Samenvatting van de evidentie

Het doel van de studie was om een zicht te krijgen op de bevindingen van studies waarbij de meerwaarde van een diëtist in de multidisciplinaire aanpak van overgewicht bij volwassenen nagegaan werd. Deze onderzoeksvraag werd opengetrokken naar de resultaten van een multidisciplinaire aanpak waarbij een diëtist betrokken was, omdat er geen literatuur gevonden werd die specifiek de meerwaarde aantoonde. De geselecteerde studies vonden allen in de laatste tien jaar plaats, met uitzondering van twee studies die in 2003 en 2006 gepubliceerd werden. De focus lag vooral op de rol van de diëtist in het multidisciplinair programma en binnen het multidisciplinair team. Volgens diëtisten in één onderzoek lag de combinatie van individuele en biologische factoren aan de oorzaak van de ontwikkeling van obesitas. Onder individuele factoren verstond men te weinig beweging, overconsumptie van voeding, sociale verplichtingen, geen doorzettingsvermogen hebben en het gebrek aan informatie en kennis over een gezond voedingspatroon. Biologische factoren waren genetisch of familiale belasting doorgegeven van generatie op generatie (Bleich et al., 2015). In het onderzoek van Piana et al. (2013) gaven de patiënten aan de andere kant de gevolgen die ze ondervonden van obesitas weer. De oorzaken van obesitas waren onduidelijk. Men gaf vooral fysieke ongemakken aan als gevolg ervan. De emotionele klachten werden ook aangehaald. Men wilde wegsteken dat men overgewicht had aan de ene kant. Aan de andere kant voorziet het overgewicht een beschermende jas zodat men zowel fysiek als psychologisch afstand van anderen kan nemen. Men zou niet snel anderen die geen overgewicht hadden in vertrouwen nemen om hun relatie met voeding te bespreken. Men meldde dat het niet gemakkelijk was om zich geaccepteerd of geliefd te voelen omdat de medemens als slecht, veroordelend en discriminerend gezien werd. Men voelde zich inferieur aan anderen. Hun relatie met voeding was complex. Voeding was een obsessie, een identificatie-instrument, een sociaal herkenningspatroon. Voeding was deel van de cultuur, waarden en riep herinneringen op. Dit opofferen betekende meer dan enkel het voedingspatroon aanpassen (Piana et al., 2013). De oorzaken en gevolgen van obesitas werden vanuit het perspectief van de diëtist en van de patiënt dus anders bekeken. De psychologische klachten omvatten depressies, angst of stress. Deze werden gestimuleerd door negatieve ervaringen zoals trauma’s of scheidingen (Piana et al., 2013).

De weegschaal was het meest gebruikte meetinstrument (Bennett et al., 2017; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). Opmerkelijk was dat in de studie van Riebe et al. (2003) de patiënten niet verplicht werden om op de weegschaal te staan, maar dat dit een eigen keuze was. Aanvullende parameters werden steeds mede opgevolgd. Dit ging dan vooral over bloedresultaten (Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Lemstra & Rogers, 2016; Riebe et al., 2003; Sanches et al., 2016; Schutte et al., 2015; Wharton et al., 2012) en vragenlijsten over het niveau van fysieke activiteit en emotioneel welzijn (Asselin et al, 2016; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Riebe et al., 2003; Roux et al., 2006; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). Eenmaal werd een botdensitometrie of DEXA (dual energy x-ray aborptiometry) afgenomen bij de patiënten om het lichaamsvet en vetvrije massa te bepalen (Poli et al., 2017). In slechts twee studies ging men enkel af op het gewicht en de tailleomtrek (Bennett et al., 2017; Molenaar et al., 2010). De gebruikte parameters en vragenlijsten waren zeer divers, wat de vergelijking van de resultaten moeilijker maakt.

In drie studies werd de nadruk gelegd op de kostprijs van het programma voor de patiënten (Aboueid et al., 2018; Lemstra & Rogers, 2016; Roux et al., 2006). Roux et al. (2006) beschreef dat het over een gratis evidence based programma ging. De reden waarom dit gratis was werd niet omschreven. In de studie van Aboueid et al. (2018) was de diëtist kosteloos. Zij gaven expliciet aan dat dit een positief effect zou gehad hebben op het aantal consultaties bij de diëtist en de motivatie van de patiënt om te starten met de behandeling. Hier was echter geen controlegroep, dus veralgemening is voorbarig. De financiële resultaten van het onderzoek van Lemstra & Rogers (2016) over het bepalen van de impact van een multidisciplinair programma voor het reduceren van obesitas waren positief. Volgens hun simulatie werd per QALY 12600 dollar gewonnen door een combinatie van dieet, beweging en gedrag te hanteren in vergelijking met routinezorg. De vergelijking werd gemaakt met enkel dieetbegeleiding, ofwel dieetbegeleiding en farmacotherapie of dieetbegeleiding en beweging. Deze strategieën waren ofwel minder effectief en duurder ofwel minder doeltreffend en minder kosteneffectief vergeleken met de alternatieven. Deze resultaten werden het meest beïnvloed door obesitas-gerelateerde effecten op de kwaliteit van leven en de

waarschijnlijkheid van behoud van het gewichtsverlies. De financiële impact ervan is moeilijk te veralgemenen aangezien men niet weet in hoeverre men op latere leeftijd al of niet aandoeningen zou ontwikkelen of terug in gewicht zou bijkomen. Andere studies spreken niet over de kostprijs van de aanpak van het probleem. Het is moeilijk om hier conclusies uit te trekken.

De motivatie werd in andere studies door diverse zaken verklaard. Riebe et al. (2003) deden een oproep tot deelname aan hun studie waar men actief moest op reageren. De motivatie was groot en kon hieraan te wijten zijn. Men stond open om begeleid en ondersteund te worden in de aanpassing naar een gezonde levensstijl. De bekomen resultaten zouden kunnen van de motivatie van de patiënten. In de studie van Molenaar et al. (2010) zouden de relatief kleine gewichtsafnames deels kunnen verklaard worden door het feit dat participanten niet uit zichzelf wilden gewicht verliezen. Zij werden door de huisarts benaderd hiervoor. Er waren niet noodzakelijk co-morbiditeiten aanwezig. Daarom zou het kunnen dat sommige participanten de nood en de voordelen van gewichtsafname niet herkenden bij zichzelf. De bewustwording dat verandering noodzakelijk was, was er misschien nog niet. De conclusie in het onderzoek van Lemstra & Rogers (2016) was dat de sociale component ook belangrijk was voor de motivatie van de participant. Daar moest men een ‘buddy’ vragen. Dit was iemand die samen met hen het programma volgden. De motivatie voor verandering in levensstijl is afhankelijk van verschillende factoren. Als eerste werd de eigen bewustwording van gezondheidsrisico’s die geassocieerd zijn met overgewicht benoemd (Piana et al., 2013). Om de motivatie verder in stand te houden werd drie studies het positief effect van groepssessies aangevoeld (Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Schutte et al, 2015). Aan de andere kant gaven patiënten in het onderzoek van Turner & Haboubi (2015) aan dat zij vooral individuele consultaties verkozen. Dit werd met verschillende argumenten gemotiveerd: meer privacy hebben, meer zelfvertrouwen hebben om persoonlijke struikelblokken te benoemen en een persoonlijke relatie met de zorgverleners wensen. Barrières tot het aanbrengen van veranderingen in de eigen levensstijl werden benoemd in het onderzoek van Piana et al. (2013). Ten eerste vergde dit een reorganisatie van het dagelijks leven. Men moest een balans vinden tussen enerzijds het werk, het gezin en andere verplichtingen en anderzijds tussen het vinden van tijd voor zichzelf en fysieke activiteiten. Verder was er ook een gebrek aan vastberadenheid om de vooropgestelde

doelstellingen te behalen. Dit werd met de Engelstalige term ‘resistance to change’ benoemd. Dit is een uiting van angst om de veiligheid van habitueel gedrag te

verliezen. Tot slot kon men ook moeilijk omgaan met negatieve

gemoedsschommelingen. Deze werden vaak opgelost door het vinden van een direct comfort in voeding.

De rol van de diëtist was divers binnen de verschillende studies. Er kon een onderscheid gemaakt worden tussen enkel het geven van groepseducatie (Bennett et al., 2017; Schutte et al., 2015), enkel het geven van individuele consultaties (Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Roux et al., 2006; Sanches et al., 2016), of de combinatie van beide (Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003; Wharton et al., 2012). Er werd vaak gewerkt met voedingsdagboeken die door de diëtist overlopen werden. De focus lag vooral op diëten opgesteld op maat van de patiënt (Bennett et al., 2017; Jennings et al., 2014; Poli et al., 2017; Riebe et al., 2003). In groep werden sessies gegeven over significante gezondheidsvoordelen die kunnen bekomen worden met relatief beperkte maar chronische gewichtsafname. Molenaar et al. (2010) en Riebe et al. (2003) stelden dat op deze manier de verwachtingen van de patiënten realistisch gehouden werden en dat men in kleine stappen veranderingen in de levensstijl moest aanbrengen die over een langere periode konden lopen. Vooral de instandhouding werd benadrukt. Een deel van de taken van de diëtist was voor een groot stuk het motiverende aspect (Molenaar et al., 2010). Men probeerde de aanpassing van voeding als iets positiefs te representeren, en niet als een verlies (Riebe et al., 2003; Wharton et al., 2012). Bij twee studies lag de focus dan toch op een lagere calorie inname volgens algemene richtlijnen (Roux et al., 2006; Sanches et al., 2015). Schutte et al. (2015) concludeerden in hun onderzoek dat de groepslessen gegeven door de diëtist de cohesie van de groep bevorderden. In twee onderzoeken werd men niet verplicht om zich te wegen. De focus lag vooral op het aanpassen van de levensstijl en men vermeed de nadruk te sterk op het gewicht te leggen (Riebe et al., 2003; Wharton et al., 2012).

De organisatie van de multidisciplinaire setting is divers. Er kon niet geconcludeerd worden of samen in eenzelfde setting werken voordeliger zou zijn dan verspreid werken binnen hetzelfde programma. In twee studies werd expliciet aangegeven dat men binnen dezelfde setting werkte (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016). Een voordeel dat benoemd werd van in hetzelfde gebouw te werken was een vlottere

toegankelijkheid tot de diëtist. De verschillende zorgprofessionals hadden ook sneller de reflex om door te verwijzen aangezien ze dagelijks rechtstreeks communiceerden met deze persoon (Aboueid et al., 2018). Aan de andere kant doken bij het onderzoek van Asselin et al. (2016) twee problemen op. Ten eerste bleek dat sommige gezondheidswerkers die binnen hetzelfde programma werkten elkaar nog nooit gezien hadden omwille van de dagschema’s die niet afgestemd waren op overlegmomenten. Ten tweede werd er geen financiële tegemoetkoming voorzien voor het teamoverleg. Dit gebeurde dus niet. Binnen eenzelfde setting werken zou dus niet garanderen dat er een vlotte communicatie en teamoverleg zou zijn.

Het belang van opleiding van de zorgprofessionals en rolperceptie binnen het team werd in verschillende studies benoemd (Aboueid et al., 2018; Asselin et al., 2016; Bleich et al., 2015; Flodgren et al., 2017; Schutte et al., 2015; Wharton et al., 2012). Aboueid et al. (2018) benadrukten het belang van een evidence based aanpak op vlak van voeding. Binnen hun studie bleek dat zelfs wanneer de huisarts het niet nodig achtte om door te verwijzen naar de diëtist, men toch van de expertise kon genieten door korte overlegmomenten te houden. Binnen het onderzoek van Bleich et al. (2015) gaven diëtisten significant meer aan dat hun opleiding in gewichtsbeheersing van hoge kwaliteit was en dat zij meer vormingen over dit probleem volgden. Ze gingen ook meer continue opleidingen volgen die gefocust waren op voeding, beweging of coaching technieken over motiverend interviewen in vergelijking met andere zorgverleners. Het volgen van kwalitatieve additionele opleidingen hing samen met een hogere eigen effectiviteit. Opleidingen bleken noodzakelijk voor alle disciplines om effectief te kunnen participeren in een multidisciplinair gewichtsbeheersingsmodel. Dit werd bevestigd door de studie van Asselin et al. (2016), Flodgren et al. (2017) en Schutte et al. (2015). Hierop kon aangevuld worden dat de rolperceptie en interdisciplinair vertrouwen van belang was. Rolperceptie gaat over de manier waarop de rol van zorgprofessionals begrepen wordt door andere leden van het multidisciplinair team. Op die manier zou men gemakkelijker kunnen doorverwijzen (Asselin et al., 2016). Specialisatie binnen het team is ook belangrijk zodat men de voorziene tijd kan spenderen op zijn eigen luik. Een arts kan zich dan op de medische condities focussen terwijl de diëtist zich op het voedingsluik kan richten (Aboueid et al., 2018; Wharton et al., 2012). Binnen alle disciplines werd het motiverende en coachende aspect wel verwacht bij de aanpak van overgewicht en obesitas (Flodgren et al., 2017; Ziegler et

al., 2015). De conclusie was dat sterke relaties tussen de gezondheidswerkers en doelgerichte communicatie de basis waren van interdisciplinaire zorg in de behandeling van gewichtsproblematiek. Hier heerst de vraag naar een duidelijk systeem om te communiceren met elkaar over obesitas en de behandeling ervan tussen leden van interdisciplinaire teams (Asselin et al., 2016). In het team was eenzelfde visie en het verstrekken van uniforme informatie aan de patiënt van belang. Het gemeenschappelijk EPD bevorderde dit. In twee studies werd een gemeenschappelijk toegankelijk EPD gebruikt. In beide studies was de conclusie dat dit een gemakkelijke tool was in de communicatie tussen zorgverleners (Aboueid et al., 2018; Molenaar et al., 2010).

In de studie van Aboueid et al. (2018) was het EPD bevorderlijk voor de sensibilisatie in zorg voor voeding. Visueel was direct een BMI-curve van de patiënt te zien. Bij een BMI van 30 kg/m² of meer kwam er een waarschuwing tevoorschijn. Op die manier hadden de huisartsen snel de reflex om de patiënt aan te spreken hierover en deze door te verwijzen naar de diëtist.

Asselin et al. (2016) gaf aan dat er een gebrek aan communicatie met de patiënt was bij doorverwijzingen. De patiënten die bij de diëtist kwamen, wisten vaak van niets. De reden van doorverwijzing werd niet duidelijk gecommuniceerd naar de patiënt of diëtist.

In deze studie bleek inconsistente communicatie tussen zorgprofessionals – zowel

binnen als buiten het ziekenhuis – een grote bezorgdheid te zijn. Dit ging ten koste van een patiënt centrale zorg. Bij de patiënten heerste er het gevoel dat de zorgvelener de moeite niet wilde doen om hun voorgeschiedenis te overlopen. Dit leidde vaak tot het verstrekken van tegenstrijdige informatie aan de patiënt. Om de goede communicatie te faciliteren werden in twee studies wekelijkse multidisciplinaire overlegmomenten ingepland. Daarin werden casussen besproken en gebeurden doorverwijzingen naar de aangewezen zorgverleners (Jennings et al., 2014; Sanches et al., 2016). Dit vergemakkelijkte het integratieproces tussen de verschillende disciplines (Sanches et al., 2016). Volgens Asselin et al. (2016) zouden een sterke communicatie en klinische relaties de mogelijkheid om interdisciplinaire teams effectief te laten werken versterken. De spilfiguur in twee programma’s was de huisarts (Jennings et al., 2014; Molenaar et al., 2010) en in één programma de levensstijladviseur (LSA). Dit was een verpleegkundige. In dit programma verwees de huisarts door naar deze LSA. In de studie van Molenaar et al. (2010) was dit de huisarts omdat deze persoon vaak als

eerste werd geconsulteerd voor gezondheidsproblemen en vaak werd levenslang een vaste huisartsenpraktijk geconsulteerd. Deze huisartsen bereikten dus een groot deel van de populatie. Behalve het aspect van doorverwijzing, werd de precieze rol van deze figuur binnen deze studies niet duidelijk afgebakend. Binnen de studie van Ziegler et al. (2015) kon men concluderen dat de rol van de huisarts hierin moest versterkt worden. Ook nieuwe structuren binnen de eerstelijnszorg en progressies in belangrijke gebieden waren verder nodig om de organisatie van het gezondheidszorgsysteem af te stemmen op multidisciplinaire programma’s voor volwassenen met obesitas.

De doelstellingen van de programma’s waren verschillend. Bij Grech et al. (2017) en bij Riebe et al. (2003) lag de focus vooral op het aanleren van een gezonde levensstijl, onder andere door middel van praktische kooklessen. De focus lag daar dus niet op het gewichtsverlies, in tegenstelling tot de andere programma’s (Bennett et al., 2017; Flodgren et al., 2017; Jennings et al., 2014; Piana et al., 2013; Poli et al., 2017; Schutte et al., 2015; Turner & Haboubi, 2015; Wharton et al., 2012). Bij Molenaar et al. (2010) wilde men een vergelijking maken van de effectiviteit van voedingsconsulten bij een diëtist met de effectiviteit wanneer men er een kinesitherapeut aan toevoegde die bewegingsconsulten deed.

De effectiviteit van de aanpak van overgewicht bij volwassenen op korte termijn en op lange termijn was niet in elke studie even duidelijk. De uitkomsten op korte termijn waren vooral in de vorm van fysieke parameters positief. Dit ging onder andere over de mobiliteit, het gewicht, de bloedresultaten (Bennett et al., 2017; Flodgren et al., 2017; Grech et al., 2017; Jennings et al., 2014; Lemstra & Rogers, 2016; Molenaar et al., 2010; Poli et al., 2017; Sanches et al., 2016; Schutte et al., 2015; Wharton et al., 2012). In deze gevallen bleek de holistische multidisciplinaire benadering effectief te zijn. Verder was het nog nodig om na te gaan of dit op lange termijn zou resulteren in verbeteringen op psychologisch vlak of op gebied van een positief evoluerende levenskwaliteit. De vraag naar verder onderzoek over de uitkomsten op lange termijn dringt zich dus op. Lemstra & Rogers (2016) spreken één jaar na aanvang van de studie over lange termijneffecten.