De afgelopen decennia heeft de politiek, met het in werking treden van de Integratiewet in 2000 en de invoering van de integrale tarieven in 2015, aangestuurd op een verdere integratie van het zorgproces. In reactie hierop zijn onder andere de MSB’s opgericht hetgeen een drastische verandering van de organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie tot gevolg had. De veranderingen hebben niet op alle gebieden tot het gewenste resultaat geleid. Met name op het gebied van de bestuurbaarheid van de ziekenhuisorganisatie zijn verschillende knelpunten ontstaan.
In deze scriptie heb ik getracht antwoord te geven op de volgende vraag: Wat is, (i) gelet op de recente parlementaire geschiedenis en (ii) de belangrijkste knelpunten in de huidige
organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie, de meest voor de hand liggende manier om de ziekenhuisorganisatie vorm te geven?
Op basis van de recente parlementaire geschiedenis kan mijns inziens geconcludeerd worden dat aangestuurd wordt op een tweetal zaken. Allereerst ziet de politiek graag dat de
vrijgevestigd medisch specialist in loondienst van het ziekenhuis treedt. Echter heeft de politiek vrije vestiging niet willen verbieden. Het huidige samenwerkingsmodel waarin vrijgevestigd medisch specialisten verenigd in een MSB op basis van een
samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis samenwerken, leidt tot verschillende knelpunten: de eindverantwoordelijkheid voor de zorg ligt niet altijd waar de zorg
daadwerkelijk geleverd wordt, er is lang niet altijd sprake van belangenparallelliteit tussen het MSB en het ziekenhuis, de Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft weinig
doorzettingsmacht en de wettelijk verplichte Raad van Toezicht kan zijn taak niet optimaal vervullen. Onder andere om deze redenen ziet de politiek graag dat ziekenhuizen overstappen naar een participatiemodel. Hierin kunnen medisch specialisten (vrijgevestigd, maar ook die in loondienst) deelnemen in de eigendom van het ziekenhuis.194 Vrijgevestigd medisch
specialisten hoeven zo hun vrije vestiging niet op te geven, maar veel knelpunten zoals die nu bestaan, worden ermee opgelost. Er is echter nog wel een aantal hobbels voordat het voor ziekenhuizen en medisch specialisten mogelijk en aantrekkelijk wordt om over te stappen naar een participatiemodel. Zo is het van belang dat winstuitkering in de zorg mogelijk wordt, moet gewaarborgd worden dat de WNT niet alsnog van toepassing wordt op de
194 Het is afhankelijk van de gekozen vorm van het participatiemodel op welke wijze deze eigendom geregeld is.
Alleen als de uiteindelijk rechtsvorm van het ziekenhuis een coöperatie is, is er geen sprake van eigendom, maar van lidmaatschap.
werkzaamheden van medisch specialisten (ook niet in de rol van bestuurder) en spelen er allerhande fiscale vragen waar een antwoord op geformuleerd dient te worden.
Als men bereid is deze wijzigingen door te voeren dan biedt het participatiemodel mijns inziens vele mogelijkheden. Het participatiemodel leidt tot een grote(re) intrinsieke belangenparallelliteit hetgeen op zijn beurt weer resulteert in nog betere en efficiëntere zorgverlening. Door de variëteit aan vormen waarin het participatiemodel geïmplementeerd kan worden, kan het als zelfbouwpakket dienen waarmee specifieke elementen voor
specifieke situaties kunnen worden gebruikt. Ieder ziekenhuis kan een vorm samenstellen die past bij de cultuur en de wensen van dat specifieke ziekenhuis. Echter moet ik daarbij wel melden dat dit geen makkelijke taak is.
Aanbevelingen
Zoals uit het voorgaande blijkt, zijn er veel verschillende manieren om het participatiemodel in te richten. Als de nodige wettelijke veranderingen doorgang vinden, is het
participatiemodel mijns inziens de meest voor de hand liggende manier om de
ziekenhuisorganisatie in te richten. Hieronder doe ik een aantal aanbevelingen die volgens mij relevant zijn bij het inrichten van een bepaalde vorm van het participatiemodel.
1. Allereest is het mijns inziens belangrijk om te vermelden dat het participatiemodel een model is waarin de medisch specialist in vrije vestiging kán blijven werken. Het participatiemodel biedt echter ook genoeg mogelijkheden om het werken in loondienst voor de medisch specialist aantrekkelijker te maken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het oplossen van de goodwillproblematiek door middel van de aan- en verkoop van aandelenpakketten door medisch specialisten of de extra inkomsten die gegenereerd kunnen worden door medisch specialisten in hun rol als aandeelhouder/certificaathouder op basis van dividenduitkeringen. Ook een vorm waarin de twee manieren van werken naast elkaar bestaan is goed mogelijk. Het is mijns inziens van belang om dit duidelijk en open naar alle betrokken partijen te communiceren.
2. Het is mijns inziens aan te bevelen om te kiezen voor een participatiemodel waarin de ziekenhuisactiviteiten ondergebracht worden in een entiteit met rechtspersoonlijkheid. Het grote nadeel van een personenvennootschap is namelijk dat alles contractueel geregeld moet worden. Met de hoeveelheid wisselende en toekomstige betrokken partijen is dit welhaast onmogelijk. Meer specifiek valt een kapitaalvennootschap aan te bevelen: de BV
of de NV. De BV verdient hier de voorkeur aangezien deze flexibeler in te richten is. De coöperatie als rechtsvorm, waarin op basis van lidmaatschapsrechten geparticipeerd kan worden, moet mijns inziens als ondergeschikt aan de BV worden beschouwd. Een BV- structuur is mijns inziens eenvoudiger, transparanter en wettelijk beter ingebed.
3. Als gekozen wordt voor een model waarin de ziekenhuisactiviteiten in een BV worden ingebracht en waarvan de bestaande stichting ziekenhuis en het bestaande MSB, aandeelhouder worden, is het van belang om goed na te denken over de verdeling van zeggenschaps- en winstrechten (bijvoorbeeld middels letteraandelen). Het ligt mijns inziens het meest voor de hand de overwegende zeggenschap bij de stichting ziekenhuis neer te leggen, terwijl de meeste winstrechten aan het MSB worden toegekend. Dit gezien de aard en ontstaansgeschiedenis van beide entiteiten. Tevens dient nagedacht te worden over de rol die mogelijke externe investeerders in de ziekenhuis-BV gaan spelen. Daarbij is het zaak te voorkomen dat ziekenhuizen louter op winst gerichte investeringsvehikels worden. Er kan in deze context gedacht worden aan aandelen met meer winst- en minder zeggenschapsrechten voor deze externe investeerders.
4. Als gekozen wordt voor een model waarin de huidige stichting ziekenhuis wordt omgezet in een ziekenhuis-BV en waarin de medisch specialisten persoonlijk, dan wel via hun praktijk-BV kunnen participeren, is het mijns inziens voor de bestuurbaarheid van de ziekenhuis-BV en besluitvorming binnen de AVA van de ziekenhuis-BV aan te bevelen te werken met certificering van aandelen middels een STAK. Deze STAK houdt de aandelen en het daaraan verbonden stemrecht, terwijl aan de medisch specialisten als
certificaathouders het winstrecht toekomt. Op deze manier ligt het stemrecht op de gecertificeerde aandelen in één hand.
5. Het is mijns inziens het overwegen waard om naast de hiervoor genoemde STAK een andere (groot)aandeelhouder in de vorm van een stichting in het leven te roepen die fungeert als ‘beschermvrouwe’ van de ziekenhuis-BV. Deze ‘beschermvrouwe’, waaraan de meerderheid van het stemrecht (dan wel een vetorecht ten aanzien van bepaalde onderwerpen) binnen de AVA van de ziekenhuis-BV moet worden toegekend, kan op deze manier voorkomen dat de ziekenhuis-BV te veel naar de pijpen van het bestuur van de STAK gaat dansen. In de statuten van deze ‘beschermvrouwe’ zullen dan wel
waarborgen moeten worden opgenomen om te voorkomen dat zij een geheel eigen koers gaat varen. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan een doelomschrijving in de statuten die uitgaat van het behartigen van de belangen van de ziekenhuis-BV, de onmogelijkheid om
deze doelomschrijving in de statuten te wijzigen en een vooraf opgesteld profiel en een maximale zittingstermijn voor de bestuurders van deze stichting ‘beschermvrouwe’. 6. Mijns inziens valt het aan te bevelen om de participerende medisch specialisten de
bevoegdheid te geven om één (of meerdere) bestuurder(s) te benoemen. Dit zou kunnen door aan de door hen gehouden aandelen specifieke benoemingsrechten te koppelen. Dit bevordert de betrokkenheid van de medisch specialisten bij het bestuur van de ziekenhuis- BV en dit bevordert tevens de invloed die de medisch specialisten hebben op de koers die het ziekenhuis vaart.
7. Als het gewenst is om de macht van de AVA van de ziekenhuis-BV nog verder in te perken, is het aan te bevelen de structuurregeling (art. 2:262 e.v. BW) in de statuten van de ziekenhuis-BV op de ziekenhuis-BV van toepassing te verklaren. Op deze manier krijgt de RvC een belangrijkere rol binnen de ziekenhuis-BV. De RvC en niet de AVA benoemt dan bijvoorbeeld de bestuurders van de ziekenhuis-BV.
Literatuurlijst
Handboeken
Berden, B., Houwen L., Stevens S., Financiering van zorginstellingen. Met speciale aandacht
voor medisch-specialistische zorg., Deventer: Vakmedianet 2015.
Leenen, H.J.J., Dute, J.C.J., Gevers, J.K.M., Legemaate, J., Groot, de, G.R.J., Gelpke, M.E. & Jong, de, E.J.C., Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridisch 2017
Overes, C.H.C. en anderen, Groene Serie Rechtspersonen, 2018, Wolters Kluwer, actueel tot 21-06-2018, artikel 2:291 BW [Online via Kluwer Navigator].
Rensen, G.J.C. en anderen, Mr. C. Assers Handleiding tot de beoefening van het Nederland
Burgerlijk Recht, Rechtspersonenrecht, Deel 2-III Overige rechtspersonen, 2017, Wolters
Kluwer, nr. 334 [Online via Kluwer Navigator].
Roest, J. en anderen, Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, 2017, Wolters Kluwer, actueel tot 15-02-2019, artikel 2:9 BW [Online via Kluwer Navigator].
Schieman, E. en anderen, Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, 2017, Wolters Kluwer, actueel tot 15-02-2019, artikel 2:291 BW [Online via Kluwer Navigator].
Uchelen-Schipper, van, M.J. en Visée, S.W.A.M., ‘Bestuur en toezicht bij stichtingen.
Governance bij zorginstellingen en pensioenfondsen. Serie preadviezen commerciële rechtspraktijk.’, deel 3, Zutphen: Uitgeverij Paris, 2013.
Wijne, R.P., Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade. De geneeskundige behandeling
en de aansprakelijkheid bij schade van de patiënt., Den Haag: Boom Juridisch 2017.
Artikelen
Banning advocaten, Integrale bekostiging: medisch specialisten na 1 januari 2015 nog vrije
ondernemers?, 08-12-2014 [Online via www.banning.nl, geraadpleegd op 31 mei 2019].
Ende, van den, T.A.M. 'Governance in het ziekenhuis. Het participatiemodel als
Haarlemmerolie?', Onderneming en Financiering, 2017, afl. 1, p. 90-99. [Online via Kluwer Navigator]
Grinten, van der, W.C.L., ‘Het ziekenhuis en zijn juridische relaties met geneesheer en patiënt’, De geneesheer en het recht, Serie medisch recht, nr.1, Deventer: Kluwer, 1968, p. 43-52. [Online via Kluwer Navigator]
Hendriks, A, Meer, van der, H. & Meersbergen, van, D., 'Nieuwe kwaliteits- en klachtenwet voor de gezondheidszorg. Oplossing of problemen erbij?', Nederlands Juristenblad, 2016/71. [Online via Kluwer Navigator]
Holland, J., 'Het einde van de toelatingsovereenkomst', Medisch Contact, 2006. [Online via www.medischcontact.nl]
Houwen, L.G.H.J., 'De organisatie van het ziekenhuis: integratieproces of Echternach- processie?', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2018, afl. 4. [Online via Kluwer Navigator] Houwen, L.G.H.J., 'Een goed gesprek over good governance', Tijdschrift voor vennootschaps-
en rechtspersonenrecht, 2014, afl. 1, p. 5-10. [Online via Kluwer Navigator]
Klaassen, A.G.H., 'BV-constructies in de zorgsector: van schijn naar werkelijkheid',
Maandblad voor Ondernemingsrecht, 2018, afl. 1&2, p. 36-44. [Online via Kluwer
Navigator]
Plomp, E., Schut, E. & Varkevisser, M., 'Winstuitkering bij ziekenhuiszorg', ESB
Gezondheidszorg, 30 augustus 2013. [Online via Kluwer Navigator]
Jaques, T., ‘Alles over goodwill en de medisch specialist’, [Online via www.legalee.nl, geraadpleegd op 20 juni 2019].
Jaques, T., ‘Toelatingsovereenkomst medisch specialisten’, [Online via www.legalee.nl, geraadpleegd op 19 juni 2019].
Levi, M., 'Professionals, neem zelf de leiding over de zorg', Medisch Contact, 2018, afl. 01- 02, p. 30-33. [Online via www.medischcontact.nl]
Sijmons, J.G., 'Over de 'open normen' van goed bestuur en handhaving na invoering van de Wkkgz', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2016, afl. 2, p. 84-91. [Online via Kluwer Navigator]
Tamboer, T., Schepers, R.M.J., Klazinga, N.S. & Casparie, A.F., ‘De veranderende positie en rol van de medische staf in het Nederlandse ziekenhuis sinds de Tweede Wereldoorlog,
Tijdschrift voor sociale gezondheidszorg, (80) 2002, afl. 1, p. 49-57. [Online via Kluwer
Navigator]
Uchelen-Schipper, van, M.J., 'De raad van toezicht bij een zorgstichting binnen een groepsverband of samenwerkingsverband', Weekblad voor Privaatrecht, Notariaat en
Registratie, 2016, afl. 7124, p. 868-878. [Online via Kluwer Navigator]
Rapporten en adviezen
Een lastig gesprek, 2013, Advies Commissie Behoorlijk Bestuur, Ministerie van
Economische Zaken. [Online]
Gedeelde zorg, betere zorg, Commissie Modernisering Curatieve Zorg, Ministerie van
Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Rijswijk 1994. [Online]
Gezond belonen, beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten, 10 oktober 2012,
Handreiking Governance Ziekenhuizen, onderdeel van Opweg naar gezamenlijkheid. Rapportage. Quick scan integrale bekostiging en governance, 2016, TIAS, School for
Business and Society. [Online]
Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2016, 2016, Nederlandse Zorg
Autoriteit. [Online via https://puc.overheid.nl]
Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2018, 2018, Nederlandse Zorg
Autoriteit, bijlage bij Kamerstukken II 2018/19, 29248, 314. [Online via https://puc.overheid.nl]
Opweg naar gezamenlijkheid. Rapportage. Quick scan integrale bekostiging en governance,
2016, TIAS, School for Business and Society, bijlage bij Kamerstukken II 2015/16, 32012, 36. [Online]
Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY &
HVG Law, bijlage bij Kamerstukken II, 2015/16, 32012, 36. [Online] Overeenkomsten
Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AMS 2018, 7 november 2017, NVZ, LAD
en OMS. [Online]
Handreiking overeenkomst medische staf – raad van bestuur, Federatie medisch specialisten
& Landelijke vereniging van artsen in dienstverband. [Online]
Model samenwerkingsovereenkomst OMS, 1 mei 2014, Orde van Medisch Specialisten.
[Online]
Modelstatuten Vereniging Medische Staf, 10 december 2015, Federatie Medisch Specialisten.
[Online]
Model toelatingsovereenkomst OMS, 11 september 2011, Orde van Medisch Specialisten.
[Online] Parlementaire stukken Eerste Kamerstukken Kamerstukken I, 2013/14, 33168, A. Kamerstukken I, 2017/18, 33168, J. Kamerstukken I, 2018/19, 33168, N.
Tweede Kamerstukken Kamerstukken II 1996/97, 25258, 3. Kamerstukken II 1996/97, 25258, 13. Kamerstukken II, 2009/10, 32222, 11. Kamerstukken II, 2010/11, 32600, 3. Kamerstukken II, 2011/12, 33168, 3. Kamerstukken II 2012/13, 29248, 257. Kamerstukken II 2013/14, 32620, 105. Kamerstukken II 2015/16, 32012, 36. Kamerstukken II 2015/16, 32012, 39. Kamerstukken II, 2015/16, 33168, 29. Kamerstukken II, 2015/16, 34366, 1. Kamerstukken II 2015/16, 34491, 1. Kamerstukken II 2015/16, 34491, 3. Kamerstukken II, 2016/17, 34654, 3. Kamerstukken II, 2017/18, 30111, 104. Kamerstukken II 2018/19, 29248, 314. Kamerstukken II 2018/19, 34491, 7.
Stukken van de Raad van State
No.W04.17.0039/1, 13 april 2017, Raad van State. Wet- en regelgeving
Aanwijzing integrale tarifering medisch specialistische zorg 2015, 21 mei 2014, Stcrt. 2014, 14914.
Besluit van 3 november 2005, houdende uitvoering van enige bepalingen van de Wet toelating zorginstellingen, Stb. 2005, nr. 575
Evaluatie van de Wet normering topinkomens (WNT) Eindrapport Wetsevaluatie 2013-2015,
december 2015, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Bijlage bij
Kamerstukken II, 2015/16, 34366, 1.
Governance Code Zorg 2017, 2017, Brancheorganisaties Zorg (BOZ).
Wet van 24-12-1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch- specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, Stb. 1999, 16.
Inwerkingtreding: 01-02-2000, Stb. 1999, 271.
Wet van 20 oktober 2005 tot vereenvoudiging van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet toelating zorginstellingen), Stb. 2005, nr. 571
Wet van 15 november 2012, houdende regels inzake de normering van bezoldigingen van topfunctionarissen in de publieke en semipublieke sector (Wet normering topinkomens), Stb. 2012, 583. Inwerkingtreding: 1 januari 2013, Stb. 2012, 584.
Wet van 22 maart 2017 tot wijziging van de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector naar aanleiding van de wetsevaluatie (Evaluatie WNT), Stb. 2017, 151. Jurisprudentie HR 18 september 2015, ECLI:NL:HR:2015:2745. Websites wetten.overheid.nl www.nederlandsegrondrechten.nl Overig
Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1- 2015, 17 december 2013, ministerie van VWS, NVZ, OMS, EY, Van der Feltz Advocaten,
PwC. [Online]
Brief van minister Schippers aan de Tweede Kamer d.d. 24 maart 2014 betreffende Commissiebrief inzake SO invoering integrale bekostiging specialistische zorg.
Kamerstukken II, 2013/14, 32620, 105. [Online]
‘Goodwill’, Federatie Medisch Specialisten, [Online via www.demedischspecialist.nl, geraadpleegd op 20 juni 2019]
Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017, 16 juli 2013, NVZ,
Vertrouwen in de toekomst. Regeerakkoord 2017-2021, 10 oktober 2017, VVD, CDA, D66,
Bijlagen
Figuur 1: Samenwerkingsmodel met coöperatie
Figuur 2: Samenwerkingsmodel met maatschap
Figuur 4: Participatiemodel ziekenhuis-VOF
Abstract
De afgelopen decennia heeft de politiek, met het in werking treden van de Integratiewet in 2000 en de invoering van de integrale tarieven in 2015, aangestuurd op een verdere integratie van het zorgproces. In reactie hierop zijn onder andere medisch specialistische bedrijven (MSB’s) opgericht hetgeen een drastische verandering van de organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie tot gevolg had. De veranderingen hebben niet op alle gebieden tot het gewenste resultaat geleid. Met name op het gebied van de bestuurbaarheid van de
ziekenhuisorganisatie zijn verschillende knelpunten ontstaan.
In deze scriptie tracht ik antwoord te geven op de volgende vraag: Wat is, (i) gelet op de recente parlementaire geschiedenis en (ii) de belangrijkste knelpunten in de huidige
organisatiestructuur van de ziekenhuisorganisatie, de meest voor de hand liggende manier om de ziekenhuisorganisatie vorm te geven? Deze vraag tracht ik aan de hand van een intern normatief onderzoek, met waar nodig en passend descriptieve elementen, te beantwoorden. Op basis van de recente parlementaire geschiedenis kan mijns inziens geconcludeerd worden dat de politiek aanstuurt op een tweetal zaken. Allereerst ziet de politiek graag dat de
vrijgevestigd medisch specialist in loondienst van het ziekenhuis treedt en ten tweede ziet de politiek het huidige samenwerkingsmodel als een tussenmodel en streeft zij naar een vorm van het participatiemodel.
Het huidige samenwerkingsmodel waarin vrijgevestigd medisch specialisten verenigd in een MSB op basis van een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis samenwerken, leidt tot verschillende knelpunten: de eindverantwoordelijkheid voor de zorg ligt niet altijd waar de zorg daadwerkelijk geleverd wordt, er is lang niet altijd sprake van belangenparallelliteit tussen het MSB en het ziekenhuis, de Raad van Bestuur van het ziekenhuis heeft weinig doorzettingsmacht en de wettelijk verplichte Raad van Toezicht kan zijn taak niet optimaal vervullen. Onder andere om deze redenen ziet de politiek graag dat ziekenhuizen overstappen naar een participatiemodel. Hierin kunnen medisch specialisten (vrijgevestigd, maar ook die in loondienst) deelnemen in de eigendom van het ziekenhuis. Vrijgevestigd medisch
specialisten hoeven zo hun vrije vestiging niet op te geven, maar veel knelpunten zoals die nu bestaan, worden ermee opgelost. Er is echter nog wel een aantal hobbels voordat het voor ziekenhuizen en medisch specialisten mogelijk en aantrekkelijk wordt om over te stappen naar een participatiemodel. Zo is het van belang dat winstuitkering in de zorg mogelijk wordt, moet gewaarborgd worden dat de WNT niet alsnog van toepassing wordt op de
werkzaamheden van medisch specialisten (ook niet in de rol van bestuurder) en spelen er allerhande fiscale vragen waar een antwoord op geformuleerd dient te worden.
Als men bereid is deze wijzigingen door te voeren dan biedt het participatiemodel mijns inziens vele mogelijkheden. Het participatiemodel leidt tot een grote(re) intrinsieke belangenparallelliteit hetgeen op zijn beurt weer resulteert in nog betere en efficiëntere zorgverlening. Door de variëteit aan vormen waarin het participatiemodel geïmplementeerd kan worden, kan het als zelfbouwpakket dienen waarmee specifieke elementen voor
specifieke situaties kunnen worden gebruikt. Ieder ziekenhuis kan een vorm samenstellen die past bij de cultuur en de wensen van dat specifieke ziekenhuis.