Masterthese
Vermindert het gebruik van implementatie intenties het
ongezonde snackgedrag in vergelijking met doel intenties,
en hoe beïnvloed de gewoontetendens deze vermindering?
Door: Mw. B.A. Burggraaff BSc Student nummer: 6125085
Begeleider: Mw. dr. A.A.C. Verhoeven Datum: 21/03/2017
Opleiding: Master Gezondheidszorgpsychologie Universiteit van Amsterdam
2
Abstract
Inleiding. Er bestaan meerdere strategieën om gedrag te veranderen: bij het doelgerichte systeem sluit de doel intentie aan en bij het gewoontesysteem de implementatie intentie. Doel intenties stellen een algemeen doel; ‘ik wil minder ongezond snacken’. Implementatie intenties vormen een als-dan plan; ‘als ik me verveel, dan eet ik een appel’. Zo worden specifieke situaties, die voorheen het oude snackgedrag uit lokten, aangepakt. De implementatie intenties bootsen een gewoonte na. Implementatie intenties zijn effectief gebleken in het aanpassen van gewoontegedrag, zoals ongezond snacken. Een hoge gewoontetendens (de neiging om op je gewoontes te vertrouwen) zou het effect van de implementatie intenties kunnen versterken. In dit onderzoek is gekeken of implementatie intenties het ongezond snackgedrag kunnen verminderen in vergelijking met doel intenties en of de gewoontetendens deze vermindering beïnvloed.
Methode. De baselinemeting duurde 1 week, hierin werden situaties waarin ongezond werd gesnackt gemonitord. Hierna werd een persoonlijke implementatie intentie of doel intentie gevormd. Met behulp van een online snackdagboek is gedurende 4 weken bijgehouden welke effecten de strategieën hadden. De gewoontetendens is gemeten met een computertaak.
Resultaten. Het bleek dat implementatie intenties en doel intenties beide zorgden voor een afname van het aantal ongezonde snackmomenten, er was geen verschil in de afname tussen de intenties. Daarnaast was er geen invloed te zien van de gewoontetendens op deze afname.
Discussie. Beide strategieën kunnen op basis van dit onderzoek ingezet worden om ongezond snackgedrag te verminderen, echter lijkt optimalisatie van deze strategieën nuttig te zijn.
Steekwoorden: Implementatie intentie, doel intentie, gewoontetendens, ongezond snackgedrag, gedragsverandering, gewoonte
3
Inleiding
Zoals elk ander jaar is 2017 voor veel mensen begonnen met goede voornemens. Een populair voornemen van alle tijden is afvallen. We kunnen genoeg redenen opnoemen waarom dit we willen: een betere gezondheid wordt als grootste drijfveer genoemd, maar beter in je vel zitten en mooier zijn spelen ook mee (Hankey, Leslie & Lean, 2002). Dat overgewicht veel negatieve consequenties heeft, zoals diabetes, stress en medische kosten is bekend (WHO, 2000). Ondanks al deze redenen lijkt afvallen voor velen steeds weer te mislukken. De cijfers van het Ministerie van Volksgezondheid laten zien dat ongeveer 50% van de Nederlandse volwassenen kampt met overgewicht en dat deze cijfers de laatste jaren stabiel zijn (Blokstra et al., 2011). Overgewicht hangt bij veel mensen samen met ongezond snacken (De Graaf, 2006; Jahns, Siega-Riz & Popkin, 2001; Zizza, Siega-Riz & Popkin, 2001). Het aanpakken van ongezond snackgedrag zou dan ook een oplossing kunnen vormen in de strijd tegen overgewicht. In deze studie willen kijken of we mensen kunnen helpen om hun doel, minder ongezond snacken, te bereiken.
Er zijn twee systemen die ons gedrag beïnvloeden, het gewoontesysteem, dat zorgt voor gewoontegedrag, en het doelgerichte systeem, dat zorgt voor doelgericht gedrag (Yin & Knowlton, 2006). Doelgericht gedrag wordt gekenmerkt door het willen bereiken van een bepaald doel of een bepaalde uitkomst; gewoontegedrag wordt niet gedreven door een te bereiken doel. Een gewoonte ontstaat door in een vergelijkbare situatie steeds hetzelfde gedrag uit te voeren. Initieel is dit gedrag doelgericht, je eet bijvoorbeeld een stuk chocolade als je thuis komt na je werk omdat je honger hebt. Na deze actie een aantal keer te herhalen zal het eten van de chocolade niet meer afhankelijk zijn van het doel, honger verminderen, maar van de stimulus, thuiskomen uit werk. Zo wordt de gewoonte ontwikkeld om steeds bij thuiskomst na je werk chocolade te eten. Het gedrag (i.e. de respons) wordt na verloop van tijd gelinkt aan bepaalde stimuli uit die situatie, waardoor wanneer een van deze stimuli verschijnt het gedrag automatisch wordt uitgevoerd. Aangezien de gewenste uitkomsten na verloop van tijd kunnen veranderen, kan het vertrouwen op het gewoontesysteem problemen opleveren (De Wit & Dickinson, 2009; Wood & Neal, 2007). Gewoontes zijn, ondanks dat ze niet meer gewenst zijn, moeilijk af te leren omdat ze moeiteloos, effectief, onbewust, onbedoeld, automatisch en met weinig controle worden uitgevoerd (Aarts, Verplanken & Van Knippenberg, 1998; Bargh, 1994). Dit geldt ook voor het
4
ongezond snackgedrag. Dat ongezond snacken voor een groot deel gewoontegedrag is, hebben Verhoeven, Adriaanse, Evers en De Ridder (2012) laten zien. Gewoontesterkte bleek de beste voorspeller van ongezond snackgedrag te zijn.Er zijn meerdere strategieën die gedrag kunnen veranderen, waarvan de implementatie intentie aansluit bij het gewoontesysteem en de doelintentie bij het doelgerichte systeem. Een doel intentie is een techniek waarbij er een bepaalde uitkomst of een bepaalde prestatie behaald moet worden, bijvoorbeeld: ‘Ik ga meer sporten’. Dit is een vrij abstract en algemeen doel. Doel intenties vervormen vrijblijvende wensen naar bindende doelen en helpen zo deze doelen te bereiken (Gollwitzer, 1999).
Een implementatie intentie is een strategie waarbij er een doel gesteld wordt dat specifiek wordt uitgewerkt door middel van een als-dan plan, bijvoorbeeld ‘Als situatie X zich voordoet, dan voer ik gedrag Y uit.’ (Gollwitzer, 1999). Implementatie intenties werken via het gewoontesysteem, door responsen (R), te linken aan bepaalde stimuli (S) in de omgeving. Bij het als-dan plan is de ‘als’ een bepaalde stimulus en de ‘dan’ een gewenste respons die helpt om het uiteindelijke doel te bereiken. Bijvoorbeeld: ‘Als ik thuiskom uit werk (S), dan eet ik een stuk fruit (R)’. De implementatie intentie zorgt voor een mentale representatie van het gewenste gedrag, die geactiveerd kan worden in de kritische situatie, de situatie waarin de oude, nu ongewenste, gewoonte wordt uitgelokt. Het inbeelden en herhalen van de als-dan intentie zorgt voor het versterken van de link tussen de situatie en de nieuwe gedragsoptie. Zo creëert de implementatie intentie een instant habit (Gollwitzer, 1999). Er wordt een alternatieve stimulus-respons associatie (gezond snacken) aangemaakt. De oude stimulus-respons associatie (ongezond snacken) wordt echter niet afgeleerd, maar door het aanleren van een alternatief wordt deze oude associatie niet meer automatisch geselecteerd (Adriaanse, Gollwitzer, De Ridder, De Wit & Kroese, 2011). Hierdoor kan er een bewuste keuze worden gemaakt tussen gedragsalternatieven. Het is afhankelijk van de sterkte van de intentie om het doel te bereiken welk gedrag gekozen zal worden (Adriaanse et al., 2011). Door de implementatie intentie, die een alternatieve gewoonte creëert, zal de ongezonde snackgewoonte beter onderdrukt kunnen worden dan door doel intenties die geen alternatieve gewoonte aanbieden.
Het gebruik van strategieën is nodig om gedrag te kunnen veranderen, omdat het aanpassen of onderdrukken van gewoontegedrag lastig is (Aarts & Dijksterhuis, 2000; Heckhausen & Beckmann,
5
1990). Er is in eerder onderzoek gekeken of implementatie intenties kunnen leiden tot het aanleren van nieuw gedrag zonder oud gedrag te willen veranderen of onderdrukken. In meerdere onderzoeken is aangetoond dat implementatie intenties dit inderdaad kunnen (zoals zelfonderzoek naar borstkanker uitvoeren, Orbell, Hodgkins & Sheeran, 1997; inname van vitamine C tabletten, Sheeran & Orbell, 1999). Deze conclusie wordt ook getrokken op basis van de meta-analyse van Gollwitzer en Sheeran (2006); deze rapporteert een gemiddeld tot groot positief effect op het verhogen van gewenst gedrag door implementatie intenties (Cohen’s d = .65). De gedragsveranderingen in deze onderzoeken zijn echter kleine gedragsaanpassingen die minder moeite kosten dan het veranderen van een dieet. Het behalen van een doel is makkelijker als er alleen een initiatie van een nieuwe gewoonte nodig is in plaats van het vervangen of onderdrukken van een oude gewoonte. Dit is te zien in het onderzoek van Verplanken en Faes (1999). Hier zorgden implementatie intenties ervoor dat mensen een gezonde snackgewoonte aanleerden, echter de ongezonde snackgewoonte werd niet aangepast. De implementatie intentie was slechts gedeeltelijk effectief. Er is daarentegen bij ander gedrag wel aangetoond dat een nieuwe gewoonte aangeleerd kan worden en dat de oude gewoonte veranderd kan worden met behulp van implementatie intenties; zoals bij de verandering van recycle-gedrag op de werkvloer (Holland, Aarts & Langendam, 2006).De vraag is of implementatie intenties zullen werken bij het behalen van een complexer doel, waarbij een nieuwe gewoonte aangeleerd wordt en de oude gewoonte onderdrukt moet worden (e.g. aanpassen snackgewoonte). Hierbij zal de deelnemer directe kosten ervaren en de beloningen zullen pas na een langere termijn zichtbaar zijn. De meeste gewoontes worden uitgelokt door één bepaalde stimulus. Bij ongezond snackgedrag zijn er meerdere stimuli die ongezond snackgedrag oproepen, dit maakt het lastig om het ongezond snackgedrag volledig aan te pakken (Adriaanse, de Ridder en de Wit 2009; Verhoeven, Adriaanse, De Ridder, De Vet, & Fennis, 2013). Het effect van implementatie intenties op het veranderen van ongezonde snackgewoontes is het grootst als implementatie intenties met persoonlijke motivationele stimuli (i.e. interne stimuli; ‘omgaan met negatieve emoties’) ingezet werden (Adriaanse et al., 2009). Ook de meta-analyse van Adriaanse, Vinkers, De Ridder, Hox en de Wit (2011) laat zien dat implementatie intenties een kleine tot gemiddelde effect grootte (Cohen’s d = .29) hebben op het verminderen van ongezond snackgedrag. Van de negen onderzoeken vinden er
6
twee geen effect van implementatie intenties (Studie 1, Adriaanse et al., 2009; De Vries, Kremers, Smeets, Brug & Eijmael, 2008), de rest vindt wel een effect.Zoals beschreven zijn de resultaten uit voorgaande onderzoeken niet eenduidig. Interpersoonlijke verschillen in de effectiviteit van implementatie intenties kunnen een rol spelen. Instrumentele beslissingstaken suggereren dat bepaalde mensen een sterkere gewoontetendens, de neiging om op je gewoontegedrag te vertrouwen, hebben (Volkow & Wise, 2005; Horstmann et al., 2015). Mensen met een hoge gewoontetendens, die dus meer automatisch gedrag uitvoeren, lijken sterker vast te houden aan hun oude gewoonte, zoals ongezond snacken, maar ze zijn mogelijk ook gevoeliger voor het aanleren van een alternatieve gewoonte. Implementatie intenties die een alternatieve instant habit (Gollwitzer, 1999) aanbieden zouden dus effectiever kunnen zijn bij mensen met een hoge gewoontetendens dan de doel intenties. Er wordt verwacht dat bij mensen met een lage gewoontetendens, die meer vertrouwen op doelgericht gedrag, het aanleren van een nieuwe gewoonte, via implementatie intenties, minder effectief zal zijn dan bij mensen met een hoge gewoontetendens omdat ze minder vertrouwen op hun gewoontesysteem. Stel dat de gewoontetendens inderdaad een voorspeller is voor de effectiviteit van de strategie, dan zou op basis daarvan bepaald kunnen worden welke strategie het best gebruikt kan worden om mensen hun doelen te laten bereiken. In dit onderzoek willen we daarom de invloed van de gewoontetendens op de effectiviteit van de strategieën in kaart brengen.
Er zal in dit onderzoek gekeken worden naar het effect van implementatie intenties op het verminderen van ongezond snackgedrag in vergelijking met doel intenties. De deelnemers zullen gedurende vijf weken een digitaal snackdagboek bijhouden. De eerste week is de baselinemeting van het snackgedrag voor de interventies aangeboden worden. Hierdoor kunnen persoonlijke, specifieke stimuli vastgesteld worden, die vervolgens gebruikt worden voor de implementatie intentie. Na deze baseline meting zal er een coachgesprek plaatsvinden. Hierin zal de deelnemer een implementatie of doel intentie vormen onder begeleiding van een coach. Het is uit eerder onderzoek gebleken dat voor een optimaal effect de implementatie intentie beter gevormd kan worden onder begeleiding van een ervaren coach dan door de deelnemer alleen (Hagger & Luszczynska, 2014). Ook zal het snackgedrag gedurende 4 weken na de baselinemeting gemonitord worden. Dit is voor zover bekend het eerste
7
onderzoek dat langer dan 1 week de effecten van de implementatie intenties zal monitoren (e.g. Sullivan & Rothman, 2008; Adriaanse et al., 2009). Daarnaast zal de gewoontetendens in kaart worden gebracht. Zo kan er gekeken worden of er een invloed is van de gewoontetendens op de effectiviteit van de strategieën om het gewoontegedrag aan te passen. Aangezien gewoontesterkte de beste voorspeller is voor ongezond snackgedrag (Verhoeven et al., 2012) zou dit een belangrijke factor kunnen zijn. We verwachten dat de deelnemers die een implementatie intentie hebben gevormd een grotere afname van ongezonde snackmomenten zullen laten zien dan de deelnemers die een doel intentie hebben gevormd. Daarnaast verwachten we dat deze afname bij deelnemers met een hoge gewoontetendens die een implementatie intentie hebben gevormd groter zal zijn dan bij deelnemers met een lage gewoontetendens. Bij de doel intentie groep verwachten we geen verschil op basis van de gewoontetendens.Methode
Deelnemers
Vijfenzeventig vrouwen zijn geworven via advertenties op Facebook, uitgedeelde flyers en via de website (www.healthyways.nl). Hiervan zijn 30 deelnemers niet meegenomen in de analyse vanwege vroegtijdig eindigen van het onderzoek (n = 17), het gebrek aan snackmomenten in de baselinemeting (n = 2), niet voldoende invullen van dagen in de totale nameting (n = 4), minder dan 4 dagen invullen in week 5 van de nameting (n = 6), of door het niet voldoen aan de inclusiecriteria (n = 1). Er zijn 45 vrouwen meegenomen, met een gemiddelde leeftijd van 24.09 jaar (SD = 3.71; bereik: 18 - 34), een gemiddeld BMI van 24.85 (SD = 3.34; bereik: 19.84 - 33.28) en de motivatie om minder ongezond te snacken was 5.87 op een 7-punts Likertschaal (SD = 0.63).
Om te kijken of er een verschil was in BMI, leeftijd, motivatie, hoeveelheid ongezonde snackmomenten in de baselinemeting, en gewoontetendens tussen de deelnemers die het onderzoek wel of niet afgerond hebben, is er een Independent t-test uitgevoerd. Op alle variabelen behalve de gewoontetendens is geen verschil gevonden, alle t(70) = –.128, p ≥ .207. De score van de gewoontetendens verschilde wel, de outs scoorden hoger (M = 4.69, SD = 1.17) dan de niet
drop-8
outs (M = 4.17, SD = 0.87), t(73) = 2.17, p = .034, wat kan betekenen dat de deelnemers die we mee hebben genomen in de analyse geen goede weerspiegeling vormen van de gewoontetendens in de populatie.Algemene procedure
Het totale onderzoek heeft per deelnemer vijf weken geduurd, waarin deelnemers een digitaal snackdagboek hebben bijgehouden. Op volgorde van aanmelding zijn de proefpersonen om en om in de implementatie intentie conditie (interventie groep) of in de doel intentie conditie (controle groep) geplaatst. Er hebben drie afspraken met een Healthyways coach plaatsgevonden, waarbij er een aantal computertests is afgenomen en er motiverende gespreksvoering plaats heeft gevonden.
Materiaal
Entry Questionnaire
In deze vragenlijst werd de leeftijd van de deelnemer uitgevraagd. Daarnaast zijn er twee motivatievragen gesteld: ‘Ik ben ... om minder ongezond te snacken’ en ‘Ik ben ... om meer gezond te snacken’. Op een 7 punts Likertschaal die loopt van ‘Helemaal niet gemotiveerd’ tot ‘Heel erg gemotiveerd’ hebben de deelnemer het best passende antwoord geselecteerd.
Body Mass Index (BMI)
De BMI is berekend aan de hand van de lengte en het gewicht van de deelnemer (= gewicht / (lengte × lengte)). Tijdens de eerste ontmoeting is de lengte van de deelnemer gemeten en per afspraak is het gemiddelde van twee uitslagen van de weegschaal genomen om het gewicht op de verschillende tijdspunten te bepalen.
Slips Of Action Task (SOAT)
De SOAT is in dit geval de Fabulous Food Game (FFG). Het doel van deze taak is meten hoe snel deelnemers gewoontes aanleren en vervolgens die aangeleerde gewoonte weer kunnen onderdrukken.
9
In het artikel van De Wit, Niry, Wariyar, Aitken en Dickinson (2007) is aangetoond dat de SOAT gebruikt kan worden voor dit doel. Met de resultaten is de devaluation sensitivity index (DSI) berekend. Deze score representeert de verhouding tussen het gewoonte en doelgerichte systeem in het bepalen van het gedrag: de gewoontetendens. De DSI is berekend door het percentage van responses op gedevalueerde items (incorrect gedrag) af te trekken van het percentage responses op waardevolle items (correct gedrag). Een hoge score op de DSI weerspiegelt dat de respons bepaald wordt door het doelgerichte systeem en een lage score weerspiegelt de invloed van het gewoontesysteem (Dietrich, De Wit & Horstmann, 2016). Er zijn vier fases in de FFG.Fase 1: Oefenfase
Demoversie, de deelnemers kregen uitleg over de test en hebben kort geoefend met een versie met drankjes in plaats van fruit.
Fase 2: Leerfase
Er zijn 6 verschillende dozen gekenmerkt door het soort fruit erop. Er werd steeds één doos met fruit aan de deelnemer getoond. De deelnemer moest door op de A-toets (links) of L-toets (rechts) van het toetsenbord te duwen de doos openen, waarna er of een lege doos getoond werd en er dus geen punten verzameld werden of er een ander soort fruit in de doos werd getoond waar wel punten door verzameld werden (Fig. 1). Hoe sneller de deelnemer de toets induwde hoe meer punten er verdiend werden; het
10
maximum aantal punten was 5. De deelnemer kreeg in de eerste fase feedback: bij een correcte respons werd er een kassageluid afgespeeld en werd de hoeveelheid behaalde punten in het scherm afgebeeld. Bij een verkeerde respons werd er een errorgeluid afgespeeld en verschenen er geen punten op het scherm. Stel er werd een ananas getoond, dan kon de deelnemer de eerste keer met links op de A-toets duwen, wat ervoor zorgde dat er een lege doos verscheen en er dus geen punten verdiend werden. De deelnemer kon dan weten dat bij de ananas de rechter L-toets hoort en deze ingeduwd moest worden. Bij de correcte respons verscheen er een doos met een banaan, de banaan was dan het beloning-fruit, gelijktijdig was er dus het kassageluid te horen en verschenen de punten in beeld. Bij elk van de 6 soorten fruit hoorde een ander beloning-fruitsoort. Voor de fase daarna was het belangrijk dat de deelnemers onthielden bij welk fruit welke respons hoorde en welk fruit vervolgens verscheen als beloning.Fase 3: Testfase
In het tweede deel van de toets kreeg de deelnemer voor elk blok de 6 soorten beloning-fruit te zien, waarvan 2 soorten beloning-fruit gedevalueerd werden met een rood kruis erdoor (Fig. 2). Wanneer het gekoppelde fruit van het gedevalueerde beloning-fruit op het scherm verscheen moest de deelnemer op geen enkele toets duwen. Bij de niet-gedevalueerde fruitsoorten moest de deelnemer de respons (A of L-toets) geven die in fase 2 was aangeleerd. Stel de deelnemer zag een banaan met een rood kruis erdoor, wanneer er dan een ananas verscheen moest de deelnemer niet op de L-toets duwen maar op geen enkele toets. Om verder stimulus-respons leren te voorkomen, werd er in deze fase geen feedback gegeven door middel van geluid of het aantal behaalde punten (in extinctie).
Fase 4: Controle
Na deze test werd er een vragenlijst ingevuld om te checken of de deelnemers de test begrepen hadden. Er werd gevraagd welk fruit bij welk beloning-fruit hoorde en wat de juiste toets was om in te duwen. Wanneer hieruit bleek dat een persoon de test niet begrepen had, werd deze test niet meegenomen.
11
SnackdagboekDe proefpersonen kregen elke dag om 9.00 en 21.00 uur een link naar een digitaal snackdagboek via een SMS en om 9.00 uur de link via een e-mail, ze konden deze link op hun smartphone of een computer openen. Er is gebruik gemaakt van Qualtrics vragenlijsten en het softwareprogramma Lotus.
In de eerste afspraak werd het gebruik van het snackdagboek uitgelegd. Er werd verteld wat we onder een snack verstaan. Een snack is alles wat er naast de drie hoofdmaaltijden genuttigd wordt, behalve drankjes. Ongezonde snacks zijn hoog in vet, suiker, en/of zout, zoals koekjes, chips of snoep. Gezonde snacks zijn fruit, groente of laag in vet, suiker, en zout, bijvoorbeeld een rijstwafel of cracker. In het dagboek konden de deelnemers voor elk moment waarop ze snacken invullen of ze gezond of ongezond gesnackt hadden, wat en hoeveel ze precies snackten, waar ze op dat moment waren (e.g. onderweg, thuis), wat hun bezigheid was (e.g. studeren of tv-kijken), in welk gezelschap ze waren (e.g. alleen, met vrienden, met familie) en wat hun interne motivatie om te snacken op dat moment was (e.g. ‘omgaan met negatieve emoties’ of ‘omdat ik het verdiende’). Bij alle vragen werden antwoordopties gegeven op basis van eerder onderzoek (Verhoeven, Adriaanse, de Vet, Fennis & de Ridder, 2015), maar er was ook de mogelijkheid om daarvan af te wijken door bij het antwoord ‘anders, namelijk’ te specificeren wat het antwoord was. Wanneer ze een dag niet snackten konden ze dit aangeven met de optie ‘ik heb vandaag niet gesnackt’. Nadat ze klaar waren met het invullen van hun snacks kwam een pagina in beeld waar de deelnemers konden aangeven dat ze het dagboek volledig en naar waarheid hadden ingevuld. Mochten ze later nog iets snacken of iets zijn vergeten konden ze dit nog aanvullen.
Overige tests/metingen:
In dit onderzoek zijn ook de Lexicale Decision Task, de meting van de taille, de Exit Questionnaire, meer vragen in de Entry Questionnaire, de Q2, en de SRHI afgenomen. In dit onderzoek is van de data die gegenereerd is door deze tests geen gebruik gemaakt.
12
Procedure
T1 (dag 0)
In de eerste afspraak (T1) is de lengte en het gewicht van de deelnemers gemeten. Daarnaast is de FFG en de Entry Questionnaire afgenomen, in deze vragenlijst werd gekeken of er werd voldaan aan de inclusiecriteria en werden de redenen voor aanmelding en de motivatie in kaart gebracht. Aan het einde van de afspraak legden we de planning van de studie uit en introduceerden we het digitale snackdagboek.
Dag 1 t/m 7
Deelnemers hielden dagelijks hun snackdagboek bij. Ze ontvingen elke dag om 9.00 en 21.00 uur een SMS met de link naar het snackdagboek. Ze ontvingen daarnaast om 9.00 uur een e-mail met de link.
T2 (dag 8)
In de tweede afspraak (T2) begonnen we met het doornemen van de resultaten uit het snackdagboek van de eerste week. Het overzicht van alle gezonde en ongezonde snackmomenten, wat ze gesnackt hadden, wat ze deden, waar ze waren, met wie ze op dat moment waren en welke interne toestand ze ervoeren werd gepresenteerd. Op basis van dit overzicht werd er een interne stimulus (binnen de persoon, e.g. omgaan met negatieve emoties) en externe stimulus (buiten de persoon, e.g. reclame op de televisie) vastgesteld die we gebruikten voor de implementatie intentie groep. De implementatie intentie werd gevormd aan de hand van een als-dan plan. Bijvoorbeeld ‘Als ik thuiskom uit werk en ik moe ben dan ga ik fruit eten’. Nadat de implementatie intentie gevormd was, werd de deelnemer gevraagd deze drie keer op te schrijven en vijf keer voor te lezen. Bij de doel intentie groep werd er drie keer een algemeen doel opgeschreven, ‘Mijn doel is om gezonder te snacken’ die daarna vijf keer werd voorgelezen.
Het gewicht werd gemeten en daarna werd er een vragenlijst afgenomen met betrekking tot de motivatie. Op het einde legden we uit wat nieuw was aan het snackdagboek van de volgende vier weken ten opzichte van de baselinemeting.
13
Dag 9 t/m 36Deelnemers hielden dagelijks hun snackdagboek bij. Ze ontvingen elke dag om 9.00 en 21.00 uur een SMS met de link naar het snackdagboek. Ze ontvingen daarnaast om 9.00 uur een e-mail met de link. Wanneer ze het dagboek volledig hadden ingevuld kregen ze de vraag hoe vaak ze hun persoonlijke interne en externe stimulus waren tegengekomen die dag.
T3 (dag 37)
In de derde afspraak (T3) werden de resultaten van het snackdagboek doorgelopen en keken we hoe effectief de interventie is geweest. Het gewicht werd weer gemeten en er werd een exit vragenlijst afgenomen. Er was ook een mogelijkheid om een nieuwe doel of implementatie intentie op te stellen met de coach mocht daar behoefte aan zijn geweest.
Resultaten
Beschrijvende statistiek en randomisatiecheck
Er zijn 45 deelnemers meegenomen die zijn verdeeld over de implementatie intentie groep (n = 20) en doel intentie groep (n = 25). Tijdens de baselinemeting rapporteerden de deelnemers gemiddeld 1.31 ongezonde snackmomenten per dag (SD = 0.61). Er is een one-way ANOVA uitgevoerd om te kijken of de deelnemers in de twee strategieën (implementatie en doel intenties) verschilden op T1 in BMI, leeftijd, motivatie, hoeveelheid ongezonde snackmomenten in de baselinemeting of gewoontesterkte. Er bleek geen verschil te zijn tussen de condities, alle F(1,49) < 1.36, p ≥ .249.
Hoofdanalyse
Een Repeated Measures ANOVA is gebruikt met tijd als within-subject factor, de conditie als between-subjects factor en het aantal ongezonde snackmomenten als afhankelijke variabele. Dit zodat het effect van implementatie intenties en doel intenties op de hoeveelheid ongezonde dagelijkse snackmomenten vergeleken kan worden op twee meetpunten, week 1 en week 5. Er is een hoofdeffect van tijd; het aantal snackmomenten in week 1 en week 5 verschilt significant, F(1,43) = 60.02, p < .01, met minder
14
dagelijkse snackmomenten in week 5 dan week 1. Er is geen hoofdeffect van conditie gevonden, F(1,43) = 0.45, p = .504. Daarnaast verschilt de afname van het aantal snackmomenten tussen week 1 en week 5 niet significant tussen de implementatie en doel intentie groep (interactie effect: F(1,43) = 2.57, p = .116 (Fig. 3).Moderatie-analyse gewoontetendens
Er is een PROCESS Macro (Hayes, 2013) gerund om te kijken of het model waarbij gewoontetendens het effect van de implementatie en doel intentie op de vermindering van de hoeveelheid ongezonde snackmomenten tussen week 1 en week 5 beïnvloedt klopt. Deelnemers die in het laatste blok van de leerfase van de FFG lager scoorden dan 75% correct zijn niet meegenomen, omdat dit aangeeft dat deze deelnemers de leerfase niet goed afgerond hadden. Dit betekent dat ze de gewoonte niet goed hadden aangeleerd en daardoor kon er niet gekeken worden of deze gewoonte succesvol onderdrukt werd. Van de uiteindelijke steekproef scoorde niemand te laag in de leerfase van de FFG.
Met de PROCESS Macro is er gekeken of de volgende twee- en drieweg interactiemodellen de gevonden resultaten verklaren; tijd x strategie (i.e. implementatie of doel intentie), tijd x
Interactiemodel β T
Tijd x Strategie .16 .50
Tijd x Gewoontetendens –.00 –.42
Gewoontetendens X Strategie .00 .40
Tabel 1. Bèta-coëfficiënt en t-waarde van de verschillende
tweeweg interactiemodellen 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 Week 1 Week 5 Aan ta l o n ge zo n d e sna ckmom en ten p er d ag Tijd Implementatie Intentie Doel Intentie
15
gewoontetendens, strategie x gewoontetendens, en tijd x strategie x gewoontetendens. Hierbij was tijd een within-subject factor, de conditie een subjects factor, de gewoontetendens een between-subjects factor, en het aantal ongezonde snackmomenten de afhankelijke variabele. Er is eerst gekeken naar het interactiemodel tussen tijd en strategie, dit model verklaart de afname van de ongezonde snackmomenten niet; t(41) = .50, p = .623. Er is daarna gekeken of een interactiemodel tussen de gewoontetendens en tijd een toevoeging was in de verklaring van de resultaten. Dit bleek niet zo te zijn; t(41) = –.42, = .677. Vervolgens is er gekeken naar het interactiemodel tussen de gewoontetendens en strategie, ook dit model voegde niets toe aan de verklaring van de resultaten; t(41) = .40, p = .692. Als laatst is er gekeken naar het drieweg interactiemodel dat alle factoren meenam; de gewoontetendens, de strategie, en tijd. Dit model voegde niets toe in de verklaring van de resultaten; F(3,41) = 0.88, p = .119, R2 = .06. De gewoontetendens van de deelnemers verschilde dus niet per strategie en had bij beide strategieën geen invloed op de afname van het aantal ongezonde snackmomenten.Discussie
In dit onderzoek is gekeken of de vermindering van het aantal ongezonde snackmomenten groter is als er gebruik wordt gemaakt van een implementatie intentie in vergelijking met een doel intentie, en of het effect van deze strategieën gemodereerd wordt door de gewoontetendens, dit weerspiegelt de balans tussen gewoontegedrag en doelgericht gedrag. Er is geen verschil gevonden tussen het effect van implementatie intenties en doel intenties. Beide strategieën zorgden voor een afname van het aantal ongezonde snackmomenten. Er blijkt geen invloed te zijn van de gewoontetendens op de effectiviteit van de intenties.
Dat de implementatie intenties en doel intenties zorgden voor een afname van ongezonde snackmomenten is in lijn met voorgaand onderzoek in zoverre dat de meta-analyse van Adriaanse et al. (2011) liet zien dat er een kleine tot gemiddelde effect grootte was van implementatie intenties op de afname van ongezond snackgedrag. Dat beide intenties een afname in ongezonde snackmomenten lieten zien, is tevens in lijn met het onderzoek van Verhoeven, Adriaanse, De Vet, Fennis, en De Ridder (2014). Hier werd gevonden dat het bijhouden van de ongezonde snackmomenten en de stimuli die het
16
gedrag opriepen, het aantal ongezonde snackmomenten verminderde. Het zou zo kunnen zijn dat het effect niet wordt veroorzaakt door een specifiek onderdeel van de implementatie intentie maar door een algemeen onderdeel van het deelnemen aan een doel intentie of implementatie intentie groep, zoals het bijhouden van een snackdagboek.Er is daarnaast geen invloed gevonden van de gewoontetendens op het effect van de strategieën. Dit onderzoek suggereert dat een hoge gewoontetendens er niet voor zorgt dat het effect van de implementatie intentie versterkt wordt. Ook het effect van de gewoontetendens op de vermindering van de hoeveelheid snackmomenten in het algemeen bleef uit. Er is echter wel een verschil gevonden in de gewoontetendens tussen de deelnemers die het onderzoek wel en niet afgerond hebben. De deelnemers die het onderzoek niet afrondden scoorden een hogere DSI (een maat voor de gewoontetendens) dan deelnemers die het wel afrondden, wat betekent dat ze meer vertrouwden op doelgericht dan gewoontegedrag. Onze steekproef weerspiegelt dus niet de werkelijke waardes van de gewoontetendens in de populatie, dit kan de resultaten beïnvloed hebben. In vervolgonderzoek kan er gekeken worden of er een steekproef gebruikt kan worden die een betere weerspiegeling is van de populatie.
Dat er geen verschil is gevonden in de effectiviteit van de implementatie en doel intenties was op basis van de gepresenteerde theorie onverwacht. Het zou zo kunnen zijn dat de implementatie intentie niet in zijn meest effectieve vorm gebruikt is. In dit onderzoek hing het als-deel (i.e. de stimulus) van de implementatie intentie af van de situaties waarin de deelnemers in de baselinemeting ongezond snackten. Ze konden per ongezond snackmoment de aanwezige stimuli invullen. De stimuli die per persoon het vaakst aangegeven waren in de baselinemeting zijn gebruikt voor de implementatie intentie. Uit het onderzoek van Adriaanse et al. (2009) blijkt echter dat de implementatie intenties effectief waren in het verminderen van ongezond snackgedrag met een motivationele stimulus en niet met een situationele stimulus. Het zou dus zo kunnen zijn dat de implementatie intenties met enkel motivationele stimuli een groter effect zouden kunnen hebben dan dat nu gebleken is bij implementatie intenties met beide stimuli. De reden dat er niet voor alleen motivationele stimuli gekozen is, is omdat hoe specifieker de situatie omschreven wordt hoe beter de implementatie intentie zou werken. Een gewoonte wordt ten slotte opgeroepen in een specifieke situatie. De effectiviteit van de implementatie intentie komt waarschijnlijk door het creëren van een instant habit (Gollwitzer, 1999). Wellicht was in dit onderzoek
17
de situatie té specifiek waardoor de combinatie van de stimuli niet vaak genoeg voor kwam. In vervolgonderzoek zou dit gecontroleerd kunnen worden door voor de momenten waarop de deelnemers ongezond snacken te kijken of op deze momenten de geselecteerde stimuli voorkomen. Als dat zo is, zou er geconcludeerd kunnen worden dat de implementatie intenties minder effectief zijn dan gedacht. Snacken de deelnemers echter alleen op momenten waarop geen van de geselecteerde stimuli aanwezig zijn, dan kan er gekeken worden of een minder specifieke implementatie intentie een beter effect zou hebben. Wat soms als oplossing wordt gezien is het vormen van meerdere implementatie intenties, maar uit eerder onderzoek is gebleken dat het vormen van meerdere implementatie intenties niet zorgt voor een grotere afname van het ongezond snacken (Verhoeven et al., 2013).Om ervoor te zorgen dat de resultaten die gevonden zouden worden specifiek toegeschreven konden worden aan de implementatie intentie en niet aan de algemene onderdelen van een interventie (e.g. het bijhouden van het snackdagboek) was er gekozen voor een actieve controle groep; de doel intentie groep. Een nadeel van het gebruik van een actieve controle conditie waarbij deelnemers willekeurig ingedeeld werden bij de implementatie intentie of de doel intentie groep, is dat je niet zeker kunt weten of deelnemers uit de doel intentie groep zelf een implementatie intentie vormen. In de gesprekken werd een doel intentie besproken: ‘ik wil meer groenten/fruit eten’. Sommige deelnemers wilden dit automatisch verkleinen tot specifieke situaties. Het toespitsen op een specifieke situatie, ‘als ik thuiskom uit werk, dan eet ik een appel’ maakt het echter een implementatie intentie. Hoewel er in deze situaties geen implementatie intenties maar doel intenties werden opgeschreven kan er niet ingeschat worden of de intentie vervolgens omgevormd werd. Het kan zijn dat de deelnemers die tot een conditie behoorden niet de instructies passend bij die conditie opgevolgd hebben. Er zou gekeken kunnen worden of het mogelijk is om te controleren of de deelnemers zich aan de instructies houden met bijvoorbeeld een vragenlijst na afloop of idealiter tijdens het onderzoek, zodat dit gecorrigeerd kan worden.
Om een realistischer beeld van de effecten van implementatie intenties te krijgen is er gekozen om gedurende vijf weken het snackgedrag van de deelnemers bij te houden, dit is een beginstap om uitspraken te kunnen doen over de lange termijn effecten van de implementatie intentie. Vijf weken lijkt binnen dit onderzoek echter aan de lange kant, in de vierde en vijfde week hebben 25 deelnemers
18
niet genoeg dagen ingevuld, vergeleken met 12 in de eerste week. De motivatie voor het invullen van het dagboek lijkt te zakken. Dit motivatieprobleem zou opgelost kunnen worden door een extra coaching gesprek, eventueel telefonisch, aan te bieden. Negen deelnemers gaven tijdens het laatste coachgesprek in een digitale vragenlijst onder het kopje ‘overige opmerkingen’ aan dat dit ze zou hebben geholpen of dat ze dat prettig hadden gevonden. Dit klopt met eerder onderzoek naar het effect van booster sessies, hoe de precieze sessies eruit moeten zien is nog onduidelijk, maar het lijkt erop dat ze de effectiviteit van implementatie intenties vergroten (Chapman & Armitage, 2010; Hagger & Luszczynska, 2014).Voor de rapportage van de snackmomenten is gebruik gemaakt van een digitaal snackdagboek, de rapportage in dit dagboek is bepalend voor dit onderzoek. Een minpunt hiervan is dat als mensen weten dat anderen hun antwoorden zullen bekijken, ze eerder antwoorden zullen rapporteren die overeen komen met het gestelde doel (Schenker, Dlugolecki, & Doherty, 1994). In dit geval zouden de deelnemers dus minder ongezonde snacks ingevuld hebben omdat de rapportage van de snacks bekeken wordt. Er is geen reden om te verwachten dat dit zou verschillen tussen de beide condities, dus de kans dat dit de resultaten over de effectiviteit van de intenties scheef trekt lijkt erg klein.
Een ander punt met betrekking tot het dagboek dat vragen op kan roepen is het invoeren van de data. Het digitale dagboek was zo weergegeven dat er alleen met de hoeveelheid snackmomenten gewerkt kon worden. Er had ook gekeken kunnen worden naar de hoeveelheid calorieën in de ongezonde snacks die een deelnemer binnenkreeg en hoeveel dit afnam. De uitdaging hierbij is dat deelnemers zelf vaak niet goed weten hoeveel calorieën ze innemen. De deelnemers zouden kunnen doorgeven wat ze eten zodat de onderzoekers het aantal calorieën kunnen berekenen. Het is echter lastig om genoeg informatie te geven om in te schatten hoeveel calorieën in bijvoorbeeld een koek zitten, er zit een verschil in calorieën tussen een speculaasje of een gevulde koek. Er is in dit onderzoek gekozen om te kijken naar het aantal snackmomenten, omdat met implementatie intenties het gewoontegedrag aangepakt wordt. Dit gewoontegedrag wordt opgeroepen in bepaalde situaties, dus juist het aantal ongezonde snackmomenten en niet per sé het aantal calorieën zou verminderd moeten worden als de implementatie intentie effectief zou zijn. Om te kijken of het toepassen van implementatie intenties
19
nuttig zou zijn om het gewicht van deelnemers af te laten nemen, zou er beter gekeken kunnen worden naar de afname van de hoeveelheid calorieën.Het blijkt dus dat implementatie intenties en doel intenties beide effectieve manieren zijn om ongezond snackgedrag te verminderen. Dit onderzoek suggereert dat de gewoontetendens geen invloed heeft op de effectiviteit van de strategieën. Vervolgonderzoek met een steekproef die ook de deelnemers met een lage(re) gewoontetendens omvat is nodig om uitspraken te kunnen doen. Daarnaast lijkt het belangrijk dat er aangetoond kan worden dat deelnemers zich houden aan de instructies passend bij de condities om verdere conclusies te trekken over de effectiviteit van de strategieën. Om het praktisch nut van de strategieën in kaart te brengen kan er gekeken worden of de behaalde effecten behouden blijven over een langere periode. Implementatie intenties en doel intenties lijken gebruikt te kunnen worden door coaches om mensen op korte termijn te helpen met het verminderen van het aantal ongezonde snackmomenten. Met name als er daarnaast onderzoek wordt uitgevoerd om het gebruik van deze strategieën te optimaliseren, zoals onderzoek naar het optimale aantal coachgesprekken en welke deelnemer het meeste voordeel heeft van welke soort intentie. Het is in ieder geval duidelijk dat het nodig en effectief is om gebruik te maken van een strategie om gewoontes, zoals ongezond snacken, te kunnen overwinnen.
Literatuur
Aarts, H., & Dijksterhuis, A. (2000). On the automatic activation of goaldirected behavior: The case of travel habit. Journal of Environmental Psychology, 20, 75–82.
Aarts, H., Verplanken, B., & Van Knippenberg, A. (1998). Predicting behaviour from actions in the past: Repeated decision making or a matter of habit? Journal of Applied Social Psychology, 28, 1355–1374.
Adriaanse, M. A., De Ridder, D. T. D., & De Wit, J. B. F. (2009). Finding the Critical Cue: Implementation Intentions to Change One’s Diet Work Best When Tailored to Personally Relevant Reasons for Unhealthy Eating. Personality and Social Psychology Bulletin, 35(1), 60-71.
20
Adriaanse, M. A. Gollwitzer, P. M., De Ridder, D. T. D., De Wit, J. B. F., & Kroese, F. M. (2011) Breaking Habits With Implementation Intentions: A Test of Underlying Processes. Personality and Social Psychology Bulletin, 37(4), 502 –513.Adriaanse, M. A., Vinkers, C. D. W., De Ridder, D. T. D., Hox, J. J., & De Wit, J. B. F. (2011). Do implementation intentions help to eat a healthy diet? A systematic review and meta-analysis of the empirical evidence. Appetite, 56(1), 183-193.
Bargh, J. A. (1994). The four horsemen of automaticity: Awareness, efficiency, intention, and control in social cognition. In R. S. Wyer & T. K. Srull (Eds.), Handbook of social cognition (2nd ed., pp. 1–40). Hillsdale, Amerika: Erlbaum.
Blokstra, A., Vissink, P., Venmans, L. M. A. J., Holleman, P., Van der Schouw, Y. T., & Smit, H. A. (2011). Nederland de Maat Genomen, 2009-2010. Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. Bilthoven, Nederland: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Chapman, J., & Armitage, C. J. (2010). Evidence that boosters augment the long-term impact of
implementation intentions on fruit and vegetable intake. Psychology & Health, 25(3), 365-381. De Graaf, C. (2006). Effects of snacks on energy intake: An evolutionary perspective. Appetite, 47,
18-23.
De Vries, H., Kremers, S. P. J., Smeets, T., Brug, J., & Eijmael, K. (2008). The effectiveness of tailored feedback and action plans in an intervention addressing multiple health behaviors. American Journal of Health Promotion, 22, 417–425.
De Wit, S., & Dickinson, A. (2009). Associative theories of goal-directed behaviour: a case for animal– human translational models. Psychological Research, 73, 463–476.
De Wit , S., Niry, D., Wariyar, R., Aitken, M., & Dickinson, A. (2007). Stimulus-Outcome interactions during instrumental discrimination learning by humans and rats. Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes, 33(1), 1-11.
Dietrich, A., de Wit, S., & Horstmann, A. (2016). General Habit Propensity the Sensation Seeking Subdomain Impulsivity But Not Obesity. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 10:213. Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions: Strong effects of simple plans. American
21
Gollwitzer, P. M., & Sheeran, P. (2006). Implementation Intentions and Goal Achievement: AMeta-analysis of Effects and Processes. Advances in Experimental Social Psychology, 38, 69-119. Hagger, M. S., & Luszczynska, A. (2014). Implementation intention and action planning interventions
in health contexts: State of the research and proposals for the way forward. Applied Psychology: Health and Well-Being, 6, 1-47.
Hankey, C. R., Leslie, W. S., & Lean, M. E. J. (2002). International Journal of Obesity and Related Disorders, 26(6), 880-882.
Hayes, A. F. (2013). Introduction to mediation, moderation, and conditional process analysis: A regression-based approach. Guilford Press.
Holland, R. W., Aarts, H., & Langendam, D. (2006). Breaking and creating habits on the working floor: A field-experiment on the power of implementation intentions. Journal of Experimental Social Psychology, 42, 776-783.
Heckhausen, H., & Beckmann, J. (1990). Intentional action and action slips. Psychological Review, 97, 36-48.
Horstmann, A., Dietrich, A., Mathar, D., Pössel, M., Villringer, A., & Neumann, J. (2015). Slave to habit? Obesity is associated with decreased behavioural sensitivity to reward devaluation. Appetite, 87, 175-183.
Jahns, L., Siega-Riz, A. M., & Popkin, B. M. (2001). The increasing prevalence of snacking among US children from 1977 to 1996. Journal of Pediatrics, 138, 493-498.
Orbell, S., Hodgkins, S., & Sheeran, P. (1997). Implementation intentions and the theory of planned behavior. Personality and Social Psychology Bulletin, 23, 945-954.
Schenker, B. R., Dlugolecki, D. W., & Doherty, K. (1994). The impact of presentations on self-appraisals and behavior: The power of public commitment. Personality and Social Psychology Bulletin, 20(1), 20-33.
Sheeran, P., & Orbell, S. (1999). Implementation intentions and repeated behaviour: Augmenting the predictive validity of the theory of planned behaviour. European Journal of Social Psychology, 29, 349-369.
22
Sullivan, H. W., & Rothman, A. J. (2008). When planning is needed. Implementation intentions andattainment of approach versus avoidance health goals. Health Psychology, 27, 438–444.
Verhoeven, A. A. C., Adriaanse, M. A., De Ridder, D. T. D., De Vet, E., & Fennis, B. M. (2013). Less is more: The effect of multiple implementation intentions targeting unhealthy snacking habits. European Journal of Social Psychology, 43, 344-354.
Verhoeven, A. A. C., Adriaanse, M. A., De Vet, E., Fennis, B. M., & De Ridder, D. T. D. (2014). Identifying the ‘if’ for ‘if-then’ plans: Combining implementation intentions with cue-monitoring targeting unhealthy snacking behavior. Psychology & Health, 29:12, 1476-1492.
Verhoeven, A. A. C., Adriaanse, M. A., De Vet, E., Fennis, B. M., & De Ridder, D. T. D. (2015).It's my party and I eat if I want to. Reasons for unhealthy snacking. Appetite, 84, 20-27.
Verhoeven, A. C. C., Adriaanse, M. A., Evers, C., & De Ridder, D. T. D (2012). The power of habits: Unhealthy snacking behaviour is primarily predicted by habit strength. British Journal of Health Psychology, 17, 758-770.
Verplanken, B., & Faes, S. (1999). Good intentions, bad habits, and effects of forming implementation intentions on healthy eating. European Journal of Social Psychology, 29, 591-604.
Volkow, N. D., & Wise, R. A. (2005). How can drug addiction help us understand obesity? Nature Neuroscience, 8(5), 555-560.
Wood, W., & Neal, D. T. (2007). A new look
at habits and the habit–goal interface
. Psychological Review, 114(4), 843–863.World Health Organization (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic (No. 894). World Health Organization.
Yin, H. H., & Knowlton, B. J. (2006). The role of the basal ganglia in habit formation. Nature Reviews Neuroscience, 7, 464-476.
Zizza, C., Siega-Riz, A. M., & Popkin, B. M. (2001). Significant increase in young adults’ snacking between 1977-1978 and 1994-1996 represents a cause for concern! Preventive Medicine, 32, 303-310.
