Gewonnen dagen
De betekenis van de inzet van ervaringswerkers en het werken met de herstelvisie in de intensieve ambulante hulpverlening bij een GGZ instelling voor langdurige psychiatrische behandeling en verslavingszorg
Medical Anthropology & Sociology Thesis Marijn Kester - 10067558
Universiteit van Amsterdam - 16 juli 2014 marijnkester@hotmail.com
3
Samenvatting
In dit onderzoek staat de vraag centraal in hoeverre het werk van ervaringswerkers bij een GGZ instelling past in de herstelvisie die opgang doet in de Nederlandse GGZ. Dit is onder-zocht aan de hand van drie spanningsvelden die te onderscheiden zijn in het werk van ervaringswerkers en professionals. Deze velden beslaan de spanning tussen controle en autonomie van hulpverleners, tussen ervaringswerkers en professionals, en tussen controle en autonomie van cliënten. Vertrouwen wordt gepresenteerd als een belangrijk element in de relaties in de GGZ, en centraal in de drie spanningsvelden. In het onderzoek zijn semi-gestructureerde interviews, focusgroepen en participerende observatie gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden. In het werk van professionals en ervaringswerkers zijn twee tegenstrijdige ontwikkelingen waar te nemen. Ervaringswerkers geven in hun contact met cliënten vorm aan een verzorgend paternalisme, terwijl professionals meer vanuit een liberaal paternalistisch uitgangspunt moeten handelen. Dit uitgangspunt schept beperkingen voor de mate van vertrouwen tussen cliënt en hulpverlener. Ervaringswerkers kunnen de herstelvisie in hun relatie met cliënten beter tot zijn recht laten komen dan in de relatie met collega’s.
4
Inhoudsopgave
1. Inleiding: ervaringswerkers en de herstelvisie ...7
1.1 De inzet van ervaringswerkers en de herstelvisie ... .7
1.2 Onderzoeksvraag ...9
1.3 Verantwoording van het onderzoek ... 9
1.4 Overzicht van de structuur van het onderzoeksverslag ... 10
2. Context: veranderingen in de GGZ in Nederland en het werken in een FACT team ... 11
2.1 De veranderende GGZ ... 11
2.2 Werken in het FACT team ... 12
3. Theoretisch kader: professionalisme, herstelvisie, empowerment - drie spanningsvelden ... 15
3.1 De drie spanningsvelden in het werk van ervaringswerkers en professionals ... 16
3.1.1 Het eerste spanningsveld: de tegenstelling tussen het werken met institutionele controlemaatregelen versus autonomie voor professionals en ervaringswerkers ... 16
3.1.2 Het tweede spanningsveld: de verschillen tussen professionals en ervaringswerkers ... 18
3.1.3 Het derde spanningsveld: de tegenstelling tussen de autonomie van cliënten versus het professioneel begeleide empowerment in de hulpverlening ... 20
3.2.1 Vertrouwen als concept ... 23
3.2.2 Vertrouwen in de GGZ ... 24
4. Methoden en opzet van het onderzoek ... 26
4.1 Onderzoeksmethoden ... 26
4.2 Veldwerk en respondenten ... 27
4.3 Onderzoeksinstrumenten en ethische aspecten ... 28
4.4 Analyse ... 29
4.5 Afbakening en beperkingen van het onderzoek ... 29
5. Data analyse: Ervaringswerkers en professionals over de herstelvisie en de praktijk van de hulpverlening .. 31
5.1 Eerste spanningsveld: de spanning tussen het werk van ervaringswerkers en professionals enerzijds en de institutionele kaders waarbinnen zij functioneren anderzijds ... 31
5.1.1 Verschillen in het werk van professionals en ervaringswerkers ... 31
5.1.2 Vertrouwen in de relatie van professionals en ervaringswerkers met de institutionele kaders van hun werk in het FACT team ... 35
5.2 Tweede spanningsveld: de spanning tussen professionals en ervaringswerkers in het FACT team ... 36
5
5.2.2 Professional en ervaringswerker in het FACT team ... 38
5.2.3 De vertrouwensrelatie tussen professional en ervaringswerker ... 42
5.3 Derde spanningsveld: de spanning tussen de autonomie van cliënten versus het professioneel begeleide empowerment in de hulpverlening ... 44
5.3.1 Empowerment en herstel van cliënten volgens ervaringswerkers ... 44
5.3.2 Het stimuleren van de eigen kracht van cliënten ... 47
5.3.3 Herstel en verantwoordelijkheid in de relatie tussen professionals en cliënten ... 50
5.3.4 Vertrouwen in de relaties tussen professionals en cliënten en tussen ervaringswerkers en cliënten .52 6. Discussie & conclusie: de betekenis van de inzet van ervaringswerkers en de herstelvisie in de GGZ ... 58
6.1 Eerste veld: controle versus autonomie voor professionals en ervaringswerkers ... 58
6.2 Tweede veld: de verschillen tussen professionals en ervaringswerkers ... 59
6.3 Derde veld: de autonomie van cliënten versus het streven naar empowerment ... 61
6.4 Conclusie ... 62
Literatuurlijst ... 65
6
Afkortingenlijst
CCAF (Stichting) Centrum Certificering ACT en FACT
CONO Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ DBC Diagnose Behandel Combinatie
DSM Diagnostic Statistical Manual EBM Evidence Based Medicine EW ErvaringsWerker
(F)ACT (Functional) Assertive Community Treatment GEO GGZ Ervaringsagogische Opleiding
GGZ Geestelijke GezondheidsZorg
HEE Herstel, Empowerment en Ervaringsdeskundigheid team IPS (Werktrajectcoach) Individuele Plaatsing en Steun ROPI Recovery Oriented Practice Index
SPV Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige TOEP Traject Opleiding ErvaringsDeskundigheid
7
1. Inleiding: ervaringswerkers en de herstelvisie
“Het gaat erom dat je iemand zijn eigen kracht kunt laten ervaren, dat je dat kunt stimuleren in een cliënt.”
(Respondent N, Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige)
Nadat de medewerker van een instelling voor geestelijke gezondheidszorg dit uitgesproken heeft, blijft het even stil in het kamertje waar wij tweeën een plek hebben gevonden voor een gesprek over het werk als Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (SPV). Buiten op de gang klinken stemmen van collega’s, die op het punt staan naar een afspraak met een cliënt in de buurt te vertrekken. “En dan ga je me nu natuurlijk vragen hoe je dat dan kunt doen?” vervolgd de SPV lachend. Mijn gesprekspartner raadt mijn gedachten: dat is inderdaad wat ik van plan was, en het blijkt dat ik nu niet de enige in het gesprek ben die zich met deze vraag bezighoudt.
In dit onderzoek staat centraal hoe hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg een betekenisvolle invulling geven aan veranderingen en nieuwe concepten die de afgelopen tijd in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn opgedoken. Voorbeelden hiervan zijn het begrip empowerment en het stimuleren van de eigen kracht van cliënten. Empowerment houdt in dat patiënten zich op een zelfstandige en verantwoordelijke wijze (dat wil zeggen: in hun eigen kracht) tot hun problemen of diagnose gaan verhouden, en dat zij als autonome en geëmancipeerde zorgconsument in staat zijn hun eigen gedrag en beslissingen in relatie tot hun aanspraak op de hulpverlening te evalueren (Boevink 2008). De introductie van dit begrip staat in verband met een aantal grootschalige ontwikkelingen die de Nederlandse GGZ de afgelopen decennia doormaakt.
1.1 De inzet van ervaringswerkers en de herstelvisie
Eén van de meest concrete veranderingen die zich de afgelopen jaren in de GGZ, en dan voornamelijk in de ambulante outreachende zorgverlening (ook wel genoemd: functional assertive community treatment - FACT teams), heeft voorgedaan, is de inzet van
ervaringswerkers. De ervaringswerker (ook wel ervaringsdeskundigen genoemd) is een hulpverlener die zijn expertise haalt uit zijn eigen ervaringen als (ex)cliënt in de geestelijke
8 gezondheidszorg. Als zodanig, dat is het uitgangspunt, heeft de ervaringswerker kennis van zijn eigen ‘herstelproces’. Het gaat hierbij dus om kennis die voorbehouden is aan cliënten en ex-cliënten van de GGZ. Essentieel is het delen van ervaringen met psychische
pro-blemen, verslaving en behandeling in de GGZ met cliënten en met professionals (van Erp e.a. 2011). Met deze kennis kan de ervaringswerker de cliënten met wie hij contact heeft
ondersteunen in het vormgeven van hun eigen proces van persoonlijke ontwikkeling en herstel (Hendriksen-Favier e.a. 2012). Dit herstelproces is een emanciperende of ver-heffende ontwikkeling, waarin de cliënt een positie van autonomie verwerft zowel ten opzichte van zijn ziekte of klachten, alsook ten opzichte van de hulpverleners.
De inzet van ervaringswerkers is een consequentie van dezelfde ontwikkeling die de begrippen empowerment en eigen kracht heeft doen opbloeien. Deze ontwikkelingen staan aan de basis van de vorming van de herstelvisie (Boevink 2008). De herstelvisie komt voort uit de gedachte dat het oude model van genezing in de GGZ ontoereikend is gebleken (Crossley 2006). In de herstelvisie wordt gewerkt aan een herdefiniëring van het doel van de behandeling van cliënten van de GGZ. Het gaat er in de herstelvisie juist om dat cliënten in de GGZ invulling geven aan hun leven mét, en in relatie tót, de psychiatrische problemen en de diagnose die daarmee samenhangt (Boevink e.a. 2006).
In plaats van genezing wordt nu herstel nagestreefd. Er is dus niet per definitie sprake van een (medisch) proces van genezing van een verslaving of psychische aandoening. Met deze ontwikkeling wordt beoogd afscheid te nemen van de, als nodeloos paternalistisch gekarakteriseerde, opvattingen rond zorg en ziekte die lang dominant waren in de
geestelijke gezondheidszorg (Desain e.a. 2013). De introductie van de herstelvisie komt voort uit het idee dat patiënten als cliënten (klanten) van de zorginstellingen gezien kunnen worden (Mol 2009) een idee dat wordt voortgedreven door de introductie van de dynamiek van de vrije markt in de zorg (Crossley 2006). Ook cliëntenraden en (patiënten)organisaties zoals de organisatie Herstel, Empowerment en Ervaringsdeskundigheid (ook wel HEE genoemd) hebben zich sterk gemaakt voor de inzet van ervaringsdeskundigen, in het kader van de herstelvisie (Sedney e.a. 2013) en om de stem van de cliënt in de hulpverlening naar voren te brengen (Crossley 2006, Desain e.a. 2013).
9
1.2 Onderzoeksvraag
In dit onderzoek heb ik getracht antwoorden te vinden op de volgende onderzoeksvraag: In hoeverre past de manier waarop ervaringswerkers vormgeven aan hun werk bij een instelling voor geestelijke gezondheid en verslavingszorg, in het bijzonder aan de emanciperende aspecten daarvan, in de herstelvisie die opgang doet in de GGZ in Nederland?
In het onderzoek behandel ik drie relaties van de ervaringswerkers met de belangrijkste sociale en organisatorische aspecten van hun werk. De algemene structuur van deze scriptie zal op basis van deze drie onderzoeksvelden worden vormgegeven. Het gaat om de volgende drie gebieden: de relatie met de organisatie van GGZ in zijn geheel, met de cliënten van de GGZ en met de professionals die de collega’s van de ervaringswerkers zijn in de FACT-teams (deze professionals zijn hulpverleners zoals verpleegkundigen en psychiaters). In elk van deze drie relaties is een mogelijk spanningsveld aan te wijzen: op het gebied van de
overeenkomsten en verschillen tussen ervaringswerkers en professionals, de werkwijze van de ervarings- werkers in relatie tussen de manier van werken in de GGZ in het algemeen, en de relatie van professionals en ervaringswerkers met cliënten.
De ervaringswerker en de professional zijn beiden hulpverlener in de GGZ. De termen ervaringswerker en professional, gebruik ik om de unieke status van de ervaringswerker in de organisatie aan te duiden. Theoretisch gezien kan de functie van de ervaringswerker ook als een professioneel beroep begrepen worden (Sedney e.a. 2013). Het onderscheid wordt in dit onderzoek echter gebruikt om door middel van eenduidige concepten de leesbaarheid van de tekst ten goede te komen. In het onderzoeksverslag zal steeds de positie van ervaringswerkers en van de professionals in relatie tot elkaar worden belicht, wanneer het van belang is voor de analyse van de context waarbinnen zij hun werk doen als
hulpverleners.
1.3 Verantwoording van het onderzoek
De inzet van ervaringswerkers is in de afgelopen jaren steeds omschreven als een fenomeen dat door onduidelijkheid wordt omgeven (Vado Soto 2013, Heijden e.a. 2011). Er zijn recent handleidingen en kaderdocumenten over de inzet van ervaringswerkers verschenen, maar
10 deze zijn (nog) niet wijdverbreid bekend bij ervaringswerkers en professionals in de instelling waarbinnen dit onderzoek heeft plaatsgevonden. De inzet van ervaringswerkers wordt door de opleidingen voor ervaringswerkers en ook in recente onderzoeken verantwoord aan de hand van de herstelvisie (Desain e.a. 2013, Sedney e.a. 2013). Wat echter de consequenties van deze associatie van ervaringswerkers met de herstelvisie zijn op het praktische niveau van het contact met professionals en cliënten in de GGZ is niet eenduidig omschreven.
Dit onderzoek naar de inzet van ervaringswerkers op verschillende niveaus geeft meer inzicht op de positie van de ervaringswerker binnen een GGZ instelling en op het werken aan de hand van de herstelvisie. Door middel van dit onderzoek kan een beeld worden gegeven van de inhoud en betekenis van het werk van ervaringsdeskundigen in de praktijk. Dit kan een bijdrage leveren aan een verbetering van de organisatie van de zorg, en de samenwerking tussen de verschillende disciplines die bij de hulpverlening betrokken zijn. Dit komt ten goede aan ervaringswerkers, professionals, de bedrijfsvoering, de cliënten, en uiteindelijk de bredere samenleving, die immers gebaat is bij een goede geestelijke
gezondheidszorg.
1.4 Overzicht van de structuur van het onderzoeksverslag
Deze scriptie begint met een overzicht aan de hand van literatuur van de context van het werk van ervaringswerkers en professionals. Vervolgens bespreek ik drie spanningsvelden die in het werk van ervaringswerkers en professionals aan de orde kunnen zijn, en wordt het belang van het begrip vertrouwen in de GGZ belicht. De bespreking van de methodologie van het onderzoek die daarop volgt geeft meer informatie over de opzet, het veldwerk en de analyse. De informatie uit het veldwerk presenteer ik op basis van de drie mogelijke
spanningsvelden in de praktijk van de hulpverlening. In de discussie wordt de literatuur in relatie tot de verzamelde gegevens besproken, en ten slotte is er plaats voor een evaluatie van de positie van ervaringswerkers en de status van de herstelvisie in de GGZ in een bredere sociale context.
11
2. Context: veranderingen in de GGZ in Nederland en het werken in een FACT team
2.1 De veranderende GGZ
De vraag die de kern vormt van dit onderzoek, kan alleen zinvol beantwoord worden wanneer zij in de context van de landelijke GGZ wordt gezien. De Nederlandse GGZ instellingen bieden met steeds verder beperkte financiële middelen hulp aan een steeds groter wordende groep mensen met, vaak chronische, psychische of verslavingsproblemen (of een combinatie daarvan) (GGZ Nederland 2013).
Er is een toenemende vraag naar effectiviteit en efficiëntie in behandeling van de cliënten van de GGZ waarin invulling wordt gegeven door de hulpverlening op basis van Evidence Based Medicine (EBM) en diagnose behandel combinaties (DBC’s). In dit kader is het van belang de groeiende invloed van de Nederlandse zorgverzekeraars te erkennen in het toekennen en evalueren van (vergoeding van) zorg en hulpverlening. Ook is er vanuit een bezuinigingsagenda van de overheid een streven om het functioneren en presteren van GGZ instellingen inzichtelijk en controleerbaar te maken aan de hand van structurerende kwaliteitsmodellen (Tonkens 2008). Deze ontwikkelingen vereisen in de zienswijze van de overkoepelende landelijke organisatie van de GGZ een verzelfstandiging van de cliënten op het gebied van de verzorging en vermindering van hulp vanuit de GGZ (GGZ Nederland 2013).
De betrokkenheid van ervaringswerkers bij de GGZ begint rond 2007, en laat vanaf dat moment een sterke stijging zien (Vermeulen 2008). Vanuit de noodzaak tot
hervormingen in de zorg, werd min of meer gelijktijdig met de intrede van de ervarings-deskundige het eerder genoemde empowerment perspectief geïntroduceerd (Boevink e.a. 2006). Deze ontwikkelingen worden eveneens gestimuleerd door patiëntenverenigingen en cliëntenraden, zoals ook bij de GGZ instelling in dit onderzoek het geval is. Het voornemen om ervaringswerkers als betaalde krachten in te zetten heeft lange tijd op de agenda van de cliëntenraad gestaan, totdat het management van de instelling besloot te gaan werken met de FACT methode in de ambulante outreachende zorg. De FACT methode zou een structuur bieden aan de hand waarvan de integratie van ervaringswerkers in de organisatie in banen geleid kan worden. Zo wordt tegemoet gekomen aan de wens om ervaringswerkers meer structureel in te zetten.
12 De opkomst van het empowerment perspectief en de herstelvisie in de behandelingen in de GGZ en de introductie van de ervaringsdeskundige hebben relatief gelijktijdig
plaats-gevonden, en in dit onderzoek, alsook in andere onderzoeken en artikelen, worden deze ontwikkelingen als complementair aangemerkt (Desain e.a. 2013, Hendriksen-Favier e.a. 2012, Boertien en Van Bakel 2012). Bij de GGZ instelling waar dit onderzoek plaatsvindt, kwam de inzet van ervaringswerkers in een stroomversnelling door de invoering van de FACT methode. Ervaringswerkers worden in de hulpverlening ingezet om aan de hand van de herstelvisie de verzelfstandiging van cliënten te bevorderen, maar de ervaringswerkers ontvangen wel een significant lager salaris dan de professionals in de FACT teams.
2.2 Werken in het FACT team
De oorsprong van de outreachende teams, waarin nu met de FACT methode wordt gewerkt, ligt in de ambulantisering van de cliënten van de GGZ (Tonkens & Duyvendak 2003). Het aanpakken van overlast van onbehandelde potentiële GGZ cliënten (dakloosheid, zorg-wekkende zorgmijders) wordt rond 2006 vormgegeven in de FACT aanpak. Wanneer een ambulant GGZ team werkt volgens de FACT methode, kan de zorg voor een specifieke cliënt door alle teamleden worden gedeeld. Er is dan bij ieder teamlid kennis van de cliënten die de meest intensieve aandacht vragen en de zorg is dus niet meer strikt beperkt tot de relatie tussen één behandelaar en de cliënt. In het FACT overleg wordt informatie over de cliënten met teamleden gedeeld en besproken.
Of een ambulant team aan de FACT werkwijze voldoet, wordt op basis van een lijst van criteria beoordeeld (er is een toekenning van punten via dit systeem). De integratie van ervaringswerkers in de teams is een onderdeel hiervan: ervaringswerkers inzetten betekent dat er aan FACT extra punten worden toegekend door de stichting Centrum Certificering ACT en FACT (CCAF), een organisatie die de certificering voor FACT teams in Nederland uitvoert. De zorgverzekeraars, die een groot deel van de kosten van de hulpverlening vergoeden, dringen aan op modelmatig en procesmatig werken, en zijn daarom voorstander van de FACT methode. Op dit moment is er echter geen direct verband tussen de vergoeding van de verzekeraars en het aantal punten dat de teams halen wanneer zij een audit van de CCAF hebben gehad. De zorgverzekeraars vergoeden alleen de zorg die is geboden door CONO (Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleiding in de GGZ)gecertificeerde professionals,
13 waar de ervaringswerkers niet onder vallen. Voor de vergoedingen van de inzet van
ervaringswerkers (en sommige andere disciplines) moet de instelling zich wenden tot de gemeente waarin zij werkzaam is.
In een gemiddeld FACT team, zijn er 5 SPV’en voor ongeveer 180 cliënten. De SPV’en zijn de casemanagers; zij hebben een bestand van cliënten waarmee zij contact onderhouden, en zij bepalen, in overleg met cliënt, of hij/zij gebaat is bij de betrokkenheid van een ander
gespecialiseerd teamlid, zoals een arbeidscoach of psycholoog. Wanneer een situatie ontstaat waarin er naar het oordeel van de SPV meer hulpverlening bij een cliënt betrokken moet worden, dan wordt deze casus via het FACT overleg gedeeld. Als er een crisis ontstaat bij een individuele cliënt, dan kan een cliënt door de caseloadhouder op het FACT bord gezet worden. Dit is een bord dat aan het begin van de werkdag door de teamleden wordt
doorgenomen, en op die manier kan de casemanager de problematische situatie rond de cliënt presenteren, hulp van zijn collega’s met andere expertises gericht inroepen, of zijn teamleden uit te nodigen om te kijken wat zij voor de cliënt in kwestie kunnen betekenen.
De cliënten zijn grofweg in te delen in drie groepen: de eerste groep bestaat uit goed functionerende cliënten met veel ziekte-inzicht. Deze cliënt vindt ook van zichzelf dat hij problemen heeft en doet wat in zijn vermogen ligt om deze problemen te minimaliseren. De volgende groep is de groep cliënten die niet stabiel is, zij zien zelf geen problemen en
gebruiken vaak veel verdovende middelen. Dit is het type cliënt dat geneigd is om de grenzen van wat sociaal aanvaardbaar is te overtreden. Zowel datgene dat door
professionals en ervaringswerkers gedaan wordt om de cliënt hiervan te weerhouden, als het optreden dat volgt op een daadwerkelijke escalatie, vraagt een grote investering van tijd, geld en energie van de hulpverleners. Dan is er nog een middengroep, die tussen deze uitersten in zit. De problematische groep mensen staat meestal op het FACT bord, en zij worden dan besproken in het teamoverleg. Deze groep wordt dan aangevuld met cliënten uit de middengroep die om uiteenlopende redenen in een crisissituatie verkeren.
De psychiater draagt de verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de cliënten in het team, en de psycholoog, de SPV’en en de ambulante verpleegkundige zijn ook door de zorgverzekeraar erkende behandelaars. De opleidingen van de ervaringswerkers worden niet door het CONO erkend. De ervaringswerker heeft geen eigen cliëntenbestand, en draagt formeel geen verantwoordelijkheid voor cliënten of specifieker, voor de gezondheid of
14 veiligheid van de cliënten. Desondanks hebben zij wel vaak intensief contact met cliënten, en vaak ook met die cliënten die het meest afwijzend staan tegenover de professionals, of die erg kwetsbaar zijn. De positie van ervaringswerkers in de organisatie is zowel op het gebied van de financiële vergoeding van hun werk alsook in de positie in de teams relatief
ondergeschikt aan professionals in de sociale hiërarchie. De inzet van ervaringswerkers is sterk afhankelijk van de SPV, en in daarnaast ook van andere professionals. De ervarings-werker komt vooral in contact met de cliënt wanneer er aanleiding toe is vanuit de visie van professionals. Daarom is het van belang aandacht te besteden aan de positie en de
dilemma’s van de SPV als de spil in de coördinatie van zorg in het FACT team. Dit is van cruciaal belang om de inzet van ervaringswerkers te begrijpen.
15
3.Theoretisch kader: professionalisme, herstelvisie, empowerment - drie spanningsvelden
In de inleiding en de beschrijving van de context van de ontwikkelingen in de GGZ in Nederland, zijn twee verschillende overkoepelende processen aan te wijzen. De eerste ontwikkeling is de toegenomen aandacht voor de plek van ervaringsdeskundigheid en een holistische visie op de situatie van cliënten vanuit het empowerment en eigen kracht perspectief. Tegelijkertijd is er sprake van een tweede ontwikkeling, waarin de toegenomen controle op het werk van professionals en een focus op het voorspellen en minimaliseren van risico en gevaar veroorzaakt door cliënten centraal staat. Daarbij worden voort-schrijdende bezuinigingen gecombineerd met het streven van het management van de instellingen om steeds efficiënter de doelen te behalen die vastgelegd zijn in parameters die in overleg met overheid en zorgverzekeraars zijn bepaald.
Deze ontwikkelingen kunnen in relatie tot elkaar begrepen worden aan de hand van het onderscheid dat Habermas (1987) maakt tussen twee werelden die in de moderne samenleving zich naast en ten opzichte van elkaar ontwikkelen: De leefwereld enerzijds, en de systeemwereld anderzijds. De systeemwereld wordt gekarakteriseerd door een streven naar steeds meer efficiency, controle, coördinatie en voorspelbaarheid. Uit de aandacht voor risico’s die deze efficiency en controle teniet kunnen doen komen vervolgens verdere
controlemaatregelen voort. De dynamiek wordt steeds versterkt, doordat in de uitvoering van deze nieuwe controlemaatregelen weer nieuwe risico’s voor inefficiëntie en on-voorspelbaarheid aan het licht komen (Giddens 1990). De leefwereld is het domein van communicatieve actie, waarin de verhalen van mensen en de interpretatie daarvan door anderen centraal staan om in een proces van wederzijds begrip tot een gedeelde
betekenisgeving te komen (Habermas 1987). Vanuit de betekenissen en wederzijdse socialisatie door communicatieve actie kunnen gedeelde doelstellingen worden geïdentificeerd. In een proces van rationalisering dat door Weber (Weber e.a. 2002) is verbonden met de totstandkoming van de moderne samenlevingen, constateert Habermas de voortdurende ‘kolonisatie van de leefwereld door het systeem’ (Farganis 2011: 333).
Aan de hand van een onderscheid op basis van de noties van leefwereld en systeem, kunnen in het werk van professionals en ervaringswerkers drie mogelijke spanningsvelden worden geïdentificeerd. Vervolgens wordt ingegaan op het begrip vertrouwen in de GGZ.
16
3.1 De drie spanningsvelden in het werk van ervaringswerkers en professionals
3.1.1 Het eerste spanningsveld: de tegenstelling tussen het werken met institutionele controlemaatregelen versus autonomie voor professionals en ervaringswerkers
De professionals en de ervaringswerkers staan in hun werk in de GGZ steeds in relatie tot beleid en beleidsmakers, zoals de overheid en de zorgverzekeraars, enerzijds en tot cliënten en hun vertegenwoordigers anderzijds. De GGZ instelling is de plek waar deze betrokken partijen met elkaar in contact staan. De ervaringswerkers zijn de nieuwste groep
betrokkenen en de gevolgen van hun inzet zijn in de praktijk nog niet erg uitgewerkt (Desain e.a. 2013). De positie van de GGZ professionals in de onderlinge verhoudingen is in de afgelopen decennia, geruime tijd voor de inzet van ervaringswerkers, al sterk veranderd.
Vanaf de jaren 1960 klonk er van verschillende kanten kritiek op de autonomie en de drijfveren van professionals in de GGZ zoals die op dat moment georganiseerd was
(Duyvendak e.a. 2006). Er zou sprake zijn van een te grote vrijheid voor professionals, die de zorg voor cliënten en de efficiëntie van de hulpverlening uiteindelijk geen goed deed. Deze autonomie van professionals wordt door Freidson (2001: 34) aangeduid met de term ‘professional logic’. Politici, onderzoekers, en ook veel professionals zelf, maakten de weg vrij voor een tweetal alternatieve zienswijzen die steeds meer de plaats van de logica van de professionals innamen in de sociale organisatie van de hulpverlening: de logica van de bureaucratie en de logica van de markt (Freidson 2001).
De bureaucratische controle en de marktdynamiek zijn in hun rationele oorsprong sterk complementair (Weber e.a. 2002, Habermas 1987). Met de introductie van deze manieren van organiseren wordt een verbetering van de efficiëntie en effectiviteit in de hulpverlening beoogd. De intentie hiervan is een poging geweest om invulling te geven aan de rechten van patiënten, en om deze groep in staat te stellen meer invloed uit te oefenen op de hulpverlening. Impliciet aan de groeiende aandacht voor verantwoording en
controlemechanismen, die samenhangt met bureaucratie en marktwerking, is een
toenemend wantrouwen in het werk van professionals (Tonkens 2008). De autonomie van professionals werd dus ‘moedwillig ontmanteld’ (Duyvendak e.a. 2006: 10).
17 De herstelvisie en de inzet van ervaringswerkers doen hun intrede in de huidige periode van bezuinigingen, rationalisering en toename van controle maatregelen in de GGZ. Door het proces van bureaucratische vermarkting heeft de cliënt als consument van de GGZ een potentieel steviger positie gekregen ten opzichte van professionals. Het gevolg hiervan is dat de herstelvisie en ervaringsdeskundigheid als expertise door de cliëntenbeweging naar voren kon worden gebracht als een belangrijke aanvulling op de zorgverlening. De mogelijkheid hiertoe werd gecreëerd door de neoliberale hervormingen, met het oog op een vergroting van de efficiëntie van de hulpverlening (Crossley 2006).
Ook een gevolg van de bureaucratische vermarkting is echter dat interventies
worden geëvalueerd op basis van statistieken en prestatiescores van specifieke parameters. De behandelingen in de GGZ worden verantwoord aan de hand van deze evaluaties. In de praktijk betekent dit dat professionals steeds meer binnen strikte kaders van beslissings-modellen en evaluaties op basis van gekwantificeerde beoordelingsbeslissings-modellen werken. De toename van het werken met op de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gebaseerde diagnose-behandelcombinaties past binnen deze ontwikkeling, en zorgverzekeraars controleren en beïnvloeden in steeds sterkere mate het werk van professionals, hiertoe in staat gesteld door wetgeving op dit gebied (Trappenburg 2006). Tegelijkertijd is er nu de roep om empowerment en herstel, die ruimte vraagt voor een sterk persoonlijke benadering van cliënten, waarin communicatieve actie en
identiteitsverandering worden benadrukt (Brown 2011) om hiermee beter aan de behoeften van de cliënt te kunnen voldoen. In dit kader worden de ervaringswerkers ingezet.
De patiënten, nu consequent aangeduid met de term cliënten, zijn de consumenten geworden van de GGZ hulpverlening. Dit schept een basis van tegenstelling tussen de belangen van klanten en professionals. Deze laatste groep zou ertoe neigen het belang van cliënten en het eigenbelang door elkaar te halen. Deze tegenstelling legitimeert een
inperking van de autonomie van professionals en maakt het moeilijker voor professionals om vanuit professionele expertise met de cliënt te communiceren (Kremer & Tonkens 2006). Zowel de introductie van de ervaringswerker en de herstelvisie als de inperking van de autonomie van professionals en de totstandkoming van een ‘audit explosion’ (Trappenburg 2006: 48) zijn een gevolg van de kritiek op de positie van professionals die vanaf omstreeks 1970 opgang deed.
18 Het is specifiek de taak van de ervaringswerkers om de herstelgerichte aanpak tot zijn recht te laten komen in de hulpverlening. Het streven naar herstelgericht werken geldt in de herstelvisie echter ook voor de professionals (Desain e.a. 2013). Deze aanpak bestaat nu dus naast de Evidence Based methoden van de professionals.
3.1.2 Het tweede spanningsveld: de verschillen tussen professionals en ervaringswerkers
De outreaching GGZ is zorg voor mensen met klachten die vaak als chronisch
gekarakteriseerd kunnen worden. Het gevolg hiervan is dat er hoge kosten zijn voor
behandeling en beheersing van de aandoeningen. In het belang van de verantwoording van de organisatie van GGZ als onderdeel van een collectief gezondheidzorgstelsel dienen ook mensen met chronische aandoeningen nu te laten zien zoveel mogelijk dingen zelf te doen (Tonkens 2011). Dit uitgangspunt wordt ingegeven door toenemende bezuinigingen en de stimulans vanuit zorgverzekeraars en overheid om efficiënter en goedkoper te werken. Het doel hiervan is tweeledig: een verzelfstandigde cliëntenpopulatie doet minder snel en meer gericht een beroep op de hulp van GGZ professionals, en tegelijkertijd wordt een meer autonome positie voor cliënten als een verbetering van hun situatie gepresenteerd (GGZ Nederland 2013). De verzelfstandiging van cliënten wordt door sommigen onder hen gezien als een stok achter de deur tegen de monddood makende paternalistische oplossingen van weleer (Marinetto 2003). Vanuit dit idee hebben, zoals eerder aangegeven, de herstel-beweging en cliëntenraden van GGZ instellingen zich sterk gemaakt voor de inzet van ervaringswerkers op een structurele basis in de hulpverlening.
De Nederlandse GGZ organisaties en instellingen instrueren hun medewerkers de cliënten duidelijk te maken dat zij hun leven anders kunnen inrichten, zodat zij minder van hulp afhankelijk zijn en 'de regie over hun eigen leven kunnen krijgen' (Tonkens 2011, Boevink e.a. 2006, van Erp e.a. 2011: 10). Professionals en ervaringswerkers dienen de eigen kracht, eigen verantwoordelijkheid en zelfstandigheid van hun cliënten te stimuleren (GGZ Nederland 2013, Boevink e.a. 2006). Voorbeelden van het stimuleren van eigen kracht zijn: het wegwijs maken in de hulpverlening, begeleiding bij het maken van keuzes rond het gebruik van medicatie, en ook de inrichting van het dagelijks leven, werk en sociale
contacten. Het bereiken van empowerment als doel van de hulpverlening is een vorm van responsabilisering (Tonkens 2011). De manier waarop cliënten worden gestimuleerd om
19 verantwoordelijkheid te dragen voor een (eigen aandeel in de) behandeling verwijst naar de verheffende kracht die besloten zou moeten liggen in de hulp aan cliënten van de GGZ (De Regt 1984). Empowerment is daarbij ook op te vatten als het kweken van een bereidheid om een vorm van behandeling te aanvaarden.
Het creëren van zelfstandigheid en van hoop op een leven dat is gebaseerd op participatie zijn essentiële kernfuncties van de behandeling in de herstelvisie, en
ervaringswerkers doen hun intrede om hieraan, naast professionals, invulling te geven (van Erp e.a. 2011). De ervaringswerker is iemand die werkt in de zorgverlening op basis van zijn eigen ervaringen en kennis van het herstelproces, maar wel binnen de kaders van de
deskundigheid van professionals (Vado Soto 2013). Ervaringswerkers worden ingezet om de elementen uit de leefwereld van cliënten tot hun recht te laten komen in de organisatie van de GGZ instellingen (Desain e.a. 2013). De achtergrond van ervaringswerkers zorgt ervoor dat de opstelling van de ervaringswerker jegens de cliënt kan verschillen van die van de professional tegenover de cliënt (Stringer e.a. 2008). Bij de ervaringswerker moet de kennis van het proces van herstellen centraal staan, afgezet tegen kennis wat betreft de inhoud van dat proces, omdat in de herstelvisie onderstreept wordt dat op het gebied van de inhoud slechts de cliënt zelf de enige expert kan zijn (Hendriksen-Favier e.a. 2012: 25).
Professionals doen hun werk vanuit een systeem van specialistische praktijken, gebaseerd op een canon van professionele kennis (Freidson 2001). Evidence Based Medicine (EBM) vormt de basis voor interventies en behandelingen door professionals (Dehue 2008). Het doel van hun inzet is in eerste instantie het bevorderen van het proces van het genezen van de cliënt. De benadering van professionals houdt zich nadrukkelijk bezig met de inhoud van het genezingsproces, omdat de inhoudelijke aspecten van belang zijn voor een objectief vast te stellen goede of slechte uitkomst van het proces (of er sprake is van genezing of niet). In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld of een cliënt wel of geen medicatie gebruikt. De houding die professionals op medisch en therapeutisch gebied ten aanzien van de cliënten van de GGZ hebben, kan op gespannen voet staan met de herstelvisie die zij dienen uit te dragen in hun werk.
De precieze invulling van het werk van ervaringswerkers en de betekenis van de herstelvisie is vaak niet volledig duidelijk (Plooy 2007). Een belangrijk dilemma is de vraag of de ervaringsdeskundige een bondgenoot is van de cliënt, of dat de functie invulling geeft aan het begrip van bruggenbouwer tussen professionals en cliënten (met de ervaringswerker in
20 de rol van onderhandelaar of scheidsrechter) (Plooy 2009). De inzet van ervaringswerkers wordt nu gepresenteerd als een brug tussen de leefwereld van cliënten en de professionals (Desain e.a. 2013). De visie is dat de ervaringswerkers door deze brug te slaan, zowel betere zorg als een kostenbesparing kan realiseren. Ook moet worden opgemerkt dat de inzet van ervaringswerkers relatief ten opzichte van professionals op zichzelf al een kostenbesparing is, gezien hun lagere salaris.
De ervaringsdeskundigen vinden zichzelf in een positie waarin zij de uitgangspunten van de herstelvisie en de uitgangspunten van professionals die werken met EBM
interventies, tegen elkaar moeten afwegen. De uitgangspunten van professionals en ervaringswerkers hoeven echter niet noodzakelijkerwijs tegengesteld te zijn aan elkaar. Uiteindelijk is de aard van de relatie bepalend of er een tegenstelling wordt ervaren of niet.
3.1.3 Het derde spanningsveld: de tegenstelling tussen de autonomie van cliënten versus het professioneel begeleide empowerment in de hulpverlening
Rond 1950, lange tijd voor de introductie van ervaringswerkers, gaf het oude idee van paternalisme professionals een vrijbrief om op basis van hun professionele expertise te beslissen over het lot van de hen toevertrouwde patiënten (Tonkens & Duyvendak 2003). Gedurende de jaren 1960 en 1970 ontstond er een hevige kritiek op dit idee van
paternalisme. Er werd een nieuw idee voor zelfontplooiing gelanceerd: het individu zou zich, op het moment dat de restricties van de samenleving en professionals zouden worden weggenomen, in een proces van ‘spontane zelfontplooiing’ (Tonkens & Duyvendak 2003: 9) gaan ontwikkelen. Professionals en hun oude paternalisme kwamen hiermee in het gedrang: ‘expertise was nu meer een handicap dan een waardevol bezit’ (Tonkens & Duyvendak 2003:10).
Hoewel de anti-paternalistische stemming in de decennia van de jaren 1980 en 1990 bleef, veranderde gaandeweg het idee van zelfontplooiing in het idee van zelf-bevestiging. Met deze verandering verdween de kritiek op de samenleving die zo kenmerkend was voor de jaren daarvoor (Tonkens & Duyvendak 2003). Zelf-bevestiging is iets dat mensen van nature al kunnen, en is een proces waarin zij zich weten aan te passen aan de sociale
omstandigheden in de samenleving en zich daardoor een maatschappelijke positie weten te verwerven in overeenstemming met hun capaciteiten. De vooronderstelling bij het idee van
21 zelfbevestiging is, dat mensen autonoom, capabel en verantwoordelijk zijn om zich te
handhaven in een veeleisende, marktgeoriënteerde samenleving (Tonkens & Duyvendak 2003: 10). Het proces waarbij zij zich een plek in de samenleving verwerven wordt bemoeilijkt wanneer zij door de beperkingen die professionals hen opleggen niet in staat gesteld zijn om deze veronderstelde autonomie en verantwoordelijkheidszin te gebruiken.
De professionals kunnen nu in de huidige tijd hun legitimiteit terugwinnen, mits zij zich presenteren als 'service providers' (Tonkens & Duyvendak 2003: 11, Brown & Calnan 2009). Om de zelf-bevestiging van hun cliënten te stimuleren, geven zij advies en bieden zij hulp aan, die de cliënten dan kunnen gebruiken of negeren. Dit uitgangspunt in de
hulpverlening wordt door Mol (2008: 7) gekarakteriseerd als de ‘logic of choice’. In deze visie worden cliënten verondersteld hun wensen duidelijk te kunnen articuleren, en zelf keuzes te maken of zij een aanspraak willen doen op de hulpverlening of niet. Maar veel GGZ cliënten blijken niet zo autonoom en zelfstandig als de neoliberale kritiek op paternalisme
verondersteld (Tonkens & Duyvendak 2003). Mol (2008: 7) stelt hier de ‘logic of care’ tegenover; een samenwerkingsverband tussen hulpverlener en cliënt.
Wanneer de grenzen van de individuele autonomie en vrijheid overschreden worden, moeten de professionals nu in toenemende mate gebruik maken van strafmaatregelen om cliënten die over de schreef gaan van wat sociaal als aanvaardbaar wordt gezien, weer op het rechte pad te krijgen. Er is sprake van een systematische benadering van de behandeling van de cliënt die in dienst staat van het minimaliseren van verschillende soorten risico. Dit is de eerste van twee vormen van ‘neo-paternalisme’ die door Tonkens en Duyvendak (2003: 12) worden gesignaleerd. Deze vorm van paternalisme, liberaal paternalisme, staat slechts positief tegenover interventie en bemoeienis wanneer er een groot risico op gevaar ontstaat (voor de cliënt ofwel voor de omgeving). Dat deze vorm van paternalisme aan een opmars bezig is (idem 2003), kan begrepen worden aan de hand van de constatering dat professional en cliënt nu slechts met elkaar in contact komen wanneer er een crisissituatie is ontstaan. Dit past in Habermas’ (1987) notie van de systeemwereld, omdat er slechts sprake is van contact wanneer de objectieve grenzen van het toelaatbare worden overschreden, en hier met specifieke interventies op gereageerd moet worden.
Tonkens en Duyvendak (2003:13) identificeren ook een tweede vorm van neo-paternalisme die kan worden aangeduid met de term ‘verzorgend neo-paternalisme’. Hierin wordt door professionals het inzetten van hun expertise niet als een schande gezien, maar
22 als een deugd. Impliciet hierin is een kritiek op de liberale visie op de professional: ‘hoe kunnen zij langs de zijlijn toekijken hoe een cliënt zichzelf verwaarloost en zijn
bestaansfundamenten dreigt te verliezen?’ Dit is de basis voor een vorm van hulpverlening die er van uitgaat dat een paternalistische houding geoorloofd is, als de cliënten daarmee geholpen worden om zich staande te houden in de samenleving. Het gaat hier om een vorm van verlicht paternalisme (Brown 2011), gebaseerd op communicatieve actie in een proces van wederzijdse betekenisgeving. Dit proces van betekenisgeving in de relatie tussen professional en ervaringswerker met de cliënt behoort tot het soort contact dat centraal staat in de leefwereld (Habermas 1987). Zoals er ‘elementen van systeem en leefwereld beiden aanwezig zijn in alle aspecten van het sociale leven’ (Farganis 2011: 333), zo zijn beide vormen van paternalisme potentieel aanwezig in de relaties van de GGZ.
Wanneer het werk van ervaringswerkers en professionals zich nu richt op het stimuleren van de zelfstandigheid van cliënten, zoals met de introductie van de herstelvisie in toenemende mate het geval is, kan er sprake zijn van een paradox (De Haan & Duyvendak 2002). Deze paradox wordt aangeduid met verschillende termen. De Haan en Duyvendak (2002) introduceerden de term paternalisme paradox (zie ook Duyvendak 1997) en Huber en Bouwes (2011) spreken over de maakbaarheidsparadox. De paradox houdt in dat de huidige trend naar zelfontplooiing en zelfsturing voor een belangrijk deel gerealiseerd dient te worden met behulp van ervaringswerkers en professionals, die dus feitelijk de condities vorm dienen te geven aan de hand waarvan de zelfontplooiing en verzelfstandiging plaatsvinden.
Professionals en ervaringswerkers spelen een belangrijke rol in het vormgeven van de voorwaarden die aan zelfsturing en ontplooiing verbonden zijn. De potentieel ongelijke verhouding tussen hulpverlener en cliënt is hierin problematisch (Williams 2005). Deze paradox is te beschrijven als een impliciete tegenstelling in de herstelvisie: Herstellen doet een cliënt zelf, maar dat gaat gepaard met empowered worden onder begeleiding van
ervaringswerkers en professionals. De professional, de ervaringswerker en de cliënt zijn in de paradox steeds bezig een balans te vinden tussen de autonomie die noodzakelijk is voor het nemen van individuele verantwoordelijkheid enerzijds, en de paternalistische aspecten in de hulpverlening die vormgeven aan de voorwaarden die aan zelfsturing en ontplooiing
23
3.2.1 Vertrouwen als concept
De context waarbinnen ervaringswerkers en professionals hun werk doen en de relaties die zij met de cliënten en elkaar hebben, wordt gekarakteriseerd door de drie hierboven beschreven spanningsvelden. In ieder van deze spanningsvelden zijn elementen van Habermas’ (1987) systeem en leefwereld aan te wijzen. Vertrouwen (of de afwezigheid daarvan) is steeds een fundamenteel aspect van de relaties die in de velden centraal staan. Hoewel vertrouwen is benoemd als een centraal element van de onderlinge relaties tussen de verschillende partijen die gezamenlijk de GGZ constitueren, is er weinig onderzoek naar gedaan (Brown 2011, Möllering 2001). Het gaat om vertrouwen tussen cliënt enerzijds en professional en ervaringswerker anderzijds, tussen professional en ervaringswerker, en tussen de beide groepen hulpverleners als werknemers en de organisatie waar zij in dienst zijn.
Vertrouwen is een communicatief, relationeel, proces (Brown e.a. 2009) dat wanneer het succesvol is, door het managen van kwetsbaarheid mogelijkheden tussen betrokkenen biedt die anders onuitvoerbaar zouden zijn (Möllering 2005). Het begrip is door Simmel (1990: 179) omschreven als ‘zowel meer als minder dan feitelijke kennis’. Wanneer er sprake is van een vertrouwensrelatie, wordt er door de betrokkenen voortgebouwd op eerder opgedane ervaringen en kennis, maar zij gebruiken deze basis om veronderstellingen over de toekomst op te funderen. Onzekere of onduidelijke aspecten van een relatie kunnen door vertrouwen op niet puur rationele gronden naar het domein van de onwaarschijnlijkheid worden verwezen (Simmel 1990). Een begrip van de doelstellingen van betrokken partijen, en het geloof dat wat een partij zegt na te streven ook daadwerkelijk het doel is, zijn essentiële onderdelen van het vertrouwen. Een gevoel van vertrouwen houdt in dat ‘men het gevoel heeft invloed uit te kunnen oefenen, en dat de vertrouwde partij dezelfde doelen heeft als jijzelf, en daar eerlijk en open over is’ (Williams 2007: 4).
Wanneer dit wordt toegespitst op de GGZ, is duidelijk dat de interpersoonlijke
communicatie tussen cliënt enerzijds en professional en ervaringswerker anderzijds voor het onderlinge vertrouwen van groot belang is (en dit geldt dan ook voor de vertrouwensrelatie tussen ervaringswerker en de professionals in de teams). De cliënt moet overtuigd zijn van de motieven van de hulpverlener, dus van zowel professional als ervaringswerker. De relatie waar vertrouwen uit voortkomt is gebaseerd op een bondgenootschap, en niet zozeer op de
24 gemeten prestaties die de professional of ervaringswerker leveren (Habermas 1987: 262) en is daarmee een fundamenteel aspect van de leefwereld. Het gaat om de mogelijkheid die de cliënt geboden wordt om zich ervan te vergewissen dat zijn belang ook de inzet van de intenties van de hulpverlener is (Fukuyama 1995). Het vertrouwen van een cliënt in een hulpverlener zorgt voor een specifieke kwetsbaarheid van de cliënt in de relatie met de hulpverlener. De cliënt moet ervan overtuigd kunnen zijn dat met deze kwetsbaarheid adequaat (volgens zijn belangen) wordt omgegaan.
3.2.2 Vertrouwen in de GGZ
Brown & Calnan (2009) verbinden de notie van de ‘professional logic’ (Freidson 2001: 34) met het gebruik van vertrouwen als fundament voor de organisatie van de GGZ. Zoals ook in het eerste spanningsveld geïntroduceerd, zijn er twee alternatieven die als vervanging van deze professionals logic worden ingezet. Het fenomeen marktwerking gaat uit van een fundamenteel wantrouwen in de GGZ, met in de plaats daarvan een vertrouwen in de concurrentiestrijd tussen GGZ instellingen die ervoor zorgt dat rationeel kiezende cliënten kunnen kiezen voor de best mogelijke zorg, en zo door middel van hun keuzes de
onbetrouwbare GGZ hulpverlening in de goede richting kan sturen (Kremer &Tonkens 2006, Brown & Calnan 2009). Het tweede alternatieve fundament is de bureaucratie. Ook uit dit fundament voor sociale relaties spreekt een impliciet wantrouwen in de relatie tussen cliënt en professional of ervaringswerker, maar in de plaats daarvan een vertrouwen in de
evaluatie van de geregistreerde score van professional en ervaringswerker op de parameters (Kremer & Tonkens 2006, Brown & Calnan 2009).
Deze twee fundamenten voor sociale relaties in de GGZ zijn, zoals eerder aangegeven, complementair (Weber e.a. 2002, Habermas 1987), en vinden beiden hun aantrekkingskracht in hun onpersoonlijke aard (Brown & Calnan 2009). Marktwerking wordt gefaciliteerd door de controle aan de hand van prestatiemetingen, en de prestatiemetingen vinden hun legitimiteit in de noodzakelijke informatievoorziening van kritische consumenten (Tonkens & Duyvendak 2003). De aanname achter de alternatieven voor vertrouwen als fundament voor sociale relaties in de GGZ, is dat wanneer professionals of ervaringswerkers de ruimte gelaten wordt om via hun expertise en vakmanschap invulling te geven aan de hulpverlening en hun tijdsbesteding, er een onhoudbare situatie ontstaat waarbij de kosten
25 steeds toenemen en ook de belangen van de cliënt in gevaar komen. Deze aanname wordt ook wel de ‘dark side of trust’ genoemd (Brown & Calnan 2009: 13).
Het vervangen van vertrouwen door alternatieven bij wijze van fundament van de GGZ hulpverlening, kan in een breder verband worden geplaatst door de begrippen die Mol (2008: 7) gebruikt om veranderingen in relaties in de hulpverlening aan te geven. Er is sprake van een beweging van 'logic of care' naar een ‘logic of choice’. De keuzen en de
zelfstandigheid die de cliënt geboden wordt in de logic of choice verwijzen naar het wantrouwen in de expertise van professional en ervaringswerker. De cliënt moet immers zelfstandig zijn keuzen maken, omdat hij in deze logica de enige is die zijn eigen belangen op een integere manier kan behartigen. Historicus Mak (2004) schetst een brede
maatschappelijke ontwikkeling waarin de Nederlandse samenleving zich van een high-trust naar een low-trust society beweegt. Het vertrouwen van de samenleving als geheel in instituties, instellingen en expertise is tanende. Net als Habermas signaleert hij een kolonisatie van de leefwereld door het systeem.
De alternatieven voor het vertrouwen in de relaties tussen cliënt, professional, ervaringswerker en andere betrokken partijen zijn pogingen om via een andere weg bij een zinvolle en kwalitatief sterke hulpverlening te komen. Maar hoewel zij nu als steviger fundamenten worden beschouwd (Brown & Calnan 2009), maakt de inzet van ervarings-werkers duidelijk dat vertrouwen in de GGZ nog een rol speelt. Deze inzet wordt
gepresenteerd als een manier om het cliënten makkelijker te maken vertrouwen te hebben in de hulpverlening van de GGZ. De ervaringswerkers zouden beter weten wat de belangen van cliënten zijn, en zij dienen hen tot voorbeeld (Sedney e.a. 2013). Daarnaast is de inzet van ervaringswerkers een manier om ervoor te zorgen dat professionals de belangen van de cliënten steeds voor ogen houden (Desain e.a. 2013). De inzet van ervaringswerkers en de introductie van de herstelvisie worden in deze scriptie onderzocht in het licht van het begrip vertrouwen.
26
4. Methoden en opzet van het onderzoek
4.1 Onderzoeksmethoden
Voor dit onderzoek is informatie verzameld door middel van semigestructureerde
interviews, focusgroepsdiscussies en het doen van participerende observaties (Bryman 2008) onder de ervaringswerkers en professionals van de FACT teams van een GGZ instelling. Er is met een aantal ervaringswerkers meegelopen bij verschillende activiteiten die bij hun
dagelijkse werkzaamheden horen, bijvoorbeeld het vergaderen met professionals, het leiden van verschillende groepsbijeenkomsten met cliënten, en het thuis bezoeken van cliënten in de buurt. De 25 respondenten in het onderzoek zijn geanonimiseerd om hun privacy te waarborgen, wel is hun beroep(sgroep) weergegeven om de fragmenten in die zin van een context te voorzien.
De inzet van ervaringsdeskundigen in de ambulante hulpverlening wordt in dit onderzoek bestudeerd aan de hand van kwalitatieve onderzoeksmethoden. Een aantal eigenschappen van het onderzoeksonderwerp maken een kwalitatieve benadering relevant. Ten eerste is er relatief weinig onderzoek verricht naar de inzet van ervaringswerkers en de herstelvisie in deze setting (Van Haaster 2008, Heijden e.a. 2011), en om die reden kunnen kwalitatieve onderzoeksmethoden de aandacht vestigen op aspecten van dit fenomeen die eerder nog niet aan het licht gekomen zijn (Silverman 2006). Ten tweede ben ik in het onderzoek niet alleen op zoek gegaan naar aspecten van het werk van ervaringswerkers en het herstelgericht werken in de dagelijkse praktijk van de hulpverlening. Ik heb ook
onderzoek gedaan naar de betekenis van bepaalde centrale concepten, zoals empowerment, eigen kracht, en de herstelvisie, zoals zij door ervaringswerkers en professionals in de
praktijk ingevuld worden, zowel in hun onderlinge relaties als ook in hun relaties met
cliënten. Ten derde heb ik in het onderzoek specifiek aandacht besteed aan de ervaringen en percepties van ervaringsdeskundigen en professionals. De gebruikte kwalitatieve methoden bieden de gelegenheid om een gedetailleerd beeld te geven van de attitudes van
respondenten over het scala aan relevante onderwerpen.
Met het gebruik van drie verschillende kwalitatieve onderzoeksmethoden is invulling gegeven aan een element van triangulatie in het onderzoek (Bryman 2008). De data die is verkregen uit één specifieke onderzoeksmethode kan worden gecontroleerd door het
27 gebruik van een andere kwalitatieve methode, om zo de validiteit van de gebruikte data te vergroten.
4.2 Veldwerk en respondenten
De veldwerkperiode waarin ik informatie heb verzameld bij de GGZ instelling liep van half februari 2014 tot half mei 2014 (twaalf weken). Het eerste contact met professionals en ervaringswerkers van de FACT teams was met twee ervaringswerkers, die een aantal weken daarvoor zijn benaderd voor hun deelname aan het onderzoek door de medewerker van de instelling die het onderzoek intern gefaciliteerd heeft. Daaropvolgend ben ik bij de teams van beide ervaringswerkers langs geweest om mijzelf voor te stellen, en om de teamleden te benaderen voor deelname aan het onderzoek. Ook ben ik een aantal keer bij het ervarings-deskundigen platform te gast geweest, om ervaringswerkers uit de andere ambulante zorgteams van de GGZ instelling te benaderen.
In de weken die volgden heb ik met tien ervaringswerkers en acht professionals gesprekken gevoerd. In die tijd ben ik regelmatig, zowel tijdens vergaderingen als
daarbuiten, bij de FACT teams en bij het ervaringsdeskundigen platform langsgegaan om respondenten te werven. Tussen de gesprekken door heb ik een aantal keer de gelegenheid gehad om met de eerste twee ervaringswerkers waar ik contact mee had, mee te lopen met hun dagelijkse activiteiten en daarbij observaties te doen. In mijn observaties heb ik gelet op de rol van ervaringswerkers in het contact het cliënten, en het contact met andere
ervaringswerkers.
Daarnaast heb ik drie focusgroepsdiscussies georganiseerd (van in totaal acht
professionals en acht ervaringswerkers in aparte groepen). Aan de focusgroepen namen ook respondenten deel die ik niet in de individuele interviews gesproken heb, wat het totaal in het onderzoek op 25 brengt. De organisatie van de focusgroepsdiscussies was in het geval van het samenstellen van groepen met professionals uit de FACT teams een tijdrovende bezigheid. Het bleek erg moeilijk om met een minimum aantal medewerkers op dezelfde tijd op dezelfde plaats af te spreken. De focusgroep met ervaringswerkers was makkelijker te organiseren, en daar kunnen, vooruitlopend op het presenteren van de data, twee oorzaken voor worden aangewezen. Ervaringswerkers hebben in vergelijking met professionals een flexibeler de agenda en tijdsindeling, waardoor zij een dergelijke bespreking makkelijker konden plannen. Daarnaast is er bij veel ervaringswerkers een gevoel dat het voor hen
28 belangrijk is om deel te nemen aan initiatieven die hun positie potentieel kunnen
bestendigen.
De leeftijd van de respondenten varieert tussen ongeveer 30 en ongeveer 55 jaar. Wat betreft de ervaringswerkers heeft een gedeelte van hen heeft eerder een beroeps-opleiding gevolgd, en allemaal hebben ze de GGZ Ervaringsagogie Opleiding (GEO) of de Traject Opleiding ErvaringsDeskundigheid (TOED), of beiden afgerond (Desain e.a. 2013). In de groep van professionals zijn de meesten Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige, maar ook een brede selectie andere beroepen zijn aan bod gekomen, met neme: ambulante
verpleegkundige, Individuele Plaatsing en Steun (IPS) werktrajectcoach, psycholoog, maatschappelijk werker, juridisch dienstverlener, traject begeleider en psychiater.
4.3 Onderzoeksinstrumenten en ethische aspecten
Voor de interviews en de focusgroepsdiscussies zijn semigestructureerde vragenlijsten gebruikt (zie Bijlage). In de interviews is gewerkt met twee verschillende vragenlijsten: één voor de groep ervaringswerkers en één voor de groep met professionals. Dit om recht te doen aan de positie van ervaringswerkers en om de onderlinge verhoudingen beter te kunnen bestuderen.
Ik heb de drie spanningsvelden gebruikt in de vormgeving van de gesprekslijsten. De relaties tussen ervaringswerkers, professionals, cliënten, en de context waarin zij zich bevinden staan centraal in de gesprekken. Ik vraag naar ‘hoe empowerment in de praktijk tot stand komt?’ en ‘wat de belangrijke sociale aspecten van het werk zijn?’. Ik kijk naar de samenwerking tussen ervaringswerkers en professionals en wanneer de ervaringswerker in de hulpverlening wordt ingezet. Bij het doen van observaties heb ik gelet op de onder-werpen die op grond van zowel van het vooronderzoek, alsook de onderonder-werpen die gedurende de gesprekken boven kwamen, van belang zijn (Green & Thorogood 2009).
Wat betreft de ethische aspecten van dit onderzoek, zijn er twee belangrijke punten te noemen. De eerste is de geheimhouding van de identiteit van de respondenten van dit onderzoek, zodat de respondenten in de organisatie vrijuit kunnen praten, en geen gevolgen van hun antwoorden kunnen ondervinden. Om deze reden zijn de respondenten weer-gegeven met een letter bij wijze van alias. Ik heb ervoor gekozen om het beroep van de
29 respondent bij het citaat te vermelden om zo de lezer een adequaat beeld van de herkomst van bepaalde data te kunnen geven.
Het tweede is het contact met de Medisch Ethische Commissie (Onderzoeks-commissie) van de GGZ instelling die twee voorwaarden aan het onderzoek verbond. Ten eerste de vernietiging van de geluidsopnamen binnen een jaar na de opname. Als tweede voorwaarde stelden zij dat er moet worden gewerkt met formulieren waarbij respondenten voor hun instemming voor het onderzoek tekenden, ook wel informed consent genoemd. Deze contracten zijn slechts voor de onderzoeker en de betreffende respondent inzichtelijk, aangezien de privacy van de respondenten gewaarborgd dient te worden.
4.4 Analyse
De analyse van de verkregen informatie is als volgt gestructureerd. De drie spanningsvelden, die geïdentificeerd zijn in het theoretisch raamwerk, zijn gebruikt voor het ordenen, coderen en categoriseren van de data, en de presentatie en bespreking van de data is aan de hand van deze drie spanningsvelden vormgegeven. Naast deze drie spanningsvelden komt naar voren dat het element vertrouwen in alle drie de velden een belangrijke rol speelt, en dit is meegenomen in de analyse en het theoretisch kader.
De uitkomsten van de analyse zijn gevormd door het vooraf geïdentificeerde
theoretisch raamwerk, maar er zijn ook gaandeweg op grond van de voorlopige resultaten in de veldwerkperiode specifieke aandachtpunten geïdentificeerd. In het veldwerk en de analyse is steeds zoveel mogelijk een iteratief proces gehandhaafd. Dit is een proces waarbij aan de hand van een theoretisch kader de aandacht wordt gestuurd in een deductief proces, en tegelijkertijd wordt dit theoretisch kader door middel van inductie toegespitst en
uitgebreid (Bryman 2008).
4.5 Afbakening en beperkingen van het onderzoek
Twee beperkingen in de uitvoering van het onderzoek zijn toe te schrijven aan de organisatie van het onderzoek in de GGZ instelling. De eerste factor van belang is dat het moeilijk is gebleken mensen bereid te vinden om een deel van hun tijd ter beschikking te stellen voor dit onderzoek, waarvoor onder andere een hoge werkdruk of onbekendheid met het
30 met ervaringswerkers het consentformulier een probleem. De marginale positie van de ervaringswerkers in de organisatie, zoals dat door hen ervaren wordt, plaatst hen in de positie om dergelijke formulieren te wantrouwen; zij vragen zich af of er geen verborgen agenda is, en of ik wel oog heb voor hun kant van de zaken. Ten slotte is het van belang op te merken dat dit onderzoek als case study opgezet is, en als gevolg hiervan kan de
generaliseerbaarheid van de resultaten slechts gemeten worden door middel van vervolgonderzoek (Bryman 2008).
31
5. Data analyse: Ervaringswerkers en professionals over de herstelvisie en de praktijk van de hulpverlening
Voor elk van de drie spanningsvelden wordt eerst een beeld gegeven van de positie van ervaringswerkers en professionals daarin, waarna specifiek aandacht wordt besteed aan het aspect vertrouwen in de relaties die centraal zijn in dat veld.
5.1 Eerste spanningsveld: de spanning tussen het werk van ervaringswerkers en
professionals enerzijds en de institutionele kaders waarbinnen zij functioneren anderzijds
5.1.1 Verschillen in het werk van professionals en ervaringswerkers
In de onderstaande twee citaten wordt duidelijk dat het werk van professionals veel meer aan restricties, verplichtingen en controlemaatregelen gebonden is dan het werk van ervaringswerkers. De professionals zijn vooral bezig met de noodzakelijkheden, waarbij de administratieve plichten van hun werk zwaar wegen.
(Respondent B, SPV)
“In het FACT team, dan komen er allemaal dingetjes steeds bij, zoals het invullen ... van een hele batterij aan dingetjes, … maar dat scheelt heel veel cliëntenzorg. Ik ben liever met de cliënten bezig dan dat ik achter de computer allemaal dingen zit in te vullen, daar heb ik geen tijd voor.”
Ook ervaringswerkers zijn zich hiervan bewust:
(Respondent C, EW)
“Een SPV die moet ook een aantal dingen, zoals met medicatie en het behandelplan en bepaalde lijsten afnemen en … ik voeg daar soms in en probeer dan op een andere manier soms ook iets bij te dragen. Ik heb vaak meer tijd, en ik kan ook wat persoonlijker worden ook.”
De ervaringswerker heeft daarentegen minder van deze verplichtingen en zij kunnen toekomen aan de dingen waar de SPV’en en andere professionals geen tijd voor hebben. Professionals houden zich bezig met datgene in de situatie van de cliënt dat in hun specifieke specialistische terrein ligt, zoals de werking van medicijnen of de financiële situatie. Zij
32 leveren alleen de zorg die in het DBC is opgenomen, en dit vormt, samen met de beperkte tijd voor cliënten, een sturend kader waar het werk van professionals dus sterk door beïnvloed wordt.
(Respondent A, SPV)
“En het heeft dan niet alleen maar met de specifieke achtergrond te maken [van de ervaringswerker], maar ook waar ik geen tijd voor heb, of waar ik te duur wordt, dat hij daar ingezet kan worden. Om bij voorbeeld iemand te begeleiden de stad in, naar iets anders waar ik niet per sé bij hoef te zijn. Dus ... in mijn functie, dat hoort er niet bij. Terwijl het misschien een goede interventie zou zijn.”
De professionals zijn zich bewust van de beperkingen die een dergelijke manier van werken met zich meebrengen voor het contact met een cliënt. Zij merken op dat het werk in
toenemende mate administratief van aard is, behalve wanneer er acuut gevaar dreigt voor cliënten of hun omgeving.
(Respondent D, SPV)
“Maar je probeert niet alleen maar het medische uit te vragen en het punctueel afstrepen van de gespreksonderwerpen, om dan weer verder te gaan van ’volgende’, begrijp je. Maar soms moet het, dan kan je echt niet anders, dan zit je zo vol, of dan komt er een crisis tussen, en dan is het echt bam, bam.. ‘dus je bent nog stabiel’, zoef weg, en de volgende. En dan ben je echt wel een beetje een lijstje aan het afwerken, dan heb je echt nummertjes .… En dat wordt steeds meer nu“
Verderop in het gesprek geeft deze respondent duidelijk aan op welke manier de toenemende druk in de hulpverlening in de praktijk tot uiting komt.
(Respondent D, SPV)
“Dus als casemanager betekent dat, dat je moet groeien in het aantal cliënten, maar niet in het aantal uren, en dat betekent dat je iedereen moet blijven zien. Maar ja, dát betekent dat je mensen minder kan zien, minder vaak, minder lang, daar moet je heel bewust keuzes in gaan maken. En dat zorgt er ook voor dat je cliënten soms wat meer als een nummertje gaat zien, zo van 'klopt dit allemaal'. En dat je alleen maar stil kan staan bij ‘is deze cliënt nog stabiel: ja of nee’. En dat voelt wel heel vervelend hoor, want je bouwt niet echt een lekkere band op met een cliënt op die manier. Terwijl met de cliënten die ik al langer in zorg heb, daar had ik gewoon meer tijd voor vroeger, dus daar heb ik dan een betere connectie mee. Alle nieuwe intakes die komen, dat is gewoon lastig want wanneer ga je ze zien, en er komen nóg meer nieuwe intakes, en mijn oude cliënten die moet ik ook nog zien, en de roze vakjes.”
33 De professionals hebben allemaal te kampen met een hoge administratieve last, en een steeds oplopend aantal cliënten. De gewerkte uren moeten verantwoord worden aan de hand van een systeem dat tijdvakken de kleur roze geeft wanneer deze tijd niet op de juiste manier verantwoord is, bijvoorbeeld omdat deze tijd aan contact met een collega is besteed, terwijl dit vooraf was ingepland als tijd voor een contact met een cliënt.
De professionals in de FACT teams werken met strenge normen wat betreft de tijd die aan de cliënten die zij in hun bestand hebben, moeten besteden. Tijdens een
focusgroepsdiscussie komt het systeem waarmee de professionals hun gewerkte uren moeten bijhouden en verantwoorden verder ter sprake. De quote hieronder gaat over hoe een professional dit ervaart.
(Focusgroep 1, professionals)
A: “Dus de kwaliteit kunnen ze er niet echt meten. Dat is wat ze wel willen maar dat is helemaal niet wat ze ermee meten. Toen wij begonnen was het al zo, alleen toen keken ze gewoon of je voldoende contacten had. Maar ja het nadeel: of je een cliënt nou tien minuten zag of een uur dat daar werd je hetzelfde voor uitbetaald …. Dus dan werkte je zo dat je 6 contacten op een dag moest hebben, en een huisbezoek telde dan maal anderhalf, en een telefoontje een half. Dus dat was een beetje meer,.. ja. Maar dit is nu sinds 2012 … die [83 %] regel, dat je dan ook echt cliëntencontact moet hebben … het is wel jammer.”
De productienormen zijn opgenomen om de tijd die professionals aan administratieve handelingen besteden te beperken. Het doel hiervan is om de zorgverlening ten goede te komen. De administratieve lasten komen echter zelf voort uit deze controle maatregelen, en het aantal uren dat besteed is aan klantencontact moet ook weer gecontroleerd en
geadministreerd worden. Het gevolg is dat professionals erg creatief (moeten) worden in het rapporteren van uren om aan de norm te voldoen. Vervolgens lijkt het erop dat de gestelde norm gehaald wordt, waardoor het jaar daarop weer hogere normen wat betreft
klantencontact gesteld worden.
Ervaringswerkers hebben hier in hun huidige positie minder last van dan
professionals, omdat zij geen vaste tijdsduur hebben voor het contact met een specifieke cliënt. Zij hebben, in tegenstelling tot professionals, geen eigen caseload. Wel werken zij met hetzelfde systeem waarin verslag wordt gedaan van het contact met cliënten, en dat wordt
34 gebruikt om de gewerkte uren bij te houden, met een maximum op grond van het aantal uren in de werkovereenkomst. Een gedeelte uit een focusgroepsgesprek met
ervaringswerkers over het verschil met de professionals in de FACT teams is hieronder weergegeven. De ervaringswerkers hebben minder verplichte administratieve handelingen in hun contact met cliënten, en zij geven aan (veel) meer tijd te hebben voor de cliënten die zij spreken.
(Focusgroep 2, ervaringswerkers)
A: “We hebben meer tijd en dat biedt toch meer mogelijkheid om een vertrouwensband op te bouwen. B: Ja, en onze collega's [SPV’en] die hebben ook tijdsaanwijzingen zeg maar, die mogen maar een half uurtje met een cliënt zijn, vanuit een beleidsafspraak, vanuit de organisatie, en wij hebben dat niet. C: Ik dacht dat het veel meer met hun eigen caseload te maken heeft, dat ze niet meer tijd uit kunnen trekken, omdat ze gewoon meer cliënten hebben.
B: Nee, daar staan gewoon vastgestelde tijden voor, gewoon van zoveel tijd mag je besteden aan een cliënt.
C: Ok, dat wist ik niet.
D: Maar goed, als dat het enige verschil is tussen een hulpverlener [professional] en een ervaringswerker.
C: Nee dat is niet het enige verschil. B: Nee, nee.
A: Nou ik vind dat echt een groot verschil hoor, wat betreft nabijheid en afstand, maakt dat echt een groot verschil hoor.
B: Ja, wij hebben die druk niet, die collega's wel hebben.”
Zoals wordt opgemerkt in het fragment van de focusgroep hierboven is de tijd die voor het contact met een specifieke cliënt vrijgemaakt kan worden van invloed op de mate van nabijheid en afstand met de cliënt die door ervaringswerker en professional wordt ervaren. Een respondent geeft in dit fragment aan dat het deze nabijheid is, die ervaringswerkers kunnen bieden omdat zij relatief meer tijd hebben, die zo bepalend is in het werk van de ervaringswerker. Deze nabijheid kan door professionals veel minder geboden worden, onder meer dus door de beperkingen waar zij in hun werk mee te maken hebben.
Echter, ook de ervaringswerkers hebben te maken met een toename van het aantal cliënten dat zij spreken, en ook voor hen geldt de productienorm wat betreft het contact met
35
(Focusgroep 2, ervaringswerkers)
A: “Maar jij hebt toch ook een enorme werkdruk?
B: Nouja, omdat ik ook steeds meer taken erbij krijg, en steeds meer mensen ken en steeds meer cliënten ken van onze caseload, en dan moet je ook 'nee verkopen' zeg maar, en dan vind ik dat niet leuk.
C: En dan ga je dus ook je afspraken bekorten. B: Dat hoeft niet, maar ik ga het dan verlengen in tijd.
C: Dat is de verleiding, tenminste dat merk ik bij mezelf, … omdat je meer cliënten leert kennen. De verleiding neemt toe om dan bij sommige cliënten te denken van ‘nou, dan kan het wel een halfuurtje’ dat realiseer ik me nu zo zelf.
B: Maar goed, als ik vooraf een uurtje met iemand heb, en ik merk op de een of andere manier na drie kwartier van, hier ben ik met een uur niet klaar, dan ervaar ik een tijdsdruk. Want hoe ga ik de vólgende afspraak dan weer in, en hoe ga ik dat gesprek waar ik in zit … hoe ga ik dat afronden?”
5.1.2 Vertrouwen in de relatie van professionals en ervaringswerkers met de institutionele kaders van hun werk in het FACT team
In de FACT teams draagt de psychiater uiteindelijk de verantwoordelijkheid voor de
behandeling van de cliënten. Wanneer in teamverband besproken wordt hoe te handelen in het geval van een specifieke cliënt, dan heeft hebben professionals hierin vaak het laatste woord.
(Respondent E, SPV)
“De oude traditionele verhoudingen zoals die bestonden met de psychiater die daar staat en daaronder de verpleegkundige als rechterhandje, dat speelt ook nog steeds mee … dat is niet iets wat je zomaar in vijf jaar even uitwist. Ik merk dat ik daar ook gevoelig voor ben, gevoeliger dan dat ik daarvoor zou willen zijn, laat ik het zo zeggen. Ik voel me meer verwant met de ervaringswerkers en hun visie, over hoe ik mijn zorg wil leveren, dan met een psychiater die kijkt naar wat de symptomen zijn en de risico's en wat je daar al dan niet medicamenteus mee moet.”
Ervaringswerker vinden dat de professionals zich erg aan de regels houden. Het delegeren van verantwoordelijkheid schept beperkingen, hier zijn professionals en ervaringswerkers zich van bewust. Het gaat om de kaders waarbinnen de professionals (psychiater,
ervaringswerker, verpleegkundige) functioneren; zij dienen verantwoording af te leggen en zij zijn sterk gericht op het signaleren en inperken van risico’s in de situatie van de cliënt. Een
