Aansprakelijkheid rondom ketenzorg
Een juridisch onderzoek naar de mate van wettelijke bescherming van
de patiënt die bij ketenzorg schade lijdt/heeft geleden en de wijze
waarop in dit kader meer adequate wettelijke bescherming voor de
patiënt kan worden bewerkstelligd.
Naam: D. (Dominique) van Grootveld Studentnummer: 12053007
E-mailadres: do.v.grootveld@live.nl
Mastertrack: Gezondheidsrecht (Publiekrecht) Begeleider: mr. dr. R.P. Wijne
Salus aegroti suprema lex Het welzijn van de patiënt is de belangrijkste wet1
Abstract
In de afgelopen jaren is er een ontwikkeling in de organisatie van de gezondheidszorg gaande geweest die ziet op frequentere betrokkenheid van meerdere zorgverleners bij de zorgverlening aan de patiënt. Deze ontwikkeling strookt niet met de wijze waarop het huidige recht is vormgegeven, omdat dit uitgaat van een één-op-één behandelrelatie. Bovendien zorgt deze ontwikkeling juridisch gezien voor problemen, omdat vaker onduidelijkheid bestaat over de toedracht en het ontstaan van de schade en de schade kan zijn veroorzaakt door een optelsom van gedragingen die afzonderlijk niet tot aansprakelijkheid leiden. De vraag is dan ook of het huidige recht de patiënt bij samenwerkingsverbanden voldoende adequate wettelijke bescherming biedt.
In dit onderzoek wordt door middel van met name rechtswetenschappelijke literatuur en de huidige Nederlandse wetgeving onderzocht of het huidige recht aanpassing behoeft om de patiënt die bij ketenzorg, zijnde een vorm van samenwerking binnen de gezondheidszorg, schade lijdt/heeft geleden meer adequate wettelijke bescherming te bieden. Het onderzoek is tweeledig. Allereerst wordt onderzocht in hoeverre het huidige recht de patiënt die bij ketenzorg schade lijdt/heeft geleden voldoende adequate wettelijke bescherming biedt, waarna wordt onderzocht op welke wijze meer adequate wettelijke bescherming kan worden bewerkstelligd.
Geconcludeerd wordt dat het huidige recht de patiënt die bij ketenzorg schade lijdt/heeft geleden onvoldoende wettelijke bescherming biedt en dat het huidige recht dus aanpassing behoeft. De wetsartikelen waarin sprake is van centralisering van aansprakelijkheid zijn, vanwege de specifieke kenmerken en organisatie van ketenzorg, slechts beperkt geschikt om bij gebrekkige ketenzorg als grondslag voor aansprakelijkheid te dienen. Dit is het gevolg van de omstandigheid dat niet altijd een centrale actor en zeggenschap aanwezig is, de samenwerking bij ketenzorg nevenschikkend is en de zorgverleners dus geen hulp verlenen aan en niet in opdracht werken voor een andere zorgverlener, de zorg die in dit onderzoek centraal staat wordt verleend door verschillende zorginstellingen en de samenwerking bij ketenzorg op zichzelf niet ongeoorloofd is. De patiënt zal bij gebrekkige ketenzorg, wanneer onzeker is waar in de zorgketen de schade is veroorzaakt, dus doorgaans meerdere zorgverleners/partijen aansprakelijk moeten stellen. Dit is problematisch omdat dit inzicht in de toedracht en het
ontstaan van de schade vereist, hetgeen bij samenwerkingsverbanden vaker ontbreekt als gevolg van verantwoordelijkheden die diffuser van aard zijn.
Om bij gebrekkige ketenzorg meer adequate wettelijke bescherming voor de patiënt te bewerkstellingen, zijn in dit onderzoek verschillende alternatieven besproken voor de huidige wijze van verhaal van zorggerelateerde schade waarna deze alternatieven zijn gewaardeerd. De introductie van ketenaansprakelijkheid en het hanteren van een benadering waarbij, om tot aansprakelijkheid te komen, niet langer wordt gekeken naar individuele gedragingen maar naar het geheel van gedragingen worden aanbevolen om bij gebrekkige ketenzorg meer adequate wettelijke bescherming voor de patiënt te bewerkstelligen. Daarmee is voor de patiënt duidelijk wie bij gebrekkige ketenzorg kan worden aangesproken waardoor niet langer nodig is dat meerdere zorgverleners/partijen aansprakelijk worden gesteld met alle problemen van dien en kan aansprakelijkheid worden aangenomen wanneer de schade het gevolg is van een optelsom van gedragingen die op zichzelf niet in strijd zijn met een norm.
Inhoudsopgave
AbstractLijst van gebruikte afkortingen
1. Inleiding
1.1 Aanleiding van het onderzoek 9
1.2 Centrale onderzoeksvraag 10
1.3 Opzet van het onderzoek 12
2. Ketenzorg
2.1 Inleiding 13
2.2 Kenmerken van ketenzorg 13
2.3 Verschijningsvormen van ketenzorg 15
2.3.1 Opmerkingen vooraf 15
2.3.2 Het dienstenmodel 16
2.3.3 Het transfermodel 17
2.3.4 Het kluwenmodel 18
2.4 De aanbieders van ketenzorg 20
2.4.1 Opmerkingen vooraf 20
2.4.2 De zorggroep 20
2.4.3 Het gezondheidscentrum 22
2.5 Het spanningsveld tussen ketenzorg en het huidige recht 23
2.6 Tussenconclusie 25
3. De juridische grondslagen voor aansprakelijkheid
3.1 Inleiding 26
3.2 De contractuele grondslag 26
3.2.1 Opmerkingen vooraf 26
3.2.2 Artikel 6:74 BW: een tekortkoming 27
3.2.3 Artikel 6:76 BW: aansprakelijkheid voor hulppersonen 29
3.3 De buitencontractuele grondslag 33
3.3.2 Artikel 6:162 BW: een onrechtmatige daad 35 3.3.3 Artikel 6:170 BW: aansprakelijkheid voor ondergeschikten 36 3.3.4 Artikel 6:171 BW: aansprakelijkheid voor niet-ondergeschikten 39
3.4 De centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis 42
3.4.1 Opmerkingen vooraf 42
3.4.2 Artikel 7:462 BW: centrale aansprakelijkheid 43
3.5 Groepsaansprakelijkheid 45
3.5.1 Opmerkingen vooraf 45
3.5.2 Artikel 6:166 BW: groepsaansprakelijkheid 46
3.6 Tussenconclusie 48
4. Alternatieven voor de huidige wijze van verhaal van zorggerelateerde schade
4.1 Inleiding 49
4.2 Alternatief I: een andere benaderingswijze 49
4.3 Alternatief II: proportionele ketenaansprakelijkheid 50 4.4 Alternatief III: verruiming van de reikwijdte van artikel 7:462 BW 54 4.5 Alternatief IV: een constructie naar analogie van de maatschap 55
4.6 Alternatief V: netwerkaansprakelijkheid 58
4.7 Alternatief VI: ketenaansprakelijkheid 60
4.8 Tussenconclusie 66 5. Conclusie en aanbevelingen 5.1 Eindconclusie 68 5.2 Aanbevelingen 69 Literatuurlijst 71 Rechtspraakregister 80 Geraadpleegde Kamerstukken 82
Lijst van gebruikte afkortingen
aant. aantekening
AV&S Tijdschrift Aansprakelijkheid, Verzekering & Schade BW Burgerlijk Wetboek
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CTG Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg CVA Cerebro Vasculair Accident
c.s. cum suis
e.a. en anderen
GS Groene Serie
GJ Gezondheidszorg Jurisprudentie HR Hoge Raad der Nederlanden IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg JBPR Jurisprudentie Burgerlijk Procesrecht JGRplus Jurisprudentie Geneesmiddelenrecht plus
jo. juncto
KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Ktg. Kantongerecht
MC Medisch Contact M&M Markt & Mededinging NJ Nederlandse Jurisprudentie NJB Nederlands Juristenblad
NTBR Nederlands Tijdschrift voor Burgerlijk Recht
nr. nummer
p. pagina
Parl. Gesch. Parlementaire Geschiedenis
PIV Stichting Personenschade Instituut van Verzekeraars
rb. rechtbank
r.o. rechtsoverweging
RTG Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Rv Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering
Stcrt. Staatscourant
T&C Tekst & Commentaar
TvGR Tijdschrift voor Gezondheidsrecht VR Verkeersrecht
VRA Verkeersrecht Artikelen
Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg WPNR Weekblad Privaatrecht, Notariaat en Registratie
1. Inleiding
1.1 Aanleiding van het onderzoek
De organisatie van de gezondheidszorg is, evenals veel andere sectoren, aan verandering onderhevig.2 Een voorbeeld van een verandering die de afgelopen jaren heeft plaatsgevonden
is dat zorgverlening steeds vaker samenwerking tussen meerdere zorgverleners is geworden.3
De gezondheidszorg wordt steeds meer horizontaal georganiseerd.4 De ratio daarachter is dat
zorgverlening frequenter multidisciplinair moet plaatsvinden als gevolg van onder meer de toegenomen complexiteit van het zorgsysteem, de intrede van het patiënt- en functiegericht denken en een stijgend aantal patiënten met een chronische aandoening.5
Samenwerking kan juridisch gezien problematisch zijn.6 Doordat de zorgverlening steeds vaker
plaatsvindt binnen complexe samenwerkingsverbanden is de toedeling van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid moeilijker geworden.7 Laatstgenoemde is met name
het geval vanwege de omstandigheid dat de complexer geworden verhoudingen vaker onduidelijkheid over de toedracht en het ontstaan van de schade meebrengen.8 Een voorbeeld
is de uitspraak Nuboer, waarbij de patiënt niet kon vaststellen welke bij de operatie betrokken zorgverlener de fout had gemaakt.9 Dit is een probleem omdat de patiënt ingevolge artikel 150
Rv moet stellen en bewijzen dat de desbetreffende zorgverlener de schade heeft toegebracht. Slaagt de patiënt hierin niet, dan heeft dit tot gevolg dat de vordering van de patiënt wordt afgewezen.10 Bovendien is de toedeling van aansprakelijkheid moeilijker doordat de schade kan
zijn veroorzaakt door een optelsom van gedragingen die afzonderlijk niet tot aansprakelijkheid leiden.11 Een voorbeeld hiervan kan mijns inziens zijn de, door verschillende bij de behandeling
van de patiënt betrokken zorgverleners, gecreëerde situatie waarin een patiënt een grote hoeveelheid elkaar beïnvloedende medicijnen inneemt als gevolg van de omstandigheid dat de
2 Gevers, TvGR 2007/7, p. 520.
3 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg 2010, p. 5 en Giard 2005, p. 71. 4 Legemaate 2006, p. 24.
5 Pans, TvGR 2018/5, p. 535 en Zegveld 2018, p. 15. 6 Leenen e.a. 2017, p. 452.
7 Dute, TvGR 2006/6, p. 415 en Gevers, NJB 2007/689, p. 822. 8 Pans, TvGR 2018/5, p. 536 en Zegveld 2018, p. 134 en 173.
9 HR 31 mei 1968, ECLI:NL:HR:1968:AC4869, NJ 1968/323 (Nuboer) en Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/457. 10 Wijne 2017a, p. 317-320.
zorgverleners niet wisten dat recent wijzigingen waren aangebracht in de medicatie en/of dat nieuwe medicatie was voorgeschreven.12
1.2 Centrale onderzoeksvraag
De in de vorige paragraaf aangegeven ontwikkeling in de organisatie van de gezondheidszorg, die ziet op frequentere betrokkenheid van meerdere zorgverleners bij de zorgverlening aan de patiënt en daarmee op complexere verhoudingen binnen de gezondheidszorg, strookt niet met de wijze waarop het huidige recht is vormgegeven.13 Aan het huidige recht ligt immers de
één-op-één behandelrelatie ten grondslag; de patiënt sluit een behandelingsovereenkomst met één zorgverlener of meerdere zorgverleners afzonderlijk.14 De vraag rijst daardoor of het huidige
recht15 de patiënt bij samenwerkingsverbanden voldoende adequate wettelijke bescherming
biedt.16
12 Hierbij kan worden gedacht aan een situatie die vergelijkbaar is met de door de huisarts, psychiater en cardioloog aan een
patiënte met comorbiditeit verleende zorg, die ter discussie stond in de uitspraken RTG Groningen 20 februari 2006, MC 2006/20, p. 837-841, RTG Groningen 20 februari 2006, Stcrt. 2006, 80, p. 25 en CTG 4 september 2007, MC 2007/44, p. 1826-1827. In deze uitspraken werd geoordeeld dat het overlijden van een patiënte met een verhoogd lithiumgehalte niet was te wijten aan het handelen van één van de bij diens behandeling betrokken zorgverleners. De psychiater die de lithiumdosering verhoogde, hoefde daaromtrent met de huisarts (nog) geen contact op te nemen omdat de psychiater bij de patiënte nog de juiste dosering van het medicijn aan het vaststellen was. Toen de psychiater bekend werd dat door de huisarts medicatie was voorgeschreven die gevolgen kon hebben voor de lithiumspiegel, had de psychiater de
lithiumdosering aangepast op basis van een lithiumbepaling. De psychiater hoefde ook toen daarna nogmaals medicatie was voorgeschreven die gevolgen kon hebben voor de lithiumspiegel, ditmaal door de cardioloog, geen contact op te nemen met de huisarts en de cardioloog, nu de psychiater niet verantwoordelijk was voor de communicatie met de cardioloog en het al dan niet ontbreken van wetenschap bij de cardioloog over de gevolgen van de door hem voorgeschreven medicatie voor de lithiumspiegel. De voorschrijver van medicatie moest er zelf op letten wat deze gevolgen konden zijn en was verantwoordelijk voor de controle op de medicatie. Dit laatste betekende dat ook de huisarts geen contact hoefde op te nemen met de psychiater toen hem bekend werd dat sprake was van een verhoogde
lithiumspiegel en daaromtrent reeds controle plaatsvond door de psychiater. De huisarts mocht ervan uitgaan dat, wanneer dit met het oog op het lithiumgebruik noodzakelijk was, de psychiater met hem dienaangaande contact zou opnemen. Voorts had de huisarts de cardioloog een deugdelijke verwijsbrief geschreven, aangezien de huisarts niet bekend was en kon zijn met de door de psychiater verhoogde lithiumdosering. De cardioloog die dus eveneens niet bekend was dan wel kon zijn met het feit dat de lithiumdosering was verviervoudigd en nieuwe medicatie voorschreef die interactie kon geven met lithium hoefde voorafgaand aan het voorschrijven daarvan (nog) geen contact op te nemen met de huisarts en de psychiater teneinde het beleid hieromtrent af te stemmen, nu daartoe bij de lithiumdosering als aangegeven in de verwijsbrief geen aanleiding bestond. De cardioloog had echter wel tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld daar hij na het voorschrijven van de medicatie hieromtrent onverwijld contact had moeten opnemen met de huisarts en psychiater. Om tot een fout die bestaat uit een optelsom van gedragingen die op zichzelf niet in strijd zijn met een norm te komen, dient laatstgenoemde enigszins te worden aangepast. Stel nu dat de cardioloog wel onverwijld contact had opgenomen met de huisarts en de psychiater, maar dat er om de een of andere reden pas laat wordt/kan worden ingegrepen als gevolg van een omstandigheid die de huisarts, psychiater en cardioloog niet is toe te rekenen, bijvoorbeeld de informatiestromen functioneren niet goed, dan is er door geen van allen foutief gehandeld maar kunnen alle gedragingen tezamen wel als een fout worden aangemerkt. Zie RTG Groningen 20 februari 2006, MC 2006/20, p. 837-841, RTG Groningen 20 februari 2006, Stcrt. 2006, 80, p. 25, CTG 4 september 2007, MC 2007/44, p. 1826-1827 en Rosendal e.a. 2009, p. 313-324 en 337.
13 Zegveld, PIV-Bulletin 2007/4, p. 9.
14 Patiënt en recht: de rechtspositie van de patiënt goed verzekerd? 2006, p. 14 en Zegveld 2018, p. 18.
15 Daarmee wordt de artikelen 6:74 BW, 6:76 BW, 6:162 BW, 6:166 BW, 6:170 BW, 6:171 BW en 7:462 BW bedoeld. 16 Ten Hoopen, NJB 2008/1618, p. 1990.
In dit onderzoek staat één vorm van samenwerking centraal, te weten: ketenzorg. Ketenzorg wordt gedefinieerd als samenwerking tussen verschillende zorgverleners en/of zorginstellingen met als doel collectief een bepaald effect te behalen.17 Het onderzoek beoogt inzicht te geven
in de vraag of het huidige recht de patiënt die bij ketenzorg schade lijdt/heeft geleden voldoende adequate wettelijke bescherming biedt dan wel op welke wijze de patiënt voldoende adequate wettelijke bescherming kan worden geboden. In de huidige wetgeving is namelijk niets over ketenzorg geregeld.18 De relevantie van dit onderzoek is gelegen in de omstandigheid dat
samenwerking in de gezondheidszorg juridisch gezien tot problemen leidt en het onwenselijk wordt geacht dat de patiënt nadeel heeft van de betrokkenheid van meerdere zorgverleners bij de zorgverlening.19 Bovendien is samenwerking binnen de gezondheidszorg op zichzelf een
belangrijk maatschappelijk thema en bestaat er voor zorgverleners behoefte aan duidelijkheid omtrent hun rechtspositie bij samenwerking.20 De volgende vraag staat in dit onderzoek
centraal:
In hoeverre en op welke wijze wordt vanuit het medische aansprakelijkheidsrecht voorzien in adequate wettelijke bescherming van de patiënt die te maken heeft (gehad) met ketenzorg en in dat verband schade lijdt of heeft geleden en op welke wijze kan (nog) meer adequate wettelijke bescherming voor de patiënt worden bewerkstelligd?
Het onderzoek is op meerdere manieren afgebakend. De eerste afbakening heeft betrekking op de verschillende samenwerkingsvormen. Zoals reeds vermeld, staat in dit onderzoek ketenzorg centraal. Andere samenwerkingsvormen blijven buiten beschouwing. De reden dat is gekozen voor één samenwerkingsvorm is dat de aard van de samenwerking mede van invloed is op de juridische consequenties voor aansprakelijkheid.21 De tweede afbakening heeft betrekking op
de organisatie van ketenzorg. Dit onderzoek beperkt zich tot ketenzorg waarbij meerdere zorginstellingen betrokken zijn. Wanneer ketenzorg wordt verleend binnen een instelling is, vanwege de rechtspersoonlijkheid van de instelling en de aanwezigheid van artikel 7:462 BW, namelijk duidelijk wie aansprakelijk kan worden gesteld.22 De derde afbakening heeft
betrekking op de materie. Omwille van de beperkte omvang van dit onderzoek, wordt enkel aandacht besteed aan de mogelijkheden tot verhaal van zorggerelateerde schade en dus niet aan
17 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/397.
18 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/148 en Ten Hoopen, NJB 2008/1618, p. 1990. 19 Kamerstukken II 2007/08, 31476, nr. 1, p. 8.
20 Pans, TvGR 2018/5, p. 535 en Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 3. 21 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/144-148.
invulling van materiële normen.23 Wellicht ten overvloede wordt opgemerkt dat dit onderzoek
civielrechtelijke aansprakelijkheid betreft. Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid komt niet aan bod. Dit is de vierde en tevens laatste afbakening.
1.3 Opzet van het onderzoek
Dit onderzoek is met name gebaseerd op rechtswetenschappelijke literatuur en de huidige Nederlandse wetgeving. Het onderzoek wordt gestart met in hoofdstuk 2 een beschrijving van het fenomeen ketenzorg en een eerste verkenning van ketenzorg in relatie tot het huidige recht. In hoofdstuk 3 wordt nagegaan in hoeverre de patiënt de mogelijkheid heeft om diens zorggerelateerde schade vergoed te krijgen. Daartoe worden de verschillende juridische grondslagen voor aansprakelijkheid besproken. Na bespreking van hoofdstuk 3 is op het eerste deel van de centrale onderzoeksvraag antwoord gegeven. Bovendien is een kader geschetst waarop in het vervolg van het onderzoek wordt voortborduurt. De eventuele juridische knelpunten vormen immers aanknopingspunten voor de wijze waarop het recht met het oog op ketenzorg zou moeten worden vormgegeven. In hoofdstuk 4 worden alternatieven voor de huidige wijze van verhaal van zorggerelateerde schade besproken, waarna in de tussenconclusie een voorkeur voor een alternatief wordt uitgesproken. In hoofdstuk 5 wordt vervolgens een eindconclusie gegeven en worden aanbevelingen gedaan, waarmee antwoord wordt gegeven op het tweede deel van de centrale onderzoeksvraag.
2. Ketenzorg
2.1 Inleiding
Bij de beoordeling van de aanwezigheid van dan wel in de zoektocht naar voldoende adequate wettelijke bescherming voor de patiënt die bij ketenzorg schade lijdt/heeft geleden, is het allereerst van belang om inzicht te hebben in het fenomeen ketenzorg. Een analyse van het fenomeen is immers essentieel voor het kunnen innemen van een standpunt met betrekking tot de relatie met het huidige recht en de vormgeving van het recht. In dit hoofdstuk wordt die analyse gepresenteerd. Gestart wordt met de kenmerken van ketenzorg (§ 2.2), waarna de verschijningsvormen van ketenzorg worden besproken (§ 2.3). Aansluitend worden de partijen die ketenzorg aanbieden besproken (§ 2.4). Vervolgens wordt in dit hoofdstuk gestart met een eerste verkenning van ketenzorg in relatie tot het huidige recht (§ 2.5). Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een tussenconclusie (§ 2.6).
2.2 Kenmerken van ketenzorg
Ketenzorg heeft drie basale kenmerken. Het eerste kenmerk betreft het volgtijdelijke karakter van de zorgverlening.24 Bij ketenzorg wordt zorg in de vorm van zorgketens verleend. Een
zorgketen is een aaneenschakeling van verschillende soorten zorg verleend aan patiënten door een samenwerkingsverband van verschillende soorten zorgverleners, waarbij de zorgverleners zorgdragen voor een samenhangend verloop en een integraal aanbod voor specifieke patiëntencategorieën bewerkstelligen. De verschillende soorten zorg, bij de diabetesketen onder meer voetonderzoek, oogonderzoek, dieetadvisering en laboratoriumonderzoek, vormen de schakels in het zorgproces.25 Het zorgproces kan bij ketenzorg binnen of tussen echelons
plaatsvinden, maar ook zorgsectoren overschrijden. Daarmee is ketenzorg omvattender dan transmurale zorg.26 Alle bij ketenzorg betrokken zorgverleners stemmen de zorg af op de
behoeften van de patiënt in het verloop van de ziekte, werken samen bij de verlening van die zorg en brengen hierin samenhang. De patiënt ondervindt daarbij geen belemmeringen van de
24 Reuder, Tezel & VerLoren van Themaat, M&M 2009/2, p. 90.
25 Boot 2010, p. 82, Van Hal 2015, p. 29, Van der Burgt, Van Mechelen-Gevers & Te Lintel Hekkert 2006, p. 116 en
Struijs, Van Til & Baan 2009, p. 14.
‘muren’ tussen de instellingen, de verschillende schakels in de zorgketen zijn beter op elkaar afgestemd en overbodige of dubbele schakels in de zorgketen worden voorkomen.27
Bij ketenzorg voeren de verschillende zorgverleners elk een onderdeel in de zorgketen uit.28 De
zorgverleners hebben daarbij eigen deeltaken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.29 De
27 Van Hal 2015, p. 29 en Rosendal e.a. 2009, p. 19.
28 Van der Burgt & Van Mechelen-Gevers 2007, p. 17 en Van der Burgt, Van Mechelen-Gevers & Te Lintel Hekkert 2006,
p. 232-233.
zorg die eenieder van de zorgverleners aanbiedt aan de patiënt is complementair en niet-substitueerbaar. Niet-substitueerbaar wil zeggen dat de zorg niet door een andere zorgverlener kan worden verleend. De onafscheidelijkheid van de diverse schakels in de keten is dan ook een tweede kenmerk van ketenzorg.30 Dit kenmerk brengt mee dat de zorgverleners afhankelijk zijn
van elkaar; zonder de bijdrage van eenieder van de zorgverleners kan het gemeenschappelijke doel, inhoudende het verlenen van zorg afgestemd op de veranderende behoeften van de patiënt, niet worden bereikt.31 In elk ander opzicht zijn de zorgverleners binnen de zorgketen echter
onafhankelijk en autonoom. Zij hebben een grote vrijheid om zelfstandig te handelen en zijn niet ondergeschikt aan een ander.32 De samenwerking wordt dan ook aangemerkt als
nevenschikkend.33 De omstandigheid dat de verschillende zorgverleners zelfstandig van elkaar
functioneren, is het derde kenmerk van ketenzorg.34
2.3 Verschijningsvormen van ketenzorg
2.3.1 Opmerkingen vooraf
Door de eigen ontstaansgeschiedenis en deelnemers bestaan er grote verschillen ten aanzien van de organisatie van en werkwijze bij ketenzorg.35 Zorgketens lopen uiteen van relatief
informele samenwerkingsverbanden tot meer formele samenwerkingsverbanden en waar van sommige zorgketens sturende en regisserende organen deel uitmaken, ontbreekt bij andere zorgketens een dergelijk orgaan.36 Desalniettemin heeft Stichting Transmuraal Netwerk
Midden Holland, zijnde een samenwerkingsverband van zorgverleners dat bijdraagt aan de ontwikkeling van ketenzorg, drie basismodellen onderscheiden aan de hand waarvan ketenzorg kan worden georganiseerd.37 Deze basismodellen zijn 1) het dienstenmodel, 2) het
transfermodel en 3) het kluwenmodel. Welk basismodel in de gegeven situatie leidraad moet zijn voor de wijze van organisatie van ketenzorg, is met name afhankelijk van de doelgroep en het doel van de zorg.38 Benadrukt zij voorts dat de basismodellen niet steeds uitkomst bieden,
30 Reuder, Tezel & VerLoren van Themaat, M&M 2009/2, p. 90 en <www.saz-ziekenhuizen.nl>, onder ketenzorg,
geraadpleegd op 17 mei 2019.
31 Rosendal e.a. 2009, p. 19 en Van der Burgt, Van Mechelen-Gevers & Te Lintel Hekkert 2006, p. 232-233. 32 Zegveld 2018, p. 49.
33 Tjong Tjin Tai e.a., NTBR 2009/30, p. 239.
34 Reuder, Tezel & VerLoren van Themaat, M&M 2009/2, p. 90.
35 Van der Burgt, Van Mechelen-Gevers & Te Lintel Hekkert 2006, p. 119 en Reuder, Tezel & VerLoren van Themaat,
M&M 2009/2, p. 91.
36 Reuder, Tezel & VerLoren van Themaat, M&M 2009/2, p. 91.
37 Van Hal 2015, p. 29, Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 822, <www.transmuraalnetwerk.nl>, onder over
ons, geraadpleegd op 23 april 2019 en Rosendal e.a. 2009, p. 47.
nu het kan voorkomen dat de zorg dusdanig complex is dat deze niet in een basismodel past.39
In deze paragraaf worden de drie basismodellen besproken. Daardoor wordt inzichtelijk welke verantwoordelijkheden de verschillende zorgverleners hebben en wie de regie neemt bij de verschillende basismodellen.40 Opgemerkt moet worden dat het samenwerkingsverband
georganiseerd volgens het dienstenmodel strikt niet valt onder de definitie van ketenzorg, omdat bij dit basismodel geen sprake is van volgtijdelijke behandeling van patiënten. Aangezien echter ook bij samenwerking volgens het dienstenmodel in de praktijk regelmatig van ketenzorg wordt gesproken en ik het basismodel niet achterwege wil laten omwille van een brede toepasbaarheid van dit onderzoek, blijft het basismodel niet onbesproken.41
2.3.2 Het dienstenmodel
Bij het dienstenmodel staat de patiënt gelijktijdig bij verschillende zorgverleners onder behandeling. Een van deze zorgverleners is de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar is eindverantwoordelijk voor de zorgverlening en bepaalt welke zorgverlener op welk moment moet worden ingezet.42 De hoofdbehandelaar is tevens zorgregisseur.43 Kenmerkend voor het
dienstenmodel is dat de zorgverleners afhankelijk zijn van elkaar; geen van de zorgverleners, dus ook niet de hoofdbehandelaar, kan zelfstandig het eindresultaat bereiken.44 Bij het
dienstenmodel is de samenwerking gericht op de tenuitvoerlegging van het zorgprogramma. De zorgverleners maken prestatieafspraken omtrent de aandoening.45 De samenwerkingsafspraken
zijn dus gericht op het eindresultaat voor de patiënt.46 Donkers, Bras en Van Dingenen
vergelijken de samenwerking tussen de zorgverleners in het dienstenmodel met de uitvoering van een muziekstuk door een orkest, waarbij alle orkestleden geconcentreerd zijn op en de dirigent eindverantwoordelijk is voor een goede uitvoering.47 Het dienstenmodel wordt
gebruikt bij aandoeningen waarvan het verloop redelijk voorspelbaar is en behandeling en begeleiding goed te programmeren en protocolleren zijn.48 Daarbij kan worden gedacht aan
diabetes en COPD. Door de patiënt te leren omgaan met zijn of haar aandoening, kan de patiënt
39 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 824. 40 Van Hal 2015, p. 48.
41 Zegveld 2018, p. 40. 42 Van Hal 2015, p. 29. 43 Rosendal e.a. 2009, p. 48.
44 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 822-823.
45 Van Hal 2015, p. 30 en Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 822-823. 46 Van Hal 2015, p. 31.
47 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 823. 48 Van Hal 2015, p. 31.
een zo normaal en stabiel mogelijk leven leiden.49 In de COPD-keten vindt samenwerking
onder meer plaats tussen de huisarts, longarts, fysiotherapeut, diëtist en apotheker.50
2.3.3 Het transfermodel
Bij het transfermodel gaat het om herstel van de patiënt na bijvoorbeeld een CVA of een ongeval.51 De patiënt wordt in dit basismodel achtereenvolgens in steeds lichtere zorgvormen
behandeld, resulterend in een steeds grotere mate van zelfstandigheid van de patiënt gedurende de zorgverlening.52 Kenmerkend voor het transfermodel is dat bij de overgang naar een andere
zorgvorm, en daarmee naar een andere schakel, de zorg met de bijbehorende behandelverantwoordelijkheid wordt overgedragen.53 Iedere zorgverlener kan worden
aangemerkt als hoofdbehandelaar.54 In de CVA-keten zijn dit achtereenvolgens de huisarts,
neuroloog, revalidatiearts of verpleeghuisarts en wederom de huisarts. Per schakel in de zorgketen is er een andere zorgregisseur.55 Evenals bij het dienstenmodel is er bij het
49 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 822-823 en Van Hal 2015, p. 29-30. 50 Hammelburg, Lubbers & Nauta 2014, p. 203 en 206.
51 Van Hal 2015, p. 30.
52 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 823-824. 53 Van Hal 2015, p. 31.
54 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 823-824. 55 Rosendal e.a. 2009, p. 47-48.
transfermodel sprake van wederzijdse afhankelijkheid; de zorgverleners zijn afhankelijk van elkaar voor het bereiken van het eindresultaat.56 Een andere overeenkomst met het
dienstenmodel is dat bij het transfermodel, desondanks dat het verloop van de aandoening minder gemakkelijk te voorspellen is dan bij het dienstenmodel, de behandeling en begeleiding van de patiënt redelijk te programmeren en protocolleren is. Een verschil met het dienstenmodel is dat bij het transfermodel de samenwerkingsafspraken zijn gericht op de logistiek van het proces, waarbij kan worden gedacht aan een goede patiëntendoorstroom met adequate overdracht.57 De samenwerking in dit basismodel vergelijken Donkers, Bras en Van Dingenen
met de samenwerking tussen estafettelopers.58
2.3.4 Het kluwenmodel
Bij het kluwenmodel gaat het om het bieden van steeds meer of zwaardere zorg door een toenemend aantal door elkaar ingeschakelde zorgverleners aan patiënten die steeds minder voor zichzelf kunnen zorgen, bijvoorbeeld als gevolg van dementie of in geval van palliatieve zorg.59
Alle zorgverleners, bij de dementieketen zijn dit onder meer de huisarts, geriater, thuiszorghulp en verpleeghuisarts, handelen vanuit eigen verantwoordelijkheid. Er is geen hoofdbehandelaar
56 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 823-824. 57 Van Hal 2015, p. 31.
58 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 823.
die eindverantwoordelijk is.60 In het kluwenmodel wordt vaak gebruikgemaakt van
consultatieteams en casemanagers. De casemanager fungeert als aanspreekpunt voor de patiënt en diens mantelzorger, betrekt verschillende zorgverleners bij de behandeling van de patiënt op basis van een steeds veranderende situatie, waardoor zij volgens Donkers, Bras en Van Dingenen is als de aanvoerder van een sportteam, en coördineert de samenwerking tussen zorgverleners om zoveel mogelijk kennis en kunde samen te brengen. De casemanager is eindverantwoordelijk voor de regie in de zorgverlening. Het kluwenmodel betreft de behandeling en begeleiding van patiënten met aandoeningen waarvan het verloop enkel op populatieniveau in grote lijnen voorspelbaar is.61 De samenwerking tussen de zorgverleners is
bij het kluwenmodel gericht op het bestuderen en oplossen van het probleem, waarbij dient te worden gedacht aan zingeving en symptoombestrijding.62
60 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 824, Rosendal e.a. 2009, p. 147, Leidraad Ketenzorg dementie 2008, p.
20-21 en Boot 2010, p. 84.
61 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 824, Rosendal e.a. 2009, p. 16, 48 en 160-161 en Van Hal 2015, p. 31. 62 Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 824 en Van Hal 2015, p. 31.
2.4 De aanbieders van ketenzorg
2.4.1 Opmerkingen vooraf
Ketenzorg wordt aangeboden door samenwerkingsverbanden van op zichzelf functionerende zorgverleners, zorggroepen en gezondheidscentra.63 In deze paragraaf worden de zorggroep en
het gezondheidscentrum besproken, nu zij juridische entiteiten zijn.64 Daardoor wordt
inzichtelijk welke rol zij spelen bij ketenzorg, hetgeen relevant is voor de vraag wanneer zij juridisch verantwoordelijk kunnen worden gehouden bij gebrekkige ketenzorg en voor de vormgeving van het recht.65
2.4.2 De zorggroep
Een zorggroep voorziet in de levering van ketenzorg.66 Zij sluit daartoe ketenzorgcontracten
met zorgverzekeraars.67 Deze contracten omvatten het integrale pakket aan zorg dat aan de
patiënt wordt verleend.68 Om ketenzorgcontracten te kunnen sluiten, zijn zorggroepen
ondergebracht in een juridische entiteit.69 Veelal zijn zij een besloten vennootschap, stichting
of coöperatie.70 Voor de feitelijke levering van de verschillende soorten zorg contracteert de
zorggroep zorgverleners.71 In het ketenzorgcontract gesloten met de zorgverzekeraar is
vastgelegd dat de zorggroep verantwoordelijk is voor de organisatie en feitelijke levering van ketenzorg en (de coördinatie van) de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners.72
Om deze reden worden door de zorggroep afspraken in deelcontracten met individuele zorgverleners neergelegd over onder meer de kwaliteit en omvang van de zorg, over taken en verantwoordelijkheden en over afstemming en samenwerking.73 De zorggroep voorziet de
zorgverleners van informatie omtrent het zorggebruik van patiënten, stelt een multidisciplinair
63 Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen. Samenwerken en concurreren in ketenzorg 2010, p. 29. 64 Rosendal e.a. 2009, p. 138 en Boot 2010, p. 50.
65 Giesen, Emaus & Enneking (red.) 2014, p. 20.
66 Onder de drie basismodellen aan de hand waarvan ketenzorg kan worden georganiseerd, kunnen de verschillende soorten
ketenzorg die de zorggroep aanbiedt worden ondergebracht. Zie Zegveld 2018, p. 57-59, Hammelburg, Lubbers & Nauta 2014, p. 273 en De Jong-Van Til e.a. 2012, p. 18.
67 Out & De Jong 2017, p. 9.
68 De Bruin & Struijs, JGRplus 2008/2, p. 48. 69 Rosendal e.a. 2009, p. 138.
70 De Bruin & Struijs, JGRplus 2008/2, p. 50. 71 Zegveld 2018, p. 61 en Rosendal e.a. 2009, p. 138.
72 Reuder, Tezel & VerLoren van Themaat, M&M 2009/2, p. 91, Van Hal 2015, p. 32, Rosendal e.a. 2009, p. 140 en De
Bruin & J. Struijs, JGRplus 2008/2, p. 53.
protocol op, zorgt voor bij- en nascholing van de zorgverleners en ondersteunt de zorgverleners bij het verlenen van goede zorg aan patiënten.74 Vanwege deze taken, en omdat de zorggroep
een relatie heeft met alle zorgverleners die tezamen de zorg aan de patiënt verlenen terwijl de zorgverleners onderling niet met elkaar zijn verbonden en geen afspraken maken, neemt de zorggroep een centrale positie in.75
De juridische grondslag voor de samenwerking tussen de zorggroep en de in de zorgketen werkzame zorgverleners is niet centraal geregeld en wordt volledig aan partijen overgelaten. Een aantal varianten zijn daarbij denkbaar. Een eerste variant is dat de zorg vanuit de
74 Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen. Samenwerken en concurreren in ketenzorg 2010, p. 17, Zegveld
2018, p. 61 en <www.medischcontact.nl>, onder nieuws, miljoenenbesparing door spiegelinformatie huisartsen, geraadpleegd op 28 mei 2019.
verschillende specialismen aan patiënten wordt verleend door zorgverleners die in loondienst zijn bij de zorggroep. Een tweede variant is dat de zorggroep voor de zorgverlening aan patiënten overeenkomsten sluit met zelfstandig werkzame zorgverleners. Veelal wordt in dat geval gesproken van de zorggroep als hoofdaannemer en de zelfstandig werkzame zorgverleners als onderaannemers. Omdat het werk echter niet van stoffelijke aard is, is het juridisch gezien zuiverder om de relatie tussen de zorggroep en de zelfstandig werkzame zorgverleners te kwalificeren als een overeenkomst van opdracht. De derde variant komt in de praktijk het vaakst voor en betreft een mengvorm. Een deel van de zorgverleners is bij deze variant in loondienst bij de zorggroep en voor het verlenen van andere vormen van zorg sluit de zorggroep overeenkomsten met zelfstandig werkzame zorgverleners.76 In alle varianten
hebben de zorgverleners, voor zover het hun betrokkenheid bij ketenzorg betreft, geen directe relatie met zorgverzekeraars en verdeelt de zorggroep het door haar ontvangen geld voor de zorg verleend door de in de zorgketen werkzame zorgverleners onder de zorgverleners.77
2.4.3 Het gezondheidscentrum
Ook gezondheidscentra sluiten voor de levering van ketenzorg ketenzorgcontracten met zorgverzekeraars.78 Een gezondheidscentrum is een organisatie bestaande uit een
multidisciplinair samenwerkingsverband van zorgverleners dat zich heeft verenigd in een gemeenschappelijk gebouw.79 Het gezondheidscentrum is ondergebracht in een juridische
entiteit, doorgaans een stichting. De verschillende zorgverleners in het samenwerkingsverband, gewoonlijk in loondienst bij het gezondheidscentrum, voeren feitelijk de zorg uit.80 Zij maken
afspraken over de te verlenen zorg en over afstemming en samenwerking daaromtrent. De verschillende zorgverleners zijn dan ook betrokken bij de regulering van ketenzorg. Ook het gezondheidscentrum maakt met de verschillende zorgverleners afspraken over (afstemming van en samenwerking bij) de zorg. Haar taak is echter meer gelegen in het ondersteunen van de zorgverleners bij het maken van samenwerkingsafspraken en voornamelijk administratief en facilitair van aard. Daarmee heeft het gezondheidscentrum, in tegenstelling tot de zorggroep, geen bovengeschikte rol bij ketenzorg.81
76 De Bruin & Struijs, JGRplus 2008/2, p. 50-51.
77 De Bruin & Struijs, JGRplus 2008/2, p. 50 en Zegveld 2018, p. 158. 78 Out & De Jong 2017, p. 9.
79 Zegveld 2018, p. 63.
80 Zegveld 2018, p. 66 en Boot 2010, p. 50.
81 Voor zover mij bekend, geldt dit bij alle drie de basismodellen aan de hand waarvan ketenzorg kan worden
2.5 Het spanningsveld tussen ketenzorg en het huidige recht
De huidige Nederlandse wetgeving kent geen specifieke wettelijke regeling voor ketenzorg.82
Aansprakelijkheid voor het samenwerkingsverband als zodanig is niet geregeld net zo min als aansprakelijkheid meer in het algemeen.83 Daarmee is het onmogelijk om het
samenwerkingsverband bij ketenzorg aansprakelijk te houden voor de schade van de patiënt als gevolg van gebrekkige ketenzorg. Voor de situatie waarin een opdrachtgever, bijvoorbeeld een zorggroep, ten behoeve van een omvattend doel overeenkomsten sluit met verschillende opdrachtnemers kent het huidige recht evenmin een regeling.84
Voor de samenwerking tussen zorgverleners wordt vaak gekozen voor een juridische constructie. Een rechtspersoon wordt opgericht of een samenwerkingsovereenkomst, waarbij moet worden gedacht aan een maatschap, wordt aangegaan. Desalniettemin bestaan er nog veel feitelijke samenwerkingsvormen die niet onder een rechtsfiguur kunnen worden geschoven of volgens eerdere jurisprudentie kunnen worden beoordeeld.85 Het samenwerkingsverband van
op zichzelf functionerende zorgverleners is doorgaans geen juridische constructie en vormt geen zelfstandige juridische entiteit.86 Daarmee is het samenwerkingsverband geen drager van
rechten en verplichtingen en kan het niet aansprakelijk worden gehouden.87 Hoewel
zorggroepen en gezondheidscentra wel zijn ondergebracht in een juridische entiteit, is het samenwerkingsverband bestaande uit de zorgverleners die zich in de zorggroep respectievelijk het gezondheidscentrum hebben verenigd geen juridische constructie.88 Ook dit
samenwerkingsverband kan dus niet aansprakelijk worden gehouden voor gebrekkige ketenzorg.89 Voorts vallen samenwerkingsverbanden die geen zelfstandige juridische entiteit
vormen buiten het begrip ‘hulpverlener’ in de zin van artikel 7:446 BW, waardoor zij ook om deze reden niet aansprakelijk kunnen worden gesteld.90
Nu het samenwerkingsverband bij ketenzorg niet kan worden aangesproken, blijven de juridische gevolgen van gebrekkige ketenzorg naar de huidige Nederlandse wetgeving beperkt
82 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/148.
83 Ten Hoopen, NJB 2008/1618, p. 1990 en Tjong Tjin Tai & Zegveld, Journal on Chain and Network Science 2010/2, p. 6. 84 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/148.
85 Tjong Tjin Tai e.a., NTBR 2009/30, p. 238 en 245.
86 Zegveld 2018, p. 48 en Tjong Tjin Tai & Zegveld, Journal on Chain and Network Science 2010/2, p. 4. 87 Tjong Tjin Tai & Zegveld, Journal on Chain and Network Science 2010/2, p. 4 en 6-7.
88 Rosendal e.a. 2009, p. 138, Out & De Jong 2017, p. 9 en Boot 2010, p. 50. 89 Tjong Tjin Tai & Zegveld, Journal on Chain and Network Science 2010/2, p. 4. 90 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/397 en Leenen e.a. 2017, p. 452.
tot aansprakelijkheid van een individuele zorgverlener binnen de zorgketen.91 Om niet
verstoken te blijven van een schadevergoeding zal de patiënt, wanneer onzekerheid bestaat over waar in de zorgketen de schade is veroorzaakt, zekerheidshalve meerdere, zo niet alle, zorgverleners moeten aanspreken met de daarvoor relevante feitelijke onderbouwing.92 Bij
ketenzorg sluit de patiënt geneeskundige behandelingsovereenkomsten met individuele zorgverleners.93 Dat behandeling plaatsvindt binnen het kader van meerdere geneeskundige
behandelingsovereenkomsten heeft als juridische consequentie dat zorgverleners alleen in hun eigen verplichtingen voortvloeiende uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst ten opzichte van de patiënt kunnen tekortschieten en daarvoor aansprakelijk zijn.94 Bij complexe
verhoudingen zoals bij ketenzorg kan dit al snel tot problemen leiden, omdat de verantwoordelijkheden diffuser zijn.95 Het aansprakelijk stellen van meerdere zorgverleners zal
doorgaans dus leiden tot complexe juridische procedures, waarin de potentieel aansprakelijke zorgverleners oorzaken voor de schade van de patiënt zullen aandragen waarvoor zij niet aansprakelijk kunnen worden gehouden.96 Doordat de patiënt vaak in bewijsnood zal verkeren,
bestaat de mogelijkheid dat de verschillende grondslagen waarop de patiënt diens vorderingen heeft gebaseerd worden afgewezen omdat de relevante feiten onvoldoende zijn komen vast te staan, ook als evident is dat er bij de zorgverlening aan de patiënt een fout is gemaakt.97
Bovendien is, wanneer meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt, de onderlinge verhouding tussen de verschillende zorgverleners moeilijk vast te stellen.98 Daarmee is minder duidelijk op welke grondslagen de verschillende vorderingen tot
schadevergoeding moeten worden gebaseerd.99
91 Tjong Tjin Tai e.a., NTBR 2009/30, p. 238. 92 Tjong Tjin Tai & Boesten, NJB 2016/496, p. 6.
93 Van meerdere geneeskundige behandelingsovereenkomsten is sprake wanneer de ketenzorg wordt aangeboden door
verschillende instellingen of verschillende zelfstandig werkzame zorgverleners. Zie Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/397 en Leenen e.a. 2017, p. 452.
94 Wijne 2017a, p. 168 en Leenen e.a. 2017, p. 452. 95 Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/402.
96 De Rechtbank Overijssel oordeelde bij uitspraak van 9 december 2016 dat uitvoerig onderzoek was vereist naar de
inhoud en mate van betrokkenheid van de individuele leden van de Commissie bij de totstandkoming van het medisch advies, waarna moest worden beoordeeld of de individuele leden persoonlijk dan wel als een eenheid onrechtmatig hadden gehandeld en of dit allen van hen gezamenlijk of slechts enkelen moest worden toegerekend. Eiser had eerst de Commissie, hetgeen geen juridische entiteit was, aansprakelijk gesteld en vervolgens pas de individuele leden. Zie Rb. Overijssel 9 december 2016, ECLI:NL:RBOVE:2016:5158, r.o. 4.4-4.7 en Van Wees, VRA 2010/2, p. 43-44.
97 Tjong Tjin Tai & Boesten, NJB 2016/496, p. 6 en Van Dunné 2010, p. 16.
98 Tjong Tjin Tai & Zegveld, Journal on Chain and Network Science 2010/2, p. 6 en Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 1 en
Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV 2018/148.
2.6 Tussenconclusie
Bij gebreke van een wettelijke regeling betreffende aansprakelijkheid rondom ketenzorg en het in een juridische entiteit ondergebracht zijn van het samenwerkingsverband bij ketenzorg, kan het samenwerkingsverband als zodanig niet aansprakelijk worden gesteld. De enige mogelijkheid is dan nog de bij ketenzorg betrokken zorgverlener(s)/partijen individueel aansprakelijk stellen. Na de eerste verkenning van ketenzorg in relatie tot het huidige recht lijkt te kunnen worden geconcludeerd dat het huidige recht, gelet op de in dit hoofdstuk besproken specifieke problemen die het enkel individueel aansprakelijk kunnen stellen van zorgverleners meebrengt, de patiënt die bij ketenzorg schade lijdt/heeft geleden onvoldoende adequate wettelijke bescherming biedt. Voor een definitieve conclusie wordt in het volgende hoofdstuk onderzocht in hoeverre de grondslagen voor aansprakelijkheid geëigend zijn om de patiënt daadwerkelijk uitkomst te bieden bij schade als gevolg van ketenzorg.
3. De juridische grondslagen voor aansprakelijkheid
3.1 Inleiding
Voor beoordeling van de aanwezigheid van dan wel in de zoektocht naar voldoende adequate wettelijke bescherming voor de patiënt die bij ketenzorg schade lijdt/heeft geleden, is noodzakelijk dat de mogelijke juridische knelpunten voor verhaal van zorggerelateerde schade inzichtelijk worden gemaakt. Hiervoor is op haar beurt essentieel een bespreking van de wettelijke vereisten voor vestiging van medische aansprakelijkheid, welke vereisten vervolgens moeten worden bezien in het licht van gebrekkige ketenzorg.100 In dit hoofdstuk worden deze
onderdelen behandeld. Allereerst worden de juridische grondslagen voor verhaal van zorggerelateerde schade besproken. Achtereenvolgens komen de contractuele grondslag (§ 3.2), de buitencontractuele grondslag (§ 3.3), de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis (§ 3.4) en groepsaansprakelijkheid (§ 3.5) aan bod. Vervolgens wordt afgesloten met een tussenconclusie, waarin op het eerste gedeelte van de centrale onderzoeksvraag antwoord wordt gegeven (§ 3.6).
3.2 De contractuele grondslag
3.2.1 Opmerkingen vooraf
De contractuele grondslag waarop de patiënt een vordering tot schadevergoeding kan baseren, is artikel 6:74 BW. Hiervoor is vereist dat een fout aan de zorgverlener kan worden toegerekend.101 Indien geen sprake is van verwijtbaar handelen van de zorgverlener, kan de fout
de zorgverlener niet krachtens schuld worden toegerekend. Toerekening krachtens de wet is onder omstandigheden dan nog wel mogelijk. In het kader van samenwerking is artikel 6:76 BW relevant. Op grond hiervan is de schuldenaar voor gedragingen van hulppersonen aansprakelijk als ware zij voor eigen gedragingen aansprakelijk.102 Artikel 6:76 BW brengt dan
ook mee dat de patiënt tegen de schuldenaar, zijnde de contractspartij van de patiënt, als centraal adres een vordering tot schadevergoeding kan instellen voor fouten van hulppersonen.103
100 Bongers 2015, p. 5.
101 Parl. Gesch. Boek 6 NBW, p. 263. 102 Wijne 2017b, p. 65.
3.2.2 Artikel 6:74 BW: een tekortkoming
Artikel 6:74 BW vereist de aanwezigheid van een fout in de zin van een toerekenbare tekortkoming.104 Hiervan kan enkel sprake zijn wanneer tussen de benadeelde en de
aansprakelijk gestelde een contractuele rechtsverhouding bestaat.105 Of een persoon kan
worden aangemerkt als contractspartij hangt volgens de Hoge Raad af van 'hetgeen partijen over en weer uit elkaars verklaringen en gedragingen hebben afgeleid en in de gegeven omstandigheden hebben mogen afleiden'.106 Met name bij samenwerkingsverbanden van
zorgverleners geeft dit weinig duidelijkheid.107 De vuistregels dat contractspartij is de
zorgverlener die als zelfstandige werkzaam is en de rechtspersoon bij wie de zorgverlener (kenbaar) in loondienst is, bieden meer houvast. Een zorgverlener is in loondienst op basis van een ambtelijke aanstelling dan wel een arbeidsovereenkomst. Artikel 6:74 BW vereist bovendien dat de fout betrekking heeft op de verplichtingen voortvloeiende uit de tussen de patiënt en de zorgverlener gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst.108 Het artikel
vereist voorts dat schade is geleden en de aanwezigheid van een causaal verband tussen de tekortkoming en de schade.109
Het samenwerkingsverband van op zichzelf functionerende zorgverleners kan niet op grond van artikel 6:74 BW aansprakelijk worden gesteld. Het vormt immers geen zelfstandige juridische entiteit. Bovendien bestaat tussen het samenwerkingsverband en de patiënt, bij gebreke van een overeenkomst en de veronderstelling bij de patiënt dat het samenwerkingsverband contractspartij is, doorgaans geen contractuele rechtsverhouding. De patiënt heeft rechtstreeks contact met de zorgverleners en weet vaak niet van het bestaan van het samenwerkingsverband.110 Dit zou mijns inziens anders kunnen zijn wanneer de
hoofdbehandelaar in het dienstenmodel en de casemanager in het kluwenmodel de patiënt informeren over diens coördinerende rol bij de zorgverlening aan de patiënt.111 De patiënt moet
dus ingevolge artikel 150 Rv feiten en omstandigheden aandragen waaruit blijkt dat de
104 Bongers 2015, p. 17. 105 Wijne 2017b, p. 62.
106 HR 11 maart 1977, ECLI:NL:HR:1977:AC1877, NJ 1977/521 (Kribbenbijter), HR 8 september 2000,
ECLI:NL:HR:2000:AA7041, VR 2000/168, r.o. 3.4 (Baby Joost) en HR 18 maart 2005, ECLI:NL:HR:2005:AR5213, VR 2005/47, r.o. 4.12 (Baby Kelly).
107 Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 3. 108 Wijne 2017a, p. 151, 154-155 en 168. 109 Bongers 2015, p. 17 en Giard 2005, p. 117. 110 Zegveld 2018, p. 48, 133 en 155.
desbetreffende zorgverlener(s) een fout heeft/hebben gemaakt.112 Noodzakelijk is dat de patiënt
inzicht heeft in de toedracht en het ontstaan van de schade. De omstandigheid dat zorgverlening plaatsvindt binnen complexe samenwerkingsverbanden en de schade kan zijn veroorzaakt door een optelsom van gedragingen die op zichzelf niet als fout kunnen worden gekwalificeerd bemoeilijkt een en ander.113 De patiënt kan dus niet zonder meer een geslaagd beroep doen op
artikel 6:74 BW.
De hoofdbehandelaar in het dienstenmodel en de casemanager in het kluwenmodel kunnen op grond van artikel 6:74 BW aansprakelijk zijn wanneer zij een fout hebben gemaakt bij de uitvoering van de met de patiënt gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst of wanneer de fout is gelegen in een gebrekkige regie van de zorg.114 Voor zover het fouten betreft
die zijn toegebracht bij, door andere zorgverleners in het kader van een andere discipline dan die van de hoofdbehandelaar en casemanager, uitgevoerde verrichtingen, zijn de hoofdbehandelaar en casemanager niet aansprakelijk. Hun verantwoordelijkheid strekt zich niet uit tot deze verrichtingen en een fout bij de uitvoering daarvan kan dus niet worden aangemerkt als een eigen fout van de hoofdbehandelaar dan wel casemanager.115
Wanneer de zorgverleners in loondienst zijn bij de zorggroep, is de zorggroep contractspartij. Zijn zij als zelfstandigen werkzaam, dan is de zorggroep onder omstandigheden contractspartij, namelijk wanneer zij zich als zodanig heeft geprofileerd. Omstandigheden die daarbij een rol spelen zijn de tenaamstelling van de rekening en de aan de patiënt gedane mededelingen.116 In
het algemeen moet echter worden aangenomen dat de aard van de persoonlijke dienstverlening door zorgverleners eraan in de weg staat dat de zorggroep en de zorgverleners als één entiteit naar buiten treden.117 De zorggroep zal zich doorgaans dan ook niet als contractspartij
profileren. Voor zover de zorggroep contractspartij is omdat bij haar zorgverleners in loondienst zijn, zal artikel 6:74 BW mijns inziens beperkt uitkomst bieden. De patiënt heeft vaak geen weet van de aanwezigheid van de zorggroep.118 De patiënt wendt zich niet tot de zorggroep,
112 Wijne 2017b, p. 63 en Bongers 2015, p. 29-30. 113 Zegveld 2018, p. 134.
114 Hulst, TvGR 1998/8.
115 CTG 1 april 2008, zaaknr. 2007-037, GJ 2008/83, r.o. 5.3.3.
116 Wijne 2017a, p. 154 en 356-358 en HR 11 maart 1977, ECLI:NL:HR:1977:AC1877, NJ 1977/521 (Kribbenbijter). 117 Rb. Zeeland-West-Brabant 25 maart 2016, ECLI:NL:RBZWB:2016:2292, r.o. 4.10.
waarna deze ervoor zorgdraagt dat zorgverleners de patiënt behandelen.119 De verhouding
tussen de patiënt en de zorggroep is slechts indirect van aard.120
De zorggroep als zijnde contractspartij kan aansprakelijk zijn wanneer zij in een bepaalde mate invloed heeft gehad op het primaire zorgproces en de organisatie daarvan en de fout daarin is gelegen.121 Wanneer de fout echter is gelegen in de handelwijze van een zorgverlener kan de
zorggroep mijns inziens niet op grond van artikel 6:74 BW aansprakelijk zijn, omdat het dan geen fout van de zorggroep zelf betreft.122 Het gezondheidscentrum is contractspartij wanneer
de zorgverleners in loondienst zijn.123 Zijn zij als zelfstandigen werkzaam, dan is het
gezondheidscentrum mijns inziens doorgaans ook contractspartij, omdat zij zich als zodanig heeft geprofileerd.124 Veel gezondheidscentra presenteren zich immers naar buiten toe als een
eenheid.125 Het gezondheidscentrum kan op grond van artikel 6:74 BW aansprakelijk worden
gesteld onder dezelfde omstandigheden als de zorggroep.
3.2.3 Artikel 6:76 BW: aansprakelijkheid voor hulppersonen
Aan artikel 6:76 BW ligt de keuzevrijheid van de schuldenaar ten grondslag. De gedachte is dat deze vrijheid niet mag meebrengen dat de schuldenaar, door de verbintenis niet zelf uit te voeren, kan ontkomen aan aansprakelijkheid en dat fouten van hulppersonen op de benadeelde worden afgewenteld.126 Eenheid van prestatie, inhoudende dat de schuldenaar behoort te
kunnen worden aangesproken omdat vanuit het perspectief van de benadeelde de schuldenaar en de hulppersoon gezamenlijk hetzelfde resultaat moeten bereiken, is eveneens een overweging achter artikel 6:76 BW. Voor de benadeelde is het vaak moeilijk om vast te stellen of de schade is toegebracht door de schuldenaar of diens hulppersoon en, bij de wetenschap dat hulppersonen zijn ingeschakeld, te achterhalen welke hulppersoon de fout heeft gemaakt. Bovendien is verhaal nemen op de hulppersoon ingewikkelder bij gebreke van een contractuele relatie.127 Een strenge, externe aansprakelijkheid voor hulppersonen wordt dan ook als billijk
ervaren, te meer nu de schuldenaar gemakkelijker zowel kan achterhalen wie de fout heeft
119 Hof ’s-Gravenhage 28 november 2006, ECLI:NL:GHSGR:2006:AZ3315, GJ 2007/8, r.o. 16. 120 Zegveld 2018, p. 135.
121 De Bruin & Struijs, JGRplus 2008/2, p. 53. 122 Zegveld 2018, p. 136.
123 Wijne 2017a, p. 154.
124 Wijne 2017a, p. 356 en HR 11 maart 1977, ECLI:NL:HR:1977:AC1877, NJ 1977/521 (Kribbenbijter). 125 Zegveld 2018, p. 160.
126 Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 4-5 en Van Roosmalen 2014, p. 26. 127 Lubach 2005, p. 146.
gemaakt als verhaal kan nemen op de hulppersoon.128 Ook de profijttheorie is een overweging
achter artikel 6:76 BW.129 Op grond van deze theorie behoort de schuldenaar de gevolgen van
fouten van hulppersonen te dragen, omdat deze profijt heeft van de werkzaamheden van de hulppersonen.130
Een (rechts)economisch getinte overweging achter artikel 6:76 BW is de gedachte van schadespreiding. De ratio hiervan is dat de (rechts)persoon die de schade het beste kan dragen of op anderen kan afwentelen en die bovendien meer dan anderen in de mogelijkheid is om schade te voorkomen, aansprakelijk dient te zijn.131 Op deze manier draagt niet een individu,
maar een collectief de gevolgen van een fout.132 Afwenteling van schade kan geschieden door
het doorberekenen van de kosten in de prijs van een product, middels verzekeringen of intern door het uitbetalen van lagere lonen aan werknemers of het verlagen van het dividend op aandelen.133 Andere (rechts)economisch getinte overwegingen betreffen kostenallocatie en
preventie, welke in samenhang moeten worden bezien. De ratio achter deze overwegingen is dat, wanneer door aansprakelijkheid de kosten die met bepaalde werkzaamheden gepaard gaan inzichtelijk worden gemaakt, het nemen van maatregelen wordt bevorderd om fouten te voorkomen. Bovendien is de gedachte dat bij de keuze voor een bepaald persoon en de organisatie van de werkzaamheden waarvoor de persoon is ingezet, een grotere zorgvuldigheid wordt betracht. Dit is ook op zichzelf al een overweging achter artikel 6:76 BW.134
Artikel 6:76 BW vereist de aanwezigheid van een fout in de zin van een toerekenbare tekortkoming.135 Voorts is vereist dat deze fout is gemaakt door een hulppersoon. Een
hulppersoon is een persoon die bijdraagt aan en van wiens hulp de schuldenaar gebruikmaakt bij de uitvoering van de verbintenis van de schuldenaar. Van een hulppersoon is dus geen sprake wanneer een persoon zelfstandig deelneemt aan de werkzaamheden.136 In de uitspraak
Geldnet/Kwantum is hieromtrent nog wel een beperking aangelegd. De Hoge Raad oordeelde in deze uitspraak dat de kring van hulppersonen beperkt moet blijven en dat aansprakelijkheid op grond van artikel 6:76 BW alleen bestaat indien de persoon hulp heeft verleend bij de
128 Lubach 2005, p. 146 en Parl. Gesch. Boek 6, p. 267.
129 Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 4-5, Lubach 2005, p. 157 en Van Roosmalen 2014, p. 26. 130 Hoekzema 2000, p. 44.
131 Hoekzema 2000, p. 45, Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 4-5, Lubach 2005, p. 149 en 157 en Van Roosmalen 2014, p. 26. 132 Lubach 2005, p. 150.
133 Lubach 2005, p. 151 en Hoekzema 2000, p. 45.
134 Lubach 2005, p. 156-157, Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 4-5 en Van Roosmalen 2014, p. 26. 135 Wijne 2017b, p. 65-66.
uitvoering van de verbintenis ten aanzien waarvan de aansprakelijkheid in het geding is. Nu de desbetreffende verbintenis zag op vervoer en opslag van het geld van Kwantum en de medewerker van Geldnet daarbij niet was betrokken, moest de vordering worden afgewezen.137
Dit betekent dat aansprakelijkheid voor een zorgverlener alleen bestaat wanneer de zorgverlener hulp heeft verleend bij de uitvoering van de met de patiënt gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst.138
Van hulp verlenen is sprake wanneer de werkzaamheden van de zorgverlener geen substantieel onderdeel van de behandeling betreffen. De bijdrage van de zorgverlener aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet gering zijn om de zorgverlener als hulppersoon te kunnen aanmerken. Hiervan is sprake wanneer een zorgverlener assisteert en diens werkzaamheden ondersteunend van aard zijn.139 Van het leveren van een substantiële bijdrage aan de
behandeling van de patiënt is sprake wanneer de zorgverlener op eigen en professionele wijze invulling geeft aan haar discipline en samenwerkt op basis van een onderling gelijkwaardige positie.140 Wanneer bij de behandeling van de patiënt zorgverleners uit verschillende disciplines
betrokken zijn, ligt de aanwezigheid van een hulppersoon minder voor de hand.141 Overigens
is niet vereist dat de hulppersoon een ondergeschikte is. Ook niet-ondergeschikten, waaronder zelfstandige beroepsbeoefenaren, kunnen als hulppersoon worden aangemerkt.142
Een ander vereiste van artikel 6:76 BW is een voldoende verband tussen de gedraging van de hulppersoon en de verbintenis van de schuldenaar, in casu concreet de uitvoering van de met de patiënt gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst.143 Dit volgt uit de uitspraak
Océ/Mega Limburg. Aanleiding van deze uitspraak was een door kortsluiting veroorzaakte onderbreking in de elektriciteitslevering, hetgeen de hoofdverplichting betrof. De kortsluiting was veroorzaakt door een medewerker van ABB toen deze werkzaamheden verrichtte in opdracht van Mega in verband met de uitbreiding van de capaciteit van een schakelinstallatie, hetgeen ten voordeel was van onder meer Océ. De Hoge Raad oordeelde dat Mega op grond van artikel 6:76 BW aansprakelijk was voor de fout van de medewerker van ABB, nu de verrichte werkzaamheden door de medewerker van ABB essentieel dan wel gewenst waren
137 HR 14 juni 2002, ECLI:NL:HR:2002:AE0657, NJ 2002/495, r.o. 3.2 en 3.4 (Geldnet/Kwantum). 138 Wijne 2017b, p. 66.
139 Van Reijsen 1999, p. 108, Wijne 2017b, p. 14 en Rb. Breda 30 juli 1985, ECLI:NL:RBBRE:1985:AC8986, NJ 1986/32,
r.o. 5.
140 Van Reijsen 1999, p. 108 en Ten Hoopen e.a. 2006, p. 48. 141 Ten Hoopen, NJB 2007/1358, p. 5 en Ten Hoopen e.a. 2006, p. 47. 142 Wijne 2017a, p. 355 en Van Roosmalen 2014, p. 28.
voor nakoming van de hoofdverplichting van Mega jegens Océ.144 Het Hof Amsterdam
oordeelde bij uitspraak van 7 maart 1985 dat de desbetreffende chirurg aansprakelijk was voor de fout van de ok-zuster, nu de gedraging waarin de fout lag rechtstreeks verband hield met de operatie en de verantwoordelijkheid van de chirurg ervoor zorg te dragen dat daarbij geen fouten, zoals het achterlaten van gaasjes in het lichaam van de patiënt, werden gemaakt.145 Van
een voldoende verband tussen de gedraging van de hulppersoon en de verbintenis van de zorgverlener is dus sprake wanneer de gedraging betrekking heeft op door de zorgverlener persoonlijk te verrichten werkzaamheden.146
Gelet op de besproken vereisten biedt artikel 6:76 BW beperkt uitkomst bij gebrekkige ketenzorg. Bij het samenwerkingsverband van op zichzelf functionerende zorgverleners maken de verschillende zorgverleners geen gebruik van de hulp van de ander.147 Zij nemen zelfstandig
deel aan de werkzaamheden en dragen dus niet bij aan de uitvoering van een verbintenis van een bepaalde zorgverlener.148 De patiënt sluit dan ook met de verschillende zorgverleners
binnen het samenwerkingsverband een geneeskundige behandelingsovereenkomst.149 Van een
hoofdcontractant die andere zorgverleners inschakelt, is geen sprake. De zorgverleners kunnen dus niet op grond van artikel 6:74 BW jo. artikel 6:76 BW aansprakelijk worden gesteld.150
Het gezondheidscentrum kan op grond van artikel 6:74 BW jo. artikel 6:76 BW aansprakelijk zijn. Zij is immers doorgaans contractspartij. De zorggroep kan onder omstandigheden worden aangesproken op grond van deze artikelen. Dit is het geval wanneer de zorggroep zich heeft geprofileerd als contractspartij.151 Ook de hoofdbehandelaar in het dienstenmodel en de
casemanager in het kluwenmodel kunnen mijns inziens worden beschouwd als contractspartij wanneer zij zich als zodanig hebben geprofileerd. Dit is het geval wanneer uit de omstandigheden van het geval blijkt dat aan de patiënt niet dan wel onvoldoende is aangegeven waar de grens van de verplichtingen van de verschillende zorgverleners ligt en welke zorgverlener voor welk deel van de behandeling een overeenkomst met de patiënt sloot.152
Vanwege de coördinerende functie, en daarmee de centrale rol, en vanwege de hoedanigheid
144 HR 30 november 2001, ECLI:NL:HR:2001:AD5317, r.o. 3.1-3.2 en 3.7 (Océ/Mega Limburg).
145 Hof Amsterdam 7 maart 1985, r.o. 5.9-5.10 in: HR 17 oktober 1986, NJ 1987/124 en Wijne 2013, p. 256. 146 Rb. Den Haag 23 januari 2017, ECLI:NL:RBDHA:2017:1103, RAV 2017/59, r.o. 4.6.
147 Wijne 2017, p. 356.
148 Broekema-Engelen, in: GS Verbintenissenrecht, artikel 6:76 BW, aant. 2. en Zegveld 2018, p. 155. 149 Van Roosmalen 2014, p. 27.
150 Zegveld 2018, p. 155. 151 Zie par. 3.2.2. 152 Wijne 2017a, p. 356.
als aanspreekpunt, zullen de hoofdbehandelaar en casemanager zich in een dergelijke situatie als contractspartij profileren.153 Dit brengt mee dat de andere zorgverleners als hulppersoon
kunnen worden beschouwd.154 Deze zorgverleners leveren echter geen bijdrage aan de tussen
de hoofdbehandelaar dan wel casemanager en patiënt gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst, waardoor in dat geval artikel 6:76 BW alsnog toepassing mist.155
3.3 De buitencontractuele grondslag
3.3.1 Opmerkingen vooraf
Een buitencontractuele grondslag waarop de patiënt een vordering tot schadevergoeding kan baseren, is artikel 6:162 BW. Deze grondslag is met name van belang indien de verhouding tussen de patiënt en de zorgverlener niet wordt beheerst door een geneeskundige behandelingsovereenkomst.156 Dit kan het geval zijn wanneer met een andere zorgverlener een
geneeskundige behandelingsovereenkomst is gesloten, wanneer niet is voldaan aan de vereisten voor het ontstaan van een overeenkomst of wanneer er sprake is van een krachtens de wet of een feitelijke verplichting gedwongen geneeskundige behandeling. Voorts is artikel 6:162 BW de aangewezen grondslag wanneer een derde, niet zijnde contractspartij, een vordering tot schadevergoeding instelt.157
Andere buitencontractuele grondslagen zijn de kwalitatieve aansprakelijkheden. In het kader van samenwerking zijn de artikelen 6:170 BW en 6:171 BW relevant.158 Deze artikelen bouwen
voort op het in het aansprakelijkheidsrecht geldende uitgangspunt van schuld- of foutaansprakelijkheid, hetgeen inhoudt dat een persoon een concrete fout moet hebben gemaakt.159 Bij de kwalitatieve aansprakelijkheden is het echter niet de aansprakelijk gestelde
die de fout heeft gemaakt. Kwalitatieve aansprakelijkheid betreft aansprakelijkheid uit hoofde van een bepaalde hoedanigheid voor de fout van een persoon tot wie de aansprakelijk gestelde in een bijzondere relatie staat.160 De kwalitatieve aansprakelijkheden staan echter niet in de weg
153 Wijne 2017a, p. 356, Ten Hoopen e.a. 2006, p. 33-34, Donkers, Bras & Van Dingenen, MC 2008/19, p. 824, Rosendal
e.a. 2009, p. 160-161 en Zegveld 2018, p. 67.
154 Wijne 2017a, p. 356. 155 Zegveld 2018, p. 23 en 156.
156 Rb. Rotterdam 19 februari 2016, ECLI:NL:RBROT:2016:1327, r.o. 4.23. 157 Wijne 2017a, p. 400-402.
158 Wijne 2017a, p. 412.
159 Tjong Tjin Tai, NTBR 2011/17, p. 129. 160 Lubach, AV&S 2002/5, p. 2.
