4. Empirisch onderzoek
4.2. Methodologie
4.2.3. Participanten
Deelnemers werden gerekruteerd door (1) een oproep te lanceren in de nieuwsbrief van de Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten (VBVD), (2) aanspreken van het eigen netwerk en (3) op doorverwijzing van paramedici en huisartsen. De oproep die in de nieuwsbrief verscheen is terug te vinden in bijlage 9. Dit resulteerde in een totaal van 16 deelnemers: twee op basis van de oproep in de nieuwsbrief, twee door aanspreken van het eigen netwerk en 12 op doorverwijzing van professionals.
Inclusiecriteria
Twee inclusiecriteria werden gehanteerd. De eerste vereiste was een diploma in de Voedings- en Dieetkunde. Het tweede criterium was ervaring hebben in de behandeling van overgewicht bij volwassenen, al of niet in een multidisciplinaire context. Hier stond geen minimum termijn op. De tewerkstelling kon zowel binnen een ziekenhuissetting als in de eerstelijnszorg zijn.
Exclusiecriteria
Personen die geen diploma in de Voedings- en Dieetkunde behaald hadden werden uitgesloten uit de studie. Professionals met dit diploma, maar die geen ervaring hadden in de behandeling van volwassen patiënten met overgewicht werden alsook uitgesloten. Een derde exclusiecriterium was het hanteren van innovatieve behandelingen die niet gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie.
4.2.4. Dataverzameling
Door middel van face-to-face en digitale of telefonische semi-gestructureerde interviews werd de benodigde data bekomen. Op voorhand werd aangegeven dat elk interview ongeveer anderhalf uur in beslag zou nemen. De werkelijke duurtijd was tussen de 45 minuten en anderhalf uur. De vragenlijst was op voorhand voorgelegd aan en goedgekeurd door het Ethisch Comité. De semi-gestructureerde vragenlijst (bijlage 7) bestond uit drie grote thema’s. Het eerste thema bestond uit een overzicht van de werkervaring, opleidingen en huidige praktijkervaring (1). Vervolgens werd overgegaan tot het bespreken van de oorzaken en gevolgen van overgewicht in een ruimere context (2). Ten slotte werd de aanmelding van patiënten en de visie op een interdisciplinaire samenwerking (3) bevraagd.
4.2.5. Data-analyse
De interviews werden getranscribeerd door de onderzoeker via Microsoft Word®. Vervolgens werden deze geïmporteerd in Nvivo 12®. Door analyse van de
transcripties werd de data gecodeerd. Dit cyclisch proces werd drie maal herhaald tot datasaturatie bekomen werd. Fragmenten werden vergeleken onder de codes. Door middel van de gevormde codeboom werden de fragmenten gebundeld. Hieruit werd een rapport getrokken om een overzicht van de resultaten te bekomen. Vervolgens werden de fragmenten onder elke code geanalyseerd en vergeleken om tot een rapportage te komen. Ter verduidelijking werden verschillende citaten gebruikt en grafieken opgesteld. Grafieken werden opgemaakt in Microsoft Excel®. De drie grote delen, namelijk de karakteristieken en praktijkervaring (4.3.1), de huidige aanpak van overgewicht (4.3.2) en aanmelding en multidisciplinaire samenwerking (4.3.3) werden besproken.
4.2.6. Ethische aspecten
De goedkeuring van het Ethisch Comité van het UZ Gent werd bekomen op 27 januari 2020 (goedkeuringsnummer B670201940812). Met iedere deelnemer werd het geïnformeerd toestemmingsformulier (bijlage 6) overlopen en deze werden voor akkoord aangekruist en ondertekend door zowel de participant als de onderzoeker zelf. Op die manier werd toestemming tot verwerking van de gegevens gegeven. Dit werd deels digitaal gedaan omwille van de Corona-maatregelen. Om de privacy van de participanten te waarborgen werden alle gegevens anoniem verwerkt.
4.3.
Resultaten
4.3.1. Karakteristieken en praktijkervaring
Karakteristieken participanten
Leeftijd en werkervaring
In totaal namen 16 diëtisten deel aan dit onderzoek. Er waren respondenten uit verschillende leeftijdscategorieën (tabel 5). Elke diëtist had de opleiding via voltijds dagonderwijs gevolgd. Het afstudeerjaar lag tussen 1982 en 2019. Tien participanten hadden 11 tot 30 jaren ervaring als diëtist. Het soort werkervaring varieerde sterk. Opvallend hier was dat slechts twee diëtisten in één werksetting ervaring hadden opgedaan. De 14 overige participanten hadden in twee of meer verschillende settingen hun ervaring opgedaan en waren hier nog steeds werkzaam in.
Tabel 5: Karakteristieken participanten
Kenmerk Aantal Leeftijdscategorie 21-30 jaar 31-40 jaar 41-50 jaar 51-60 jaar 3 4 4 5 Opleiding Voltijds Afstandsonderwijs 16 0
Jaren werkervaring als diëtist
0-10 jaar 11-20 jaar 21-30 jaar 31-40 jaar 5 4 6 2 Soort werksetting Ziekenhuis Zelfstandig solopraktijk Huisartsenpraktijk 9 10 3 3
Zelfstandig multidisciplinaire praktijk Onderwijs/educatie Andere 6 6 Bijkomende opleidingen
Slechts twee participanten gaven aan geen extra opleidingen te volgen of gevolgd te hebben. De overige 14 personen hadden dit wel gevolgd (figuur 6). Zes participanten volgden zowel de specialisatie in diabeteseducatie als deze in sportdiëtiek. De korte opleidingen gingen vaak over het coachende aspect of de psychologische aanpak van gedrag met betrekking tot voeding en emo-eten. Deze opleidingen worden gevolgd via Equilibre®, Hogeschool Vives, Nutrimedes®. De diëtisten vonden over het algemeen bijscholingen belangrijk. Eén diëtist benadrukte het belang van herhaling. Jaarlijkse bijscholingen zouden belangrijk zijn, en het hoeft niet per se telkens nieuwe informatie te zijn. Herhaling zou ervoor zorgen dat je kan bijbenen en dat je soms nog zaken opsteekt die je vorige keer ervoor niet opgenomen had.
Figuur 6: extra opleidingen gevolgd door de participanten
Belang van specialisatie
Eén participant gaf aan dat specialisatie niet noodzakelijk hoeft. De overige 15 waren overtuigd van het belang van specialisatie. Enerzijds vond men de opleiding wel
Master/Licentiaat Diabeteseducatie Nefrodiëtiek Sportdiëtiek Lerarenopleiding FODMAP Korte (meerdaagse) opleidingen Geen 0 2 4 6 8 10 Soo rt o p le id in g Aantal participanten
Extra opleidingen
belangrijk. Anderzijds werd meerdere malen herhaald dat men zich uit zichzelf specialiseert in een bepaald domein wanneer men in het werkveld terechtkomt. De bijscholingen en wetenschappelijke literatuur die vanaf dan gevolgd worden sluiten nauw aan bij het domein en het interessegebied waar het meest mee in aanraking gekomen wordt. In de opleiding Voedings- en Dieetkunde krijgt men een basis mee, maar op dat moment is men nog geen specialist in een bepaald domein. Het is een goede aanzet tot specialisatie.
“Je kan geen expert zijn in ieder domein waarin wij kunnen ingezet worden. Iemand die zich specialiseert in allergieën is een heel ander type diëtist en heeft een heel andere werkwijze dan iemand die mensen met overgewicht begeleidt. Dat wil niet zeggen dat ze niet alle twee een goede aanzet kunnen geven.”
In zes interviews werd aangehaald dat men vroeger als diëtist alle problemen moest kunnen aanpakken op vlak van voeding. Nu is het meer van belang dat diëtisten zich specialiseren in een bepaald domein. Tegenwoordig zijn er op meerdere domeinen specialisaties nodig, zoals maag-darm-lever, nefrologie, oncologie, diabetes en allergieën. De komst van grotere ziekenhuizen zou de kans op specialisatie binnen een ziekenhuis vergemakkelijken. Hier krijgt men de kans om als specialist gedetailleerd te werk te gaan. Voor zelfstandige diëtisten ligt dit anders.
In tien interviews werd het belang van werken op basis van wetenschappelijke evidentie benadrukt. De wereld van de voeding staat niet stil. De wetenschap gaat vooruit. Het is de bedoeling dat elke diëtist uniforme informatie kan geven aan de patiënten die gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie. Uit twee interviews bleek
dat er soms wrange gevoelens zijn tegenover collega’s die informatie geven aan
patiënten die niet wetenschappelijk onderbouwd is. Het tegenovergestelde probleem werd ook benoemd: professionals die in een bepaald domein gespecialiseerd zijn, gaan zichzelf bestempelen als enige aanspreekpunt over dit bepaald aspect van de voedings- en dieetkunde. Andere collega’s zouden hier dus weinig tot geen informatie over kunnen vragen zonder dat er een vergoeding tegenover staat.
Twee diëtisten signaleerden een mogelijke valkuil van (over)specialisatie. Deze valkuil was dat je als gezondheidswerker toch de patiënt in zijn totaliteit moet kunnen blijven bekijken. Als gezondheidsprofessionals moet je de brede kijk behouden. Verder dan enkel de eigen specialisatie kunnen kijken kan dus een aandachtspunt zijn. Als
specialist in een bepaald domein moet dan ook durven doorverwezen worden naar een andere specialist.
Overgewicht in de praktijk
Twaalf diëtisten gaven aan dat ze in de praktijk aanvoelen dat overgewicht bij volwassenen een steeds groter probleem aan het worden is. De overige vier geven aan dat ze dit verschil niet merken in de praktijk, maar dat de cijfers dit wel aantonen en dat dit probleem in het straatbeeld opvalt. Vijf diëtisten vermeldden dat het aantal co-morbiditeiten dat samenhangt met overgewicht en stress gerelateerde zaken sterk gestegen is. Diabetes en darmproblemen werden vooral aangehaald. Hieraan gelinkt gaven drie participanten aan dat volwassenen met overgewicht ook tijdens de corona- crisis een kwetsbare groep zijn.
Oorzaken van overgewicht
Er werd bevraagd wat de patiënten het vaakst aangaven als oorzaak van hun overgewicht en wat de diëtist zelf als oorzaak zag. Deze kunnen dus zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit dat van de diëtist bekeken worden (figuur 7). Dertien diëtisten gaven spontaan aan dat een verkeerd voedingspatroon en te weinig bewegen aan de basis lag van het overgewicht. Patiënten zelf gingen dit niet vaak benoemen. Volgens de patiënten lag een gebrek aan tijd en bepaalde levensgebeurtenissen (zoals een zwangerschap, een scheiding, verandering van job) vaker aan de grondslag van de ontwikkeling van overgewicht.
Door de meerderheid van diëtisten werd aangegeven dat de maatschappij sterk veranderd is de laatste 20 tot 30 jaar. In een gezin werken beide partners vaak voltijds, in tegenstelling tot vroeger toen de vrouw meestal thuis was. De maatschappij is erg veeleisend geworden en de personen staan onder sterke druk om te presteren. Dit resulteert in een onregelmatig voedingspatroon. Na een drukke week heeft men geen zin om te koken in het weekend, dus haalt men een afhaalmaaltijd of een gemakkelijk te bereiden gerecht. De praktische kant van het bereiden van een maaltijd gaat dus ook verloren. ’s Avonds na het werk en in het weekend wil men zich ontspannen. Dit leidt tot in aperitiefmomenten en restaurantbezoeken. Het gaat om de volledige
levensstijl die gewijzigd is. De volwassenen met overgewicht zouden vaak andere oorzaken aangeven dan de werkelijke oorzaken volgens de diëtist.
Figuur 7: De oorzaken van overgewicht vanuit perspectief van de patiënt versus dat van de diëtist
De erfelijkheid van overgewicht zou vanuit het perspectief van de patiënt anders bekeken dan door de diëtist. De patiënten geven over het algemeen aan dat zij letterlijk het overgewicht geërfd hebben en dat het familiaal is. De diëtisten legden uit dat dit ruimer moest bekeken worden en dat men een ongezonde levensstijl ook overdraagt. Dit wordt aangeleerd, voorgetoond en dus doorgegeven van ouder op kind. In se is dit dus geen erfelijke factor maar aangeleerd gedrag. Zo zou deze levensstijl inderdaad op de één of andere manier van generatie op generatie overgeërfd worden.
Gevolgen van overgewicht
Er werd een opsplitsing gemaakt tussen fysieke en emotionele klachten die gepaard gaan met overgewicht bij volwassenen. Daarna werd de impact van het overgewicht op de kwaliteit van leven van de patiënt bevraagd.
0 2 4 6 8 10 12 14 Aangegeven oorzaak Aan ta l k ee r aa n ge ge ve n
Benoemde oorzaken van overgewicht bij volwassenen
De meest aangegeven fysieke klachten bij volwassenen met overgewicht die op consultatie gingen bij een diëtist werden nagegaan (figuur 8). De twee meest voorkomende klachten waren kortademigheid en pijnklachten aan gewrichten, voeten en de rug. Geen energie hebben, dus vermoeidheid, slecht slapen en slaapapnoe was ook een vaak voorkomende klacht. Vervolgens kwam beperkt zijn in bewegen naar voor, meer bepaald de kledij niet meer aan en uit kunnen trekken, de rug niet meer kunnen wassen en de veters niet meer kunnen strikken. De patiënten hadden vaak
geen conditie, geraakten bijvoorbeeld de trap niet meer op. Soms gaf men aan dat
men niet meer in bepaalde kledij paste van toen men minder woog of dat men geen nieuwe kledij kon aankopen (omdat dit te confronterend zou zijn of omdat men niets vond dat ze mooi vonden).
Figuur 8: fysieke klachten bij volwassenen met overgewicht volgens de respondenten
De meest aangegeven emotionele klachten bij de diëtisten door de volwassenen met overgewicht werden vervolgens bevraagd (figuur 9). Het overgewicht werkte vooral een negatief zelfbeeld in de hand, en men gaf vooral aan dat dit leidde tot minder goed
functioneren. Deze personen schaamden zich en waren angstig voor reacties van
anderen. Viermaal werd de hardheid van de maatschappij aangehaald. Voor deze mensen is het heel zwaar om een vooroordeel van de maatschappij te krijgen. Deze
Fysieke klachten overgewicht
Pijn: 24% Kortademigheid: 22%
Bewegingsbeperking: 13% Maagklachten: 4% Geen energie: 15% Kledij: 9% Spelen met (klein)kinderen: 4% Geen conditie: 9%
personen voelden zich slecht in hun vel, hadden een slechte relatie met zichzelf. Deze zaken werkten het nog minder bewegen en minder gezond eten vaker in de hand.
Figuur 9: emotionele klachten bij volwassenen met overgewicht
Veertien diëtisten hadden het gevoel dat het overgewicht zeker een invloed heeft op de levenskwaliteit van de patiënten. De overige twee hadden soms dat gevoel, maar merkten op dat dit niet bij alle patiënten het geval is. Volgens hen zou het ervan afhangen in welke mate men overgewicht heeft. Een klein beetje overgewicht is een ander verhaal dan morbide obesitas. De hoeveelheid en impact van de klachten hangt hier evenredig mee samen. De mensen zien dit soms zelf niet in. Hier komt onwetendheid van de patiënt bij kijken. Men zou bepaalde zaken vermijden, en op den duur heeft men niet door dat men iets mist. Het overgewicht is er vaak langzaamaan gekomen, en beetje bij beetje werd men beperkter in activiteiten. Door het bijkomen in gewicht zal men minder bewegen en komt men meer en sneller bij. Dit wordt op deze manier een vicieuze cirkel. Pesterijen kwamen er ook vaak bij kijken. Het zelfvertrouwen wordt hierdoor aangetast. Men zou bang zijn van reacties van anderen wanneer men begint te sporten of gezonde voeding koopt. De patiënten beseffen vaak niet welke impact het overgewicht heeft op de gezondheid, tot er co-morbiditeiten zoals
Emotionele klachten overgewicht
Laag zelfbeeld: 20% Slecht functioneren: 15% Isolement: 17% Schaamte: 12%
Depressie/slecht in zijn vel: 12% Schrik voor reacties: 15% Gevoel van gemis: 2% Onzeker: 2%
diabetes of hypertensie komen bij kijken. Als diëtist weet je dat preventie het belangrijkste is, maar de patiënten zelf gaan dit zelden aangeven.
“De patiënt geeft aan: “Doordat ik zo snel moe ben, kom ik niet veel buiten om te sporten of te wandelen want het is te lastig.” Het is een vicieuze cirkel.”
4.3.2. Huidige aanpak
Effectiviteit van de behandeling bij de diëtist
Meetinstrument
Negen diëtisten maakten nog geen gebruik van een meetinstrument om de doeltreffendheid van hun behandeling bij volwassenen met overgewicht, dus de eigen effectiviteit, te meten. De overige maakten gebruik van een weegschaal, een bio- impedantietoestel, een anonieme enquête, een vragenlijst bij emo-eters en vroegen mondeling het bewegingspatroon na. De interesse was groot om dit eventueel te kunnen meten. Een tweetal diëtisten waren hier actief naar op zoek. Vijftien van de zestien ondervraagden waren bereid om een onafhankelijk meetinstrument te gebruiken om de eigen effectiviteit te meten mits een goede feedback in return. Dit zou bijvoorbeeld door de Vlaamse Beroepsvereniging van Diëtisten kunnen voorzien worden.
Deze resultaten zouden dan wel voorzichtig moeten geïnterpreteerd worden. Er waren verschillende opmerkingen hierover. Het vaakst werd aangegeven dat er een manier zou moeten bestaan om de effectiviteit niet alleen op korte, maar ook op lange termijn te kunnen registeren. Ook wanneer de patiënten plots na één of twee consultaties de begeleiding door de diëtist stopzetten om één of andere reden (zoals een verhuis of een ontslag) dan scoort men als diëtist in effectiviteit niet goed. Hier zou moeten rekening mee gehouden kunnen worden. Dit meetinstrument zou volgens twee diëtisten ook door andere paramedici moeten gehanteerd worden, om zo de effectiviteit van de totale multidisciplinaire aanpak in kaart te kunnen brengen. Er werd tevens door verschillende participanten gemeld dat er al veel rapportage verwacht wordt. De essentie was dat het een eenvoudig en snel te hanteren instrument zou moeten zijn. Niet elke patiënt zou volgens de diëtisten op dezelfde manier gescoord kunnen worden aangezien er veel afhangt van de patiënt zelf. Twee voorbeelden
werden gegeven. Het eerste voorbeeld was dat van een rolstoelpatiënt met overgewicht. Bij deze patiënt kan er niet gefocust worden op meer bewegen. Bij iemand van 80 jaar zou dit bijvoorbeeld ook niet lukken. De patiënt moet in zijn geheel bekeken worden, en voor de ene patiënt is een kleine sprong al een grote vooruitgang terwijl dit voor een andere patiënt niet zo’n groot verschil uitmaakt. Voor de patiënten zelf zou het interessant kunnen zijn om te kunnen terugblikken welk parcours men reeds heeft afgelegd. Patiënten zien graag iets zwart op wit.
Opstellen doelstellingen
Twaalf diëtisten stelden steeds doelen op bij aanvang van de behandeling van een volwassene met overgewicht. De overige vier deden dit indien men merkte dat de patiënt hier nood aan had. Doelstellingen werden niet steeds in cijfers uitgedrukt. Het ging vaak om stapsgewijze aanpassingen in de levensstijl, dus ook gedragsmatig. Doelstellingen worden opgesteld op korte termijn, vaak op wekelijkse basis en op lange termijn, dus het uiteindelijke doel dat men levenslang wil behouden. Volwassenen met overgewicht melden zich vaak aan met het idee om een aantal kilogram af te vallen. Vroeger werd men als een goede diëtist beschouwd wanneer deze ervoor kon zorgen dat de patiënt het streefgewicht kon bereiken. Dit was vaak op advies van de arts. Tegenwoordig begint deze ingesteldheid wat te veranderen, zowel bij de artsen als bij de patiënten als bij de diëtisten zelf. De doelstellingen gaan meer op maat van de patiënt worden geformuleerd, en dus realistisch voor de persoon zelf. Vaak worden er tussendoelen opgesteld.
Elf diëtisten hanteerden een termijn voor het bereiken van de doelstellingen. Deze werden op vaak zowel op lange als op korte termijn opgesteld. Drie diëtisten gaven expliciet aan dat ze er geen termijn wilden op vast zetten. Elke patiënt moet volgens hen op het eigen tempo en volgens het eigen kunnen de vooropgestelde doelen trachten te bereiken.
Bereiken doelstellingen
Wanneer er op voorhand doelstellingen opgesteld werden, werd aangegeven dat ongeveer de helft van de patiënten de doelstellingen behaalde. De antwoorden waren
uiteenlopend. De doelstellingen op korte termijn werden vaker bereikt dan deze die op lange termijn vooropgesteld waren. Men wees erop dat er aandacht nodig was voor patiënten die de doelstellingen niet bereiken. Dit zou al snel aanvoelen als een soort falen en zou erg demotiverend kunnen werken voor deze personen. De continue opvolging is een belangrijke factor. Er werd herhaald dat veel afhangt van de motivatie van de patiënt. Het is niet gemakkelijk om deze motivatie te creëren en in stand te houden. De doelstellingen fungeren als een soort van motivator. De patiënten willen een stok achter de deur. Eén diëtist gaf aan dat ongeveer 75% van de patiënten de doelstellingen bereikte. Dit zou kunnen liggen aan het feit dat zij met een traject- formule werkten. Bij hen gingen de patiënten een engagement voor zes tot negen maanden aan, individueel bepaald.
De bereikte doelen in stand houden is niet evident. Men moet een soort vibe creëren waarin de patiënt geraakt. Men moet uit de negatieve vicieuze cirkel komen en in een positieve spiraal geraken. Wanneer de patiënt weet dat het gewicht in dalende lijn gaat, zal de reflex er sneller zijn om eens iets sportiefs te doen en iets gezonds te eten. Men moet ook aanvaarden dat het meestal niet zo snel gaat als men zelf zou willen.