De meerwaarde van het PETTLEP-model bij een mental practice interventie in de chronische fase na het CVA

DE MEERWAARDE VAN HET

PETTLEP-MODEL BIJ EEN MENTAL PRACTICE

INTERVENTIE IN DE CHRONISCHE

FASE NA HET CVA

EEN PILOOTSTUDIE

Sarah Bisschop

Promotor: Prof. dr. Oostra Kristine

Copromotor: Drs. Van Bladel Anke

Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar: 2018 - 2020

DE MEERWAARDE VAN HET

PETTLEP-MODEL BIJ EEN MENTAL PRACTICE

INTERVENTIE IN DE CHRONISCHE

FASE NA HET CVA

EEN PILOOTSTUDIE

Sarah Bisschop

Promotor: Prof. dr. Oostra Kristine

Copromotor: Drs. Van Bladel Anke

Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar: 2018 - 2020

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.

Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.

Ghent University, Library, 2021.

Voorwoord

Het schrijven van deze masterproef verliep niet altijd zoals ik het had gewild. Ik ben een aantal moeilijkheden, eigen aan het wetenschappelijk onderzoek, tegengekomen en heb kunnen ondervinden hoe ik omga met dat soort problemen. Ik werd gelukkig goed begeleid door mijn promotor Prof Dr. Oostra Kristine en mijn copromotor Drs. Van Bladel Anke. Tijdens mijn trail-and-error parcours, kon ik altijd terugvallen op hun ervaring met CVA-patiënten en wetenschappelijk onderzoek. Zij hebben mij geholpen bij het structureren van mijn gedachten zonder mij daarbij in een bepaalde richting te sturen. Zij daagden mij uit om zelfstandig te denken en er mijn eigen werk van te maken. Waarvoor mijn oprechte dank. Ik wil daarbij ook het hele team, werkzaam in het revalidatiecentrum van het Universitair Ziekenhuis Gent bedanken voor de warme omgeving die zij daar creëren en hun ongelimiteerde behulpzaamheid.

Dit onderzoek heeft mij de kans geboden samen te werken met twee ergotherapeuten, hetgeen ik als een grote meerwaarde heb ervaren. Ik wil Niels en Pieter dan ook bedanken voor de fijne samenwerking en de ondersteuning die zij mij geboden hebben. Ik hoop oprecht dat onze wegen nog zullen kruisen tijdens onze verdere loopbaan.

Daarnaast wil ik ook de patiënten bedanken die mij toelieten zoveel van hen te leren. Hun uiteenlopende karakters maakte dit onderzoek extra interessant en hun gedrevenheid was bewonderenswaardig. Zonder hun inzet was deze pilootstudie niet mogelijk geweest. Ook bedankt aan hun partners voor alle moeite en de leuke babbels voor en na de testmomenten.

Tot slot bedank ik mijn papa, die mijn werk tot vervelens toe heeft gelezen en altijd bereid was naar mij te luisteren als ik het niet goed meer wist. Ik wil ook Arno bedanken voor alle tassen thee en zijn steun over de hele lijn.

Inhoud

Voorwoord ...

Abstract ... 1

1 Inleiding ... 3

1.1 CVA: epidemiologie en impact op het bovenste lidmaat ... 3

1.2 Herstel na CVA ... 5

1.3 Mental Practice through Motor Imagery ... 6

1.4 Is Mental Practice een geschikte therapie voor een CVA-patiënt? ... 8

1.5 Effectiviteit van Mental Practice ... 9

1.6 Probleemstelling ...11 2 Methode ...14 2.1 Studiedesign en procedure ...14 2.2 Deelnemers ...16 2.2.1 Rekrutering en selectie ...16 2.2.2 Kenmerken deelnemers ...19 2.3 Interventie ...20

2.3.1 Ontwerp PETTLEP-gebaseerde Motor Imagery oefening ...20

2.3.2 Verloop van de interventie ...22

2.4 Eindtermen ...23

2.4.1 Kwalitatieve beoordeling reik-, grijp- en drinkbeweging ...24

2.4.2 Action research arm test (ARAT) ...24

3 Resultaten ...26

3.1 Kwalitatieve beoordeling reik-, grijp- en drinkbeweging ...26

3.2 ARAT ...27

3.2.1 Baseline meting ...27

4 Discussie ...31

4.1 Effectiviteit van de interventie...31

4.3 Haalbaarheid van de interventie ...37

4.4 Beperkingen van deze studie en aanbevelingen voor de toekomst ...41

5 Conclusies ...43

6 Referentielijst ...44 7 Bijlagen ... Bijlage 1: Goedkeuring ethisch comité ... Bijlage 2: Informatiebrief en informed consent ... Bijlage 3: PowerPointpresentatie introductiesessie Mental Practice ... Bijlage 4: Toepassing van de PETTLEP-elementen op een reik-, grijp- en drinkbeweging kaderend in het ontbijtritueel ...

Abstract

Achtergrond en doelstelling: Mental Practice (MP) door middel van Motor Imagery (MI) is in studieverband reeds herhaaldelijk effectief gebleken voor het verbeteren van de armfunctie bij patiënten in de chronische fase (>6 maanden) na een beroerte. De klinische implementatie van MP verloopt echter veel moeilijker. Hiervoor kunnen verschillende redenen aangehaald worden. Eén van de belangrijkste is de slechte therapietrouw van patiënten en therapeuten gebaseerd op een gebrek aan structuur en richtlijnen.

In de sportwereld wordt het PETTLEP-model gebruikt om structuur te bieden aan MP-sessies. De toepassing van dit model is effectiever gebleken dan traditionele MP om de motorische vaardigheden van atleten te verbeteren. Daarom wordt in deze pilootstudie de implementatie van het PETTLEP-model in de revalidatiesetting voorgesteld. Er wordt nagegaan of het model structuur kan bieden aan de therapeuten, gebruikt kan worden als template om de methodologie van een MP-interventie meer in detail te beschrijven en of het voor de patiënt een verrijking van de MP-training kan betekenen.

Doel: Deze pilootstudie zal nagaan of de integratie van PETTLEP-elementen een meerwaarde kan betekenen bij een MP-interventie voor CVA-patiënten in de chronische fase na het CVA. De hoofdvraag is of de toepassing van het PETTLEP-model effectief is om de armfunctie van die patiënten te verbeteren. Bijkomend wordt gereflecteerd over de haalbaarheid van dit studieopzet om mogelijke barrières voor implementatie in de praktijk te identificeren.

Methode: Zes CVA-patiënten, gemiddeld 31 maanden na de beroerte, met milde tot matige motorische stoornissen werden geïncludeerd in deze pilootstudie. De patiënten ondergingen drie weken lang MP-therapie aan een frequentie van drie keer 45 minuten per week. Het PETTLEP-model diende als basis voor het gehanteerde MP-protocol. Tijdens de sessies werd een reik-, grijp- en drinkbeweging, kaderend in een ontbijtsetting, ingeoefend. De deelnemers ondergingen een baseline meting en werden getest voor en na de interventieperiode. De effectiviteit van de interventie werd getest aan de hand van de Action Research Arm Test (vanaf nu: ARAT) in combinatie met een oordeel van twee experten over de kwaliteit van uitvoering van de ingeoefende functionele handeling. De haalbaarheid van de interventie werd ingeschat aan de hand van bevindingen uit het onderzoek en gegevens uit de literatuur.

Bevindingen: Slechts één patiënt vertoonde een stijging van de totale ARAT-score die als klinisch relevant kan beschouwd worden. De ingeoefende functionele handeling werd efficiënter uitgevoerd, maar compensatiestrategieën en tremor bleven aanwezig.

Er zijn enkele barrières geïdentificeerd bij de toepassing van het model op een MP-interventie voor deze steekproef.

Conclusie: De effectiviteit van een PETTLEP-gebaseerde MP-interventie voor het verbeteren van de armfunctie van patiënten in de chronische fase na het CVA moet verder onderzocht worden wegens de beperkingen van deze studie. Het voorgestelde protocol is haalbaar, mits rekening gehouden wordt met de geïdentificeerde barrières.

1 Inleiding

1.1 CVA: epidemiologie en impact op het bovenste lidmaat

Een cerebrovasculair accident (CVA) of beroerte is tot op heden de tweede meest voorkomende doodsoorzaak wereldwijd. Door de verbetering van de medische behandeling ervan is de mortaliteit gedaald van 142 per 100 000 personenjaren in 1990 naar 110 per 100.000 persoonsjaren in 2013 (1). Momenteel sterft ongeveer 25% van de mensen die een CVA doormaken. Van de 75% die overleeft, vertoont naar schatting 80% enige vorm van motorische stoornis ter hoogte van de extremiteiten (2, 3). Hemiparese van het contralaterale bovenste lidmaat is daarvan de meest voorkomende (4). Ongeveer 20% van de getroffen patiënten herwint een deel van de verloren motorische functies in de eerstvolgende maanden post-CVA. Van alle overlevenden zal dus 50-60% een chronische motorische stoornis hebben als gevolg van de beroerte (5). Een CVA is hiermee de derde meest voorkomende oorzaak van een handicap in het verdere leven (1). Er wordt verwacht dat zowel de incidentie van een beroerte als de prevalentie van de beperkingen als gevolg van een beroerte de komende jaren verder zullen toenemen (1). Redenen hiervoor zijn de verdere verbetering van de gezondheidszorg alsook de veroudering en groei van de bevolking in combinatie met de toenemende prevalentie van de risicofactoren voor CVA.

In deze thesis ligt de focus op de gevolgen van een beroerte ter hoogte van het bovenste lidmaat. In de volgende paragraaf zal het belang van dit thema aangetoond worden aan de hand van de International Classification of Functioning, Disability and Health (vanaf nu: het ICF-model) (zie figuur 1) (6).

Een beroerte (aandoening, ziekte) kan verschillende stoornissen ter hoogte van het bovenste lidmaat veroorzaken. De meest voorkomende stoornissen ter hoogte van het bovenste lidmaat zijn: parese, verlies van de mogelijkheid tot het analytisch uitvoeren van bewegingen, abnormale spiertonus en/of veranderingen in de somatosensorische functie (7). Een parese of spierzwakte uit zich ter hoogte van het lidmaat contralateraal aan de hersenschade en treft de spieren van de arm al dan niet in gelijke mate (8). De tragere, minder accurate en minder efficiënte bewegingen als gevolg van een parese zijn de belangrijkste oorzaak van een gedaalde armfunctie na CVA (7). De ernst van de parese (gaande van een bijna normale beweeglijkheid tot complete verlamming of paralyse) kort na de beroerte is tevens een belangrijke prognostische factor voor de mate van herstel van de armfunctionaliteit op lange termijn (3).

Figuur 1: Motorische problematieken van het bovenste lidmaat post-CVA volgens het ICF-model (6)

De genoemde stoornissen ter hoogte van de arm hinderen de patiënt in meer of mindere mate bij het uitvoeren van dagdagelijkse activiteiten (beperking). Voor CVA-patiënten is het onafhankelijk kunnen uitvoeren van die activities of daily living (‘dagdagelijkse activiteiten’ vanaf nu: ADL) heel belangrijk. Onderzoek toonde aan dat de motorische functie van de arm en de visuospatiële functie de twee factoren zijn die het sterkst gelinkt zijn met de mogelijkheid tot zelfzorg en de betrokkenheid bij sociale activiteiten, één jaar na een beroerte (9). Dat laatste element kadert in het ‘participatie’ luik van het ICF-model. Het samenspel tussen stoornissen, beperkingen, persoonlijke en externe factoren bepaalt in welke mate de patiënt problemen zal ervaren met deelnemen aan het maatschappelijke leven (participatieprobleem). Dergelijke participatieproblemen verhogen het risico op andere nefaste gezondheidsproblemen zoals depressie en zorgen voor een verdere achteruitgang van het functioneren (10).

Uit voorgaande informatie kan afgeleid worden dat motorische beperkingen ter hoogte van de arm sterk geassocieerd zijn met een slechte gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven, hetgeen in de literatuur bevestigd wordt (11, 12). Een zo volledig mogelijk herstel van de armfunctie is dan ook een zeer belangrijk, maar moeilijk element in het revalidatieproces. Uit de literatuur blijkt namelijk dat therapeutische interventies, gericht op het herstel van het bovenste lidmaat, over het algemeen minder succesvol zijn dan zij die gericht zijn op het herstel van het onderste lidmaat (6).

Bij 30 (13) tot 60% (14, 15) van de hemiplegische patiënten blijft de getroffen arm disfunctioneel na zes maanden revalidatie, terwijl slechts 5 tot 20% een volledig functioneel herstel ondervindt (13, 16). In vergelijking met functioneel herstel van het onderste lidmaat, waarbij meer dan de helft van de patiënten (64%) na revalidatie weer zelfstandig kan stappen, is dat een teleurstellend resultaat (17). Er zijn reeds verschillende factoren geïdentificeerd die daar mogelijks een verklaring voor bieden. Ten eerste is er de negatieve invloed van aangeleerd nonuse (‘niet gebruiken van het lidmaat’) en bad-use (‘foutief gebruiken van het lidmaat’)(8). Ten tweede is er de complexere functie die het bovenste lidmaat vervult in vergelijking met het onderste. De bewegingen van het bovenste lidmaat zijn minder stereotiep dan die van de onderste extremiteiten. Om objecten in de omgeving te kunnen manipuleren is namelijk ook een breed scala aan gecoördineerde bewegingen van de romp en omgevende gewrichten vereist (18). Door die complexiteit zijn de beschikbare hulpmiddelen vaak onvoldoende om de functionaliteit te herstellen (10) en wordt de getroffen arm pas op regelmatige basis ingezet in ADL als het functionele vermogen ervan bijna perfect is (19). Ten derde ligt er bij de revalidatie na een beroerte een grotere nadruk op het opnieuw aanleren van stappen dan op het herwinnen van armfunctie. Men wil de patiënt namelijk zo snel mogelijk mobiliseren om het ziekenhuisverblijf in te korten en de kosten te beperken (20). Tot slot formuleerden Smania en medewerkers (21) de hypothese dat de gelimiteerde mogelijkheid tot herstel van het bovenste lidmaat te wijten zou kunnen zijn aan een verschil in cerebrale organisatie met betrekking tot proximale en distale spieren, beschreven door Kuypers in 1982 (22). De distale spieren hebben immers enkel een unilaterale neurale representatie op cerebraal niveau terwijl die bij proximale spieren bilateraal aanwezig is. Het herstel van distale, fijne bewegingen is dus volledig afhankelijk van de resterende, gezonde neuronen in de aangetaste hemisfeer (21).

Het verlies van armfunctie na een beroerte is dus een veelvoorkomend en moeilijk te herstellen beperking met een grote impact op de levenskwaliteit van de patiënt.

1.2 Herstel na CVA

Functioneel herstel van een lidmaat na een hersenletsel (zoals een CVA) wordt toegewezen aan een reorganisatieproces in de hersenen, waarbij een vitaal gebied de functie van de aangetaste zone langzaam overneemt. Dat is mogelijk omdat de cerebrale cortex in staat is om zijn functionele organisatie aan te passen op basis van ervaringen. Dat fenomeen wordt ‘corticale plasticiteit‘ genoemd (23).

Het is daarvoor noodzakelijk dat de hersenen visuele, proprioceptieve, tactiele, vestibulaire en auditieve informatie over het lidmaat ontvangen (24, 25). Tijdens de revalidatie wordt de patiënt gevraagd om oefeningen met het getroffen lidmaat te doen zodat de hersenen een adequate hoeveelheid van die zintuigelijke informatie ontvangen. Specifiek voor de armfunctie kan men bijvoorbeeld het reiken naar een voorwerp herhaaldelijk inoefenen om de functionaliteit van de schoudergordel en armmusculatuur te verbeteren. Na een beroerte is de patiënt echter niet altijd in staat fysieke taken met de getroffen arm uit te voeren. Daarnaast is oefentherapie voor hen vaak zeer vermoeiend en raken hun spieren snel uitgeput (26). Om die redenen bestaat er een toenemende interesse voor revalidatietechnieken die deze problematieken omzeilen zonder te resulteren in een slechter functioneel herstel.

1.3 Mental Practice through Motor Imagery

Een oefentechniek die de laatste jaren meer aandacht heeft gekregen in het kader van revalidatie na een beroerte is Mental Practice (‘mentale oefening’, vanaf nu MP) through Motor Imagery (‘motorische inbeelding’, vanaf nu: MI). MP en MI zijn verschillende, maar onderling gerelateerde begrippen. MI is het mentaal uitvoeren van een beweging zonder die daadwerkelijk te verrichten (24, 27). Er bestaan 2 vormen van MI: de visuele vorm (ook inbeelding vanuit de derde persoon of ‘het externe perspectief’ genoemd) waarbij de persoon zichzelf een beweging ziet doen alsof hij of zij in een spiegel kijkt en de kinesthetische vorm (ook inbeelding vanuit de eerste persoon of ‘het interne perspectief’ genoemd) waarbij de persoon zichzelf een beweging voelt doen door zich te focussen op levendige sensaties die met die beweging gepaard gaan (27). Van MP wordt gesproken wanneer het gaat over de trainingstechniek waarbij het cognitief herhalen van een actie of taak gebruikt wordt om een nieuwe motorische vaardigheid aan te leren of een reeds verworden vaardigheid te verbeteren. MI is dus het proces van het zich voorstellen van een beweging, terwijl MP slaat op de trainingstechniek die cognitieve herhaling gebruikt om prestaties te verbeteren (28).

De rationale achter het gebruik van MI als revalidatietechniek wordt gevonden bij the simulation hypothesis, voor het eerst beschreven door Jeannerod (29). Die hypothese stelt dat fysieke uitvoering, mentale voorstelling en observatie van bewegingen dezelfde neurale basis delen.

Er zijn twee argumenten die deze hypothese ondersteunen:

Ten eerste is er sprake van gedragsmatige gelijkenissen tussen mentaal en fysiek uitgevoerde bewegingen. Een voorbeeld daarvan is het bestaan van mentale isochronie of temporele koppeling tussen beide. Dat betekent dat het zich voorstellen van een bepaalde beweging evenveel tijd in beslag neemt als het uitvoeren van diezelfde beweging. Daaruit blijkt dat het inbeeldingsproces afhankelijk is van de biomechanische beperkingen die een persoon in de realiteit ondervindt (24, 25, 29, 30). Bij iemand met een partiële linker hemiparese zal het heffen van de linker arm dus zowel in de realiteit als bij de mentale uitvoering meer tijd in beslag nemen dan bij een persoon zonder die beperking (31).

Een ander voorbeeld van de gedragsmatige gelijkenissen tussen beide is het optreden van lichamelijke reacties tijdens het zich voorstellen van een beweging zoals die zich zouden voordoen tijdens de uitvoering van die beweging (25, 32, 33). Een gelijkaardige activatie van het autonome zenuwstelsel ligt aan de basis van dat fenomeen. Nog andere voorbeelden zijn het behoud van asymmetrie tussen de dominante en de niet-dominante hand bij het maken van mentale voorstellingen (34) en het verminderen van de accuraatheid van de mentale voorstelling wanneer de bewegingssnelheid of de complexiteit van de beweging toeneemt zoals dat ook gebeurt bij het fysiek uitvoeren van een beweging (ook wel ‘wet van Fitts’ genoemd) (35).

Ten tweede is aan de hand van functionele beeldvorming van de hersenen aangetoond dat er gelijkenissen bestaan in neurale activatie van zowel corticale als subcorticale hersenzones tussen mentaal en fysiek uitgevoerde bewegingen. Het neuraal systeem dat in gebruik is tijdens het controleren en plannen van bewegingen is namelijk ook actief bij de mentale uitvoering van die bewegingen (24, 25, 36). Ook bij CVA-patiënten heeft men dat fenomeen kunnen aantonen (37).

Uit het accepteren van the simulation hypothesis vloeit voort dat het zich voorstellen van bewegingen in gelijke mate de neurale reorganisatie (en dus het functioneel herstel) kan bevorderen als de fysieke uitvoering ervan. Page en medewerkers (38) trachtten in hun onderzoek die stelling te bewijzen. Tien CVA-patiënten in de chronische fase na het CVA (beroerte langer dan 6 maanden geleden) namen deel aan hun studie. De interventie duurde tien weken en bestond uit een combinatie van MP en physical practice (vanaf nu: PP) gericht op het verbeteren van de armfunctie.

De onderzoekers vonden een significante reductie in de functionele beperkingen van de aangetaste zijde, getest aan de hand van de Action Research Arm test (vanaf nu: ARAT) en de Fugl-Meyer Assessment upper extremity (vanaf nu: FMA-UE), alsook veranderingen in fMRI-signalen ter hoogte van de hersenen. De beschreven veranderingen worden als bewijs gezien voor de corticale reorganisatie die aan de basis ligt van het geobserveerde herstel (38). Ook met andere beeldvormingstechnieken zoals PET-scan (39, 40) en TMS (41) werd diezelfde hypothese onderzocht en bevestigd.

1.4 Is Mental Practice een geschikte therapie voor een CVA-patiënt?

Er kunnen verschillende redenen aangehaald worden waarom MP een aantrekkelijke therapievorm is voor CVA-patiënten:

(a) Het biedt de patiënt de mogelijkheid om bewegingen in te oefenen die moeilijk of onveilig zijn om fysiek uit te voeren (42).

(b) CVA-patiënten spenderen veel tijd alleen tijdens het revalidatietraject. MP laat hen toe om ook in deze omstandigheden veilig te oefenen. MP heeft immers het voordeel dat het met een minimum aan middelen en supervisie uitgevoerd kan worden (42). Het dient evenwel vermeld te worden dat nog geen enkel onderzoek naar MP een indicator voor de veiligheid van de interventie in de uitkomstmaten opnam (43). Hoewel de aard van MP zich leent voor de veronderstelling dat het zonder risico uitgevoerd kan worden, is er dus nog geen formele evaluatie daaromtrent beschikbaar.

(c) Repetitive Task-specific Practice (‘repetitieve taak-specifieke oefening’, vanaf nu: RTP) zijnde het herhaald uitvoeren van een specifieke beweging, blijkt een voorwaarde te zijn voor corticale plasticiteit en de daaropvolgende motorische veranderingen na een beroerte (23). Via MP kan de patiënt meer herhalingen uitvoeren dan voor hem of haar fysiek mogelijk zou zijn (42).

Vanuit het perspectief van de therapeut biedt MP de mogelijkheid om op creatieve en flexibele wijze een therapie op maat van de patiënt te ontwerpen met betekenisvolle beelden voor de patiënt om diens functionele doelen te bereiken (44).

Om MP te gebruiken als therapie is het echter wel noodzakelijk dat de patiënt in staat is om zich de ingeoefende bewegingen goed voor te stellen. Bij het inbeeldingsproces zijn verschillende hersencentra betrokken die beschadigd kunnen zijn als gevolg van een beroerte. Er werd reeds aangetoond dat personen met een rechter posterieure pariëtale of linker frontale laesie het vermogen verliezen om zich bewegingen mentaal voor te stellen (45).

Het hersenletsel op zich kan dus al een reden zijn voor een verminderde kwaliteit van de mentale beelden. Daarnaast zijn ook andere factoren zoals leeftijd, ervaring met MI, kwaliteit van de begeleiding en de capaciteit van het werkgeheugen belangrijke elementen die mee de doeltreffendheid van MI als revalidatietechniek bepalen (46).

Het onderzoek van Johnson (45) naar de mogelijkheden van CVA-patiënten om MI te beoefenen toont aan dat de meeste van hen zich nog accurate voorstellingen kunnen maken. Bij een minderheid van de CVA-patiënten wordt echter wel een daling in accuraatheid, temporele congruentie en levendigheid van de ingebeelde beweging vastgesteld (47). Die specifieke vorm van MI wordt ‘chaotische MI’ genoemd en komt ook bij een subset van de gezonde populatie voor (48).

Enkel patiënten die voldoende inbeeldingscapaciteiten hebben en over voldoende cognitieve vaardigheden beschikken, kunnen positieve effecten van MI verwachten (49). Daarom is het belangrijk om bij iedere patiënt na te gaan of de mogelijkheid om MI accuraat uit te voeren, bewaard is gebleven. Momenteel bestaan er reeds enkele meetinstrumenten die verschillende aspecten van het inbeeldingsproces evalueren. Voorbeelden van dergelijke meetinstrumenten zijn chronometrische testen, mentale rotatie testen en verschillende soorten vragenlijsten (zie methode). Het combineren van die instrumenten kan de onderzoeker een idee geven over de inbeeldingsmogelijkheden van de patiënt (50, 51). Een frequent gebruikte vragenlijst is de Mental Imagery Questionnaire – revised, second edition (vanaf nu: MIQ-RS), ontwikkeld door Gregg en medewerkers (52). Deze vragenlijst peilt naar de levendigheid waarmee de patiënt de ingebeelde beweging ervaart, waarover verder meer. Het zou echter niet correct zijn om CVA-patiënten te excluderen uit studies rond MP vanwege een slechte score op deze vragenlijst. De levendigheid van mentale voorstellingen (gemeten met de MIQ-RS) heeft namelijk wel een positieve invloed op de motorische prestaties na MP, maar heeft er geen voorspellende waarde voor (53). Een vragenlijst zoals de MIQ-RS kan gecombineerd worden met chronometrische testen en mentale rotatie testen (zie methode).

1.5 Effectiviteit van Mental Practice

Mental Practice werd voor het eerst toegepast in de sportwereld, waar het zijn positieve effecten al meermaals heeft bewezen. Verscheidene meta-analyses toonden aan dat mentaal trainen tot beter sportieve prestaties leidt dan niet trainen (54, 55). Mental Practice blijkt effectiever te zijn bij ervaren sporters dan bij beginners. Een ervaren atleet heeft immers al inzicht verkregen in de componenten van de uit te voeren beweging en zijn hersenen bevatten al een zekere representatie van de beweging, hetgeen bij een beginner nog ontbreekt (54).

Ook bij niet-sporters werd een soortgelijk fenomeen beschreven: MP leidt enkel tot een significante verbetering van een motorische vaardigheid als de geoefende beweging reeds in enige mate gekend is (56).

Mental Practice kan als trainingsmethode gebruikt worden na CVA om ADL-activiteiten opnieuw aan te leren. Het gebruiken van mentale voorstellingen lijkt CVA-patiënten te helpen om de vaardigheden die ze leerden tijdens een revalidatieprogramma te behouden en verder uit te breiden naar andere handelingen in het dagelijkste leven (57). Aangezien de focus van deze thesis ligt op de revalidatie van het bovenste lidmaat na een beroerte aan de hand van MP-technieken, zal de evidentie daaromtrent in de volgende paragraaf aan bod komen. Er zijn tegenstrijdigheden te vinden in de literatuur, maar de meerderheid van de studies toont positieve resultaten. In de meeste van die studies worden CVA-patiënten bestudeerd die in de chronische fase na het CVA verkeren en wordt een soortgelijke interventie toegepast, waarbij de deelnemers ADL-activiteiten inoefenen aan de hand van MP in combinatie met PP (58-61). Er werd aangetoond dat MP in combinatie met PP bij die populatie resulteert in een subjectieve verbetering van de kwaliteit van de armbewegingen en de mate waarin de arm dagelijks wordt gebruikt (58). Het verbetert ook de functionaliteit van de paretische arm, aangetoond door de significante verbeteringen van ARAT(58, 59) en FMA-UE (59) scores na de interventie. Over de klinische relevantie daarvan wordt geen uitspraak gedaan. Het gebruik van MP- technieken kan ook reikafstanden vergroten en een grotere mate van schouderflexie en elleboogextensie bewerkstellingen (61). Tevens blijven de positieve effecten van MP op de armfunctie tot ten minste drie maanden na de interventie bewaard (60). Mental Practice kan ook gebruikt worden bij CVA-patiënten in de subacute fase na een beroerte als toevoeging aan de conventionele neurorevalidatie die zij normaal gezien voorgeschreven krijgen. Mental Practice verbetert en versnelt immers het functioneel herstel van het bovenste lidmaat en dan vooral de behendigheid ervan (62).

Daartegenover staan enkele studies die geen positief effect van MP aantonen, wanneer het toegepast wordt op patiënten die in de acute- of subacute fase na het CVA verkeren (63, 64). Mogelijke verklaringen voor die uitkomsten zijn onder andere de heterogeniteit van de proefpersonen, het afwezig zijn van controle voor de verschillende basisbehandelingen die de deelnemers kregen tijdens hun intramuraal verblijf en het negeren van de cognitieve comorbiditeiten die typisch in dit stadium post-CVA optreden en die het correct uitvoeren van MP kunnen belemmeren (42). Daarnaast kan het ook liggen aan methodologische tekortkomingen zoals een gebrek aan power en een te korte interventieduur (64).

De review van Carrasco (49) biedt een mooi overzicht van de tot dan toe (2012) geleverde evidentie omtrent de effectiviteit van MP op de motorische revalidatie van CVA-patiënten met een hemiplegie of hemiparese. Daarin wordt geconcludeerd dat MP als toevoeging aan conventionele therapie de patiënten helpt om handelingen opnieuw aan te leren alsook om die handelingen toe te passen in andere omgevingen dan de leeromgeving. Conclusies omtrent het effect van MP bij de revalidatie van een paretische arm zijn de volgende: MI leidt tot een betere kwaliteit van beweging, het verbetert de bewegingsrange en verhoogt de functionaliteit en het gebruik van de arm in het dagdagelijkse leven (49).

1.6 Probleemstelling

Hoewel de positieve effecten van MP op de armfunctie van CVA-patiënten al meermaals bewezen zijn, blijkt uit de studies van Bovend’eerdt (65) en Braun (66) dat de resultaten na implementatie van MP in de kliniek niet zo positief zijn als verwacht werd. Beide onderzoeksgroepen concluderen dat de lage therapietrouw van zowel de therapeuten als de patiënten aan de basis ligt van hun slechte uitkomsten. Bovend’eerdt en medewerkers benadrukken dan ook het belang van onderzoek naar factoren die de therapietrouw bevorderen en het ontwikkelen van meer effectieve strategieën om MP aan te brengen (65). Braun en medewerkers gingen bij de therapeuten na wat de oorzaak van hun lage compliantie was. De deelnemende therapeuten vermeldden onder andere dat ze een gebrek aan houvast ervaarden om hun MP-therapie op te baseren (66).

Harris en Hebert (67) merken in hun review op dat MP-interventies vaak onvoldoende gedetailleerd beschreven worden in tot nu toe gepubliceerde studies, zodat het moeilijk wordt om deze te vergelijken of te herhalen. Zij komen tot de conclusie dat er geen specifiek model of framework bestaat voor het ontwerpen van MP-interventies in een revalidatiesetting (67). Er is dus zowel voor therapeuten als onderzoekers nood aan een kader, een framework om MP-interventies op te baseren. De implementatie van het PETTLEP-model in de revalidatiesetting wordt voorgesteld als een mogelijke oplossing (67).

Het PETTLEP-model werd ontworpen door Holmes en Collins (68) in het kader van de sportpsychologie en vindt daar zijn toepassing bij het ontwerpen en aanbieden van MP-interventies aan atleten (67). Het PETTLEP-model is gebaseerd op de functionele equivalentie-theorie die stelt dat men tijdens de mentale voorstelling van een beweging dezelfde neurale pathways en mechanismen activeert als tijdens het voorbereiden en uitvoeren van bewegingen. Die gelijkenis biedt iemand de mogelijkheid om zijn motorische vaardigheden zowel via mentale als via fysieke beweging te verbeteren (68, 69).

Holmes en Collins redeneren dat een zo groot mogelijke functionele equivalentie een belangrijke voorwaarde is voor een effectieve mentale oefening (68). Het PETLLEP-model beoogt dan ook richtlijnen te geven die resulteren in een hoger niveau van functionele equivalentie tussen de ingebeelde en de werkelijke actie. Voor meer informatie over de inhoudelijke aspecten van het PETTLEP-model, zie ‘Interventie’.

In de sportwereld heeft het model zijn meerwaarde reeds bewezen. Smith en medewerkers (70) voerden twee studies uit waarbij ze telkens op PETTLEP gebaseerde MP-interventies vergeleken met meer traditionele MP-interventies. In de eerste studie werd het effect van verschillende interventies vergeleken, die elk meer of minder elementen van het PETTLEP-model bevatten, op de uitvoering van een hockey penalty shot. Ze concluderen dat het toevoegen van meer PETTLEP-elementen leidt tot effectievere MP en betere fysieke prestaties (70). In hun tweede studie werd het effect van het PETTLEP-model in zijn geheel op het inoefenen van een sprong vanop de balk bij 40 gymnasten. De deelnemers werden in vier groepen verdeeld: een PETTLEP-groep, een klassieke MP-groep, een controlegroep (die zou gaan stretchen) en een groep die de sprong fysiek zou gaan oefenen. Na de zes weken durende interventie vertoonden enkel de PETTLEP-groep en zij die fysiek geoefend hadden een significante verbetering in de uitvoering van de sprong. Er werd geen verschil gevonden in de mate van verbetering tussen die twee groepen. Uit beide studies blijkt dus dat de toepassing van het PETTLEP-model tot betere sportieve prestaties leidt dan de klassieke MP-technieken (70). Ook bij het inoefenen van cognitieve taken, zoals het spelen van een computerspel, leidt de toepassing van de PETTLEP-principes tot betere resultaten dan een traditionelere vorm van MP (71).

Een mogelijke verklaring voor die gegevens is de verhoging van de gelijkenis in hersenactiviteit (of functionele equivalentie) die door Holmes en Collins werd nagestreefd (68). Wakefield en medewerkers (69) manen echter aan tot voorzichtigheid bij het aannemen van die hypothese. Zij bekritiseren de functionele equivalentie theorie en suggereren om in het kader van het PETTLEP-model gebruik te maken van de term ‘behavioural matching’ in plaats van functionele equivalentie. De precieze verklaring voor de betere effecten van MP mét behavioural matching ten opzichte van traditionele MP, is nog onvoldoende duidelijk (69). Mogelijks heeft het te maken met de positieve effecten van behavioural matching op de levendigheid van de mentale voorstelling (72). Verder onderzoek zal die hypothese nog moeten bevestigen.

In het kader van revalidatie na een beroerte, kreeg het PETTLEP-model echter nog maar weinig aandacht. Er zijn slechts twee studies bij CVA-patiënten die vermelding maken van het PETTLEP-model (63, 73). In beide studies werd het PETTLEP-model als structuurelement voor de MP-interventie gebruikt, maar werd de mogelijke meerwaarde daarvan niet onderzocht. Daarnaast werd het model in geen van beide studies in zijn totaliteit toegepast. Met deze pilootstudie zal getracht worden de meerwaarde van het PETTLEP-model in te schatten, wanneer het gebruikt wordt ter ondersteuning van een MP-interventie bij patiënten in de chronische fase na het CVA. Gezien het beschreven belang van de armfunctie en de evidentie van het positieve effect van MP op de armfunctionaliteit, zal ook hier de interventie gericht zijn op het verbeteren van de armfunctie. Daaruit volgt de volgende hoofdvraag: Is een PETTLEP-gebaseerde MP-interventie effectief ter verbetering van de armfunctionaliteit bij patiënten in de chronische fase na het CVA?

Omdat het (bij weten van de onderzoeker) de eerste studie is die zal proberen om het PETTLEP-model in te vullen naar de voorbeelden uit de sportpsychologie, lijkt het ook nuttig om de haalbaarheid van dergelijk protocol in te schatten voor eventueel verder onderzoek of toepassing in de praktijk. Vandaar de volgende bijvraag:

Is de toepassing van het klassieke PETTLEP-model haalbaar bij patiënten in de chronische fase post-CVA?

Toepassing van het PETTLEP-model wordt verwacht effectief te zijn om de armfunctie te verbeteren. Het PETTLEP-model wordt verwacht haalbaar te zijn bij patiënten in de chronische fase na het CVA.

2 Methode

2.1 Studiedesign en procedure

Deze studie is een verkennende pilootstudie om de mogelijke meerwaarde van het PETTLEP-model in de revalidatiesetting bij patiënten in de chronische fase na het CVA in te schatten. Het onderzoek werd verricht door twee studenten in het kader van hun masterthesis onder begeleiding van Prof. Dr. K. Oostra en Drs. Van Bladel (postdoctoraal onderzoeker vakgroep revalidatiewetenschappen). De student ‘master in de ergotherapeutische wetenschap’ werd opgeleid tot therapeut en zal in het vervolg benoemd worden als de therapeut. De student ‘master in de geneeskunde’ werd opgeleid om op gestandaardiseerde manier de beschreven testen af te nemen bij de deelnemende CVA-patiënten en zal in deze studie optreden als onderzoeker. Naast de activiteiten die als doel hadden om deze thesis te schrijven, vervulde laatstgenoemde ook de rol van assessor in een andere studie. Gezien het verkennende karakter van deze studie is ervoor gekozen geen controlegroep te gebruiken. Er wordt zowel een kwalitatieve als een kwantitatieve uitkomstmaat gehanteerd, aangevuld met enkele ervaringen vanuit de patiënten, de therapeut en de onderzoeker. Voor het van start gaan van de studie, stelde de therapeut het onderzoeksprotocol op dat goedkeuring kreeg van de commissie voor medische ethiek van het Universitair Ziekenhuis Gent (zie bijlage 1). Er werd ook een patiëntenbrief (zie bijlage 2) opgesteld met daarin informatie over de interventie en de te verwachten voordelen, nadelen en de tijdsinvestering die gepaard zou gaan met de deelname aan het onderzoek.

Volwassen patiënten die in een chronisch stadium (>6 maanden post-CVA; ICD-10 code I67.82) na hun eerste CVA verkeerden met een unilaterale hemiparese van het bovenste lidmaat vormden de doelgroep van deze studie. Er werd gekozen voor patiënten in de chronische fase post-CVA omdat het in dit stadium weinig waarschijnlijk is dat er nog motorische verbetering optreedt als gevolg van spontaan neurologisch herstel. De geobserveerde functionele verbeteringen kunnen dus met meer zekerheid aan de interventie worden toegeschreven (74).

Uit die doelgroep werd via convenience sampling een steekproef genomen. De kandidaten werden onderworpen aan een testbatterij om na te gaan of zij tegemoet kwamen aan de inclusie- en/of exclusiecriteria (zie tabel 1). Vervolgens werden zij voor de eerste keer getest: de nulmeting of T0 en kregen zij een persoonlijke introductiesessie (waarover verder meer). Een week later vond het tweede testmoment plaats: de pretest of T1.

Het implementeren van twee testmomenten alvorens met de interventie van start te gaan, heeft als doel een inschatting te kunnen maken van de mogelijke spontane evolutie van de uitkomstmaten. Na het tweede testmoment werd gestart met de MP-interventie die in totaal drie weken in beslag nam. Zowel bij de eerste als bij de laatste sessie werd een video gemaakt van de deelnemer tijdens de uitvoering van de geoefende handeling. Na afloop van de interventie vond het laatste testmoment plaats: de posttest of T2. Alle testen werden afgenomen in het revalidatiecentrum van het Universitair Ziekenhuis Gent. De therapie ging bij voorkeur door bij de patiënt thuis, maar vond wegens praktische redenen ook soms plaats in het revalidatiecentrum. Figuur 2 biedt een visuele voorstelling van de volledige procedure.

2.2 Deelnemers

2.2.1 Rekrutering en selectie

Potentiële deelnemers werden gerekruteerd uit een database van het revalidatiecentrum van het Universitair Ziekenhuis Gent, waar zij een multidisciplinair revalidatieprogramma volgden of hadden gevolgd. Zij die het programma reeds afgerond hadden, volgden ten tijde van de studie kinesitherapie in de thuisomgeving. Patiënten kwamen in aanmerking voor deelname als ze (1) voor het eerst een beroerte hadden doorgemaakt die (2) op dat moment reeds zes maanden of langer geleden was, (3) tussen 18 en 65 jaar oud waren en (4) geen gekende psychiatrische of neurologische comorbiditeiten hadden. Patiënten die aan die criteria voldeden, werden door hun behandelend revalidatiearts op de hoogte gebracht van de studie, hetzij tijdens een opvolgconsult, hetzij telefonisch. Zij kregen daarbij alle relevante informatie omtrent de studie en de eerder vermelde patiëntenbrief werd hen bezorgd. Personen die wensten deel te nemen aan de studie tekenden een informed consent formulier (zie bijlage 2). Bij de daaropvolgende testbatterij werd naast de afname van de testen (zie verder) ook nagegaan of de deelnemer de Nederlandse taal voldoende machtig was om verbale opdrachten te begrijpen en mentaal uit te voeren. Ook werd gevraagd naar eerdere ervaringen met MI en de huidige/geplande therapie voor die patiënt. Aan alle deelnemers werd gevraagd om gedurende het onderzoek geen botoxinfiltraties of andere middelen met impact op de spierwerking te gebruiken teneinde de uitkomsten van de studie niet te beïnvloeden.

Bij het ontwerpen van een interventie om de motorische functie van CVA-patiënten te verbeteren is het van belang het huidige niveau van de patiënt in acht te nemen. Een te gemakkelijke taak zal ondanks een hoog aantal repetities het motorische leerproces niet stimuleren en een te moeilijke taak evenmin (75). Sterker nog: een te moeilijke taak kan CVA-patiënten aanzetten tot het uitvoeren van compensatoire bewegingen (76), hetgeen mogelijks het herstel op lange termijn belemmert (77). Om in deze studie de uniformiteit van de interventie te bewaren, werd ervoor gekozen om elke deelnemer dezelfde taak (namelijk: het grijpen naar en drinken van een koffietas) te laten oefenen. Er mochten dus geen personen geïncludeerd worden die niet over voldoende armfunctie beschikten om die taak uit te kunnen voeren. De FMA-EU kan gebruikt worden om de initiële armfunctie van de patiënt te bepalen zodat de moeilijkheidsgraad van de oefeningen daarop afgestemd kan worden (78).

In deze studie stond de moeilijkheidsgraad van de taak in grote lijnen vast en werd ervoor gekozen enkel patiënten te includeren met een score van >1 op de onderdelen: elleboogextensie, sferische- en cilindergreep van de FMA-EU. Daarnaast moest hun totaalscore op deze test minimum 32/66 bedragen, hetgeen correleert met een minimaal gelimiteerde armfunctie (79).

In het inleidende gedeelte werd het belang van het testen van de MI-ability reeds aangehaald. Malouin en medewerkers (74) adviseren dit te evalueren aan de hand van MI-vragenlijsten en chronometrische testen. In de volgende paragraaf worden de in deze studie gebruikte testen kort uitgelegd.

De MIQ-RS, ontworpen door Gregg en medewerkers (52) op basis van voorgaande versies, evalueert de visuele en kinesthetische inbeeldingsmogelijkheden van de patiënt aan de hand van de subjectieve beoordeling die de patiënt geeft over hoe hij of zij de kwaliteit of ‘levendigheid’ van de inbeelding heeft ervaren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een kinesthetische (voor het interne perspectief) of een visuele (voor het externe perspectief) schaal waarop de patiënt zijn of haar ervaring kan scoren van 1: zeer moeilijk te voelen/visualiseren tot 7: zeer gemakkelijk te voelen/visualiseren. Het afnemen van de test duurt 25 tot 30 minuten en geeft als resultaat een totale en een gemiddelde score voor de levendigheid van zowel de visuele als de kinesthetische mentale voorstelling. In deze studie werd de Nederlandstalige versie van de MIQ-RS gebruikt.

De Time-Dependent Motor Imagery (vanaf nu: TDMI) screening test en de Temporal Congruence Test (vanaf nu: TCT) zijn twee chronometrische testen ontwikkeld door Maoulin en medewerkers (51) en worden gebruikt om na te gaan of de temporele koppeling tussen echte en denkbeeldige bewegingen bewaard is gebleven post-CVA.

Bij het afnemen van de TDMI-test wordt de patiënt gevraagd zich een bepaalde beweging in te beelden gedurende 3 verschillende tijdspannen (15, 25 en 45 seconden). Indien de patiënt de instructies begrijpt en hij of zij daarnaast ook in staat is om zich de gevraagde beweging accuraat voor te stellen, zal het aantal ingebeelde bewegingen recht evenredig toenemen met het toenemen van de tijdsduur. Wanneer de onderzoeker merkte dat de deelnemer dat niet kon, werd hij of zij geëxcludeerd uit de studie.

Bij het afnemen van de TCT wordt de tijd die de deelnemer nodig heeft om x aantal bewegingen fysiek uit te voeren (E), vergeleken met de tijd die hij of zij nodig heeft om datzelfde aantal bewegingen mentaal uit te voeren (I). Na afname van de test berekent de onderzoeker het E/I ratio (executed/imagined). Wanneer het E/I ratio 1 benadert, wordt aangenomen dat de temporele congruentie bij die patiënt bewaard is gebleven. Het E/I ratio is een kwantitatieve maatstaf voor de mate van temporele organisatie van MI (27).

De mentale rotatie testen worden uitvoerig besproken in het artikel van Hirschfeld en medewerkers (80). De meest gebruikte variant van die testen is de Hand Laterality task, waarbij de deelnemer foto’s te zien krijgt van rechter- en linkerhanden die geroteerd zijn in het beeldvlak. Hij of zij moet zo snel mogelijk bepalen of het getoonde lidmaat een linker- dan wel een rechterhand is. Dergelijke rotatietaak wordt gebruikt om de accuraatheid van iemands kinesthetische inbeeldingsproces in te schatten. Om daarnaast ook een idee te krijgen over iemands visuele inbeeldingsproces (het in gedachten zien bewegen van iets dat zich buiten zichzelf afspeelt) wordt gebruikgemaakt van afbeeldingen van niet-lichaamseigen objecten, bijvoorbeeld een auto (81). De auto rijdt naar links of naar rechts, maar wordt in een verkeerd georiënteerde positie aan de deelnemer gepresenteerd. De deelnemer moet de auto in gedachten draaien om de rijrichting te kunnen beoordelen. In deze studie werd een mengvorm van beide gebruikt. De test werd afgenomen op de computer en gaf als resultaat een overzicht van het aantal juist en fout beoordeelde afbeeldingen met daarbij de reactietijd per gepresenteerde afbeelding.

Een recent uitgevoerd onderzoek naar de betrouwbaarheid en interne consistentie van deze testen bij Nederlandstalige patiënten met een niet-aangeboren hersenletsel leverde de volgende informatie op: de Nederlandstalige versie van de MIQ-RS heeft een excellente test-hertest betrouwbaarheid en interne consistentie (ICC 0,817; Crohnbach α 0,903), de TDMI (ICC 0,611 – 0,757) en de TCT (ICC 0,653 – 0,853) hebben een goede tot excellente test-hertest betrouwbaarheid en de mentale rotatie test scoort gemiddeld tot excellent

Tabel 1: In- en exclusiecriteria

Inclusiecriteria Exclusiecriteria

- Leeftijd tussen 18 en 65 jaar - Eerste CVA doorgemaakt

(ischemisch of hemorragisch)

- Patiënt bevindt zich in de chronische fase (ICD-10 code I67.82) na het CVA (>6 maanden na CVA)

- Motorische beperking ter hoogte van het bovenste lidmaat

- Patiënt heeft geen eerdere ervaring met MP binnen de revalidatiesetting - Patiënt is in staat om verbale

opdrachten te begrijpen en mentaal uit te voeren

- Psychiatrische of neurologische comorbiditeit

- Onvoldoende begrip van de Nederlandse taal

- Botox-infiltratie in het bovenste lidmaat of medicatiewijziging gedurende het studieverloop

- FMA-UE totaalscore <32/60 - Score ≤ 1 op één of meer van de

volgende FMA-UE elementen: elleboog extensie, sferische- en/of cilindergreep - Verlies van temporele congruentie

(beoordeeld door middel van de TDMI)

2.2.2 Kenmerken deelnemers

Zeven patiënten in de chronische fase na het CVA beantwoordden aan de vereisten voor deelname aan deze studie. Wegens het overlijden van één deelnemer, voltooiden slechts zes deelnemers het volledige protocol.

Informatie over de deelnemers wordt weergegeven in tabel 2 en 3.

Deelnemer 5 werd niet meegenomen in verdere analyses wegens overlijden.

Tabel 2: Demografische en klinische kenmerken van de deelnemers (n=6) voor de start van de interventie

Geslacht Leeftijd Tijd sinds CVA FMA –UE score (max. 66)

Aangedane zijde (dominante zijde)

1 Man 56j 15m 59 Rechts (rechts)

2 Man 58j 9m 56 Links (rechts)

3 Man 53j 10m 55 Links (rechts)

4 Man 54j 7m 40 Rechts (links)

6 Vrouw 42j 58m 37 Rechts (links)

7 Vrouw 52j 43m 37 Rechts (links)

Tabel 3: Resultaten van alle deelnemers (n=6) op de MI-ability testen

Gemiddelde score MIQ-RS I/E ratio op de TCT Aangedane zijde (niet-aangedane zijde) Mentale Rotatietest Kinesthetisch (max. 7) Visueel (max. 7) Totaalscore (max.64) Gemiddelde reactietijd (s) 1 4.70 4.70 1.17 (1.07) 56 2.04 2 6.14 6.71 1.34 (1.48) 60 1.47 3 5.90 3.70 1.00 (1.02) 63 1.79 4 3.86 5.20 1.15 (1.11) 59 2.28 6 5.14 5.57 1.15 (1.26) 61 1.74 7 3.57 5.14 0.90 (1.14) 41 6.04

Opmerking: resultaten van de Time-Dependent Motor Imagery screening test:: alle deelnemers vertoonden een toenemend aantal mentale repetities evenredig met het toenemen van de tijdsduur; TCT = Temporal Congruence Test; MIQ-RS = Mental Imagery Questionnaire – revised, second edition; reactietijd in seconden (s)

2.3 Interventie

2.3.1 Ontwerp PETTLEP-gebaseerde Motor Imagery oefening

Het PETTLEP-model

PETTLEP is een acroniem waarbij elke letter voor één van de zeven factoren staat die in acht moeten genomen worden bij het ontwerpen en implementeren van MI-interventies met als doel de behavioural matching tussen de voorgestelde en de reële beweging te verhogen. In de volgende paragraaf zal elk element kort uitgelegd worden.

P-physical: De mentale voorstelling van de beweging moet dezelfde kinesthetische sensaties bevatten als de reële beweging. De beoefenaar kan daartoe de objecten die normaliter gebruikt worden vasthouden en de gepaste positie aannemen (68).

E-environment: De omgeving bij het mentaal voorstellen van een beweging moet zo veel mogelijk lijken op de werkelijke omgeving waarin de persoon die handeling uitvoert. Als een vergelijkbare omgeving niet mogelijk is, kunnen foto's van de locatie en audiotapes met de gepaste geluiden worden gebruikt.

T-task: De mentaal uit te voeren handeling moet zoveel mogelijk de reële handeling benaderen. De taakinhoud moet specifiek zijn voor de uitvoerder, waarbij die zich richt op dezelfde gedachten, gevoelens en acties als tijdens de fysieke uitvoering van de taak.

T-time: Hiermee wordt de verhouding tussen de duurtijd van de mentale beweging en de duurtijd van de fysieke beweging bedoeld. Holmes en Collins (68) stellen voor om de mentale voorstelling op hetzelfde tempo als de reële beweging uit te voeren.

L-learning: Dit verwijst naar het aanpassen van de inhoud van de mentale voorstelling volgens het leerproces van de patiënt. De therapeut moet dus regelmatig het vaardigheidsniveau van de patiënt controleren om de beeldinhoud daarmee gelijk te stellen via het geven van verbale instructies.

E-emotion: Het individu moet proberen om tijdens de mentale voorstelling de emoties te ervaren die normaal gezien gepaard gaan met de in te oefenen handeling.

P- perspective: Dit verwijst naar het perspectief van waaruit de patiënt de mentale beelden beleeft. Zoals eerder vermeld kan het gaan om een beeld vanuit de 1e _{persoon (interne of} kinesthetische vorm van MI) of vanuit de 3de _{persoon (externe of visuele vorm van MI). Er is} evidentie over het positieve effect van beide vormen terug te vinden in de literatuur zowel voor atleten (68) als voor CVA-patiënten (83).

Voor de invulling van deze elementen in het kader van deze studie: zie bijlage 4. De functionele handeling

In deze studie werd het reiken naar, grijpen en drinken van een tas koffie/ thee ingeoefend. Deze handeling werd gekozen omwille van verschillende redenen:

- De handeling biedt de mogelijkheid om het PETTLEP-model toe te passen.

- Het is een functionele handeling (in tegenstelling tot een geïsoleerde beweging) die deel uitmaakt van het dagelijkse leven van de patiënt. Er wordt verondersteld dat dergelijke taken zinvoller zijn voor de patiënt om te oefenen, hetgeen de motivatie verhoogt (67). Het kiezen van een voor de patiënt zinvolle taak is tevens één van de ‘practice principles for neurorehabilitation’ beschreven door Page (42).

- Eén van de vijf vereisten om tot een herstel van de armfunctionaliteit te komen is het herstel van de spierfunctie nodig bij het grijpen van objecten (84). Het is namelijk zo dat de verschillende bewegingen waaruit die handeling bestaat ook de basis vormen van andere ADL-bewegingen die CVA-patiënten vaak opnieuw willen aanleren (38). - Deze handeling werd reeds met succes geïmplementeerd in eerdere MP-studies (38,

58, 59, 61, 85).

- De moeilijkheid van deze handeling kan in enige mate aangepast worden aan de mogelijkheden van de patiënt. Het belang daarvan werd reeds eerder beschreven. - Dit is een voor de patiënt bekende handeling, hetgeen door verschillende onderzoekers

2.3.2 Verloop van de interventie

Om de patiënt vertrouwd te maken met het concept ‘motorische inbeelding’ werd er voor elke patiënt een persoonlijke introductiesessie ingepland in de periode tussen de nulmeting en de pretest. De therapeut gaf gedurende dertig minuten uitleg over MI, MP en het PETTLEP-model (zie bijlage 3). De inhoud van die introductiesessie werd gebaseerd op het ‘Motor Imagery introduction program’, ontwikkeld door Wondrusch en Schuster-Amft (86). Het doel van dergelijke sessie is de patiënt inzicht geven in het complexe proces van MI om zo de motivatie en de therapietrouw te verhogen (86). Tijdens de introductiesessie stond het de patiënt vrij om vragen te stellen en eventuele opmerkingen te geven.

Na de pretest (T1) gingen de PETTLEP-gebaseerde MP-sessies van start. Elke deelnemer werd gedurende negen individuele sessies van telkens drie kwartier (of de tijdsduur van 5 cycli PP/MP in een verhouding van 1/5) begeleid door een vaste therapeut. Tijdens de eerste sessie werd het PETTLEP-model ingevuld, waardoor die 30 minuten langer duurde dan de andere sessies. De sessies vonden drie keer per week plaats, gedurende drie weken met een totale contacttijd van ongeveer zeven uur waarin ongeveer 225 mentale en 45 fysieke herhalingen werden uitgevoerd.

Ter voorbereiding van elke oefensessie werden de PETTLEP-elementen aangebracht. De therapeut verzocht de patiënt om de omgeving in te richten conform zijn of haar eigen ontbijtritueel: de gebruikelijke tas, drank, omgevingsgeluiden, positie et cetera. werden voorzien. Vervolgens herhaalde de therapeut samen met de patiënt de aandachtspunten van de voorgaande sessie.

Bij het begin van de MP-oefensessie werd de patiënt gevraagd om de ogen te sluiten en zichzelf voor te stellen in een warme, rustige ruimte waarbij hij of zij moest proberen diep in- en uit te ademen. Wanneer de patiënt aangaf voldoende ontspannen te zijn, opende die de ogen om vervolgens de volledige handeling een eerste maal op een comfortabel tempo fysiek uit te voeren. De patiënt werd verzocht de beweging te voelen alsook zijn of haar omgeving (geuren, geluiden, warmte/koude...) in zich op te nemen. Die sensaties dienden vastgehouden te worden voor de daaropvolgende mentale voorstellingen. Vooraleer de patiënt startte met het mentaal uitvoeren van de beweging, nam hij of zij de beginpositie aan en sloot de ogen. De therapeut verzocht de patiënt om eerst alle spieren in de arm te ontspannen en zich vervolgens in te beelden de tas te grijpen, eerst los, dan steviger. Daarna werd de tas mentaal naar de mond gebracht, zodat de patiënt in gedachten een slok kon nemen van de vooraf gekozen drank.

Nadat de tas in gedachten weer op de tafel was gezet, mocht de patiënt opnieuw ontspannen. Na de beweging vijf keer mentaal te hebben uitgevoerd, deed de patiënt de ogen weer open en begon hij of zij na kort overleg met de therapeut opnieuw met één fysieke uitvoering van de volledige handeling.

Om na te gaan of de gegeven instructies werden opgevolgd en om een idee te krijgen over de kwaliteit van de gemaakte voorstellingen stelde de therapeut regelmatig vragen aan de patiënt gedurende de sessie. Er werd afgetoetst hoe de inbeelding was verlopen, wat vlot of eerder moeizaam ging, welke emoties, sensaties (mogelijks vanuit de paretische arm) en andere prikkels (zoals geluiden, geuren, beelden) de patiënt ervaren had, of het tempo van de verbale instructies goed was en of de patiënt soms de concentratie was verloren. Deze controles zijn conform de aanbevelingen van Malouin en medewerkers (74) voor de implementatie van MP in de praktijk.

De beschreven cyclus werd 5 keer herhaald of uitgevoerd tot de sessie op zijn einde liep (na 45 minuten). Na elke sessie werden de ondervonden moeilijkheden genoteerd en werd samen met de patiënt naar mogelijke oplossingen gezocht, die in de volgende sessie werden toegepast. De patiënt werd ook telkens verzocht om gedurende het studieverloop niet zelfstandig verder te oefenen met de aangeleerde technieken.

Bij de laatste sessie kreeg de deelnemer een document met daarop de instructies van de therapeut, zodat de deelnemer over de mogelijkheid beschikte om op zelfstandige basis de revalidatie verder te zetten.

2.4 Eindtermen

Teneinde de effectiviteit na te gaan van een PETTLEP-gebaseerde MP-interventie ter verbetering van de armfunctionaliteit bij CVA-patiënten werden twee uitkomstmaten gebruikt:

1. Een kwalitatieve beoordeling van de uitvoering van een volledige reik-, grijp- en drinkbeweging, zoals die geoefend werd tijdens de sessies. Dit om het taakspecifieke effect van de interventie te evalueren vanuit een functioneel perspectief.

2. De ARAT, om het effect van de interventie op de algemene functie van het bovenste lidmaat te evalueren. De ARAT is significant gevoeliger dan de FMA-UE voor een verbetering van de armfunctie van CVA-patiënten die in de chronische fase na het CVA verkeren (87). Daarnaast fungeert de ARAT-score als een predictor van het effect van de interventie op het spontane gebruik van de paretische arm (18).

Teneinde de haalbaarheid van de voorgestelde interventie na te gaan werden bevindingen uit dit onderzoek gecombineerd met gegevens uit de literatuur. Bij het laatste testmoment stelde de onderzoeker enkele vragen aan de patiënten en de therapeut over hoe zij de therapie hadden ervaren. De antwoorden op die vragen zullen in de discussie van deze thesis nog aan bod komen.

2.4.1 Kwalitatieve beoordeling reik-, grijp- en drinkbeweging

Voorafgaand aan de eerste MP-sessie en na afloop van de laatste, maakte de therapeut een videofragment van de patiënt waarbij deze verzocht werd vijfmaal de volledige reik-, grijp- en drinkbeweging uit te voeren. Twee experts beoordeelden onafhankelijk van elkaar het door de therapeut verkregen beeldmateriaal. Zij werden geblindeerd voor het moment van afname om de objectiviteit zo veel mogelijk te bewaren. De uitvoering van de patiënten werd beoordeeld aan de hand van volgende ja-neen vragen:

1. Kan de beweging 5 keer worden uitgevoerd? 2. Gebruikt de patiënt compensatie van de romp? 3. Kan de patiënt de tas tot aan de mond brengen?

4. Is er sprake van tremor tijdens het uitvoeren van de beweging? 5. Gebruikt de patiënt de niet-plegische hand?

Daarnaast werd notitie gemaakt van het aantal pogingen die de patiënt nodig had om de tas te grijpen en de benodigde tijd voor het vijf (of zoveel mogelijk) keer uitvoeren van de volledige handeling.

2.4.2 Action research arm test (ARAT)

De ARAT is ontwikkeld door Lyle (88) om op een kwantitatieve manier de functionaliteit (indirect via het inschatten van de beperking in activiteiten) van het bovenste lidmaat te evalueren bij patiënten met een hemiparese. De ARAT bevat 19 items die onderverdeeld zijn in vier subsets: 5-vingergreep, cilindergreep, pincetgreep en grove armbewegingen. Bij elk item van de test noteert de onderzoeker de tijd die de deelnemer nodig had om de gevraagde beweging uit de voeren. De onderzoeker evalueert ook of de gevraagde handeling volledig en correct wordt uitgevoerd. Zo wordt aan elk item een score van 0 tot 3 toegekend (0: patiënt voert geen enkel onderdeel van de test uit; 1: patiënt voert de test gedeeltelijk uit; 2: patiënt voert de test goed uit, maar met veel moeite/overschrijdt de maximale tijd; 3: patiënt voert de test goed uit, binnen de voorziene tijd).

Per subset van de test zijn de items zo gerangschikt dat een maximale score op het eerste item betekent dat de patiënt ook voor de volgende items de maximale score krijgt. Een totaalscore van 57 geeft aan dat de patiënt over een normale functionaliteit beschikt (7). De vier subsets van de ARAT zijn allen betrouwbare testen met een ICC tussen 0,894 en 0,976 voor de subschalen en de test in zijn totaliteit (89). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bedraagt 0,98, de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid 0,99 en de test-hertest betrouwbaarheid 0,98. De test correleert in hoge mate met andere functionaliteitstesten van het bovenste lidmaat wat duidt op een goede validiteit (7). In deze studie werd de Nederlandstalige versie van de ARAT gebruikt.

3 Resultaten

Wegens de kleine en weinig homogene steekproef (n=6), was het statistisch verwerken van de gegevens niet mogelijk. Er werd geopteerd voor een beschrijvende weergave van de verkregen gegevens uit deze pilootstudie.

3.1 Kwalitatieve beoordeling reik-, grijp- en drinkbeweging

Vier van de zes patiënten slaagden er bij de eerste sessie niet in om de functionele handeling vijf keer uit te voeren (patiënt 2, 4, 6 en 7). Na de interventie konden patiënt 2 en 4 dat wel. Het aantal mogelijke herhalingen bleef bij patiënt 6 bij vier en nam bij patiënt 7 af van bijna vijf voor de interventie naar drie na de interventie.

Compensatie van de romp werd bij drie patiënten door beide beoordelaars opgemerkt (1, 4 en 7) en bij patiënt 6 slechts door één van de twee beoordelaars. Dit compensatiegedrag bleef na de interventie bewaard bij patiënt 1, 4 en 7, maar werd bij patiënt 6 op dat moment niet meer gezien.

Zowel patiënt 4 als patiënt 7 konden bij de eerste sessie de tas niet volledig tot aan de mond brengen. Patiënt 4 kon dit na de interventie wel. Patiënt 7 toonde geen evolutie. Patiënt 6 kon eerst de tas niet elke beweging volledig tot aan de mond brengen en kon dit na de interventie wel.

Patiënt 1 en 7 vertoonden een tremor die ongewijzigd aanwezig bleef na de interventie. Bij patiënt 4 werd na de interventie door één van de beoordelaars een lichte tremor opgemerkt die er voor de interventie niet was.

Gebruik van de niet-plegische hand werd bij de meerderheid van de patiënten (2, 4, 6 en 7) zowel voor als na de interventie gezien. Enkel bij patiënt 6 werd er een evolutie opgemerkt: voor de interventie zette zij de niet-plegische hand soms in, na de interventie altijd.

De beide videofragmenten van patiënt 3 toonden geen negatieve motorische aspecten tijdens de uitvoering van de functionele beweging en werden bijgevolg op alle vijf de criteria in positieve zin beoordeeld (‘ja’ op vraag 1 en 3; ‘nee’ op vraag 2, 4 en 5). Deze patiënt toonde dus geen positieve en geen negatieve evolutie.

Voor het aantal pogingen dat de patiënt nodig had om de tas te grijpen en de tijd die nodig was om vijf (of het maximale aantal) volledige bewegingen uit te voeren, zie tabel 4.

Tabel 3: Aantal pogingen om tas te grijpen en tijd nodig voor vijf uitvoeringen (of het maximale aantal) in seconden, per patiënt (n=6) gerapporteerd

Aantal pogingen om tas te grijpen Uitvoeringstijd in seconden

S1 S2 S2-S1 S1 S2 S2-S1 1 1 1 0 60 57 -3 2 2.5 2 -0.5 45* 45 0 3 1 1 0 50 95 +45 4 2.5 1.5 -1 33* 24 -9 6 1.5 1.5 0 79*** 118*** +39 7 1.5 2 +0.5 51**** 100** +49

*voor 2 uitvoeringen ; **voor 3 uitvoeringen ; ***voor 4 uitvoeringen ; **** voor 4.5 uitvoeringen ; S1 komt overeen met het moment waarop het eerste videofragment gemaakt werd of de eerste MP-sessie ; S2 komt overeen met het moment waarop het tweede videofragment gemaakt werd of de laatste MP-sessie

Patiënten 2 en 4 hadden minder pogingen nodig om de tas te grijpen na de interventie dan ervoor en maakten dus een positieve evolutie door. Patiënten 1, 3 en 6 maakten geen evolutie door omdat zij er reeds op moment S1 in slaagden om de tas in één keer te grijpen. Patiënt 7 toonde een negatieve evolutie (zie tabel 4).

Betreffende de benodigde tijd voor het uitvoeren van de handeling vertoonde de helft van de patiënten (1, 2 en 4) een verbetering van moment S1 naar S2. Bij patiënt 2 gaat het om dezelfde uitvoeringstijd voor een groter aantal uitvoeringen. De andere helft (3, 6 en 7) maakte negatieve evolutie door (zie tabel 4).

3.2 ARAT

3.2.1 Baseline meting

Ter evaluatie van een mogelijke spontane evolutie wordt het verschil tussen nulmeting (T0) en prestest (T1) beschouwd (zie tabel 5). Deze inschatting is noodzakelijk om het effect van de interventie correct te interpreteren. De in tabel 5 en 6 voorgestelde gegevens betreffen de scores van de aangedane arm. De scores van de niet-aangedane zijde waren steeds maximaal en worden in deze thesis om evidente redenen buiten beschouwing gelaten.

De gegevens in tabel 5 tonen voor patiënt 1 en 7 een spontane toename in de totaalscore tussen T0 en T1 van respectievelijk +10 en +6, hetgeen beschouwd wordt als een klinisch relevante toename*.

Alle andere patiënten vertoonden een afname van de totaalscore die niet als klinisch relevant kan worden beschouwd. Patiënt 3 vertoonde de grootste achteruitgang.

* Uit de studies van van der Lee en medewerkers (87, 90) bij CVA-patiënten in de chronische fase na het CVA, blijkt dat het verschil tussen twee ARAT-scores ten minste 10% van de totale scorerange moet zijn om de kans op een meetfout klein genoeg te maken opdat er geconcludeerd kan worden dat er een echte verandering is opgetreden. Van der Lee en medewerkers stellen dat het minimal clinically important difference (‘minimaal klinisch relevante verschil’, vanaf nu: MCID) met betrekking tot de totale ARAT-score dicht bij het scoreverschil van 5,7 ligt en zien dit bevestigd in andere studies (87). In navolging van die gegevens zal in deze studie aangenomen worden dat een positieve verandering in de totale ARAT-score van 5,7 of meer overeenkomt met het kleinste gunstige effect van de interventie dat waardevol is voor de patiënt (= het MCID). Bij extensie zal diezelfde afkapwaarde geïnterpreteerd worden als de drempel voor een klinisch relevant effect van de interventie (91).

3.2.2 Effect van de interventie

Ter evaluatie van de het effect van de interventie wordt het verschil tussen de baseline (B) en het post-interventie testmoment (T3) beschouwd (zie tabel 6). De baseline wordt in deze thesis gedefinieerd als de gemiddelde waarde tussen nulmeting (T0) en pretest (T1). Dit in navolging van verschillende andere MP-studies bij CVA-patiënten in de chronische fase na het CVA (58, 59, 73, 85). Op die manier wordt de situationele component die bij beide testmomenten een rol speelde uitgemiddeld.

Patiënt 1 maakte een negatieve evolutie door op de totale ARAT-score. Alle andere deelnemers maakten een positieve evolutie door gaande van maximaal +8,5 tot minimaal +1,5 op de totale ARAT-score. Enkel patiënt 2 toonde een klinisch relevante evolutie, zoals hierboven gedefinieerd (zie tabel 6). Deze resultaten zijn niet in lijn met de verwachte resultaten.

Tabel 4: ARAT-scores (vier subsets + totaalscore) op testmoment T0 en T1 ; Verschil in ARAT-scores (vier subsets + totaalscore) tussen testmoment T0 en T1 voor elke deelnemer (1-7)

ARAT Vijfvingergreep

(max. 18)

Cilindergreep

(max. 15) Pincetgreep (max. 18)

Grove armbewegingen (max.9) Totaalscore (max. 57) T0 T1 T1-T0 T0 T1 T1-T0 T0 T1 T1-T0 T0 T1 T1-T0 T0 T1 T1-T0 1 12 12 0 8 9 +1 12 18 +6 6 9 +3 38 48 +10 2 8 6 -2 4 4 0 0 0 0 8 9 +1 20 19 -1 3 18 14 -4 8 8 0 12 12 0 8 8 0 46 42 -4 4 11 12 +1 7 4 -3 11 10 -1 7 7 0 36 33 -3 6 0 0 0 4 4 0 1 1 0 7 6 -1 12 11 -1 7 14 13 -1 5 7 +2 11 13 +2 5 8 +3 35 41 +6

Tabel 5: Gemiddelde ARAT-scores bij baseline (vier subsets + totaalscore) en ARAT-score op testmoment T3 ; Verschil in ARAT-scores (vier subsets + totaalscore) tussen het gemiddelde van de baselinescores en T3 voor elke deelnemer (1-7)

ARAT Vijfvingergreep (max. 18) Cilindergreep (max. 15) Pincetgreep (max. 18) Grove armbewegingen (max.9) Totaalscore (max. 57) B T3 T3-B B T3 T3-B B T3 T3-B B T3 T3-B B T3 T3-B 1 12 12 0 8.5 8 -0.5 15 12 -3 7.5 6 -1.5 43 38 -5 2 7 8 +1 4 7 +3 0 4 +4 8.5 9 +0.5 19.5 28 +8.5* 3 16 18 +2 8 8 0 12 12 0 8 8 0 44 46 +2 4 11,5 11 -0.5 5.5 6 +0.5 10.5 12 +1.5 7 7 0 34.5 36 +1.5 6 0 2 +2 4 4 0 1 2 +1 6.5 5 -1.5 11.5 13 +1.5 7 13,5 15 +1.5 6 6 0 12 13 +1 6.5 6 -0.5 38 40 +2