De Rol van Implementatie Intenties bij Rookgedrag
Sander Ossebaar
Bachelorthese Sociale Psychologie
Datum: 26/06/2014
Collegekaartnummer: 6179037
Begeleider: Emma van den Eynde Aantal Woorden: 5998
Inhoudsopgave
1. Abstract 3
2. Inleiding 4
3. Mechanismen Achter Implementatie Intenties bij Rookgedrag 8
4. De Effectiviteit van Implementatie Intenties als Interventie bij Rookgedrag – Preventie van
Beginnen met Roken 12
5. De Effectiviteit van Implementatie Intenties als Interventie bij Stoppen met Roken en
Terugvalpreventie 15
6. Conclusies en Discussie 19
7. Literatuurlijst 23
Abstract
Implementatie intenties lijken een belangrijke rol te kunnen spelen bij rookgedrag. Mogelijk kunnen implementatie intenties daarom succesvol worden toegepast als interventie tegen rookgedrag. In dit literatuuroverzicht staat de rol van implementatie intenties op rookgedrag centraal. Bij de preventie van rookgedrag lijken implementaties geen doorslaggevende rol te spelen. Bij stoppen met roken en terugvalpreventie zijn implementatie intenties wel effectief. Om het cognitieve proces bij roken beter te begrijpen worden achterliggende mechanismen van implementatie intenties achterhaald en toegepast op rookgedrag. Hierbij spelen specificiteit, de toegankelijkheid en sterkte van de actie-gedrag link van implementatie intenties een belangrijke rol. Implementatie intenties lijken geen cognitieve bronnen te gebruiken en daardoor ego-depletie te omzeilen. Limitaties van de gebruikte onderzoeken en suggesties voor vervolgonderzoek worden bediscussieerd.
Inleiding
In Nederland rookt op dit moment 25% van de bevolking tabak (Stivoro, 2013). Ieder jaar doet 26% van de rokers een stoppoging, waarvan de uitkomst in 88% tot 95% van de gevallen terugval is (Stivoro, 2013). Het roken van tabak speelt dus een grote rol in de Nederlandse samenleving. Roken is de belangrijkste oorzaak van een vermijdbare dood (Higgins & Conner, 2003). Per jaar overlijdt namelijk 0,5% van de rokende bevolking aan de gevolgen van roken (Stivoro, 2013). Roken is dus zeer gevaarlijk voor de gezondheid, waardoor het belangrijk is om zowel preventie om te beginnen met roken als stimulatie om te stoppen met roken aan te moedigen. Waarom iemand begint met roken hangt van vele factoren af, zoals het geslacht en het hebben van vrienden die roken (Higgins & Conner, 2003). Omdat beginnen met roken van veel verschillende factoren afhangt is het lastig om specifieke interventies te ontwikkelen om preventie van beginnen met roken te bevorderen (Higgins & Conner, 2003). Ook zijn de huidige interventies om stoppen met roken aan te moedigen vrijwel volledig berust op het toedienen van nicotine vervangende middelen zonder theorieën over (gezondheids)gedragsverandering erbij te betrekken (Wandersman & Florin, 2003, aangehaald in Armitage, 2008).
Een theorie die inzicht biedt in het voorspellen van gedrag is de Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991). De Theory of Planned Behavior stelt dat intenties de voornaamste determinant van gedrag zijn. Intenties zijn bewuste plannen om uitvoering van bepaald gedrag te bewerkstelligen.
Intenties worden bepaald door drie factoren: de attitude tegenover bepaald gedrag, waargenomen gedragscontrole en subjectieve norm. Attituden zijn evaluaties over het gedrag. Waargenomen gedragscontrole is de perceptie van de mate van controle die iemand heeft over het uitvoeren van bepaald gedrag. De subjectieve norm is de waarde die iemand hecht aan wat significante anderen vinden van het uitvoeren van bepaald gedrag. De Theory of Planned Behavior stelt dat positievere attitudes tegenover specifiek gedrag, het idee dat significante anderen het specifieke gedrag goedkeuren en een hoge waargenomen gedragscontrole de intentie versterken om het specifieke gedrag uit te voeren, wat het daadwerkelijk uitvoeren van het specifieke gedrag bevordert. Dus
volgens de Theory of Planned Behavior zouden mensen beginnen met roken wanneer zij geloven dat roken leidt tot uitkomsten waar zij waarde aan hechten, wanneer zij een positieve attitude hebben tegenover roken, wanneer zij geloven dat significante anderen roken goedkeuren en
wanneer zij geloven dat ze de nodige middelen en mogelijkheden hebben om te roken. Interventies die zich richten op verandering van attitudes, subjectieve normen of waargenomen gedragscontrole kunnen verandering brengen in de desbetreffende attitudes, subjectieve normen en waargenomen gedragscontrole. Dit leidt tot verandering van doel-intenties (Ajzen, 1991). Onder doel-intenties worden intenties verstaan die een bepaald doel nastreven, zoals: “Ik wil X bereiken”, waarin X de gewenste eindstaat is, zoals: “Ik wil gestopt zijn met roken”. Echter, het hebben van intenties leidt niet automatisch tot het uitvoeren van corresponderend gedrag. Intenties verklaren een beperkt deel van de variantie in gedragsverandering en daarom zijn intenties alleen niet voldoende voor het voorspellen van gedrag. Hierdoor ontstaat de Intention-Behavior Gap (Sniehotta, Schwarzer, Scholz & Schüz, 2005). De Intention-Behavior Gap verwijst naar het bestaan van een missende schakel tussen het hebben van intenties en het daadwerkelijk uitvoeren van gedrag. Het komt namelijk vaak voor dat doel-intenties wel gevormd worden, maar geen of te weinig desbetreffend gedrag
uitgevoerd wordt om het doel te bereiken (Sniehotta et al., 2005). De Theory of Planned Behavior geeft geen oplossing voor de Intention-Behavior Gap en is hierdoor niet genoeg om
gedragsverandering te voorspellen.Interventies om preventie om te beginnen met roken en stimulatie om te stoppen met roken te bevorderen die alleen berust zijn op de Theory of Planned
Behavior zullen daarom beperkt functioneel zijn. De Theory of Planned Behavior blijft echter wel
een belangrijke theorie voor het verklaren van gedragsverandering, omdat intenties zoals
beschreven in de Theory of Planned Behavior een uniek deel van de variantie in gedragsverandering verklaren (Ajzen, 1991). Een mogelijke oplossing die de Intention-Behavior Gap zou kunnen overbruggen zijn implementatie intenties.
Implementatie intenties zijn 'als-dan' plannen waarbij een doel-intentie gerealiseerd wordt door te specificeren wanneer, waar en hoe een persoon bepaald gedrag uitvoert (Gollwitzer, 1999).
Implementatie intenties worden opgesteld door de 'als' te linken aan de 'dan'. De 'als' geeft een vooraf opgestelde situatie aan, zoals: “als ik in de auto zit”. De 'dan' geeft een vooraf opgesteld actiegedrag aan wat uitgevoerd wordt wanneer de situatie opgesteld in de 'als' plaatsvindt. Een voorbeeld hierbij is: “dan eet ik een stuk fruit”. De volledig opgestelde implementatie intentie is in dit geval: “als ik in de auto zit, dan eet ik een stuk fruit”. Wanneer een implementatie intentie wordt opgesteld wordt de toegankelijkheid van het uit te voeren actiegedrag (de 'dan') hoog wanneer de desbetreffende situatie (de 'als') plaatsvindt. Hierdoor wordt het actiegedrag automatisch uitgevoerd wanneer deze situatie plaatsvindt volgens Gollwitzer en Sheeran (2006). De Intention-Behavior Gap kan mogelijk overbrugd worden met implementatie intenties, omdat het gewenste gedrag
automatisch wordt uitgevoerd wanneer de desbetreffende situatie plaatsvindt. Door implementatie intenties wordt daarom mogelijk meer en efficiënter gedrag uitgevoerd om de doel-intentie te bereiken.
Wanneer bewust gedrag uitgevoerd wordt vereist dit zelfregulatie. Zelfregulatie is het acuut proberen te veranderen van spontaan aangeleerde responsen, aangeboren responsen of
gewoonteresponsen bij situationele cues in gewenst uit te voeren gedrag (Sniehotta et al., 2005). Van nature worden spontaan aangeleerde responsen, aangeboren responsen of gewoonteresponsen uitgevoerd wanneer een situationele cue plaatsvindt (Sniehotta et al., 2005). Zelfregulatie is daarom noodzakelijk bij gedragsverandering om de spontaan aangeleerde responsen, aangeboren responsen of gewoonteresponsen te vermijden en in plaats daarvan het gewenste gedrag uit te voeren
(Sniehotta et al., 2005). Volgens het self-control strenght model (Muraven & Baumeister, 2000) maakt zelfregulatie gebruik van uitputbare cognitieve bronnen. Verondersteld wordt door Muraven en Baumeister (2000) dat de mens beschikt over een beperkte voorraad van energie die gebruikt kan worden voor zelfregulatie, nader gedefinieerd als cognitieve bronnen. Het op zijn van de voorraad aan cognitieve bronnen leidt tot ego-depletie. Ego-depletie is de mentale staat waarin zelfregulatie beperkt is door het tekort aan cognitieve bronnen. In een staat van ego-depletie zijn niet genoeg bronnen beschikbaar om zelfregulatie uit te voeren waardoor mensen zich minder flexibel kunnen
gedragen, minder goed met ongewenste responsen kunnen omgaan en sneller toegeven aan verleidingen zoals roken (Muraven & Baumeister, 2000). Doordat bij implementatie intenties het van te voren vastgestelde (te vergelijken met zelfgereguleerd) gedrag automatisch plaatsvindt, wordt bij implementatie intenties mogelijk geen gebruik gemaakt van cognitieve bronnen wanneer situationele cues plaatsvinden (Gollwitzer, 1999). Hierdoor worden mogelijk geen cognitieve bronnen uitgeput en vindt mogelijk geen ego-depletie plaats. De Intention-Behavior Gap kan mogelijk overbrugd worden omdat het eenvoudiger is om het gewenste gedrag uit te voeren wanneer de vooraf opgestelde situatie plaatsvindt.
Over implementatie intenties is veel onderzoek gedaan naar gezondheid bevorderend gedrag zoals sporten en fruit eten. In 94 studies werd een gemiddelde effectgrootte van d = .65 gevonden voor de invloed van implementatie intenties op gezondheidsgedrag (Gollwitzer & Sheeran, 2006). Implementatie intenties lijken dus effectief te zijn om gezondheidsgedrag te bevorderen. Slechts 6 van deze 94 studies onderzochten implementatie intenties bij gezondheidsrisicogedrag (zoals alcohol drinken, gokken of roken), waarvan geen enkel onderzoek ging over rookgedrag. Omdat implementatie intenties effectief lijken te zijn voor zowel gezondheidsgedrag als sommige vormen van gezondheidsrisico gedrag (Gollwitzer & Sheeran, 2006) is het mogelijk dat implementatie intenties ook effectief zijn bij preventie van beginnen met roken en stoppen met roken. Om meer inzicht te krijgen over de effectiviteit van implementatie intenties op rookgedrag, wordt in dit literatuuroverzicht onderzocht wat de invloed is van implementatie intenties op rookgedrag. Om deze vraag te beantwoorden wordt in de eerste paragraaf onderzocht welke cognitieve mechanismen invloed hebben op de werking van implementatie intenties bij rookgedrag. Gehypothetiseerd wordt aan de hand van het self-control strenght model (Muraven & Baumeister, 2000) dat het actiegedrag vastgesteld in implementatie intenties automatisch uitgevoerd wordt wanneer de vastgestelde situatie plaatsvindt waardoor het uitvoeren van het actiegedrag geen zelfregulatie vereist en
daardoor geen cognitieve bronnen kost en ego-depletie omzeild kan worden. In de tweede paragraaf wordt de effectiviteit van interventies die gebruik maken van implementatie intenties bij preventie
van beginnen met roken onderzocht. Tot slot wordt in de derde paragraaf onderzocht wat de effectiviteit van interventies die gebruik maken van implementatie intenties bij stoppen met roken onderzocht. Gehypothetiseerd wordt dat het gebruik van interventies die implementatie intenties bevatten een positief effect hebben op zowel preventie van beginnen met roken als stoppen met roken.
Mechanismen Achter Implementatie Intenties bij Rookgedrag
Het hebben van alleen een doel-intentie om te stoppen met roken is vaak niet genoeg om op lange termijn terugval te voorkomen doordat veel risicovolle situaties plaatsvinden waarin degene die stopt met roken de verleiding moet weerstaan om te roken door het toepassen van zelfregulatie (Marlatt & Gordon, 1980, aangehaald in van Osch, Lechner, Reubsaet, Wigger & de Vries, 2008). Het verlangen om te roken wordt veroorzaakt door verschillende soorten cues, namelijk sociale (mijn vrienden roken nu, dus ik verlang nu naar roken), affectieve (ik ben gestrest, dus ik verlang nu
naar roken) en habituele (ik rook(te) altijd na het eten, dus ik verlang nu naar roken) cues (Velicer,
DiClemente, Rossi & Prochaska, 1990, aangehaald in van Osch et al., 2008). Bij risicovolle
situaties wordt het verlangen om te roken getriggerd dat weerstaan moet worden door het toepassen van zelfregulatie. Volgens Gollwitzer (1999) vindt het actiegedrag bij implementatie intenties automatisch plaats wanneer de situatie gelinkt aan dit actiegedrag plaatsvindt. Het lijkt daarom mogelijk om het gebruik van zelfregulatie in risicovolle situaties, en dus het verbruiken van cognitieve bronnen, te omzeilen door het gebruik van implementatie intenties. Of en hoe
implementatie intenties het gebruik van cognitieve bronnen door zelfregulatie kunnen omzeilen is echter nog niet duidelijk. Daarom wordt in deze paragraaf onderzocht welke cognitieve
mechanismen invloed hebben op de werking van implementatie intenties bij rookgedrag. Hierbij wordt gehypothetiseerd dat het actiegedrag opgesteld in implementatie intenties automatisch plaatsvindt wanneer de desbetreffende situatie plaatsvindt, waardoor het uitvoeren van dit
actiegedrag geen cognitieve bronnen verbruikt en daardoor ego-depletie omzeilt. Allereerst wordt
een onderzoek naar de invloed van zelfregulatie bij implementatie intenties besproken.
Volgens Webb en Sheeran (2003) vergroten implementatie intenties de mogelijkheid tot zelfregulatie. Uit hun onderzoek bleek dat het opstellen van implementatie intenties ervoor zorgt dat ego-depletie niet plaatsvindt wanneer een situatie zich voordoet die zelfregulatie vereist. Ook bleek dat wanneer ego-depletie reeds heeft plaatsgevonden, implementatie intenties ervoor kunnen zorgen dat alsnog het gewenste actiegedrag opgesteld in de implementatie intentie uitgevoerd kan worden wanneer de specifieke situatie plaatsvindt. Implementatie intenties lijken daarom geen gebruik te maken van cognitieve bronnen zoals genoemd in het self-control strenght model van Muraven en Baumeister (2000). Ander onderzoek liet zien dat implementatie intenties wel degelijk cognitieve bronnen kunnen verbruiken, maar uitsluitend bij habitueel gedrag (Adriaanse, Gollwitzer, de Ridder, de Wit & Kroese 2011). Uit het onderzoek van Adriaanse et al. (2011) blijkt namelijk dat het gewenste actiegedrag opgesteld in een implementatie intentie niet automatisch het initiële habituele gedrag vervangt. Wanneer implementatie intenties opgesteld worden wordt het
actiegedrag echter even toegankelijk als het initiële gedrag. Hierdoor krijgt een individu de keuze om te kiezen tussen het gewoontegedrag of het habituele gedrag. Het toepassen van het actiegedrag kost daardoor wel cognitieve bronnen. Volgens Adriaanse et al. (2011) wordt naarmate het
actiegedrag vaker uitgevoerd wordt, het initiële gedrag sneller aangepast naar het gewenste actiegedrag. Het initiële gedrag wordt dan vervangen door het actiegedrag opgesteld in implementatie intenties. Bij stoppen met roken zou dit betekenen dat wanneer implementatie intenties opgesteld worden, het initiële gedrag (roken) vervangen kan worden door nieuw gedrag (het actiegedrag opgesteld in de implementatie intentie). In het onderzoek van Webb en Sheeran (2003) werd bij de experimentele conditie alvorens het uitvoeren van een Stroop-test eerst een implementatie intentie opgesteld (Wanneer ik het woord zie, zal ik de betekenis van het woord negeren door naar alleen de tweede letter van het woord te kijken en zal ik de kleur van de letter beschrijven). Deelnemers in de controle conditie stelden geen implementatie intentie op en werden geïnstrueerd de kleur van het woord te beschrijven. Het is mogelijk dat de oorsprong van het
gevonden effect in het verschil in doel-intentie ligt, omdat de doel-intentie verschilt tussen de condities. Bij de controle conditie was de doel-intentie het opnoemen van de kleur van het woord. Bij de experimentele conditie was het doel naast het opnoemen van de kleur van het woord, om ook de betekenis te negeren. Het is daarom mogelijk dat implementatie intenties niet voor het gewenste actiegedrag zorgen maar juist activering van de doel-intentie, of een interactie tussen implementatie intenties en doel-intenties. Daarom wordt hierna een onderzoek besproken dat meer inzicht geeft in de rol van doel-intenties bij implementatie intenties. Sheeran, Webb en Gollwitzer (2005) lieten zien dat actiegedrag vastgesteld in implementatie intenties eerder uitgevoerd wordt als ten eerste de wil om de onderliggende doel-intentie te vervullen hoog is en ten tweede de onderliggende doel-intentie geactiveerd is. Het is daarom belangrijk om naast implementatie intenties ook een sterke en
geactiveerde doel-intentie te hebben. Wanneer een risicovolle situatie die de verleiding om te roken triggert plaatsvindt lijkt het beargumenteerd aan de hand van de resultaten van Sheeran, Webb en Gollwitzer (2005) makkelijker om de verleiding te weerstaan door te zelfreguleren wanneer de wil om de doel-intentie te bereiken sterk is en de doel-intentie geactiveerd wordt. Het is daarom belangrijk om naast aandacht aan de implementatie intentie ook aandacht te besteden aan de onderliggende doel-intentie. Volgens Webb en Sheeran (2008) worden de gevonden effecten van implementatie intenties gemedieerd door de toegankelijkheid van de implementatie intentie en de sterkte van de link tussen de situatie en actiegedrag. Dit betekent dat de effectiviteit van
implementatie intenties verklaard wordt door een sterke cognitieve link tussen de situatie en dat het actiegedrag sneller uitgevoerd wordt wanneer de link tussen de situatie en het actiegedrag
toegankelijk is.
Naast de toegankelijkheid en sterkte van de 'situatie-actiegedrag' link is de kwaliteit van implementatie intenties ook belangrijk voor de effectiviteit van implementatie intenties. De kwaliteit van implementatie intenties bestaat uit specificiteit en instrumentaliteit (Gollwitzer & Sheeran, 2006). Specificiteit van implementatie intenties houdt in dat wanneer een situatie
plaatsvindt ('Als ik een sigaret aangeboden krijg van een vriend') duidelijk is welke specifieke actie 10
uitgevoerd wordt ('Dan zeg ik nee en ga ik koffie drinken'). Een implementatie intentie is niet specifiek wanneer de situatie ('Als het weer goed is') of actie vaag is ('Dan ga ik iets doen'). Gollwitzer en Sheeran (2006) hypothetiseerden dat wanneer implementatie intenties niet specifiek genoeg zijn, overweging over de uit te voeren actie wanneer de desbetreffende situatie zich voordoet alsnog plaats zou moeten vinden. Hierdoor wordt het actiegedrag niet meer automatisch uitgevoerd waardoor cognitieve bronnen alsnog verbruikt worden om te zelfreguleren.
Instrumentaliteit wordt gedefinieerd als de mate waarin het plan het bereiken van het doel faciliteert. Een implementatie intentie is instrumenteel als deze het bereiken van het doel ('Ik wil stoppen met roken') faciliteert ('Als ik gestrest ben, ga ik douchen om de verleiding van roken te vermijden'). Een implementatie intentie is non instrumenteel als deze het bereiken van het doel niet faciliteert (Gollwitzer & Sheeran, 2006). Een voorbeeld van een non instrumentele implementatie intentie is: “Als ik gestrest ben, ga ik naar de kroeg om bier te drinken”. Deze implementatie intentie is non instrumenteel omdat 'naar de kroeg gaan om bier te drinken' mogelijk leidt tot situationele cues die het roken juist triggeren, waardoor het bereiken van het doel niet gefaciliteerd wordt. Specificiteit blijkt een belangrijke factor te zijn van implementatie intenties (van Osch, Lechner, Reubsaet & de Vries, 2010). Instrumentaliteit van implementatie intenties bleek geen significant effect te hebben op de kwaliteit van implementatie intenties (van Osch et al., 2010). Deze resultaten worden ondersteund door het onderzoek van Elfeddali, Bolman en de Vries (2013). Zij ondervonden ook dat specificiteit van implementatie intenties belangrijk is voor de kwaliteit van implementatie intenties, maar instrumentaliteit niet.
Concluderend lijkt het erop dat implementatie intenties geen gebruik maken van cognitieve bronnen zoals genoemd in het self-control strenght model van Muraven en Baumeister (2000) (Webb & Sheeran, 2003). Het actiegedrag wordt namelijk automatisch uitgevoerd wanneer de situatie opgesteld in de implementatie intentie plaatsvindt. Dit lijkt anders te zijn voor habitueel gedrag: bij habitueel gedrag wordt het initiële gedrag niet meteen vervangen door het actiegedrag opgesteld in implementatie intenties (Adriaanse et al., 2011). Wanneer de situatie plaatsvindt moet
een keus worden gemaakt tussen het initiële habituele gedrag en het nieuwe actiegedrag. Het initiële gedrag wordt echter snel aangepast naar het gewenste actiegedrag wanneer het actiegedrag vaker uitgevoerd wordt. In het begin lijkt het actiegedrag daarom wel cognitieve bronnen te kosten, maar naarmate dit gedrag vaker uitgevoerd wordt steeds minder. Het gevonden resultaat van Adriaanse et al. (2011) spreekt Gollwitzers (1999) theorie over implementatie intenties tegen: ongeacht de oorsprong van de cues (sociaal, affectief en habitueel) leiden alle drie de soorten cues tot dezelfde situatie vastgesteld in implementatie intenties, namelijk: “wanneer ik het verlangen heb om te roken”. Wanneer implementatie intenties gebruikt worden om gedragsverandering te bevorderen, zou het actiegedrag gelinkt aan deze situatie automatisch uitgevoerd moeten worden ongeacht de oorsprong van de cue omdat de situatie in elk geval hetzelfde is (Gollwitzer, 1999). Meer onderzoek is daarom nodig om eventuele effectiviteitsverschillen van implementatie intenties door de
oorsprong van de cues van gedrag te bepalen. Ook is het belangrijk om implementatie intenties toegankelijk in het brein te houden door de situatie-actiegedrag link sterk te houden door bijvoorbeeld regelmatige herhaling van de implementatie intentie (Webb & Sheeran, 2008).
Implementatie intenties lijken beter te werken wanneer de wil om de doel-intentie onderliggend aan de implementatie intentie te vervullen hoog is en de onderliggende doel-intentie geactiveerd is (Sheeran, Webb & Gollwitzer, 2005). Tot slot wordt de hypothese van Gollwitzer en Sheeran (2006) dat instrumentaliteit en specificiteit bijdragen aan de kwaliteit van implementatie intenties deels bevestigd: Specificiteit draagt wel bij aan de kwaliteit van implementatie intenties, instrumentaliteit niet (van Osch et al., 2010; Elfeddali, Bolman & de Vries, 2013).
De Effectiviteit van Implementatie Intenties als Interventie bij Rookgedrag – Preventie van Beginnen met Roken
De meerderheid van de volwassen rokers begint met roken in de adolescentie (Conner & Higgins, 2010). Interventies om adolescenten te weerhouden van beginnen met roken zijn daarom mogelijk effectief om risico's van roken te voorkomen. Een mogelijk werkende interventie om
adolescenten te weerhouden van beginnen met roken is een interventie die gebruikt maakt van implementatie intenties. Daarom wordt in deze paragraaf de effectiviteit van interventies die gebruik maken van implementatie intenties bij preventie van beginnen met roken onderzocht. Gehypothetiseerd wordt dat interventies die gebruik maken van implementatie intenties bevorderend werken op preventie van beginnen met roken.
Het succes van het gebruik van implementatie intenties als interventie om mensen te weerhouden van beginnen met roken is tegenstrijdig. Implementatie intenties bleken uit één studie geen significant effect te hebben op preventie van beginnen met roken (Higgins & Conner, 2003). Deze studie had echter methodologische gebreken. In deze studie werd namelijk een interval van acht weken gebruikt om te meten of adolescenten zouden beginnen met roken. Acht weken is echter te kort om vast te stellen of adolescenten zouden beginnen met roken. In deze acht weken zijn slechts drie adolescenten uit de sample begonnen met roken en het is niet uit te sluiten of de adolescenten die niet waren begonnen met roken later in de adolescentie wel zouden beginnen met roken. Om een betere uitspraak te doen over de effectiviteit van implementatie intenties als
interventie op preventie van beginnen met roken moet dus een langer meetinterval gebruikt worden om te meten of adolescenten daadwerkelijk beginnen met roken. In een ander onderzoek waarin een langer meetinterval gebruikt werd dan door Higgins en Conner (2003) werd wel een significant effect gevonden voor de invloed van implementatie intenties als interventie op preventie van beginnen met roken (Conner & Higgins, 2010). Over een periode van 24 maanden werd elke vier maanden een nieuwe implementatie intentie opgesteld en gemeten of de adolescenten waren begonnen met roken. Adolescenten die geen implementatie intenties hadden opgesteld waren vaker begonnen met roken dan adolescenten die wel implementatie intenties hadden opgesteld. Een punt van kritiek is dat beide onderzoeken uitgevoerd zijn door dezelfde onderzoekers. Dit vormt echter geen bedreiging voor de onderzoeksresultaten omdat Conner en Higgins (2010) een soortgelijke onderzoeksopzet gebruikten als Higgins en Conner (2003), maar de methodologische gebreken van Higgins en Conner (2003) oplosten in hun onderzoeksopzet door een langer meetinterval en een
grotere sample te gebruiken. Het onderzoek van Conner en Higgins (2010) heeft daarom een betere methodologische opzet dan het onderzoek van Higgins en Conner (2003). De onderzoeksresultaten van Conner en Higgins (2010) hebben hierdoor een hogere betrouwbaarheid en validiteit dan de onderzoeksresultaten van Higgins en Conner (2003). Om volledig te blijven is het echter nog steeds relevant om het onderzoek van Higgins en Conner (2003) te bespreken omdat dit naast het
onderzoek van Conner en Higgins (2010) het enige onderzoek is in dit onderzoeksgebied.
De relevantie van het gebruik van implementatie intenties als interventie voor preventie van beginnen met roken valt echter te betwijfelen. Volgens de specificiteitstheorie (Gollwitzer & Sheeran, 2006) is het belangrijk dat zowel de situatie als het actiegedrag van implementatie intenties specifiek genoeg zijn zodat de actie automatisch uitgevoerd en geen overweging plaats hoeft te vinden. Het is echter bijna onmogelijk om voor elke situatie waarin iemand kan beginnen met roken een implementatie intentie op te stellen die specifiek genoeg is om automatisch de gewenste actie uit te voeren omdat te veel mogelijke situaties bestaan. Als de situatie of actie namelijk niet specifiek genoeg is, wordt het actiegedrag van de implementatie intentie niet automatisch uitgevoerd waardoor alsnog cognitieve bronnen moeten worden verbruikt om de verleiding van roken te weerstaan. Dit vermindert de effectiviteit van implementatie intenties. Daarom valt te betwijfelen dat implementatie intenties daadwerkelijk verklaren waarom
adolescenten minder vaak waren begonnen met roken wanneer zij implementatie intenties opstelden dan wanneer zij geen implementatie intenties opstelden (Conner & Higgins, 2010). Dit theoretische
gebrek is ook een verklaring voor het gebrek aan onderzoek in dit onderzoeksgebied. Een alternatieve verklaring voor het gevonden effect door Conner & Higgins (2010) is dat de
deelnemers die implementatie intenties opstelden, buiten de situatie (wanneer mijn vrienden roken) en de actie (niet roken van een sigaret) om ook een doel-intentie (ik wil niet (beginnen met) roken) opstelden. Het is mogelijk dat deelnemers die een doel-intentie opstelden zichzelf konden
weerhouden van de verleiding te beginnen met roken, doordat de doel-intentie geactiveerd werd door geconfronteerd te worden met roken. Deelnemers die geen implementatie intenties opstelden,
stelden ook geen doel-intentie omtrent roken op. Het ontbreken van een doel-intentie kan ervoor gezorgd hebben dat deze deelnemers niet de verleiding konden weerstaan wanneer zij
geconfronteerd werden met roken.
In het huidige onderzoeksgebied is te weinig onderzoek gedaan om een volledige uitspraak te doen over het effect van implementatie intenties op preventie van beginnen met roken. Meer onderzoek is nodig om de rol van implementatie intenties bij preventie van beginnen met roken duidelijk vast te stellen. Het is hierbij belangrijk om rekening te houden met de grootte van het meetinterval, de hoeveelheid gebruikte implementatie intenties en confounding variabelen als doel-intenties. Ondanks tegensprekende resultaten (Higgins & Conner, 2003) kan een effect van
implementatie intenties als interventie op preventie van beginnen met roken niet worden uitgesloten (Conner & Higgins, 2010). Wegens de gebrekkige onderzoeksopzet van Higgins en Conner (2003) kan hun onderzoek slechts als pilotstudie gezien worden voor het onderzoek van Conner en Higgins (2010). De gevonden significante resultaten (Conner & Higgins, 2010) moeten theoretisch gezien voorzichtig benaderd worden. De hypothese dat het gebruik van interventies die implementatie intenties bevatten een positief effect hebben op preventie van beginnen met roken wordt hierdoor noch ontkracht, noch bevestigd. Mogelijk spelen onderliggende doel-intenties een grotere rol bij preventie van beginnen met roken dan implementatie intenties.
De Effectiviteit van Implementatie Intenties als Interventie bij Stoppen met Roken en Terugvalpreventie
Ongeveer 70% van de rokende bevolking wilt stoppen met roken. Een beperkt aantal mensen slaagt hier echter in (3-5%). Goed werkende interventies om mensen te stimuleren te stoppen met roken en het hoge terugvalpercentage te reduceren zijn daarom belangrijk en moeten goed worden onderzocht. Een interventie die gebruikt maakt van implementatie intenties heeft mogelijk positieve effecten op stoppen met roken en terugvalpreventie. Daarom wordt in deze paragraaf de effectiviteit van interventies die gebruik maken van implementatie intenties bij stoppen
met roken onderzocht. Hierbij worden interventies onderscheiden die mensen stimuleren om te stoppen met roken van interventies die terugvalpreventie bevorderen. Gehypothetiseerd wordt dat interventies die gebruik maken van implementatie intenties zowel aanmoediging om te stoppen met roken bevorderen als terugval tegengaan. Allereerst wordt de effectiviteit van interventies die gebruik maken van implementatie intenties om mensen te stimuleren om te stoppen met roken onderzocht.
Uit een onderzoek naar 90 rokers blijkt dat het opstellen van implementatie intenties effectief zijn bij stimulatie om te stoppen met roken (Armitage, 2007). Deelnemers die een
implementatie intentie opstelden waren vaker gestopt met roken (11.63%) dan deelnemers die geen implementatie intentie opstelden (2.13%). De variabelen attitude tegenover roken (Als ik zou stoppen met roken zou dit... goed/slecht zijn), waargenomen gedragscontrole (Ik geloof dat ik zou kunnen stoppen met roken... wel/niet) en subjectieve norm (Mensen die om mij geven willen dat ik stop met roken... wel/niet) uit Ajzens (1991) Theory of Planned Behavior werden gebruikt om de wil om de doel-intentie te bereiken te meten. Het gevonden effect bleek niet gemedieerd te worden door de wil om de doel-intentie te bereiken. Dit suggereert dat het gevonden effect daadwerkelijk verklaard wordt door het hebben van een implementatie intentie. Armitage (2007) controleerde echter niet voor de kwaliteit en kwantiteit van de implementatie intenties. Deelnemers stelden zelf tussen de één en drie implementatie intenties op. Hierdoor is niet duidelijk wat precies het gevonden effect verklaart: het hebben van een implementatie intentie, de hoeveelheid implementatie intenties of de kwaliteit van de implementatie intenties. Mocht een interventie die gebruik maakt van
implementatie intenties daadwerkelijk toegepast worden in de praktijk, is het belangrijk een gelijke kwaliteit en kwantiteit van implementatie intenties te gebruiken om consistent succes te bereiken.
Armitage (2008) liet zien dat implementatie intenties succesvol gebruikt kunnen worden in een interventie om mensen te stimuleren om te stoppen met roken en om terugvalpreventie te bevorderen. Een Volitional Help Sheet (een tabel met aan de ene kant 20 situaties en aan de andere kant 20 acties) werd opgesteld waarmee de deelnemers zelf links maakten tussen situaties (Als ik de
verleiding voel om te roken wanneer ik opsta in de ochtend) en acties (dan zeg ik tegen mezelf dat roken ongezond is voor mijn lichaam en ga ik wandelen). Door links te maken tussen situaties en acties worden 20 implementatie intenties opgesteld. Deze methode sluit zich aan bij Gollwitzers (1999) conceptualisatie dat implementatie intenties links zijn tussen situaties en toe te passen acties. Volitional Help Sheets bleken een effectieve interventie te zijn om mensen te stimuleren om te stoppen met roken: 19% van de deelnemers die gebruik maakten van deze interventie waren gestopt met roken, tegenover 2% van de deelnemers die geen gebruik maakten van deze interventie. Omdat Volitional Help Sheets een specifieke hoeveelheid situaties en acties bevatten wordt gecontroleerd voor de kwaliteit en kwantiteit van de implementatie intenties. Ook maken de Volitional Help Sheets gebruik van implementatie intenties met een hoge specificiteit doordat zowel de situaties en acties zeer specifiek zijn, wat belangrijk is volgens de specificiteitstheorie (Gollwitzer & Sheeran, 2006). Volitional Help Sheets lijken dan ook een efficiënte praktische interventie voor stimulatie om te stoppen met roken. Om de invloed van implementatie intenties op stoppen met roken te bepalen is het belangrijk om naast stimulatie om te stoppen met roken ook terugvalpreventie te
onderzoeken. Terugvalpreventie is namelijk een belangrijk onderdeel van stoppen met roken. Daarom wordt hierna besproken wat de effectiviteit is van interventies die gebruik maken van implementatie intenties bij terugvalpreventie.
Uit een onderzoek naar een 'Stop met Roken & Win'-wedstrijd bleek dat implementatie intenties een positief langetermijneffect effect hebben als interventie bij terugvalpreventie.
Deelnemers die implementatie intenties hadden gevormd waren minder vaak waren teruggevallen (22.4%) dan deelnemers die geen implementatie intenties hadden gevormd (29.4%) (van Osch et al., 2008). Opmerkelijk is dat van Osch et al. (2008) wel een langetermijneffect maar geen korte termijneffect vonden. Dit kan verklaard worden door het gegeven dat de 'Stop met Roken & Win' wedstrijd een maand duurde. Deelnemers die succesvol de wedstrijd hadden afgerond, maakten kans om prijzen te winnen. Hierdoor is het mogelijk dat deelnemers als doel-intentie hadden om de wedstrijd of prijzen te winnen, maar geen doel-intentie hadden om daadwerkelijk te stoppen met
roken. Dit kan geleiden hebben tot het weer beginnen met roken door deelnemers die alleen meededen voor het winnen van prijzen na het eindigen van de wedstrijd. Het ontbreken van een korte termijneffect is echter geen probleem voor de relevantie van het onderzoek. Een korte
termijneffect bij stoppen met roken houdt per definitie een terugval in en is daarom niet relevant om te onderzoeken. Om te kijken naar de effectiviteit van implementatie intenties bij terugvalpreventie is het daarom alleen relevant om te kijken naar langetermijneffecten. Onderzoek naar deze
langetermijneffecten ontbreekt echter in de huidige literatuur.
Concluderend blijkt dat implementatie intenties effectief gebruikt kunnen worden in interventies om mensen te stimuleren om te stoppen met roken en terugvalpreventie. Het opstellen van implementatie intenties kan op de lange termijn zorgen voor minder terugval (van Osch et al., 2008). Ook blijkt het zelf opstellen van implementatie intenties positief bij te dragen tot het stimuleren om te stoppen met roken (Armitage, 2007). Volitional Help Sheets zijn een efficiënte interventie om mensen te stimuleren om te stoppen met roken (Armitage, 2008). De hypothese dat
het gebruik van interventies die implementatie intenties bevatten een positief effect hebben op stoppen met roken wordt hierdoor bevestigd. Het percentage van de deelnemers dat gebruik maakte van Volitional Help Sheets en daadwerkelijk stopte met roken (19%) bleek hoger te zijn dan het percentage van de deelnemers dat zelf implementatie intenties opstelde en daadwerkelijk stopte met roken (9.4%). Het verschil in effectiviteit tussen Volitional Help Sheets en het zelf opstellen van implementatie intenties kan verklaard worden doordat Volitional Help Sheets gebruik maken van hoog specifieke implementatie intenties terwijl bij het zelf opstellen van implementatie intenties een hoge specificiteit niet gegarandeerd is. Dit kan een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van implementatie intenties. Het is daarom belangrijk om bij het opstellen van een interventie rekening te houden met de specificiteit van implementatie intenties zoals gehypothetiseerd door Gollwitzer en Sheeran (2006).
Discussie
Conclusies
In dit literatuuroverzicht werd onderzocht wat de invloed is van implementatie intenties op rookgedrag. Hieruit wordt geconcludeerd dat implementatie intenties een positieve rol spelen tegen rookgedrag. Het eerste doel van dit literatuuroverzicht was het duidelijk maken van welke
cognitieve mechanismen invloed hebben op de werking van implementatie intenties bij rookgedrag. Hieruit blijkt dat implementatie intenties grotendeels automatisch plaatsvinden. Hierdoor worden geen cognitieve bronnen verbruikt en wordt ego-depletie omzeild. Dit is anders voor gedrag geïnitieerd door habituele cues, waar in het begin een keuze gemaakt wordt tussen het habituele gedrag en actiegedrag. In de loop der tijd vervangt het actiegedrag het initiële gedrag. De hypothese dat het uitvoeren van actiegedrag vastgesteld in implementatie intenties geen zelfregulatie vereist en daardoor geen cognitieve bronnen verbruikt en ego-depletie omzeilt wordt hiermee deels bevestigd. Implementatie intenties lijken hiermee een goede oplossing te zijn voor het overbruggen van de
Intention-Behavior Gap. Het is belangrijk om implementatie intenties toegankelijk in het brein te
houden door de situatie-actiegedrag link sterk te houden door bijvoorbeeld regelmatige herhaling van de implementatie intentie. Hiernaast blijkt de wil om de doel-intentie onderliggend aan
implementatie intenties te vervullen belangrijk voor de effectiviteit van implementatie intenties. De hypothese van Gollwitzer en Sheeran (2006) dat instrumentaliteit en specificiteit bijdragen aan de kwaliteit van implementatie intenties wordt deels bevestigd: Specificiteit draagt bij aan de kwaliteit van implementatie intenties. Of instrumentaliteit bijdraagt aan de kwaliteit van implementatie intenties is niet duidelijk.
Het tweede doel van dit literatuuroverzicht was het beantwoorden van de vraag hoe effectief implementatie intenties zijn bij preventie van beginnen met roken. De relevantie van onderzoek in dit onderzoeksgebied moet theoretisch gezien voorzichtig benaderd worden, omdat te veel
mogelijke situaties bestaan die aanzetten tot roken om implementatie intenties voor op te stellen.
Ondanks tegensprekende resultaten kan een effect van implementatie intenties als interventie op preventie van beginnen met roken niet worden uitgesloten. De hypothese dat het gebruik van interventies die implementatie intenties bevatten een positief effect hebben op preventie van beginnen met roken wordt noch ontkracht, noch bevestigd.
Het laatste doel van dit literatuuroverzicht was het beantwoorden van de vraag hoe effectief implementatie intenties zijn bij stoppen met roken. Hieruit bleek dat het opstellen van
implementatie intenties kan zorgen voor minder terugval bij een stoppoging. Ook blijkt het zelf opstellen van implementatie intenties positief te werken bij stimulatie om te stoppen met roken.
Volitional Help Sheets zijn momenteel de meest efficiënte interventie om mensen te stimuleren om
te stoppen met roken. Interventies die gebruik maken van implementatie intenties kunnen dus zeer effectief zijn bij zowel terugvalpreventie als aanmoediging om te stoppen met roken. De hypothese dat het gebruik van interventies die implementatie intenties bevatten een positief effect hebben op stoppen met roken wordt hiermee bevestigd.
Beperkingen, Implicaties en Suggesties voor Vervolgonderzoek
Onderzoek bediscussieerd in dit literatuuroverzicht hebben verschillende beperkingen die tot mogelijke implicaties geleid kunnen hebben voor dit literatuuroverzicht. Allereerst is in het huidig onderzoek geen effect gevonden voor de instrumentaliteit van implementatie intenties (van Osch et al., 2010; Elfeddali, Bolman & de Vries, 2013). Theoretisch gezien is dit vreemd, omdat non instrumentele implementatie intenties de onderliggende doel-intentie juist tegenwerken. Als
implementatie intenties werken, zou dit bij non instrumentele implementatie intenties moeten leiden tot meer terugval en minder snel de stap nemen om daadwerkelijk te stoppen met roken. Het
ontbreken van een effect is daarom mogelijk veroorzaakt door het ontbreken van non instrumentele implementatie intenties, doordat 96.3% van de deelnemers één of meerdere instrumentele
implementatie intenties opstelden. Het aantal deelnemers dat géén instrumentele implementatie
intenties opstelden was te weinig om een mogelijk effect van instrumentaliteit uit te sluiten (Elfeddali, Bolman & de Vries, 2013). Onderzoek waar instrumentaliteit als onafhankelijke
variabele wordt onderzocht is daarom belangrijk om de daadwerkelijke rol van de instrumentaliteit van implementatie intenties vast te stellen.
Ten tweede is te weinig onderzoek uitgevoerd om een goede uitspraak over het effect van de oorsprong van de cues van gedrag (sociaal, habitueel en affectief) op implementatie intenties. Adriaanse et al. (2011) lieten zien dat implementatie intenties anders werken bij habituele cues dan bij andere cues. De precieze rol van de cues van gedrag is nog niet duidelijk. Onderzoek waar expliciet gekeken wordt naar de invloed van sociale en affectieve cues op implementatie intenties moet daarom worden uitgevoerd. Gollwitzers (1999) theorie dat implementatie intenties even effectief zijn ongeacht de oorsprong van deze cues kan aan de hand van resultaten van dit soort onderzoek zo nodig worden bijgesteld.
Tot slot is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit van Volitional Help Sheets bij stoppen met roken. Deze methode is alleen onderzocht bij het uitdagen van mensen om te stoppen met roken. Omdat deze methode veelbelovend lijkt, is het belangrijk om de effectiviteit van Volitional Help Sheets te onderzoeken bij mensen die zelf de stap willen nemen om te gaan stoppen met roken. Mensen die zelf de stap nemen om te stoppen met roken hebben namelijk een andere doel-intentie om te stoppen met roken (bijvoorbeeld: ik wil stoppen met roken omdat het... veel geld kost/de zwangerschap schaadt) dan mensen die uitgedaagd worden om te stoppen met roken (bijvoorbeeld: ik wil stoppen met roken omdat... ik deze wedstrijd wil winnen/ik een opdracht krijg om te stoppen). Hierdoor is de effectiviteit van Volitional Help Sheets mogelijk anders bij aangemoedigd worden om te stoppen met roken dan wanneer men zelf de stap neemt om te stoppen met roken.
Roken is een serieus gevaar voor de samenleving. Elke mogelijk werkende interventie om beginnen met roken te voorkomen en stoppen met roken te bevorderen moet daarom serieus onderzocht worden. Hierbij kunnen interventies die gebruik maken van implementatie intenties goed werken. Implementatie intenties kunnen mogelijk een belangrijke rol gaan spelen ter
aanvulling van reguliere interventies zoals nicotine vervangende middelen.
Literatuur
Adriaanse, M. A., Gollwitzer, P. M., de Ridder, D. T. D., de Wit, J. B. F., & Kroese, F. M. (2011). Breaking habits with implementation intentions: A test of underlying processes. Personality and Social Psychology Bulletin, 37, 502-513.
Ajzen, I. (1991). The Theory of Planned Behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 179-211.
Armitage, C. J. (2007). Efficacy of a brief worksite intervention to reduce smoking: The roles of behavioral and implementation intentions. Journal of Occupational Health Psychology, 12, 376–390.
Armitage, C. J. (2008). A volitional help sheet to encourage smoking cessation: A randomized exploratory trial. Health Psychology, 27, 557–566.
Conner, M., & Higgins, A. (2010). Long-term effects of implementation intentions on prevention of smoking uptake among adolescents: a cluster randomized controlled trial. Health
Psychology, 29, 529-538.
Elfeddali, I., Bolman, C., & de Vries, H. (2013). Situational and affective risk situations of relapse and the quality of implementation intentions in an e-health smoking relapse prevention programme. Substance Use & Misuse, 48, 635-644.
Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions: Strong effects of simple plans. American Psychologist, 54, 493-503.
Higgins, A., & Conner, M. (2003). Understanding adolescent smoking: The role of the theory of planned behavior and implementation intentions. Psychology, Health and Medicine, 8, 177– 190.
Muraven, M., & Baumeister, R. F. (2000). Self-regulation and depletion of limited resources: does self-control resemble a muscle? Psychological Bulletin, 126, 247-259.
Osch, L. V., Lechner, L., Reubsaet, A., & Vries, H. D. (2010). From theory to practice: An explorative study into the instrumentality and specificity of implementation intentions. Psychology and Health, 25, 351–364.
Osch, L. V., Lechner, L., Reubsaet, A., Wigger, S., & Vries, H. D. (2008). Relapse
prevention in a national smoking cessation contest: Effects of coping planning. British Journal of Health Psychology, 13, 525–535.
Sheeran, P., Webb, T. L., & Gollwitzer, P. M. (2005). The interplay between goal intentions and implementation intentions. Personality and Social Psychology Bulletin, 31, 87-98.
Sniehotta, F. F., Schwarzer, R., Scholz, U., & Schüz, B. (2005). Action planning and coping
planning for long-term lifestyle change: Theory and assessment. European Journal of Social Psychology, 35, 565-576.
STIVORO (2013). Kerncijfers roken in Nederland 2012. Een overzicht van recente Nederlandse basisgegevens over rookgedrag. Den Haag: STIVORO.
Webb, T. L., & Sheeran, P. (2003). Can implementation intentions help to overcome ego-depletion? Journal of Experimental Social Psychology, 39, 279-286.
Webb, T. L., & Sheeran, P. (2008). Mechanisms of implementation intention effects: The role of goal intentions, self-efficacy, and accessibility of plan components. British Journal of Social Psychology, 47, 373-395.
