De volgende stap in het herstructureren van de
ziekenhuisorganisatie
Een analyse van de recente parlementaire geschiedenis, de identificatie van de belangrijkste knelpunten van de huidige organisatiestructuur en de verkenning van een beter alternatief
Masterscriptie vennootschapsrecht en gezondheidsrecht 28-06-2019 B.C.D. Nanninga Studentnummer: 10006257 E-mailadres: barteldnanninga@gmail.com Begeleiding: Mw. mr. dr. M.J. van Uchelen-Schipper
Afdeling privaatrecht, Universiteit van Amsterdam
Adviseur/kandidaat-notaris bij de praktijkgroep Corporate/M&A, Houthoff Dhr. mr. dr. W.I. Koelewijn
Afdeling staats- en bestuursrecht, Universiteit van Amsterdam
Inhoudsopgave
Voorwoord
p. 4
Verklarende woordenlijst
p. 5
Inleiding
p. 6
Methodiek en verantwoording
p. 8
1. Informatief kader
p. 9
1.1.
Inleiding p. 91.2.
Algemeen wettelijk kader p. 91.3.
Structuur van de ziekenhuisorganisatie p. 111.3.1. Oude situatie p. 11
1.3.2. Huidige situatie p. 13
1.3.3. Overige belangrijke gremia binnen de ziekenhuisorganisatie p. 15
2. De huidige stand van zaken in de politiek
p. 18
2.1.
Inleiding p. 182.2.
Het regeringsbeleid p. 182.3.
Stand van zaken ten aanzien van winstuitkering in de zorg p. 222.4.
Stand van zaken ten aanzien van de Wet normering topinkomens p. 233. Knelpunten in de huidige organisatiestructuur van
de ziekenhuisorganisatie
p. 26
3.1.
Inleiding p. 263.2.
Bestuurbaarheid van de ziekenhuisorganisatie p. 263.2.1. Verdeling van (eind)verantwoordelijkheden p. 27
3.2.2. Gelijkgerichtheid p. 28
3.2.3. Doorzettingsmacht van de Raad van Bestuur p. 30
3.2.4. Invloed van de Raad van Toezicht p. 33
3.3.
Fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist p. 354. De volgende stap
p. 39
4.1.
Inleiding p. 394.2.
Het participatiemodel p. 394.2.2. Belemmeringen voor de invoer van het participatiemodel p. 46 4.2.2.1. Wettelijke belemmeringen p. 47 4.2.2.2. Niet-wettelijke belemmeringen p. 49
Conclusie en aanbevelingen
p. 51
Literatuurlijst
p. 55
Bijlagen
p. 61
Abstract
p. 64
Voorwoord
Deze scriptie vormt het sluitstuk van mijn master rechtsgeleerdheid (een combinatie van de master privaatrecht: commerciële rechtspraktijk en de master gezondheidsrecht) aan de Universiteit van Amsterdam. Deze master volgde op het behalen van een bachelor
rechtsgeleerdheid en de bachelor en master geneeskunde aan dezelfde universiteit. Toen ik in mijn tweede jaar van de bachelor geneeskunde ook begon aan de bachelor rechten, ontdekte ik al snel dat het snijvlak van deze twee vakgebieden mijn speciale interesse had. Waar ik in het recht met name geïnteresseerd was in het vennootschaps- en Europeesrecht, merkte ik dat de organisatorische, bestuurlijke en ondernemende kant van de gezondheidszorg mij meer trok dan de klinische patiëntenzorg. Ik ben dan ook blij dat het gelukt is om in deze scriptie bijna al deze elementen te verenigen.
Voor u ligt een onderzoek naar de huidige en mijns inziens meest voor de hand liggende toekomstige organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie in Nederland.
Bij dezen wil ik graag mw. mr. dr. M.J. van Uchelen-Schipper en dhr. mr. dr. W.I. Koelewijn hartelijk bedanken voor het begeleiden van deze masterscriptie.
Verklarende woordenlijst
AVA Algemene vergadering van aandeelhouders
BV Besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
BW Burgerlijk Wetboek
GcZ 2017 Governancecode Zorg 2017
GMSB Geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf
LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband
MSB Medisch specialistisch bedrijf
NV Naamloze vennootschap
NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
NZa Nederlandse Zorgautoriteit
OMS/Orde Orde van Medisch Specialisten
RvB Raad van Bestuur
RvC Raad van Commissarissen
RvT Raad van Toezicht
STAK Stichting administratiekantoor
VIMZ Wet investeringsmogelijkheden in
medisch-specialistische zorg
VMS Vereniging medische staf
VMSD Vereniging medisch specialisten in dienstverband
VOF Vennootschap onder firma
VWS (Minister/ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wetsvoorstel BTRP Wetsvoorstel bestuur en toezicht rechtspersonen
Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
Wlz Wet langdurige zorg
Wmcz Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
WNT Wet normering topinkomens
WTZi Wet toelating zorginstellingen
Inleiding
Sinds de Tweede Wereldoorlog is de positie van de medisch specialist binnen de
ziekenhuisorganisatie en hiermee ook de gehele ziekenhuisorganisatie zelf voortdurend aan veranderingen onderhevig geweest.1 Op zorginhoudelijk, economisch, maar ook op
organisatorisch gebied is er veel veranderd. Waar de medisch specialist decennialang op basis van gelijkwaardigheid naast het ziekenhuis opereerde, is daar met de invoering van de
Integratiewet in 2000 een einde aan gekomen.2 Vanaf dat moment is de medisch specialist
ondergeschikt geworden aan het bestuur van het ziekenhuis. Een ontwikkeling die goed past bij het politieke streven de zorg economisch autonomer en het ziekenhuis beter bestuurbaar te maken.3 In 2015 vormde de invoering van de integrale tarieven (ook wel integrale bekostiging
genoemd), waarbij de medisch specialist zijn zelfstandige recht verloor om de door hem geleverde zorg bij de zorgverzekeraar te declareren, het sluitstuk van deze sinds de Tweede Wereldoorlog bestaande trend.4 Met de invoering van de integrale tarieven en de daarmee
gepaard gaande ingrijpende veranderingen in de ziekenhuisorganisatie, is het echter maar zeer de vraag of de bestuurbaarheid van de ziekenhuisorganisatie erop vooruit is gegaan. Met het ontstaan van medisch specialistische bedrijven (MSB’s), waarin de vrijgevestigd medisch specialisten gingen samenwerken, is er een nieuw machtsblok in de ziekenhuisorganisatie ontstaan. Dit kan leiden tot complexe situaties. Zo verlenen de medisch specialisten in het MSB voor een groot deel de zorg, terwijl het ziekenhuis zelf op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) eindverantwoordelijk is voor die zorg.
Met het veranderen van de organisatiestructuur en het ontstaan van de MSB’s zijn op verschillende vlakken knelpunten ontstaan die in het licht van de invoering van de integrale tarieven niet de bedoeling zullen zijn geweest.
In deze scriptie wil ik me met name richten op de problematiek die speelt als gevolg van de organisatiestructuur van de gehele ziekenhuisorganisatie en hoe deze problematiek valt aan te pakken.
1 Tamboer, T., Schepers, R.M.J., Klazinga, N.S. & Casparie, A.F., ‘De veranderende positie en rol van de
medische staf in het Nederlandse ziekenhuis sinds de Tweede Wereldoorlog, Tijdschrift voor sociale
gezondheidszorg, (80) 2002, afl. 1, p. 49-57.
2 Wet van 24-12-1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot
ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, Stb. 1999, 16. Inwerkingtreding: 01-02-2000, Stb. 1999, 271.
3 Ende, van den, T.A.M. 'Governance in het ziekenhuis. Het participatiemodel als Haarlemmerolie?',
Onderneming en Financiering, 2017, afl. 1, p. 90.
Dat doe ik aan de hand van de volgende onderzoeksvraag:
Wat is, (i) gelet op de recente parlementaire geschiedenis en (ii) de belangrijkste knelpunten in de huidige organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie, de meest voor de hand liggende manier om de ziekenhuisorganisatie vorm te geven?
In een viertal hoofdstukken tracht ik aan de hand van de volgende deelvragen een antwoord op deze vraag te formuleren:
- Welke wet en regelgeving is van belang?
- Wat is de politieke trend ten aanzien van het inrichten van de organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie?
- Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de huidige organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie?
- Wat is de meest voor de hand liggende manier om de ziekenhuisorganisatie vorm te geven?
In het eerste hoofdstuk schets ik een informatief kader. Vervolgens zet ik in het tweede hoofdstuk de politieke stand van zaken ten aanzien van het denken over de
organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie uiteen en bespreek ik tevens de stand van zaken met betrekking tot de belangrijkste daarmee samenhangende wetten. In het derde hoofdstuk komen de knelpunten van de huidige organisatiestructuur aan bod. Hoofdstuk vier gaat in op de mijns inziens meest voor de hand liggende structuur om de
ziekenhuisorganisatie vorm te geven. Ik sluit af met een conclusie en een aantal aanbevelingen.
Methodiek en verantwoording
Hieronder licht ik allereerst mijn manier van werken en de gebruikte bronnen toe.
Mijn onderzoeksvraag is van normatieve aard. Ik tracht namelijk te onderzoeken wat de meest voor de hand liggende manier is om de ziekenhuisorganisatie in te richten. Om deze vraag te beantwoorden heb ik dan ook onderzoek gedaan dat uitgaat van het intern normatief
perspectief. Tevens heb ik, waar het nodig en passend is, een descriptieve benadering gekozen.
Allereerst beschrijf ik binnen welk wettelijk kader mijn onderzoek zich afspeelt. Dit doe ik aan de hand van een beschrijving van de relevante wet- en regelgeving. Hiervoor heb ik me verdiept in de wet- en regelgeving zelf, maar ben ik ook in de literatuur op zoek gegaan naar relevante artikelen.
Vervolgens analyseer ik op basis van de parlementaire geschiedenis een aantal politieke trends. Hiervoor heb ik mij tot de officiële publicatiekanalen van de overheid gewend en heb ik Eerste en Tweede Kamerstukken en dossiers doorplozen. Ik heb getracht deze trend zo descriptief mogelijk neer te zetten om daar uiteindelijk mijn eigen conclusie aan te verbinden. Als derde identificeer ik op basis van de literatuur, maar ook basis van openbare rapporten5
(veelal in opdracht van overheid verricht) een aantal knelpunten in de huidige
organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie. Deze knelpunten zijn tot stand gekomen door het lezen, vergelijken, interpreteren en combineren van de verschillende rapporten en de beschikbare literatuur. Hierin zit een duidelijk normatief element.
Als vierde behandel ik de in mijn ogen meest voor de hand liggende manier om de
ziekenhuisorganisatie vorm te geven. Hier zitten descriptieve, maar met name normatieve elementen in.
Als laatste trek ik op basis van al het voorgaande conclusies en doe ik een aantal aanbevelingen.
1. Informatief Kader
1.1. Inleiding
De zorg in Nederland wordt geregeld middels een uitgebreid web aan wetten en regels die grotendeels met elkaar samenhangen. Het is daarom voor de beantwoording van mijn
onderzoeksvraag van belang om kort de context te schetsen waarbinnen mijn onderzoek zich afspeelt. In dit hoofdstuk zet ik allereerst het wettelijk kader uiteen (§1.2). Vervolgens sta ik stil bij de organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie (§1.3).
1.2. Algemeen wettelijk kader
In artikel 22 van de Grondwet is het sociale grondrecht vervat dat aan de overheid de verplichting oplegt om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid.6 Dit
houdt niet in dat de overheid ervoor moet zorgen dat iedereen gezond is, maar het artikel legt de overheid de verplichting op de omstandigheden te scheppen waardoor het voor iedere burger in Nederland mogelijk is om zo gezond mogelijk te blijven.7 Om haar taak te vervullen
heeft de overheid tal van wet- en regelgeving vervaardigd om de gezondheidszorg in Nederland te organiseren.
Een belangrijke wet in dit kader is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Zoals de naam al doet vermoeden, regelt deze wet onder andere aan welke kwaliteitseisen een
zorgaanbieder moet voldoen. Met ‘zorg’ wordt in deze wet verzekerde zorg (vallend onder de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw)), maar ook ‘andere zorg’ (handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg alsmede handelingen met een ander doel dan het bevorderen of bewaken van de gezondheid van cliënt) verstaan (art. 1 Wkkgz). ‘Zorg’ is in de Wkkgz wet dus breed gedefinieerd. Artikel 2 lid 1van deze wet luidt als volgt: “De zorgaanbieder biedt goede zorg aan.”. In lid 2 van hetzelfde artikel wordt het begrip ‘goede zorg’ verder uitgewerkt. Goede zorg is in ieder geval zorg van “goede kwaliteit
en van goed niveau”. In lid 2 sub a staat omschreven dat dergelijke zorg in ieder geval “veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is” en dat deze zorg “tijdig wordt verleend” waarbij
de zorg afgestemd wordt op de “reële behoefte” van de patiënt. Tevens is het daarbij van
6 wetten.overheid.nl, artikel 22 [geraadpleegd op 20 juni 2019]
belang dat zorgverleners handelen “in overeenstemming met de op hen rustende
verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard” (art. 2 lid 2 sub b). Als
laatste vereiste geldt dat bij het verlenen van deze zorg “de rechten van de cliënt zorgvuldig in
acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld” (art. 2 lid 2
sub c). Het uitgangspunt is dus dat de zorg die geleverd wordt ‘goed’ is en hiervoor is de zorgaanbieder8 verantwoordelijk. Ook op het gebied van de organisatie van de zorg ligt de
verantwoordelijkheid bij de zorgaanbieder. Artikel 3 Wkkgz schrijft namelijk voor dat de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze organiseert dat dit moet leiden tot goede zorg. De wetgever laat zo de vrijheid aan de zorgaanbieder om te bepalen op welke manier de zorg precies georganiseerd moet worden. Het is goed voorstelbaar dat het verlenen van verschillende soorten zorg een verschillende manier van organiseren vergt.
De Wkkgz is op 1 januari 2016 in werking getreden en beoogt de positie van de patiënt te versterken. De wet biedt de patiënt een direct afdwingbaar recht op goede zorg. Het is aan de zorgaanbieder om deze goede zorg te leveren.9
Als het gaat om het leveren van verzekerde zorg, hebben we in Nederland een systeem waarbij een zorginstelling10 een toelating van de minister van VWS nodig heeft om deze
verzekerde zorg te mogen leveren: een zogenoemde WTZi-toelating. In de Wet toelating zorginstellingen (WTZi)11 en het bijbehorende Uitvoeringsbesluit WTZi12 staat gedefinieerd
welke instellingen in het bezit dienen te zijn van een toelating. Samengevat zijn dit alle instellingen die verzekerde (medisch specialistische) zorg leveren (art. 5 lid 1 WTZi jo. art. 1.2 Uitvoeringsbesluit WTZi). Denk hierbij aan ziekenhuizen, maar ook aan zelfstandige behandelcentra die medisch specialistische zorg leveren. In art. 9 WTZi staat wanneer aan een instelling een toelating wordt verleend. Ten eerste moet de exploitatie passen binnen de door de minister gestelde beleidsregels (art. 4 WTZi) en ten tweede dient de instelling een bepaalde bestuursstructuur (art. 6.1 en 6.2 Uitvoeringsbesluit WTZi) te hebben. Deze bestuursstructuur houdt in grote lijnen in dat de instelling een orgaan kent dat toezicht houdt op het beleid van
8 Een instelling dan wel solistisch werkende zorgverlener. Zie artikel 1 Wkkgz.
9 Zie voor verdere analyse: Hendriks, A., Meer, van der, H., & Meersbergen, van, D., 'Nieuwe kwaliteits- en
klachtenwet voor de gezondheidszorg. Oplossing of problemen erbij?', Nederlands Juristenblad, 2016/71, p. 1-2.
10 Een instelling is in artikel 1 lid 1 sub f WTZi gedefinieerd als een “organisatorisch verband dat een toelating
heeft als bedoeld in artikel 5, eerste lid [WTZi]”. De WTZi is op dit punt ietwat verwarrend aangezien in artikel
5 het woord ‘instellingen’ wordt gebruikt hetgeen weer (terug) lijkt te verwijzen naar het instellingsbegrip uit artikel 1 lid 1 sub f. In artikel 1.2 van het Uitvoeringsbesluit WTZi zijn echter de bedoelde categorieën van instellingen aangewezen zoals bedoeld in artikel 5 WTZi.
11 Wet van 20 oktober 2005 tot vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van
zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen), Stb. 2005, nr. 571
12 Besluit van 3 november 2005, houdende uitvoering van enige bepalingen van de Wet toelating
de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en dat dit toezichthoudend orgaan de dagelijkse leiding met raad ter zijde staat. De verplichting tot het hebben van een dergelijke bestuursstructuur is tevens neergelegd in artikel 4.1 van de Governancecode Zorg 2017 (GcZ 2017).13
Ook is in de WTZi de facto een winstverbod opgenomen (art. 5 lid 2 WTZi jo. art. 3.1 Uitvoeringsbesluit WTZi). Deze bepalingen regelen dat instellingen met een winstoogmerk geen WTZi-toelating kunnen krijgen en derhalve geen verzekerde zorg mogen leveren. Enkele uitzonderingen hierop zijn in het Uitvoeringsbesluit opgenomen (art. 3.1
Uitvoeringsbesluit WTZi). Het winstverbod zorgt ervoor dat alle publieke middelen die in de zorg geïnvesteerd worden in de zorg blijven en niet als winst kunnen worden uitgekeerd.14 In
de huidige praktijk zijn er echter tal van voorbeelden waarin dit winstverbod omzeild wordt. Hier kom ik in §2.3 op terug.
1.3. Structuur van de ziekenhuisorganisatie
De invoering van de integrale bekostiging op 1 januari 2015 heeft voor een drastische wijziging gezorgd in de manier waarop de meeste ziekenhuisorganisaties juridisch
georganiseerd zijn.15 In deze paragraaf schets ik eerst de meest voorkomende situatie van vóór
de integrale bekostiging om vervolgens in te gaan op de meest voorkomende situatie van ná de integrale bekostiging.
1.3.1. Oude situatie
Vóór de invoering van de integrale bekostiging bestonden de meeste ziekenhuisorganisaties uit een ziekenhuis, de medisch specialisten in loondienst en de vrijgevestigd medisch
specialisten. De WTZi-toegelaten instelling was het ziekenhuis zelf en had over het algemeen de rechtsvorm van een stichting (art. 2:285 e.v. BW). De stichting kent namelijk een wettelijk geregeld winstuitkeringsverbod (art. 2:285 BW) hetgeen deze rechtsvorm uitermate geschikt maakt om te voldoen aan het in §1.2 behandelde winstverbod uit de WTZi.
13 Governance Code Zorg 2017, 2017, Brancheorganisaties Zorg (BOZ). Hierbij is het van belang te vermelden
dat de GcZ 2017 alleen bindend is voor de leden van de aangesloten brancheorganisaties. Zie hiervoor de inleiding van de GcZ 2017.
14 Het de facto winstverbod zoals opgenomen in de WTZi is niet hetzelfde als het verbod op het uitkeren van
winst zoals dat voor stichtingen op basis van art. 2:285 BW geldt. Zie hierna §1.3.1.
De vrijgevestigd medisch specialisten hadden zich in de meeste gevallen in specialisten-maatschappen verenigd.16 Dit hield in dat de maatschappen per vakgebied georganiseerd
waren. Deze maatschappen, welke hun wettelijk basis in Boek 7A van het Burgerlijk
Wetboek (art. 7A:1655 e.v. BW) hebben, hadden echter geen directe juridische relatie met de stichting ziekenhuis. De vrijgevestigd medisch specialisten hadden individuele juridische relaties met de stichting ziekenhuis door middel van toelatingsovereenkomsten17 en mochten
op grond van deze toelatingsovereenkomsten in het ziekenhuis zorg aan patiënten verlenen.18
In die toelatingsovereenkomst werd de relatie tussen de individuele vrijgevestigd medisch specialist en de stichting ziekenhuis geregeld. Met name de afspraken omtrent het zelfstandig declaratierecht19 van de medisch specialist waren van belang aangezien dit een van de pijlers
was waarop de vrije vestiging (ook wel het fiscaal ondernemerschap genoemd) gestoeld was.20 Verder werden in de toelatingsovereenkomst ook zaken omtrent kwaliteit en veiligheid
geregeld.21 Over de precieze juridische kwalificatie van de toelatingsovereenkomst bestaat in
de literatuur discussie.22 Consensus bestaat wel over het feit dat de toelatingsovereenkomst
belangrijke componenten van een overeenkomst van opdracht bevatte.23
Van belang is nog te vermelden dat zowel de individuele vrijgevestigd medisch specialist als de stichting ziekenhuis een eigen geneeskundige behandelovereenkomst met de patiënt sloot.24 De vrijgevestigd medisch specialist sloot deze geneeskundige behandelovereenkomst
ten aanzien van de medische behandeling, het ziekenhuis ten aanzien van de aanpalende handelingen (de verzorging en verpleging).
Op basis van het zelfstandig declaratierecht werden de vrijgevestigd medisch specialisten door de zorgverzekeraar betaald. In de praktijk declareerde de medisch specialist echter niet zelf direct bij de zorgverzekeraar, maar was het de stichting ziekenhuis die daadwerkelijk declareerde. De vrijgevestigd medisch specialisten hadden recht op het honorariumdeel en de
16 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2016, 2016, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 11. 17 Model toelatingsovereenkomst OMS, 11 september 2011, Orde van Medisch Specialisten.
18 De toelatingsovereenkomst verleende de vrijgevestigd medisch specialist in die zin daadwerkelijk toegang tot
het ziekenhuis.
19 Dit zelfstandig declaratierecht was een zelfstandig juridisch afdwingbaar recht van de vrijgevestigd medisch
specialist jegens de zorgverzekeraar op het vergoed krijgen van de door de vrijgevestigd medisch specialist geleverde zorg door de zorgverzekeraar.
20 Zie hiervoor uitgebreid §3.3.
21 Model toelatingsovereenkomst OMS, 11 september 2011, Orde van Medisch Specialisten. 22 Gedeelde zorg, betere zorg, Commissie Modernisering Curatieve Zorg, Ministerie van Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur, Rijswijk 1994. En Jaques, T., ‘Toelatingsovereenkomst medisch specialisten’, [Online via www.legalee.nl, geraadpleegd op 19 juni 2019].
23 Jaques, T., ‘Toelatingsovereenkomst medisch specialisten’, [Online via www.legalee.nl, geraadpleegd op 19
juni 2019].
stichting ziekenhuis op het kostendeel van het gedeclareerde tarief. Deze twee tarieven stonden dan ook apart op de rekening.
Onder andere op basis van het zelfstandig declaratierecht, de eigen geneeskundige behandelovereenkomst met de patiënt en de componenten van de
opdrachtgever-opdrachtnemer-relatie (tussen stichting ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialist) die de toelatingsovereenkomst bevatte, werden vrijgevestigd medisch specialisten door de
belastingdienst aangemerkt als IB-ondernemer. Dit bracht voor de vrijgevestigd medisch specialist allerlei belastingvoordelen met zich mee.25
De medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis hadden een arbeidscontract met de stichting ziekenhuis. 26 In dit arbeidscontract werd de relatie tussen de medisch specialist en
de stichting ziekenhuis geregeld. Zij hadden dus niets van doen met de maatschapsstructuur en de individuele toelatingsovereenkomst. Medisch specialisten in loondienst van de stichting ziekenhuis sloten in principe ook geen eigen geneeskundige behandelovereenkomst met de patiënt. Deze behandelovereenkomst kwam tot stand tussen de patiënt en de stichting ziekenhuis.27
1.3.2. Huidige situatie
Met de invoering van de integrale bekostiging in 2015 en het daarmee gepaard gaande verlies van het zelfstandig declaratierecht, verdween de mogelijkheid om op de hierboven beschreven manier als vrijgevestigd medisch specialist te werken.28 Het verlies van het zelfstandig
declaratierecht betekende naar alle waarschijnlijkheid dat de vrijgevestigd medisch specialist door de Belastingdienst niet meer als fiscaal ondernemer zou worden aangemerkt en daarmee zijn vrije vestiging zou verliezen. Dit zou in meerdere opzichten vergaande consequenties hebben voor de vrijgevestigd medisch specialist. Zie hierover uitgebreid §3.3. Het is dan ook niet verwonderlijk dat veel vrijgevestigd medisch specialisten zich daar toentertijd zorgen over maakten.29 Onder andere in overleg met de minister van VWS en de Belastingdienst is
vervolgens een aantal modellen ontwikkeld op basis waarvan de vrijgevestigd medisch
25 Art. 3.4 jo 3.5 Wet inkomstenbelasting 2001. Zie ook §3.3.
26 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2016, 2016, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 11. 27 Wijne, R.P., Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, Boom Juridisch 2017, p. 154.
28 Voor een uitgebreide uiteenzetting over wat de invoering van de integrale bekostiging inhield, zie §2.2. 29 Banning advocaten, Integrale bekostiging: medisch specialisten na 1 januari 2015 nog vrije ondernemers?,
specialisten, in fiscale zin vrijgevestigd konden blijven.30 Hier kom ik in §2.2 op terug. De
twee belangrijkste modellen die toen ontwikkeld zijn, zijn het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. Hieronder zal ik het samenwerkingsmodel bespreken aangezien dit het model is dat in de huidige praktijk het meeste voorkomt.31 Een uitgebreide bespreking van het
participatiemodel volgt in §4.2.
In het samenwerkingsmodel bestaat er naast de stichting ziekenhuis een medisch
specialistisch bedrijf waarin alle vrijgevestigd medisch specialisten verenigd zijn. Dit MSB kan verschillende juridische vormen hebben. In de huidige praktijk bestaan er drie varianten. 60% van de MSB’s is vorm gegevens als een coöperatie (art. 2:53 e.v. BW) waarvan alle vrijgevestigd medisch specialisten met een eigen praktijk-BV lid zijn (het niet-transparante samenwerkingsmodel).32,33 38% van de MSB’s is vormgegeven als een maatschap (art.
7A:1655 e.v. BW) waarvan de maten de vrijgevestigd medisch specialisten zijn (het
transparante samenwerkingsmodel).34,35 3% van de MSB’s is vormgegeven als een maatschap
waarvan de maten de praktijk-BV’s van de vrijgevestigd medisch specialisten zijn (ook een vorm van het niet-transparante samenwerkingsmodel).36,37
Tevens is van belang om te vermelden dat binnen ziekenhuisorganisaties vaak een combinatie bestaat van medisch specialisten in vrije vestiging en loondienst. 80% van de ziekenhuizen geeft aan medisch specialisten in loondienst te hebben.38 Een even groot percentage geeft aan
een MSB (in één van de drie bovenstaande vormen) te kennen.39
Bovenstaande varianten van het samenwerkingsmodel hebben gemeen dat er naast de stichting ziekenhuis een andere juridische entiteit (personenvennootschap of rechtspersoon) bestaat waar alle vrijgevestigd medisch specialisten direct (in persoon) of indirect (via een praktijk-BV) maat of lid van zijn. De stichting ziekenhuis werkt samen met het MSB over de band van een samenwerkingsovereenkomst. Het is afhankelijk van de precieze inhoud van de
30 Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december
2013, ministerie van VWS, NVZ, OMS, EY, Van der Feltz Advocaten, PwC.
31 Opweg naar gezamenlijkheid. Rapportage. Quick scan integrale bekostiging en governance, 2016, TIAS,
School for Business and Society, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32012, 36, p. 3.
32 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, bijlage
bij Kamerstukken II 2018/19, 29248, 314, p. 10.
33 Zie ‘Bijlagen’, figuur 1.
34 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 10. 35 Zie ‘Bijlagen’, figuur 2.
36 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 10.
Opgeteld komen de percentages op 101% uit. De genoemde percentages staan echter zo in de monitor integrale bekostiging. Mijn vermoeden is dat de overschrijding van 1% te wijten is aan de afrondingsmarges. De monitor zegt hier echter niks over.
37 Zie ‘Bijlagen’, figuur 3.
38 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 10. 39 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 10.
samenwerkingsovereenkomst of deze tevens kwalificeert als overeenkomst van opdracht (art. 7:400 BW) aan het MSB.40 In deze samenwerkingsovereenkomst wordt geregeld dat de zorg
die de stichting ziekenhuis onder de WTZi-toelating levert, (deels) uitbesteed wordt aan het MSB.41 Tevens worden in de samenwerkingsovereenkomst afspraken gemaakt over onder
andere kwaliteit en veiligheid, de financiële verhoudingen, verantwoording en
gedragsnormen.42 Hoewel de individuele toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis is
vervallen, sluit het MSB in de meerderheid van de gevallen (75%) weer een individuele overeenkomst met de vrijgevestigd medisch specialist.43 Hierin vindt vaak een doorvertaling
plaats van de afspraken die het MSB met de stichting ziekenhuis gemaakt heeft.44 In een
minderheid van de gevallen (22%) sluit de stichting ziekenhuis nog een individuele
overeenkomst met de vrijgevestigd medisch specialist.45 Deze overeenkomst behelst eveneens
afspraken omtrent de “kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid”.46
Wat betreft de medisch specialisten in loondienst is er niets veranderd. Deze hebben nog steeds een arbeidscontract met de stichting ziekenhuis.
Het resultaat is dat er in de praktijk dus eigenlijk sprake is van twee ‘bedrijven’ (de stichting ziekenhuis en het MSB) die gezamenlijk zorg leveren aan de patiënt. Het ziekenhuis is echter degene die de daadwerkelijke declaraties verstuurt.
1.3.3. Overige belangrijke gremia binnen de ziekenhuisorganisatie Naast de hiervoor besproken stichting ziekenhuis en het MSB, zijn er binnen de
ziekenhuisorganisatie nog twee andere belangrijke gremia: de Vereniging Medisch Staf (VMS) en de Vereniging Medisch Specialisten in Dienstverband (VMSD). Hieronder licht ik die gremia kort toe.
De VMS is een vereniging waarbij alle medisch specialisten, zowel vrijgevestigd als in loondienst, die werkzaam zijn in een ziekenhuisorganisatie zijn aangesloten.47 Tevens zijn
ook vaak alle beroepsbeoefenaren die met de medisch specialist gelijkgesteld worden (denk
40 Componenten die kwalificatie als overeenkomst van opdracht meer waarschijnlijk maken zijn bijvoorbeeld
afspraken over productievolumes en vaste prijsafspraken. In de praktijk staan dergelijke bepalingen veelvuldig in samenwerkingsovereenkomsten en zullen samenwerkingsovereenkomsten dus ook vaak (gedeeltelijk) als overeenkomsten van opdracht kwalificeren.
41 Art. 1, Model samenwerkingsovereenkomst OMS, 1 mei 2014, Orde van Medisch Specialisten. 42 Model samenwerkingsovereenkomst OMS, 1 mei 2014, Orde van Medisch Specialisten.
43 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 18. 44 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 18. 45 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 19. 46 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 19. 47 Modelstatuten Vereniging Medische Staf, 10 december 2015, Federatie Medisch Specialisten, p. 1-2.
daarbij bijvoorbeeld aan klinisch psychologen, of ziekenhuisapothekers) lid van de VMS.48
De VMS is geen wettelijk verplicht gremium, maar komt wel terug in de Governancecode Zorg 2017 (GcZ 2017) in hoofdstuk 3 aangaande de invloed van belanghebbenden.49 De GcZ
2017 schrijft in dezen voor dat het van belang is dat zowel interne als externe
belanghebbenden invloed kunnen uitoefenen op “de zorg, dienstverlening en de koers van de
zorgorganisatie”. De VMS is een voorbeeld van interne medezeggenschap en wordt in de
GcZ 2017 expliciet, zij het in een voetnoot, genoemd. Door de aanwezigheid van een VMS ontstaat er één platform waarvan alle medisch specialisten in een zorgorganisatie lid zijn. Dit platform wordt dan ook vaak aangewend om afspraken te maken die alle medisch specialisten aangaan.50 Zo heeft de Raad van Bestuur (RvB) van het ziekenhuis één aanspreekpunt
waarmee hij algemene afspraken kan maken over bijvoorbeeld de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid. Het betreft dan regelingen en uitgangspunten die losstaan van een
werkvorm en die (mede) invulling geven aan de wettelijke en individuele verantwoordelijkheid van de medisch professional en aan de wettelijke
eindverantwoordelijkheid van de RvB.51 Tevens is de VMS het gremium waarbinnen de
medisch specialisten onderling de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg kunnen bevorderen en onderling kunnen afstemmen.52 Ook biedt het de mogelijkheid voor de
medisch specialisten om onderling meerjarige afspraken te maken. Hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld de organisatie van het opleidingsprogramma voor nieuwe medisch specialisten. De VMS is dus met name waardevol als het gaat om het nastreven van een voor alle medisch specialisten gemeenschappelijk doel ongeacht de manier waarop zij in de
ziekenhuisorganisatie werkzaam zijn.53
De VMSD is een vereniging waarvan, zoals de naam al doet vermoeden, alle artsen in dienstverband lid zijn. Deze VMSD is in de regel opgericht als tegenhanger van het MSB.54
Waar in het MSB alle artsen in vrije vestiging verenigd zijn, zijn alle artsen in dienstverband verenigd in de VMSD. De VMSD behartigt dan ook specifiek de belangen van de artsen in loondienst. In de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten 2018 is in hoofdstuk 8, het Statuut, neergelegd dat de VMSD binnen het ziekenhuis inspraak heeft ten aanzien van
48 Modelstatuten Vereniging Medische Staf, 10 december 2015, Federatie Medisch Specialisten, p. 2. 49 Hoofdstuk 3, Governance Code Zorg 2017, 2017, Brancheorganisaties Zorg (BOZ).
50 Modelstatuten Vereniging Medische Staf, 10 december 2015, Federatie Medisch Specialisten, p. 2. 51 Modelstatuten Vereniging Medische Staf, 10 december 2015, Federatie Medisch Specialisten, p. 2 52 Modelstatuten Vereniging Medische Staf, 10 december 2015, Federatie Medisch Specialisten, p. 2
53 Handreiking overeenkomst medische staf – raad van bestuur, Federatie medisch specialisten & Landelijke
vereniging van artsen in dienstverband, p. 1.
54 Handreiking overeenkomst medische staf – raad van bestuur, Federatie medisch specialisten & Landelijke
een aantal belangrijke thema’s.55 Hieronder vallen onder andere het strategisch
ziekenhuisbeleid en het financieel en organisatorisch kader.56 Tevens maakt een afvaardiging
van de VMSD deel uit van de onderhandelingsdelegatie die met de zorgverzekeraars jaarlijks afspraken moet maken.57 Niet in alle ziekenhuizen bestaat er echter een formeel VMSD. In
dat geval komen de inspraakbevoegdheden, zoals hierboven genoemd, toe aan het deel van de medisch specialisten dat lid is van de VMS en tevens een dienstbetrekking heeft.58
55 Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AMS 2018, 7 november 2017, NVZ, LAD en OMS. 56 Artikel 8.4.1, Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AMS 2018, 7 november 2017, NVZ, LAD en
OMS.
57 Artikel 8.4.3, Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AMS 2018, 7 november 2017, NVZ, LAD en
OMS.
58 Artikel 8.2.1, Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AMS 2018, 7 november 2017, NVZ, LAD en
2. De huidige stand van zaken in de politiek
2.1. Inleiding
Over de dynamische relatie tussen de vrijgevestigd medisch specialisten en het ziekenhuis wordt al lang nagedacht. Zo zei de toenmalig hoogleraar privaatrecht aan de Universiteit van Nijmegen W.C.L. van der Grinten op een van de eerste gezondheidsrechtelijke congressen in 1968 het volgende: “Het ziekenhuis bevindt zich in een ontwikkelingsfase, die waarschijnlijk
nog niet is voltooid. (…) De moderne ontwikkeling is, dat het ziekenhuis in steeds toenemende mate tot een gesloten instelling wordt. (…) De medische verrichtingen van de specialisten worden meer en meer met het medisch hotel verbonden. Als ik het wel zie, is het
integratieproces thans in volle gang. (…) men kan zich afvragen of de moderne ontwikkeling niet tendeert naar een andere verhouding tussen arts en ziekenhuis.”59 Ruim vijftig jaar later
is deze quote nog steeds even actueel. Zo ook in de politiek waar de positie van het ziekenhuis en de relatie tussen de (vrijgevestigd) medisch specialisten en het ziekenhuis al decennia een belangrijk thema is.
In dit hoofdstuk bespreek ik aan de hand van de recente parlementaire geschiedenis de politieke tendens ten aanzien van de relatie tussen het ziekenhuis en de (vrijgevestigd) medisch specialist. Allereerst schets ik wat in de afgelopen jaren het regeringsbeleid is geweest ten aanzien van deze relatie (§2.2). Vervolgens bespreek ik de politieke stand van zaken ten aanzien van twee belangrijke en samenhangende thema’s. Allereerst komt de winstuitkering in de zorg aan bod (§2.3) en vervolgens heb ik het over de salariëring van zorgbestuurders en medisch specialisten in samenhang met de Wet normering topinkomens (§2.4).
2.2. Het regeringsbeleid
In deze paragraaf breng ik het regeringsbeleid als het gaat om de verhouding tussen het
ziekenhuis en de (vrijgevestigd) medisch specialist in grote lijnen in beeld. Als startpunt neem
59 Grinten, van der, W.C.L., ‘Het ziekenhuis en zijn juridische relaties met geneesheer en patiënt’, De geneesheer
en het recht, Serie medisch recht, nr.1, Deventer: Kluwer, 1968, p. 43-52. Citaat overgenomen uit: Houwen,
L.G.H.J., 'De organisatie van het ziekenhuis: integratieproces of Echternach-processie?', Tijdschrift voor
ik de invoering van de Integratiewet60 (welke in 2000 in werking is getreden) door toenmalig
minister van VWS, E. Borst-Eilers. Als een van de belangrijkste redenen voor de invoering van deze wet schrijft toenmalig minister Borst in de memorie van toelichting bij de wet het volgende: “Medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg zijn voor het overgrote deel
onlosmakelijk met elkaar verbonden. Er is sprake van een gezamenlijke taak, waarbij de patiënt centraal staat. Om deze taak goed vorm te geven, is het gewenst dat gekomen wordt tot geïntegreerde organisaties van ziekenhuizen en de daar werkzame medisch-specialisten. Ziekenhuisdirecties en medisch-specialisten dragen in dergelijke organisaties een
gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor integrale zorgverlening, die zij als
gelijkwaardige partners samen invullen. Zij hebben gelijkgerichte belangen. De verhouding en de taakverdeling tussen de medisch-specialisten en ziekenhuisdirecties worden niet dwingend voorgeschreven.”61 Om deze integratie van ziekenhuizen en (vrijgevestigd)
medisch specialisten te bewerkstelligen voorzag de Integratiewet in een aantal punten. Zo verloren de vrijgevestigd medisch specialisten de bevoegdheid om zelfstandig met de
zorgverzekeraars (toen nog grotendeels het ziekenfonds) te contracteren en daarmee verloren zij deze partijen ook als directe opdrachtgevers. Tevens was het initieel de bedoeling om ook het zelfstandig declaratierecht (en daarmee een zelfstandige aanspraak op honorarium jegens de zorgverzekeraar (toen het ziekenfonds)) van de vrijgevestigd medisch specialisten te ontnemen en dit bij het ziekenhuis neer te leggen. Dit zou echter betekenen dat de vrijgevestigd medisch specialisten financieel direct afhankelijk zouden worden van het ziekenhuis hetgeen ook het einde zou betekenen van het zelfstandig (fiscaal)
ondernemerschap en dus de vrije vestiging. Dit viel niet in goede aarde bij de vrijgevestigd medisch specialisten en in overleg met alle partijen is toen besloten het zelfstandig
declaratierecht te handhaven.62
Uit het voorgaande blijkt mijns inziens duidelijk dat al in 2000 de regering op zoek was naar een vorm waarin het ziekenhuis en de vrijgevestigd medisch specialisten op een meer
integrale manier met elkaar zouden gaan samenwerken. De volgende grote stap in dat integratieproces volgde op 1 januari 2015 met de invoering van de integrale tarieven.63
60 Wet van 24-12-1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot
ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, Stb. 1999, 16. Inwerkingtreding: 01-02-2000, Stb. 1999, 271.
61 Kamerstukken II 1996/97, 25258, 3. 62 Kamerstukken II 1996/97, 25258, 13.
De invoering kende vier doelstellingen.64 Ten eerste, het bevorderen van gelijkgerichtheid van
belangen tussen vrijgevestigd medisch specialisten en ziekenhuizen. Ten tweede, het doelmatiger inzetten van mensen en (financiële) middelen. Ten derde, het wegnemen van belemmeringen voor selectieve inkoop door zorgverzekeraars. En ten vierde, het creëren van een gelijk speelveld voor instellingen met specialisten in loondienst versus instellingen met specialisten in vrije vestiging. Met name in de eerste doelstelling komt duidelijk de wens tot verdere integratie naar voren. De daadwerkelijke invoering van de integrale tarieven,
betekende in 2015, in tegenstelling tot in 2000, het einde van het zelfstandig declaratierecht voor medisch specialisten. Waar de medisch specialist sinds 2000 nog ‘aan of via’ het ziekenhuis een zelfstandig recht had om zijn honorarium te declareren, bestaat er sinds de invoering van de integrale tarieven nog maar één tarief dat uitsluitend door een WTZi-toegelaten zorginstelling65 (bijvoorbeeld de stichting ziekenhuis) bij de zorgverzekeraar
gedeclareerd kan worden. Dit integrale tarief moet vervolgens binnen de zorginstelling verdeeld worden tussen de zorginstelling zelf (het ziekenhuis) en de vrijgevestigd medisch specialisten. Wederom lag het verlies van het zelfstandig (fiscaal) ondernemerschap en de vrije vestiging voor de medisch specialisten op de loer en wederom viel dit niet in goede aarde bij de vrijgevestigd medisch specialisten. Toenmalig minister E.I. Schippers schreef achteraf in haar brief aan de Tweede Kamer van 30 december 2013: “Het vervallen van het
zelfstandig declaratierecht en het daarmee samenhangende vervallen van het debiteurenrisico leidt er in beginsel toe dat niet langer sprake kan zijn van fiscaal ondernemerschap.”66 De
onvrede onder de vrijgevestigd medisch specialisten heeft er uiteindelijk toe geleid dat er op 16 juli 2013 een Zorgakkoord tussen de minister van VWS en de vertegenwoordigers van de vrijgevestigd medisch specialisten is gesloten waarin is afgesproken dat het voor medisch specialisten een vrije keuze moet blijven om in vrije vestiging (als fiscaal ondernemer) of in loondienst te werken.67 In navolging hiervan hebben de Orde en de NVZ in samenwerking
met het ministerie van VWS een tweetal juridische modellen ontwikkeld waardoor de vrije vestiging (het (fiscaal) ondernemerschap) voor medisch specialisten mogelijk bleef.68 Ten
eerste het samenwerkingsmodel waarin de medisch specialisten verenigd in een maatschap (in persoon of door middel van een praktijk-BV) of coöperatie op basis van een
64 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 7. 65 Een zorginstelling met een toelating zoals bedoeld in art. 5 lid 1 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). 66 Kamerstukken II 2013/14, 32620, 105.
67 Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017, 16 juli 2013, NVZ, NFU, NPCF,
ZKN, OMS, ZN, minister van VWS, p. 5. Zie ook Kamerstukken II 2012/13, 29248, 257.
68 Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december
samenwerkingsovereenkomst zorg voor het ziekenhuis (de WTZi-toegelaten instantie) verlenen. Zie hiervoor uitgebreid §1.3.2. En ten tweede het participatiemodel waarbij de medisch specialisten in het ziekenhuis (dat dan een rechtsvorm moet krijgen waarin
participatie mogelijk is) participeren en zodoende ook mede-eigenaar (aandeelhouder) van het ziekenhuis zijn. Zie hiervoor uitgebreid §4.2.
Ruim anderhalf jaar na de invoering van de integrale tarieven concludeert de toenmalig minister van VWS, E.I. Schippers, in een brief aan de Tweede Kamer dat “belangrijke
belemmeringen” ten aanzien van selectieve inkoop, doelmatige zorg en taakherschikking zijn
weggenomen, maar dat de doelstellingen van de integrale bekostiging “nog niet allemaal
gerealiseerd zijn”.69 Tevens meldt minister Schippers dat zij het samenwerkingsmodel
“nadrukkelijk als tussenmodel” ziet, aangezien “de (financiële) belangen van ziekenhuizen en
medisch specialisten in dit model tegenstrijdig kunnen zijn. Ook kan de machtspositie van het MSB ten koste kan gaan van de slagkracht van de raad van bestuur, die de
eindverantwoordelijkheid heeft voor kwaliteit en veiligheid.”70 Echter heeft op dat moment
nog geen enkel ziekenhuis de overstap naar het participatiemodel gemaakt.71 Minister
Schippers heeft vervolgens een extern onderzoek laten verrichten naar de mogelijkheden om dit participatiemodel te bevorderen.72 Hier zal ik in §4.2 op terugkomen. Ook in het meest
recente regeerakkoord van het kabinet Rutte III (2017-2021) is afgesproken om medisch specialisten te stimuleren dan wel in loondienst, dan wel op basis van participatie hun beroep uit te oefenen.73
Uit het bovenstaande kan mijns inziens geconcludeerd worden dat de politiek de afgelopen decennia aanstuurt op een meer integrale organisatie van de zorg waarbij het ziekenhuis en de medisch specialist nauwer met elkaar verweven moeten zijn. De politiek stuurt aan op een geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf (GMSB) en wil af van het ziekenhuis als
faciliterend bedrijf waarin de stichting ziekenhuis naast het MSB louter een faciliterende en ondersteunende functie heeft. Echter heeft de politiek ook het recht van de medisch
specialisten om in vrije vestiging hun praktijk te kunnen voeren, niet willen beperken.
69 Kamerstukken II 2015/16, 32012, 39. 70 Kamerstukken II 2015/16, 32012, 39. 71 Kamerstukken II 2015/16, 32012, 39.
72 Kamerstukken II 2015/16, 32012, 39. Het daadwerkelijke rapport: Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot
bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law.
73 Vertrouwen in de toekomst. Regeerakkoord 2017-2021, 10 oktober 2017, VVD, CDA, D66, ChristenUnie. p.
2.3. Stand van zaken ten aanzien van winstuitkering in de zorg
Het debat over winstuitkering in de zorg is al geruime tijd gaande. In deze paragraaf geef ik de huidige stand van zaken rondom dit thema weer.
Zoals in het eerste hoofdstuk aan de orde is gekomen kennen we momenteel een systeem waarbij een zorginstelling een WTZi-toelating nodig heeft om verzekerde zorg te mogen verlenen. De toelating wordt in principe niet verstrekt aan een ‘organisatorisch verband’ met een winstoogmerk.74 Om deze reden wordt vaak de stichting (met het wettelijk
winstuitkeringsverbod, ex art. 2:285 BW) gekozen als rechtsvorm voor de instelling met de WTZi-toelating. Het is in het huidige systeem dus niet toegestaan om als zorginstelling met een WTZi-toelating winst uit te keren. Dit is de facto op basis van de WTZi, maar als
stichting ook op basis van de wet, niet toegestaan. Het is onder de huidige wet- en regelgeving een WTZi-toegelaten zorginstelling echter wel toegestaan het daadwerkelijk leveren van de zorg aan een dochter, of derde partij uit te besteden.75,76 Deze dochter of derde partij is
vervolgens niet gebonden aan het winstverbod aangezien deze partij geen WTZi-toelating nodig heeft. Het is op deze manier dus mogelijk alsnog de met het verlenen van zorg gerealiseerde winst uit te keren. Het direct uitkeren van winst is dus niet mogelijk, maar er zijn juridische constructies denkbaar waardoor er toch indirect winst kan worden uitgekeerd (de zogenoemde ‘ontwijkconstructies’). Deze constructies zijn eerder regel dan uitzondering. Het uitbesteden van zorg aan een MSB kan ook gezien worden als een dergelijke
ontwijkconstructie.77
Met de Wet investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische (VIMZ) zorg wilde toenmalig minister van VWS, E.I. Schippers, winstuitkering in de zorg, onder strikte voorwaarden, mogelijk maken.78 Deze wet is op 1 juli 2014, met de enkele amendementen,
door de Tweede Kamer aangenomen.79 In de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel
wordt gezegd dat de mogelijkheid tot het aantrekken van risicodragend kapitaal door
74 Zie §1.2.
75 Kamerstukken I, 2017/18, 33168, J.
76 De WTZi-toegelaten instelling blijft, op grond van de Wkkgz, daarentegen wel eindverantwoordelijk voor de
kwaliteit van de geleverde zorg en kan hierop worden aangesproken.
77 Zie voor een uitgebreide analyse: Berden, B., Houwen L., Stevens S., Financiering van zorginstellingen. Met
speciale aandacht voor medisch-specialistische zorg., Deventer: Vakmedianet 2015, p. 203-221. Een andere geziene vorm van het omzeilen van het winstuitkeringsverbod is middels het toekennen van hoge
managementvergoedingen.
78 Kamerstukken II, 2011/12, 33168, 3. 79 Kamerstukken I, 2013/14, 33168, A.
zorgaanbieders de hoofdreden is voor het mogelijk maken van winstuitkering in de zorg.80
Hierdoor zou de kwaliteit van de zorg omhoog gaan, de dienstverlening verbeteren en de doelmatigheid toenemen. Dit zou komen door een efficiëntere bedrijfsvoering, een toename van investeringen in innovatie en meer dynamiek op de zorgverlenersmarkt.81 De minister zag
echter ook risico’s. Hiervoor heeft zij verschillende waarborgen in het wetsvoorstel
opgenomen waaraan moet worden voldaan voordat winstuitkering daadwerkelijk mogelijk is. Zo moet er drie jaar verstrijken nadat er een investering is gedaan voordat winst mag worden uitgekeerd, wordt er door een externe toezichthouder extra op de kwaliteit van de zorg gelet en krijgt de Raad van Toezicht (RvT) een rol in de beoordeling of de winstuitkering financieel mogelijk is.82 Deze voorwaarden komen nog bovenop de voorwaarden voor winstuitkering
zoals neergelegd in Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.83
Sinds de Tweede Kamer het initiële wetsvoorstel heeft aangenomen ligt het bij de Eerste Kamer. Deze heeft de behandeling van het wetsvoorstel tot op heden uitgesteld in afwachting van verschillende aanvullende onderzoeken die door de minister bij verschillende partijen zijn opgevraagd. Ook heeft de minister het wetsvoorstel in 2016 nog middels een novelle
gewijzigd84. Momenteel is het wachten op de uitkomsten van de laatste praktijk- en effect
analyses, juridische analyses en rapporten met visies van brancheorganisaties voordat met de besluitvorming wordt gecontinueerd.85 De minister laat in zijn brief van 28 maart 2019 weten
dat hij de uitkomst van deze onderzoeken voor de zomer van 2019 verwacht.86 Tot op heden
is daar nog niets over bekend.87
2.4. Stand van zaken ten aanzien van de Wet normering topinkomens
Op 1 januari 2013 is de eerste versie van de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector, ook wel kortweg de Wet normering topinkomens (WNT) genoemd, in werking getreden.88 De regering heeft met de wet invulling willen geven aan de
80 Kamerstukken II, 2011/12, 33168, 3. 81 Kamerstukken II, 2011/12, 33168, 3. 82 Kamerstukken II, 2011/12, 33168, 3. 83 Zie voor de BV onder andere art. 2:216 BW. 84 Kamerstukken II, 2015/16, 33168, 29. 85 Kamerstukken I, 2017/18, 33168, J. 86 Kamerstukken I, 2018/19, 33168, N. 87 Laatst bekeken op 26 juni 2019.
88 Wet van 15 november 2012, houdende regels inzake de normering van bezoldigingen van topfunctionarissen
in de publieke en semipublieke sector (Wet normering topinkomens), Stb. 2012, 583. Inwerkingtreding: 1 januari 2013, Stb. 2012, 584.
breed gedragen wens de salarissen in de publieke en semipublieke sector aan banden te leggen. In de memorie van toelichting bij de wet wordt daarover het volgende gezegd: “dat
een normering van salarisniveaus in de (semi)publieke sectoren gewenst is” en dat met deze
wet “invulling wordt gegeven aan het normeren dan wel maximeren van de inkomens van
topfunctionarissen in de publieke en semipublieke sector”.89 In het kader van deze scriptie is
van belang wat voor impact de invoering van de WNT heeft gehad voor zorgbestuurders en (vrijgevestigd) medisch specialisten. De toepassing van de WNT op zorginstellingen is geregeld in art. 1.3 lid 1 sub d jo. bijlage 1 WNT. Daarin wordt de WNT van toepassing verklaard op zorginstellingen in de zin van art. 5 WTZi. Dit heeft tot gevolg dat alle
topfunctionarissen (lees: bestuurders) van ziekenhuisstichtingen aan de WNT gebonden zijn. In grote lijnen houdt gebondenheid aan de WNT in dat zorgbestuurders niet meer mogen verdienen dan een ministersalaris.90 De invoering van de WNT had grote financiële gevolgen
voor dat deel van de vrijgevestigd medisch specialisten dat tevens een aanstelling had als bestuurder van de stichting ziekenhuis. Zij gingen er, door de maximering van de bezoldiging, vaak financieel op achteruit. De angst bestond dat vrijgevestigd medisch specialisten zich hierdoor zouden terugtrekken uit ziekenhuisbesturen dan wel minder snel geneigd zouden zijn hierin te participeren hetgeen nadelig zou zijn voor de zorgorganisatie als geheel.91 Dit werd
onderschreven door de eerste evaluatie van WNT.92 In reactie hierop en naar aanleiding van
de aanbevelingen van de Commissie Meurs93, die onderzoek deed naar de verschillende
beleidsopties om de inkomens van medisch specialisten te matigen en het verschil in inkomen tussen specialisten in vrije vestiging en loondienst te verkleinen, is de WNT in maart 2017 gewijzigd.94 Bij deze wijziging is onder andere artikel 1.5a toegevoegd waarin wordt geregeld
dat de WNT niet van toepassing is op “(…) het deel van de werkzaamheden als arts (…)”. Met deze wijziging heeft de Tweede Kamer willen regelen dat de WNT alleen van toepassing is voor het deel van de werkzaamheden van de (vrijgevestigd) medisch specialist in de rol van
89 Kamerstukken II, 2010/11, 32600, 3.
90 Bij de invoering was dat nog 130% van een ministersalaris, maar bij de invoering van de WNT-2 is dit beperkt
tot 100%. Zie: Evaluatie van de Wet normering topinkomens (WNT) Eindrapport Wetsevaluatie 2013-2015, december 2015, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, p. 4, bijlage bij Kamerstukken II, 2015/16, 34366, 1.
91 Kamerstukken II, 2016/17, 34654, 3.
92 Evaluatie van de Wet normering topinkomens (WNT) Eindrapport Wetsevaluatie 2013-2015, december 2015,
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
93 Gezond belonen, beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten, 10 oktober 2012, Meurs, P.L., e.a. 94 Wet van 22 maart 2017 tot wijziging van de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en
bestuurder en niet in de rol van arts. Hierdoor kan de vrijgevestigd medisch specialist, zonder er financieel op achteruit te gaan, toch (blijven) participeren in het ziekenhuisbestuur.95
Vorig jaar zou er een derde revisie van de WNT plaatsvinden, de WNT-3. Het kabinet heeft echter besloten om deze voorgenomen wijziging, na een negatief advies van de Raad van State96, niet bij de tweede kamer in te dienen.97
95 Kamerstukken II, 2016/17, 34654, 3.
96 No.W04.17.0039/1, 13 april 2017, Raad van State. 97 Kamerstukken II, 2017/18, 30111, 104.
3. Knelpunten in de huidige organisatiestructuur van de
ziekenhuisorganisatie
3.1 Inleiding
Het samenwerkingsmodel dat op grote schaal is ingevoerd in reactie op de invoering van de integrale bekostiging, heeft, zoals in §2.2 al aan de orde kwam, belangrijke belemmeringen weggenomen. Echter constateert de minister ook dat het systeem (nog) niet optimaal functioneert. In dit hoofdstuk bespreek ik de belangrijkste knelpunten in de huidige organisatiestructuur. Iedere partij zal echter vanuit zijn eigen oogpunt andere knelpunten identificeren en aan bepaalde knelpunten meer of minder waarde hechten. Ik neem voor de identificatie van de belangrijkste knelpunten daarom de wens van de politiek – het streven naar een meer geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf zoals besproken in §2.2 – als uitgangspunt. Hierbij dienen de initiële doelen van de Integratiewet en de invoering van de integrale bekostiging, zoals ook besproken in §2.2, als basis. Het perspectief van waaruit een specifiek knelpunt besproken wordt, kan dus per knelpunt verschillen. Dit hoofdstuk biedt geen uitputtend overzicht van knelpunten, maar ik poog, op basis van de literatuur,
beleidsstukken en rapporten van externe adviesbureaus, de belangrijkste te bespreken. Allereerst komt de bestuurbaarheid van de ziekenhuisorganisatie aan bod (§3.2). Vervolgens bespreek ik de problemen omtrent het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialist (§3.3).
3.2 Bestuurbaarheid van de ziekenhuisorganisatie
In §1.3 is de structuur van de ziekenhuisorganisatie aan bod gekomen. De
ziekenhuisorganisatie zoals deze in het samenwerkingsmodel is opgetuigd, bestaat uit
verschillende rechtspersonen met daarin verschillende gremia die allemaal over verschillende (en soms overlappende) onderwerpen iets te zeggen hebben. Deze meervoudige besturing resulteert logischerwijs in uitdagingen op het gebied van de bestuurbaarheid. In de volgende paragrafen komt deze governanceproblematiek op vier punten aan bod. Allereerst de
verdeling van (eind)verantwoordelijkheden binnen de ziekenhuisorganisatie (§3.2.1),
van Bestuur van de stichting ziekenhuis (§3.2.3) en als laatste de invloed die de Raad van Toezicht van de stichting ziekenhuis heeft (§3.2.4).
3.2.1 Verdeling van (eind)verantwoordelijkheden
Problemen met de bestuurbaarheid van de ziekenhuisorganisatie kunnen hun grondslag hebben in de verdeling van wettelijke, statutaire en contractuele (eind)verantwoordelijkheden. Dit komt duidelijk naar voren in veel gezondheidsrechtelijke wet- en regelgeving, waarin de stichting ziekenhuis normadressaat is, terwijl de daadwerkelijk uitvoering door het MSB gebeurt.98 Zie onder andere de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz), de
WTZi, de Wkkgz en de WNT, maar ook de Governancecode Zorg 2017. Zo ligt bijvoorbeeld op grond van art. 2 lid 1 en art. 4 Wkkgz de eindverantwoordelijkheid voor het aanbieden van “goede zorg” bij de “zorgaanbieder”. In het geval dat over de band van een
samenwerkingsovereenkomst zorg door het MSB geleverd wordt, is de stichting ziekenhuis de zorgaanbieder in de zin van de Wkkgz en dus eindverantwoordelijk.
Daarnaast wordt in de samenwerkingsovereenkomst tussen de stichting ziekenhuis en het MSB standaard opgenomen dat voor “de kwaliteit en veiligheid van de verleende zorg” de instelling (lees: de stichting ziekenhuis) verantwoordelijk is.99 Hoewel de medisch specialist
individueel, op basis van het tuchtrecht, verantwoordelijk kan worden gehouden voor zijn eigen handelen, laat dat onverlet dat de stichting ziekenhuis, mede gelet op de hiervoor genoemde wettelijke verantwoordelijkheid, verantwoordelijk is voor het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid van de (integrale) zorgverlening en de governance van de
ziekenhuisorganisatie.100
Ook voor de civielrechtelijke aansprakelijkheid kan een dergelijk argument gemaakt worden. Als een vrijgevestigd medisch specialist uit het MSB op grond van art. 7:446 BW een
geneeskundige behandelovereenkomst met een patiënt sluit, is het MSB (als contractuele wederpartij) in principe aansprakelijk voor mogelijke aanspraken die daaruit voortvloeien.101
Tevens kan de vrijgevestigd medisch specialist als feitelijk uitvoerder persoonlijk worden
98 Houwen, L.G.H.J., 'De organisatie van het ziekenhuis: integratieproces of Echternach-processie?', Tijdschrift
voor Gezondheidsrecht, 2018, afl. 4, p. 280.
99 Model samenwerkingsovereenkomst OMS, 1 mei 2014, Orde van Medisch Specialisten, p. 2.
100 Houwen, L.G.H.J., 'De organisatie van het ziekenhuis: integratieproces of Echternach-processie?', Tijdschrift
voor Gezondheidsrecht, 2018, afl. 4, p. 280.
101 Zie hiervoor uitgebreid: Wijne, R.P., Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, Boom Juridisch 2017,
aangesproken.102 Echter is ook het ziekenhuis op basis van de centrale
aansprakelijkheidsbepaling uit art. 7:462 BW hiervoor medeaansprakelijk “als ware het zelf
bij de overeenkomst partij”.
Houwen noemt de mismatch tussen waar de daadwerkelijke eindverantwoordelijkheid ligt en waar het primaire proces zich voltrekt in zijn artikel De organisatie van het ziekenhuis:
integratieproces of Echternach-processie? ook wel “een structurele weeffout in het MSB-model”. Een conclusie die mijns inziens gerechtvaardigd is. Het is immers lastig uit te leggen
dat de (eind)verantwoordelijkheid voor de geleverde zorg bij een andere rechtspersoon ligt dan van waaruit de zorg daadwerkelijk verleend wordt.
3.2.2 Gelijkgerichtheid
Zoals in §2.2 al aan bod kwam, was een van de doelen van het invoeren van de integrale tarieven: “het bevorderen van gelijkgerichtheid van belangen tussen vrijgevestigd medisch
specialisten en ziekenhuizen”.103 Door het ontstaan van MSB’s die contractueel samenwerken
met de stichting ziekenhuis, is er in feite een situatie ontstaan waarin twee bedrijven voor eigen rekening en risico een deel van het zorgproces binnen de ziekenhuisorganisatie op zich nemen. Er is weliswaar sprake van het leveren van één gezamenlijk zorgproduct dat ‘aan de patiënt geleverd wordt’ en bij de verzekeraar gedeclareerd wordt, echter wordt dat door twee losse juridische entiteiten gezamenlijk georganiseerd. Aan de ene kant het MSB, waarin de vrijgevestigd medisch specialisten zijn verenigd die (een groot deel van de) daadwerkelijke zorg verlenen en aan de andere kant de stichting ziekenhuis, die onder andere alle verzorging en verpleging voor zijn rekening neemt.
Zowel de stichting ziekenhuis als het MSB zijn ongetwijfeld gebrand op goede patiëntenzorg, echter is het goed voorstelbaar dat niet op alle gebieden de belangen helemaal parallel lopen. Zo is bijvoorbeeld goed denkbaar dat het MSB en de stichting ziekenhuis andere ideeën hebben over de vergoeding die het MSB toekomt voor bepaalde geleverde zorg.
De gewenste gelijkgerichtheid moet door middel van de samenwerkingsovereenkomst gecreëerd te worden. Dat betekent dat er afspraken gemaakt moeten worden op zowel zorginhoudelijk, financieel als organisatorisch gebied en dat mogelijke tegengestelde belangen zorgvuldig door de partijen op elkaar moeten worden afgestemd.
102 HR 18 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2745.
Op financieel gebied worden vaak afspraken gemaakt op grond waarvan het MSB een percentage van de omzet van de stichting ziekenhuis ontvangt, dan wel worden er afspraken gemaakt die meer overeenkomen met een klant (stichting ziekenhuis) leverancier (MSB) verhouding.104 Het MSB werkt dan op basis van vaste productie- en prijsafspraken (p maal q).
In het eerste geval wordt er gepoogd in ieder geval de financiële belangen van de stichting ziekenhuis en het MSB meer in lijn te krijgen door de inkomsten van het MSB afhankelijk te maken van het resultaat van de gehele zorgorganisatie. De vergoeding die de stichting ziekenhuis voor de geleverde zorg aan het MSB uitkeert, ‘ademt’ zogezegd mee met het bedrijfsresultaat van de stichting ziekenhuis. In het tweede geval is het MSB niet afhankelijk van het bedrijfsresultaat van de stichting ziekenhuis hetgeen gevoelsmatig leidt tot een mindere mate van financiële gelijkgerichtheid.
Mijns inziens is het lastig om op basis van contractuele afspraken volledige gelijkgerichtheid te bewerkstelligen. Ik sluit me dan ook graag aan bij Houwen: “MSB en ziekenhuis vormen zo
in de basis geen belangengemeenschap met integrale zorgverlening onder collectieve verantwoordelijkheid en voor gemeenschappelijke rekening en risico.”105 Het
samenwerkingsmodel op basis van een contractuele verhouding tussen de stichting ziekenhuis en het MSB bewerkstelligt geen intrinsieke gelijkheid van belangen en leidt dus niet tot intrinsieke belangenparallelliteit.
In de praktijk valt op dat met name de MSB’s positief zijn over de ontwikkeling van de gelijkgerichtheid tussen MSB en stichting ziekenhuis. 83% van de MSB’s vindt dat deze gelijkgerichtheid sinds 2015 is toegenomen.106 Bij de stichtingen ziekenhuis vindt ongeveer
de helft dat de gelijkgerichtheid is toegenomen.107 Een kleine 10% van de stichtingen
ziekenhuis vindt dat de gelijkgerichtheid is afgenomen, de rest vindt hem onveranderd.108 Bij
deze cijfers dient vermeld te worden dat de gerapporteerde toegenomen gelijkgerichtheid in het licht gezien moet worden van de situatie van vóór het bestaan van de MSB’s. In die situatie was er sprake van specialisten-maatschappen (zie §1.3.1) welke allemaal hun eigen belang nastreefde. De Raad van Bestuur van de stichting ziekenhuis had dus te maken met nog veel meer verschillende los van elkaar opererende groepen medisch specialisten met even
104 Opweg naar gezamenlijkheid. Rapportage. Quick scan integrale bekostiging en governance, 2016, TIAS,
School for Business and Society, p. 39-43. En tevens Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen
participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 24.
105 Houwen, L.G.H.J., 'De organisatie van het ziekenhuis: integratieproces of Echternach-processie?', Tijdschrift
voor Gezondheidsrecht, 2018, afl. 4, p. 279
106 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 28. 107 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 28. 108 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 28.
zovele eigen belangen. De invoering van één overkoepelend MSB heeft ervoor gezorgd dat alle vrijgevestigd medisch specialisten, vertegenwoordigd door het bestuur van het MSB, met één stem spreken. Dat maakt het al een stuk eenvoudiger om afspraken te maken. Mijns inziens is dat een belangrijke verklaring voor de positieve beoordeling van de toename van de gelijkgerichtheid.
3.2.3 Doorzettingsmacht van de Raad van Bestuur
Voordat ik in ga op de doorzettingsmacht van de Raad van Bestuur, zet ik eerst de wettelijk taak van de RvB kort uiteen. De taak van de RvB (het bestuur) van een stichting is neergelegd in art. 2:291 lid 1 BW: het bestuur is, behoudens beperkingen in de statuten, belast met het besturen van de stichting. De wet geeft verder geen concrete aanknopingspunten, maar in de literatuur en jurisprudentie is uitgemaakt dat de taak van het bestuur van een stichting in ieder geval omvat: (i) het zorgen voor verwezenlijking van het (statutaire) doel van de stichting, (ii) het leiding geven aan en zorgen voor een goede taakvervulling van de stichting, voor haar deelneming aan het maatschappelijk verkeer en voor het functioneren van haar apparaat, (iii) dat het bestuur zelf beslissingen neemt en niet (als een marionet) feitelijk slechts uitvoert wat hem wordt opgedragen en (iv) dat het bestuur van de vermogenstoestand van de stichting en van alles betreffende de werkzaamheden van de stichting op adequate wijze een administratie voert en ervoor zorgdraagt dat hij tijdig van juiste en toereikende informatie over de gang van zaken binnen de stichting wordt voorzien.109
Daarbij is iedere bestuurder ingevolge art. 2:9 BW tegenover de rechtspersoon gehouden tot een behoorlijk vervulling van zijn taak en draagt ingevolge lid 2 van art. 2:9 BW elke
bestuurder de verantwoordelijkheid voor de algemene gang van zaken. Onder een behoorlijke vervulling van zijn taak valt in ieder geval dat van de bestuurder mag worden verwacht dat hij berekend is op zijn taak en deze nauwgezet vervult.110 Onder de zinsnede ‘voor de algemene
gang van zaken’ valt, zo valt uit de literatuur en de jurisprudentie op te maken, in ieder geval het strategische en financiële beleid, kwesties die samenhangen met het risicobeleid en
109 Rensen, G.J.C. en anderen, Mr. C. Assers Handleiding tot de beoefening van het Nederland Burgerlijk Recht,
Rechtspersonenrecht, Deel 2-III Overige rechtspersonen, 2017, Wolters Kluwer, nr. 334 [Online]. Zie ook:
Overes, C.H.C. en anderen, Groene Serie Rechtspersonen, 2018, Wolters Kluwer, actueel tot 21-06-2018, artikel 2:291 BW [Online]. En zie ook: Schieman, E. en anderen, Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, 2017, Wolters Kluwer, actueel tot 15-02-2019, artikel 2:291 BW [Online].
110 Roest, J. en anderen, Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, 2017, Wolters Kluwer, actueel tot
