De meerwaarde van de diëtist in een multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen: een kwalitatieve studie

DE MEERWAARDE VAN DE DIËTIST

IN DE MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK

VAN OVERGEWICHT BIJ

VOLWASSENEN:

EEN KWALITATIEVE STUDIE

Werbrouck Joica

Promotor: Prof. dr. Annemans Lieven

Copromotor: Prof. dr. Verhaeghe Nick Begeleiders: Van Schaik Rian

Genetello Marleen

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

DE MEERWAARDE VAN DE DIËTIST

IN DE MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK

VAN OVERGEWICHT BIJ

VOLWASSENEN:

EEN KWALITATIEVE STUDIE

Werbrouck Joica

Promotor: Prof. dr. Annemans Lieven

Copromotor: Prof. dr. Verhaeghe Nick Begeleiders: Van Schaik Rian

Genetello Marleen

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

Abstract Nederlands

ACHTERGROND Overgewicht bij volwassenen is een toenemend wereldwijd probleem. Dit gaat vaak gepaard met de ontwikkeling van co-morbiditeiten en chronische aandoeningen. Dit resulteert in een hoge kostprijs voor de

gezondheidszorg. Over de meest effectieve aanpak van dit probleem zijn echter geen uniforme richtlijnen beschikbaar. De complexiteit van het probleem impliceert een preventieve multidisciplinaire aanpak.

DOELSTELLING Dit onderzoek tracht een inzicht te krijgen in de meerwaarde van de diëtist binnen een multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen. METHODE Deze studie omvat een systematische literatuurstudie en een inductieve kwalitatieve studie die gebaseerd is op de ervaringen en visie van erkende diëtisten. Participanten werden gerekruteerd aan de hand van een doelgerichte sampling strategie. Er werden in totaal 16 semi-gestructureerde interviews afgenomen. Er werden op voorhand geen hypotheses gesteld.

BEVINDINGEN Uit de literatuurstudie bleek dat er reeds diverse multidisciplinaire technieken onderzocht zijn om overgewicht of obesitas bij volwassenen aan te pakken. De diëtist werd hierin betrokken, maar de meerwaarde werd niet expliciet aangetoond. Vanuit het empirisch deel bleek dat er in de huidige aanpak van

overgewicht nog een gemis in de praktijk is. Allereerst mist men een netwerk. Vooral in de eerste lijn kennen de zorgprofessionals elkaar niet goed genoeg, men ervaart een drempel. Een tweede gemis is het gebrek aan een gemeenschappelijk en toegankelijk Elektronisch Patiëntendossier. Vervolgens kwam het belang van de setting, de verdeling van taken en verantwoordelijkheden en kostprijs voor de patiënt naar voor.

CONCLUSIE Inzicht in de meerwaarde van een multidisciplinaire samenwerking is grotendeels aanwezig. Er is echter nood aan duidelijke richtlijnen en een uniform kosten-efficiënt beleid omtrent de meest effectieve multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen.

Abstract Engels

BACKGROUND Adult obesity is an increasingly prevalent global problem, often accompanied by the development of co-morbidities and chronic conditions, resulting in a high healthcare burden. However, no uniform guidelines are available on the most effective approach to this problem. The complexity of the problem implies a preventive multidisciplinary approach.

OBJECTIVES This study aims to gain insight into the added value of the dietitian within a multidisciplinary approach to obesity in adults.

METHOD This study includes a systematic literature review and an inductive qualitative study based on the experiences and insights of recognized dietitians. Participants were recruited using a targeted sampling strategy. A total of 16 semi-structured interviews were conducted. No hypotheses were made in advance. RESULTS The literature study showed that various multidisciplinary techniques have already been investigated to treat overweight or obesity in adults. Generally, the dietician was involved, but the added value was not explicitly demonstrated. The empirical part of this study showed that there are still several shortcomings in the current approach to obesity in daily practice. First of all, a professional network is missing. In primary healthcare in particular, professionals do not know each other well enough, resulting in a threshold for communication. A second shortcoming is the lack of a common and accessible Electronic Health Record. Other factors influencing an effective multidisciplinary approach were the setting, the assignment of tasks and responsibilities and the cost for the patient.

CONCLUSION Insight into the added value of multidisciplinary cooperation is largely available. However, there is a need for clear guidelines and a uniform cost-efficient policy on the most effective multidisciplinary approach to adult obesity.

Inhoudstabel

Abstract Nederlands ... I Abstract Engels ... II Lijst van afkortingen ... V Woord vooraf ... VI

1. Inleiding ... 1

1.1. Overgewicht en obesitas ... 1

Definitie ... 1

Prevalentie en incidentie ... 1

Oorzaken en gevolgen van overgewicht en obesitas ... 4

Gevolgen van een dieetbehandeling met gewichtsverlies ... 5

1.2. Kosten-batenanalyse van dieetadvies ... 6

1.3. Sensibilisering ... 7 Organisatieniveau ... 8 Professioneel niveau ... 8 1.4. Objectieven ... 9 2. Literatuurstudie ... 10 2.1. Methode ... 10 2.1.1. Selectiecriteria ... 10 2.1.2. Databronnen en zoekstrategie ... 10 2.1.3. Studieselectie... 10 2.1.4. Datacollectie ... 11

2.1.5. Risk of bias van de studies ... 11

2.2. Resultaten ... 13

2.2.1. Studieselectie... 13

2.2.2. Studiekarakteristieken ... 14

2.2.3. Synthese van de resultaten ... 15

2.3. Discussie ... 20

2.3.1. Samenvatting van de evidentie ... 20

2.3.2. Beperkingen en sterktes ... 27

3. Probleem- en doelstelling ... 28

4. Empirisch onderzoek ... 30

4.1. Inleiding ... 30

4.2.1. Onderzoeksdesign ... 31

4.2.2. Tijdstip en setting van onderzoek ... 31

4.2.3. Participanten ... 31 4.2.4. Dataverzameling ... 32 4.2.5. Data-analyse ... 32 4.2.6. Ethische aspecten ... 33 4.3. Resultaten ... 34 4.3.1. Karakteristieken en praktijkervaring ... 34 4.3.2. Huidige aanpak ... 41 4.3.3. Multidisciplinair programma ... 47 5. Discussie ... 61 5.1. Karakteristieken en praktijkervaring... 61 5.2. Huidige aanpak ... 63 5.3. Multidisciplinair programma ... 69

6. Conclusie en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek... 74

7. Relevantie voor de praktijk en aanbevelingen ... 80

8. Literatuurlijst ... 82

9. Bijlagen ... 87

Lijst van afkortingen

Afkorting Betekenis

ASGB Algemeen Syndicaat van

Geneeskundigen van België

BMI Body Mass Index

CDCP Centers for Disease Control and

Preventions

DEXA Dual-energy X-ray absorptiometry

EPF Electronic Patients File

FOD Federale Overheidsdienst

GDPR General Data Protection Regulation

KB Koninklijk Besluit

KCE Federaal Kenniscentrum voor de

Gezondheidszorg

LSA Levensstijladviseur

NOPREN Nutrition and Obesity Policy Research

and Evaluation Network

QALY Quality-Adjusted Life Year

RCT Randomized Controlled Trial

RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en

Invaliditeitsverzekering

Woord vooraf

Als masterstudent in het Management en Beleid van de gezondheidszorg sluit ik met deze masterproef de opleiding af. Als werkstudent heb ik de opleiding over vier jaar afgelegd.

Mijn dank gaat uit naar mijn promotor, Prof. Dr. Annemans Lieven, mijn copromotor prof. Dr. Verhaeghe Nick en begeleiders, Van Schaik Rian (diensthoofd diëtiek en voorzitter Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten) en Genetello Marleen (diëtist en ondervoorzitter Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten) voor hun kennis, expertise en suggesties omtrent dit onderwerp. Ik wil hen ook ten zeerste bedanken voor het begrip en blijvende steun in drukkere tijden.

Verder wil ik alle participanten van harte bedanken voor de aangename interviews en de openheid omtrent dit onderwerp. Het heeft mij een inzicht gegeven in de complexiteit van de problematiek van zowel overgewicht als de organisatie van het gezondheidszorgsysteem hieromtrent.

De combinatie van studies met het gezin en de voltijdse functie als hoofdverpleegkundige maakten dit niet altijd even vanzelfsprekend. Mijn oprecht woord van dank gaat uit naar vrienden en familie voor het onuitputtelijk geduld en de steun om dit met succes af te ronden. Zonder hen was dit niet gelukt.

1. Inleiding

1.1.

Overgewicht en obesitas

Definitie

De World Health Organization (2011) definieert overgewicht en obesitas als volgt: “Overgewicht en obesitas zijn gedefinieerd als abnormale of overmatige vetophopingen die een risico voor de gezondheid vormen. Een grove populatiemeting van obesitas is de body mass index (BMI), het gewicht van een persoon (in kilogram) gedeeld door het kwadraat van zijn of haar lengte (in meter). Een persoon met een BMI van 30 of meer is over het algemeen beschouwd als obees. Een persoon met een BMI gelijk aan of meer dan 25 wordt beschouwd als een persoon met overgewicht.”

BMI wordt dus uitgedrukt in aantal kg/m². Deze berekening kan niet gebruikt worden voor kinderen of adolescenten. Dit is enkel relevant voor volwassenen, onafhankelijk van het geslacht (Apovian, 2016). Dit is echter een ruwe richtlijn, aangezien het vetpercentage hier niet kan uit afgeleid worden. Het is een goede richtlijn om onderzoek op populatieniveau te doen (WHO, 2018).

Prevalentie en incidentie

De prevalentie van overgewicht en obesitas gaat globaal in stijgende lijn. Dit heeft enorme gevolgen voor de volksgezondheid en voor de kosten voor de gezondheidszorg (Flodgren, Goncalves-Bradley & Summerbell, 2017).

Wereldwijd is de prevalentie van overgewicht en obesitas tussen 1980 en 2013 met 27,5% gestegen bij volwassenen (Apovian, 2016). In 2016 hadden wereldwijd 1,9 miljard volwassenen overgewicht, waarvan er 650 miljoen obees waren. Dit gaat respectievelijk om 39% en 13% van de wereldbevolking. Wereldwijd zijn er in elke

regio – met uitzondering van sub-Sahara Afrika en Azië – meer volwassen met

obesitas dan met ondergewicht (WHO, 2018). Ook in België is deze algemene stijgende tendens merkbaar, zoals in figuur 1 visueel is voorgesteld (Drieskens, Charafeddine & Gisle, 2019).

Figuur 1: Gemiddeld relatief gewicht (BMI) bij de volwassen bevolking in België van 18 jaar en ouder, volgens gewest en jaar (Drieskens et al., 2019)

In 2014 en 2015 vond een Belgische Nationale Voedselconsumptiepeiling plaats waarbij objectieve gegevens verzameld werden. De steekproef van volwassenen van 18 tot 64 jaar bestond uit 1200 deelnemers die willekeurig uit het Rijksregister geselecteerd werden. Standaardisatie en geografische spreiding werd gegarandeerd. Personen met een verminderde vrijheid in voedselkeuze (zoals gevangenen) werden uitgesloten, alsook personen die onvoldoende Frans of Nederlands spraken. Gewicht en lengte werd niet verkregen door middel van zelfrapportage, maar gemeten door de onderzoeker (De Ridder et al., 2016). In 2014 bedroeg de gemiddelde BMI bij de onderzochte volwassen Belg 26,3 kg/m², terwijl de grenswaarde voor overgewicht 25 kg/m² is (WHO, 2018). Deze tendens bleek ook uit een grootschalige gezondheidsenquête die in 2018 in België plaatsvond door Sciensano, het voormalig Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Hieruit kwam een gemiddeld BMI van 25,5 kg/m² bij de volwassen Belg. Een kanttekening is dat het hier om zelfreportage ging. In figuur 2 worden de percentages van de volwassen bevolking met overgewicht op dat moment afgebeeld (Drieskens, Charafeddine & Gisle, 2019). De BMI bij mannen lag gemiddeld hoger dan dat bij vrouwen. Bij deze volwassenen steeg de BMI met de leeftijd. Vanaf 35 jaar leed meer dan een derde van deze groep aan overgewicht en meer dan een vijfde aan obesitas. Mannen hadden vaker overgewicht

dan vrouwen, namelijk 33% versus 25% (De Ridder et al., 2016). In de gezondheidsenquête was dit 55,3% bij mannen versus 43,4% bij vrouwen. Vanaf een BMI van 30 is de BMI tussen mannen en vrouwen niet meer significant verschillend (De Ridder et al., 2016; Drieskens et al., 2019). Volwassenen met een hoger diploma hadden gemiddeld een lager BMI dan personen met een lager opleidingsniveau. Een regionaal verschil was tevens waarneembaar. De BMI in Wallonië lag in 2014 bij de volwassenen hoger dan in Vlaanderen (De Ridder et al., 2016). Vanaf de leeftijd van 75 jaar daalde de gemiddelde BMI in België (Drieskens et al., 2019).

Figuur 2: Percentage van de volwassen bevolking van 18 jaar of ouder met overgewicht (BMI ≥ 25) volgens geslacht en leeftijd (Drieskens et al., 2019)

In vergelijking met de gezondheidsenquêtes van 1997, 2001, 2004, 2008 en 2013 nam de prevalentie van overgewicht bij volwassenen toe. In tabel 1 werden deze cijfers naast elkaar gezet (Drieskens et al., 2019).

Oorzaken en gevolgen van overgewicht en obesitas

Obesitas zou volgens Wright en Aronne (2012) het vaakst worden veroorzaakt door de combinatie van een excessieve calorie inname en te weinig energieverbruik. De etiologie van obesitas omvat echter meer dan dit alleen. Er spelen hier tevens genetische, fysiologische, psychologische, sociale, economische, politieke en omgevingsfactoren een rol in. Deze werken in verschillende mate op elkaar in om op die manier de ontwikkeling van obesitas te bevorderen. De oorzaken zijn dus complex. Uit onderzoek van Aprovian (2016) bleek dat bij elke stijging in de BMI van 5 kg/m² bij personen met een BMI boven de 25, de algemene mortaliteit steeg met 29%, de vasculaire mortaliteit met 41% en de diabetes-gerelateerde mortaliteit zelfs met 210%. In het onderzoek van Williams, Mesidor, Winters, Dubbert & Wyatt (2015) werd het onderscheid gemaakt tussen gezondheidsgerelateerde gevolgen en psychosociale gevolgen.

Onder gezondheidsgerelateerde gevolgen wordt onder andere een verhoogd risico op de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie, diabetes type twee, hyperlipidemie, beroertes, kanker, slaapapnoe, aandoeningen van de leven en galblaas, osteoarthritis en gynaecologische problemen verstaan (Williams et al., 2015). Co-morbiditeiten zoals hypertensie, osteoarthritis, astma, slaapapneu, chronische rugpijn, seksuele problemen en depressie worden aangewakkerd door het overgewicht (Riebe et al., 2003; Tapsel, Lonergan, Martin, Batterham & Neale, 2015).

Personen met overgewicht en obesitas ondervinden hier ook psychosociale gevolgen van. Deze personen hebben een verhoogd risico op depressie en andere psychische stoornissen. Ze hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een negatief zelfbeeld en om daadwerkelijk gediscrimineerd te worden door anderen omwille van hun gewicht. Zwaarlijvige vrouwen scoorden slechter op vlak van depressieve stemmingen en zelfrespect vergeleken met zwaarlijvige mannen (Williams et al., 2015).

Gevolgen van een dieetbehandeling met gewichtsverlies

In de behandeling van obesitas is zorg voor voeding een substantieel onderdeel. In een studie van Aboueid, Bourgeauld, & Giroux (2018) gaven patiënten zelf aan deze zorg belangrijk te vinden in hun behandeling. Een dieetbehandeling heeft verschillende gevolgen. Deze situeren zich op verschillende vlakken.

Allereerst is er een daling van de cholesterol- en glucosewaarden. Op die manier heeft deze persoon minder kans op de ontwikkeling van progressieve ziektes zoals kanker, diabetes en hartziekten (Grech, Zerafa & McHedlishvili, 2017; Sanches et al., 2016; Tapsell et al., 2015; Tapsell & Neale, 2016). De correctie van de ongezonde leefgewoontes zou 80% van de hartziekten, beroertes en type 2 diabetes, alsook 40% van de kankers kunnen voorkomen (Piana et al., 2013).

Een tweede vlak is de algemene kwaliteit van leven van deze personen (Lemstra & Rogers, 2016). De normalisering van het gewicht zou bijvoorbeeld resulteren in minder ziekenhuisopnames, minder kosten voor medicijnen en minder ziekteverzuim op het werk. Figuur 3 werd opgesteld door de Stichting Economisch Onderzoek om een overzicht te bieden van deze gevolgen (Lammers & Kok, 2012).

Figuur 3: Effecten en baten als gevolg van gespecialiseerde dieetbehandeling door een diëtist (Lammers & Kok, 2012)

In Nederland werd eind 2012 de effectiviteit van de behandeling van overgewicht bij een diëtist uitgebreid onderzocht teneinde de terugbetaling ervan te kunnen onderbouwen. Volgende twee punten kwamen aan bod.

De nadruk lag eerst op de gezondheid van de patiënt die verbetert en toekomstige gezondheid gerelateerde kosten zoals ziekenhuisopnames, consultaties bij artsen en medicatie inname zouden dus dalen. De kwaliteit van leven voor de patiënt stijgt. De productiviteit van de individuen zou toenemen, aangezien men minder beperkt was in bewegingsvrijheid en in betere gezondheid verkeerde. Dit kan gekoppeld worden aan minder ziekteverzuim en lagere kosten voor de maatschappij (Lammers & Kok, 2012).

1.2.

Kosten-batenanalyse van dieetadvies

Een groot voordeel van de behandeling bij een diëtist is dat deze vooral gericht is op self-management van de patiënt. Het gaat veel verder dan enkel advies over gezonde

voeding. Vooral wanneer er co-morbiditeiten zoals hypercholesterolemie gepaard gaan met het overgewicht, zou begeleiding door een diëtist effectiever zijn dan bijvoorbeeld door de huisarts of een zelfhulpgroep. In een kosten-batenanalyse in Nederland in 2012 door het SEO Economisch Onderzoek werd geconcludeerd dat dieetadvies zeer kosteneffectief was. De vergelijking met medische behandelingen werd gemaakt. Men rekende een tarief van 58 euro per uur aan bij de diëtist. Deze analyse resulteerde in elke euro die aan dieetadvies besteed werd, een nettobedrag van 14 tot 63 euro per vijf jaar aan de maatschappij oplevert. In een ander onderzoek van het SEO Economisch onderzoek bleek dat elke euro die besteed werd aan een (medische) interventie, slechts drie tot vijf euro oplevert over dezelfde periode (Lammers & Kok, 2012).

1.3.

Sensibilisering

Bij een reorganisatie van een eerder monodisciplinaire aanpak naar een multidisciplinaire aanpak van overgewicht zou er zowel in de organisatie van de zorginstelling als in het gedrag van de professionals een gedragsverschuiving moeten plaatsvinden. Men moet zich ervan bewust zijn dat de multidisciplinaire aanpak zal moeten gepromoot worden, aangezien dit nog niet ingebed is (Flodgren et al., 2017). In 2010 voerden Flodgren et al. een meta-analyse uit om de effectiviteit te beoordelen van strategieën die gericht waren op het veranderen van het gedrag van gezondheidswerkers en de organisatie van zorg om op die manier gewichtsverlies bij personen met overgewicht en obesitas te bevorderen. Zes studies werden geïncludeerd in de analyse, waarvan vier op professioneel niveau en twee op organisatieniveau. Het ging in totaal over 246 gezondheidswerkers en 1324 patiënten met overgewicht of obesitas. De heterogeniteit in termen van onderzoekspopulatie, soort interventie en meting van uitkomsten bemoeilijkte het formuleren van een

eenduidige conclusie. Voorzichtig kon geconcludeerd worden dat een

multidisciplinaire aanpak met huisarts en diëtist resulteerde in een groter gewichtsverlies dan met één enkele zorgverlener. Een meest effectieve strategie kon men hier niet uit afleiden. Verder onderzoek is hier aangewezen.

Organisatieniveau

Uit een studie met 270 volwassenen met overgewicht blijkt dat de participanten significant meer gewicht verloren wanneer er een diëtist bij de behandeling betrokken was dan wanneer er geen diëtist was. Over de kosteneffectiviteit hiervan moeten verdere studies nog gebeuren, aangezien hierover slechts weinig evidentie beschikbaar is (Flodgren, Goncalves-Bradley & Summerbell, 2017).

In 2009 in Amerika richtten de Centers for Disease Control and Preventions (CDCPs) NOPREN op. NOPREN is een onderzoeks- en evaluatienetwerk over voeding en obesitas. Zij voeren transdisciplinair onderzoek uit om de effectiviteit van een voedingsbeleid te bevorderen. Men benadrukte het belang van interactie tussen het individu en de omgeving bij het maken van voedselkeuzes. Er zou dus ingewerkt moeten worden op zowel het individu als de omgeving. Hoewel de erkenning van de effectiviteit van beleidsstrategieën voor het verbeteren van de voedingsomgeving en van de aangeboden voeding aan individuen er reeds is, staat de implementatie van het beleid er nog in de kinderschoenen (Kim, Blanck, Cradock & Gortmaker, 2015).

Professioneel niveau

Uit drie studies bleek dat educatie van de huisarts zelf een significant positieve invloed zou hebben op het gewichtsverlies van de participanten. Het aanreiken van een instrument aan zorgprofessionals voor klinische besluitvorming bij de behandeling van overgewicht zou niet leiden tot een significante daling van de BMI van volwassenen (Flodgren et al., 2017).

1.4.

Objectieven

De opzet van deze studie is om een overzicht te krijgen op de onderzoeken die reeds uitgevoerd werden met betrekking tot de multidisciplinaire behandeling van overgewicht bij volwassenen en wat de meerwaarde van de diëtist hierbij is (tabel 1). Hierbij was het de doelstelling om de karakteristieken (O) van een multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen (P) met onder meer een diëtist (I) in kaart te brengen op basis van zowel kwalitatieve als kwantitatieve studies (S). De onderzoeksvraag resulteerde hieruit als volgt: ‘wat is de meerwaarde van de diëtist in de multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen?’. In deel twee van deze masterproef wordt de systematische literatuurstudie toegelicht om in deel drie tot concrete vraag- en doelstellingen te komen. In deel vier volgt het empirisch onderzoek. Daarna volgt de discussie en de conclusie met aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. Ten slotte wordt beknopt de relevantie voor de praktijk omschreven.

2. Literatuurstudie

2.1.

Methode

2.1.1. Selectiecriteria

Studies die handelden over een multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen werden weerhouden, indien er voldaan werd aan de inclusie- en exclusiecriteria (tabel 2). Zowel overgewicht als obesitas werden als inclusiecriteria gebruikt om op die manier de scope te vergroten. Bepaalde patiëntengroepen werden uitgesloten aangezien de oorzaak en de aanpak van het probleem van ‘overgewicht’ bij deze groepen zeer divers kan zijn.

Tabel 2: selectiecriteria

2.1.2. Databronnen en zoekstrategie

De elektronische databanken Pubmed, Web of Science, Embase en Cochrane library werden doorzocht. Er werd geen ondergrens ingesteld op publicatiedatum. Tot 27 juni 2019 werden studies geïncludeerd.

2.1.3. Studieselectie

Studies werden geïncludeerd indien deze aan de criteria (tabel 2) voldeden. Eerst gebeurde de screening op basis van titel en daarna aan de hand van het abstract. Wanneer hieruit nog niet duidelijk bleek of de studie voldeed aan de criteria werd de

Inclusiecriteria Exclusiecriteria Populatie Volwassenen met obesitas

Volwassenen met overgewicht

Kinderen Zwangere vrouwen Adolescenten Ondervoeding Mentale retardatie Psychiatrische patiënten Geriatrische patiënten

Interventie Multidisciplinaire samenwerking met diëtist

Uitkomsten Gewichtsverlies Levenskwaliteit

Studiedesign Kwalitatief (+ kwantitatief) onderzoek

volledige tekst overlopen. Door middel van een manuele zoektocht van de referentielijsten van de geïdentificeerde studies werd nog één artikel extra opgenomen in de literatuurstudie.

2.1.4. Datacollectie

Datacollectie gebeurde door middel van een evidentietabel (bijlage 1). Volgende parameters werden in de tabel opgenomen: auteur (met publicatiejaar van de studie), titel, design, jaartal van de dataverzameling, land, aantal participanten (met eventuele onderverdeling in subpopulaties), doel van de studie, inclusie- en exclusiecriteria, uitkomstmaten, follow-up en resultaten van de studie. Iedere discipline die deel uitmaakte van de multidisciplinaire behandeling werd bijgehouden en in de eerste kolom van de tabel werd het aantal betrokken disciplines visueel voorgesteld.

2.1.5. Risk of bias van de studies

Het aantal deelnemers aan de studies varieerde. Enkele studies hadden minder dan 100 participanten, waardoor het risico op bias groter is. Er is een kans op uitschieters en uitzonderlijke gevallen (outliers) die de eindresultaten kunnen beïnvloeden (Aboueid et al., 2018; Asselin, Osunlana, Ogunleye, Sharma & Campbell-Scherer, 2016; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Sanches et al., 2016; Ziegler et al., 2015). De verschillende studies vonden steeds binnen één land plaats (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016; Bennett, Owen & Bradley, 2017; Bleich, Bandara, Bennett, Cooper & Gudzune, 2015; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Molenaar, van Ameijden, Vergouwe, Grobbee & Numans, 2010; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Roux, Kuntz, Donaldson & Goldie, 2006; Sanches et al., 2016; Schutte, Haveman-Nies & Preller, 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton, VanderLelie, Sharma, Sharma & Kuk, 2012; Ziegler et al., 2015). Iedere populatie had eigen karakteristieken en een eigen niveau van gezondheidszorg. Bias kan dus optreden omwille van de verschillen in kwaliteitsstandaarden. Hierover werd niet duidelijk gerapporteerd binnen de studies. Opvallend is de korte duur van opvolging van studiepatiënten (tot en met één jaar), waardoor enkel de korte termijneffecten van de studies gerapporteerd werden (Asselin

et al., 2016; Bennett et al., 2017; Grech et al., 2017; Lemstra & Rogers, 2016; Riebe et al., 2003; Sanches et al., 2016; Wharton et al., 2012). Lange termijnuitkomsten waren dus onduidelijk. Twee studies includeerden enkel volwassen vrouwen, dus mannen werden uitgesloten uit deze studies (Poli et al., 2017; Roux et al., 2006). Dit belemmerde een veralgemening naar de volledige populatie. Acht van de 18 studies

includeerden enkel patiënten met obesitas (BMI ≥30 kg/m²). Patiënten met

overgewicht (BMI ≥25 kg/m²) werden hier niet in opgenomen (Grech et al., 2017;

Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Poli et al., 2017; Sanches et al., 2016; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012; Ziegler et al., 2015).

De heterogeniteit van de verschillende disciplines die betrokken werden in de studies maakte het moeilijk om een eenduidige conclusie te trekken (figuur 4). De diëtist werd hier in elke studie betrokken volgens een inclusiecriterium. Verder maakten vooral de (huis)artsen, de verpleegkundigen, psychologen en fysiologen, kinesisten of bewegingstherapeuten deel uit van het team (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016; Bleich et al., 2015; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Lemstra & Rogers, 2016; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Schutte et al., 2015; Turner &

Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012; Ziegler et al., 2015).

Figuur 4: betrokken disciplines per studie 0 1 2 3 4 5 6 7 Onderzoeker Aan ta l

Betrokken disciplines

Ten slotte varieerden de uitkomstmaten per studie. Deze diversiteit bemoeilijkte de vergelijking tussen de verschillende studies onderling.

2.2.

Resultaten

De reeds genoemde databases werden doorzocht op basis van de zoekstrings die in bijlage 2 tot en met 5 te vinden zijn. Dit gaf een totaal van 1679 artikels. Na eliminatie van de duplicaten kwam dit resultaat op 1515 artikels. Op basis van de titel werden nog 324 artikels behouden. Na screenen van de abstracts van de artikels bleven er nog 37 over. Bij het lezen van de volledige tekst werden 17 artikels behouden. Door een manuele zoektocht werd nog één artikel toegevoegd aan de review. In figuur 5 werd deze cascade schematisch voorgesteld.

2.2.2. Studiekarakteristieken

Van de 18 studies waren er 17 Engelstalig. Eén studie was in het Frans (Ziegler et al., 2015). Het studiedesign betrof vooral kwantitatieve (n=10) en mixed methods studies (n=5). De studies verschilden van locatie. Vier studies vonden plaats in Canada (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016; Lemstra & Rogers, 2016; Wharton et al., 2012), drie in de Verenigde Staten (Bleich et al., 2015; Riebe et al., 2003; Roux et al., 2006), twee in Brazilië (Poli et al., 2017; Sanches et al., 2016) en twee in het Verenigd Koninkrijk (Jennings et al., 2014; Turner & Haboubi, 2015). Verder gebeurden deze in verschillende andere landen. Afrikaanse en Aziatische landen komen niet voor. De hoofduitkomstparameters kunnen in de evidentietabel geconsulteerd worden (bijlage 1). Deze variëren per studie. Het gewicht werd in 11 van de 18 studies als een uitkomstparameter gebruikt. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire uitkomsten. Deze worden verder toegelicht onder de rubriek 2.2.3

2.2.3. Synthese van de resultaten

De data werden verzameld tussen 2009 en 2017 (tabel 3). Er werd in deze tabel afgegaan op het jaartal waarin de dataverzameling afgelopen was. Drie studies werden afgerond voor 2010, elf studies tussen 2010 en 2015 en vier studies vanaf 2016.

Tabel 3: jaartal van beëindigen dataverzameling

Jaartal waarin de dataverzameling was afgerond (auteur + publicatiedatum)

Voor 2010 2010-2015 Vanaf 2016 Molenaar et al. (2010) Riebe et al. (2003) Roux et al. (2006) Asselin et al. (2016) Bleich et al. (2015) Flodgren et al. (2017) Jennings et al. (2014) Lemstra & Rogers (2016) Piana et al. (2013)

Sanches et al. (2016) Schutte et al. (2015) Turner & Haboubi (2015) Wharton et al. (2012) Ziegler et al. (2015) Aboueid et al. (2018) Bennett et al. (2017) Grech et al. (2017) Poli et al. (2017)

Drie studies hadden een kwalitatief onderzoeksdesign (Aboueid et al., 2018; Piana et al., 2013; Ziegler et al., 2015), tien studies hadden een kwantitatief onderzoeksdesign (Bennet et al., 2017; Bleich et al., 2015; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Roux et al., 2006; Sanches et al., 2016; Schutte et al., 2015) en in vijf studies ging het om een mixed methods design (Asselin et al., 2016; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012).

In 13 studies werd effectief een multidisciplinair programma voor de behandeling van overgewicht of obesitas bij volwassenen geëvalueerd (Bennett et al, 2017; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Molenaar et al., 2010; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Sanches

et al., 2016; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). In tabel 4 werd een vergelijking gemaakt van deze programma’s.

Tabel 4: vergelijking van de verschillende programma’s

Referentie Duur programma Significante gewichtsafname? Aantal disciplines

Rol van de diëtist

Bennett et al., 2017 12 weken Ja 2 Workshops + presentaties aan referentiepersonen binnen bedrijven + opvolging van en feedback op resultaten van wekelijkse weegsessies Flodgren et al., 2017 48 weken Ja 5 Individuele consultaties Grech et al., 2017 8 weken Ja 8 Praktische kooklessen + individuele consultaties Jennings et al., 2014

1 jaar Ja 8 Individuele diëten

opstellen + wekelijks multidisciplinair overleg Lemstra & Rogers, 2016

24 weken Niet gekend 4 Individuele

consultaties wekelijks Molenaar

et al., 2010

1 jaar Nee 2 Individuele

consultaties +

infosessies

Piana et

al., 2013

Poli et al., 2017 1 jaar Ja 3 Groepseducatie wekelijks + opstellen geïndividualiseerde diëten Riebe et al., 2003 6 maanden Ja 3 Groepseducatie + feedback op voedingsdagboeken Sanches et al., 2016

20 weken Niet gekend 3 Individuele

consultaties + maandelijks multidisciplinair overleg Schutte et al., 2015 1 jaar Ja 4 Vooral groepseducatie + volgen van bijscholing ivm protocollen en

richtlijnen van het programma Turner & Haboubi, 2015 6-24 maanden Ja 5 Individuele consultaties + groepseducatie Wharton et al., 2012 6 maanden Ja 5 Groepseducatie + individuele consultaties

Er kan een onderverdeling gemaakt worden naargelang het soort participanten in de studie. Veertien studies volgden patiënten met overgewicht of obesitas werkelijk op (Bennett et al., 2017; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Molenaar et al., 2010; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Roux et al., 2006; Sanches et al., 2016; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). Vier studies bekeken de behandeling vanuit

het perspectief van de gezondheidsprofessionals (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016; Bleich et al., 2015; Ziegler et al., 2015).

Zorgverstrekkers

Bleich et al. (2014) namen een eenmalige enquête af via internet bij 500 professionals werkzaam in verschillende domeinen in de gezondheidszorg. Hieruit bleek dat diëtisten significant meer aangeven personen met obesitas te kunnen helpen om een klinisch significant gewichtsverlies te laten bereiken dan de andere professionals. Ziegler et al. (2015) gingen opinies van 26 experten in zorg voor personen met obesitas na. In beide onderzoeken gaven zorgverstrekkers aan dat ze onzeker zijn over een multidisciplinaire aanpak van het probleem. Dit kwam door een gebrek aan opleiding, communicatie tussen de disciplines, een duidelijke structuur, alsook wie welke rol en verantwoordelijkheid op zich zou moeten nemen. Deze rolperceptie kwam ook duidelijk naar voor in het onderzoek van Asselin et al. (2015). Hier werden 29 gezondheidsprofessionals bevraagd die reeds lid waren van een multidisciplinair team bij de behandeling van gewichtsproblematiek. Deze teams moesten minstens bestaan uit een diëtist, een verpleegkundige en een psycholoog. Aboueid et al. (2017) voerde interviews met dertien verpleegkundigen en zeven huisartsen uit drie multidisciplinaire klinieken. Hieruit werd de onzekerheid naar een adequate behandeling toe bevestigd. Deze professionals gaven aan dat dit zou komen door een suboptimale duur van de medische bezoeken en een toenemende prevalentie van complexe patiënten. Een verbeterde voedingszorg resulteerde volgens hen het meest vanuit een digitaal voedingsstimulatieprogramma, de positieve houding van zorgverleners ten opzichte van voeding en kosteloze diëtisten.

Zorgvragers

De duur van het programma varieerde sterk (tabel 4). Vijf programma’s liepen

standaard over ongeveer een jaar (Flodgren et al., 2017; Jennings et al., 2014; Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Schutte et al., 2015). Verder waren er drie programma’s die over ongeveer zes maanden liepen (Lemstra & Rogers, 2016; Riebe et al., 2003; Sanches et al., 2016; Wharton et al., 2012). Eén onderzochte aanpak liep over twaalf weken (Bennett et al., 2017) en één over acht weken (Grech et al., 2017). Slechts één centrum, namelijk de Multidisciplinary Weight Management Clinic, gaf aan

rekening te houden met de behoeften van de patiënt en stemde de duur van het programma hierop af. Dit ging van zes maanden tot twee jaar (Turner & Haboubi, 2015).

Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire uitkomsten. De primaire uitkomsten in de behandeling van overgewicht zijn in negen programma’s het gewicht en BMI. Na afloop van de behandeling gaven negen studies die dit nagingen, ondanks een verschillende duur van de behandeling, een significante gewichtsdaling aan (Bennett et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). In één programma kon geen significante gewichtsafname aangetoond worden (Molenaar et al., 2010). Secundaire uitkomsten zijn gevolgen van het gewichtsverlies, bijvoorbeeld in de tailleomtrek, het cholesterolgehalte in het bloed, de bloeddruk, fitheid en psychisch welzijn. Hier werd bij alle studies die deze uitkomstmaten gedefinieerd hadden een significante verbetering in de waarden aangetoond (Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Roux et al., 2006; Sanches et al., 2016; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012).

2.3.

Discussie

2.3.1. Samenvatting van de evidentie

Het doel van de studie was om een zicht te krijgen op de bevindingen van studies waarbij de meerwaarde van een diëtist in de multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen nagegaan werd. Deze onderzoeksvraag werd opengetrokken naar de resultaten van een multidisciplinaire aanpak waarbij een diëtist betrokken was, omdat er geen literatuur gevonden werd die specifiek de meerwaarde aantoonde. De geselecteerde studies vonden allen in de laatste tien jaar plaats, met uitzondering van twee studies die in 2003 en 2006 gepubliceerd werden. De focus lag vooral op de rol van de diëtist in het multidisciplinair programma en binnen het multidisciplinair team. Volgens diëtisten in één onderzoek lag de combinatie van individuele en biologische factoren aan de oorzaak van de ontwikkeling van obesitas. Onder individuele factoren verstond men te weinig beweging, overconsumptie van voeding, sociale verplichtingen, geen doorzettingsvermogen hebben en het gebrek aan informatie en kennis over een gezond voedingspatroon. Biologische factoren waren genetisch of familiale belasting doorgegeven van generatie op generatie (Bleich et al., 2015). In het onderzoek van Piana et al. (2013) gaven de patiënten aan de andere kant de gevolgen die ze ondervonden van obesitas weer. De oorzaken van obesitas waren onduidelijk. Men gaf vooral fysieke ongemakken aan als gevolg ervan. De emotionele klachten werden ook aangehaald. Men wilde wegsteken dat men overgewicht had aan de ene kant. Aan de andere kant voorziet het overgewicht een beschermende jas zodat men zowel fysiek als psychologisch afstand van anderen kan nemen. Men zou niet snel anderen die geen overgewicht hadden in vertrouwen nemen om hun relatie met voeding te bespreken. Men meldde dat het niet gemakkelijk was om zich geaccepteerd of geliefd te voelen omdat de medemens als slecht, veroordelend en discriminerend gezien werd. Men voelde zich inferieur aan anderen. Hun relatie met voeding was complex. Voeding was een obsessie, een identificatie-instrument, een sociaal herkenningspatroon. Voeding was deel van de cultuur, waarden en riep herinneringen op. Dit opofferen betekende meer dan enkel het voedingspatroon aanpassen (Piana et al., 2013). De oorzaken en gevolgen van obesitas werden vanuit het perspectief van de diëtist en van de patiënt dus anders bekeken. De psychologische klachten omvatten depressies, angst of stress. Deze werden gestimuleerd door negatieve ervaringen zoals trauma’s of scheidingen (Piana et al., 2013).

De weegschaal was het meest gebruikte meetinstrument (Bennett et al., 2017; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). Opmerkelijk was dat in de studie van Riebe et al. (2003) de patiënten niet verplicht werden om op de weegschaal te staan, maar dat dit een eigen keuze was. Aanvullende parameters werden steeds mede opgevolgd. Dit ging dan vooral over bloedresultaten (Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Lemstra & Rogers, 2016; Riebe et al., 2003; Sanches et al., 2016; Schutte et al., 2015; Wharton et al., 2012) en vragenlijsten over het niveau van fysieke activiteit en emotioneel welzijn (Asselin et al, 2016; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Riebe et al., 2003; Roux et al., 2006; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). Eenmaal werd een botdensitometrie of DEXA (dual energy x-ray aborptiometry) afgenomen bij de patiënten om het lichaamsvet en vetvrije massa te bepalen (Poli et al., 2017). In slechts twee studies ging men enkel af op het gewicht en de tailleomtrek (Bennett et al., 2017; Molenaar et al., 2010). De gebruikte parameters en vragenlijsten waren zeer divers, wat de vergelijking van de resultaten moeilijker maakt.

In drie studies werd de nadruk gelegd op de kostprijs van het programma voor de patiënten (Aboueid et al., 2018; Lemstra & Rogers, 2016; Roux et al., 2006). Roux et al. (2006) beschreef dat het over een gratis evidence based programma ging. De reden waarom dit gratis was werd niet omschreven. In de studie van Aboueid et al. (2018) was de diëtist kosteloos. Zij gaven expliciet aan dat dit een positief effect zou gehad hebben op het aantal consultaties bij de diëtist en de motivatie van de patiënt om te starten met de behandeling. Hier was echter geen controlegroep, dus veralgemening is voorbarig. De financiële resultaten van het onderzoek van Lemstra & Rogers (2016) over het bepalen van de impact van een multidisciplinair programma voor het reduceren van obesitas waren positief. Volgens hun simulatie werd per QALY 12600 dollar gewonnen door een combinatie van dieet, beweging en gedrag te hanteren in vergelijking met routinezorg. De vergelijking werd gemaakt met enkel dieetbegeleiding, ofwel dieetbegeleiding en farmacotherapie of dieetbegeleiding en beweging. Deze strategieën waren ofwel minder effectief en duurder ofwel minder doeltreffend en minder kosteneffectief vergeleken met de alternatieven. Deze resultaten werden het meest beïnvloed door obesitas-gerelateerde effecten op de kwaliteit van leven en de

waarschijnlijkheid van behoud van het gewichtsverlies. De financiële impact ervan is moeilijk te veralgemenen aangezien men niet weet in hoeverre men op latere leeftijd al of niet aandoeningen zou ontwikkelen of terug in gewicht zou bijkomen. Andere studies spreken niet over de kostprijs van de aanpak van het probleem. Het is moeilijk om hier conclusies uit te trekken.

De motivatie werd in andere studies door diverse zaken verklaard. Riebe et al. (2003) deden een oproep tot deelname aan hun studie waar men actief moest op reageren. De motivatie was groot en kon hieraan te wijten zijn. Men stond open om begeleid en ondersteund te worden in de aanpassing naar een gezonde levensstijl. De bekomen resultaten zouden kunnen van de motivatie van de patiënten. In de studie van Molenaar et al. (2010) zouden de relatief kleine gewichtsafnames deels kunnen verklaard worden door het feit dat participanten niet uit zichzelf wilden gewicht verliezen. Zij werden door de huisarts benaderd hiervoor. Er waren niet noodzakelijk co-morbiditeiten aanwezig. Daarom zou het kunnen dat sommige participanten de nood en de voordelen van gewichtsafname niet herkenden bij zichzelf. De bewustwording dat verandering noodzakelijk was, was er misschien nog niet. De conclusie in het onderzoek van Lemstra & Rogers (2016) was dat de sociale component ook belangrijk was voor de motivatie van de participant. Daar moest men een ‘buddy’ vragen. Dit was iemand die samen met hen het programma volgden. De motivatie voor verandering in levensstijl is afhankelijk van verschillende factoren. Als eerste werd de eigen bewustwording van gezondheidsrisico’s die geassocieerd zijn met overgewicht benoemd (Piana et al., 2013). Om de motivatie verder in stand te houden werd drie studies het positief effect van groepssessies aangevoeld (Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Schutte et al, 2015). Aan de andere kant gaven patiënten in het onderzoek van Turner & Haboubi (2015) aan dat zij vooral individuele consultaties verkozen. Dit werd met verschillende argumenten gemotiveerd: meer privacy hebben, meer zelfvertrouwen hebben om persoonlijke struikelblokken te benoemen en een persoonlijke relatie met de zorgverleners wensen. Barrières tot het aanbrengen van veranderingen in de eigen levensstijl werden benoemd in het onderzoek van Piana et al. (2013). Ten eerste vergde dit een reorganisatie van het dagelijks leven. Men moest een balans vinden tussen enerzijds het werk, het gezin en andere verplichtingen en anderzijds tussen het vinden van tijd voor zichzelf en fysieke activiteiten. Verder was er ook een gebrek aan vastberadenheid om de vooropgestelde

doelstellingen te behalen. Dit werd met de Engelstalige term ‘resistance to change’ benoemd. Dit is een uiting van angst om de veiligheid van habitueel gedrag te

verliezen. Tot slot kon men ook moeilijk omgaan met negatieve

gemoedsschommelingen. Deze werden vaak opgelost door het vinden van een direct comfort in voeding.

De rol van de diëtist was divers binnen de verschillende studies. Er kon een onderscheid gemaakt worden tussen enkel het geven van groepseducatie (Bennett et al., 2017; Schutte et al., 2015), enkel het geven van individuele consultaties (Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Roux et al., 2006; Sanches et al., 2016), of de combinatie van beide (Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Wharton et al., 2012). Er werd vaak gewerkt met voedingsdagboeken die door de diëtist overlopen werden. De focus lag vooral op diëten opgesteld op maat van de patiënt (Bennett et al., 2017; Jennings et al., 2014; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003). In groep werden sessies gegeven over significante gezondheidsvoordelen die kunnen bekomen worden met relatief beperkte maar chronische gewichtsafname. Molenaar et al. (2010) en Riebe et al. (2003) stelden dat op deze manier de verwachtingen van de patiënten realistisch gehouden werden en dat men in kleine stappen veranderingen in de levensstijl moest aanbrengen die over een langere periode konden lopen. Vooral de instandhouding werd benadrukt. Een deel van de taken van de diëtist was voor een groot stuk het motiverende aspect (Molenaar et al., 2010). Men probeerde de aanpassing van voeding als iets positiefs te representeren, en niet als een verlies (Riebe et al., 2003; Wharton et al., 2012). Bij twee studies lag de focus dan toch op een lagere calorie inname volgens algemene richtlijnen (Roux et al., 2006; Sanches et al., 2015). Schutte et al. (2015) concludeerden in hun onderzoek dat de groepslessen gegeven door de diëtist de cohesie van de groep bevorderden. In twee onderzoeken werd men niet verplicht om zich te wegen. De focus lag vooral op het aanpassen van de levensstijl en men vermeed de nadruk te sterk op het gewicht te leggen (Riebe et al., 2003; Wharton et al., 2012).

De organisatie van de multidisciplinaire setting is divers. Er kon niet geconcludeerd worden of samen in eenzelfde setting werken voordeliger zou zijn dan verspreid werken binnen hetzelfde programma. In twee studies werd expliciet aangegeven dat men binnen dezelfde setting werkte (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016). Een voordeel dat benoemd werd van in hetzelfde gebouw te werken was een vlottere

toegankelijkheid tot de diëtist. De verschillende zorgprofessionals hadden ook sneller de reflex om door te verwijzen aangezien ze dagelijks rechtstreeks communiceerden met deze persoon (Aboueid et al., 2018). Aan de andere kant doken bij het onderzoek van Asselin et al. (2016) twee problemen op. Ten eerste bleek dat sommige gezondheidswerkers die binnen hetzelfde programma werkten elkaar nog nooit gezien hadden omwille van de dagschema’s die niet afgestemd waren op overlegmomenten. Ten tweede werd er geen financiële tegemoetkoming voorzien voor het teamoverleg. Dit gebeurde dus niet. Binnen eenzelfde setting werken zou dus niet garanderen dat er een vlotte communicatie en teamoverleg zou zijn.

Het belang van opleiding van de zorgprofessionals en rolperceptie binnen het team werd in verschillende studies benoemd (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016; Bleich et al., 2015; Flodgren et al., 2017; Schutte et al., 2015; Wharton et al., 2012). Aboueid et al. (2018) benadrukten het belang van een evidence based aanpak op vlak van voeding. Binnen hun studie bleek dat zelfs wanneer de huisarts het niet nodig achtte om door te verwijzen naar de diëtist, men toch van de expertise kon genieten door korte overlegmomenten te houden. Binnen het onderzoek van Bleich et al. (2015) gaven diëtisten significant meer aan dat hun opleiding in gewichtsbeheersing van hoge kwaliteit was en dat zij meer vormingen over dit probleem volgden. Ze gingen ook meer continue opleidingen volgen die gefocust waren op voeding, beweging of coaching technieken over motiverend interviewen in vergelijking met andere zorgverleners. Het volgen van kwalitatieve additionele opleidingen hing samen met een hogere eigen effectiviteit. Opleidingen bleken noodzakelijk voor alle disciplines om effectief te kunnen participeren in een multidisciplinair gewichtsbeheersingsmodel. Dit werd bevestigd door de studie van Asselin et al. (2016), Flodgren et al. (2017) en Schutte et al. (2015). Hierop kon aangevuld worden dat de rolperceptie en interdisciplinair vertrouwen van belang was. Rolperceptie gaat over de manier waarop de rol van zorgprofessionals begrepen wordt door andere leden van het multidisciplinair team. Op die manier zou men gemakkelijker kunnen doorverwijzen (Asselin et al., 2016). Specialisatie binnen het team is ook belangrijk zodat men de voorziene tijd kan spenderen op zijn eigen luik. Een arts kan zich dan op de medische condities focussen terwijl de diëtist zich op het voedingsluik kan richten (Aboueid et al., 2018; Wharton et al., 2012). Binnen alle disciplines werd het motiverende en coachende aspect wel verwacht bij de aanpak van overgewicht en obesitas (Flodgren et al., 2017; Ziegler et

al., 2015). De conclusie was dat sterke relaties tussen de gezondheidswerkers en doelgerichte communicatie de basis waren van interdisciplinaire zorg in de behandeling van gewichtsproblematiek. Hier heerst de vraag naar een duidelijk systeem om te communiceren met elkaar over obesitas en de behandeling ervan tussen leden van interdisciplinaire teams (Asselin et al., 2016). In het team was eenzelfde visie en het verstrekken van uniforme informatie aan de patiënt van belang. Het gemeenschappelijk EPD bevorderde dit. In twee studies werd een gemeenschappelijk toegankelijk EPD gebruikt. In beide studies was de conclusie dat dit een gemakkelijke tool was in de communicatie tussen zorgverleners (Aboueid et al., 2018; Molenaar et al., 2010).

In de studie van Aboueid et al. (2018) was het EPD bevorderlijk voor de sensibilisatie in zorg voor voeding. Visueel was direct een BMI-curve van de patiënt te zien. Bij een BMI van 30 kg/m² of meer kwam er een waarschuwing tevoorschijn. Op die manier hadden de huisartsen snel de reflex om de patiënt aan te spreken hierover en deze door te verwijzen naar de diëtist.

Asselin et al. (2016) gaf aan dat er een gebrek aan communicatie met de patiënt was bij doorverwijzingen. De patiënten die bij de diëtist kwamen, wisten vaak van niets. De reden van doorverwijzing werd niet duidelijk gecommuniceerd naar de patiënt of diëtist.

In deze studie bleek inconsistente communicatie tussen zorgprofessionals – zowel

binnen als buiten het ziekenhuis – een grote bezorgdheid te zijn. Dit ging ten koste van een patiënt centrale zorg. Bij de patiënten heerste er het gevoel dat de zorgvelener de moeite niet wilde doen om hun voorgeschiedenis te overlopen. Dit leidde vaak tot het verstrekken van tegenstrijdige informatie aan de patiënt. Om de goede communicatie te faciliteren werden in twee studies wekelijkse multidisciplinaire overlegmomenten ingepland. Daarin werden casussen besproken en gebeurden doorverwijzingen naar de aangewezen zorgverleners (Jennings et al., 2014; Sanches et al., 2016). Dit vergemakkelijkte het integratieproces tussen de verschillende disciplines (Sanches et al., 2016). Volgens Asselin et al. (2016) zouden een sterke communicatie en klinische relaties de mogelijkheid om interdisciplinaire teams effectief te laten werken versterken. De spilfiguur in twee programma’s was de huisarts (Jennings et al., 2014; Molenaar et al., 2010) en in één programma de levensstijladviseur (LSA). Dit was een verpleegkundige. In dit programma verwees de huisarts door naar deze LSA. In de studie van Molenaar et al. (2010) was dit de huisarts omdat deze persoon vaak als

eerste werd geconsulteerd voor gezondheidsproblemen en vaak werd levenslang een vaste huisartsenpraktijk geconsulteerd. Deze huisartsen bereikten dus een groot deel van de populatie. Behalve het aspect van doorverwijzing, werd de precieze rol van deze figuur binnen deze studies niet duidelijk afgebakend. Binnen de studie van Ziegler et al. (2015) kon men concluderen dat de rol van de huisarts hierin moest versterkt worden. Ook nieuwe structuren binnen de eerstelijnszorg en progressies in belangrijke gebieden waren verder nodig om de organisatie van het gezondheidszorgsysteem af te stemmen op multidisciplinaire programma’s voor volwassenen met obesitas.

De doelstellingen van de programma’s waren verschillend. Bij Grech et al. (2017) en bij Riebe et al. (2003) lag de focus vooral op het aanleren van een gezonde levensstijl, onder andere door middel van praktische kooklessen. De focus lag daar dus niet op het gewichtsverlies, in tegenstelling tot de andere programma’s (Bennett et al., 2017; Flodgren et al., 2017; Jennings et al., 2014; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). Bij Molenaar et al. (2010) wilde men een vergelijking maken van de effectiviteit van voedingsconsulten bij een diëtist met de effectiviteit wanneer men er een kinesitherapeut aan toevoegde die bewegingsconsulten deed.

De effectiviteit van de aanpak van overgewicht bij volwassenen op korte termijn en op lange termijn was niet in elke studie even duidelijk. De uitkomsten op korte termijn waren vooral in de vorm van fysieke parameters positief. Dit ging onder andere over de mobiliteit, het gewicht, de bloedresultaten (Bennett et al., 2017; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Sanches et al., 2016; Schutte et al., 2015; Wharton et al., 2012). In deze gevallen bleek de holistische multidisciplinaire benadering effectief te zijn. Verder was het nog nodig om na te gaan of dit op lange termijn zou resulteren in verbeteringen op psychologisch vlak of op gebied van een positief evoluerende levenskwaliteit. De vraag naar verder onderzoek over de uitkomsten op lange termijn dringt zich dus op. Lemstra & Rogers (2016) spreken één jaar na aanvang van de studie over lange termijneffecten.

2.3.2. Beperkingen en sterktes

Aangezien er slechts vier databases werden doorzocht, kan de mogelijkheid niet uitgesloten worden dat er studies over het hoofd werden gezien. Er kan een mogelijkheid zijn op publicatie bias. Studies die positieve uitkomsten bekwamen na de interventie werden gepubliceerd, terwijl het kan dat gelijkaardige studies die minder uitgesproken uitkomsten hadden, niet gepubliceerd werden.

Ieder multidisciplinair team was anders samengesteld en elke behandeling bevatte andere componenten. Zowel de betrokken disciplines als de geïncludeerde participanten varieerden. Enkele studies includeerden bijvoorbeeld enkel participanten met obesitas. Volwassenen met overgewicht en een BMI vanaf 25 tot 30 kg/m² werden vaak niet opgenomen in de studie (Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Poli et al., 2017; Sanches et al., 2016; Turner & Haboubi, 2015). Het al of niet hebben van co-morbiditeiten is tevens een verschil in inclusiecriteria. Door de verscheidenheid aan uitkomstmaten konden de studies onderling moeilijker vergeleken worden. Statistische testen werden niet uitgevoerd dus significante onderlinge verschillen zijn niet duidelijk.

Bij 14 studies varieerde de steekproef tussen 28 en 10 000 participanten. Een gemeenschappelijk kenmerk was dat er telkens op BMI geselecteerd werd. De ene conclusie kon al meer veralgemeend worden dan de andere.

Geen enkele studie handelde over de effectiviteit van de behandeling op lange termijn. Evidentie suggereerde dat de kans op lange termijn behouden van het gewichtsverlies groot is wanneer dit tussen twee en vijf jaar stabiel gehouden wordt (Wing & Hill, 2001). Slechts één studie includeerde patiënten die een tweejarig traject volgden (Turner & Haboubi, 2015). Elke andere studie volgde de participanten gedurende maximum één jaar op, dus enkel voor de duurtijd van het eigenlijke programma.

Er werd gebruik gemaakt van zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoeksmateriaal. Dit leidde tot een ruimer beeld van de reeds gekende studies omtrent dit onderwerp. Er werd zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit het perspectief van de zorgverleners naar de aanpak van de problematiek van overgewicht bij volwassenen gekeken. De studies vonden in verschillende landen plaats. Opvallend was dat deze niet in ontwikkelingslanden plaatsvonden.

3. Probleem- en doelstelling

Overgewicht en obesitas zijn een multifactorieel probleem. Deze condities gaan gepaard met verschillende co-morbiditeiten en dragen bij tot verschillende chronische aandoeningen. De levenskwaliteit alsook het mentaal welzijn worden hierdoor negatief beïnvloed. Het gevolg hiervan is een niet onbelangrijke impact op de kosten voor de gezondheidszorg, zowel op individueel als op populatieniveau (Aboueid et al., 2018; Aboueid, Pouliot, Nur, Bourgeault & Giroux, 2019). Hiermee rekening houdend is dit een complexe aandoening die multidisciplinair behandeld moet worden. Interdisciplinaire samenwerking kan echter een moeilijk proces zijn. Er is een groot verschil bij de zorgprofessionals tussen het besef dat een multidisciplinaire benadering nodig is en dit werkelijk in de praktijk omzetten (Asselin et al., 2016). Het eerste deel van de probleemstelling is in hoeverre er reeds samenwerking is om dit probleem aan te pakken. Indien dit niet zo is, in hoeverre is er bereidheid tot een multidisciplinaire benadering van het probleem vanuit de verschillende disciplines?

In de behandeling van obesitas is zorg voor voeding een substantieel onderdeel. Toch is er een grote kloof tussen de personen die dit nodig hebben en de personen die deze werkelijk ontvangen, hoewel de patiënten dit zelf wel belangrijk vinden in hun behandeling. In Canada voerde men een kwalitatief onderzoek naar de multidisciplinaire aanpak van obesitas in drie verschillende ziekenhuizen. Een opvallende conclusie is dat de verpleegkundigen en de artsen toegeven dat ze onvoldoende geschoold zijn inzake voedingsadvies. Wanneer de diëtist aanwezig zou zijn in het gebouw, zouden ze het onderwerp tevens sneller aankaarten bij hun patiënten (Aboudeid et al., 2018). Hieruit kan een tweede deel van de probleemstelling afgeleid worden. Is de kloof tussen behandelde patiënten en patiënten die nood hebben aan de behandeling er in de praktijk? Daarop aansluitend: hoe zou een multidisciplinair team voor de aanpak van overgewicht bij volwassenen er uitzien? Uit onderzoek in Nederland bleek dat in tijden van kostenreductie reeds gebleken is dat beroepen die te maken hebben met voedingsadvies de eersten zijn waarop bespaard zou worden. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat het moeilijk is om de effectiviteit van de interventie op zich aan te tonen, aangezien de tussenkomst van een diëtist een onderdeel is van een groter geheel. Hieruit concludeerde men dat de tussenkomst van een diëtist tot een reductie van kosten leidt voor de gezondheidszorg

en tot een stijging van de levenskwaliteit en productiviteit van individuen (Vanherle et al., 2018). Het derde deel van de probleemstelling richt zich op de effectiviteit en meerwaarde van de behandeling bij de diëtist.

4. Empirisch onderzoek

4.1.

Inleiding

Vertrekkende vanuit de data die verkregen werd uit de interviews is het empirisch luik tot stand gekomen. Uit de literatuur bleek dat er weinig evidentie is over de meerwaarde van de diëtist in een multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen. Het startpunt voor deze masterproef was dan ook het aantonen van de meerwaarde van een bepaalde discipline – in dit geval de diëtist – door middel van het bestuderen van hun visie, hun percepties, hun interpretaties, hun beleving en hun ervaring in deze problematiek. Deze vraag kwam vanuit de Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten. Er werd na overleg met de promotor en Van Schaik, R. (onder meer voorzitter van de Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten) besloten om enkel diëtisten te exploreren in kader van haalbaarheid van de masterproef. De leefwereld en manier van werken in de praktijk in de behandeling van overgewicht bij volwassenen werd bevraagd.

Er werd geprobeerd om inzichten te verkrijgen in processen, bepaalde patronen en ideeën van de professionals werden verkend. De eerste doelstelling was om een zicht te krijgen op de karakteristieken en praktijkervaring van de participanten (1), vervolgens om de problematiek van overgewicht bij volwassenen in kaart te brengen (2) en ten slotte om de diëtist in een multidisciplinaire context te kaderen (3).

In hoofdstuk 4.2 wordt de methodologie van deze exploratieve studie beschreven. In hoofdstuk 4.3 worden de resultaten gerapporteerd. Daarna volgt in de discussie een vergelijking met de bevindingen uit de bestaande literatuur (hoofdstuk 4.4). De beperkingen en sterktes van dit onderzoek worden aangegeven in hoofdstuk 4.5 en in hoofdstuk 5 volgt de discussie. De conclusie en mogelijkheden voor toekomstig onderzoek worden in hoofdstuk 6 overlopen om ten slotte de relevantie voor de praktijk en het beleid weer te geven (hoofdstuk 7).

4.2.

Methodologie

Deze studie is een inductieve kwalitatieve studie die gebaseerd is op de ervaringen en de visie van professionals. Er werden op voorhand geen hypotheses gesteld en bestaande theorieën waren niet beschikbaar. De ondervraagde diëtisten werken allen in Vlaanderen op het moment van dataverzameling. Participanten werden gerekruteerd aan de hand van een doelgerichte sampling strategie oftewel purposive of judgemental sampling strategy. In dergelijke sampling strategie worden de deelnemers niet ad random gekozen, maar doelgericht in functie van het realiseren van de doelstellingen van het onderzoek (Ritchie, Lewis, McNaughton Nicholls & Ormston, 2014).

4.2.2. Tijdstip en setting van onderzoek

De interviews werden voor een groot deel uitgevoerd tijdens de periode dat de Corona-maatregelen van kracht waren. De eerste twee interviews werden uitgevoerd in de eigen praktijk van de diëtisten. De overige veertien werden op een digitale manier uitgevoerd, dus via video-conference of telefonisch. Op voorhand werd een inschatting gemaakt van 15 tot 20 benodigde interviews. Er werden in totaal 16 interviews uitgevoerd. Deze vonden allen plaats tussen 5 maart 2020 en 1 mei 2020. Dataverwerking werd gelijktijdig uitgevoerd tot het besluit dat er datasaturatie was.

4.2.3. Participanten

Deelnemers werden gerekruteerd door (1) een oproep te lanceren in de nieuwsbrief van de Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten (VBVD), (2) aanspreken van het eigen netwerk en (3) op doorverwijzing van paramedici en huisartsen. De oproep die in de nieuwsbrief verscheen is terug te vinden in bijlage 9. Dit resulteerde in een totaal van 16 deelnemers: twee op basis van de oproep in de nieuwsbrief, twee door aanspreken van het eigen netwerk en 12 op doorverwijzing van professionals.

Inclusiecriteria

Twee inclusiecriteria werden gehanteerd. De eerste vereiste was een diploma in de Voedings- en Dieetkunde. Het tweede criterium was ervaring hebben in de behandeling van overgewicht bij volwassenen, al of niet in een multidisciplinaire context. Hier stond geen minimum termijn op. De tewerkstelling kon zowel binnen een ziekenhuissetting als in de eerstelijnszorg zijn.

Exclusiecriteria

Personen die geen diploma in de Voedings- en Dieetkunde behaald hadden werden uitgesloten uit de studie. Professionals met dit diploma, maar die geen ervaring hadden in de behandeling van volwassen patiënten met overgewicht werden alsook uitgesloten. Een derde exclusiecriterium was het hanteren van innovatieve behandelingen die niet gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie.

4.2.4. Dataverzameling

Door middel van face-to-face en digitale of telefonische semi-gestructureerde interviews werd de benodigde data bekomen. Op voorhand werd aangegeven dat elk interview ongeveer anderhalf uur in beslag zou nemen. De werkelijke duurtijd was tussen de 45 minuten en anderhalf uur. De vragenlijst was op voorhand voorgelegd aan en goedgekeurd door het Ethisch Comité. De semi-gestructureerde vragenlijst (bijlage 7) bestond uit drie grote thema’s. Het eerste thema bestond uit een overzicht van de werkervaring, opleidingen en huidige praktijkervaring (1). Vervolgens werd overgegaan tot het bespreken van de oorzaken en gevolgen van overgewicht in een ruimere context (2). Ten slotte werd de aanmelding van patiënten en de visie op een interdisciplinaire samenwerking (3) bevraagd.

4.2.5. Data-analyse

De interviews werden getranscribeerd door de onderzoeker via Microsoft Word®. Vervolgens werden deze geïmporteerd in Nvivo 12®. Door analyse van de

transcripties werd de data gecodeerd. Dit cyclisch proces werd drie maal herhaald tot datasaturatie bekomen werd. Fragmenten werden vergeleken onder de codes. Door middel van de gevormde codeboom werden de fragmenten gebundeld. Hieruit werd een rapport getrokken om een overzicht van de resultaten te bekomen. Vervolgens werden de fragmenten onder elke code geanalyseerd en vergeleken om tot een rapportage te komen. Ter verduidelijking werden verschillende citaten gebruikt en grafieken opgesteld. Grafieken werden opgemaakt in Microsoft Excel®. De drie grote delen, namelijk de karakteristieken en praktijkervaring (4.3.1), de huidige aanpak van overgewicht (4.3.2) en aanmelding en multidisciplinaire samenwerking (4.3.3) werden besproken.

4.2.6. Ethische aspecten

De goedkeuring van het Ethisch Comité van het UZ Gent werd bekomen op 27 januari 2020 (goedkeuringsnummer B670201940812). Met iedere deelnemer werd het geïnformeerd toestemmingsformulier (bijlage 6) overlopen en deze werden voor akkoord aangekruist en ondertekend door zowel de participant als de onderzoeker zelf. Op die manier werd toestemming tot verwerking van de gegevens gegeven. Dit werd deels digitaal gedaan omwille van de Corona-maatregelen. Om de privacy van de participanten te waarborgen werden alle gegevens anoniem verwerkt.

4.3.

Resultaten

4.3.1. Karakteristieken en praktijkervaring

Karakteristieken participanten

Leeftijd en werkervaring

In totaal namen 16 diëtisten deel aan dit onderzoek. Er waren respondenten uit verschillende leeftijdscategorieën (tabel 5). Elke diëtist had de opleiding via voltijds dagonderwijs gevolgd. Het afstudeerjaar lag tussen 1982 en 2019. Tien participanten hadden 11 tot 30 jaren ervaring als diëtist. Het soort werkervaring varieerde sterk. Opvallend hier was dat slechts twee diëtisten in één werksetting ervaring hadden opgedaan. De 14 overige participanten hadden in twee of meer verschillende settingen hun ervaring opgedaan en waren hier nog steeds werkzaam in.

Tabel 5: Karakteristieken participanten

Kenmerk Aantal Leeftijdscategorie 21-30 jaar 31-40 jaar 41-50 jaar 51-60 jaar 3 4 4 5 Opleiding Voltijds Afstandsonderwijs 16 0

Jaren werkervaring als diëtist

0-10 jaar 11-20 jaar 21-30 jaar 31-40 jaar 5 4 6 2 Soort werksetting Ziekenhuis Zelfstandig solopraktijk Huisartsenpraktijk 9 10 3 3