regulering gaat onderwerpen, omdat zij hiermee alleen maar de farmaceutische industrie in de hand werken. De CGR zal initiatieven van andere belanghebbenden juist moeten omarmen en zelfs aanmoedigen, ook zij merken immers dat de huidige situatie niet houdbaar is. De regeldrift van de CGR werkt alleen maar averechts, zij jaagt de beroepsbeoefenaar alleen maar tegen zich in het harnas. Er moet dus een keuze gemaakt worden, door zowel overheid, IGZ en CGR; laten wij de markt vrijer en hebben wij vertrouwen in het goed hulpverlenerschap van de arts/beroepsbeoefenaar of houden wij de markt strak om ons zo er van te verzekeren dat de volksgezondheid en samenleving optimaal beschermd wordt.
Hiernaast moeten goede initiatieven zoals van GlaxoSmithKline worden aangemoedigd, de aangewezen partij hiervoor is de media. Geen enkel bedrijf zit erop te wachten om constant slecht in het nieuws te komen, terwijl de concurrent wel sympathiek en goed in het nieuws komt. Hopelijk brengt dit een beweging op gang binnen de farmaceutische industrie, waardoor steeds minder farmaceuten naar onrechtmatig gunstbetoon en sponsoring zullen grijpen. De recht- en onrechtmatige gelden van de industrie zijn immers in veel gevallen wel echt nodig, omdat veel medische vakbladen, wetenschappelijk onderzoek, en
patiëntenverenigingen afhankelijk hiervan zijn geworden. Dus of deze afhankelijk moet ook aangepakt worden en de overheid moet het voortbestaan van wetenschappelijk onderzoek, medische vakbladen en patiëntenverenigingen garanderen, of we moeten toch tot een andere oplossing zien te komen. Waarbij misschien zelfs alle soorten van recht- en onrechtmatig gunstbetoon worden verboden, want zoals GlaxoSmithKline al aangeeft is zelfs de schijn dat
er sprake is van beïnvloeding van de beroepsbeoefenaar al genoeg om per direct met sponsoring te stoppen.151
Hiernaast kan ik mij voorstellen dat aan de hand van toekomstig onderzoek, delen van de Gedragscode waarvan blijkt dat die wél echt de effecten van het voorschrijfgedrag verlagen kunnen worden opgenomen in de wet en de Gedragscode zelf eventueel kan worden
uitgedund tot een beter handteerbare Code, wat de rechtszekerheid en bekendheid van de zelfregulering onder beroepsbeoefenaren zal vergroten.
Concluderend is het aan te bevelen om in de huidige situatie meer Nederlands onderzoek te verrichten naar de Nederlandse trigger voor beïnvloeding van gunstbetoon. Welke bedragen leiden in Nederland tot onrechtmatige beïnvloeding en welke vormen van gunstbetoon zijn voor farmaceuten het meest effectief en voor de markt het meest schadevol. Om dit te
achterhalen is objectief onderzoek nodig waarbij wetenschapper, overheid en zorgverzekeraar samenwerken. Hiernaast zal strengere en vooral zwaardere handhaving, uitdunning van de zelfregulering en het gebruik van de macht van de zorgverzekeraar en de media leiden tot een betere en vooral beter werkbare situatie voor alle betrokken partijen.