Gebaseerd op de review van Harris en Herbert (67) worden in onderstaande tabel de PETTLEP-elementen geconcretiseerd voor een MI-interventie in een revalidatiesetting. PETTLEP-element
- Element van de MI- interventie
Toepassing in deze studie
Physical
- Positie (taak- specifiek of niet) - Gepast voorwerp
- Relaxatie
- Relatie met fysieke oefening
Taak-specifiek: De patiënt zit op een stoel. De handpalm rust met uitgestrekte vingers op tafel (startpositie voor de reikbeweging). De patiënt gebruikt een vertrouwde koffietas of een tas die daar sterk op lijkt. Indien mogelijk wordt deze gevuld met een warme drank naar keuze (zodat de patiënt ook de warmte van de tas kan ervaren). Indien dat niet mogelijk is, spoort de therapeut de patiënt aan deze gevoelens toch op te roepen door middel van zijn verbale instructies.
Hoewel Holmes en Collins (68) erkennen dat er bewijs is voor de positieve invloed van relaxatie op de daaropvolgende mentale voorstellingen, benadrukken zij dat dergelijke relaxatieoefening niet past in het kader van MI. Het gebruik ervan brengt de persoon namelijk in een ontspannen lichaamstoestand die niet overeenkomt met de fysieke toestand van een sportende atleet. Zij adviseren dan ook tegen het gebruik van relaxatie voor de start van MI (68).
In het kader van deze studie is er echter geen sprake van een sportende atleet, integendeel, de patiënt moet zich inleven in de ontbijtsfeer. Een korte, vijf minuten durende relaxatieoefening voor de start van de MP-sessie lijkt in dit geval dus wel gepast. Het verhoogt de aandacht en de concentratie van de patiënt alsook de levendigheid van de mentale beelden (74).
In het artikel van Malouin en medewerkers (74) worden verschillende modi beschreven voor het aanbieden van MP. In deze studie wordt MP aangeboden volgens de tweede modus, waarbij binnen één sessie zowel fysiek al mentaal geoefend wordt*. Bij de keuze voor deze modus moet er ook beslist worden welke verhouding van MP ten opzichte van PP zal gebruikt worden tijdens de sessies. In de literatuur zijn al verschillende ratio’s getest en als effectief beschreven, maar een consensus over het ideale ratio ontbreekt. In deze studie wordt de oefening aan een ratio van vijf mentale versus één fysieke herhaling van de beweging uitgevoerd.
De therapeut vraagt frequent naar mentale en/of fysieke vermoeidheid om de geschiktheid van dat ratio af te toetsen bij de individuele patiënt. Dit om het optreden van fysieke vermoeidheid te vermijden (74).
*De rationale achter het gecombineerd aanbieden van fysieke en mentale oefening is tweeledig. Ten eerste beschrijven Pascual-Leone en medewerkers (41) een soort priming-effect van de mentaal voorgestelde beweging op het uitvoeren van die beweging. Aan de hand van een mentale voorstelling krijgt de persoon namelijk al een gedetailleerd beeld of ‘cognitief model’ van de gewenste motorische handeling, wat kan helpen bij het vervolgens fysiek uitvoeren van die handeling (41). Zo kan MP het aanleren en verbeteren van een fysieke vaardigheid bevorderen (41) en maakt het motorische verbetering mogelijk met een kleiner aantal fysieke uitvoeringen (102). Ten tweede zal de sensoriële informatie, verkregen bij elke fysieke herhaling, het motorische geheugen van de patiënt opfrissen. Daardoor zal de levendigheid, accuraatheid (103, 104) en temporele congruentie (105) van de daaropvolgende inbeeldingen toenemen. Environment
- Locatie (taak- specifiek of niet)
- Geuren
- Geluiden
Taak-specifiek: indien mogelijk vindt de sessie plaats in de ontbijtkamer van de patiënt. Indien dat niet mogelijk is, gaat de sessie door in de keuken van het revalidatiecentrum van het Universitair Ziekenhuis Gent.
De geur van koffie, thee of chocolademelk wordt in de ruimte verspreid door middel van respectievelijk koffiepoeder of –pads, chocolademelkpoeder, theezakjes of losse thee.
Door gebruik te maken van computer, radio of TV* wordt de gebruikelijke omgeving van de patiënt tijdens het ontbijten nagebootst.
*het volume wordt niet te luid gezet om de patiënt niet af te leiden van de mentale oefening. Task - Functioneel of geïsoleerd - Patiënt specifieke taakinhoud Functioneel.
De therapeut tracht de mentale voorstelling in de mate van het mogelijke patiënt specifiek te maken zodat zijn/haar mentale beweging zoveel mogelijk lijkt op zijn/haar reële uitvoering van de handeling. Hij doet dit door de patiënt de taak eerst fysiek te laten uitvoeren. Gebaseerd op die observatie kan hij de patiënt tijdens de mentale voorstelling ondersteunen door relevante kinesthetische oriëntatiepunten aan te reiken via zijn verbale instructies.
Timing
- Realtime vs slow- motion
Realtime. De therapeut splitst de handeling op in afzonderlijke bewegingscomponenten. Per bewegingscomponent observeert hij de fysieke uitvoering van de patiënt en schat hij de duurtijd daarvan in. De timing van de verbale instructies wordt vervolgens, in overleg met de patiënt, aangepast aan die analyse.
Learning
- Patiënt specifieke moeilijkheidsgraad
In samenspraak met de patiënt wordt meer gefocust op die aspecten van de beweging die voor de patiënt moeilijk gaan (via de verbale instructies van de therapeut).
Opmerking: De handeling blijft echter bij elke patiënt dezelfde en ook de duur van de sessies en het MP/PP ratio wordt niet aangepast aan het individuele niveau van de patiënt. Wel kan het zijn dat de patiënt minder cycli doorloopt wanneer hij of zij de handeling moeilijker vindt en er dus langer over doet om één cyclus de doorlopen.
Emotion
- Gepaste emotie Bij het voorbereiden van de sessies wordt de patiënt gevraagd welke gevoelens het ontbijtmoment normaliter met zich meebrengen (ontspanning, vermoeidheid, stress, hoop, onrust…). De therapeut tracht bij elke sessie de patiënt aan te sporen om die gevoelens te ervaren.
Daarnaast streeft de therapeut ernaar om de patiënt elke sessie een gevoel van vervulling te geven. Daartoe wordt enerzijds aan de patiënt gevraagd hoe het voor hem/haar zou voelen om de geoefende handeling opnieuw te kunnen uitvoeren en dit gevoel in gedachten te houden tijdens de mentale voorstellingen. Anderzijds benadrukt de therapeut elke kleine verbetering in deelaspecten van de handeling, zodat de patiënt zich bewust wordt van zijn of haar prestaties.
Perspective
- Intern of extern In de revalidatiesetting is er nog onvoldoende duidelijkheid over welk perspectief best toegepast wordt om een bepaald aspect van de motoriek te verbeteren. Uit evidentie vanuit andere onderzoeksdomeinen lijkt het dat visuele of externe mentale voorstelling gebruikt kan worden voor het opnieuw leren van de cognitieve aspecten van bewegingen (zoals bijvoorbeeld het plannen van deelacties). Kinesthetische of interne mentale voorstelling zou eerder helpen bij het herstel van fundamentele, simpele motorische vaardigheden. Maar verder onderzoek daaromtrent is noodzakelijk (24). Momenteel bestaat er geen richtlijn voor welk perspectief best gehanteerd wordt. In deze studie wordt vooral het kinesthetische perspectief gebruikt, omdat die het meest beschreven is in soortgelijke studies (67). Daarnaast wordt het visuele perspectief af en toe gebruikt om de patiënt tijdens de mentale voorstelling bewust te maken van de omgeving (bijvoorbeeld: “u concentreert zich nu op de vorm van de tas die voor u staat”).