4. De volgende stap 1 Inleiding
4.2. Het participatiemodel
4.2.2. Belemmeringen voor de invoer van het participatiemodel
Zoals in §2.2 al aan de orde kwam, ziet de minister het samenwerkingsmodel louter als een tussenoplossing in aanloop naar het participatiemodel. Echter was er, ruim anderhalf jaar na de invoer van de integrale tarieven, nog geen enkel ziekenhuis dat het participatiemodel ingevoerd had.174 Wel was in 2015 één op de vijf MSB’s en tevens een vijfde van het aantal
171 Direct in persoon of indirect middels een praktijk-BV. Het is ook nog een mogelijkheid dat de medisch
specialist certificaathouder wordt van aandelen die gehouden worden door een STAK.
172 Of certificaathouderschap.
173 De kans bestaat dat dit dividend het verschil in inkomen tussen werken in vrije vestiging en loondienst
compenseert, hetgeen ertoe zou kunnen leiden dat meer medisch specialisten de overstap naar werken in loondienst maken. Dividenduitkeringen zijn echter afhankelijk van het bedrijfsresultaat en derhalve niet altijd mogelijk, laat staan even hoog.
besturen van een stichting ziekenhuis, net als de minister, van mening dat het
samenwerkingsmodel een opstap was naar het uiteindelijke participatiemodel.175 Uit de meest
recente cijfers (cijfers over 2018) van de NZa blijkt echter dat er in heel Nederland slechts drie ziekenhuizen zijn die een systeem hebben ingevoerd waarbij “in meer of mindere mate
sprake is van verwantschap met het participatiemodel”.176 Tevens blijkt uit diezelfde cijfers
dat er momenteel in geen enkel ziekenhuis “volledige participatie van medisch specialisten
wordt nagestreefd”.177 Mijns inziens kun je op basis van deze gegevens concluderen dat de
implementatie van het participatiemodel nog niet op gang gekomen is. Dat is, mede op basis van de wens van de minister en hetgeen besproken is in §4.2.1, toch verrassend te noemen. De minister heeft in reactie hierop dan ook onderzoek laten doen door EY en HVG Law naar de voornaamste belemmeringen voor de invoer van het participatiemodel.178
In deze paragraaf passeren de belangrijkste belemmeringen de revue. Ik maak onderscheid tussen twee soorten belemmeringen: de wettelijke en de niet-wettelijke.179
4.2.2.1. Wettelijke belemmeringen
De huidige wet- en regelgeving is in belangrijke mate verantwoordelijk voor het feit dat de invoering van het participatiemodel stokt.
Allereerst is het verbod op winstuitkering in de zorg (zie §2.3) een belangrijke factor. Uit zowel de jaarlijkse monitor van de NZa180, als het door de minister gelaste onderzoek181, blijkt
dat het kunnen doen van winstuitkeringen aan aandeelhouders essentieel is voor het invoeren van het participatiemodel. Medisch specialisten, maar ook andere participanten wensen in ruil voor het ter beschikking stellen van kapitaal aan het ziekenhuis de mogelijkheid te hebben om dividend te ontvangen. Dividenduitkeringen zijn een vorm van winstuitkering en derhalve onder de huidige wet en regelgeving verboden. Bij de invoering van de integrale tarieven was het voorstel dat winstuitkering in de zorg (onder voorwaarden) mogelijk moet maken (de VIMZ) reeds aangenomen door de Tweede Kamer, echter werd het door de Eerste Kamer aangehouden op verzoek van de minister in afwachting van een advies van de Raad van State
175 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2016, 2016, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 12. 176 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2016, 2016, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 11. 177 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2016, 2016, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 11. 178 Kamerstukken II 2015/16, 32012, 39. Het daadwerkelijke rapport: Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot
bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law.
179 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 31. 180 Monitor integrale bekostiging medisch-specialistische zorg 2016, 2016, Nederlandse Zorg Autoriteit, p. 18. 181 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 32-
betreffende de implicaties van een eerder ingediend amendement (zie §2.3). Sindsdien ligt dit wetsvoorstel bij de Eerste Kamer en wacht de minister op de uitkomsten van meerdere onderzoeken alvorens de besluitvorming wordt gecontinueerd.182 Het is echter maar de vraag
of het huidige wetsvoorstel VIMZ, als het wordt aangenomen door de Eerste Kamer, voldoende ruimte schept om het participatiemodel snel doorgang te laten vinden. Onder het voorstel is het namelijk alleen mogelijk om onder zeer strikte voorwaarden winst uit te keren. Zie hiervoor §2.3. Deze voorwaarden worden in de literatuur wel als té stringent beschouwd om een daadwerkelijke en grootschalige overgang naar het participatiemodel te
bewerkstelligen.183
Ten tweede speelt de regulering omtrent de WNT (zie hiervoor §2.4) een rol. Zo blijkt uit interviews met medisch specialisten dat zij het samenwerkingsmodel als “minst gevoelig” voor de WNT beschouwen.184 Bij de invoering van de integrale tarieven was er onder de
vrijgevestigd medisch specialisten nog veel onduidelijkheid over of zij binnen het
participatiemodel niet onder de WNT zouden vallen. In dit model hadden zij het idee ‘dichter naar het ziekenhuis’ toe te bewegen aangezien ze deel werden van dezelfde juridische
structuur (als aandeelhouder van de ziekenhuis-BV). Deze angst heeft de minister toentertijd niet kunnen wegnemen door te zeggen dat vrijgevestigd medisch specialisten “uiteraard
gezien hun aard niet onder de WNT vallen”185 Echter zou het in 2017 ingevoerde artikel 1.5a
WNT, waarin het werk als arts uitgezonderd wordt van maximering, tot minder angst moeten leiden. De WNT geldt nog steeds wel onverkort voor de werkzaamheden van medisch
specialisten in de rol van bestuurder. Iets dat nog wel degelijk als belemmering wordt gezien aangezien een rol als bestuurder voor medisch specialisten in het participatiemodel gewenst is.186
Als laatste speelt de fiscale regelgeving en daarmee gepaard gaande fiscale onzekerheid een rol in het niet overschakelen naar een vorm van het participatiemodel. Dit geldt zowel aan de kant van het ziekenhuis als aan de kant van vrijgevestigd medisch specialist.
Bij de exploitatie van een ziekenhuis in de juridische vorm van een kapitaalvennootschap, hetgeen de meest voor de hand liggende optie is in het participatiemodel, loopt het ziekenhuis
182 Kamerstukken I, 2017/18, 33168, J.
183 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 33.
En Plomp, E., Schut, E. & Varkevisser, M., 'Winstuitkering bij ziekenhuiszorg', ESB Gezondheidszorg, 30 augustus 2013.
184 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 34. 185 Brief van minister Schippers aan de Tweede Kamer d.d. 24 maart 2014 betreffende Commissiebrief inzake
SO invoering integrale bekostiging specialistische zorg. Kamerstukken II, 2013/14, 32620, 105.
de kans integraal vennootschapsbelastingplichtig te worden. Dit is in de huidige situatie, waarin het ziekenhuis vaak wordt geëxploiteerd in de vorm van een stichting en onder de specifieke zorgvrijstellingsregels valt, niet het geval.187 Het mogelijk vennootschapsbelasting
plichtig worden, is voor ziekenhuizen een belangrijk financieel argument om geen stappen te zetten richting participatie. Hetzelfde geldt voor de btw-vrijstelling die ziekenhuizen
momenteel genieten. Deze vrijstelling geldt, kortgezegd, voor instellingen die niet naar winst streven. Dit is in de huidige situatie het geval, maar verandert op het moment dat het
ziekenhuis een kapitaalvennootschap wordt. Kapitaalvennootschappen steven in beginsel namelijk wel naar het realiseren van winst.188 Verder wil ik niet ingaan op de fiscale aspecten
die voor ziekenhuizen een rol spelen bij de afweging tussen het samenwerkings- en participatiemodel.
Wat betreft de medisch specialisten was het lang onduidelijk of zij hun fiscale
ondernemerschap konden behouden. Zoals in §3.3 al aan de orde kwam was dit een van de belangrijkste eisen van de vrijgevestigd medisch specialisten.
4.2.2.2. Niet-wettelijke belemmeringen
Naast de wettelijke belemmeringen die een grootschalige invoering van het participatiemodel in de weg staan, bestaan er ook verscheidene niet-wettelijke belemmeringen. Een aantal daarvan licht ik hieronder toe.
Allereerst bestond, maar bestaat er nog steeds, onduidelijkheid over wat het participatiemodel precies is. Zowel vrijgevestigd medisch specialisten als ziekenhuizen hebben vaak een
onvoldoende duidelijk beeld van wat het participatiemodel inhoudt en wat voor gevolgen dat voor de praktijk heeft.189 Gezien de vele verschillende vormen waarin het model gegoten kan
worden is dat mijns inziens niet verwonderlijk, echter biedt de variëteit aan mogelijkheden ook juist ruimte om het model aan te passen aan de specifieke wensen van partijen. Tevens speelt een belangrijke rol dat het huidige samenwerkingsmodel het meeste lijkt op het oude maatschappenmodel. Een model dat bekend is bij zowel het ziekenhuis als de specialist en derhalve vertrouwd aanvoelt. Voor de invoering van het participatiemodel dient er over grote thema’s waaronder hele nieuwe aspecten, zoals eigenaarschap, nagedacht te worden. Dat is
187 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 36. 188 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 36. 189 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 39-
iets waar noch het ziekenhuis, noch de medisch specialist bekend mee is. Al met al werd en wordt het participatiemodel nog steeds als ‘té risicovol’ ervaren.190 Daarnaast speelt ook een
wisselende ondernemerszin aan de kant van de vrijgevestigd medisch specialist mogelijk een rol.191
Als tweede niet-wettelijke belemmering spelen de praktische aspecten van het invoeren van een vorm van het participatiemodel een rol. Zoals hierboven al aan de orde kwam, vergt het een grote inspanning van alle partijen om een geheel nieuw systeem en de consequenties daarvan uit te denken. Ook juridisch gezien heeft de overstap naar een participatiemodel nogal wat voeten in de aarde. Om een ziekenhuis onder te brengen in een
kapitaalvennootschap en de aandelenverhouding en stortingsverplichting te bepalen, dient het gewaardeerd te worden. Zonder hier te diep op in te gaan, zitten daar behoorlijk wat haken en ogen aan. Zo moet bepaald worden welke (vermogens)bestanddelen uiteindelijk worden ingebracht en wat deze vervolgens waard zijn. Een referentiekader bestaat hier nauwelijks voor.192
Een andere, deels juridische en deels praktische, hobbel die in bepaalde vormen van het participatiemodel genomen moet worden, is het omzetten van de stichting ziekenhuis in een kapitaalvennootschap. Dit is, met tussenkomst van de rechter, mogelijk op basis van art. 2:18 BW, echter dient bij een omzetting van een stichting naar een andere rechtspersoon rekening gehouden te worden met lid 6 van datzelfde artikel: de vermogensklem. Het is op basis hiervan alleen met toestemming van rechter toegestaan om het vermogen van de stichting op een andere wijze te besteden dan vóór de omzetting door de statuten was bepaald. De ratio hierachter is te voorkomen dat het wettelijk winstuitkeringsverbod, dat op de stichting van toepassing is (art. 2:285 BW), op deze manier omzeild wordt. In de praktijk is een dergelijke omzetting al wel zonder problemen toegepast.193
190 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 40. 191 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 42. 192 Rapport. Onderzoek mogelijkheden tot bevorderen participatiemodel, 14 april 2017, EY & HVG Law, p. 40. 193 Uchelen-Schipper, van, M.J. en Visée, S.W.A.M., ‘Bestuur en toezicht bij stichtingen. Governance bij
zorginstellingen en pensioenfondsen. Serie preadviezen commerciële rechtspraktijk.’, deel 3, Zutphen: Uitgeverij Paris, 2013, p. 51. Van belang is dat er een bepaling in de statuten wordt opgenomen die inhoudt dat de BV geen winst kan of zal uitkeren. Dit is meestal vormgegeven als een vermogensklem. Tevens moeten aandeelhouders verklaren dat zijn geen winstuitkering zullen aanvaarden.