Het eerste element in de evaluatie van de armfunctie betreft de beoordeling van de volledige reik-, grijp- en drinkbeweging. De reikbeweging vormt de basis van deze handeling en wordt hier op een functionele wijze benaderd. De resultaten van de interventie waren uiteenlopend en kunnen opgesplitst worden in het effect op de volledigheid en efficiëntie van de handeling enerzijds en het al dan niet aanwezig zijn van compensatiestrategieën anderzijds. Met efficiëntie wordt bedoeld of de handeling als gevolg van de interventie makkelijker is geworden voor de patiënt en wordt gerepresenteerd door de volgende criteria: aantal keer dat de patiënt de beweging kon uitvoeren (maximum 5), tijd die de patiënt nodig had voor dat aantal uitvoeringen en het aantal pogingen die de patiënt nodig had om de tas te grijpen. Met compensatiestrategieën wordt het inzetten van de romp en/of het niet-paretische hand bedoeld. Dat zijn beide compensatiestrategieën, maar op een ander niveau. Het inzetten van de romp is een zogenaamde adaptieve compensatiestrategie op het niveau van ‘functies en anatomische eigenschappen’ van het ICF-model, terwijl het gebruiken van de andere hand een compensatiestrategie is op het niveau van ‘activiteiten’ van het ICF-model (18). Daarnaast werd ook gekeken of de patiënt een tremor vertoonde bij het uitvoeren van de handeling.
Bij patiënt 1, 2 en 4 had de interventie een positieve invloed op de efficiëntie waarmee de handeling werd uitgevoerd. Bij patiënt 4 werd de handeling ook vollediger uitgevoerd.
Zowel bij patiënt 3 als bij patiënt 6 verliep de beweging trager na de interventieperiode. Dit zou kunnen wijzen op een minder efficiënte uitvoering. Er zijn echter ook andere verklaringen mogelijk. Patiënt 6 voerde de beweging na de interventie vollediger uit, hetgeen de langere uitvoeringstijd van deze patiënt kan verklaren. Bij patiënt 3 daarentegen werd op de andere criteria geen evolutie gezien die de toename in de benodigde tijd kunnen verklaren. Uit zijn reflecties blijkt wel dat de MP-sessies er bij hem voor zorgen dat hij zich meer ging focussen op zijn vingers en fijne motoriek dan voorheen. Die focus en gewenste precisie kan de langere uitvoeringstijd van deze patiënt verklaren. Ook andere deelnemers vermeldden dat de MI- oefeningen ertoe geleid hebben dat ze bewegingen nu opsplitsen en analyseren in hun gedachten, om ze vervolgens met meer concentratie en precisie uit te voeren.
De enige patiënt met een duidelijke negatieve evolutie op het gebied van efficiëntie is patiënt 7. Zij rapporteerde dat de therapie voor haar heel veeleisend was, zowel mentaal als fysiek. Zij was bij de start van de interventie niet in staat om de beweging vijf keer uit te voeren, vertoonde compensatie met de romp en de andere hand alsook een duidelijke tremor. De geoefende taak was voor deze patiënte waarschijnlijk te moeilijk. In een paretische arm wordt een krachttekort van de typische agonisten die bij een voorwaartse reikbeweging betrokken zijn, gecompenseerd door een verhoogde activatie van alle andere spieren in en rond de arm. Hoe zwakker de spieren, hoe meer deze geforceerd worden om aan een hoger niveau dan hun capaciteiten te presteren (76). Levin en medewerkers benoemen dat fenomeen als substitutive compensation (‘compensatie aan de hand van substitutie’) (18). Deze patiënte was heel gemotiveerd, maar de spieren in haar paretische arm waren te zwak om de handeling uit te voeren. Als gevolg daarvan forceerde zij haar spieren elke keer ze de handeling uitvoerde, hetgeen haar vermoeid gevoel en de achteruitgang in haar prestaties mogelijks verklaart. Deze resultaten suggereren dat een PETTLEP-gebaseerde MP-interventie de efficiëntie en de volledigheid van de geoefende handeling kan verhogen. De effecten zijn echter afhankelijk van individuele factoren, zoals bijvoorbeeld blijkt uit de observaties van patiënt 7.
De toegenomen efficiëntie bij het uitvoeren van de functionele handeling die bij de helft van de deelnemers werd waargenomen (patiënt 1,2 en 4) is positief, maar het dient opgemerkt te worden dat het gebruik van compensatoire bewegingen daar mogelijks toe heeft bijgedragen. Bij patiënten in de chronische fase na het CVA is motorische compensatie immers een frequent gerapporteerd fenomeen; onder andere Kwakkel en medewerkers (92) beschrijven dat een verbetering in de functionele prestaties van patiënten drie maanden na de beroerte grotendeels te wijten is aan het aanleren van aanpassingsstrategieën. Vooral patiënten met ernstige beperkingen zullen beter kunnen functioneren als ze gebruik maken van bepaalde compensatiestrategieën. Die strategieën kunnen bij hen dan ook aangemoedigd worden om hun functionele capaciteiten te maximaliseren (18). Bij patiënten met een milde tot matige hemiparese, zoals de patiënten in deze steekproef (gedefinieerd als een FMA-UE score van 32 tot 52 (79)), wordt het gebruik van compensatiestrategieën echter zoveel mogelijk vermeden. Daar zijn twee redenen voor: ten eerste zal het gebruik van compensatoire bewegingen op lange termijn leiden tot verminderde beweeglijkheid van gewrichten en pijn. Ten tweede kan het toelaten van compensatoire bewegingen leiden tot een aangeleerd nonuse, hetgeen de kans op later motorisch herstel van het paretische lidmaat sterk reduceert (18).
Het doel van de MP-interventie in deze studie was dus om echt motorisch herstel* te stimuleren en het gebruik van compensatiestrategieën te vermijden. Daarom werd er bij de beoordeling van de functionele handeling ook gelet op het al dan niet gebruiken van compensatiestrategieën.
Compensatiestrategieën die voor de interventie aanwezig waren, bleven na de interventie bewaard. In één enkel geval (patiënt 6) veranderde de compensatie van karakter: de romp werd na de interventie minder ingezet, maar de niet-plegische hand meer. Er was dus reductie van de compensatie op het niveau van ‘functioneren en anatomische eigenschappen’, maar een toename van de compensatie op het ‘activiteiten’ niveau. Er werden geen nieuwe compensatiestrategieën uitgelokt. Deze gegevens suggereren dat deze interventie weinig of geen effect heeft op compensatiestrategieën van de patiënt.
*Er is pas sprake van echt herstel als de elementaire motorische patronen, die aanwezig waren voor het hersenletsel, opnieuw gebruikt worden. Bij motorische compensatie daarentegen worden nieuwe motorische patronen gebruikt die ofwel voortkomen uit een aanpassing van de resterende motorische elementen in het aangetaste lichaamsdeel ofwel uit een overname van de functies van het aangetaste lichaamsdeel door andere eindeffectoren en/of lichaamsdelen. Met eindeffectoren wordt in deze definitie gedoeld op een lichaamsdeel zoals een hand of een voet, dat in interactie kan treden met een object of de omgeving (18).
Het tweede element in de evaluatie van de armfunctie is de ARAT-score, die een kwantitatieve maat is voor de functionaliteit van het paretische bovenste lidmaat. Bij het beschouwen van de baseline ARAT-scores valt op dat enkele deelnemers (1 en 7) op één week tijd een variatie in de totaalscore vertoonden van meer dan 5.7, hetgeen eerder gedefinieerd werd als een verschil dat niet aan een meetfout te wijten kan zijn. Het dient echter opgemerkt te worden dat dit reële scoreverschil waarschijnlijk niet voortkomt uit een spontane verbetering van de functionaliteit. Zowel patiënt 1 als patiënt 7 waren namelijk al voorbij de periode waarin dat mogelijk is (tijd sinds de beroerte respectievelijk 15 maanden en 45 maanden) (16). Naar grote waarschijnlijkheid is het verschil tussen de scores dus het gevolg van situationele factoren. Patiënt 1 vermeldde dat het weer voor hem een grote invloed heeft op zijn armfunctie. Patiënt 7 werd bij testmoment T0 vrij laat op de avond getest, waardoor zij waarschijnlijk meer vermoeid was dan tijdens het tweede testmoment. Het is ook mogelijk dat deze deelnemers als gevolg van een leereffect beter scoorden bij het tweede testmoment. De precieze oorzaak van de sterk variërende ARAT-scores bij deze patiënten is dus moeilijk te duiden. Het is hoe dan ook belangrijk om bij de verdere interpretatie van de gegevens rekening te houden met deze instabiele baseline.
Wanneer het effect van de interventie op de totale ARAT-score in beschouwing wordt genomen, blijkt dat vijf van de zes deelnemers een positieve evolutie doormaakten. Deze positieve evolutie is echter maar bij één patiënt (patiënt 2) hoger dan het MCID, en dus als klinisch relevant te beschouwen. Deze patiënt toonde ook bij de kwalitatieve beoordelingen een positieve evolutie wat betreft de efficiëntie van de beweging. De andere patiënten vertoonden slechts een stijging van +1,5 tot +2, hetgeen gezien de geringe effectgrootte niet met zekerheid aan de interventie toegewezen kan worden. Patiënt 1 is de enige die een negatieve evolutie doormaakt (-5), waarmee hij terugkeert naar de totaalscore die hij bij het eerste testmoment (T0) behaalde. Ook op de kwalitatieve beoordelingen werd bij patiënt 1 geen verbetering opgemerkt na de interventie. Het is interessant om het verschil in respons tussen patiënt 1 en patiënt 2 te proberen verklaren.
Ten eerste was de totale ARAT-score van patiënt 1 niet stabiel bij de baselinemetingen. Een onstabiele baseline maakt het moeilijk om het reële effect van de interventie te bepalen. Dit in tegenstelling tot patiënt 2 die een stabiele baseline vertoonde. Ten tweede rapporteerde patiënt 1 dat hij het moeilijk had om zich gedurende de hele sessie te concentreren en dat zijn aandacht snel afgeleid was.
Gestoorde aandacht werd reeds door verschillende auteurs beschreven als nefast voor het gebruik van MP-technieken (44, 66, 93). Ten slotte kan uit de resultaten van de MIQ-RS geconcludeerd worden dat patiënt 2 meer levendige mentale voorstellingen kon maken dan patiënt 1 (zie tabel 3). Het positieve effect daarvan op de motorische prestaties na een MP- interventie, werd reeds aangehaald (53).
Het effect van deze MP-interventie op de algemene armfunctie (gemeten aan de hand van de ARAT) blijkt dus slechts bij één patiënt duidelijk positief te zijn.
Deze resultaten zijn niet in overeenstemming met de resultaten van andere studies die dezelfde functionele handeling in hun MP-studie opnamen. De studies van Page en medewerkers (38, 59) tonen namelijk duidelijke positieve effecten van de interventie op de algemene armfunctie (gemeten met de totale ARAT-score) en de studie van Hewett en medewerkers (61) toont het positieve effect van de interventie op de ingeoefende reikbeweging (gemeten via een 3D-bewegingsdetector die de reikafstand, lineaire handsnelheid en de schouder- en elleboogkinematica in beeld bracht). In beide studies oefenden de deelnemers verschillende ADL-activiteiten (waaronder een reik- en grijpbeweging) gedurende 12 uur of langer (MP+PP) over een interventieperiode van 6 weken. In de hier beschreven studie oefenden de deelnemers één ADL-activiteit gedurende 7 uur (MP+PP) over een interventieperiode van 3 weken. Er is dus een verschil in de duur van de therapie. Mogelijks was de therapieduur in deze studie te kort om een positief effect van de behandeling te bekomen. Die hypothese wordt ondersteund door het onderzoek van Craje en medewerkers (94), waaruit blijkt dat een 3 weken durende interventie met in totaal 3 uur therapietijd voldoende is om een simpele functionele armbewegingen (bijvoorbeeld reiken) te verbeteren, maar niet voldoende is voor een het verbeteren van een meer complexe functionele taak.
Een ander verschil met de studies van Hewett en Page is de hoeveelheid tijd die besteed werd aan de fysieke herhalingen: 30 minuten fysieke oefening per sessie ten opzichte van ongeveer 9 minuten in deze studie. Mogelijks was de intensiteit van de therapie in deze studie dus onvoldoende hoog om een positief effect te bekomen. Die hypothese wordt ondersteund door een recente studie van Daly en medewerkers (95) bij patiënten in de chronische fase na het CVA. Daarin wordt namelijk aangetoond dat er meer dan 150 uur fysieke oefening nodig is om statistisch significante en klinisch relevante verbeteringen te bekomen in de armfunctie van patiënten met een ernstige beperking van het bovenste lidmaat (gedefinieerd als FMA-UE : 0- 28 (96)).
Hoewel de steekproef van de hier beschreven studie enkel patiënten met een matige tot milde beperking bevatte (range FMA-UE :37 – 59 (96)), kan de lage therapie-intensiteit een verklaring bieden voor het kleine effect van de interventie op de armfunctie. Ten slotte verschilde ook de inhoud van de interventie tussen deze studie en de studies van Page en Hewett. Bij hun interventie werd er immers een reeks van verschillende ADL-taken geoefend, waarbij elk van die functionele taken gedurende twee weken ingeoefend werd. In de hier beschreven studie werd slechts één handeling ingeoefend, wat voor sommige patiënten snel tot verveling leidde. Hoewel er regelmatig navraag werd gedaan naar de kwaliteit van de inbeelding om therapietrouw na te gaan (zie ‘verloop van de interventie’), kan niet uitgesloten worden dat de patiënten uit verveling minder gefocust waren op de MP-taak (74).
In de inleiding werd reeds beschreven dat studies in het sportmilieu aangetoond hebben dat het implementeren van PETTLEP-elementen in een MP-programma tot betere sportieve prestaties leidt dan traditionele MP (70). In deze studie bij CVA-patiënten in de chronische fase na het CVA blijkt een PETTLEP-gebaseerde MP-interventie weinig effect te hebben op de armfunctionaliteit in zijn geheel (ARAT) en een matig effect te hebben op de kwaliteit van de ingeoefende functionele handeling (kwalitatieve beoordelingen). Bij gebrek aan een controlegroep, kunnen de effecten van deze PETTLEP-gebaseerde MP-interventie niet vergeleken worden met die van een traditionele MP-interventie. Een ander element dat die vergelijking onmogelijk maakt is de gebrekkige implementatie van sommige PETTLEP- principes in de MP-interventie van deze studie als gevolg van de standaardisatie die werd nagestreefd.
Ten eerste werd de moeilijkheid van de taak onvoldoende aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt, waardoor de learning component van het model deels verloren ging. Het is in feite een algemene aanbeveling bij het toepassen van MP om de in te oefenen taak (95) en het ratio tussen mentale en fysieke herhalingen (74) aan te passen aan de capaciteiten van patiënt. Geen van beide werd hier toegepast. Er werd namelijk voor één functionele handeling gekozen, aan één specifiek ratio voor de gehele duurtijd van de behandeling. Daarnaast werd de taak niet door de patiënt zelf gekozen. Dat kan geleid hebben tot onvoldoende persoonlijke betrokkenheid bij de in te oefenen handeling, hetgeen een belangrijk aspect is bij de toepassing van het PETTLEP-model. Er werd namelijk reeds vastgesteld dat de onderzoeken die het model op een foute manier toepasten (d.w.z. op een niet zelfgekozen taak) geen goede effecten van het model rapporteerden. Dit in tegenstelling tot studies waar het model ingezet werd bij gemotiveerde atleten voor het verbeteren van hun sportprestaties (97).
Ook de task component werd niet volledig correct benaderd. Voor een correcte toepassing van deze component moet de taak uitgevoerd worden zoals de patiënt die in de realiteit zou uitvoeren. Verschillende patiënten rapporteerden dat zij normaal gezien geen tas heffen met de linker (in dat geval paretische) hand, aangezien ze al hun hele leven rechtshandig zijn. Ook was er een patiënt die vernoemde dat de tas veel te ver op tafel werd gezet (met als doel ook een reikbeweging aan de handeling toe te voegen). Ten slotte werd ook de ‘environment’ component bij enkele patiënten niet volledig correct geïmplementeerd. Zij kregen therapie in de keuken van het revalidatiecentrum, wat uiteraard niet hun gebruikelijke ontbijtomgeving was.
In conclusie is niet elk PETTLEP-element voldoende geïntegreerd geweest in de MP- interventie van dit onderzoek. Dit biedt mogelijks een bijkomende verklaring voor de kleine effectgrootte van de interventie die reeds eerder werd besproken.