1
Het Werkingsmechanisme van EMDR
Naam: Kari Jung
Studentnummer: 10195971 Universiteit van Amsterdam
Faculteit: Maatschappij- en Gedragswetenschappen Afdeling: Klinische Psychologie
Begeleider: Renée Visser Aantal woorden abstract: 198
2 Inhoudsopgave
Abstract p. 3
Het Werkingsmechanisme van EMDR p. 4
Fysiologische Veranderingen in het Lichaam door EMDR p. 7 Extinctie versus Verstoring van Reconsolidatie p. 11
Conclusies en Discussie p. 16
3 Abstract
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een evidence-based
geprotocolleerde procedure bij de behandeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Deze procedure is gericht op het verzwakken van de levendigheid en emotionaliteit van herinneringen die aanleiding geven tot psychisch lijden. Tijdens een EMDR sessie roept de cliënt een nare herinnering op en volgt vervolgens laterale vingerbewegingen van de therapeut. In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht welke theorie het werkingsmechanisme van EMDR tot nu toe het best kan verklaren. Hiertoe worden verschillende theorieën met elkaar vergeleken. De werkgeheugentheorie verklaart het werkingsmechanisme van EMDR het best. Deze theorie laat zien dat het maken van
oogbewegingen niet noodzakelijk is tijdens EMDR. Van belang is dat na het ophalen van de
herinnering een tweede taak wordt uitgevoerd die ook een beroep doet op het werkgeheugen. Door de beperkte capaciteit van het werkgeheugen wordt de herinnering tijdens het simultaan uitvoeren van beide taken, aan de herinnering denken en het uitvoeren van een tweede taak, minder
emotioneel en minder levendig. De herinnering wordt vervolgens in deze staat gereconsolideerd. EMDR lijkt te berusten op het verzwakken van een bepaalde emotionele representatie. Dit wekt het idee dat EMDR ook geschikt is als behandeling voor problematiek anders dan PTSS.
4 Het Werkingsmechanisme van EMDR
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) werd in 1989 door Francine Shapiro ontwikkeld. EMDR is een geprotocolleerde procedure bij de behandeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). De EMDR procedure is als volgt: tijdens een EMDR sessie wordt aan de cliënt gevraagd een nare herinnering op te roepen en zich te focussen op een vaststaand beeld uit deze herinnering waarin hij zelf te zien is terwijl hij laterale vingerbewegingen van de therapeut volgt met de ogen. Na ongeveer 20 reeksen van oogbewegingen rapporteert de cliënt de op dat moment ervaren lichamelijke sensaties, cognities en affect. Dit proces wordt net zo lang herhaald totdat de cliënt een sterk verminderde angst/naarheid ervaart van/aan de emotionele herinnering (Shapiro, 2001).
Naast de veel oudere therapievorm cognitieve gedragstherapie (CGT), waarbij de nadruk ligt op (imaginaire) exposure, is ook EMDR een evidence-based behandeling voor PTSS. Beide
therapievormen zijn effectief in de behandeling van PTSS. De effecten die EMDR teweegbrengen zijn vergelijkbaar met die van CGT (APA, 2004; Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen, 2009; Bisson et al., 2007; Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005).
Er zijn aanwijzingen dat EMDR een aantal voordelen heeft ten opzichte van CGT. EMDR lijkt een snellere symptoomreductie teweeg te brengen waardoor minder zittingen nodig zijn om hetzelfde resultaat te verkrijgen (Ironson, Freund, Strauss & Williams, 2002; Van Etten & Taylor, 1998). Daarnaast is er bij een EMDR behandeling minder uitval (Ironson et al. 2002).
EMDR wordt inmiddels ook toegepast bij andere problematiek dan PTSS. Ten Broeke, De Jongh en Oppenheim (2008) beschrijven in hun boek verschillende situaties waarin EMDR kan worden toegepast en waarom dit toegevoegde waarde heeft. Er wordt vanuit gegaan dat een nare geheugenpresentatie, die in tal van problematiek voorkomt, kan worden veranderd met EMDR. Met deze opvatting zou EMDR veel verschillende therapieën voor verschillende stoornissen kunnen vervangen. Iemand met een spinnenfobie heeft hoogst waarschijnlijk een nare geheugenpresentatie van een spin en iemand met hypochondrie heeft mogelijk een nare geheugenpresentatie van ziek zijn of een ziekte krijgen. EMDR is tot dusver alleen een evidence-based behandeling voor PTSS. Er is nog amper onderzoek verricht naar de werking van EMDR bij andere stoornissen dan PTSS. Ook is het aantal onderzoeken dat EMDR met een reguliere therapie vergelijkt voor een andere stoornis dan PTSS minimaal en niet recent (De Jongh & Ten Broeke, 2009).
Het meest recente onderzoek waarin werd onderzocht of EMDR even effectief was in de behandeling van spinnenfobie als exposure therapie lijkt uit 1998 te komen. Geconcludeerd werd dat exposure therapie de eerste keus blijft. Exposure zorgde voor een sterkere afname van klachten in vergelijking met EMDR (Muris, Merkelbach, Holdrinet & Sijsenaar, 1998). Ondanks de negatieve uitkomst van dit onderzoek wordt EMDR inmiddels wel bij spinnenfobieën toegepast.
5
Om te bepalen of EMDR mogelijk een aanvullende of een vervangende therapie kan zijn voor andere stoornissen dan PTSS is het van belang dat er meer RCT’s (randomized controlled trials) worden uitgevoerd. Daarnaast is het van belang dat het werkingsmechanisme van EMDR duidelijk wordt. Wanneer het werkingsmechanisme van EMDR bekend is kan er op grond van deze informatie ook een uitspraak worden gedaan of EMDR mogelijk werkzaam is voor andere stoornissen dan PTSS. Bij PTSS lijkt EMDR een aantal voordelen tegenover CGT te hebben. Wellicht is dit bij andere
stoornissen, zoals bijvoorbeeld bij angststoornissen, ook het geval.
Shapiro stelde om het werkingsmechanisme van EMDR te verklaren het AIP-model (Adaptive Information Processing model) op. In dit model wordt verondersteld dat bij een trauma de
opgeslagen traumatische herinnering disfunctioneel ligt opgeslagen in neurale netwerken. Bij gezonde traumaverwerking zou de traumatische herinnering verbonden worden met eerdere opgeslagen herinneringen. Bij onverwerkt trauma is er een gebrek aan verbindingen met eerder opgeslagen herinneringen waardoor de traumatische herinnering in een toestand-specifieke vorm wordt opgeslagen en voor klachten blijft zorgen. EMDR maakt de opgeslagen disfunctionele informatie toegankelijk om het vervolgens anders op te slaan (Solomon & Shapiro, 2008). Er wordt vanuit gegaan dat wanneer herinneringen worden opgehaald ze vatbaar zijn voor veranderingen en in een veranderde vorm kunnen worden gereconsolideerd. Het AIP-model klinkt aannemelijk maar geeft geen goed beeld van wat de werkzame component of componenten in EMDR zijn. Daarnaast is dit model vooralsnog niet empirisch ondersteund (Hornsveld, 2009). Er zijn de afgelopen jaren verschillende theorieën ontstaan die de werkzame factor van EMDR proberen te omschrijven.
Vlak na het ontstaan van EMDR werd de werking van EMDR verklaard door exposure. Dit is dan ook een mogelijke verklaring voor de werking van EMDR. Andere theorieën die de werkzaamheid van EMDR kunnen verklaren zijn: de investigatory-reflex theorie, de theorie van vergrote
hemisferische communicatie, de werkgeheugentheorie en de REM-slaap theorie (REM: rapid eye movement) (Gunter & Bodner, 2008; Stickgold, 2002). Deze vijf theorieën worden hieronder verder toegelicht.
1. Exposure. EMDR werkt op eenzelfde wijze als imaginaire exposure (Sanderson & Carpenter, 1992). De korte intervallen van herbeleven van de nare gebeurtenis zorgen voor een afname in emotionaliteit en levendigheid van de herinnering.
2. Investigatory-reflex theorie. Oogbewegingen activeren een aangeboren ‘investigatory-reflex’. Deze reflex inhibeert angst en activeert onderzoekend gedrag (MacCulloch & Feldman, 1996). De reflex bestaat uit twee stadia. In het eerste stadium ontstaat er een reflexive pause welke
resulteert in een sterk gevoel van ontspanning en plezierige viscerale gevoelens. Door middel van conditionering worden deze gevoelens geassocieerd met een nare herinnering waardoor de angst afneemt. In het tweede stadium is er een reflexive exploration waarbij cognitieve processen
6
flexibeler, gerichter en efficiënter worden, waardoor emoties en cognities veranderen (minder emotioneel en minder helder).
3. Theorie van vergrote hemisferische communicatie. Horizontale oogbewegingen versterken de communicatie tussen de linker en rechter hemisfeer van de hersenen (Christman, Garvey, Propper & Phaneuf, 2003). Deze vergrote hemisferische communicatie zou leed verminderen (Christman et al., 2003) en stress en negatief affect verlichten (Compton & Mintzer, 2001).
4. Werkgeheugentheorie. Het werkgeheugen heeft een beperkte aandachtscapaciteit (Baddeley, 1998). Wanneer er een herinnering wordt opgehaald is deze labiel en gevoelig voor verandering. Als een herinnering is opgehaald bevindt deze zich in het werkgeheugen, wanneer er tegelijkertijd een tweede taak wordt uitgevoerd (zoals het maken van oogbewegingen) die ook een beroep doet op het werkgeheugen, is er door de beperkte capaciteit van het werkgeheugen minder capaciteit beschikbaar voor de herinnering en is de herinnering minder sterk aanwezig. Aangezien de herinnering zich in een labiele staat bevindt en deze door de beperkte capaciteit als minder levendig en minder emotioneel wordt ervaren, wordt de herinnering op deze manier gereconsolideerd in het lange termijngeheugen.
5. REM-slaap theorie. Bilaterale stimuli die gebruikt worden bij EMDR zorgen ervoor dat de persoon die EMDR ondergaat in een REM-slaapachtige toestand komt terwijl de persoon niet slaapt. Tijdens de REM-slaap worden herinneringen geïntegreerd in semantische netwerken. Dit zorgt voor een vermindering van de sterkte van de herinnering. Er wordt verondersteld dat mensen met PTSS een verstoord slaapritme hebben en een verminderde REM-slaap. Door het gebrek aan de REM-slaap is het niet mogelijk herinneringen op een gezonde manier op te slaan. Wanneer deze REM-slaap toestand kunstmatig wordt opgeroepen is het mogelijk om herinneringen alsnog te verwerken (Stickgold, 2002).
In dit literatuuroverzicht wordt een grove tweedeling gemaakt waarin de reeds besproken theorieën worden onderzocht. Allereerst wordt er gekeken naar de fysiologische veranderingen die EMDR mogelijk teweegbrengt. In de investigatory-reflex theorie wordt er vanuit gegaan dat het lichaam door EMDR in een toestand van ontspanning komt. Het lichaam is in rust. In de REM-slaap theorie wordt er ook verwacht dat het lichaam in bepaalde fysiologische veranderingen laat zien. In de REM-slaap zijn de spieren in het lichaam ontspannen, is de hartslag en de bloeddruk
onregelmatig, is er een versnelde ademhaling en is het temperatuurverschil tussen de binnenkant van het lichaam en de buitenkant van het lichaam kleiner (Sondergaard & Elofsson, 2008). Daarnaast wordt in de theorie van vergrote hemisferische communicatie veronderstelt dat er een versterkte activiteit tussen de linker en de rechter hemisfeer plaatsvindt bij blootstelling aan EMDR.
In de tweede paragraaf wordt er gekeken hoe de nare geheugenrepresentatie wordt verwerkt in de hersenen bij EMDR. Is dit op basis van extinctie of op basis van reconsolidatie? Bij
7
exposure wordt verondersteld dat er een nieuw, inhiberend geheugenspoor in de hersenen wordt gevormd dat het oude angstgeheugen onderdrukt. Het oude spoor blijft bestaan. Er zal dus altijd concurrentie tussen beiden sporen blijven. De werkgeheugentheorie gaat uit van een andere zienswijze. De werkgeheugentheorie gaat uit van het op een andere manier reconsolideren van de originele herinnering. De herinnering wordt als het ware veranderd.
Fysiologische Veranderingen in het Lichaam door EMDR
In verschillende theorieën die het werkzame mechanisme van EMDR beschrijven ondervindt het lichaam fysiologische veranderingen door EMDR. Met name de bilaterale stimulatie, zoals oogbewegingen, zouden voor deze verandering zorgen. Verschillende theorieën worden in deze paragraaf onderzocht, waaronder de investigatory reflex theorie, de REM-slaap theorie en de theorie van de vergrote hemisferische communicatie.
Zoals reeds gezegd wordt er in de investigatory-reflex theorie verondersteld dat
oogbewegingen een aangeboren investigatory-reflex activeren. Deze reflex zou angst inhiberen en onderzoekend gedrag activeren. De reflex bestaat uit twee stadia. In het eerste stadium ontstaat er een reflexive pause welke resulteert in een sterk gevoel van ontspanning en plezierige viscerale gevoelens. Het lichaam vertoont in dit stadium parasympathische activiteit, wat betekent dat het lichaam in rust is. In het tweede stadium is er een reflexive exploration waarbij cognitieve processen gerichter, flexibeler en efficiënter worden.
Uit het onderzoek van Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman en MacCulloch (2003) kwam naar voren dat het maken van oogbewegingen direct resulteert in een sterk gevoel van ontspanning. Fysiologische arousal die werd opgeroepen door blootstelling aan aversieve tonen werd gereduceerd na het maken van oogbewegingen. Deze bevindingen zijn aanwijzingen voor het bestaan van een reflexive pause. Echter er werd in dit onderzoek alleen gekeken naar de invloed van oogbewegingen op fysiologische arousal. Deelnemers in dit onderzoek werden gevraagd met hun ogen dicht naar een computerscherm te kijken. Wanneer ze een toon hoorden konden ze hun ogen openen en de cirkel die in het beeld verscheen volgen met hun ogen. De fysiologische arousal die mogelijk werd opgeroepen werd gemeten door huidgeleiding. Deze procedure wijkt af van de EMDR procedure waarin aan de deelnemer wordt gevraagd een beeld op te roepen en tegelijkertijd een duaIe taak uit te voeren zoals het maken van oogbewegingen. De deelnemers in dit onderzoek hadden tijdens het maken van de oogbewegingen niet tegelijkertijd een vaststaand beeld van een herinnering in hun hoofd. Op grond van dit onderzoek kan daarom ook alleen worden geconcludeerd dat
oogbewegingen zorgen voor een verminderde huidgeleiding wat resulteert in een gevoel van
8
oogbewegingen, terwijl er tegelijkertijd wordt gedacht aan een negatieve herinnering, ook leidt tot een gevoel van ontspanning.
In het onderzoek van Elofsson, von Scheele, Theorell en Sondergaard (2008) werden dertien mannelijke vluchtelingen met PTSS behandeld met één EMDR sessie. Gedurende de EMDR sessie werden een aantal fysiologische metingen verricht, waaronder: hartslag, vingertemperatuur, ademfrequentie en huidgeleiding. Uit de resultaten bleek dat oogbewegingen zorgden voor een verminderde hartslag en huidgeleiding en een verhoogde vingertemperatuur en ademfrequentie. Deze resultaten onderschrijven niet dat oogbewegingen direct ontspannend werken. Wanneer het lichaam zich in rust bevindt daalt de huidtemperatuur, in dit onderzoek stijgt de huidtemperatuur na blootstelling aan oogbewegingen. Daarnaast daalt ook de ademfrequentie in rust terwijl de
ademfrequentie in dit onderzoek stijgt. Wel daalt de hartslag wat kenmerkend is voor een lichaam in een parasympathische staat. Het lichaam is na het maken van oogbewegingen niet geheel in rust.
Deze bevindingen werden gerepliceerd in onderzoek van Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht en Hofmann (2008). Zij vonden dat de hartslag, bij het maken van oogbewegingen gedurende de EMDR procedure, daalde en dat de ademhaling in frequentie steeg gedurende de stimulatie. Deze bevindingen passen niet bij een mogelijke reflexive pause. Wanneer dit stadium zou ontstaan na het maken van oogbewegingen zou er naast een verminderde hartslag ook een temperatuursdaling en een lagere ademhalingsfrequentie ontstaan. Het lichaam geeft in beide onderzoeken wisselende signalen af, zowel fysiologische verschijnselen die bij een lichaam in rust passen als fysiologische verschijnselen die bij een lichaam in een actieve staat passen.
Op grond van eerder beschreven onderzoek kan geconcludeerd worden dat er niet sprake is van een reflexive pause. Het lichaam vertoont gedurende het maken van oogbewegingen niet alleen parasympathische activiteit maar ook sympathische activiteit. Het tweede stadium van de
investigatory-reflex theorie, het stadium van reflexive exploriation waarbij cognitieve processen flexibeler, gerichter en efficiënter worden, waardoor de emotionaliteit verminderd en de cognities minder helder zijn, zou volgens de theorie optreden nadat het lichaam in een ontspannende fase is gebracht.
Kuiken, Bears, Miall en Smith (2002) stelden dat na het maken van oogbewegingen er sprake was van meer flexibiliteit in de aandacht. Op grond hiervan concludeerden Kuiken et al. (2002) dat er sprake was van een reflexive exploriation. Deze fase van onderzoekend gedrag zou zorgen voor een afname aan emotionaliteit en levendigheid van de herinnering. Echter er werd in dit onderzoek niet gebruik gemaakt van de EMDR procedure, deelnemers werden niet gevraagd een nare herinnering op te roepen alvorens ze oogbewegingen maakten. Op grond van dit experiment kan daarom ook niet gesteld worden dat er sprake was van reflexive exploration. Het is immers niet duidelijk of de
9
flexibiliteit die werd opgeroepen door de oogbewegingen uiteindelijk zorgde voor een vermindering in emotionaliteit en levendigheid van een negatieve herinnering.
Uit een onderzoek van Gunter en Bodner (2008) komt naar voren dat het maken van
oogbewegingen zonder tegelijkertijd te denken aan een vooraf geregistreerde herinnering niet zorgt voor een vermindering in levendigheid of emotionaliteit van de herinnering na het maken van oogbewegingen. Wanneer er wel aan een herinnering werd gedacht bij het maken van
oogbewegingen, zorgde dit voor een afname in emotionaliteit en levendigheid. Daarnaast werd geconcludeerd dat het maken van oogbewegingen zorgde voor een grotere mate van arousal in plaats van een afname.
De waarschijnlijkheid dat de investigatory reflex theorie een verklaring is voor het werkzame mechanisme van EMDR is zeer laag. Allereerst bevindt het lichaam zich niet in een ontspannen toestand na het maken van oogbewegingen. Daarnaast wordt niet ondersteund dat oogbewegingen automatisch zorgen voor een afname in emotionaliteit en levendigheid.
De fysiologische veranderingen die ontstaan na het maken van oogbewegingen vertonen gelijkenissen met de fysiologische staat waarin het lichaam zich bevindt tijdens de REM-slaap (Elofsson et al., 2008). In dit reeds besproken onderzoek werd onderzocht aan welke fysiologische veranderingen het lichaam onderhevig was na het maken van oogbewegingen. Geconcludeerd werd dat het lichaam na het maken van oogbewegingen in een staat verkeert die lijkt op een staat waarin het lichaam zich bevindt tijdens de REM-slaap. In beide situaties verandert de hartslag, stijgt de frequentie van de ademhaling en stijgt de lichaamstemperatuur. Aangezien de REM-slaap
fysiologisch gezien een ingewikkelde staat is, deze hangt af van de andere slaapstadia (Elofsson et al., 2008), is het moeilijk te zeggen of de fysiologische staat opgeroepen door EMDR geheel
overeenkomt met de staat waarin men verkeert gedurende de REM-slaap. Wel zijn er door de fysiologische overeenkomsten aanwijzingen dat EMDR ervoor zorgt dat het lichaam in een
fysiologische staat komt die lijkt op de staat waarin een lichaam zich bevindt tijdens de REM-slaap. Naast de overeenkomsten zijn er ook veel verschillen tussen beide staten.
De REM-slaap is een conditie waarin men slaapt, tijdens EMDR is men wakker. In deze twee verschillende staten zijn er verschillen op hersenniveau. Tijdens de REM-slaap is de hoeveelheid aan neurotransmitters noradrenaline en serotonine in de hersenen in zeer lage mate aanwezig terwijl deze neurotransmitters in een staat van waak in een normale mate tot een hoge mate aanwezig zijn in de hersenen. Voor acetylcholine, een andere neurotransmitter, geldt dat tijdens de REM-slaap deze in een zeer hoge mate aanwezig is en tijdens waak gemiddeld tot hoog. Er zijn aanwijzingen dat het niveau van neurotransmitters bij mensen met PTSS anders is dan bij gezonde mensen (Stickgold, 2002). Echter zijn dit bevindingen op groepsniveau en het is niet mogelijk om te stellen dat iedereen met PTSS een veranderde neurotransmitter activiteit heeft. Veel waarschijnlijker is het dat het
10
niveau van neurotransmitters tijdens EMDR, een staat van waak, verschillen met een REM-slaap staat. Daarnaast wordt de activiteit in de frontale kwab tijdens de REM-slaap geïnhibeerd terwijl deze juist wordt geactiveerd tijdens EMDR door het ophalen van een herinnering en het vaststellen van een vaststaand beeld (Stickgold, 2002). De verschillen tussen de staat van waak en slaap zijn groot. Mogelijk verkeert men gedurende een EMDR sessie in een andere staat dan de reguliere staat van waak. Dit dient nader onderzocht te worden wil er meer evidentie voor de REM-slaap theorie komen. Er zijn fysiologische overeenkomsten tussen de REM-slaap en de staat waarin men verkeert
gedurende EMDR. Ook is er nog heel veel onbekend over de staat waarin men verkeert gedurende EMDR. Als deze staat overeenkomt met de reguliere staat van waak is de REM-slaap theorie niet de theorie die de werkzaamheid van EMDR verklaart.
Een andere mogelijke verklaring voor de werkzaamheid van EMDR is de theorie van de vergrote hemisferische communicatie. In deze theorie wordt verondersteld dat door het maken van horizontale oogbewegingen de communicatie tussen de linker en de rechterhemisfeer wordt vergroot (Christman et al., 2003).
Het maken van verticale of horizontale oogbewegingen tijdens EMDR brengt een gelijke afname in levendigheid en emotionaliteit van de herinnering teweeg (Gunter & Bodner, 2008). In dit onderzoek werden deelnemers verdeeld over twee condities, een verticale oogbewegingenconditie en een horizontale oogbewegingenconditie. Beide condities keken naar een computerscherm waarbij een cirkel ofwel horizontaal ofwel verticaal bewoog. Gedurende het maken van oogbewegingen dachten de deelnemers aan een negatieve herinnering. Deze resultaten wekken het idee dat de werkzame factor van EMDR niet verklaard kan worden door een vergrote hemisferische
communicatie aangezien verticale oogbewegingen volgens de theorie geen vergrote hemisferische communicatie teweegbrengt.
Deze gedachtegang wordt versterkt door de bevinding dat er geen versterkte samenhang is gevonden tussen bilaterale oogbewegingen en interhemisferische activiteit op een
electroencephalogram (EEG) (Propper, Pierce, Geisler, Christman & Bellorado, 2007). Echter waarschuwt Bergmann (2008) voor het interpreteren van deze resultaten. Het experiment van Propper et al. (2007) is afgenomen bij een groep gezonde deelnemers, dat wil zeggen deelnemers zonder PTSS. Bij mensen met PTSS wordt een versterkte activiteit in de rechterhemisfeer gevonden in vergelijking met de linkerhemisfeer. Het is mogelijk dat de samenhang tussen de beide hemisferen tijdens bilaterale oogbewegingen anders is bij mensen met PTSS in vergelijking met mensen zonder PTSS. Hoe deze samenhang mogelijk anders is, daar geeft Bergmann (2008) geen antwoord op. Naar alle waarschijnlijkheid heeft deze verandering geen invloed op de interhemisferische communicatie maar alleen op de activiteit van beide hemisferen apart.
11
Een vergrote hemisferische communicatie lijkt niet een verklaring te bieden voor de werkzaamheid van EMDR; beeldonderzoek wijst geen vergrote hemisferische activiteit uit. Ook lijkt de investigatory reflex theorie niet de theorie die kan verklaren hoe EMDR werkt. Er zijn een aantal fysiologische aspecten gevonden die ontstaan tijdens het maken van oogbewegingen echter zijn deze resultaten niet eenduidig. Zowel parasympathische activiteit als sympathische activiteit wordt gevonden. Deze resultaten zijn wel in lijn met de REM-slaaptheorie. De REM-slaap is een ingewikkeld fenomeen; deze is afhankelijk van andere slaapstadia en een vaststaand beeld op zich is niet de specificeren. Naast de overeenkomsten zijn er ook veel verschillen tussen de staat van waak en slaap. Nader onderzoek is daarom ook zeker nodig om meer evidentie te krijgen voor deze theorie. Voor nu lijkt de REM-slaaptheorie geen verklaring te bieden voor het werkzame mechanisme van EMDR. Extinctie versus verstoring van reconsolidatie
In de vorige paragraaf werd gekeken naar de fysiologische veranderingen die optreden bij het ondergaan van EMDR. In deze paragraaf wordt onderzocht hoe de geheugenpresentatie die wordt opgehaald tijdens EMDR wordt verwerkt in de hersenen. Door middel van extincitie of reconsolidatie? Bij exposure wordt verondersteld dat er een nieuw inhiberend geheugenspoor in de hersenen wordt gevormd, dat het oude angstgeheugen onderdrukt. Terwijl bij de
werkgeheugentheorie wordt verondersteld dat de originele herinnering op een andere manier wordt gereconsolideerd, minder levendig en minder emotioneel. Deze twee verschillende zienswijzen worden in deze paragraaf onderzocht. De mogelijke afname in emotionaliteit en levendigheid van herinneringen wordt gemeten doormiddel van zelfrapportage op een VAS (visueel analoge schaal) van 0 tot 10 of 100 mm. Waarbij 0 mm voor totaal niet levendig en totaal niet emotioneel staat en 10 of 100 voor heel erg levendig en emotioneel. Emotionaliteit en levendigheid worden elk op een aparte VAS gerapporteerd.
Mogelijk dankt EMDR zijn werkzaamheid aan exposure. Immers wanneer de EMDR procedure wordt gevolgd, wordt er gevraagd een nare herinnering op te halen. Het ophalen van deze
herinnering kan doen denken aan een korte imaginaire exposure. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat EMDR zonder oogbewegingen (met staarpunt) geen veranderingen in levendigheid of
emotionaliteit met zich meebrengt (Kemps et al., 2007; Maxfield et al., 2008; Gunter & Bodner, 2008; Van den Hout et al., 2010).
Maar wil dit ook zeggen dat exposure geen enkele rol speelt in EMDR? Het is duidelijk dat deze korte blootstellingen die wellicht exposure kunnen worden genoemd geen directe daling in de emotionaliteit en levendigheid van de herinnering teweegbrengen. Echter deze korte blootstellingen aan de nare herinnering kunnen wel een effect kunnen hebben, zoals bijvoorbeeld die van cognitieve herstructurering (Van der Does, 2011). Daarnaast is het niveau van angst of spanning aan het einde
12
van een exposure sessie niet gerelateerd aan het uiteindelijke therapeutische effect (Craske et al., 2008).
Verder zouden oogbewegingen kunnen werken als ‘safety signals’; door de snelle afname in emotionaliteit en levendigheid van de herinnering kan er een gevoel van opluchting ontstaan. Dit gevoel kan mogelijk deels toegeschreven worden aan de oogbewegingen, die hier als safety signal van de exposure dienen. Op lange termijn is hierdoor een grotere kans op terugval (Van der Does, 2011). Uit een onderzoek van Power et al. (2002) blijkt dat de afname in klachten met behulp van EMDR na 15 maanden hetzelfde waren gebleven. Het lijkt erop dat oogbewegingen niet als ‘safety signals’ dienen.
Daarnaast is de procedure rondom EMDR en imaginaire exposure verschillend. Bij EMDR wordt de cliënt aangemoedigd de nare ervaring vanaf een afstand te bekijken. Tijdens een EMDR sessie wordt aan de cliënt gevraagd een nare herinnering op te roepen en zich te focussen op een vaststaand beeld uit deze herinnering waarin hij zelf te zien. Bij exposure wordt de cliënt gevraagd constant te focussen op de nare ervaring. Daarnaast mag de cliënt bij EMDR associëren terwijl dit bij exposure nadrukkelijk niet de bedoeling is. Uit een onderzoek van Lee, Taylor en Drummond (2006) komt naar voren dat deelnemers na het volgen van EMDR, het trauma in een meer vrijstaande manier zagen. Dit is volgens Lee, Taylor en Drummond (2006) een consequentie van de EMDR procedure. Bij exposure therapie wordt het trauma ervaren in de vorm van herbelevingen. Het lijkt erop dat EMDR op een andere manier werkt dan exposure. De verschillende manieren van ervaren van het trauma wijst op een verschillend werkingsmechanisme. Geconcludeerd kan worden dat het niet waarschijnlijk is dat het werkingsmechanisme van EMDR wordt verklaard door exposure.
De werkgeheugentheorie gaat uit van de beperkte capaciteit van het werkgeheugen waardoor er te weinig plek is voor de herinnering gedurende de EMDR sessie. Wanneer een herinnering wordt opgehaald is deze labiel en dus gevoelig voor verandering. Indien er, nadat een herinnering is opgehaald en deze zich in het werkgeheugen bevindt, een tweede taak wordt uitgevoerd die ook een beroep doet op het werkgeheugen is er minder capaciteit beschikbaar voor de herinnering. De herinnering wordt zo minder levendig en emotioneel en in deze staat
gereconsolideerd. Waar exposure ervan uit gaat een nieuw inhiberend geheugenspoor in de hersenen te vormen die het oude angstgeheugen onderdrukt, gaat de werkgeheugentheorie ervan uit de originele herinnering te veranderen.
Het werkgeheugen bestaat uit drie subsystemen: de central executive (CE), de visuospatial sketchpath (VSSP) en de phonological loop (PL). De CE verdeelt aandacht tussen taken, selecteert manieren om herinneringen op te halen, activeert herinneringen en inhibeert afleiders. De VSSP is betrokken bij het verwerken van visuospatiële informatie en de PL is betrokken bij de verwerking van verbale informatie (Baddely, 1998). Welke aspecten van het werkgeheugen worden gebruikt bij
13
EMDR is onduidelijk. Er zijn twee verschillende theorieën. De theorie van de VSSP gaat ervan uit dat de herinnering wordt opgehaald in de VSSP en dat de duale taak die wordt uitgevoerd bij EMDR, meestal oogbewegingen, ook een beroep doet op de VSSP. In de tweede theorie, de theorie van de CE, wordt veronderstelt dat zowel de herinnering als de duale taak een beroep doen op de CE.
De werkgeheugentheorie ging zoals reeds gezegd uit van de beperkte capaciteit van het werkgeheugen. De duale taak eist werkgeheugencapaciteit op waardoor er minder capaciteit voor de herinnering overblijft. Deze wordt zo minder emotioneel en levendig en ook op deze manier
gereconsolideerd. De duale taak die wordt uitgevoerd zou in lijn met deze theorie van alles kunnen zijn, zolang het maar werkgeheugencapaciteit eist. Uit een onderzoek van Gunter en Bodner (2008) komt naar voren dat de emotionaliteit en levendigheid van een herinnering afneemt wanneer er aan een nare herinnering wordt gedacht en tegelijkertijd een complex figuur moest worden gekopieerd. Ook zorgde de duale taak tellen voor een afname in emotionaliteit en levendigheid van een
herinnering (Van den Hout et al., 2010). Deelnemers werden in dit onderzoek verdeeld in twee verschillende condities: een telconditie en een controle conditie. Na het ophalen van een nare herinnering telde de deelnemers in de telconditie 120 seconden terug vanaf 450 met stappen van twee of zeven. Uit de resultaten bleek dat terugtellen als duale taak een significante vermindering in emotionaliteit en levendigheid van een herinnering teweeg bracht. Oogbewegingen lijken niet noodzakelijk in EMDR om een herinnering te laten dalen in emotionaliteit en levendigheid. Deze conclusie sluit aan bij de werkgeheugentheorie, waarbij elke duale taak die capaciteit van het werkgeheugen eist een mogelijkheid is om te gebruiken om een herinnering te doen zakken in emotionaliteit en levendigheid. Ervan uitgaand dat het werkgeheugen een rol speelt bij EMDR is het de vraag welk deel van het werkgeheugen een rol speelt.
Kemps en Tiggeman (2007) onderzochten of visuele en auditieve afleiding invloed had op het soort herinnering (visueel of auditief). Deelnemers werden gevraagd op een auditief of een visueel component van een herinnering te focussen. Afleiding werd geboden door middel van
oogbewegingen, het volgen van een stip op een computerscherm, of door hardop te tellen. Uit de resultaten bleek een significante interactie tussen de soort herinnering en de afleiding.
Oogbewegingen verminderde significant de levendigheid en de emotionaliteit van het visuele component van de herinnering terwijl hardop tellen significant de levendigheid en de emotionaliteit van het auditieve component verminderde. Deze resultaten suggereren dat er bij het ophalen van een visuele herinnering beroep wordt gedaan op de VSSP en dat een modaliteit-specifieke duale taak noodzakelijk is voor het doen afnemen van de emotionaliteit en levendigheid van de herinnering. Een auditieve herinnering zou een beroep doen op de PL. Ook voor deze herinnering is een
modaliteit specifieke duale taak nodig voor het doen afnemen van de emotionaliteit en levendigheid van de herinnering.
14
Echter het grootste effect wat in dit onderzoek was gevonden was een algemene bevinding. Vergeleken met de controle conditie in dit onderzoek, een conditie die geen duale taak kreeg en alleen een herinnering ophaalde deze beoordeelde en na verloop van tijd opnieuw beoordeelde, lieten de deelnemers in de conditie met een duale taak bij de verschillende twee duale taken zowel een afname in emotionaliteit en levendigheid in visuele als in auditieve herinneringen zien. Dus een auditieve taak bij een visuele herinnering zorgde ook voor afname in emotionaliteit en levendigheid en een visuele taak bij een auditieve herinnering zorgde ook voor afname in emotionaliteit en levendigheid. Modaliteit-specifieke effecten waren aanwezig. Alleen werden deze overheerst door een veel groter niet-specifiek effect. Dit wekt de suggestie dat de CE de grootste rol speelt bij zowel het ophalen van een herinnering als bij het uitvoeren van de duale taak en dat daarnaast een beroep wordt gedaan op de VSSP of de PL.
De CE speelt een rol bij het doen van twee taken tegelijkertijd (Van den Hout et al., 2011). In dit onderzoek zorgde een duale taak, het maken van oogbewegingen of het horen van bilaterale piepjes, voor een tragere reactietijd op een verwachte elektrische schok op een onverwacht moment dan wanneer er geen duale taak werd uitgevoerd. Als het maken van oogbewegingen alleen een beroep had gedaan op de VSSP en het horen van bilaterale piepjes alleen op de PL dan zou de reactietijd tussen wel of geen duale taak niet van elkaar verschillen. Het maken van oogbewegingen zorgde in vergelijking met het horen van bilaterale piepjes voor een tragere reactietijd. Voorbereiden op een schok die komen gaat en tegelijkertijd een taak uitvoeren, doet een beroep op de CE. Het maken van oogbewegingen is een duale taak die in vergelijking met het horen van bilaterale piepjes meer werkgeheugencapaciteit eist. Deze uitkomst wekt de vraag of een taak die meer
werkgeheugencapaciteit eist, zorgt voor een grotere afname in levendigheid en emotionaliteit van een herinnering. Op grond van de werkgeheugentheorie lijkt dit plausibel, als een taak meer aandacht vereist, is er minder ruimte over voor de negatieve herinnering. De herinnering is minder aanwezig en wordt daardoor minder emotioneel en levendig gereconsolideerd.
De snelheid van oogbewegingen heeft invloed op de levendigheid en emotionaliteit van een negatieve herinnering (Maxfield, Melnyk & Hayman, 2008). In dit onderzoek zorgde snelle
oogbewegingen voor een sterkere afname in de emotionaliteit en levendigheid van een negatieve herinnering. Op grond van deze resultaten kan worden gesteld dat snelle oogbewegingen meer capaciteit van het werkgeheugen vragen in vergelijking met langzame oogbewegingen en daardoor zorgen voor een grotere afname in emotionaliteit en levendigheid van een herinnering. Een duale taak die meer werkgeheugen capaciteit eist zal een sterkere daling in emotionaliteit en levendigheid met zich mee brengen.
Onderzoek van Van den Hout et al. (2010) bevestigt deze bevinding echter niet. Uit dit onderzoek bleek dat complex tellen, terwijl er tegelijkertijd aan een negatieve herinnering werd
15
gedacht, meer reactietijd kostte in vergelijking met simpel tellen. Complex tellen vergt meer capaciteit van het werkgeheugen. Echter de afname in emotionaliteit en levendigheid van de negatieve herinnering was voor beide telcondities hetzelfde. Wel was de afname groter in vergelijking met wanneer er niet geteld werd.
Op grond van de reeds beschreven resultaten komt naar voren dat een duale taak van alles kan zijn, als het maar het werkgeheugen belast. Een zwaardere belasting van het werkgeheugen brengt niet altijd een sterkere afname in emotionaliteit en levendigheid van een herinnering met zich mee (Van den Hout et. al., 2010). Mogelijk is er een punt waarop een duale taak het werkgeheugen zo belast dat er te weinig capaciteit over blijft voor de negatieve herinnering, waardoor deze minder of niet afneemt in emotionaliteit en levendigheid.
Een extreme belasting voor het werkgeheugen zorgt voor een minder sterke afname in emotionaliteit in vergelijking met een zware belasting voor het werkgeheugen (Engelhard, Van den Hout & Smeets, 2011). In dit onderzoek werd aan de deelnemers gevraagd, na het ophalen van een negatieve herinnering, drie minuten vanaf 1000 terug te tellen met stappen van één, twee of zeven. Uit de resultaten bleek dat met stappen van zeven terugtellen een verminderde afname van
emotionaliteit en levendigheid van de negatieve herinnering teweegbracht in vergelijking met terugtellen met stappen van één of twee.
Het punt waarop een duale taak te veel capaciteit van het werkgeheugen eist, is moeilijk te zeggen; de capaciteit van het werkgeheugen is wisselend en dus zal de maximale belasting van de duale taak per persoon verschillen. Dit gegeven is belangrijk voor de klinische praktijk. Men dient zich bewust te zijn van het gegeven dat de duale taak die wordt uitgevoerd gedurende de EMDR
procedure per persoon kan verschillen als er een maximale daling in emotionaliteit en levendigheid van een herinnering het doel is.
Op grond van de werkgeheugentheorie wordt voorspeld dat elke gedachte, ongeacht de aard van deze gedachte (van een herinnering, een angst voor de toekomst enz.), afneemt in emotionaliteit en levendigheid wanneer deze wordt opgehaald en wanneer er tegelijkertijd een taak wordt verricht die capaciteit van het werkgeheugen eist zoals oogbewegingen.
In een onderzoek van Engelhard, Van den Hout, Janssen en Van der Beek (2010) werd aan de deelnemers gevraagd zich te focussen op een gebeurtenis in de toekomst die beangstigend was een zogenoemde flashforward. Uit de resultaten bleek dat oogbewegingen zorgden voor een afname in emotionaliteit en levendigheid van de beangstigende situatie. Deze uitkomst is in lijn met de werkgeheugentheorie. Voor de praktijk is het van belang dat deze uitkomst ook generaliseerbaar is naar een klinische populatie. In veel psychopathologieën wordt er gevreesd voor wat er mogelijk in de toekomst zal kunnen gebeuren, bijvoorbeeld bij een paniekstoornis. Mocht EMDR werkzaam zijn
16
voor deze beangstigende gedachten dan is het denkbaar dat veel therapieën kunnen worden vervangen of worden aangevuld met EMDR.
Alleen de emotionaliteit van een beangstigende situatie daalde wanneer er tegelijkertijd aan de beangstigende situatie werd gedacht en oogbewegingen werden gemaakt bij een groep
deelnemers die hoog scoorde op mentale klachten. De levendigheid van de beangstigende situatie bleef gelijk (Engelhard et al., 2011). Deze uitkomst kan tot stand zijn gekomen door de relatieve korte tijd waarin het experiment plaatsvond. De zelfbeoordeling van de emotionaliteit en levendigheid van de beangstigende gebeurtenis vond gelijk na de duale taak plaats. Mogelijk verandert dit nog na een langere tijd of naar meerdere sessies.
Ook positieve herinneringen nemen af in levendigheid en emotionaliteit wanneer deze worden opgehaald en er tegelijkertijd oogbewegingen worden gemaakt (Hornsveld, Houtveen, Vroomen, Kapteijn, Aalbers & Van den Hout, 2011). Dit is in lijn met de werkgeheugentheorie. De richting van de gedachte maakt niet uit. Van belang is dat er nadat een gedachte is opgehaald een duale taak wordt uitgevoerd die eveneens het werkgeheugen belast. Neutrale herinneringen veranderen echter niet van levendigheid wanneer ze worden opgehaald en er tegelijkertijd oogbewegingen worden gemaakt (Van den Hout, Eidhof, Verboom, Littel & Engelhard, 2014). Mogelijk vergen emotionele herinneringen meer werkgeheugencapaciteit in vergelijking tot neutrale herinneringen.
De werkgeheugentheorie is een theorie die goed het werkingsmechanisme van EMDR kan verklaren. Oogbewegingen lijken niet noodzakelijk te zijn als duale taak; een andere taak die het werkgeheugen belast, is eveneens mogelijk om een herinnering te laten afnemen in emotionaliteit en levendigheid. Naar alle waarschijnlijkheid speelt de CE een grote rol in EMDR. Doordat zowel de herinnering, als de duale taak een beroep doen op deze component, neemt de herinnering af in levendigheid en emotionaliteit. Wel moet er rekening worden gehouden met de capaciteit van het werkgeheugen. Deze is per individu verschillend. Een te zware duale taak zorgt voor een
verminderde afname in emotionaliteit en levendigheid. Het lijkt erop dat EMDR ervoor zorgt dat een gedachte of een herinnering op een andere manier wordt gereconsolideerd als het origineel.
Conclusies en Discussie
Uit de eerste deelparagraaf kwam naar voren dat er een aantal fysiologische veranderingen ontstaan tijdens het maken van oogbewegingen. Zowel parasympathische activiteit als sympathische activiteit werd gevonden. De fysiologische veranderingen die werden gevonden passen bij de REM-slaap theorie. Aangezien er van veel specifieke kenmerken van de REM-REM-slaap nog niet bekend is of deze optreden tijdens EMDR, valt niet te zeggen of de REM-slaap theorie het werkzame mechanisme
17
achter EMDR is. Voor nu lijkt het niet waarschijnlijk dat de REM-slaap theorie de werking van EMDR kan verklaren.
Uit de tweede paragraaf bleek dat de werkgeheugentheorie een theorie is die goed het werkingsmechanisme van EMDR kan verklaren. Oogbewegingen lijken niet noodzakelijk te zijn als duale taak; een andere taak die het werkgeheugen belast, is eveneens mogelijk om een herinnering te doen afnemen in emotionaliteit en levendigheid. Naar alle waarschijnlijkheid speelt de CE een grote rol in EMDR, doordat zowel de herinnering als de duale taak een beroep doen op deze component, neemt de herinnering af in levendigheid en emotionaliteit. Wel moet er rekening worden gehouden met de capaciteit van het werkgeheugen. Deze is per individu verschillend; een te zware duale taak zorgt voor een verminderde afname in emotionaliteit en levendigheid.
De werkgeheugentheorie is de theorie die empirisch het meest evident is. Het lijkt erop, doordat oogbewegingen niet noodzakelijk zijn in de EMDR procedure maar dat een andere duale taak die een beroep doet op het werkgeheugen ook kan worden gebruikt, dat de REM-slaap theorie definitief kan worden weerlegd. Dit is niet noodzakelijker wijs het geval; de REM-slaap theorie is alleen onderzocht bij het maken van oogbewegingen. Bij andere vormen van afleiding moet blijken wat dit aan fysiologische veranderingen met zich meebrengt. Verder is het van belang de REM-slaap theorie nader te onderzoeken. Er zijn fysiologische overeenkomsten gevonden tussen de REM-slaap en de staat waarin men zich bevindt tijdens EMDR. Echter lijken de verschillen tussen staat en waak momenteel groter. Wellicht bevindt men zich tijdens EMDR in een andere staat van waak dan de reguliere staat van waak. Voor nu verklaart de werkgeheugentheorie de werkzaamheid van EMDR het best.
Een punt van discussie voor de beschreven onderzoeken is dat de deelnemers vaak niet behoorden tot een klinische populatie. Wanneer dit wel het geval was, was het niet altijd duidelijk van welke psychopathologie er sprake was. Dit is wel van belang om een uitspraak te doen over mogelijke aanpassingen in het EMDR protocol. Het is hierdoor niet te zeggen of natekenen of tellen ook in de klinische praktijk een mogelijk alternatief is als duale taak.
Daarnaast werd in veel onderzoeken, waarbij deelnemers oogbewegingen maakten, gewerkt met een computer waarbij deelnemers een cirkel die op een computerscherm bewoog moesten volgen. In de praktijk wordt hier geen gebruik van gemaakt. Wel wordt een cliënt geïnstrueerd met de ogen de laterale bewegingen van de vingers van de therapeut te volgen. Een belangrijke
toevoeging van deze procedure is dat de therapeut kan zien of de cliënt de beweging met de ogen volgt; er is sprake van enige controle over de duale taak. Mocht de therapeut zien dat de bewegingen te snel gaan voor de cliënt, dan kan hij hierop anticiperen.
Bekend is dat de capaciteit van het werkgeheugen per individu verschilt. Zoals reeds gezegd is het van belang de zwaarte van de duale taak hierop af te stemmen. Er is tot dusver niks bekend
18
over individuele verschillen in imaginatie. Voorstelbaar is dat de mate van levendigheid en de mate van emotionaliteit voorafgaand de EMDR sessie samenhangt met de mate van imaginatie die iemand heeft. Het zou zo kunnen zijn dat iemand met een sterke mate van imaginatie een zeer levendig en emotioneel beeld voorstelt. Deze persoon is waarschijnlijk gebaat bij een duale taak die het werkgeheugen zwaar belast, zo is er heel weinig ruimte voor het beeld en zal deze snel dalen in emotionaliteit en levendigheid. Iemand met een lage mate van imaginatie kost het heel veel moeite een beeld op te roepen. Dit verzwakte beeld kost veel capaciteit van het werkgeheugen. Een zware duale taak zou in dit geval te weinig ruimte over laten voor het beeld waardoor deze niet of gering afneemt in levendigheid en emotionaliteit. Onderzoek zal moeten uitwijzen of de mate van imaginatie daadwerkelijk van belang is bij het kiezen van een duale taak.
Er is amper onderzoek gedaan naar de lange termijn effecten van EMDR. Op grond van de werkgeheugentheorie is te verwachten dat herinneringen anders gereconsolideerd zijn; de originele herinnering bestaat als het ware niet meer en dus zal deze ook niet meer boven komen. Om te kijken of dit reconsolidatieproces goed is verlopen, is het van belang onderzoek te doen, waarbij na het onderzoek nog herhaalde metingen worden verricht. Uit het onderzoek van Power et al. (2002) bleek dat de afname in klachten na EMDR na 15 maanden nog steeds in dezelfde afname aanwezig waren. Over de afname in levendigheid en de emotionaliteit van de herinnering is niet bekend hoe deze zich verhouden na EMDR. Het is van belang hierin inzicht te krijgen. Mocht de originele herinnering nog wel duidelijk aanwezig zijn dan is het reconsolidatie proces niet goed verlopen, of werkt EMDR toch niet op reconsolidatie maar via een andere vorm van leren is waarbij ook een inhiberend
geheugenspoor wordt gevormd.
In de praktijk werd EMDR al langer toegepast voor andere stoornissen dan PTSS. Nu bekend is dat de werkgeheugentheorie waarschijnlijk de werking achter EMDR verklaard, lijkt dit een valide besluit. Immers niet alleen nare herinneringen kunnen minder expliciet worden gemaakt. Ook intrusieve gedachten over de toekomst, zoals bij een sociale fobie of een obsessieve compulsieve stoornis, kunnen worden aangepakt met EMDR. Wel is het van belang dat er RCT’s komen die EMDR met bijvoorbeeld exposure of cognitieve therapie vergelijken. Zo kan worden bepaald of EMDR, net als bij PTSS, ook bij andere stoornissen voordelen biedt ten opzichte van CGT.
Ervan uitgaand dat de werkgeheugentheorie het werkzame mechanisme van EMDR het best verklaart lijken de mogelijkheden waarin EMDR kan worden toegepast eindeloos. EMDR kan niet alleen worden ingezet om de psychopathologie te doen verminderen ook om alledaagse angsten en vervelende gebeurtenissen te doen afnemen in emotionaliteit en levendigheid.
19 Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acute
stress disorder and post traumatic stress disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association
Practice Guidelines.
Baddely, A.D. (1998). Human memory: Theory and practice. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Barrowcliff, A.L., Gray, N.S., MacCulloch, S., Freeman, T. C. A., & MacCulloch, M. J. (2003). Horizontal
rhythmical eye movements consistently diminish the arousal provoked by auditory stimuli. British
Journal of Clinical Psychology, 42, 289 – 302.
Bergmann, U. (2008). The neurobiology of EMDR: Exploring the thalamus and neural integration.
Journal of EMDR Practice and Research, 2, 300 - 314.
Bisson, J.I., Ehlers, A., Mathews, A., Pilling, S., Richards, D, & Turner, S (2007). Psychological
treatments for chronic post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis.
British Journal of Psychiatry, 190, 97-104.
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-227.
Christman, S. D., Garvey, K. J., Propper, R. E., & Phaneuf, K. A. (2003). Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories. Neuropsychology, 17, 221 - 229.
Compton, R. J., & Mintzer, D. A. (2001). Effects of worry and evaluation stress on interhemispheric interaction. Neuropsychology, 15, 427- 433.
Craske, M.G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27.
De Jongh, A., & Ten Broeke, E. (2009). EMDR and the anxiety disorders: Exploring the current status. Journal of
EMDR Practice and Research, 3, 133-140.
Elofsson, U.O.E., von Scheele, B., Theorell, T., & Sondergaard, H. P. (2008). Physiological correlates of eye movement desensitization and reprocessing. Journal of Anxiety Disorders, 22, 622–634. Engelhard, I. M., Van den Hout, M. A., Dek, E. C. P., Giele, C. L., Wielen, J., Van der Reijnen, M. J., et
al. (2011). Reducing vividness and emotional intensity of recurrent “flashforward” by taxing working memory: An analogue study. Journal of Anxiety Disorders, 25, 599-603.
Engelhard, I. M., Van den Hout, M. A., Janssen, W. C., Van der Beek, J. (2010). Eye movements reduce vividness and emotionality of “flashforwards”. Behaviour Research and Therapy, 48, 442-447. Engelhard, I. M., Van den Hout, M. A., & Smeets, M. A. M. (2011). Taxing working memory reduces
vividness and emotional intensity of images about the Queen’s Day tragedy. Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 32-37.
Gunter, R. W., & Bodner, G. E., (2008). How eye movements affect unpleasant memories: Support for a working memory account. Behaviour Research and Therapy, 46, 913-931.
Hornsveld, H. K. (2009). Casusboek EMDR 25 voorbeelden uit de praktijk. Bohn Stafleu van Loghum. Hornsveld, H. K., Houtveen, J. H., Vroomen, M., Aalbers, I. K. D., Aalbers, D. & Van den Hout, M. A.
20
(2011). Evaluating the effect of eye movements on positive memories such as those used in resource development and installation. Journal of EMDR Practice and Research, 5, 146-155.
Ironson, G., Freund, B., Strauss, J. L., & Williams, J. (2002). Comparison of two treatments for
traumatic stress: A community-based study of EMDR and prolonged exposure. Journal of Clinical
Psychology, 58, 113 - 128.
Kalat, J. W. (2007). Biological Psychology. Belmont, Thomson Wadsworth.
Kemps, E., & Tiggemann, M. (2007) Reducing the vividness and emotional impact of distressing
autobiographical memories: The importance of modality-specific interference, Memory, 15, 412-422. Kuiken, D., Bears, M., Miall, D., & Smith, L. (2002). Eye movement desensitization reprocessing
facilitates attentional orienting. Neuropsychology, 15, 607 - 616.
Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnen in de GGZ (2009). Multidisciplinaire
richtlijn angststoornissen. Utrecht: Trimbos Instituut.
Maxfield, L., Melnyk, W. T., & Hayman, C. A. G. (2008). A working memory explanation for the effects of eye movements in EMDR. Journal of EMDR Practice and Research, 2, 247-261.
Muris, P., Merckelbach, H., Holdrinet, I., & Sijsenaar, M. (1998). Treating phobic children: Effects of EMDR versus exposure. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 193-198.
Power, K., McGoldrick, T., Brown, K., Buchanan, R., Sharp, D., Swanson, V., & Karatzias, A. (2002). A controlled comparison of eye movement desensitization and reprocessing versus exposure plus cognitive restructuring versus waiting list in the treatment of post-traumatic stress disorder. Clinical
Psychology Psychotherapy, 9, 299-318.
Propper, R. E., Pierce, J., Geisler, M. W., Christman S. D., & Bellorado, N. (2007). Effect of Bilateral Eye Movenments on Frontal Interhemisperic Gamma EEG Coherence Implications for EMDR Therapy. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 785-788.
Sack, M., Lempa, W., Steinmetz, A., Lamprecht, F., & Hofmann, A. (2008). Alterations in autonomic
tone during trauma exposure using eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Results of a preliminary investigation. Journal of Anxiety Disorders, 22, 1264–1271.
Sanderson, A., & Carpenter, R. (1992). Eye movement desensitization versus image confrontation: A single-session crossover study of 58 phobic subjects. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 23, 269 - 275.
Sondergaard, H. P., & Elofsson, U. (2008). Psychophysiological studies of EMDR. Journal of EMDR
Practice and Research, 2, 282-288.
Stickgold, R. (2002). EMDR: A putative neurobiological mechanism of action. Journal of Clinical
Psychology, 58,61 - 75.
Ten Broeke, E., De Jongh, A., & Oppenheim, H-J. (2008). Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en
specifieke patiëntengroepen. Amsterdam, Pearson Assessment and Information B.V.
21
emotional and non-emotional memories by taxing working memory during recall. Cognition &
Emotion,28, 717-727.
Van den Hout, M. A., Engelhard, I. M., Rijkeboer, M. M., Koekebakker, J., Hornsveld, H., Leer, A., Toffolo, M. B. J., & Akse, N. (2011). EMDR: Eye movements superior to beeps in taxing working memory and reducing vividness of recollections. Behaviour Research and Therapy, 49, 92-98. Van den Hout, M. A., Engelhard, I. M., Smeets, M. A. M., Hornsveld, H., Hoogeveen, E., de Heer, E.,
Toffolo, M. B. J. and Rijkeboer, M. (2010). Counting during recall: Taxing of working memory and reduced vividness and emotionality of negative memories. Applied Cognitive Psychology, 24, 303– 311.
Van der Does, A. J. W. (2011). Hoe het werkt met EMDR. Directieve therapie, 31, 24 - 31.
Van Etten, M. L., & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology Psychotherapy,5, 126 - 144.
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and
procedures. New York: Guilford Press.
