knelpunt dan de knelpunten uit de voorgaande paragrafen. Ik heb het echter opgenomen als knelpunt aangezien het behoud van het fiscaal ondernemerschap (de vrije vestiging) voor de medisch specialist al tijden het hete hangijzer is waar geen minister van VWS zich aan wil branden. Tevens heeft het er al meerdere keren voor gezorgd dat wetgeving niet, of in sterk aangepaste vorm, doorgang heeft kunnen vinden.135 Het is tevens (een van) de belangrijkste
reden(en) voor het bestaan van het samenwerkingsmodel.136
Volgens de vrijgevestigd medisch specialisten is het belang van het zijn van fiscaal of
zelfstandig ondernemer tweeledig.137 Ten eerste (en volgens de medisch specialisten is dit het
belangrijkst) blijft op deze manier de professionele autonomie van de medisch specialist
134 Besluit van 3 november 2005, houdende uitvoering van enige bepalingen van de Wet toelating
zorginstellingen, Nota van toelichting, Stb. 2005, nr. 575
135 Zie §2.2. Bij de invoering van de Integratiewet was het behoud van het fiscaal ondernemerschap de reden
voor het behouden van zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist.
136 Zie §2.2. In het Zorgakkoord van 16 juli 2013 is overeengekomen dat het voor medisch specialisten een
keuze moest blijven om in loondienst of vrije vestiging te werken. Naar aanleiding van deze beslissing is onder andere het samenwerkingsmodel tot stand gekomen waarbinnen vrije vestiging/fiscaal ondernemerschap mogelijk bleef.
137 Houwen, L.G.H.J., 'De organisatie van het ziekenhuis: integratieproces of Echternach-processie?', Tijdschrift
gewaarborgd. De medisch specialist is op deze wijze niet onderhevig aan andere invloeden dan die hij relevant acht voor de behandeling van zijn patiënt. Hierbij zijn met name
invloeden van financiële of organisatorische aard van de kant van een mogelijke werkgever van belang. Ten tweede zou het verlies van het fiscaal ondernemerschap betekenen dat er een (al dan niet fictief) dienstverband ontstaat, waardoor de medisch specialist niet meer in aanmerking komt voor de belastingvoordelen die hij als fiscaal ondernemer wel geniet. Dat zou een belastingverhoging en daardoor een inkomensdaling tot gevolg hebben. Tevens zal de stichting ziekenhuis, als de medisch specialist in loondienst van het ziekenhuis treedt/moet treden, waarschijnlijk niet bereid zijn de (voorheen vrijgevestigd) medisch specialist een salaris te bieden dat gelijk is aan hetgeen de medisch specialist in vrije vestiging als
honorarium ontving. Over het algemeen liggen de salarissen in loondienst van het ziekenhuis namelijk lager dan hetgeen in vrije vestiging verdiend kan worden.138
Als de medisch specialist naast zijn werk als arts tevens een bestuursfunctie binnen het ziekenhuis (lees: de stichting ziekenhuis) bekleedt, zou hij onderhevig zijn aan de impact van de WNT.139 Dat zou betekenen dat hij er ook op die manier (fors) in inkomen op achteruit zou
gaan.140 Wat betreft de WNT dient opgemerkt te worden dat in maart 2017 de WNT met het
toevoegen van artikel 1.5a zodanig gewijzigd is dat “op het deel van de werkzaamheden als
arts” de WNT niet langer van toepassing is. Met andere woorden, het deel van het werk van
een medisch specialist als arts (dus niet als bijvoorbeeld parttime bestuurder) valt niet onder de WNT en is dus in principe niet gemaximeerd.
Een tweede belangrijk financieel gevolg van het verliezen van het fiscaal ondernemerschap en het de facto gedwongen in loondienst treden van de vrijgevestigd medisch specialisten, is de goodwillproblematiek. In de oude situatie (zie §1.3.1), waarin de vrijgevestigd medisch specialisten in specialisten-maatschappen verenigd waren, werd door iedere nieuwe
toetredende maat een goodwillvergoeding aan de maatschap (lees: andere maten) betaald.141
Dit was een soort ‘sleutelgeld’ om je praktijk als vrijgevestigd medisch specialist te mogen uitoefenen en zo een bepaald (toekomstig) inkomen te kunnen genereren.142 Bij het verlaten
van de maatschap (meestal in verband met pensionering) kreeg de uittredende maat een zelfde
138 Gezond belonen, beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten, 10 oktober 2012, Meurs, P.L., e.a. 139 Houwen, L.G.H.J., 'De organisatie van het ziekenhuis: integratieproces of Echternach-processie?', Tijdschrift
voor Gezondheidsrecht, 2018, afl. 4, p. 276-277.
140 Gezond belonen, beleidsopties voor de inkomens van medisch specialisten, 10 oktober 2012, Meurs, P.L., e.a. 141 Dit bedrag varieerde per maatschap, maar bedroeg al snel €200.000 tot €300.000. Zie ook: Jaques, T., ‘Alles
over goodwill en de medisch specialist’, [Online via www.legalee.nl, geraadpleegd op 20 juni 2019].
142 ‘Goodwill’, Federatie Medisch Specialisten, [Online via www.demedischspecialist.nl, geraadpleegd op 20
soort goodwillvergoeding mee. Deze vergoeding was vaak een aanvulling op het pensioen van de medisch specialist en een welkom appeltje voor de dorst.143 Met het verliezen van het
fiscaal ondernemerschap en het daarmee gepaard gaande risico van het in loondienst (moeten) treden van de vrijgevestigd medisch specialist bij het ziekenhuis, zou de goodwillsystematiek verdwijnen en de reeds betaalde goodwill verdampen. Afhankelijk van in welk deel van de carrière de medisch specialist zich bevindt, kan dit een grote financiële strop of een verlies van een deel van het pensioen betekenen.144 Iets dat de vrijgevestigd medisch specialisten
vanzelfsprekend hebben willen voorkomen.
Het is aan de belastingdienst om te beoordelen of en wanneer een medisch specialist kwalificeert als fiscaal ondernemer. Hiervoor is het van belang dat de medisch specialisten “daadwerkelijk in fiscale zin (ondernemers)risico gaan lopen”.145 Hierbij valt met name te
denken aan het in dienst nemen van personeel, het investeren in bedrijfsmiddelen door de specialisten of het samen met het ziekenhuis deelnemen in het ziekenhuisbedrijf.146 Of
dergelijke risico’s ook daadwerkelijk gelopen worden, met andere woorden of er voldoende ‘substance’ is, toetst de Belastingdienst achteraf.147 Bij de ontwikkeling van het
samenwerkingsmodel (en tevens het participatiemodel) is van tevoren met de Belastingdienst overleg gevoerd om er zeker van te zijn dat deze structuren zouden resulteren in voldoende ‘substance’.148 Bij de vorm waarin de vrijgevestigd medisch specialisten in een coöperatie
samenwerken, is dit, aangezien de coöperatie een rechtspersoon en derhalve zelfstandig drager van rechten en plichten is, redelijk snel het geval. Bij de vorm waarin de medisch specialisten zich hebben verenigd in een maatschap, is een zwaardere vorm van ‘substance’ vereist.149
Mijns inziens is het, met het oog op het zelfbeschikkingsrecht, van belang dat het voor medisch specialisten mogelijk blijft te kunnen kiezen tussen werken in loondienst of in vrije vestiging. Ik ben echter van mening dat de belangrijkste argumenten die aangevoerd worden ten faveure van vrije vestiging ook op andere wijzen geregeld kunnen worden. Het argument
143 Jaques, T., ‘Alles over goodwill en de medisch specialist’, [Online via www.legalee.nl, geraadpleegd op 20
juni 2019].
144 Hierbij moet gezegd worden dat allerlei regelingen ter compensatie van dit verlies zijn bedacht, echter voert
het voor deze scriptie te ver om daarop verder in te gaan. Voor een uitgebreide analyse zie: Jaques, T., ‘Alles
over goodwill en de medisch specialist’, [Online via www.legalee.nl, geraadpleegd op 20 juni 2019].
145 Kamerstukken II 2013/14, 32620, 105. 146 Kamerstukken II 2013/14, 32620, 105. 147 Kamerstukken II 2013/14, 32620, 105.
148 De criteria waaraan getoetst wordt zijn in de jurisprudentie ontwikkeld. Zie voor een overzicht: Kamerstukken
II, 2009/10, 32222, 11.
149 Zie hiervoor: Berden, B., Houwen L., Stevens S., Financiering van zorginstellingen. Met speciale aandacht
dat in vrije vestiging de professionele autonomie beter gewaarborgd is dan in loondienst, is mijns inziens niet volledig valide. Deze professionele autonomie is namelijk ook in de in §1.3.3 besproken Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (deze geldt voor de medisch specialisten in loondienst) verankerd. In artikel 8.1.1 van hoofdstuk 8, het Statuut, is het volgende opgenomen: “1. Het bestuur respecteert de professionele autonomie van de
medisch specialist ten aanzien van de zorgverlening aan de patiënt. 2. Het bestuur onthoudt zich van interventie in de individuele arts-patiëntrelatie.”150
Ook wat betreft de achteruitgang op financieel gebied voor medisch specialisten met een bestuursfunctie, is met de introductie van artikel 1.5a WNT een oplossing gevonden. Om het verschil in inkomen tussen vrije vestiging en loondienst op te vangen, is het wel van belang dat de stichting ziekenhuis hieraan medewerking verleent. Iets dat mijns inziens niet direct in de lijn der verwachting ligt.
Wat betreft de goodwillproblematiek bij het verdwijnen van het fiscaal ondernemerschap en het daardoor de facto in loondienst treden van de medisch specialist bij het ziekenhuis, zijn allerlei opties denkbaar. Echter is het een feit dat de ‘pijn’ van de verdampte goodwill ergens moet komen te liggen. Dan wel bij de medisch specialisten zelf, dan wel bij het ziekenhuis, dan wel bij de overheid of misschien wel bij de zorgverzekeraar. Het voert voor deze scriptie te ver om al deze scenario’s uit te werken.151
De sterke wens van de vrijgevestigd medisch specialisten om vrijgevestigd te blijven, is mijns inziens ook voor een belangrijk deel gebaseerd op een emotioneel argument. Al decennia organiseert de medisch specialist zijn praktijk op zijn eigen manier, gaat hij zelf
behandelovereenkomsten aan met zijn eigen patiënten en krijgt hij daarvoor middels een eigen aanspraak voor betaald. Geen mens vindt plotselinge en ingrijpende veranderingen prettig en ik ben van mening dat dat bij vrijgevestigd medisch specialisten niet anders is.
150 Artikel 8.1.1, Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten AMS 2018, 7 november 2017, NVZ, LAD en
OMS.
151 Zie voor een uitgebreide analyse: Jaques, T., ‘Alles over goodwill en de medisch specialist’, [Online via