Vrijheid tot handelen en vertrouwen in expertise

Net als alle Nederlandse gemeenten werd de gemeente Hoorn geconfronteerd met het

decentralisatieproces. Het antwoord op deze ontwikkeling is een generalistische werkwijze. 'Alles aan kunnen pakken' vergt nogal wat van de medewerkers van 1.Hoorn, maar de bijbehorende vraag is mogen zij ook alles? Welke kaders stelt de gemeente aan maatwerk leveren en hoe sturend is de gemeente in het praktiseren van het generalisme? Uit een anonieme bron is de volgende visie naar voren gekomen:

“Een belangrijk aspect is de ruimte voor de professionals; een veranderingsproces kan niet volledig worden ingezet als professionals teveel gekaderd worden. Er moet ruimte zijn om te innoveren, te veranderen en te kunnen uit proberen” (anonieme bron).

Hieruit blijkt dat de gemeente Hoorn de medewerkers van 1.Hoorn vooral de ruimte wil geven op basis van het inzicht dat innovatie en verandering niet kunnen geschieden indien hulpverleners teveel binnen vooraf vastgestelde kaders moeten werken. Opvallend is ook dat er ruimte moet zijn om 'uit te kunnen proberen'. Hoe ver gaan medewerkers hierin en betekent dit dat zij ook wel eens de grens opzoeken van wat gebruikelijk is en redelijkerwijs van hen verwacht kan worden? Oftewel wat betekent deze vrijheid tot handelen en hoe gaan de medewerkers van 1.Hoorn hiermee om? Uit de interviews komt duidelijk naar voren dat de medewerkers van 1.Hoorn van de gemeente

verwachten dat de vrijheid van handelen gecombineerd wordt met een groot vertrouwen in dat handelen en het beoordelingsvermogen op grond van hun expertise. Een medewerker zei hierover: “Hoorn heeft er een expertteam omheen gezet, waar ik mijn eigen verantwoordelijkheid [in heb], wat kan ik zelf aan en waar moet ik hulp inroepen van een expert. Op deze manier heb je een grote mate van zelfstandigheid en verantwoordelijkheid in het afhandelen van je eigen casussen of de zaken die je op je neemt” (respondent 7).

Naast de expertise die de medewerkers van 1.Hoorn zelf inbrengen kunnen zij ook andere experts raadplegen indien zij tekort schieten in hun eigen kennis of wanneer een casus de beoordeling van een expert vraagt om zorgvuldig tot een besluit te kunnen komen.

Als het op de eigen expertise aankomt en het vertrouwen daarin door gebiedsteamleiders en de gemeente, bestaat er een zekere spanning: “Kijk er zijn dingen die ik zou willen beschikken en die dan ter discussie worden gesteld. Wat ik heel irritant vind. Maar de andere kant is dat het me ook dwingt om uit mijn oude patroon te stappen. Dus in die zin daagt het me ook uit. Dus het is een beetje een spanningsveld” (respondent 4).

Gevraagd naar dit spanningsveld komt de medewerker van 1.Hoorn met het volgende voorbeeld: “Kijk ik merk dat beschikkingen heel makkelijk gaan zodra er een stoornis is he. Zodra je praat over LVG, een lichtverstandelijke handicap of een psychiatrische diagnose, dat dat redelijk klakkeloos gaat, maar alles daarbuiten ervaar ik een beetje als een gevecht. Omdat dat toch voor elkaar te krijgen, dat ik dat van a tot z moet verantwoorden. Dat ben ik sowieso niet zo gewend [...]. [...] van de ene kant vind ik het goed en van de andere kant kan je soms niet altijd onderbuik of intuïtie vertalen in harde a tot z gegevens. En ik denk dat [...] je daar meer vanuit

gebiedsteamsmanagers moet vertrouwen op de expertise van je werknemer. En van de andere kant daagt het uit om toch weer heel kritisch te zijn op welke zorg zet je in en waarom zet je dat in. Dus dat vind ik ook wel weer goed” (respondent 4).

Hieruit blijkt dat medewerkers van 1.Hoorn regelmatig te maken hebben met een enorm grijs gebied. Zoals deze medewerker stelt is het lastig om bepaalde zaken, waarbij intuïtie en

onderbuikgevoelens een rol spelen, te vertalen naar een beschikking. Het verantwoorden van de in te zetten zorg en ondersteuning wordt hiermee problematisch en kan aanleiding vormen voor de gemeente of teamleider om een medewerker terug te fluiten. Hier zit een spanning omdat aan de ene kant verwacht wordt dat de medewerkers van 1.Hoorn zo zorgvuldig mogelijk de zorgbehoefte van een cliënt in kaart brengen en hier passend zorg en ondersteuning op maat leveren. Aan de andere kant kan een beschikking niet afgegeven worden zonder voldoende concrete motivatie. Een medewerker geeft hier als volgt invulling aan:

“ […] het is natuurlijk achterlijk om [alleen] van een diagnose uit te gaan. Iemand heeft problemen op levensgebieden. Waar dat ook vandaan komt. En daar moet je naar kijken. En dat vind ik echt een grote meerwaarde van de visie die er nu rondwaart. Van waar lopen mensen tegenop,

Hier wordt een van de voordelen van het organiseren van verschil duidelijk. Voorheen moest er een 'etiket' op geplakt worden om in aanmerking te komen voor zorg en ondersteuning vanuit de

gemeente. Nu hoeft dat niet meer indien de medewerker voldoende kan motiveren waarom bepaalde zorg en ondersteuning noodzakelijk zijn of zal leiden tot een verbetering in de kwaliteit van leven van de cliënt.

Een andere medewerker van 1.Hoorn sluit zich aan bij de gedachte dat een vrijheid van handelen ook een vertrouwen in dat handelen met zich mee moet brengen: “ [Ik vind] dat ze moeten

vertrouwen dat die beschikking er moet zijn [voor de cliënt] . En [hoor je] heel vaak van, ja maar je hebt het niet goed toegelicht [...]. En [dan denk] ik wel eens [...] we hebben het al druk genoeg” (respondent 8). Waarmee de medewerker aangeeft dat er sprake is van werkdruk en er in dat kader niet teveel gediscussieerd moet worden of een beschikking wel goed verantwoord of verwoord is terwijl de medewerker van 1.Hoorn al heeft vastgesteld dat bepaalde zorg en ondersteuning ingezet moet worden. “[...] ik vind wel dat degene die [...] zijn aangenomen en die [...] de

keukentafelgesprekken voeren [...] de situaties kennen” (respondent 8). De medewerker wijst op een voorbeeld waarin er sprake was van een aanvraag voor een traplift. De medewerker mistte echter kennis en ervaring op het gebied van de WMO om de casus dusdanig te kunnen verantwoorden dat de beschikking wordt goedgekeurd. Op basis van de beoordeling tijdens het huisbezoek was vastgesteld dat een traplift op zijn plaats zou zijn gezien de situatie. In dit geval is het letterlijk een kwestie van een goede beoordeling maar is de medewerker onvoldoende in staat om de motivatie ,naar WMO standaard, te kunnen formuleren. De medewerker stelt: “[Ik wilde] dat ik de

mogelijkheid had gehad [om te zeggen], die traplift die krijgt u” (respondent 8). Maar in plaats daarvan wordt de beschikking niet afgegeven, moet het gebiedsteam zich buigen over de casus, moet het aangetekende bezwaar van de cliënt in behandeling worden genomen en moet er alsnog een collega met WMO kennis en ervaring heen om alsnog de beschikking rond te maken. Alle tijd en geld die hiermee gepaard gaan hadden bespaard kunnen worden indien er meer vertrouwen was gesteld in de beoordeling van de medewerker. Het gevolg is ook dat medewerkers standaardzinnen gaan gebruiken om bepaalde beschikkingen verantwoord te krijgen. Dit druist in tegen de

institutionele verwachting dat de situatie zo goed mogelijk in kaart wordt gebracht en geheel toegepast is op de zorgbehoefte van de cliënt. Een andere medewerker zegt hierover:

“[Het] zit hem bijvoorbeeld in taalgebruik. Ik heb nu van een WMO collega gewoon een aantal standaardzinnen gekregen. Als je dat erin zet is het gewoon goed. Ze heeft een rolstoel nodig. [...] uit onderzoek is gebleken dat u recht heeft op een compensatie krachtens de WMO. Nou, dat soort

zinnen. Dan laat je zien dat je dus onderzoek hebt gedaan. Dat het terecht is. Of soms moet je aangeven van waar de beperking uit bestaat. Meneer of mevrouw heeft net een heupoperatie gehad of heeft slechte knieën. Je mag niet verwachten dat die nog op der knieën de vloer gaat lopen dweilen bijvoorbeeld. Dat soort dingen” (respondent 9).

Het maakt duidelijk dat het bovenstaande niets meer met generalisme of kwaliteit van zorg te maken heeft, maar meer met bureaucratie. Het gevaar bestaat dat hoewel medewerkers alle vrijheid tot handelen zouden moeten hebben, zij vervolgens beperkt worden door dit soort bureaucratische beperkingen en kaders. De medewerkers gaan vervolgens manieren bedenken om die

bureaucratische kaders te omzeilen. Bijvoorbeeld door standaardzinnen te hanteren. Als ik vraag of dit geregeld voorkomt antwoord een medewerker: “Ja bij sommige dingen wel, maar het zou niet helemaal eerlijk zijn om dat allemaal maar met die ene zin af te doen. Mensen zijn uiteindelijk nog wel verschillend dus... je blijft wel kijken naar wat mensen nodig hebben” (respondent 9). Deze medewerker schetst hiermee de spanning van enerzijds de verschillen tussen mensen te willen erkennen, maar door de bureaucratie toch gedwongen worden tot het standaardiseren van de problematiek en de oplossing om een beschikking rond te krijgen. Zij doen dit ten behoeve van de cliënt die zo snel mogelijk een correcte beschikking moet krijgen, maar tegelijkertijd doet dit handelen af aan de zorgvuldigheid die 1.Hoorn nastreeft. Nogmaals zou meer vertrouwen in de expertise van de medewerkers het hoofd kunnen bieden aan dit soort onwenselijke gevolgen (respondent 9).

De vrijheid tot handelen betekent niet alleen dat er meer mogelijk is in het bieden van zorg en ondersteuning, maar ook dat er scherper gekeken wordt naar wat is er precies nodig om in een zorgbehoefte te voldoen:

“[...] dat vind ik op zich een niet zomaar verkeerd. Ik denk dat er serieuzer wordt gekeken naar wat kan je wel, die verschillen waar je het toen straks ook over had. […] Wat dat betreft gaat er ook wel een wereld voor mij open, in die zin, dat ik ook wel zie dat mensen gewoon een hulp hebben gehad waarvan ik dacht, nou je kan ook we met iets minder toe. [...] Het is leuk dat je het krijgt, maar heb je het echt nodig? Staat tegenover dat als ik nu bij mensen binnen kom, dat ik heel vaak binnen dat spanningsveld kom van ben je nu nog hulpverlener of ben je iemand die mij iets komt afpakken?” (respondent 9).

Een medewerker van 1.Hoorn moet bepalen of er passende zorg en ondersteuning geboden wordt. Concreet betekent dit voor de cliënt dat de mate waarin dit ontvangen wordt gelijk kan blijven, af kan nemen, maar ook toenemen:

“Ja het is altijd een beetje zoeken naar het juiste evenwicht. Kijk de insteek is en blijft van dat je er bent voor die cliënt op dat moment. Maar dat wil niet zeggen dat je altijd alles krijgt wat je graag wil hebben. En dat zijn we natuurlijk wel een beetje met zijn allen gewend. We komen toch wel uit een staat waarin we heel erg verzorgd werden. Waarin veel mogelijk was en dat is niet meer. Dus er wordt veel kritischer gekeken” (respondent 9).

Uit de verschillende ervaringen van medewerkers van 1.Hoorn blijkt dat cliënten vaak bang zijn dat hen iets wordt afgenomen, bijvoorbeeld dat ze minder uren huishoudelijke hulp krijgen. Daar staat tegenover dat er ook (potentiële) cliënten zijn die vrijwel weinig tot niets (aan)vragen qua

voorzieningen. Ook hier biedt de vrijheid tot handelen de mogelijkheid om een gesprek aan te gaan en mensen aan te sporen zich aan te melden bij 1.Hoorn. In het volgende voorbeeld signaleert een medewerker iemand die juist meer zorg en ondersteuning nodig heeft en dit aankaart bij de dochter: “Is het nog wel verantwoord dat uw moeder nog wel zelfstandig woont? Toen zei die dochter tegen mij, dat vind ik eigenlijk al heel lang niet meer. Ik zeg maar moeten we dan niet een ander gesprek hebben? In plaats van dat we je moeder hulp geven met huishouden of wat dan ook. Misschien moeten we dan wel praten over moet ze niet opgenomen worden?” (respondent 9).

Ook uit dit voorbeeld blijkt dat de vrijheid tot handelen voor de medewerkers van 1.Hoorn een enorme flexibiliteit met zich meebrengt, waardoor zij van situatie tot situatie passend kunnen handelen. Deze flexibiliteit in het signaleren en uiteindelijk beoordelen of iemand zorg en

ondersteuning nodig heeft past naadloos binnen het organiseren van verschil. Deze medewerker van 1.Hoorn kreeg namelijk twee precies dezelfde zorgvragen van twee verschillende cliënten. De eerste was een man, samenwonend met zijn vrouw, die graag huishoudelijke hulp wilde om onder andere zijn brood 's ochtends vers te smeren. De tweede was de vrouw die niet om hulp vroeg en deze wel nodig had in de vorm van een verpleeghuis omdat het niet meer verantwoord was dat zij zelfstandig woonde. In dit geval had haar dochter wel om huishoudelijke hulp gevraagd. Waar voorheen enkel de vraag was geweest of deze cliënten huishoudelijke hulp moesten ontvangen en zo ja hoeveel uur, wordt de zorgbehoefte nu veel breder benaderd. Hierdoor bleek de zorgbehoefte in het eerste geval erg mee te vallen en kon er een oplossing gevonden worden in zijn vrouw die de

avond van te voren zijn brood zou gaan smeren. In het tweede geval blijkt de zorgbehoefte veel groter dan aangevraagd en startte de medewerker een proces dat zou leiden tot opvang van de cliënt in een verzorgingstehuis.

Het is precies deze ruimte die een professional moet hebben in zijn handelen en moet nemen om ook in de praktijk het veranderproces te laten plaatsvinden. Het bovenstaande is hier een mooi voorbeeld van. Het voorbeeld laat ook zien dat de wijze waarop medewerkers van 1.Hoorn invulling geven aan het generalisme (beleid), niet alleen om geld besparen gaat, maar juist een nieuwe manier van zorg en ondersteuning bieden is vanuit de overheid. Op dit punt wordt uitgebreid ingegaan in het derde hoofdstuk.