F
ACULTEIT DERM
AATSCHAPPIJ-
EN GEDRAGSWETENSCHAPPENVerminderen van
opvoedingsspanning
bij ouders van
kinderen met
epilepsie
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Karla Raphael (5952891)
Begeleiders Roos Rodenburg (eerste beoordelaar) Francine Jellesma (tweede beoordelaar)
F
ACULTEIT DERM
AATSCHAPPIJ-
EN GEDRAGSWETENSCHAPPENReducing parenting
stress in parents of
children with
epilepsy
Masterthesis Childhood Development
Graduate School of Childhood Development and Education University of Amsterdam
Student: Karla Raphael (5952891) Roos Rodenburg
Francine Jellesma
Inhoud
Abstract ... 4
VERMINDEREN VAN OPVOEDINGSSPANNING BIJ OUDERS VAN KINDEREN MET EPILEPSIE ... 5 Methode ... 10 Procedure en participanten ... 11 De Training ... 13 Meetinstrumenten ... 17 Statistische analyse ... 19 Resultaten ... 20 Discussie ... 23 Conclusie ... 23
Beperkingen van het onderzoek ... 26
Suggesties voor nader onderzoek ... 27
Literatuurlijst ... 33
Bijlagen ... 37
Bijlage 1 Flyer werving ouders ... 37
Bijlage 2 Wervingsflyer ... 38
Bijlag3 Wervingsbrief ... 40
Bijlage 4 Informatiebrief ouders ... 41
Bijlage 5 Papieren versie online dagboek ... 47
Bijlage 6 Vragenlijsten voor de voor- en nameting ... 53
Bijlage 7 Vragenlijst informatie ouders ... 82
Bijlage 8 ABC-schema ... 87
Bijlage 9 Oefening spiergroepen ... 88
Bijlage 10 Veel voorkomende casus ... 89
Bijlage 11 Evaluatieformulier ouders ... 90
Bijlage 12 Informatiebrief maatschappelijk werk SEIN ... 92
Abstract
Kinderen met epilepsie zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van gedragsproblemen. Opvoedingsstress heeft via de opvoeding een negatieve relatie met het kindgedrag en heeft een negatieve invloed op de ouder-kind interactie. In dit onderzoek wordt een recent ontwikkelde stressreductietraining voor ouders van kinderen met epilepsie onderzocht. De ouders is geleerd om, door middel van progressieve spierrelaxatie de (opvoedings)spanning af te laten nemen en hierdoor de gewenst reactie te geven in specifieke stressvolle
opvoedingssituaties. De ouders vulden vragenlijsten in en hielden daarnaast dagelijks een online dagboek bij, waarin de mate van stress, het opvoed- en kindgedrag werden
bijgehouden. De resultaten gaven geen eenduidig beeld, maar over het algemeen had de training een positief effect op de opvoedingsspanning, ouder-kind interactie en kindgedrag. De deelnemers waren allen hoogopgeleid en registreerden een korte periode. Voor het inslijpen van de gewenste effecten is een langere registratie nodig met bijbehorend toepassen door ouders van de geleerde technieken.
Children with epilepsy are more sensitive to develop behavioral problems. Parenting stress is negatively correlated to child behavior problems and has a negative influence on the parent-child relationship. In this research a new treatment has been studied, a stress reduction
training, which is developed for parents of children with epilepsy. By letting parents apply progressive muscle relaxation techniques, it is tried to lower parenting stress, consequently providing a desired parental response to the child. The parents filled in different
questionnaires during the study. Additionally, they kept track of the level of stress, parenting- and child behavior on a daily basis. The results were not unambiguous, but the training was generally positive for parenting stress, parent-child interaction and child behavior. The participants were highly educated, recording short time intervals. To improve the results of this study, a larger time interval is required for daily registrations of the learned techniques.
VERMINDEREN VAN OPVOEDINGSSPANNING BIJ OUDERS
VAN KINDEREN MET EPILEPSIE
Ongeveer 20% van de kinderen tussen 4-12 jaar is langdurig ziek. Veel van deze langdurig zieke kinderen, hebben een chronische aandoening. Er zijn vele soorten chronische aandoeningen, zoals epilepsie, diabetes mellitus (suikerziekte), spina bifida (open rug), cystische fibrose (taaislijmziekte), long- en hartaandoeningen. De prevalentie van deze aandoeningen is verschillend (Centraal Bureau voor de Statistiek [CBS], 2008). Epilepsie is de meest voorkomende neurologische aandoening bij kinderen en komt ongeveer bij 5 op de 1000 kinderen voor. Naarmate de kinderleeftijd toeneemt, stijgt het aantal gevallen met epilepsie (Cowan, 2002). In Nederland zijn er ongeveer 40.000 kinderen bekend met
epilepsie. Per jaar komen er ongeveer 7.500 kinderen bij (Aldenkamp, Renier, & Smit, 2006). De impact van een chronische aandoening, zoals epilepsie kan groot zijn, voor zowel het gezin als het kind zelf. Deze kinderen zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van
internaliserende en externaliserende gedragsproblemen dan kinderen zonder een chronische aandoening (Rodenburg, Stams, Meijer, Aldenkamp & Dekovic 2005; Wallander & Varni, 1998). Dit doet zich onder andere voor wanneer de kinderen de ziekte niet geheel
geaccepteerd en hun levensstijl daarop aangepast hebben. Naast acceptatie van de ziekte zijn ook het ziektebeeld op zich (type epilepsie, aanvallen en debuutsleeftijd) en
sociaal-ecologische factoren van invloed bij het ontwikkelen van andere (psychische) aandoeningen (Wallander & Varni, 1998). Rodenburg et al. (2005) vonden in een meta-analyse dat kinderen met epilepsie een hoger risico op psychopathologie hebben en dan voornamelijk
internaliserende gedragsproblemen, dan kinderen met andere, niet neurologische
aandoeningen. Zij veronderstellen dat dit niet alleen komt door de chroniciteit van epilepsie, maar dat epilepsiegebonden factoren, zoals hersenbeschadiging, hier een invloed op hebben. Plioplys, Dunn & Caplan (2007) beschrijven in een review, dat de ouder-kind relatie en kwaliteit van opvoeden bij kinderen waarbij de epilepsie en kindfactoren onder controle zijn, meer invloed hebben op de psychopathologie, dan epilepsiefactoren op zich.
Verschillende onderzoekers vonden (Hung, Wu & Yeh, 2004; Wallander & Varni, 1998) dat ouders van chronisch zieke kinderen meer (opvoedings)stress ervaren dan ouders van gezonde kinderen. De mate van (opvoedings)stress wordt mede bepaald door de
aandoening van het kind en de mate van aanpassing hierop, door zowel de ouders als het kind.
(Opvoedings) stress/emoties Verergering symptomen Ziekenhuis-opname/gebeurte nissen gerelateerd aan ziek zijn
Dit is afhankelijk van de beperkingen van het kind en de morbiditeit van de aandoening. Naarmate de ernst van de aandoening toeneemt of de mate van aanpassing aan de aandoening afneemt, blijkt de opvoedingstress bij de ouders toe te nemen. Hullmann et al. (2010)
beschrijven een aantal onderzoeken waaruit blijkt dat de mate van ouderlijke
opvoedingsstress invloed heeft op het verloop van de ziekte. Zo omschrijven Patterson et al. (in Hullman, 2010) dat kinderen met cystische fibrose (taaislijmziekte) waarvan de ouders meer opvoedingsstress ervoeren, slechtere therapietrouw, mindere longfunctie en slechtere groei hadden. Hermanns, Florin, Dietrich, Rieger, & Hahlweg (in Hullman et al., 2010); Weinstein, Faust, McKee, & Padman (in Hullman et al., 2010) omschrijven deze
verschijnselen ook. Zij vonden bij kinderen met astma dat ouders die meer opvoedingsstress ervoeren, een mindere longfunctie hadden, vaker een astma aanval hadden en vaker in het ziekenhuis opgenomen waren dan kinderen waarvan de ouders minder opvoedingsstress ervoeren. Aan de andere kant benoemen Wallander & Varni (1998), dat bepaalde
gebeurtenissen gerelateerd aan de chronische ziekte van het kind, zoals ziekenhuisopname of ontslag van een van de ouders, meer stress opleveren bij deze ouders, dan bij ouders zonder chronisch zieke kinderen. Zo zitten ouders en kind in een vicieuze cirkel (figuur 1).
Figuur 1 Invloed van (opvoedings)stress en emoties bij ouders van chronisch zieke kinderen.
Opvoedgedrag minder adequaat Meer/heftigere aanvallen Ouderlijke emoties Kindgedrag verslechterd
Hodes, Garralda, Rose & Schwartz (1999) vonden dat moeders van kinderen met epilepsie in emotionele zin meer betrokken zijn bij hun kinderen met epilepsie, dan naar hun andere kinderen. Het blijkt dat epilepsie bij het kind kan leiden tot een verandering in de ouder-kind relatie door overbetrokkenheid en bezorgdheid van de ouder naar het zieke kind toe. Dit leidt dan weer naar een hogere mate van ouderlijke stress. Abidin (1992) beschrijft in een review dat opvoedingsstress positief gerelateerd is aan minder adequaat opvoedersgedrag van de ouder en gedragsproblemen bij het kind. Ook Ritchie & Holden (in Huth-Bocks & Hughes, 2008) vonden dit verband. Austin, Dunn, Johnson, & Perkins, (in Rodenburg et al., 2005); Levendosky & Graham-Bermann (in Huth-Bocks & Hughes, 2008); Lopez, Mullins, Wolfe-Christensen & Bourdeau, 2008) laten tevens zien dat opvoedingsstress invloed heeft op het ontwikkelen en onderhouden van psychopathologie en voornamelijk gerelateerd is aan internaliserende en/of externaliserende gedragsproblemen bij het kind. Opvoedingsstress heeft tevens een negatieve invloed op de ouder-kind interactie (Huth-Bocks & Hughes, 2008; Hullmann et al., 2010). Lovejoy, O’Hare & Neuman (2000) en Bank, Burraston & Snyder (2004) vonden onder andere dat een inadequate ouder-kind interactie een verhoogd risico vormt voor het ontwikkelen van internaliserende en externaliserende gedragsproblemen bij het kind.
Stress gaat altijd gepaard met emoties. Wanneer er stress is, zal een ouder negatieve emoties ervaren (Kessler & Schilling, 1989; Lazurus, 1999). Negatieve emoties van de ouder zoals depressieve gevoelens hebben een negatieve invloed op het kind- en opvoedgedrag. Ouders die depressief of onzeker zijn hebben minder adequaat opvoedgedrag en hun kinderen vertonen vaker gedragsproblemen (Dix & Meunier, 2009; Jones & Prinz, 2005).
Omdat opvoedingsstress van grote invloed is op het opvoedgedrag van de ouder en het kindgedrag (figuur 2), kan middels interveniëren op opvoedingsstress de kwaliteit van de ouder-kind relatie verbeteren en daarmee het gedrag van het kind. Een interventie gericht op opvoedingsstress kan dus positieve gevolgen in meerdere domeinen met zich meebrengen. Figuur 2 Invloed van stress op opvoed- en kindgedrag bij ouders van kinderen met epilepsie
Wanneer een ouder leert om de opvoedingsspanning onder controle te houden, is de verwachting dat dit een positieve invloed zal hebben op het opvoedgedrag van de ouder en het kindgedrag. May en Pfäfflin (2005) omschrijven verschillende soorten behandelingen gericht op kinderen met epilepsie en hun ouders. Veel daarvan richten zich op psycho-educatie van het kind en zijn ouders. Er wordt geleerd wat epilepsie is en hoe er mee om te gaan, om problemen te voorkomen. Echter het ontbreekt nog aan effectieve stressreducerende behandelingen voor kinderen uit deze bijzondere pediatrische populatie en hun ouders (Ramaratnam, Baker& Goldstein, 2011). Om deze reden is er in het kader van het huidige onderzoek, een nieuwe behandeling ontwikkeld, om ouders van kinderen met epilepsie, wanneer zij opvoedingsspanning ervaren, te trainen in het reduceren van opvoedingsstress. Deze nieuwe behandeling is gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes inclusief progressieve spierrelaxatie, desensitisatie van stress en gewoonteomkering. Door ontspanning leren de ouders de gewoonlijke reactie te vervangen door de gewenste reactie.
Progressieve spierrelaxatie is een simpele en effectieve manier om stress bij volwassenen te reduceren en is gebaseerd op actieve ontspanningstechnieken met als uitgangspunt dat de volwassene zich pas echt kan ontspannen, wanneer ze weten hoe
spanning aanvoelt. Door te leren spannen en ontspannen met hieraan gekoppeld het denken en zeggen van het woord ‘ontspan’, zal de ouder leren te ontspannen (Jacobson, 1925; Lehrer, 1982; Lehrer, Woolfolk & Sime, 2007). Het doel van dit onderzoek is om de effectiviteit van de nieuwe behandeling ontwikkeld voor ouders van kinderen met epilepsie, te onderzoeken. Er wordt onderzocht of een stress-reductietraining die rust op de principes van progressieve relaxatie, gecombineerd met andere gedragstherapeutische technieken (desensitisatie van stress, cue-conditionering en modificatie van gebruikelijke opvoedingsreacties) een positief effect heeft op opvoedingstress, ouderlijke emoties, opvoedingsgedrag en gedrag van het kind
Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een case study design. Bij case-study onderzoek wordt gebruik gemaakt van kleine samples. Daarom is case-study onderzoek goed te gebruiken in bijzondere populaties zoals bij ouders van kinderen met epilepsie die
opvoedingsstress ervaren. Daarnaast biedt case-study onderzoek de mogelijkheid om nieuwe interventies in klinische populaties te toetsen (Drotar, 2009).
Meer specifiek worden in dit onderzoek dagelijkse fluctuaties in opvoedingsstress, opvoedingsgedrag en kindgedrag onderzocht terwijl ouders in een
stressreductietrainingstraject zitten, waarbij gebruik wordt gemaakt van case-based time series. Met case-based time series is het enerzijds mogelijk het effect van een interventie te onderzoeken (fase effect) en anderzijds om te onderzoeken of het theoretische model waarop
de interventie zich richt (stress—opvoeding—kindgedrag) onder de interventie verandert (veranderingsproces) (Borckardt, Nash, Murphy, Moore, Shaw & O’Neil,. 2008). Het fase effect en veranderingsprocessen over de tijd kunnen erg goed onderzocht worden in geval van behandeling die in de klinische praktijk plaatsvindt en richt zich daarmee op de individuele cliënt. Daarnaast wordt middels een voor- en nameting onderzocht of de stress reductie training effect heeft op opvoedingsstress, opvoedingsgedrag en kindgedrag op een meer globaal niveau (in tegenstelling tot micro-niveau processen of de dagelijkse fluctuaties van stress, emoties en opvoedings-en kindgedrag). Wanneer de behandeling positieve resultaten boekt, kan er op een grotere schaal middels een RCT nader onderzoek worden gedaan (Borckardt et al., 2008). Aan de andere kant stellen Chorpita et al. (2002) dat een case-based experiment van N ≥ 9 uitgevoerd door tenminste twee onderzoeksgroepen bijdraagt aan evidence-based bewijs voor de effectiviteit van een behandeling. Dit onderzoek maakt deel uit van een groter case-based experiment van N = 14. Wanneer dit onderzoek wordt uitgebreid met een tweede (controle)onderzoeksgroep, zullen de resultaten van dit onderzoek onderdeel kunnen zijn voor mogelijk evidence-based bewijs voor de effectivietit van progressieve spierrelaxatie als behandeling voor ouders van kinderen met epilepsie.
Bij dit onderzoek staan zeven onderzoeksvragen centraal. Deze onderzoeksvragen kunnen opgedeeld worden in vragen gericht op interventie-effect en in
veranderingsprocesgerichte vragen. De vragen gericht op het interventie-effect die bij dit onderzoek centraal staan zijn:
1. Is het algemeen beleefde opvoedingsspanning minder na het aanbieden van de stressreductietraining?
2. Is de ouder-kind interactie verbeterd na het aanbieden van de stressreductietraining? 3. Zijn internaliserende gedragsproblemen verminderd na het aanbieden van de
stressreductietraining?
4. Zijn externaliserende gedragsproblemen verminderd na het aanbieden van de stressreductietraining?
Er wordt verwacht dat deze vragen positief beantwoord zullen worden. Een eerder onderzoek (Klijn, 2011) laat zien, dat de stress reductietraining positieve resultaten had voor moeders van kinderen met epilepsie voor dagelijks opvoedgedrag en kindgedrag. Er werd tevens een significante verbetering gevonden voor externaliserende gedrag van het kind en de ouder-kind interactie (Klijn, 2011). Lagere opvoedingsspanning zal samenhangen met het hanteren van meer adequaat opvoedgedrag en een betere ouder-kind interactie. Dit heeft vervolgens effect op minder internaliserende en externaliserende gedragsproblemen van het kind.
In het eerder genoemde onderzoek van Klijn (2011) naar de stressreducatietraining bij ouders van kinderen met epilepsie zijn de emoties van de ouders niet onderzocht. Om deze reden werd er binnen dit onderzoek ook gekeken naar de emoties van de ouder. De vragen die centraal staan bij de fase- en veranderingsprocessen zijn:
5. Heeft de stressreductietraining voor ouders van kinderen met epilepsie een effect op de dagelijkse emoties, zoals beleefd door de ouder?
6. Hebben de emoties van de ouder, invloed op het dagelijks beleefde opvoedgedrag, ten tijde van de stressreductietraining?
7. Hebben de emoties van de ouder, invloed op het dagelijks beleefde kindgedrag ten tijde van de stressreductietraining?
Er wordt verwacht dat wanneer de stressreductietraining aangeboden wordt, de stress bij de ouder af zal nemen. Dit zal invloed hebben op de emoties en stemming, de negatieve emoties zullen afnemen en de positieve emoties zullen toenemen. Wanneer er gekeken wordt naar de modellen beschreven in figuur 1 en 2 wordt er verwacht dat wanneer de ouder hoog scoort op de negatieve emoties, het opvoedgedrag minder adequaat zal zijn en het kind meer
gedragsproblemen zal laten zien. Aan de andere kant, wanneer een ouder hoog scoort op de positieve emoties, zal het opvoedgedrag meer adequaat zijn en zal het kind minder
gedragsproblemen laten zien (Belsky, Crnic, & Woodworth, 1995;Bornstein, Hahn & Haynes, 2011). Echter, door het aanbieden en toepassen van de stressreducerende training, wordt er verwacht dat de emoties van de ouders meer gereguleerd zullen zijn en de ouder daardoor met meer kalmte en vaardigheid zal reageren (Benn, Akiva, Arel, & Roeser, 2012). De emoties van de ouders zullen minder invloed hebben op de manier van reageren op het gedrag van het kind. Anders gezegd, er wordt door de stressreductietraining een omgekeerd effect verwacht. Stress en emoties zullen geen invloed hebben op het opvoed- en kindgedrag, omdat ouders door de stressreductietraining hiermee om leren gaan (Jacobson, 1925; Lehrer et al., 2007).
Methode
Het onderzoek vond plaats binnen Stichting Epilepsie Instellingen Nederland [SEIN] in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam [UvA] en werd gedaan middels een case study design en richtte zich op zowel vaders als moeders die stress aangaven te ervaren. Het ging daarbij voornamelijk om subjectieve stressbeleving. SEIN is een kennis- en
expertisecentrum voor mensen met epilepsie. Bij SEIN worden mensen met epilepsie onder andere onderzocht, behandeld en begeleid (www.sein.nl).
Procedure en participanten
Ouders van kinderen met gediagnosticeerde epilepsie werden, door middel van posters (bijlage 1) en flyers (bijlage 2) op de poliklinieken van SEIN van Den Haag, Rotterdam, Zwolle, Utrecht, Almere en Tergooiziekenhuizen uitgenodigd deel te nemen. Bij de posters lagen folders met meer informatie over het onderzoek en bij interesse konden ouders een mail sturen naar de contactpersonen van SEIN. Hier kwamen geen aanmeldingen op, waarop alle ouders van kinderen tussen 4-12 met gediagnosticeerde epilepsie uit de omgeving
Amsterdam, Zaanstad, ’t Gooi en Almere een uitnodiging thuis kregen om deel te nemen, wanneer zij van zichzelf vonden dat zij opvoedingsstress ervoeren (bijlage 3). Bij de
uitnodiging zat een korte uitleg over het onderzoek en een folder. Onderaan de uitnodiging zat een aanmeldstrookje die de ouders ingevuld konden retourneren. Ten slotte werden de ouders twee weken na het versturen van de uitnodiging gebeld om te vragen of ze de brief ontvangen hadden, of er nog vragen waren en werden zij nogmaals uitgenodigd voor deelname. Wanneer een ouder zich aanmeldde kreeg hij/zij een uitgebreide brief thuis gestuurd met alle informatie over het onderzoek en een informed consent formulier, die de ouder alvast kon doornemen (bijlage 4). Een week later werd de ouder gebeld of er nog vragen waren en of ze interesse hadden in deelname aan het onderzoek. Wanneer dit antwoord positief was werd er met de ouder een afspraak gemaakt voor het eerste huisbezoek van de training. Aan de training deden vijf moeders en één vader mee. De deelnemende ouders waren tussen de 27 en 44 jaar en waren allemaal hoog opgeleid. In tabel 1 staat een overzicht van de beschrijvende gegevens van de deelnemende ouders.
Tabel 1
Beschrijvende gegevens participanten
Ouders (N=6) Sekse % (N)
Vrouw 83.3 (5)
Man 16.7 (1)
Leeftijdsgroep 27 – 44
Leeftijdsgroep kind met epilepsie 3 – 12
Sekse kind met epilepsie % (N)
Vrouw 33.3 (2)
Man 66.7 (4)
Burgelijke staat % (N)
Getrouwd 50.0 (3)
Gescheiden ---
Samenwonend 50.0 (3)
Weduwe / weduwnaar ---
Opleiding % (N)
Basisschool (niet afgemaakt) ---
Basisschool --- Lager beroepsonderwijs --- Middelbare school --- Middelbaar beroepsonderwijs --- Hoger beroepsonderwijs 83.3 (5) Universiteit 16.7 (1) Soort Werk % (N) Ongeschoold werk --- Geschoolde handarbeid --- Geschoold dienstverlenend 50.0 (3) Specialist(e) 16.7 (1)
Geen (betaald) werk ---
Huisvrouw/-man 16.7 (1) Studerend --- Gepensioneerd --- Werkloos --- Anders 16.7 (1) Werk % (N)
24 uur per week of minder 33.3 (2)
Meer dan 24 uur per week 50.0 (3)
Anders 16.7 (1)
Medische problemen % (N)
Astma/Bronchitis 16.7 (1)
Een handicap 16.7 (1)
De Training
De ouders kregen een nieuw ontwikkelde stressreductietraining, die mede gebaseerd is op progressieve spierrelaxatie van Edmund Jacobson (1925). Het gaat hier om actieve
ontspanningstechnieken met als uitgangspunt dat de ouders pas echt kunnen ontspannen, wanneer ze weten hoe spanning aanvoelt (Jacobson, 1925; Lehrer 1982; Lehrer, Woolfolk & Sime, 2007). Het protocol van de training bestond uit verschillende fases (baseline, training en toepassen) en duurde 42 dagen. De participanten werden dagelijks gevraagd een online dagboek bij houden met betrekking tot emoties, opvoedingsgedrag en gedrag van het kind. In bijlage 5 staan het online dagboek weergeven. Daarnaast vonden er verschillende
huisbezoeken plaats. De opzet van het onderzoek is in figuur 3 grafisch weergegeven.
Eerste huisbezoek en baseline periode. Bij het eerste huisbezoek werd er kennis
gemaakt met de ouder, kreeg de ouder uitleg over het online dagboek, het belang van het dagelijks rondom hetzelfde tijdstip invullen van het dagboek werd verteld en werd de ouder gevraagd het informed consent formulier te tekenen. Hiermee verklaarde de ouder op de hoogte te zijn van het doel en andere relevante informatie van het onderzoek. Daarna werden bij de ouder vragenlijsten afgenomen, waarmee algemene stress, opvoedingsstress, de
kwaliteit van de ouder-kind relatie, opvoeding, en emoties van ouders werd gemeten (bijlage 6). Deze vragenlijsten werden zowel voor aanvang van de training als na afloop van de training afgenomen. Naast de vragen voor de voor- en nameting vulden de ouders een vragenlijst met algemene informatie over de ouders en het gezin (bijlage 7). Na het afnemen van de vragenlijsten werd de ouder gevraagd een opvoedingssituatie te benoemen waarin hij/zij veel spanning ervoer en minder tevreden was over zijn/haar opvoedgedrag, om zo een inzicht te krijgen in een stressvolle opvoedingssituatie. Deze situatie werd samen met de ouder uitgewerkt aan de hand van het ABC-schema (Antecedent, Beschrijven het ongewenste opvoedingsgedrag van de ouder (Behavior), Consequent) (bijlage 8).
Na het eerste huisbezoek startte de baseline van het dagboek onderzoek. De ouder kreeg diezelfde avond de eerste link van het online dagboek. Er werd de ouder gevraagd deze diezelfde avond in te vullen, en vervolgens iedere avond omstreeks hetzelfde tijdstip het dagboek in te vullen om zo het effect beter te kunnen meten. De eerste week registreerden ouders dagelijks in hun online dagboek de ervaren mate van (opvoedings)stress, emoties, tevredenheid met het eigen opvoedingsgedrag en tevredenheid met het gedrag van hun kind.
Tweede huisbezoek en progressieve spierrelaxatie. Na de eerste week vond een tweede
huisbezoek plaats. Hierin stond voornamelijk de uitleg van de ontspanningsoefeningen centraal. Eerst werd de ouder het principe van progressieve spierrelaxatie verteld. Daarna
werden de oefeningen van alle spiergroepen (bijlage 9), samen met de ouder, doorgenomen (“droog oefenen”). Deze oefeningen stonden tevens op een cd, die na het” droog oefenen”, samen werd beluisterd. Ouders hadden tijdens het ‘droog oefenen’ en na het beluisteren van de cd, de gelegenheid om vragen te stellen over de spanning en ontspanningsoefeningen. Na dit bezoek ging de ouder dagelijks een kwartier oefenen met de cd waarop de
ontspanningsoefeningen staan. Dit was het begin van de trainingsperiode, die zeven dagen duurde.
Derde huisbezoek en toepassen van progressieve spierrelaxatie in vitro. Het derde
huisbezoek vond na 7 dagen oefenen plaats. Hierin werd besproken hoe het oefenen ging en werd er besproken en geoefend hoe de ontspanningsoefeningen toegepast kunnen worden in moeilijke opvoedingssituaties (in vitro oefenen van het hanteren van stress in moeilijke of onverachte opvoedingssituaties). Als eerste werd de ouder een veel voorkomende casus ter illustratie verteld (bijlage 10). Vervolgens werd de ouder gevraagd een opvoedingssituatie te beschrijven die veel spanning oproept en vaker voorkomt. Deze situatie werd zo goed
mogelijk beschreven. Hierbij werd de ouder gevraagd wat hij/zij in zo’n situatie zegt en doet, hoe hij/zij zich dan voelt en hoe het kind hierop reageert. Nadat de opvoedingssituatie
duidelijk beschreven was werd met de ouder besproken hoe hij/zij liever zou willen reageren in diezelfde situatie. Hierna werd de ouder gevraagd zich de situatie zo veel mogelijk in te beelden (imaginaire procedure). Hierbij sloot de ouder de ogen, waarna de onderzoeker de situatie langzaam vertelde aan de ouder. De ouder kon op deze manier als het ware een film van de situatie in het hoofd afspelen en de opvoedingsspanning oproepen. De ouder werd gevraagd aan te geven hoe gespannen hij/zij zich voelde, op een schaal van 1-10 (op de subjectieve unit of disturbance [SUD]). De spanning moest daarbij dermate hoog zijn (minimaal 8) om vervolgens tot de volgende stap over te gaan, desensitisatie van stress middels het maken van een vuist (verkorte spierontspanningsoefening). De ouder werd gevraagd of de spanning voldoende was gedaald om de gewenste reactie te geven. Wanneer de ouder aangaf voldoende ontspannen te zijn, werd de ouder gevraagd ‘ontspan’ tegen zichzelf te zeggen, even te wachten en dan de gewenste reactie te geven. Vervolgens werd de ouder gevraagd of hij/zij tevreden was met zijn/haar nieuwe reactie. Ten slotte werd de ouder gevraagd deze in vitro oefening een week lang te oefenen. Hiertoe werd de ouder gevraagd een voor hun moeilijke opvoedsituatie in gedachten te nemen en hierop de
ontspanningsoefening toe te passen, zoals geoefend met hulp van de trainer. Ouders kregen daartoe een formulier die zij dagelijks voor zichzelf konden invullen om een moeilijke
opvoedingssituatie in gedachten te oefenen. Het invullen van het formulier werd met ouders besproken.
In vivo toepassing van progressieve relaxatie en het gewenste opvoedingsgedrag. Na
een week imaginair oefenen vond er telefonisch contact met de ouder plaats. De ouder werd gevraagd hoe het imaginaire toepassen van de ontspanningsoefeningen was gegaan in een voor hun moeilijke opvoedingssituatie en werden de ouders gevraagd de oefeningen vanaf dat moment in vivo toe te passen in voor hun moeilijke opvoedingssituatie. Hierbij werden alle stappen van het toepassen (stil staan bij de gewenste reactie, vuist maken, even vast houden, ontspannen en “ontspan” zeggen zoals op de cd geleerd, even wachten en pas te reageren wanneer de ouder voldoende ontspannen was, om de gewenste reactie te geven) nogmaals doorgenomen. De periode van het in vivo toepassen van de oefeningen duurde 21 dagen. Gedurende deze 21 dagen, was er minimaal één maal per week telefonisch contact met de ouder om eventuele vragen en vorderingen te bespreken. Na 21 dagen was er weer telefonisch contact. Hier werd besproken hoe de oefeningen waren gegaan en werd de ouder gevraagd de vragenlijsten nogmaals in te vullen en op te sturen. Dit was de laatste dag, waarop de ouder het online dagboek in moest vullen. Hierna werden de gegevens van de vragenlijsten en het dagboek geanalyseerd en vond er een laatste huisbezoek plaats. Hierin werden de resultaten van de training besproken met de ouder.
Terugkoppeling resultaten en evaluatie. Bij het laatste huisbezoek werd de ouder
gevraagd hoe hij/zij de training had ervaren en hoe het afgelopen tijd was gegaan met het toepassen van de aangeleerde ontspanningsoefeningen. Hierbij werd de ouder gevraagd dit in te vullen op het evaluatieformulier (bijlage 11). Daarna kreeg de ouders een samenvatting van zijn/haar resultaten van de ontspanningsoefeningen. Hierin werden de voor- en nameting van de vragenlijsten besproken, de veranderingen in de ervaren emoties, kindgedrag,
opvoedgedrag en het verband hiertussen. Tijdens de bespreking was het voor de ouder mogelijk om vragen te stellen. Na het bespreken van de resultaten werd de ouder gevraagd of zijn mening ten opzichte van de training was veranderd. Wanneer dit zo was, kon de ouder nogmaals een evaluatieformulier invullen. Wanneer een ouder daar behoefte aan had, kreeg hij/zij een brief met de gegevens van maatschappelijk werk van SEIN (bijlage 12). Ten slotte werd de ouder gevraagd of hij/zij mee wilde doen aan het vervolgonderzoek en werd de ouder bedankt voor deelname. De ouder kreeg hierbij een presentje overhandigd.
Figuur 3 Onderzoeksdesign T1 Huisbezoek 3 * Bespreking en toepassing ontspanningsoefening Huisbezoek 4 * Resultaten overbrengen Oefenperiode
1x per week telefonisch contact
Huisbezoek 2 * Uitleg ontspannings- oefening Huisbezoek 1 * Uitleg onderzoek * Uitleg online dagboekje * Toestemmingsverklaring * Vragenlijsten
T2 T3 T4 T5 T6
21 dagen dagboekje + daadwerkelijk toepassen van de ontspanningsoefening op situaties (stap 2) Telefonische afspraak *herhalen toepassing (stap 2) ± 7 dagen dagboekje + ontspanningsoefening ± 10 dagen dagboekje invullen ± 7 dagen dagboekje + denkbeeldig oefenen met de situaties (stap1)
Na 21 dagen * Vragenlijsten invullen
onderzoeker analyseert data en verwerkt deze tot samenvatting
Meetinstrumenten
Er werden vragenlijsten ingevuld, die voor de voor- en nameting gebruikt werden om het interventie-effect te meten. Deze vragenlijsten zullen verderop besproken worden. Aan het begin van het onderzoek werd er naast de vragenlijsten ook een eenmalige vragenlijst
ouderinformatie ingevuld. Deze vragenlijst vroeg naar achtergrondinformatie van de ouders, zoals opleiding, werk, gezinssituatie en ziektes van de ouders. Deze vragenlijst werd
afgenomen om een volledig beeld te verkrijgen van de onderzochte ouders.
Gedurende het onderzoek vulden de ouders dagelijks een online dagboek in. Hierin zijn vragen opgenomen over het kind- en opvoedgedrag en over ouderlijke emoties. De ouderlijke emoties zijn uitgevraagd aan de hand van de Profile Of Mood State [POMS]. De POMS is gebaseerd op het 5-factoren model van persoonlijkheid, ook wel de “Big Five” genoemd (Bornstein, Hahn & Haynes, 2011). De verkorte Nederlandse POMS bestaat uit 32 emoties, verdeeld in vijf schalen; gespannen (zes emoties; zenuwachtig, paniekerig, angstig, onzeker, gespannen en rusteloos), krachtig/actief ( vijf emoties; levendig, vol energie, actief, helder en opgeruimd), somberheid (acht emoties; neerslachtig, eenzaam, onwaardig,
hulpeloos, droevig, ongelukkig, droefgeestig en wanhopig), boosheid (zeven emoties;
geërgerd, opstandig, woedend, kwaad, mopperig, slecht humeur en knorrig) en vermoeidheid (zes emoties; uitgeput, doodop, vermoeid, lusteloos, afgemat en einde kracht) (Wicherts & Vorst, 2004). Het online dagboek werd gebruikt om de fase- en veranderingsprocessen te meten.
Opvoedersgedrag. De Verkorte Schaal Opvoedersgedrag (VSOG) is onderdeel van de
Vragenlijsten Gezin & Opvoeding (VG&O) (Vermulst, Kroes, De Meyer, Van Leeuwen & Veerman, 2011) en meet vijf ouderlijke gedragingen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van probleemgedrag bij kinderen. Deze vijf ouderlijke gedragingen zijn: ouderlijke
betrokkenheid, monitoring, disciplinering, positieve bekrachtiging en probleem oplossen. De vragenlijst is geschikt voor ouders van kinderen van 4-18 jaar. Een voorbeelditem van de VSOG is: “als mijn kind mij iets wil vertellen, maak ik tijd om er naar te luisteren” De items op deze lijst kunnen beantwoord worden op een 5 punts likertschaal van (bijna) nooit tot (bijna) altijd. De betrouwbaarheid en validiteit van deze vragenlijst is goed (Vermulst et al., 2011).
Opvoedingsbelasting. De opvoedingsbelastingvragenlijst (OBVL) is tevens onderdeel
van de VG&O (Vermulst et al., 2011) en meet vijf aspecten van het opvoeden opgedeeld in 34 items. De vijf aspecten zijn: problemen opvoeder-kindrelatie, problemen met opvoeden,
depressieve stemmingen, rolbeperking en gezondheidsklachten (Vermulst, Kroes, Meyer, Nguyen & Veerman, 2011). De vragenlijst is tevens geschikt voor kinderen tussen 0-18 jaar en wordt door de ouders ingevuld. Voorbeelditems van de OBVL zijn: “ik voel me gelukkig met mijn kind” en “soms zie ik het nut van het leven niet in”. Deze items kunnen beantwoord worden op een 4 punts likertschaal van 1 tot en met 4 (klopt niet, klopt een beetje, klopt behoorlijk en klopt helemaal). De betrouwbaarheid en validiteit van de OBVL zijn goed (Vermulst et al., 2011).
Kindgedrag. De Child Behavior Checklist (CBCL) meet de beleving van ouders ten
aanzien van het gedrag van hun kind en is bedoeld voor ouders van kinderen van 4-18 jaar. De CBCL richt zich zowel op internaliserende als externaliserende problemen van het kind. De clusters die onderzocht worden binnen de CBCL zijn; teruggetrokken, somatische klachten, angstig en depressief, sociale problemen, denkstoornissen, aandachtsprobleem, delinquent en agressief gedrag. Deze clusters kunnen onderverdeeld worden in de schalen interne en externe gedragsproblemen. Voor dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de schalen interne en externe gedragsproblemen. Een voorbeelditem van deze vragenlijst is: “Voelt zich waardeloos of minderwaardig” en kan beantwoord worden met 0, 1 of 2 (Helemaal niet, beetje/soms of duidelijk vaak) (Achenbach, 1991). De validiteit en betrouwbaarheid van de CBCL zijn goed bevonden (http://www.aseba.org/).
Ouder-kind Interactie. De Ouder-Kind Interactie Vragenlijst Revised (OKIV-R) meet
de kwaliteit van de opvoedingsrelatie tussen ouder en kind en richt zich op twee aspecten; conflicthantering en acceptatie. De OKIV-R is bedoeld voor kinderen 8-18 jaar en hun ouders en bestaat uit twee delen; de kind-versie en de ouder-versie. In dit onderzoek is alleen de ouder versie afgenomen. De ouder-versie bestaat uit 21 items. Voorbeelditems van de lijsten zijn: “Ik laat duidelijk merken dat ik het fijn vind wanneer ...iets voor mij doet”
(conflicthantering) en “Ik ben erg trots op …..” (acceptatie) (Lange, Evers & Jansen, 2000). De items worden op een 5 punts Likertschaal beantwoord van nooit – altijd. De
betrouwbaarheid is volgens de COTAN beoordeling voldoende en de validiteit onvoldoende.
Opvoedingsstress gerelateerd aan ziek zijn. De Pediatric Inventory for Parents (PIP) meet
de ouderlijke opvoedingsstress van ouders van zieke kinderen en is verdeeld in 4 schalen: communicatie, medische zorg, emotionele invloed en rollenpatroon. Voor dit onderzoek worden de 15 items van “emotional distress” gebruikt. Er worden aan ouders stellingen gegeven waarin ze moeten aangeven hoe vaak het voorkomt (frequentie) en hoe moeilijk zij het vinden (moeilijkheidsgraad). De antwoordmogelijkheden voor beide schalen zijn
opgedeeld in een 5 punts likertschaal van 1 tot 5. Voor frequentie is dit van nooit tot zeer vaak 18
en voor de moeilijkheidsgraad zijn de antwoordmogelijkheden van helemaal niet tot extreem moeilijk. Een voorbeelditem van deze subschaal is: “wachten op de onderzoeksuitslagen van mijn kind“. De interne en constructvaliditeit van de PIP zijn goed (Streisand, Kazak & Tercyak, 2003).
Stress. De Perceived Stress Scale (PSS) meet de mate waarin men zijn leven als stressvol
ervaart. De PSS meet drie aspecten van stress en richt zich voornamelijk op hoe vaak men in de afgelopen maanden zijn leven als onvoorspelbaar, oncontroleerbaar en overbelast heeft ervaren. Een voorbeeldvraag is: “Hoe vaak bent u tijdens de afgelopen maand overstuur geweest door iets dat onverwacht gebeurde?” De vragen kunnen beantwoord worden op een 5 punts Likertschaal van 0 tot 4 (nooit, bijna nooit, soms, tamelijk vaak en zeer vaak. De
validiteit van de PSS is voldoende (Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983).
Statistische analyse
De onderzoeksvragen kunnen opgedeeld worden in twee processen; microprocessen en globale processen. Hierbij gaan de microprocessen over de dagelijkse emoties en stress en de tevredenheid met opvoedkundige gedrag en het gedrag van het kind, die bijgehouden werden in het dagelijkse online dagboek. De globale processen zijn gericht op de veranderingen in het opvoedgedrag van de ouder en kindgedrag na het aanbieden van de interventie. Dit vereist twee verschillende soorten statistische analyses.
Voor de globale processen wordt aan de hand van de Reliable Change Index [RCI] het verschil tussen de voor- en nameting berekend. Met behulp van de RCI kan berekend worden of het verschil tussen de voor- en nameting significant is. Om de RCI te berekenen is het verschil in scores tussen de voor- en nameting, de standaard meetfout en de
test-hertestbetrouwbaarheid van een meetinstrument (rxx) nodig. De formule voor de berekening van de RCI is: RCI = (score voormeting - score nameting) / Sdif en de formule voor de standaard meerfout is: Se= SD √1-rxx. Omdat er voor de RCI twee metingen nodig zijn (de voor- en nameting) moet er rekening gehouden worden met twee keer de standaard meetfout. Om dit te berekenen wordt gebruikt gemaakt van de volgende formule: Sdif = √2 (Se)². Bij een RCI van > 1.96 of < -1.96 is er een significant verschil tussen de scores op de vragenlijsten voor- en achteraf. Een RCI van 0 geeft aan, dat er geen verschil is tussen de scores op de vragenlijsten vooraf ingevuld met de vragenlijsten achteraf ingevuld (Jacobson, & Truax, 1991).
Om de onderzoeksvragen “heeft de stressreductietraining voor moeders van kinderen met epilepsie een effect op de opvoedingspanning, zoals beleefd door de moeder?”, “is het
algemeen beleefde opvoedingsspanning minder na het aanbieden van de
stressreductietraining?”, “is de ouder-kind interactie verbeterd na het aanbieden van de stressreductietraining?, “zijn de internaliserende gedragsproblemen verminderd na het aanbieden van de stressreductietraining” en “zijn de externaliserende gedragsproblemen na het aanbieden van de stressreductietraining afgenomen” te beantwoorden, hebben de ouders zowel voor- als achteraf de vragenlijsten, zoals beschreven in de methode, ingevuld. Deze onderzoeksvragen hebben betrekking op de globale processen en zijn beantwoord aan de hand van het interventie-effect (RCI).
De microprocessen werden geanalyseerd aan de hand van tijdreeksanalyses. De data verzameld door de ouders in het dagelijkse online dagboek vormen samen een tijdreeks. Aan de hand van deze tijdreeks, wordt er een tijdreeksanalyse via SPSS gemaakt. Hiermee kunnen autocorrelaties en crosscorrelaties berekend worden. Autocorrelaties zijn berekend om het faseproces van emoties/stemmingen (stress, krachtig, somber, boos en vermoeidheid) te onderzoeken en correlatiecoëfficiënt werd berekend om het fase effect te toetsen. De correlatiecoëfficiënt is hierbij te beschouwen als een effect size voor de relatie tussen de afhankelijke variabele (stress) en de fase in het interventieproces. Van het fase effect wordt verondersteld dat bij het aanbieden van de stressreductietraining, de negatieve emotie (stress) van de ouder omlaag gaat. De onderzoeksvraag “heeft de stressreductietraining voor ouders van kinderen met epilepsie een effect op de dagelijkse emoties, zoals beleefd door de ouder?” is berekend aan de hand van autocorrelaties.
Daarnaast zijn crosscorrelaties berekend om te toetsen of de tijdreeks van de ene variabele samen hangt met de tijdreeks van de andere variabele op hetzelfde moment (lag 0). Tevens kan er met behulp van de crosscorrelatie geanalyseerd worden of de ene variabele op een eerder of later moment van invloed is op de andere variabele. Een voorbeeld hiervan is dat spanning van de avond ervoor, invloed zou hebben op het opvoedgedrag van de moeder de dag erna (Borckardt et al., 2008). Aan de hand van deze uitkomsten kan er gekeken worden of de variabelen in verband staan met elkaar en welk verband er is. De onderzoeksvragen “hebben de emoties van de ouder, invloed op het opvoedgedrag, ten tijde van de
stressreductietraining?” en “hebben de emoties van de ouder, invloed op het kindgedrag ten tijde van de stressreductietraining?” worden onderzocht met crosscorrelaties.
Resultaten
Om het interventie effect te berekenen zijn door de ouders voor- en achteraf aan de training vragenlijsten ingevuld. Deze vragenlijsten zijn met elkaar vergeleken en aan de hand
van de RCI is er gekeken of de verandering significant was. In tabel 2 staan de RCI’s van alle ouders weergeven
Is de ouder-kind interactie verbeterd na het aanbieden van de stressreductietraining?
In tabel 2 is te zien dat de ouder-kind interactie bij ouder 1 verslechterd is en bij ouder 5 is de ouder-kind interactie verbeterd. De score van ouder 1 was voor aanvang van de training al hoog (goede kwaliteit van de ouder-kind relatie) en blijft achteraf hoog.
Is de algemeen beleefde opvoedingsspanning minder na het aanbieden van de stressreductietraining? Ouders 5 en 6 scoren op de nameting significant lager op de OBVL.
Dit betekent dat hun opvoedingsspanning afnam na het volgen van de training.
Zijn internaliserende en externaliserende gedragsproblemen verminderd na het aanbieden van de stressreductietraining? Het gedrag van het kind van ouder 2, 4, 5 en 6
verbeterde na de training. Zowel de externaliserende als internaliserende problemen van het kind van ouder 5 namen na de training significant af. Voor het kind van ouder 2 namen de internaliserende problemen significant af en voor de kinderen van ouders 4 en 6 namen de externaliserende problemen significant af. De kinderen van ouders 2, 3, 4 en 5 scoorden vooraf op internaliserende problemen van de CBCL in het klinische gebied. Het kind van ouder 6 scoorde vooraf op internaliserende problemen van de CBCL in het klinische
grensgebied. Achteraf scoorden de kinderen van ouders 2 en 3 nog in het klinische gebied, het kind van ouder 4 in het klinisch grensgebied en de kinderen van ouder 5 en 6 scoorden buiten de klinische gebieden. Op externaliserende gedragsproblemen van de CBCL scoorden de kinderen van ouders 3, 4 en 6 in het klinische gebied vooraf aan de training. Achteraf scoorde het kind van ouder 3 nog in het klinische gebied, het kind van ouder 6 scoorde in het klinische grensgebied en het kind van ouder 4 scoorde buiten de klinische gebieden van
externaliserende gedragsproblemen.
Heeft de stressreductietraining voor ouders van kinderen met epilepsie een effect op de dagelijkse emoties, zoals beleefd door de ouder? Om het fase effect van de emoties van de
ouders te toetsen zijn autocorrelaties uitgevoerd. In tabel 3 staan de autocorrelaties weergeven.
Op de schaal gespannen heeft ouder 6 een significante toename van spanning. Op de schaal krachtig heeft ouder 5 een significante toename van deze positieve emoties.
Op de schaal somber hebben zowel ouder 4 als ouder 6 een significante toename van het sombere gevoel.
Op de schaal boos heeft geen enkele ouder een significante toe- of afname van de stemming gedurende de training. Bij geen enkele ouder is er verandering hierin opgetreden.
Ten slotte is er op de schaal vermoeidheid bij ouder 2 een significante toename van de vermoeidheid gedurende de training.
Hebben de emoties van de ouder, invloed op het opvoedgedrag en het kindgedrag, ten tijde van de stressreductietraining? Om de samenhang tussen de emoties en het kindgedrag en het opvoedkundig handelen te berekenen zijn crosscorrelaties berekend. Er werd verwacht dat er tijdens de trainingsperiode geen verband zou zijn tussen deze variabelen. Door de stressreductietraining krijgen stress en negatieve emoties geen kans door te sijpelen in de opvoedingsreactie. In tabel 4 zijn alle crosscorrelaties weergeven. Hier is te zien dat bij de schaal gespannen één ouder een significant negatief verband heeft met het kindgedrag en twee ouders een significant negatief correlatie hebben met opvoedkundig handelen op lag 0. Dit betekend dat hoe hoger de mate van gespannen, hoe negatiever deze ouders hun
opvoedkundig handelen en/of het gedrag van hun kind beoordeelden op diezelfde dag.
Omgekeerd kan ook zijn dat hoe negatiever de ouders over het gedrag van hun kind en/of hun opvoedkundig handelen waren, hoe hoger de mate van gespannenheid was diezelfde dag. Daarnaast heeft ouder 3 een positief verband met opvoedkundig handelen bij lag -1. Dit wil zeggen dat hoe hoger de mate van gespannen de dag ervoor, hoe positiever deze ouder haar mate van opvoedkundig handelen beoordeelde de dag erna. Verder zijn er op de schaal gespannen geen significante verbanden gevonden.
Op de schaal krachtig/actief is er bij drie ouders (ouder 1, 4 en 5) een positieve samenhang met kindgedrag op lag 0 gevonden. Dit betekent dat hoe hoger de mate van krachtig en actief voelen op een dag, hoe positiever deze ouders het gedrag van hun kind op diezelfde dag beoordeelden en andersom. Ouder 5 had tevens een significante positieve samenhang bij lag -1 en 1, de mate van krachtig en actief voelen had effect op het gedrag van het kind de dag erna, maar het gedrag van het kind de dag ervoor had tevens een positief effect op het krachtig en actief voelen van de ouder. Bij opvoedkundig handelen is alleen bij ouder 5 op lag -1 en 0 een significant positief verband gevonden met de schaal krachtig/actief. Dit houdt in dat hoe positiever de ouder was over zijn opvoedkundig handelen, hoe hoger zijn mate van krachtig en actief voelen was diezelfde dag, maar ook de dag erna.
Op de schaal somberheid heeft ouder 4 een significante negatieve samenhang met kindgedrag op lag 0, hoe hoger de mate van somber voelen, hoe negatiever de ouder was over het gedrag van zijn kind. Op de schaal somberheid en opvoedkundig handelen heeft ouder 3 op lag -1 een positief verband. Hoe hoger de mate van somber voelen, hoe positiever de ouder
zijn opvoedkundig handelen beoordeelde. Ouder 4 heeft op lag 0 een negatieve samenhang met opvoedkundig handelen. Hoe hoger de mate van somber voelen, hoe negatiever de ouder zijn opvoedkundig handelen beoordeelde op diezelfde dag.
Op de schaal boosheid is er bij ouders 1, 3 en 4 een negatieve samenhang met het kindgedrag op lag 0 gevonden. Hoe hoger de mate van boosheid, hoe negatiever de ouders het gedrag van hun kind diezelfde dag beoordeelden en andersom. Bij de variabele opvoedkundig handelen is er een negatief verband op lag 0 gevonden bij ouders 1, 2, 3, 4 en 6. Dit houdt in dat hoe hoger de mate van somber voelen, hoe negatiever zij hun opvoedkundig handelen beoordeelden en omgekeerd. Tevens is bij ouder 3 op lag -1 een positieve samenhang gevonden tussen de schaal boosheid en opvoedkundig handelen, hoe hoger de mate van boosheid, hoe positiever deze ouder zijn opvoedkundig handelen de dag erna beoordeelde.
Ten slotte is er bij de schaal vermoeidheid bij ouder 1 op lag -1 een negatief verband met kindgedrag gevonden. Hoe hoger de mate van vermoeidheid, hoe negatiever de ouder de dag erna het gedrag van zijn kind beoordeelde. Bij ouder 2 is op lag 1 een positieve
samenhang met het variabel kindgedrag gevonden. Hoe positiever de ouder was over het gedrag van zijn kind, hoe hoger de mate van vermoeidheid de dag erna was. Ouder 3 heeft een positieve samenhang met opvoedkundig handelen bij de schaal vermoeidheid op lag -1. Dit wil zeggen dat hoe positiever de ouder over zijn opvoedkundig handelen was, hoe vermoeider hij de dag erna was.
Discussie
Conclusie
Het doel van dit onderzoek was om de effectiviteit van een nieuwe behandeling voor ouders van kinderen met epilepsie, gebaseerd op de principes van progressieve spierrelaxatie gecombineerd met desensitisatie van stress, cue-conditionering en modificatie van
gebruikelijke opvoedingsreactie, te onderzoeken. Hierbij stonden een aantal vragen centraal, gericht op de algemeen beleefde opvoedingsspanning van de ouder, de ouder-kind interactie, gedragsproblemen bij het kind, de emoties van de ouders en het verband van de emoties met het kindgedrag en opvoedgedrag van de ouder.
Er werd verwacht dat, na het bieden van een stress reductietraining de (opvoedings) stress bij de ouder af zou nemen. Opvoedingsstress heeft een negatieve invloed op het
ontwikkelen en in stand houden van internaliserende en/of externaliserende gedragsproblemen bij het kind en op de ouder-kind interactie (Austin, Dunn, Johnson, & Perkins, (in Rodenburg
et al., 2005); Huth-Bocks & Hughes, 2008; Hullmann et al., 2010; Levendosky & Graham-Bermann (in Huth-Bocks & Hughes, 2008); Lopez, Mullins, Wolfe-Christensen & Bourdeau, 2008). Wanneer de stress afneemt zou dat een positief effect hebben op de ouder-kind
interactie en de gedragsproblemen van het kind. Dit verband is bij ouder 5 gevonden. Bij de overige ouders zijn positieve veranderingen in de verschillende onderdelen te zien, zoals een verbetering in de ouder-kind interactie of afname van internaliserende en/of externaliserende gedragsproblemen van het. Echter is er bij geen andere ouder een verbetering te zien in zowel de ouder-kind interactie, de gedragsproblemen van het kind en de beleefde opvoedingsstress van de ouder.
In de resultaten is te zien dat bij ouder 5 en 6 de opvoedingsspanning in significante mate is afgenomen. Bij de overige ouders is de opvoedingsspanning min of meer gelijk gebleven. Alle ouders scoren achteraf hoog op de ouder-kind interactie, maar significante veranderingen zijn enkel bij ouder 1 en 5 te zien. De ouder-kind interactie is bij ouder 5 significant toegenomen en bij ouder 1 is de ouder-kind interactie significant afgenomen. Deze afname kan komen doordat de moeder zich nu meer bewust is van haar interactie met het kind. Hierdoor vallen de negatieve kanten meer op en rapporteert ze een minder goede
interactie met haar kind. Dit wordt ook wel het registratie effect genoemd (Korrelboom & Ten Broeke, 2010). Ten slotte zien we bij de gedragsproblemen, zowel internaliserende als
externaliserende een afname bij alle ouders. Bij de kinderen van ouders 2, 4, 5 en 6 zijn de afnamen significant. Deze significante afname verschilt per ouder en kan enkel op de internaliserende problemen, enkel op de externaliserende problemen of op zowel
internaliserende als externaliserende problemen terug te voeren zijn. Bij sommige kinderen (2, 4, 5 en 6) bleven sommige scores, ondanks de (significante) afname, nog binnen het klinische (grens)gebied.
Drie onderzoeksvragen hadden betrekking op emoties, zoals gemeten in het online dagboek. Er werd verwacht dat de negatieve emoties zouden verbeteren gedurende de
training. Stress heeft grote invloed op de negatieve emoties van de ouder, hoe meer stress, hoe meer negatieve emoties er zijn (Kessler & Schilling, 1989). Bij minder stress, wordt er
verwacht dat er minder negatieve emoties zullen zijn. De stressreductietraining heeft voor verschillende ouders een effect gehad op bepaalde emoties. Op de schalen gespannen, krachtig en vermoeidheid was er steeds 1 ouder bij wie de emotie afnam tijdens de training. Deze ouder was bij elke emotie een andere ouder. Bij de schaal boosheid is geen afname te zien en bij de schaal somberheid zien we bij 2 ouders een afname.
De laatste twee vragen hadden betrekking op de relaties tussen emoties, het
kindgedrag en opvoedkundig handelen. Er werd verwacht dat de emoties van de ouders geen invloed zouden hebben op het kind- en opvoedgedrag bij het toepassen van de spierrelaxatie, omdat de ouders door deze methode om leren gaan met emoties en stress (Jacobson, 1925; Lehrer, Woolfolk & Sime, 2007). Op elke schaal is er een verband gevonden bij 1 of meerdere ouders. Negatieve emoties sijpelen door in opvoedingsreacties en gedrag van het kind. Op de schaal gespannen was er één ouder met een significant negatief verband met het kindgedrag en twee ouders met een significant negatief correlatie en één ouder met een
positief verband op opvoedkundig handelen. Op de schaal krachtig/actief is er bij 4 ouders een positieve samenhang met kindgedrag op lag 0 gevonden. Een ouder had tevens een
significante positieve samenhang bij lag -1 en 1. Met opvoedkundig handelen was er één ouder met een significant positief verband bij de schaal krachtig/actief. Op de schaal
somberheid had één ouder een negatieve samenhang bij zowel kindgedrag als opvoedkundig handelen en één ouder enkel een negatief verband met opvoedkundig handelen. De schaal boosheid liet bij 3 ouders een negatieve samenhang zien met kindgedrag en bij opvoedkundig handelen waren dat 5 ouders. Ten slotte is er bij de schaal vermoeidheid bij 2 ouders een samenhang met de variabel kindgedrag gevonden en bij 1 ouder met de variabel
opvoedkundig handelen.
Dit onderzoek laat geen eenduidig beeld van stress, emoties, tevredenheid met het eigen opvoedkundig handelen en tevredenheid met het gedrag van het kind ten tijde van de behandeling zien. De resultaten wijzen dus nog niet consistent dezelfde richting op voor alle ouders, maar alle ouders lijken wel minder stress en negatieve emoties en meer tevredenheid van het eigen opvoedgedrag en het kindgedrag te rapporteren. Dit blijkt tevens uit het
evaluatiemoment met de ouders. Ondanks de soms tegenvallende resultaten voor sommige ouders, gaven alle ouders aan tevreden te zijn met het resultaat. Ze voelen zich minder gespannen en zien minder gedragsproblemen bij het kind.
Op de schaal krachtig heeft ouder 5 een significante toename van de positieve emoties. Deze ouder heeft tevens een significant afname van de opvoedingsspanning wat de toename van de positieve emoties kan verklaren. Doordat de ouder minder opvoedingsstress voelt, nemen zijn positieve emoties toe (Kessler & Schilling, 1989).
De beperkte veranderingen, de toename van de negatieve emoties, afname van de positieve emoties en de afname van de ouder-kind interactie van ouder 1 kunnen verklaard worden door het registratie effect. Het registratie effect zorgt ervoor dat de ouder zich meer bewust wordt van zijn emotie gedurende de training en daardoor meer spanning registreert
(Korrelboom & Ten Broeke, 2010). Daarnaast kan er ook sprake zijn dat de inzet op verandering van gedrag de ouder veel tijd en energie kost en frustratie op levert, omdat de ouder wel weet waar het komen moet, maar nog niet in staat is dit te bereiken. Er wordt verwacht dat langer doorgaan met het oefenen hetgeen geleerd is tijdens de training ertoe leidt dat de ouder enerzijds minder stress zal ervaren en anderzijds en daaraan gekoppeld de
gewenste reactie zal geven .
Beperkingen van het onderzoek
Aan dit onderzoek hebben 6 ouders mee gedaan waarvan 5 moeders en 1 vader. De leeftijd van alle deelnemende ouders lag tussen de 27 en 44 jaar en allen zijn ze HBO of WO opgeleid.
Ouder 6 heeft voor de opvoedingsspanning de NOSIK in plaats van de OBVL ingevuld. Hierdoor kan je de resultaten van de overige ouders, wat betreft opvoedingsspanning niet helemaal vergelijken met de resultaten van ouder 6. Tevens sprak één van de ouders gering Nederlands. De vragenlijsten en online dagboeken zijn voor deze ouder bij het eerste
huisbezoek vertaald. Bij het invullen van de vragenlijsten heeft de ouder hulp gekregen van de buren en belde deze ouder met de onderzoeker om de betekenis van verschillende woorden te vragen. Ook de emoties uit de POMS zijn vertaald, maar een goede vertaling hiervoor werd niet altijd gevonden. Hierdoor kan bias in de antwoorden zijn ontstaan.
De minimale leeftijd van het kind, voor deelname aan het onderzoek van de ouder was 4 jaar. Hiervoor werd gekozen, omdat de vragenlijsten niet toereikend zouden zijn voor jongere kinderen. Een van de kinderen met epilepsie was tijdens het onderzoek 3 jaar. Er is gekozen om deze ouder mee te laten doen aan het onderzoek, omdat de ouder aangaf veel
(opvoedings)stress te ervaren. Er zijn voor deze ouder geen aangepaste vragenlijsten gebruikt. De resultaten voor deze ouder zijn dan ook niet valide. Echter gaf de ouder aan positief tegenover de training te staan en vertelde veel aan de training gehad te hebben.
Het invullen van de online dagboeken gebeurde consequent elke dag op hetzelfde tijdstip. Vaak vergaten ouders het in te vullen of waren er problemen met het programma. Sommige ouders gaven aan het elke dag op hetzelfde tijdstip in te vullen, maar dat het programma een foutmelding gaf. Andere ouders kozen ervoor om de online dagboeken op papier bij te houden en één maal per week de dagboeken online in te voeren. Voor de onderzoekers was het niet altijd te controleren of dit daadwerkelijk gebeurde. Ten slotte hadden een aantal ouders een paar dagen (2-5 dagen) niet ingevuld. De waardes voor deze dagen zijn ingevuld aan de hand van de missing value analyses met het programma SPSS.
Suggesties voor nader onderzoek
Dit onderzoek laat positieve resultaten zien, voor het aanbieden van progressieve spierrelaxatie training aan ouders van kinderen met epilepsie. Echter leveren de resultaten geen eenduidig beeld op. Verder onderzoek bij een grotere onderzoekspopulatie of onderzoek over een langere termijn om het effect van het inslijpingproces te onderzoeken, wordt
aangeraden. De vraag is dan of de effecten van de progressieve spierrelaxatie meer te zien zouden zijn of groter zouden zijn, wanneer de ouders langer bewust met de oefeningen bezig zijn. De ouders krijgen dan meer tijd om de cue-conditionering te trainen en de geleerde technieken meer eigen en tot een gewoonte te maken.
Zoals hierboven beschreven waren alle deelnemende ouders hoog opgeleid. Mensen die hoog opgeleid zijn managen en reageren anders op stress dan mensen met een lage opleiding (Gallo, Bogart, Vranceanu & Matthew, 2005). Mogelijk reageren ouders met een lage opleiding anders op deze stress-reductietraining dan ouders die hoog opgeleid zijn. Verder onderzoek naar het effect van deze stress-reductietraining bij lager opgeleide ouders wordt aanbevolen.
Na het doen van dit onderzoek rijst de vraag of deze stress reductietraining ook een positief effect zou hebben bij andere populaties. Ouders van chronisch zieke kinderen in het algemeen ervaren meer opvoedingsstress dan ouders van niet zieke kinderen (Hung, Wu & Yeh, 2004; Wallander & Varni, 1998). Onderzocht kan worden of deze behandeling ook bij hen deze positieve resultaten laat zien. De training is makkelijk aan te leren en kan thuis door iedereen toegepast worden. Wanneer meer onderzoek positieve resultaten laat zien, kan deze training toegepast worden als een behandeling bij kinderen met gedragsproblemen, waar de ouders aangeven veel (opvoedings)stress te ervaren.
Tabel 2
RCI: ouder-kind interactie, opvoedingsbelasting, internaliserende en externaliserende gedragsproblemen.
CASE Ouder-kind interactie (OKIV-R) Opvoedingsspanning/ Belasting (OBVL) Internaliserende gedragsproblemen (CBCL) Externaliserende gedragsproblemen (CBCL) Sekse kind Voor- meting Na- meting RCI Voor- Meting Na- meting RCI Voor- meting Na- meting RCI Voor- meting Na- meting RCI 1 ♂ 98 90 2.42* 41(T=44) 43(T=46) -0.71 4 2 0.71 9 5 1.41 2 ♀ 97 93 1.21 59(T=63) 56(T=61) 0.71 25 19 2.12* 5 2 1.06 3 ♂ 71 74 -0.91 76(T=72) 79(T=72) 0 22 23 -0.35 25 22 1.06 4 ♀ 91 94 -0.91 73(T=71) 66(T=68) 1.06 15 11 1.41 15 9 2.11* 5 ♀ 83 96 -3.94* 76(T=72) 64(T=66) 2.12* 12 5 2.47* 9 2 2.46* 6 ♀ 90 89 0.30 90 (NOSIK) 67.7 2.19* 10 6 1.41 23 12 3.87* 28
Tabel 3
Autocorrelaties: gespannen, krachtig, somber, boos en vermoeidheid Gespannen Krachtig Somber Boos Vermoeid Case 1 - AC=.16 SE=.16 Z=1.01 AC=-.06 SE=.16 Z=-0.38 AC=.15 SE=.16 Z=0.93 AC=.24 SE=.16 Z=1.50 Case 2 AC=.23 SE=.16 Z=1.40 AC=.12 SE=.16 Z=0.72 AC=-.09 SE=.16 Z=-0.57 AC=-.05 SE=.16 Z=-0.33 AC=.42 SE=.16 Z=2.62** Case 3 AC=-.18 SE=.16 Z=-1.08 AC=.22 SE=.16 Z=1.35 AC=-.03 SE=.16 Z=-0.19 AC=-.03 SE=.16 Z=-0.17 AC=.11 SE=.16 Z=0.70 Case 4 AC=.22 SE=.16 Z=1.36 AC=.21 SE=.16 Z=1.32 AC=.37 SE=.16 Z=2.29* AC=-.11 SE=.16 Z=-0.67 AC=.31 SE=.16 Z=1.9 Case 5 - AC=.60 SE=.16 Z=3.72*** - AC=-.04 SE=.16 Z=-0.27 AC=-.12 SE=.16 Z=-0.76 Case 6 AC=.56 SE=.16 Z=3.43*** AC=.07 SE=.16 Z=0.41 AC=.34 SE=.16 Z=2.09* AC=-.13 SE=.16 Z=-0.80 AC=.16 SE=.16 Z=1.00 * p= <.05 ** p= <.01 * **p= .00 29
Tabel 4A
Crosscorrelaties gespannen en krachtig/actief en effect
CASE Gespannen Krachtig/Actief
Kindgedrag Opvoedkundig handelen Kindgedrag Opvoedkundig handelen
Lag -1 Lag 0 Lag 1 Lag -1 Lag 0 Lag 1 Lag -1 Lag 0 Lag 1 Lag -1 Lag 0 Lag 1
1 - - - CC=.23 SE=.17 CC=.38* SE=.17 CC=.02 SE=.17 CC=.16 SE=.17 CC=.20 SE=.17 CC=-.01 SE=.17 2 CC=.06 SE=.17 CC=.07 SE=.17 CC=-.05 SE=.17 CC=.06 SE=.17 CC=-.12 SE= .17 CC=-.10 SE=.17 CC=.12 SE=.17 CC=-.10 SE=.17 CC=-.39* SE=.17 CC=-.02 SE=.17 CC=.10 SE=.17 CC=-.16 SE=.17 3 CC=.26 SE=.17 CC=-.42* SE=.17 CC=.14 SE=.17 CC=.34*** SE=.17 CC=-.52* SE=.17 CC=.14 SE=.17 CC=.19 SE=.17 CC=.21 SE=.17 CC=.09 SE=.17 CC=.07 SE=.17 CC=.15 SE=.17 CC=.22 SE=.17 4 CC=.16 SE=.17 CC=-.21 SE=.17 CC=-.20 SE=.17 CC=.03 SE=.17 CC=-.49*** SE=.17 CC=-.26 SE=.17 CC=.07 SE=.17 CC=.43* SE=.17 CC=-.01 SE=.17 CC=.03 SE=.17 CC=.33 SE=.17 CC=-.13 SE=.17 5 - - - CC = .523*** SE = .171 CC = .690*** SE = .169 CC = .632*** SE = .171 CC = .384* SE = .171 CC = .430* SE = .169 CC = .300 SE = .171 6 CC=-.22 SE=.17 CC =-.20 SE=.17 CC=.25 SE=.17 CC=.06 SE=.17 CC=.17 SE=.17 CC=.29 SE=.17 CC=.05 SE=.17 CC=.15 SE=.17 CC=.10 SE=.17 CC=-.11 SE=.17 CC=.15 SE=.17 CC=.15 SE=.17 * p= <.05 **p= <.01 * **p= .00 30
Tabel 4B
Crosscorrelaties somberheid en boosheid en effect
CASE Somberheid Boosheid
Kindgedrag Opvoedkundig handelen Kindgedrag Opvoedkundig handelen
Lag -1 Lag 0 Lag 1 Lag -1 Lag 0 Lag 1 Lag -1 Lag 0 Lag 1 Lag -1 Lag 0 Lag 1
1 CC=-.31 SE=.17 CC=-.13 SE=.17 CC=.24 SE=.17 CC=-.30 SE=.17 CC=-.13 SE=.17 CC=.21 SE=.17 CC=-.05 SE=.17 CC=-.44** SE=.17 CC=.15 SE=.17 CC=-.03 SE=.17 CC=-.50*** SE=.17 CC=.00 SE=.17 2 CC=-.24 SE=.17 CC=.01 SE=.17 CC=.33 SE=.17 CC=.13 SE=.17 CC=-.12 SE=.17 CC=.22 SE=.17 CC=-.09 SE=.17 CC=-.08 SE=.17 CC= 21 SE=.17 CC=.09 SE=.17 CC=-.39* SE=.17 CC=.10 SE=.17 3 CC=.32 SE=.17 CC=-.27 SE=.17 CC=.13 SE=.17 CC=.41* SE=.17 CC=-.17 SE=.17 CC=.12 SE=.17 CC=.24 SE=.17 CC=-.75*** SE=.17 CC=.18 SE=.17 CC=.36* SE=.17 CC=-.73*** SE=.17 CC=-.04 SE=.17 4 CC=.14 SE=.17 CC=-.41* SE=.17 CC=.04 SE=.17 CC=.03 SE=.17 CC=-.66*** SE=.17 CC=-.19 SE=.17 CC=.15 SE=.17 CC=-.60*** SE=.17 CC=.10 SE=.17 CC=.04 SE=.17 CC=-.63*** SE=.17 CC=.09 SE=.17 5 - - - CC=.26 SE=.17 CC=.27 SE=.17 CC=.17 SE=.17 CC=.16 SE=.17 CC=.07 SE=.17 CC=.19 SE=.17 6 CC=-.18 SE=.17 CC=-.15 SE=.17 CC=.27 SE=.17 CC=.03 SE=.17 CC=.15 SE=.17 CC=.12 SE=.17 CC=-.12 SE=.17 CC=-.24 SE=.17 CC=.09 SE=.17 CC=.16 SE=.17 CC=-.51*** SE=.17 CC=.08 SE=.17 * p= <.05 ** p= <.01 * **p= .00 31
Tabel 4C
Crosscorrelaties vermoeidheid en effect CASE Vermoeidheid
Kindgedrag Opvoedkundig handelen
Lag -1 Lag 0 Lag 1 Lag -1 Lag 0 Lag 1
1 CC=-.35* SE=.17 CC=-.31 SE=.17 CC=.00 SE=.17 CC=-.24 SE=.17 CC=.24 SE=.17 CC=-.01 SE=.17 2 CC=-.08 SE=.17 CC=.18 SE=.17 CC=.43* SE=.17 CC=-.05 SE=.17 CC=-.10 SE=.17 CC=.24 SE=.17 3 CC=.20 SE=.17 CC=-.13 SE=.17 CC=-.16 SE=.17 CC=.39* SE=.17 CC=.07 SE=.17 CC=-.17 SE=.17 4 CC=.02 SE=.17 CC=-.29 SE=.17 CC=.00 SE=.17 CC=.04 SE=.17 CC=-.33 SE=.17 CC=-.07 SE=.17 5 CC=.05 SE=.17 CC=.04 SE=.17 CC=.08 SE=.17 CC=.20 SE=.17 CC=.24 SE=.17 CC=.21 SE=.17 6 CC=-.06 SE=.17 CC=.04 SE=.17 CC=.10 SE=.17 CC=.07 SE=.17 CC=.09 SE=.17 CC=-.09 SE=.17 * p= <.05 32
Literatuurlijst
Abidin, R.R., (1992). The determinants of parenting behaviour. Journal of clinical
psychology, 21(4) 407-412. doi:10.1207/s15374424jccp2104
Achenbach, T.M., (1991). Manual for Child Behavior Checklist/ 4-18 and 1991
Profile. Burlington, VT: University of Vermont, Departement of Psychiatry.
Aldenkamp, A. P., Renier, W. O., & Smit, L. M. E. (2006). Neurologische aspecten
van ontwikkelingsproblemen bij kinderen. Antwerpen /Apeldoorn: Garant
Bank, L., Burraston, B., & Snyder, J. (2004). Sibling conflict and ineffective parenting as predictors of adolescent boys’ antisocial behavior and peer difficulties: Additive and interactional effects.Journal of research on adolescence, 14(1), 99–125.
doi:10.1111/j.1532-7795.2004.01401005.x
Belsky, J., Crnic, K., & Woodworth, S. (1995). Personality and parenting: Exploring the mediating role of transient mood and daily hassles. Journal of Personality, 63(4), 905-929. doi:10.1111/1467-6494.ep9512221958.
Benn, R., Akiva, T., Arel, R., & Roeser, R.W. (2012). Mindfulness training effects for parents and educators of children with special needs. Developmental Psychology, 48 (5), 1476–1487. doi:10.1037/a0027537
Borckardt, J.J., Nash, M.R., Murphy, M.D., Moore, M., Shaw, D., & O’Neil, P. (2008). Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research: A guide to case-based time-series analysis. American Psychological Association, 63(2) 77–95.
doi:10.1037/0003-066X.63.2.77
Bornstein, M.H., Hahn, C., & O’Haynes, M. (2011). Maternal personality, parenting cognitions, and parenting practices. Developmental Psychology, 47(3) 658–675.
doi:10.1037/a0023181
Centraal Bureau voor de Statistiek [CBS], (2008). Chronische aandoeningen bij kinderen van 4 tot 12 jaar, 2001-2007. In Herten M. van. Eén op de vijf kinderen heeft
chronische ziekte. Webmagazine: CBS
Chorpita, B.F., Yim, L.M., Donkervoet, J.C., Arensdorf, A., Amundsen M.J., McGee, C., Serrano A, Yates, A., Burns, J.A., & Morelli P. (2002). Toward large-scale
implementation of empirically supported treatments for children: A review and observations by the Hawaii empirical bases to services task force. Clinical psychology: Science and
practice. 9(2), 165-190
Cohen, S., Kamarck, T., & Mermelstein, R. (1983). A global measure of perceived stress scale. Journal of Health and Social Behavior, 24(4), 385-396.
Cowan, L.D. (2002). The epidemiology of the epilepsies in children. Mental
retardation and developmental disabilities research reviews, 8, 171-181.
doi:10.1002/mrdd.10035
Dix T., & Meunier, L.N. (2009). Depressive symptoms and parenting competence: Ananalysis of 13 regulatory processes. Developmental Review, 29, 45–68.
doi:10.1016/j.dr.2008.11.002
Drotar, D. (2009). Editorial: Case studies and series: A call for action and invitation for submissions. Journal of Pediatric Psychology, 34(8) 795–802. doi:10.1093/jpepsy/jsp059
Gallo, L.C., Bogart, L.M., Vranceanu, A.M., & Matthews, K.A. (2005).
Socioeconomic status, resources, psychological experiences, and emotional responses: A test of the reserve capacity model. Journal of Personality and Social Psychology, 88 (2), 386–399
doi: 10.1037/0022-3514.88.2.386
Hodes, M., Garralda, M.E., Rose, G., & Schwartz, R. (1999). Maternal expressed emotion and adjustment in children with epilepsy. Journal Child Psychology Psychiatry 40(7), 1083-1093. doi:10.1111/1469-7610.00526
Hullmann, S.E., Wolfe-Christensen, C., Ryan, J.L., Fedele, D.A., Rambo, P.L., Chaney, J.M., & Mullins, L.L. (2010). Parental overprotection, perceived child vulnerability, and parenting stress: A cross-illness comparison. Journal of Clinical Psychology in Medical
Settings, 17(4) 357-365. doi:10.1007/s10880-010-9213-4
Hung, J.W., Wu, Y., & Yeh, C. (2004). Comparing stress levels of parents of children with cancer and parents of children with physical disabilities. Psycho-oncology : journal of
the psychological, social and behavioral dimensions of cancer, 13(12) 898.
doi:10.1002/pon.868
Huth-Bocks, A.C., & Hughes, H.M. (2008). Parenting stress, parenting behaviour, and children’s adjustment in families experiencing intimate partner violence. Journal of Family
Violence, 23(4) 243-251. doi:10.1007/s10896-007-9148-1
Jacobson, E. (1925). Progressive relaxation. The American Journal of Psychology, 36(1) 73-87. doi: 10.1097/00005053-194001000-00106
Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to Denning: Meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical
Psychologv, 59(1) 12-19.doi:10.1037/0022-006X.59.1.12
