Gelijke Verschillen
Het toepassen van verschil in de praktijk
Naam: Yorick Kuijper
Studentnummer: 6134602
Begeleider: I. Verhoeven
Tweede lezer: R. Pistorius
20-12-2015
Masterscriptie Politicologie Bestuur & Beleid
Scriptiegroep: Who Cares
“Don't tell me. Show me!”
–
Inhoudsopgave
Voorwoord 4
Samenvatting 6
1. Inleiding 7
2. Theoretisch kader 11
2.1 De Nederlandse verzorgingsstaat in ontwikkeling 12
2.2 Het decentralisatieproces en de WMO 12
2.3 De Participatiewet 13
2.4 De Jeugdwet 13
2.5 De noodzaak en de maatwerkvoorziening 14
2.6 De omslag naar het organiseren van verschil 15
2.7 Het verschil als oplossing in de praktijk 16
2.8 Front-line workers en het toepassen van verschil 16 2.9 Lokale kennis, discretie en ruimte voor oplossingen 17
2.10 Coping: drie families 18
3. Methodologie 20
4. De generalist 23
4.1De omslag maken 24
4.1.1Klassieke versus moderne hulpverlening 24
4.2 De generalist 28
4.3 De weerbarstige praktijk 31
4.4 Conclusie 34
5. Vrijheid tot handelen 37
5.1 Vrijheid tot handelen en vertrouwen in expertise 38
5.2 Verantwoordelijkheid bij de cliënten leggen 43
5.3 Klikplicht versus geheimhoudingsplicht 45
5.4 ZIN versus PGB 49
6. Kwaliteit van zorg 56 6.1 Kwaliteit van zorg en maatschappelijke participatie 57 6.2 Handelen in het voordeel van de cliënt (coping towards) 60
6.2.1 Transparantie 60 6.2.2 Netwerk activeren 62 6.2.3 Preventie 63 6.3 Conclusie 66 7. Conclusie 68 7.1 Onderzoeksaanbevelingen 70 Literatuur 71 Bijlage 73
Voorwoord
De studie politicologie heeft mij geleerd dat ideeën de wereld veranderen om ons heen. Ideeën zijn er genoeg. De een beter dan de ander. Waar ideeën hun onschuld verliezen is op het moment dat zij werkelijkheid worden. Als politicoloog zie je dit in de realiteit bij het implementeren van beleid. Ideeën verworden tot beleid structureren onze leefomgeving en dat is het punt waarop het mijn interesse in hoge mate wekt. Wanneer ideeën mensen raken en invloed op hen uitoefent. Met name als het gaat om een kwetsbare groep mensen die meer dan gemiddeld beperkt worden in het nastreven van hun geluk.
Deze scriptie is een manier om te reflecteren op de nieuwe realiteit waarin we anders omgaan met bieden van zorg en ondersteuning aan veelal kwetsbare mensen. Elke idee tot verandering is ooit voortgekomen uit een positieve bedoeling met een nobel doel voor ogen. De uitdaging is om met alle druk die uitgeoefend wordt op een goed idee, het doel voor ogen te houden en zo goed mogelijk te realiseren. De verzorgingsstaat die in beginsel bescherming en zorg biedt aan kwetsbare mensen is zo een idee dat onder druk het risico loopt om het nobele doel uit het oog te verliezen. Doen we nog wat we moeten doen, is daarom een legitieme vraag die continu gesteld moet worden.
Bezuinigen is in beginsel niet slecht zolang het antwoord op de bovenstaande vraag maar met ja beantwoord kan worden. Deze scriptie draagt bij aan het beantwoorden van die vraag op het gebied van zorg en ondersteuning bieden vanuit de overheid.
Om tot het resultaat te komen van deze scriptie is een aanzienlijke hoeveelheid tijd en energie geïnvesteerd. Niet alleen door mijzelf maar ook anderen die in meer of mindere mate een bijdrage hebben geleverd aan de totstandkoming van de scriptie. Mijn dank gaat uit naar de gemeente Hoorn voor het gebruik van 1.Hoorn als casus en naar de medewerkers van 1.Hoorn voor hun bereidheid tot het geven van interviews. Daarnaast dank aan vrienden en familie voor hun steun gedurende het proces.
Speciale dank gaat uit naar Aris Bakker voor zijn hulp als contactpersoon voor de gemeente Hoorn en 1.Hoorn. Robin Pistorius voor de bereidheid om te fungeren als tweede lezer. Mijn werk
Independent Recruiters voor de ruimte om mijn scriptie tot een goed einde te brengen en in het bijzonder collega Joost Mooren van Independent Engineering. Mijn ouders en broer voor hun
Tot slot gaat mijn zeer speciale dank uit naar mijn begeleider Imrat Verhoeven, zonder wie dit eindresultaat onmogelijk zou zijn geweest met zijn scherpe focus, doorzettingsvermogen, kritische blik en mentale steun tijdens de moeilijke periodes in het proces.
Mijn hoop is dat deze scriptie met plezier en interesse gelezen zal worden en een bijdrage zal leveren aan de verdere ontwikkeling van 1.Hoorn.
Samenvatting
De Nederlandse verzorgingsstaat heeft zich na de Tweede Wereldoorlog sterk ontwikkeld gedurende de wederopbouw. Nadat de economische crisis begin jaren '80 de discussie tot hervorming van de verzorgingsstaat opende, werd de discussie naar aanleiding van de recente economische crisis heropend. De urgentie tot hervorming werd extra ingegeven door een combinatie van een enorme groei van de verzorgingsstaat, dat leidde tot overbelasting van de centrale overheid en de huidige economische crisis. Om de ontwikkelingen het hoof te bieden werd de AWBZ gemoderniseerd tot de WMO, waarbij de overheid niet langer de taak had om voor mensen te zorgen, maar hen mee te laten draaien in de maatschappij. Het decentralisatieproces leidt ertoe dat niet langer het Rijk maar de Nederlandse gemeenten verantwoordelijk worden gesteld voor het uitvoeren van deze taak. De gemeente Hoorn heeft op deze ontwikkeling geanticipeerd door 1.Hoorn in het leven te roepen. De organisatie bestaat uit drie gebiedsteams met experts van verschillende moederorganisaties die hun expertise bundelen om vanuit de gemeente zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan
cliënten. De visie van het generalisme leidt tot de generalistische werkwijze: medewerkers die breed ingezet kunnen worden met brede kennis van zaken. De cliënt wordt centraal gesteld en van hen wordt verwacht dat zij meer eigen verantwoordelijkheid nemen en het eigen netwerk gebruiken om in hun zorgbehoefte te voorzien, met een combinatie van de eigen kracht en ondersteuning vanuit de overheid. De verwachting is dat met minder geld, op lokaal niveau betere kwaliteit van zorg en ondersteuning geboden kan worden, doordat gemeenten hun cliënten beter kennen dan het Rijk. De rol van de hulpverlener wordt gemoderniseerd aan de hand van het generalisme en de verwachting is dat zij vaker zullen handelen in het voordeel van de cliënt. Met name door transparantie, het activeren van het netwerk van de cliënt en preventie te waarborgen in het gedrag van hulpverleners wordt verwacht dat de kwaliteit van zorg en ondersteuning zal verbeteren.
De combinatie van, de omslag naar het organiseren van verschil en de urgentie tot het
decentraliseren van zorg en ondersteuning zoals geleverd vanuit de overheid, maken dat de kosten voor de verzorgingsstaat beheersbaar blijven en de kwaliteit gewaarborgd wordt. Of de casus 1.Hoorn voldoende toekomstbestendig is en als voorbeeld kan dienen voor andere gemeente, zal moeten blijken uit de eerste resultaten van evaluatie. Voor die conclusies is het op het moment van schrijven nog te vroeg en daarvoor zal er meer onderzoek gedaan moeten worden naar het
1. Inleiding
Er is een nieuwe maatschappelijke situatie ontstaan in de context van de Nederlandse
verzorgingsstaat, waarin decentralisaties een grote rol spelen in de nieuwe realiteit, waarbij de overheid op een andere wijze zorg en ondersteuning levert door het 'organiseren van verschil'. Dit onderzoek geeft inzicht in die nieuwe situatie, waardoor we deze beter kunnen begrijpen. Het doel is om de eerste resultaten van het decentralisatieproces te verkennen en vast te stellen of de
ingeslagen weg perspectief en oplossingen biedt in het kader van het leveren van zorg en ondersteuning vanuit de overheid.
Het 'organiseren van verschil' is een andere term voor 'decentralisatie'. Het organiseren van verschil is meer omvattend dan decentraliseren omdat het meer nadruk legt op het nieuwe denken in
verschillen ten aanzien van cliënten en niet alleen op het proces van decentralisatie. Vormen van coping als afhankelijke variabele is gestoeld op de aanname dat het nieuwe denken vanuit de overheid professionals een andere taak geeft en zij doordat zij meer vrijheid krijgen om de verschillen te adresseren, andere en eventueel nieuwe vormen van coping zullen ontwikkelen. De verwachting is hierbij dat het effect van het organiseren van verschil ertoe leidt dat professionals meer gedrag gaan vertonen dat past binnen moving towards clients, dan moving away from clients en moving against clients (Tummers et al., 2014).
Het organiseren van verschil en het decentralisatieproces staan niet op zich, maar zijn het gevolg van een ontwikkeling die al decennia gaande is. Na de Tweede Wereldoorlog is Nederland in wederopbouw. Tegelijkertijd werkt de overheid aan de ontwikkeling van de verzorgingsstaat. Door de tijd heen wordt er een steeds groter beroep gedaan op algemene middelen. Het duurt dan ook niet lang voordat de overheid inziet dat deze groei op termijn onhoudbaar is. De kosten zullen namelijk op de langere termijn de pan uit rijzen. Onder extra druk van de economische crisis begin jaren '80 dient er een oplossing gevonden te worden die toereikend is voor de groeiende zorgvraag maar tegelijkertijd minder kost. Een bijkomend probleem is dat enorme groei van de verzorgingsstaat ertoe heeft geleid dat de centrale overheid overbelast is geraakt, zoals Van Doorn stelt (Van Doorn, 1978: 40). De combinatie van de huidige economische crisis en een overbelaste centrale overheid maakt decentralisatie steeds noodzakelijker en opent opnieuw de discussie omtrent de urgentie. Het probleem van de Nederlandse gemeenten is echter dat er een enorm kennistekort heerst op het gebied van decentraliseren en dat maakt het interessant om het proces en de praktische gevolgen te onderzoeken aan de hand van de onderstaande vraagstelling (IPW, 2013: 12).
In dit onderzoek wordt er gekeken naar vormen van coping toegepast door front-line workers, in interacties met cliënten die onderworpen zullen worden aan de praktijk van het organiseren van verschil. Het organiseren van verschil vraagt om een veranderende, modernere rol van
professionals. Van de moderne hulpverlener wordt gedrag verwacht dat past bij het centraal stellen van de cliënt. De vraag is hoe zij hier invulling aan geven onder invloed van het organiseren van verschil. Mijn hoofdvraag luidt dan ook als volgt:
“Welke vormen van coping worden toegepast door front-line workers bij het organiseren van verschil?”
Deelvragen hierbij zijn:
1. Wat vraagt het overheidsbeleid op de drie decentralisaties van professionals omtrent het organiseren van verschil?
2. Op welke manieren denken professionals invulling te gaan geven aan het organiseren van verschil?
3. Hoe denken professionals met vormen van coping een bijdrage te kunnen leveren aan de kwaliteit van zorg en participatie?
De wetenschappelijke relevantie toont zich aan door het vastgestelde kennisgebrek op het gebied van decentraliseren in zowel de beleidsmatige uitvoering als de praktische uitwerking ervan (IPW, 2013: 15). Door deze casus te onderzoeken kan er kennis opgedaan worden die mogelijk breder toepasbaar is op het decentralisatieproces zoals het zich ontvouwt in Nederland. De
maatschappelijke relevantie toont zich doordat de resultaten van dit onderzoek een lerend effect hebben voor andere Nederlandse gemeenten die eveneens vorm proberen te geven aan het
decentralisatieproces. Bij het succesvol implementeren van het decentralisatiebeleid kan er gekeken worden of ook andere gemeenten baat hebben bij dezelfde werkwijze.
Het onderzoek is als volgt opgebouwd. Na de inleiding zal in hoofdstuk twee, het theoretisch kader, eerst de bredere context van de Nederlandse verzorgingsstaat geschetst worden. Hierbij is aandacht voor de noodzakelijke ontwikkelingen binnen de verzorgingsstaat en de eveneens noodzakelijke veranderende rol van de overheid. Het theoretisch kader sluit af met de behandeling van de theorie over decentraliseren in de praktijk en de rol van hulpverleners. In de methoden zal ingegaan worden op de wijze waarop onderzoek uitgevoerd is.
In hoofdstuk drie, methoden, zal uitgebreid ingegaan worden op de manier waarop het onderzoek uitgevoerd zal worden.
Het vierde hoofdstuk van dit onderzoek omvat de institutionele verwachting van de gemeente Hoorn ten aanzien van het leveren van zorg en ondersteuning. Hierbij wordt de visie van het generalisme uiteengezet. Het generalisme is het gedachtegoed achter het generalistisch werken. Een werkwijze die passend is voor de moderne hulpverlener.
Het vijfde hoofdstuk behandelt de praktische uitvoering van het generalisme in de gemeente Hoorn en de manier waarop medewerkers van 1.Hoorn uitvoering geven aan de institutionele verwachting. Het zesde hoofdstuk behandelt de manier waarop medewerkers van 1.Hoorn een bijdrage leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg en participatie. De aandacht gaat hierbij uit naar de kwaliteitsbeleving van de cliënt die de zorg en ondersteuning geleverd krijgt. Wat doen de
medewerkers van 1.Hoorn in hun handelen waardoor zij een bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg en participatie en hoe waarborgen ze dat zodat het een structurele verbetering oplevert voor de cliënt?
In de conclusie worden de deelconclusies kort weergegeven en aan de hand hiervan een antwoord geformuleerd op de hoofdvraag.
2. Theoretische Kader
Voordat antwoord gegeven kan worden op de deelvragen, dient eerst de bredere context van de ontwikkeling van de Nederlandse verzorgingsstaat geschetst te worden. Aan de hand van de WMO zal het decentralisatieproces geïntroduceerd worden, waarna ingegaan wordt op zowel de
Participatiewet als de Jeugdwet. Hierna wordt geschetst hoe de noodzaak tot verandering van de verzorgingsstaat leidt tot de introductie van de maatwerkvoorziening, die op zijn beurt de weg opende naar de omslag naar het organiseren van verschil. Het gedeelte dat daarop volgt schetst hoe het organiseren van verschil oplossingen kan bieden voor de verzorgingsstaat en hoe dit wordt toegepast door front-line workers in de praktijk. Front-line workers gebruiken lokale kennis, gaan discreet te werk en gebruiken de handelingsruimte die zij krijgen, om tot oplossingen te komen voor de verschillende casussen die zij in het dagelijks werk tegenkomen. In het zoeken naar oplossingen vertonen zij gedrag dat coping wordt genoemd, waarin drie families worden onderscheiden. Dit vormt het laatste gedeelte en hier ligt eveneens de focus van dit onderzoek.
2.1 De Nederlandse verzorgingsstaat in ontwikkeling
Om de huidige decentralisaties goed te begrijpen is het goed om eerst inzicht te krijgen in de ontwikkeling van de verzorgingsstaat. Na de Tweede Wereldoorlog is Nederland in wederopbouw. Tegelijkertijd werkt de overheid aan de ontwikkeling van een robuuste verzorgingsstaat. In het eerste decennium van de werderopbouw krijgen burgers langzaamaan steeds meer te besteden. In 1967 wordt de Ongevallenwet vervangen door de WAO, waardoor mensen die niet meer kunnen werken financieel gesteund worden. In deze periode ziet ook de AWBZ het licht, de eerste
collectieve zorgverzekering (IPW, 2013: 10). Sinds de invoering van de AWBZ is deze alleen maar gegroeid. Het aantal voorzieningen dat met premies uit de AWBZ wordt betaald groeit, net zoals de groep mensen die er een beroep op doet. Om dit te kunnen blijven bekostigen is het budget voor de AWBZ aanzienlijk toegenomen van 275 miljoen naar 25,1 miljard euro in ruim 40 jaar. Vervolgens doet in 1995 het PGB zijn intrede. Het PGB is niet een vervanger van de AWBZ maar
complementair en dat terwijl de kosten voor de AWBZ ook nog steeds toenemen (IPW, 2013: 11).
2.2 Het decentralisatieproces en de WMO
Het duurt dan ook niet lang voordat het Ministerie van VWS inziet dat deze groei op de langere termijn onhoudbaar is, de kosten zullen namelijk op termijn de pan uit rijzen. Hierop wordt besloten dat de AWBZ gemoderniseerd dient te worden, waarbij de cliënt centraal komt te staan en zorg op maat wordt de nieuwe norm (IPW, 2013: 11). Onder extra druk van de recente economische crisis dient er een oplossing gevonden te worden die toereikend is voor de groeiende zorgvraag maar tegelijkertijd minder kost. Een bijkomend probleem is dat enorme groei van de verzorgingsstaat ertoe heeft geleid dat de centrale overheid overbelast is geraakt, zoals Van Doorn stelt (Van Doorn, 1978: 40). De combinatie van de recente economische crisis en een overbelaste centrale overheid maakt decentralisatie steeds noodzakelijker. In 2004 komt minister Hoogervorst met zijn oplossing: de WMO. Een combinatie van kijken naar wat mensen wel kunnen in plaats van niet en
ondersteuning van de directe omgeving moet de zorgvraag binnen de perken gehouden worden alsmede de kosten die ermee gepaard gaan. Hiermee wordt een belangrijke omslag gemaakt doordat de overheid niet zozeer de taak heeft om mensen te verzorgen, maar wel om ze mee te laten draaien in de maatschappij (website Movisie). Dit streven zal het doel zijn voor toekomstige professionals, aangezien dit van ze verwacht wordt vanuit instituties als de WMO en de overheid. In dit onderzoek zal dit de 'institutionele verwachting' genoemd worden. De WMO wordt in 2007 ingevoerd (IPW, 2013: 11-12). De WMO krijgt een bijzonder karakter doordat deze gedecentraliseerd wordt, net als de nieuwe gemeentelijke taken om hulp te bieden bij het vinden van werk of het verstrekken van een uitkering en de jeugdzorg (website rijksoverheid). Hiermee legt het Rijk de
verantwoordelijkheid tot kostenbeheersing van de AWBZ bij de gemeenten, die op hun beurt de zorgbehoefte op maat voor hun inwoners kunnen realiseren. Het achterliggende idee waarom de gemeente in tegenstelling tot het Rijk wel kostenbeheersing kan realiseren, is dat zij de cliënten beter kent en daardoor beter in staat is lokale netwerken te ontwikkelen van mensen die elkaar helpen. Het gewenste effect is dat mensen minder een beroep zullen doen op de overheid, waardoor de zorgvraag voor de overheid afneemt (IPW, 2013: 12).
2.3 De Participatiewet
Voor de hulp bij het zoeken naar werk of het verstrekken van een uitkering, gaat vanaf 2015 de Participatiewet in die geldt voor alle nieuwe aanvragers (website Movisie). De Participatiewet is een bundeling van de WsW, Wajong en Wwb. Het beoogde doel is om meer mensen met een arbeidsbeperking aan het werk te krijgen en daarvoor is de gemeente verantwoordelijk geworden. De Participatiewet geeft de gemeente twee instrumenten om dit doel te bereiken, de
loonkostensubsidie en beschut werk. Hiermee dient de gemeente 'ondersteuning te bieden gericht op arbeidsinschakeling en inkomensondersteuning' (website Movisie). Om te bepalen voor welke ondersteuning iemand in aanmerking komt dient de gemeente maatwerk te leveren. De
Participatiewet betekent ook dat het niet meer mogelijk is om gebruik te maken van de Wsw. Tegelijkertijd worden bedrijven gestimuleerd om ten minste vijf procent arbeidsgehandicapten op te nemen in hun personeel. Op de Sociale Werkvoorziening wordt een efficiencykorting toegepast van 200 miljoen over zes jaar. De VNG heeft aangegeven blij te zijn met de bundeling van de
verschillende terreinen op het gebied van werk en inkomen, maar is tegelijkertijd kritisch op de toegepaste korting omdat deze stapelt op de korting op de eerdere korting op het participatiebudget (website Movisie).
2.4 De Jeugdwet
Op het gebied van jeugdzorg wordt de gemeente hier in zijn geheel verantwoordelijk voor met de invoering van de Jeugdwet (website Movisie). Ook taken als preventie, specialistische hulp,
persoonlijke verzorging en de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen vallen hieronder, om een beeld te geven hoe veelomvattend de jeugdzorg in zijn geheel is (Messing & Berg-le Clercq, 2014: 2). Belangrijk is dat de gemeente een 'jeugdhulpplicht' heeft. Deze plicht houdt in dat
jeugdigen hulp moeten ontvangen wanneer zij die nodig hebben en in de juiste mate. Zowel ouders als kinderen moeten bij de gemeente aan kunnen kloppen indien zij problemen ervaren op allerlei
gezin, met één plan en één regisseur. De efficiencykorting op de jeugdzorg zal met de invoering van de Jeugdwet ongeveer vijftien procent op het totale budget bedragen (website Movisie). Belangrijk is ook dat de Jeugdwet zorgt voor een integraal jeugdbeleid, met als gevolg één wet en één
financieringssysteem. Het integrale beleid biedt professionals meer ruimte, waarmee hulp op maat en een betere samenwerking van hulpverleners gerealiseerd kan worden die tijdig ondersteuning kunnen bieden. De Jeugdwet neemt niet weg dat de ouders en de jeugdige zelf in de eerste plaats verantwoordelijk zijn voor goede en veilige mogelijkheden en omstandigheden om op te groeien. In hun ondersteunende rol mogen colleges ervoor kiezen om samen te werken om de doeltreffendheid en uitvoerbaarheid van de Jeugdwet te verbeteren. In dit geval ligt de verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van de jeugdhulpplicht bij de regio (Messing & Berg-le Clercq, 2014: 2).
2.5 De noodzaak en de maatwerkvoorziening
De huidige drie decentralisaties, de Participatiewet, Jeugdzorg en zorg voor mensen met een beperking, komen in hun ontwikkeling overeen met de transformatie van de AWBZ in de WMO. Het zijn voorzieningen die door de jaren heen alleen maar in omvang zijn toegenomen en daardoor dreigen financieel onhaalbaar te worden. Ook hier dient dus de vraag te worden beperkt en is een andere uitvoering vanuit de overheid noodzakelijk. Dit komt hoofdzakelijk voort uit de
budgetkorting die gepaard gaat met decentralisatie van het Rijk naar de gemeenten (IPW, 2013: 13). Alle drie de decentralisaties zijn nu gericht op het organiseren van verschil, dat het hoofd moet bieden aan de bovenstaande problematiek. Hieronder zal na een korte inleiding, aan de hand van voorstander van het verschil Paul Frissen, uitgelegd worden hoe dit gerealiseerd kan worden. Een groot verschil met de AWBZ is dat de WMO geen collectieve verzekering is en daarmee geen recht op zorg biedt (IPW, 2013: 12). Het recht op zorg in werd in eerste instantie vervangen door het 'compensatiebeginsel', dat een goed voorbeeld is van hoe het organiseren van verschil vorm kan worden gegeven. Hierbij dienen gemeenten de voorwaarden te creëren waardoor alle inwoners deel kunnen nemen aan de maatschappij en indien iemand dit niet zelfstandig lukt dient de gemeente hen daarvoor te compenseren. Bij de laatste wijziging van de WMO werd de term
'maatwerkvoorziening' in het leven geroepen (website Movisie). In vergelijking tot de oude WMO waarin het compensatiebeginsel centraal stond, is de verplichting tot het leveren van maatwerk ruimer gedefinieerd. De maatwerkvoorziening is een combinatie van de eigen kracht en middelen van een cliënt. Waar de eigen kracht en middelen van de cliënt ophouden vult de
2.6 De omslag naar het organiseren van verschil
De introductie van het compensatiebeginsel, dat na de wijziging in de WMO werd vervangen door de maatwerkvoorziening, brengt ook iets bijzonders met zich mee, namelijk: “in tegenstelling tot het recht op zorg, maakt het compensatiebeginsel (en dus ook de maatwerkvoorziening) het mogelijk om maatwerk te leveren” (IPW, 2013: 16). Naast dat dit een interessant gegeven is, staat het ook voor een betekenisvolle omslag in het denken over zorg bieden. Het 'recht op zorg' heeft een lange tijd centraal gestaan als leidraad voor de verzorgingsstaat, waarbij gelijke gevallen gelijk behandeld dienen te worden. In de praktijk blijkt dat deze op papier 'gelijke gevallen' minder gelijk zijn dan aangenomen. Er zijn talloze regels, procedures en protocollen nodig om deze 'gelijke gevallen' vast te stellen en levert daarmee veel bureaucratie op. Tegelijkertijd lag de focus op het probleem (wat kan iemand niet) en niet op de oplossing (wat kan iemand wel). Een fundamenteel verschil is dat gemeenten op zoek moeten naar verschillen tussen mensen, in plaats van de
overeenkomsten en op basis hiervan de zorg bepalen. Dit is, net als het mensen mee laten draaien in de maatschappij is, een institutionele verwachting waar professionals mee te maken krijgen. Het zoeken naar verschillen tussen mensen is de kern van de huidige transformatie. Het geforceerd zoeken naar gelijke gevallen en het geforceerd doorvoeren van gelijke oplossingen hebben de kosten flink doen stijgen zonder dat er goede kwaliteit zorg geleverd werd (IPW, 2013: 16-17). Het zijn bovenstaande constateringen die stemmen op doen gaan zoals die van Paul Frissen die stelt dat het tijd wordt om afscheid te nemen van het onhaalbare gelijkheidsstreven (website sociale vraagstukken). In zijn essay 'Weg met de gelijkheid, leve het verschil' stelt Frissen dat, in het met het gelijkheidsbeginsel doordrenkte Nederland, geen plek meer is voor het verschil. Ook niet als dit ten goede komt aan de cliënten, die beter geholpen kunnen worden door een overheid die de
verschillen erkent, in plaats van een overheid die naarstig op zoek is naar overeenkomsten. Frissen stelt dat wanneer we naar een oplossing zoeken voor de 'tragedie van de verzorgingsstaat die met de beste bedoelingen is vastgelopen in bureaucratie, regelzucht en rationele beheersing', we het
verschil moeten omarmen en gemeenten zo de vrijheid kunnen bieden om kwalitatieve zorg op maat te leveren (website sociale vraagstukken). Decentralisatie is een manier om dit vorm te geven. Met het decentralisatieproces wordt er 'ongelijkheid georganiseerd'. Deze nieuwe trend en visie passen in de voorspelling van Van Doorn dat er 'territoriale verschillen in voorzieningen zullen ontstaan', maar dat dit niet per se verwerpelijk is (Van Doorn, 1978: 40). Of toekomstige territoriale
2.7 Het verschil als oplossing in de praktijk
Het idee van de voorstanders van het verschil, zoals Frissen, is dat het erkennen van het verschil de gemeente bevrijd van de grenzen waaraan ze voorheen gebonden waren door alle gevallen in gelijke gevallen te forceren. Waar de gemeente eerder het stapje extra niet mocht zetten bij één cliënt, omdat het dan ook bij alle andere cliënt zou moeten, is de gemeente vanaf nu juist verplicht dat ene stapje extra wel te zetten en daarmee de cliënt beter te helpen. In het kort leidt het organiseren van verschil, tot de erkenning van het verschil, verplicht het de professional tot het zetten van extra stappen waar nodig, waardoor de verwachting is dat de kwaliteit van zorg voor de cliënt verbetert. Dit betekent dat ook de professional een andere taakomschrijving krijgt, omdat ook de professional bevrijd wordt van de grenzen waar hij eerder aan gebonden was door wet- en regelgeving. Of zoals Frissen stelt: “Een politiek van verschil [...] wil vooral de negatieve vrijheid verwezenlijken” (website sociale vraagstukken). In dit proces zullen professionals zich moeten ontwikkelen van de klassieke street-level bureaucrat tot de frontline worker van de toekomst. Op deze ontwikkeling zal ik hieronder uitgebreid ingaan.
2.8 Front-line workers en het toepassen van verschil
Het is in het kader van de transitie betekenisvol om te bezien hoe de street-level bureaucrat zich ontwikkeld heeft tot de frontline worker van nu. Durose beschreef het verschil tussen de street-level bureaucrat en de frontline worker op basis van de door haar toegevoegde term 'civic
entrepreneurialism': “This term reflects that local governance is a contested site for policy action in which front-line workers are “situated agents” using their “readings” and local knowledge to act entrepreneurially in order to both deliver policy and build networks and relationships with the community (Durose, 2009, p. 36)” (Durose in Van Hulst et al., 2011: 128). Volgens Van Hulst et al. is deze manier van werken datgene dat het verschil maakt. Front-line workers hebben niet de tijd en mogelijkheid om implementatie vooraf of van afstand voor te bereiden, simpelweg omdat elke situatie om een andere aanpak vraagt. De front-line worker moet alles van begin af aan opbouwen en organiseren (Van Hulst et al., 2011: 128). Ook dienen front-line workers meer
netwerkvaardigheden bezitten dan street-level bureaucrats, omdat zij relaties aangaan met de gemeenschap. Van Hulst et al. stellen dat de literatuur over street-level bureaucrats meer
institutioneel en organisatorisch van aard is, terwijl die over de front-line workers meer gebaseerd is op sociologische fenomenen zoals burgerschap en 'community empowerment' (Van Hulst et al., 2011: 128). Tenslotte is coping, bij het aangaan van relaties met de gemeenschap, een belangrijk element, omdat het van invloed is op de uitkomsten van beleid dat voortgevloeid is uit de
2.9 Lokale kennis, discretie en ruimte voor oplossingen
Waar Lipsky met zijn analyse van 'street-level bureaucrats' (1980) liet zien hoe frontline workers omgaan met de beperkte middelen die zij hebben om hun cliënten 'als gelijke gevallen te
behandelen' en vanuit de stress die zij hierbij ondervinden manieren van 'coping' ontwikkelen om hun werk te doen, dienen frontline workers van vandaag de dag voldoende middelen in te zetten om de cliënten mee te kunnen laten doen met de maatschappij. Dit zijn front-line workers zoals
beschreven door Durose (2011) die nauw in contact staan met hun cliënten en zeer betrokken zijn. In 'Revisiting Lipsky: Front-Line Work in UK Local Governance' (2011) laat Durose aan de hand van een buurt in de stad Salford zien dat front-line workers in de vorm van social workers een enorme bron van kennis en informatie over de buurt vormen. Een belangrijk element dat ook bij front-line workers nog steeds een grote rol speelt is 'discretionaire bevoegdheid' of 'discretionaire ruimte'. Lipsky schrijft hierover: “The policy-making roles of street-level bureaucrats are built upon two interrelated facets of their positions: relatively high degrees of discretion and relative
autonomy from organizational authority” (Lipsky, 1980: 13). Lipsky wil hiermee aangeven dat street-level bureaucrats in redelijke mate invloed hebben op de manier waarop diensten geleverd worden door het 'agentschap' waarvoor zij werken, evenals de hoeveelheid en de kwaliteit van de geleverde diensten. Het gedrag dat zij vertonen bij het leveren van diensten, in interactie met de cliënten waaraan zij de diensten leveren, wordt ook wel 'coping' genoemd.
2.10 Coping: drie families
In de omgang met cliënten ontwikkelen frontline workers manieren van coping. “Coping during public service delivery is defined as behavioral efforts fronline workers employ when interacting with clients, in order to master, tolerate or reduce external and internal demands and conflicts they face on an everyday basis.” (Tummers et al., 2014: 4). In het artikel 'Coping during public service delivery' (Tummers et al., 2014), worden drie families van coping onderscheiden: moving towards clients, handelen in het belang van de cliënt; moving away from clients, het vermijden van
betekenisvolle interactie met de cliënt; moving against clients, de confrontatie zoeken met de cliënt. Het artikel stelt dat front-line workers steeds meer neigen naar moving towards clients, maar dat coping beïnvloed wordt door factoren als beroep en contextuele factoren. Tummers et al. (2014) stellen dat er meer onderzoek nodig is naar hoe onder andere arbeidsethos de productie van stress beïnvloed en hoe front-line workers omgaan met die stress (coping) tijdens de interacties met hun cliënten.
Tummers et al. onderscheiden in hun onderzoek tien vormen van coping die zij onderbrengen in de drie categorieën moving towards, away en against clients (Tummers et al., 2014: 12). In de eerste categorie moving towards clients vallen de volgende vormen van coping: rule bending: de regels aanpassen om aan de vraag van de cliënt te kunnen voldoen; rule breaking: regels negeren om aan de vraag van de cliënt te kunnen voldoen; instrumental action: duurzame oplossingen aandragen; creaming: een cliënt meer tijd, middelen of energie toebedelen; use personal resources: eigen tijd, geld of energie inzetten ten behoeve van de cliënt (Tummer et al., 2014: 13).
In de tweede categorie moving away from clients vallen: routinizing: de omgang met cliënten standaardiseren of routineus gedrag; rationing: het verminderen van de beschikbaarheid,
geschiktheid of verwachting van een bepaalde voorziening ten aanzien van de cliënt; behavioral avoidance: het fysiek verlaten van een dreigende situatie of verbaal het contact vermijden met cliënten (Tummer et al., 2014: 13).
In de derde categorie moving against clients vallen: rigid rule following: strikt aan de regels houden of inflexibiliteit ten aanzien van de cliënt; aggression: op vijandige wijze aangaan van de
Naast bestaande vormen van coping, zal in dit onderzoek gekeken worden of de nieuwe realiteit van de decentralisaties ook nieuwe vormen van coping met zich meebrengen. De hypothese is dat het organiseren van verschil ertoe leidt dat professionals meer gedrag gaan vertonen dat past binnen de categorie moving towards clients, dan de categorieën moving away from clients en moving against clients. Op basis hiervan mag verwacht worden dat eventuele nieuwe vormen van coping
3. Methoden
In de zoektocht naar de antwoorden op de hoofd- en deelvragen wordt gebruik gemaakt van een interpretatieve en kwalitatieve onderzoeksstrategie op microniveau. De nadruk ligt op hoe front-line workers, die onderdeel zijn van de uitvoering van het organiseren van verschil, verschillende vormen van coping zullen toepassen. Door middel van een case study is uitgebreid onderzoek gedaan naar coping door front-line workers. Om te kunnen onderzoeken welke vormen van coping worden toegepast naar aanleiding van het organiseren van verschil, is eerst uit beleidsdocumenten opgemaakt wat er van front-line workers wordt verwacht. Om dit te achterhalen zijn er
verschillende lokale beleidsdocumenten omtrent de drie decentralisaties geanalyseerd. Uit deze lokale beleidsdocumenten kan worden opgemaakt wat er van de gebiedsteams wordt verwacht en daarmee ook van de individuele professionals die daar deel van uit maken. Indien het gebiedsteam samenwerkt met bepaalde (zorg)instellingen, is er ook gekeken naar het beoogde doel en
verwachting van de samenwerking. Kortweg gaat het om de organisatie of instelling waar de front-line workers voor werken of mee samenwerken. Dit kunnen dus Nederlandse gemeenten zijn zoals de gemeente Hoorn, maar ook bijvoorbeeld verschillende zorginstellingen. Uit deze analyse is een beeld naar voren gekomen over de institutionele verwachtingen ten aanzien van front-line workers met betrekking tot het organiseren van verschil. De analyse van beleidsdocumenten heeft eveneens de belangrijkste onderwerpen (topics) voor de interviews opgeleverd.
Met het beeld over de institutionele verwachtingen in het achterhoofd is een topiclist opgesteld waarmee front-line workers geïnterviewd zijn over vormen van coping, die zij toepassen naar aanleiding van de institutionele verwachtingen. Dit zijn ongestructureerde interviews over het organiseren van verschil. Door deze data te verzamelen is een vergelijking gemaakt met de
institutionele verwachting en gekeken worden hoe front-line workers zich gedragen ten aanzien van de omslag van gelijke gevallen naar verschillen tussen cliënten. Hierbij staat de omgang met
cliënten centraal. De respondenten zijn niet willekeurig gekozen, maar door middel van snowball sampling (Bryman 2012, 424). Aan de hand van deze methode is een aantal respondenten
geselecteerd en via hen andere relevante respondenten. Eerst is er contact gelegd met een
contactpersoon van de gemeente Hoorn, die een eerste groep respondenten aanleverde. Vervolgens is aan de respondenten gevraagd welke potentiële respondenten nog meer van toegevoegde waarde kunnen zijn voor het onderzoek. Het voordeel van deze methode is dat wanneer verschillende respondenten op een potentiële respondent wijzen, de kans groot is dat de respondent van toegevoegde waarde is. Het nadeel is dat respondenten een bepaalde selectiviteit hebben bij het
aanwijzen van potentiële respondenten waardoor er ook waardevolle respondenten buiten het zicht kunnen blijven. De totale groep van veertien respondenten kent een voldoende spreiding over de drie decentralisatiedomeinen. Om dit te realiseren heb ik een gebiedsteam als ingang gebruikt om vervolgens de respondenten op basis van hun specialiteit selecteren en vervolgens te interviewen. De keuze voor een gebiedsteam als ingang is gemaakt omdat alledrie de domeinen samenkomen in deze teams.
De casus voor dit onderzoek betreft een combinatie van drie sociale wijkteams (ook wel gebiedsteams genoemd) samengevoegd in '1.Hoorn' (één punt Hoorn). De drie gebiedsteams bestrijken de Hoornse wijken Kersenboogerd, Grote Waal en Risdam. Met 1.Hoorn is er één punt ontstaan voor de integrale aanpak van de WMO, Jeugdwet en Participatiewet. Er wordt gewerkt volgens het principe één huishuiden, één plan, één regisseur. Medewerkers van 1.Hoorn kennen elk hun expertise vanuit de moederorganisatie, waar zij werkten voordat zij gedetacheerd werden naar 1.Hoorn, maar van hen wordt verwacht dat zij domein overstijgend werken en experts op andere gebieden inschakelen indien nodig. De keuze voor de gemeente Hoorn en 1.Hoorn is gemaakt omdat zij per 1 januari 2015 duidelijk de omslag hebben gemaakt naar het organiseren van verschil. Elke hulpvraag binnen de drie domeinen komt binnen via 1.Hoorn. Per casus wordt er één regisseur (sociaal werker) toegewezen die de handelingsruimte en middelen heeft om voorzieningen op maat te bieden, waarbij eerst gekeken wordt in welke mate de cliënt zelf kan bijdragen om bepaalde voorzieningen te realiseren.
1.Hoorn bestaat relatief kort en de teams zijn samengesteld uit mensen met verschillende
achtergronden, organisaties en expertises. Het feit dat de teams en de collegiale relaties onderling nieuw zijn betekent dat er vanuit de organisatie van 1.Hoorn nog geen sprake is van een vaste werkwijze of strak omlijnde kaders waarbinnen gewerkt wordt. Zo hebben de medewerkers, vanuit de organisatie van 1.Hoorn, alle ruimte om oplossingen op maat te leveren ten aanzien van
verschillende casussen. Het werken met ruime kaders, het stimuleren van passende oplossingen en kijken wat er wel kan in plaats van wat er niet kan, passen binnen de denkwijze van het organiseren van verschil. Hoe de medewerkers omgaan met het organiseren en toepassen van het verschil is de vraag, waar met de focus op coping antwoord op gegeven zal worden. 1.Hoorn is hiermee een goede casus om bestaande en nieuwe vormen van coping te onderzoeken en te kijken naar de praktische uitwerking van het organiseren van verschil.
De verzamelde gegevens uit de interviews zullen gespiegeld worden aan de drie families die bij coping worden onderscheiden. Op basis van een analyse van de gegevens kan onder andere gekeken worden of er voldoende empirisch bewijs is om de verwachting te bekrachtigen, dat het organiseren van verschil ertoe leidt dat professionals meer gedrag gaan vertonen dat past binnen moving
towards clients, dan moving away from clients en moving against clients. Daarnaast zal er gekeken worden naar de verwachting dat, onder invloed van de nieuwe realiteit van de decentralisaties, er nieuwe vormen van coping ontwikkeld worden die voornamelijk gecategoriseerd kunnen worden als moving towards clients.
4. De Generalist
Met het plaatsen van het decentralisatieproces in de brede maatschappelijke context van de Nederlandse verzorgingsstaat, is het duidelijk geworden dat de manier waarop gemeenten zorg en andere diensten levert aan verandering onderhevig is. Maar wat betekent deze verandering concreet in de praktijk? Hoe anticipeert een gemeente als Hoorn op deze verandering? Allereerst door 1.Hoorn in het leven te roepen om alle ontwikkelingen het hoofd te bieden. Allerlei professionals uit verschillende zorginstellingen worden hierin ondergebracht. Zij moeten in de praktijk vorm gaan geven aan het organiseren van verschil. Om duidelijk te maken wat dit betekent zal er in dit
hoofdstuk antwoord gegeven worden op de eerste deelvraag: “Wat vraagt het overheidsbeleid op de drie decentralisaties van professionals omtrent het organiseren van verschil?”
Om deze vraag te beantwoorden zal eerst ingegaan worden op de omslag die de gemeente Hoorn met 1.Hoorn probeert te maken in het verlenen van zorg. Deze omslag wordt ingeleid door het idee dat eraan ten grondslag ligt waarin de ontwikkeling geschetst wordt van klassieke naar moderne hulpverlening. Dit wordt vervolgens concreet gemaakt door de omslag in de praktijk te schetsen waardoor deze omslag praktische betekenis krijgt. Oftewel wat betekent dat voor de medewerkers van 1.Hoorn en wat wordt er van hen verwacht? Deze verwachtingen heb ik al eerder de
'institutionele verwachting' genoemd. De institutionele verwachting is veelzijdig maar kan worden samengevat in 'de generalist'. Een belangrijke en invloedrijke term die de deelvraag van dit
hoofdstuk beantwoordt.
Generalisme is de leidraad van 1.Hoorn waarin het bundelen van expertise een grote rol speelt. Ondanks de kracht die spreekt uit het idee van de generalist en het bundelen van expertise zijn er verschillende problemen die ermee hand in hand gaan. Zo is er sprake van een enorm kennistekort, laat de toegankelijkheid tot 1.Hoorn te wensen over en staat het eenvoudig en laagdrempelig zorg bieden onder druk.
Het hoofdstuk zal worden afgesloten met een samenvatting van de belangrijkste conclusies en het beantwoorden van de deelvraag.
4.1De omslag maken
4.1.1Klassieke versus moderne hulpverlening
De manier waarop zorg wordt geleverd door de gemeente Hoorn is enorm veranderd onder invloed van het decentralisatieproces. Naast de manier waarop zorg wordt geleverd is ook vooral de manier waarop er gekeken wordt naar zorg verlenen enorm aan het veranderen. De cliënt komt veel meer centraal te staan en er dient veel meer gekeken te worden naar de behoefte van de cliënt, in deze casus de inwoners van de gemeente Hoorn. Dit vraagt ook een hele andere instelling en mindset van de hulpverleners, die moeten gaan voorzien in de verschillende behoeften. Hiervoor dienen we af te stappen van 'klassieke manier van hulpverlenen' en overstappen naar een 'moderne manier van hulpverlenen'. Een medewerker van 1.Hoorn vatte dit als volgt samen:
Als iemand dan aan dagbesteding of zoiets deel wilde nemen nou dan verwees ik naar de gemeente. [...] Maar dan was het zaak om die cliënt zeg maar die wegen te wijzen en dat ie die zelf afliep en nu is het eigenlijk belt die cliënt mij en heeft ie daar achter mij dat hele pakket meteen liggen in plaats van dat ie verschillende loketten af moet. Dus dat is dan wel een hele andere manier van werken (respondent 2).
Met deze manier van werken neemt de medewerker van 1.Hoorn het probleem niet over van de cliënt maar faciliteert hem door middel van informatie en houdt regie over de casus tot de cliënt tot een oplossing komt. De benodigde informatie kan verkregen worden uit de eigen expertise, maar daarnaast heeft een medewerker toegang tot alle experts in het gebiedsteam waartoe hij behoort. Als medewerker in een gebiedsteam van 1.Hoorn heb je door de nieuwe manier van werken ook een hele andere rol gekregen. Waren zij vroeger enkel WMO consulent, sociaal werker, jeugd werker of thuisbegeleider voor ouderen, zijn zij nu allemaal 'generalist'. Een beladen term waar ik later
uitgebreid op terug zal komen. Dit betekent een omslag in de manier van werken zoals beschreven door een medewerker van 1.Hoorn:
“Ik denk dat het (generalistisch werken) meer past in het gebiedsteam dan als je als WMO consulent puur voor de WMO komt. Dan zal je dat toch minder doen. Je komt daar dan echt als ambtenaar. Dat doe je dan verwacht ik. Je zit toch in een andere rol” (respondent 11)
“Je hebt een andere opdracht, maar anderzijds ook niet. Je hebt toch meer vrijheid omdat je dus ook meer in een plan van aanpak situatie zit in plaats van u vraagt wij wijzen af of draaien. Dus in die zin heb je een andere rol. Je gaat toch meer meedenken met de [cliënt] in zijn plan. Van goh hoe ga je het aanpakken en dat echt op papier zetten. Dus in die zin is het wel anders” (respondent 11) Hiermee blijft het probleem bij de cliënt in plaats van dat de gemeente het probleem overneemt zoals voor de omslag wel gebeurde. Ook wordt het probleem eerst teruggelegd bij de cliënt om te kijken of het probleem niet binnen de eigen mogelijkheden kan worden opgelost. Hiermee ontstaan er meer opties dan wel of niet een voorziening toewijzen. Een medewerker van 1.Hoorn stelde het als volgt:
“Ik denk dat het voordeel is dat je bent nu in je team bezig en je probeert echt met elkaar te kijken wat is de best mogelijke oplossing. En niet per se meteen van ik wil een scootmobiel, hup je krijgt een scootmobiel, maar echt gaan kijken met de [cliënt] wat zou een andere oplossing zijn. Wat speelt er? Wat heb je eigenlijk nodig? Dat je meer ingaat op wat is nou eigenlijk je vraag. Waar loop je eigenlijk tegenaan. En niet meteen met een voorziening aan te komen. Dat zal denk ik wel wat geld gaan schelen. Waardoor meer mensen toch zorg kunnen krijgen met hetzelfde budget. Dat hopen we” (respondent 11)
Van de moderne hulpverlener wordt verwacht dat hij alle problematiek op kan pakken en hiervoor heeft iedereen binnen 1.Hoorn een omslag moeten maken. Maar het zijn niet alleen de medewerkers van de gemeente die een omslag dienen te maken. Zorgaanbieders staan ook onder druk omdat zij afhankelijk zijn of de gemeente hen inkoopt voor de ZIN (Zorg in Natura). Zij zullen dus ook een omslag moeten maken maar proberen tegelijkertijd hun positie te behouden:
“Ik denk dat je nu een beetje fiftyfifty zit, waarin je vooral te maken hebt met zorginstellingen die die slag nog echt moeten maken, terwijl je het ook zo goed snapt want die zijn tegelijkertijd nu al aan het knokken om te behouden wat ze hadden” (respondent 3)
Tenslotte is het ook aan de cliënten om de omslag te maken die aansluit op de nieuwe werkwijze van de gemeente die hen anders benadert. Een gemeente zegt niet meer ja of nee op een verzoek voor een voorziening maar kaatst als het ware de bal in eerste instantie terug:
in hun eigen kracht te zetten. Veel meer zelf te laten meedenken en zij zijn natuurlijk ook de experts over hun eigen leven, dus het is ook logisch maar ook zolang niet gebeurd, dat het een omslag vraagt bij ons maar het vraagt ook een omslag bij [cliënten]” (respondent 3).
De cliënten als 'expert over hun eigen leven'. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat mensen best weten wat goed voor hen is en daar ook zelf verantwoordelijk voor zijn. Het is niet meer de taak van de overheid om mensen te verzorgen maar hen te ondersteunen zodat zij kunnen functioneren in de maatschappij (IPW, 2013: 11-12). Het laatstgenoemde zal dan ook het uitgangspunt zijn voor de medewerkers van 1.Hoorn en het beleid van de gemeente.
Dat de omslag en de nieuwe institutionele verwachting tot concrete veranderingen leiden in de manier waarop medewerkers van 1.Hoorn hun werk doen blijkt wel uit verschillende voorbeelden van verschillende respondenten. In de interviews is hen gevraagd naar de grootste merkbare veranderingen.
Een respondent gaf aan dat er nadruk wordt gelegd op het feit dat de verantwoordelijkheid bij de cliënten zelf ligt, maar dat de gemeente wel scherp kijkt naar wat nodig is en wat overbodig is: “De grootste merkbare veranderingen. Ja zijn dat je toch meer samen (met het gebiedsteam) optrekt en sneller kijkt naar welke poppetjes zijn overbodig. Welke poppetjes moeten er juist bij en dat je echt in gezamenlijkheid de verantwoording ook bij de ouders laat en die vind ik voor mijzelf het belangrijkste.[...] in mijn werk nu bij 1.Hoorn merk ik wel dat ik toch veel meer de
verantwoording bij ouders laat. Zij hebben een vraag. Zij willen iets van mij. En daarin zullen zij ook af en toe moeten schipperen met hun tijd. Je biedt niet meer zomaar vanzelfsprekend aan van nou dan kom ik wel 's avonds of nee... jullie hebben een vraag en dan kan het niet zo zijn dat ik maar weken zit te wachten en blijf bellen voor een afspraak” (respondent 3)
Een andere respondent geeft als antwoord op de institutionele verwachting ten aanzien van cliënten 'dat ik de zorgvraag verhelder' (respondent 4). Dit is een omslag van een cliënt met een
'enkelvoudig probleem' naar een cliënt met een 'zorgvraag'. Verder luidde het antwoord: “Dat ik vooral kijk hoe die met zo min mogelijk kosten weggezet kan worden. Dus binnen [het] netwerk [van de cliënt][...], vrijwilligers, buren, familie. Dus breed kijken wat kan de omgeving betekenen voor deze cliënt. Daar waar geïndiceerde zorg nodig is, [...] om daar een beschikking voor te
maken […]. En verder omdat ze [de gemeente] vanuit casemanagement werken […]” (respondent 4).
De omslag betekent ook scherpe keuzes maken. Het uitgangspunt blijft dat indien cliënten zorg nodig hebben zij die krijgen, maar wel wordt er eerst gekeken wat de alternatieven zijn die ook mogelijk geld kunnen besparen, zoals blijkt uit de institutionele verwachting zoals geïnterpreteerd door een medewerker van 1.Hoorn:
“Eigenlijk is de opdracht van de gemeente, kijken wat is voorliggend [qua voorzieningen]. Niet zomaar dure zorg inkopen maar ligt er ook iets voor dat je kan bieden, waarvan het ook hetzelfde resultaat heeft of misschien nog beter resultaat en met minder geld natuurlijk het liefst”
(respondent 7).
De organisatie in gebiedsteams is ook een grote merkbare verandering aangezien het werken in deze teams een hele andere dynamiek met zich meebrengt dan het werken als individuele hulpverlener. Het is een manier om kennis te bundelen en daar vervolgens gebruik van te maken. Een punt waar ik later in dit hoofdstuk nog op terug kom. Een respondent omschreef deze institutionele
verwachting als volgt:
“Als ik moet omschrijven wat 1.Hoorn van mij verwacht. Ik wil bijna zeggen kennis van zaken, maar dat is niet zo, want we leren van elkaar. Dat het uitgangspunt is, je weet het eigenlijk niet. In ieder geval zorgvuldigheid. Goed kijken naar wat de cliënt zelf kan. En wat ie echt nodig heeft. Dat is ook een beetje het uitgangspunt. Als jij vind dat de cliënt het nodig heeft dan heeft ie het nodig. Dan moet je nog wel kunnen motiveren uiteraard” (respondent 9).
Daarnaast legt de medewerker van 1.Hoorn ook duidelijk de focus bij de cliënt en daadwerkelijke zorgvraag of behoefte van de cliënt. Indien hieruit duidelijk naar voren komt dat er zorg ingezet moet worden dan krijgt de cliënt die toegewezen, maar hier moet wel een duidelijke motivatie aan ten grondslag liggen, vanuit de medewerker, waaruit blijkt dat andere alternatieven niet toereikend zijn of niet het gewenste resultaat zullen opleveren. Ook hier ligt een grote verantwoordelijkheid bij de cliënten om zo open en eerlijk mogelijk de casuïstiek op tafel te leggen in een
verhelderd kan worden, doordat de cliënten bijvoorbeeld informatie achterhouden of verdraaien, zal de motivatie in gebreke blijven en daarmee een verzoek tot een voorziening per definitie afgewezen worden.
Het bovenstaande is duidelijk een samenspel tussen een medewerker van 1.Hoorn en de cliënt. De cliënt dient voldoende informatie aan te leveren, maar een hulpverlener moet ook de zorgvraag goed kunnen begrijpen. Hiervoor is een minimale basiskennis op tal van onderwerpen
onontbeerlijk. In een ideale situatie weet een medewerker van 1.Hoorn alles over alle onderwerpen en behoeften waar cliënten mogelijk mee kunnen komen. Het feit dat elke medewerker vanuit zijn eigen expertise plaatsneemt in het gebiedsteam doet al vermoeden dat dit, hoewel wenselijk vanuit de institutionele verwachting, een ambitieus streven is. Hiermee is de discussie omtrent
'generalisme' geopend. Iemand die generalistisch werkt wordt de generalist genoemd. De generalist is een institutionele verwachting die aardig wat stof doet opwaaien. Wat de generalist inhoudt, wat de voor- en nadelen zijn en wat generalisme doet met het leveren van zorg vanuit de gemeente, wordt uitgebreid behandeld in het volgende deel van dit hoofdstuk.
4.2 De generalist
Als er naar de (institutionele) verwachting van medewerkers van 1.Hoorn wordt gevraagd komt het antwoord van veel respondenten overeen met het het volgende: “Nou, flexibel in ieder geval. Alles aan kunnen pakken, op elk gebied. Echt generalistisch zijn” (respondent 5). En: “Ze verwachten dat je je ontwikkelt tot generalist” (respondent 6). Maar wat is dat dan, 'echt generalistisch zijn'? Uit de reeks interviews blijkt dat de meningen hierover verschillen. Niet zozeer over wat generalistisch werken in de basis is, maar wel over wat dat in de praktijk betekent en met name hoe realistisch het streven naar generalisme is. In dit deel zal ik uiteenzetten wat de medewerkers van 1.Hoorn onder 'generalisme' en 'de generalist' verstaan en hoe zij hier tegenaan kijken. Is de generalist een nobel streven, de nieuwe realiteit anno 2015 of een onhaalbaar ideaaltype?
Voordat er ingegaan wordt op hoe de medewerkers van 1.Hoorn denken over generalisme en de generalist, is het van belang om te weten wat de visie van de gemeente op dit punt is en wat zij van de generalist verwachten (institutionele verwachting). De institutionele verwachting vanuit de gemeente Hoorn van de generalist luidt als volgt:
“Biedt domein overstijgend, onder regie van de gemeente, laagdrempelig zorg en ondersteuning, verbindt signaleert, zet specialistische hulp in waar nodig, voert coördinatie van zorg, werkt
volgens het principe 1 cliënt 1 plan, houdt vinger aan de pols, gaat erop af waar nodig, is een netwerkpartner en verzorgt de toegang [tot zorg en ondersteuning]” (anoniem).
Deze definitie bestaat uit een hoop verschillende elementen. 'Domein overstijgend zorg en
ondersteuning bieden' raakt aan de kern van wat een generalist, volgens de gemeente Hoorn, moet kunnen (generalistisch werken) en moet zijn (een generalist). Dit betekent concreet zoals een medewerker van 1.Hoorn het samenvatte: “Alles aan [moet] kunnen pakken, op elk gebied” (respondent 5). Dit staat echter, zoals hieronder zal blijken, op gespannen voet met de aard van de medewerkers van 1.Hoorn. Zij zijn namelijk allemaal zorgprofessionals met hun eigen expertise en moederorganisatie van waaruit zij gedetacheerd zijn naar 1.Hoorn. De gemeente verwacht feitelijk van de expert om geen expert meer te zijn:
“Ze verwachten dat je je ontwikkelt tot generalist. En daarbij ook een beetje je eigen beroep dat je hebt loslaat” (respondent 6).
Dus geen gefocuste expertise maar juist hele brede kennis te over allerlei zaken in relatie tot het ondersteunen en zorgverlenen aan cliënten met zeer uiteenlopende zorgbehoeften. Deze contradictie levert in de praktijk de nodige spanning op die in de praktijk ervaren wordt door medewerkers van 1.Hoorn. Hier kom ik in dit deel nog op terug. Want wat namelijk nog meer opvalt aan de definitie is dat een aantal termen redelijk vrij interpretabel zijn, laat staan dat vast te stellen is wat ze concreet betekenen. Van een generalist wordt verwacht dat hij 'verbindt', 'signaleert', 'coördinatie voert van zorg', 'vinger aan de pols houdt', 'erop af gaat waar nodig' en 'een netwerkpartner is'. Combineer dit met de verschillende achtergronden, expertises en moederorganisaties en dan is het niet moeilijk voor te stellen dat er nogal wat verschillen zullen optreden in de werkwijze en manier van zorg bieden door medewerkers van 1.Hoorn en zeker in de wijze waarop de cliënten deze zorg ervaren.
Eveneens is het niet verwonderlijk dat er enige scepsis heerst onder de medewerkers van 1.Hoorn. Een gedeelte uit een interview met een medewerker van 1.Hoorn verwoordt de twijfels als volgt: “Ja maar de generalist... ik vind dat zelf een beetje een broodje aap verhaal.
Want?
gaat het woord generalist al fout. Andersom werkt dat ook niet, je kan een WMO consulent ook niet vragen om maatschappelijk werk te gaan doen. En niemand van ons is geschoold dus we hebben het allemaal in de praktijk moeten leren. Wij leren van elkaar is hier het motto. […] Ik ben op zich niet tegen generalistisch werken. Maar als je bij een generalist, als je eronder verstaat dat je alles moet kunnen... ik denk dan dat je van een koude kermis thuiskomt.
Bestaat de generalist?
Nee in mijn beleving niet” (respondent 9)
Als de generalist in de beleving van de medewerkers niet bestaat, wat vinden zij dan wel passend en kenmerkend voor een medewerker van 1.Hoorn? Een medewerker van 1.Hoorn stelde het volgende voor: “Om toch meer gebruik te maken van waar iemand goed in is en niet zo een mal van het generalisme [te hanteren]” (respondent 6). En, zoals al eerder gesteld werd, 'te leren van elkaar'. Experts delen hun expertise met andere experts op andere gebieden en vullen elkaar zo aan.
Noodzaak hierbij is dat alle experts, binnen een gebiedsteam, gezamenlijk voldoende kennis in huis hebben om in de zeer brede zorgbehoefte van de cliënten te voorzien. Op deze manier kunnen zij altijd kennis opvragen bij een collega indien zij geconfronteerd worden met zaken waar zij zelf te kort schieten in hun kennis. Dit kennistekort, in combinatie met de institutionele verwachting om generalistisch te werken, wordt eveneens als problematisch ervaren en draagt daarmee ook bij aan de spanning tussen de expert die zij zijn en de generalist die zij moeten worden. De medewerkers dragen deze spanning dagelijks met zich mee en achten dit ook niet in het belang van de cliënten: “[…] ik heb echt niet de illusie dat ik alles kan straks. Ik heb een collega, die is gespecialiseerd in aangeboren hersenletsel. Zo een casus moet je mij niet geven, want ik heb er niks mee. Ik weet er eigenlijk niks van. En dan denk ik van ja wat doe je een [cliënt] aan als je mij daarop af stuurt. Ik denk dat dat voor niemand goed is eigenlijk” (respondent 6).
Op het hierboven genoemde kennistekort kom ik later in dit deel nog terug.
Ondanks de scepsis over de generalist zien veel medewerkers van 1.Hoorn wel het voordeel van het bundelen van expertise in een gebiedsteam: “ik vind de expertise van collega's [...] een enorme meerwaarde […] en wat ik ook handig vind is […] dat de lijnen korter zijn [tussen specialisten][...] in het team zit bijvoorbeeld ook iemand van de WMO die je uit kan leggen wat nou specifiek de regels zijn. (respondent 4).
en
[…] dat stukje expertise [...], dat heeft niet iedereen. Maar in een gebiedsteam zitten mensen die zelf begeleiding hebben gegeven aan [cliënten] . Dus dan kan je elkaar ook bevragen en elkaar ook aanvullen daarin. Je bent zelf als team en als individu ook in het team aan het groeien om steeds generalistischer te gaan werken” (respondent 11)
Er is dus wel sprake van het delen van kennis tussen medewerkers onderling om generalistischer te kunnen werken, maar dit mag niet ten koste gaan van het loslaten van de eigen expertise. Daarnaast wordt door een medewerker als voordeel ervaren dat de verschillende werkwijzen gedeeld worden doordat de medewerkers voor verschillende moederorganisaties hebben gewerkt. “Ik denk toch [dat] alle medewerkers die in je team zitten [...] gaan kijken van goh, wat zijn bij beide
[organisaties] de pluspunten hoe kun je daar eigenlijk zo goed mogelijk gebruik van maken […] want dat gebeurt ook nog niet echt structureel” (respondent 6).
4.3 De weerbarstige praktijk
Zoals uit het bovenstaande blijkt valt er aan de generalist heel wat af te dingen wanneer generalisme in de praktijk ten uitvoer gebracht dient te worden. Er zijn een paar praktijkvoorbeelden uit de interviews naar voren gekomen die dit ondersteunen. Het kennistekort speelt hier een grote rol en daarnaast twee andere problemen waarvoor de generalist een oplossing moest bieden. Dit is de toegankelijkheid van 1.Hoorn (tot zorg en ondersteuning) en het eenvoudig en laagdrempelig zorg en ondersteuning bieden.
Een medewerker van 1.Hoorn haalde het volgende voorbeeld van zijn kennistekort aan: “Nou in het begin was ik dus zelf heel erg onzeker en kwam ik ook binnen dat ik dacht van... bijvoorbeeld om een traplift aan te vragen. Ja jezus, ik had nog nooit met WMO te maken gehad. Moet ik nu gaan beslissen dat iemand wel een traplift krijgt of niet” (respondent 8).
Dezelfde medewerker geeft het kennistekort eveneens als rede aan dat hij werkdruk ervaart. “In het onwetende” was dan ook het antwoord op de vraag waar dat hem dan in zat (respondent 8). Met het bovenstaande refereert de medewerker van 1.Hoorn naar een casus waarin hij zonder enige WMO
en het bezwaarschrift wordt door een commissie behandelt. Vervolgens is er een WMO consulent op af gestuurd die vervolgens positief indiceerde, waardoor er alsnog een traplift geïnstalleerd werd. Het kennistekort zorgde in deze dus voor een enorme toename aan personeel, tijd en geld ten aanzien van deze casus, welke makkelijk bespaard hadden kunnen worden door gelijk een WMO consulent te sturen. Vanuit de cliënten is het kennistekort eveneens zeer problematisch voor de manier waarop zij de zorg en ondersteuning ervaren. In deze casus moet de cliënt onnodig bezwaar aantekenen en tijd investeren met als resultaat dat de kwaliteit van zorg geschaad is doordat zij in de tussentijd geen gebruik heeft kunnen maken van een voorziening waar zij wel recht op bleek te hebben. Op basis van de institutionele verwachting van de gemeente kan en mag dit nooit het resultaat zijn van generalistisch werken.
De generalist moet eveneens zorgen voor toegang tot zorg en ondersteuning. Een medewerker van 1.Hoorn zegt hier het volgende over:
“Het was onoverzichtelijk [voor cliënten]. Aanmeldprocedures omslachtig. De gemeente Hoorn lijkt er een beetje prat op te gaan dat het zo laagdrempelig is. Nou ik bestrijd dat echt in alle toonaarden. Voor mij zelfs is de drempel vier keer zo hoog geworden. […] Als je naar het maatschappelijk werk belde, dan kreeg je weliswaar eerste een telefoniste en die verbond je dan meteen door naar het maatschappelijk werk. We verkopen namelijk maar een product, dat is
maatschappelijk werk. En aan het end van het telefoongesprek met die maatschappelijk werker had je of een afspraak voor een intake of je had het antwoord op je vraag. Nu ga je bellen, dan krijg je het KCC (klant contact centrum). Die gaan je uitvragen. Die zijn getraind en die moeten dan zoveel mogelijk zien te voorkomen dat je andere mensen te spreken krijgt of lastigvalt. Als zij het antwoord op je vraag niet weten dan verbinden ze je door met de bureaudienst van 1.Hoorn. Die gaan je verhaal nog een keer aanhoren. Dan gaan ze je vertellen dat je een formulier moet downloaden, printen, in moet vullen en opsturen om je aan te melden. En dan krijg je een uitnodiging of we komen bij je op huisbezoek en dan gaan we het gesprek nog een keer doen. Heb je vier keer je verhaal gedaan voordat je daadwerkelijk hulp hebt. Ik vind dat echt niet kunnen. Ik vind dat dat echt makkelijker moet” (respondent 9).
De bovenstaande situatie is, naast zeer onwenselijk, geheel in strijd met de institutionele
verwachting van 1.Hoorn met het principe '1 cliënt 1 plan'. Het voorbeeld maakt de noodzaak helder om nog eens goed na te denken over hoe een cliënten het contact met de gemeente en 1.Hoorn ervaren. Dit blijkt ook uit het laatste voorbeeld waarbij een medewerker van 1.Hoorn op bezoek
gaat bij een cliënt met schulden die wel erg handig blijkt met computers en websites: “[...]hij zegt die site is waardeloos. Je kan niet fatsoenlijk downloaden. Je kan dan niet inschrijven” (respondent 5). De cliënt doelt op het feit dat het inschrijven bij 1.Hoorn digitaal gebeurt via een online
formulier dat moet worden ingevuld en opgestuurd. Indien dit niet gedownload kan worden, is de toegang tot 1.Hoorn vrijwel geblokkeerd omdat dit grotendeels de input vormt voor het uiteindelijk bieden van zorg en ondersteuning. De cliënt heeft in deze casus aangeboden om de website
gebruiksvriendelijker te maken en heeft dit met toestemming van de leidinggevende van het gebiedsteam gedaan.
Uit het laatste voorbeeld wordt ook duidelijk dat het kennistekort hand in hand gaat met problemen ten aanzien van toegankelijkheid en het bieden van laagdrempelige zorg en ondersteuning. Ook uit de eerder genoemde voorbeelden komt naar voren dat het uitvoeren van generalistisch werken en generalist zijn in de praktijk weerbarstiger blijkt dan in eerste instantie aangenomen werd vanuit de institutionele verwachting.
4.4 Conclusie
Onder invloed van het decentralisatieproces heeft de gemeente Hoorn moeten nadenken over de manier waarop zij zorg en ondersteuning bieden aan cliënten. In de nieuwe realiteit is de gemeente hier verantwoordelijk voor en heeft veel invloed op hoe de cliënten deze zorg en ondersteuning ervaren. Om deze ontwikkeling het hoofd te bieden heeft de gemeente Hoorn 1.Hoorn in het leven geroepen. 1.Hoorn bestaat uit drie gebiedsteam waarin professionals zitten die gedetacheerd zijn vanuit verschillende zorginstellingen en die hun expertise inbrengen in het team. Deze expertise alleen is niet voldoende om de hoge verwachtingen van het decentraliseren waar te maken. Daarom moet er eerst een omslag gemaakt worden in het denken over het bieden van zorg en ondersteuning. De omslag valt goed samen te vatten als een verandering van klassieke naar moderne hulpverlening. Hierin staat de cliënt centraal en ligt de focus op de daadwerkelijke zorgbehoefte (verheldering van de zorgvraag). De medewerkers van 1.Hoorn dienen deze zo zorgvuldig mogelijk in kaart te
brengen. Vervolgens bieden zij zorg en ondersteuning op maat. Het verschil voor de cliënt zit voornamelijk in het feit dat er niet meer voor elk probleem een loket bestaat maar 1.Hoorn een loket vormt waar de cliënt terecht kan voor al zijn problemen en zorgaanvragen. Het grote verschil voor de medewerkers is dat zij niet meer het probleem van de cliënt overnemen, maar de cliënt
faciliteren door middel van informatie en in staat stellen om zoveel mogelijk zijn eigen problemen op te lossen. Dit wordt 'iemand in zijn eigen kracht zetten' genoemd. Het uitgangspunt hierbij is dat de cliënten de expert zijn over hun eigen leven en het beste zelf, met begeleiding, tot oplossingen kunnen komen. De medewerker van 1.Hoorn heeft als voornaamste taak om regie te houden over de casus.
De moderne hulpverlener kenmerkt zich door een hele andere werkwijze en een andere rol dan voor de omslag het geval was. De moderne hulpverlener wordt door de gemeente Hoorn ook wel
aangeduid als generalist, met een generalistische manier van werken. Het idee van generalisme wordt unaniem omarmd, maar de generalist blijkt in de praktijk een stuk weerbarstiger. Niemand is tegen een hulpverlener die 'alles aan kan pakken, op elk gebied' maar dit is tegelijkertijd het punt waar de schoen wringt. Verschillende medewerkers van 1.Hoorn zien generalisme als een mooi streven hebben, zoals een medewerker het formuleerde, 'niet de illusie dat ze alles zullen kunnen'. Zij zien meer in het bundelen van expertise die iedere medewerker inbrengt in zijn gebiedsteam, waardoor men van elkaar kan leren en informatie kan delen.
Het delen van informatie blijkt een bittere noodzaak gezien het kennistekort dat medewerkers van 1.Hoorn ervaren. Vanuit de institutionele verwachting wordt 'brede kennis' verwacht om
'domeinoversteigend te kunnen werken'. In de praktijk blijkt dit vooralsnog een hoopvolle gedachte. De medewerkers moeten breed inzetbaar zijn, maar voelen zich vooralsnog expert. Iets dat volledig indruist tegen het idee van de generalist. Het resultaat is dat medewerkers van 1.Hoorn beslissingen moeten nemen over zaken waar zij onvoldoende kennis van hebben, met onwenselijke uitkomsten als gevolg ten aanzien van dienstverlening richting de cliënten. Hier gaat nog een hoop tijd, energie en geld verloren zoals is gebleken uit verschillende voorbeelden uit de praktijk.
De institutionele verwachting dat de generalist de 'toegang tot zorg en ondersteuning verzorgt' en 'laagdrempelig en eenvoudig zorg en ondersteuning biedt' wordt eveneens in de praktijk ontkracht. Cliënten worden geconfronteerd met meerdere medewerkers waarbij zij telkens weer hun verhaal moeten doen, in plaats van een medewerker die voor hen aan de slag gaat om de juiste informatie aan te leveren. Ook is de online aanmeldprocedure nog veel te omslachtig en zorgt een slechte website voor stagnatie in de input van het proces om zorg en ondersteuning te kunnen bieden vanuit 1.Hoorn. Het resultaat is dat veel cliënten moeilijk toegang krijgen tot 1.Hoorn of zelfs afhaken waardoor zij al dan niet tijdelijk buiten beeld verdwijnen. Op dit gebied ligt er dus nog een grote uitdaging om daadwerkelijk generalistisch te kunnen werken.
Met dit beeld kan er antwoord gegeven worden op de deelvraag van dit hoofstuk:
“Wat vraagt het overheidsbeleid op de drie decentralisaties van professionals omtrent het organiseren van verschil?”
Het overheidsbeleid vraagt op de drie decentralisaties van professionals omtrent het organiseren van verschil een omslag van de klassieke naar de moderne hulpverlener. De gemeente Hoorn heeft hier invulling aan gegeven door voor 1.Hoorn hulpverleners aan te trekken vanuit verschillende
moederorganisaties en zorginstellingen, die hun expertise inbrengen in een van de drie gebiedsteams. Vervolgens worden de medewerkers van 1.Hoorn geconfronteerd met de
institutionele verwachting van het generalistisch werken. Van professionals wordt verwacht dat zij generalist zijn. Alles aan kunnen pakken met een brede kennis van zaken. Van professionals wordt in het kader van het organiseren van verschil verwacht dat zij verder kijken dan de vraag van de cliënt die zij voorgelegd krijgen en de zorgvraag zorgvuldig in kaart brengen. Vervolgens bieden zij oplossingen in de vorm van gepaste zorg en ondersteuning op maat. Hierbij wordt ook gekeken naar
problemen overnemen naar regie houden over het proces dat de cliënt in staat stelt, al dan niet gedeeltelijk, zijn problemen op te lossen.
De vraag blijft of de institutionele verwachting van het generalisme niet te hoog gegrepen is gezien de verschillende praktijkvoorbeelden die aantonen dat generalisme in de praktijk weerbarstig blijkt. Desondanks wordt het generalistisch gedachtegoed omarmd en zien de medewerkers van 1.Hoorn het als een goed streven. De toekomst moet uitwijzen of het ideaaltype in de praktijk benadert kan worden.
Nu duidelijk is wat er van professionals verwacht wordt ten aanzien van het organiseren van verschil is de volgende stap om te kijken hoe zij hier concreet invulling aan geven. Dit zal uiteengezet worden in hoofdstuk twee.
