Het participatiemodel in relatie tot de huidige knelpunten

Het participatiemodel heeft hele andere uitgangspunten dan het huidige samenwerkingsmodel hetgeen vanzelfsprekend invloed heeft op de bestuurbaarheid van de ziekenhuisorganisatie. In het vervolg van dit hoofdstuk ga ik uit van het niet-transparante participatiemodel om een en ander verder te uit te diepen.168 _{Meer specifiek zal ik als voorbeeld de ziekenhuis-BV kiezen.}

Het feit dat in het participatiemodel de daadwerkelijke zorg geleverd wordt binnen dezelfde rechtspersoon als op welke alle wettelijke verplichtingen rusten, lost automatisch (een groot deel van) de problematiek rondom de (eind)verantwoordelijkheden (§3.2.1) op. Het bestuur van de ziekenhuis-BV is eindverantwoordelijk, maar kan óf over de band van een

arbeidsovereenkomst (medisch specialisten in loondienst), óf over de band van een

dienstverleningsovereenkomst (vrijgevestigd medisch specialisten) direct invloed hebben op de door de medisch specialist verleende zorg.169 _{De RvB van de ziekenhuis-BV hoeft deze}

invloed niet meer via een andere rechtspersoon (in het samenwerkingsmodel vaak een coöperatie) uit te oefenen. De RvB kan dus meer invloed hebben op het primaire zorgproces om ook daadwerkelijk aan de wettelijke eindverantwoordelijkheden te kunnen voldoen. Op het gebied van gelijkgerichtheid van belangen (§3.2.2) is het participatiemodel bij uitstek een geschikt systeem. Waar in het samenwerkingsmodel gelijkgerichtheid op alle vlakken contractueel tussen het MSB en de stichting ziekenhuis geconstrueerd moest worden, is dat in het participatiemodel niet het geval. De medisch specialisten zijn immers mede-eigenaar van dezelfde juridische entiteit: de ziekenhuis-BV. Met name de financiële gelijkgerichtheid tussen bestuur en vrijgevestigd medisch specialist zal hierdoor toenemen. De vrijgevestigd medisch specialist heeft er namelijk baat bij als de ziekenhuis-BV winst maakt. Deze winst zal in beginsel namelijk in de vorm van dividend aan hem (in zijn hoedanigheid van

aandeelhouder of certificaathouder) uitgekeerd worden. De hoogte van de winst (en dus de hoogte van zijn dividend) is afhankelijk van het gehele exploitatieresultaat van het ziekenhuis, dus alle opbrengsten, maar ook alle lasten van het ziekenhuis zijn relevant.170 _{Dit geldt tevens}

voor de specialist in loondienst. Ook valt te verwachten dat de gelijkgerichtheid tussen de RvB van de ziekenhuis-BV en de VMS en de VMSD toeneemt. De medisch specialisten in

168 _{Het voert te ver om iedere mogelijke vorm van het participatiemodel te analyseren. De keuze om een en ander}

verder uit te diepen aan de hand van het niet-transparante model, komt voort uit het feit dat dat model helder en daardoor het meest illustratief is.

169 _{Zie ‘Bijlagen’, figuur 5.}

170 _{Kamerstukken II 2015/16, 32012, 39. Het daadwerkelijke rapport: Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot}

beide gremia zijn immers aandeelhouder of certificaathouder (of in ieder geval hebben ze de mogelijkheid om aandeelhouder of certificaathouder te zijn) van het ziekenhuis. Het

participatiemodel is middels het aandeelhouderschap of certificaathouderschap van de

medisch specialisten in één juridische entiteit bij uitstek geschikt om te voorzien in intrinsieke belangenparallelliteit.

Ook wat betreft de doorzettingsmacht van de RvB (§3.2.3) heeft het participatiemodel voordelen. Zoals hierboven al besproken werd, heeft de RvB in alle vormen van het

participatiemodel een directe juridische relatie met de vrijgevestigd medisch specialist, dan wel met de praktijk-BV van de vrijgevestigd medisch specialist. Hierdoor kan de RvB zijn wettelijke taak invulling geven en directe invloed uitoefenen op de vrijgevestigd medisch specialist, zonder hiervoor afhankelijk te zijn van het MSB. Wat betreft de medisch

specialisten in loondienst verandert er niets: de RvB behoudt via de arbeidsovereenkomst zijn invloed.

Wat betreft de invloed van de RvT (zie ook §3.2.4) binnen het participatiemodel is een hoop mogelijk. Een RvC is bij een kapitaalvennootschap in principe niet verplicht, echter op grond van art. 9 WTZi jo. art. 6.1 Uitvoeringsbesluit WTZi is het voor het verkrijgen van een WTZi- toelating wel verplicht een toezichthoudend orgaan te hebben. Het ligt dus voor de hand dat er een RvC wordt ingesteld met een wettelijke toezichthoudende taak (art. 2:250 lid 2 BW). De bevoegdheden van de RvC zullen, behoudens de wettelijke bevoegdheden, in de statuten en een mogelijk (governance)regelement vastgelegd moeten worden.

Feit is in dat aangezien in het participatiemodel de zorg binnen één rechtspersoon verleend wordt, de RvC zijn wettelijke taak (zie hiervoor §3.2.4), direct en niet meer over de band van contractuele relatie (zoals in het samenwerkingsmodel), kan uitoefenen.

In het nieuwe samenspel tussen de RvB, de AVA en de RvC is er een wettelijke mogelijkheid om de macht van de AVA te beperken en die van de RvC te vergroten. In Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek is hiervoor voorzien in een regeling op basis waarvan de RvC, in plaats van de AVA, de bestuurders benoemt: de zogenoemde structuurregeling. Deze is voor de BV neergelegd in art. 2:262 e.v. BW. Normaliter is deze regeling alleen van toepassing op grote besloten vennootschappen, maar hij kan vrijwillig (in de statuten) op iedere BV worden toegepast. Hiermee kan de huidige gang van zaken waarbij de interne toezichthouder de bestuurders benoemt, gecontinueerd worden. Tevens biedt dit de mogelijkheid om de macht van de AVA binnen de perken te houden.

Wat betreft het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist (§3.3) merk ik twee dingen op. Allereerst blijft het in het participatiemodel mogelijk om vrijgevestigd te

blijven. Er verandert in dat opzicht niks. Echter wordt de (vrijgevestigd) medisch specialist (dit is ook mogelijk voor medisch specialisten in loondienst) in het participatiemodel aandeelhouder171 _{van (en dus mede-eigenaar van) het ziekenhuis. Op basis van dit}

aandeelhouderschap172 _{heeft de medisch specialist in principe recht op dividend. Dit dividend}

is een extra inkomstenbron voor de medisch specialist.173 _{Ten tweede kan het}

participatiemodel een goede oplossing bieden voor de goodwillproblematiek die speelt bij het verliezen van het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist. In §3.3 kwam al aan de orde dat een van de redenen voor de vrijgevestigd medisch specialist om niet in loondienst van het ziekenhuis te willen treden, het verlies van de goodwillsystematiek is. De vrijgevestigd medisch specialist zou, bij overstap van het werken in vrije vestiging naar het werken loondienst, zijn ingebrachte goodwill zien verdampen. Het participatiemodel zou je zo kunnen inrichten dat, ook al is de medisch specialist in loondienst (en dus niet (meer) vrijgevestigd), het door middel van de aan- en verkoop van een aandelenpakket in de ziekenhuis-BV mogelijk is om de systematiek van het ‘inkopen bij toetreden en uitgekocht worden bij uittreden’ gehandhaafd kan worden. De medisch specialist koopt het

aandelenpakket bij de start van zijn werkzaamheden voor de ziekenhuis-BV en de ziekenhuis- BV koopt dit aandelenpakket weer terug als de medisch specialist zijn werkzaamheden voor de ziekenhuis-BV staakt (bijvoorbeeld in verband met pensionering). Op deze manier blijft het ‘appeltje voor de dorst’ voor de medisch specialist gehandhaafd. Voorwaarde is wel dat de mogelijkheid tot aankoop van het aandelenpakket, maar met name het terugkopen van het aandelenpakket door de ziekenhuis-BV goed (contractueel) geregeld wordt.