MAAK JE BORST MAAR NAT
EEN VERNIEUWDE POGING OM NEDERLANDSE VROUWEN TE OVERTUIGEN VAN DE JUISTHEID VAN DE GESTELDE LEEFTIJDSGRENZEN AAN DE NATIONALE BORSTKANKERSCREENING
UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM GRADUATE SCHOOL OF HUMANITIES NEDERLANDSE TAAL EN CULTUUR MASTERSCRIPTIE
FIEN VERMEULEN
STUDENTNUMMER: 6155685
VOORWOORD
Je studententijd is de mooiste tijd van je leven, zo luidt het cliché. Studeren aan de
Universiteit van Amsterdam heeft me inderdaad veel plezier gegeven. Ik heb veel geleerd, ben er volwassen geworden en ik heb er een goede vriendin aan over gehouden. Daarnaast waren de laatste twee jaren een persoonlijke uitdaging. In de eerste maanden van het studiejaar 2012-2013 voelde ik me doodongelukkig op de UvA. Het kostte me steeds meer moeite om bij te blijven en ik was bang dat een master mogelijk te hoog gegrepen was. De plek die me eerder inspireerde werd de plek waar ik me een mislukkeling voelde. In november van dat studiejaar bleek kanker de oorzaak van mijn sterk verminderde prestaties.
Na mijn behandelingen begon het studeren toch weer te kriebelen en dus begon ik in september 2013 opnieuw aan een master. Lezen lukte eigenlijk nog niet en na de reis naar Amsterdam had ik vaak moeite om wakker te blijven tijdens de colleges.
Studeren werd een uitdaging, een afleiding en uiteindelijk vooral een manier om me weer ‘normaal’ te voelen. Ik wil José Plug graag bedanken, voor haar begeleiding en ondersteuning in die periode. Daarnaast ben ik haar dankbaar dat zij mij in contact heeft gebracht met mijn scriptiebegeleider Bert Meuffels.
Voor u ligt mijn masterthese: de afsluiting van mijn studiecarrière en het resultaat van een persoonlijke overwinning. Mijn dank gaat in het bijzonder uit naar Bert Meuffels. In de eerste plaats voor zijn geduld, scherpe feedback en omdat hij me altijd uitdaagde om een stap verder te zetten. Maar ook voor de leuke gesprekken, zijn support en omdat ik soms even mijn hart kon luchten. Ten slotte wil ik hem bedanken voor de levensles die hij me heeft meegegeven: wat er ook gebeurt, het belangrijkste is om niet in paniek te raken.
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING 5
2. ACHTERGROND 9
2.1 BORSTKANKER EN HET NATIONALE BEVOLKINGSONDERZOEK NAAR BORSTKANKER 9 2.2 REDENEN OM VROUWEN ONDER DE 50 JAAR UIT TE SLUITEN VAN HET 10 BEVOLKINGSONDERZOEK
2.3 OVERDIAGNOSE EN OVERBEHANDELING 12
2.4 HET OVERDIAGNOSE- EN OVERBEHANDELINGSARGUMENT EN DE
OVERTUIGINGSKRACHT VAN DE PERSUASIEVE VOORLICHTINGSBROCHURE 13
3. HYPOTHESEN 15 4. METHODE 18 4.1 MATERIAAL 18 4.2 PROEFPERSONEN 23 4.3 DESIGN 24 4.4 OPERATIONALISERING EN INSTRUMENTATIE 24 4.5 PRETESTS 27 4.6 PROCEDURE 28 5. RESULTATEN 30 5.1 ACHTERGRONDVARIABELEN 30
5.2 BEOORDELING VAN DE TEKSTKWALITEIT EN DE MATE WAARIN DE FOLDER ANGST
OPROEPT 33
5.3 DE ACCEPTATIE VAN DE GEPROPAGEERDE STANDPUNTEN 36
5.4 DE GEGENERALISEERDE ACCEPTATIE 37 5.5 DE GEGENERALISEERDE GEDRAGSINTENTIE 39
5.7 ADDITIONELE BEVINDINGEN: DE OVERTUIGINGSKRACHT VAN INDIVIDUELE ARGUMENTEN 42 5.8 CONCLUSIE 43 6. DISCUSSIE 45 7. SAMENVATTING 50 LITERATUURLIJST 51 BIJLAGEN 53
BIJLAGE A: DE ORIGINELE PRE-EXPERIMENTELE VRAGENLIJST, VOORLICHTINGSTEKST EN POST-EXPERIMENTELE VRAGENLIJST 53 BIJLAGE B: DE VERNIEUWDE PRE-EXPERIMENTELE VRAGENLIJST, VOORLICHTINGSTEKST EN POST-EXPERIMENTELE VRAGENLIJST 60
1. INLEIDING
Eén op de acht Nederlandse vrouwen krijgt in haar leven borstkanker. Om
borstkanker in een vroeg stadium op te sporen en zo een sterftereductie door deze ziekte te realiseren, voerde de Nederlandse regering tussen 1989 en 1998 het
Nationale Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker in (Gezondheidsraad, 2014:13).
Alle Nederlandse vrouwen tussen de 50 en de 75 jaar oud ontvangen tegenwoordig eens in de twee jaar een uitnodiging van de GGD voor deze kosteloze en vrijwillige screening. Nu, 25 jaar na de start van dit bevolkingsonderzoek, trekken
wetenschappers sterk uiteenlopende conclusies over het nut, de eventuele nadelen en het effect van de screening (Gezondheidsraad, 2014:13). Ook zijn er verscheidene actiegroepen die bij de regering aandringen op een verlaging van de leeftijdsdrempel van 50 jaar naar 40 jaar of jonger, met als argument dat 25 procent van de
borstkankerpatiënten jonger is dan 50 jaar (Meuffels & Schulz, 2011a:120). Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft naar aanleiding van de uiteenlopende meningen over (de vorm en procedures van) het bevolkingsonderzoek naar borstkanker op 15 juni 2012 advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over de screening. Dit onafhankelijke wetenschappelijke adviesorgaan stelde op 22 januari 2014 dat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, zoals we dat nu kennen, nog steeds effectief is en aan de verwachtingen voldoet. De Gezondheidsraad raadt dan ook aan door te gaan met screenen. Daarnaast erkent het adviesorgaan dat er nadelen aan het bevolkingsonderzoek verbonden zijn en dat deze voornamelijk gelden voor vrouwen die jonger zijn dan 50 jaar. De Gezondheidsraad heeft dan ook geadviseerd de leeftijdsgrens van de doelgroep niet te verlagen en geen grote veranderingen aan te brengen in het screeningsprogramma (Gezondheidsraad, 2014:105-107).
Aangezien het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar borstkanker dus grotendeels hetzelfde zal blijven, is het van belang dat de Nederlandse vrouwen vertrouwen hebben in de beleidsvoering van de regering aangaande de
borstkankerscreening. Voor vrouwen boven de 50 jaar betekent dit dat zij overtuigd moeten worden om systematisch deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Tegelijkertijd moet aan vrouwen onder de 50 jaar duidelijk worden gemaakt dat het voor hen af te raden is om op reguliere basis een mammografisch borstonderzoek te
laten uitvoeren. Voorlichtingscampagnes over preventief borstkankeronderzoek bevatten dus twee standpunten. Uit een serie uitgevoerde experimenten in Nederland bleek echter dat het niet lukt om de Nederlandse vrouwen te overtuigen van beide claims (Meuffels & Schulz, 2014:2).
In de betreffende experimenten onderzochten Meuffels & Schulz (2011a; 2011b; 2011c; 2012) de overtuigingskracht van (fictieve) persuasieve
gezondheidsvoorlichtingsbrochures, waarin vrouwen boven de 50 werd geadviseerd om systematisch deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek, terwijl dit aan vrouwen onder de 50 jaar juist werd ontraden. De twee argumenten die werden aangedragen voor het standpunt dat het boven de 50 jaar raadzaam is om systematisch deel te nemen aan de borstkankerscreening waren dat veel vrouwen te maken krijgen met borstkanker (1) en dat de kans dat een vrouw borstkanker overleeft deels groter wordt als de ziekte vroegtijdig wordt opgespoord. Dit wordt bereikt door het
bevolkingsonderzoek (2). Voor de stelling dat het voor vrouwen jonger dan 50 jaar niet raadzaam is om deel te nemen aan systematische screening op borstkanker werden vijf argumenten aangedragen in de folder, te weten: borstkanker komt veel vaker voor bij vrouwen boven de 50 jaar dan bij jongere vrouwen (1); de borstfoto’s van jongere vrouwen zijn veel moeilijker te beoordelen doordat het borstweefsel van vrouwen onder de 50 dichter is omdat ze vaak nog niet in de overgang zijn of zijn geweest (2); daardoor neemt de kans op vals positieve uitslagen toe en dat leidt tot onnodige onzekerheid (3); mammografisch onderzoek kan pijnlijk en vervelend zijn en zo’n nare ervaring is dus voor jongere vrouwen onnodig (4) en ten slotte is het borstweefsel van vrouwen onder de 50 jaar gevoeliger voor de schadelijke
röntgenstraling waarmee de borsten in aanraking komen bij mammografisch onderzoek (5).
In de experimenten van Meuffels & Schulz werden de bovenstaande argumenten op verschillende manieren aangevoerd (via wat genoemd wordt
statistische alsook anekdotische evidentie) om de effectiviteit van het aanvoeren van
verschillende typen argumenten voor de appellerende standpunten te kunnen vergelijken; daarnaast werd onderzocht of het inkaderen van de persuasieve
boodschap (in een gain- of loss frame) invloed zou hebben op de overtuigingskracht van de voorlichting. Beide gemanipuleerde variabelen bleken statistisch gezien geen significant effect te hebben op de overtuigingskracht van de aangevoerde argumenten en de acceptatie van beide gepropageerde standpunten. Wel bleek uit alle
experimenten dat het standpunt dat vrouwen boven de 50 jaar systematisch deel zouden moeten nemen aan de screening met enthousiasme geaccepteerd werd door het overgrote deel van de proefpersonen, terwijl het niet lukte om de meerderheid te overtuigen van de claim dat vrouwen jonger dan 50 jaar zich niet op regelmatige basis zouden moeten laten screenen op borstkanker. Volgens Meuffels & Schulz (2011a) is
ego-involvement – ofwel de persoonlijke, emotionele betrokkenheid – de oorzaak van
het verschil in acceptatie van beide standpunten. Borstkanker is voor de participanten namelijk niet alleen een bedreiging van hun vrouwelijke (seksuele) identiteit, maar bovenal een kwestie van leven of dood (Meuffels & Schulz, 2014:2-3).
De matige acceptatie van het tweede standpunt ‘laat niet systematisch een
mammografie maken onder de 50 jaar’ – ondanks de zwaarwegende argumenten die
daarvoor zijn aangedragen – was opmerkelijk volgens Meuffels & Schulz. Ten eerste werden er voor deze claim veel meer argumenten aangevoerd in de persuasieve
voorlichtingsbrochures dan voor het eerste standpunt (i.c. laat boven de 50 om het jaar een mammogram maken). Ten tweede werden, vanuit argumentatie-theoretisch
perspectief, zowat alle mogelijke middelen aangewend om het tweede standpunt aanvaardbaar te maken voor de doelgroep. Ondanks dat de inzichten uit de gezondheidsvoorlichting, persuasieonderzoek en de pragma-dialectische
argumentatietheorie gecombineerd werden in de besproken experimenten, lukte het niet om de participanten ook te overtuigen van het tweede standpunt (2014:3).
Het empirisch onderzoek waarvan in deze scriptie verslag wordt gedaan, vormt een zogeheten ‘altered’ replicatie van de eerdere experimentele studies die in Nederland zijn uitgevoerd. In deze replicatie wordt de persuasieve voorlichtingsfolder echter uitgebreid met een aantal argumenten die in de voorgaande experimenten niet aan de orde kwamen in de folder. Ook is er in dit replicatieonderzoek, grotendeels naar aanleiding van de uitbreiding van de brochure, gewerkt met een aangepaste versie van de vragenlijsten, afkomstig uit de voorgaande experimentele studies.
Met het opnemen van het argument dat de borstkankerscreening – vooral bij vrouwen onder de 50 jaar – kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling (het fenomeen waarbij vrouwen vanwege de screeningsuitslag behandeld worden voor borstkanker, terwijl zij daar achteraf gezien tijdens hun leven geen last van zouden hebben gehad) wordt een nieuwe poging ondernomen om Nederlandse vrouwen ervan te overtuigen dat het voor hen beter is om onder de 50 jaar niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De verwachting is dat dit argument de
algemene overtuigingskracht van de folder zal vergroten. Naast het uitbreiden van de originele fictieve voorlichtingstekst met het overdiagnose- en
overbehandelingsargument en de daaraan gekoppelde subargumenten, is ook het argument dat mammografisch borstonderzoek kan leiden tot de verspreiding van eventueel in de borst aanwezige kankercellen aan de brochure toegevoegd. Het risico hierop is echter veel minder groot dan de kans op overdiagnose en de daaraan
gekoppelde overbehandeling.
Het risico op overdiagnose en overbehandeling en de nadelige mentale en fysieke gevolgen die dit heeft, was al veel langer bekend. Toch is dit argument niet opgenomen in de folders die zijn gebruikt in de voorgaande experimenten. De reden hiervoor is dat in conceptueel opzicht het begrip ‘overdiagnose’ en de
overbehandeling die dit tot gevolg heeft, een fenomeen is dat zich maar moeizaam bondig en begrijpelijk laat uitleggen. Omdat de kans op overdiagnose en
overbehandeling een van de belangrijkste argumenten is voor de claim dat vrouwen onder de 50 jaar niet systematisch gescreend moeten worden en daarnaast ook het belangrijkste nadeel van de borstkankerscreening in het algemeen vormt
(Gezondheidsraad, 2014:86), wordt het in dit experimentele onderzoek toch
opgenomen in de fictieve voorlichtingsfolder. Als het lukt om dit specifieke argument in begrijpelijke termen uit te leggen aan de doelgroep van het bevolkingsonderzoek, zullen Nederlandse vrouwen – naar verwachting – ontvankelijker zijn voor
persuasieve pogingen die beogen vrouwen ervan te overtuigen dat het beter is om onder de 50 jaar niet deel te nemen aan de borstkankerscreening. Kortom, in dat geval wordt de voorlichtingsfolder in zijn geheel dus overtuigender bevonden, omdat de gepropageerde standpunten meer geaccepteerd zullen worden.
Alvorens de resultaten van dit empirisch onderzoek beschreven en bediscussieerd zullen worden, komen eerst de borstkankerproblematiek en het
nationale bevolkingsonderzoek aan bod. Daarna worden de argumenten besproken die een rol spelen in de discussie over de leeftijdsgrenzen van de borstkankerscreening en wordt het concept van overdiagnose en overbehandeling nader uitgelegd. Vervolgens worden de hoofdvraag en hypothesen van dit experimentele onderzoek geformuleerd, waarna een beschrijving volgt van de gebruikte onderzoeksmethodologie.
2. ACHTERGROND
2.1 Borstkanker en het Nationale Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker Borstkanker is mondiaal gezien de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen en op wereldschaal is het zelfs doodsoorzaak nummer één bij vrouwelijke kankerpatiënten (Meuffels & Schulz, 2011a:119). Ongeveer één op de acht vrouwen wordt volgens schattingen in haar leven geconfronteerd met borstkanker (Nexcura, 2011 in: Meuffels & Schulz, 2014:4). Nederland behoort qua incidentie en
sterftecijfers tot de ‘high-risk’ landen op het gebied van borstkanker. Elk jaar worden er in ons land bij benadering 12000 nieuwe gevallen van borstkanker
gediagnostiseerd. In driekwart van de gevallen gaat het daarbij om vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar. Jaarlijks sterven er in Nederland zo’n 3500 vrouwen aan borstkanker (LETB, 2007).
Ondanks de high-risk positie van Nederland op het gebied van borstkanker zijn de sterftecijfers in ons land relatief laag en de overlevingskansen dienovereenkomstig hoog. Nederland bevindt zich onder de landen met de beste prognose: de kans op ‘vijfjaarsoverleving’ van borstkanker is 86 procent.
Om het hoge aantal sterfgevallen als gevolg van borstkanker te doen afnemen door vroegtijdige diagnostisering en behandeling van borstkanker, voerde de Nederlandse regering tussen 1989 en 1998 een landelijk borstkankerbevolkingsonderzoek in onder de risicogroep (Gezondheidsraad, 2014:13). In dit preventieve screeningsprogramma worden alle Nederlandse vrouwen tussen de 50 en de 75 jaar1 eens per twee jaar uitgenodigd om vrijwillig en kosteloos een mammogram (een röntgenfoto van de borst) te laten maken. De foto’s worden vervolgens door radiologen onderzocht op eventuele afwijkingen (kwaadaardige celvorming), waarna eventueel
vervolgonderzoek en wellicht behandeling plaatsvindt. Sinds 1986 is het sterftecijfer voor borstkanker afgenomen met 34 procent naar 62 sterfgevallen per 100.000
1 Eind 1970 was de invoering van het bevolkingsonderzoek voltooid, de doelgroep bestond toen uit alle
Nederlandse vrouwen tussen de 50en de 70 jaar oud. In 1998 werd de doelgroep uitgebreid met vrouwen van 70-75 jaar (Gezondheidsraad, 2014:30).
vrouwen van 50-74 jaar in 2012. Volgens de Gezondheidsraad (2014:44) kan ruim de helft van deze sterftereductie worden toegeschreven aan het preventieprogramma, de rest aan betere therapie.
In 2012 ging 80 procent van de vrouwen in op de uitnodiging voor de
borstkankerscreening (Gezondheidsraad, 2014:32). Van deze deelnemende vrouwen kreeg 2,3 procent te horen dat er een afwijking te zien was op de borstfoto. Bij een kwart van deze vrouwen werd na nader onderzoek borstkanker geconstateerd (Köhler, 2014).
2.2 Redenen om vrouwen onder de 50 jaar uit te sluiten van het bevolkingsonderzoek
Het preventieve, systematische screeningsprogramma voor borstkanker is effectief bij vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar. Onderzoek heeft uitgewezen dat voor
vrouwen boven en beneden deze leeftijdsgrens, de voordelen van screenen niet opwegen tegen de nadelen daarvan (Gezondheidsraad, 2014). Zo leidt een verlaging van de leeftijdsdrempel niet tot een significante sterftereductie als gevolg van
borstkanker bij vrouwen onder de 50 jaar (Nyström e.a. 1993; 2002 & Moss e.a. 2006 in: Meuffels & Schulz, 2011a:120) terwijl het wel zorgt voor fors hogere kosten. Daarnaast is de kans op vals positieve en vals negatieve screeningsuitslagen groter onder jongere vrouwen omdat hun borstklierweefsel ‘dichter’ is daar zij vaak nog niet in de overgang zijn of zijn geweest (Meuffels & Schulz, 2011a:120). Andere
potentiële nadelen van het verlagen van de leeftijdsgrens zijn de dan toenemende (onnodige) angstgevoelens, morbiditeit ten gevolge van diagnostisch
vervolgonderzoek, blootstelling aan schadelijke straling en vooral het toenemende risico op langer patiënt zijn2 als gevolg van overdiagnose en de daaropvolgende overbehandeling met alle negatieve mentale en fysieke gevolgen van dien (Gezondheidsraadrapport, 2014; Gøtzche & Nielsen, 2006; Vainio & Bianchini, 2002). Het verhogen van de bovengrens levert zoals gezegd ook geen substantiële
2 Veel vrouwen overleven borstkanker maar moeten dus, omdat de kanker eerder wordt ontdekt, langer
leven met de nadelige emotionele en lichamelijke gevolgen waar ze als patiënt mee te maken krijgen (Köhler, 2014).
winst in de gezondheidszorg op, aangezien tumoren bij oudere vrouwen veel langzamer groeien en zij daarom vaak sterven aan andere factoren dan borstkanker (Meuffels & Schulz, 2011a:121).
Gezien de verontrustende cijfers over de incidentie van en de sterfte aan borstkanker in Nederland kan gesteld worden dat borstkanker vandaag de dag een van de
prominente problemen vormt op gebied van de Nederlandse gezondheidszorg. Het is dus van groot belang dat Nederlandse vrouwen vertrouwen hebben in het beleid dat de overheid voert op het gebied van de preventie van borstkanker (-sterfte). Uit het eerdere, hierboven door mij aangehaalde empirisch onderzoek bleek echter dat het merendeel van de Nederlandse vrouwen het oneens is met de beslissing van de overheid om vrouwen onder de 50 uit te sluiten van het bevolkingsonderzoek, terwijl hier dus wel zwaarwegende argumenten voor zijn. Persuasieve
voorlichtingscampagnes over borstkanker zijn tot nog toe dus niet geheel overtuigend omdat ze er maar niet in slagen het merendeel van de Nederlandse vrouwen te
overtuigen van beide standpunten (i.c. neem systematisch deel boven de 50 jaar en deelnemen onder de 50 jaar is niet raadzaam). De claim dat het – conform het
vigerende overheidsbeleid en conform de adviezen van de Gezondheidsraad – beter is om onder de 50 jaar geen (systematisch) mammografisch onderzoek te ondergaan tenzij er speciale risicofactoren in het spel zijn zoals erfelijke aandoeningen of plotselinge afwijkingen in de borst, wordt – zoals eerder betoogd – door het grootste gedeelte van de Nederlandse vrouwen niet geaccepteerd.
In de eerdere experimenten waarin geprobeerd is om vrouwen te overtuigen van dit standpunt van de regering, is echter een belangrijk argument niet ter sprake
gekomen in de fictieve persuasieve voorlichtingsfolders. Het risico op overdiagnose – dat des te meer geldt voor vrouwen onder de 50 jaar – en de onvermijdelijke
overbehandeling gekoppeld aan de nadelige emotionele en lichamelijke effecten die dit tot gevolg heeft, is tot dusver nog niet ingezet als argumentatief
overtuigingsmiddel. Omdat het risico op overdiagnose en de daaraan verbonden overbehandeling volgens nationaal en internationaal wetenschappelijk onderzoek het grootste nadeel vormt van preventief borstonderzoek en tevens een vast punt is in de discussie omtrent de borstkankerscreening, mag het argument dat populatieonderzoek kan leiden tot overdiagnose gezien worden als een belangrijke rechtvaardiging voor de leeftijdsdrempels die onze overheid hanteert bij het
borstkankerbevolkingsonderzoek.Het argument dat borstkankerscreening, vooral bij vrouwen onder de 50 jaar, overdiagnose en overbehandeling tot gevolg kan hebben, zou daarom naar mijn oordeel onderdeel moeten zijn van de fictieve
voorlichtingsbrochures die vrouwen moeten overtuigen van de juistheid van de keuzes die de Nederlandse overheid maakt op het gebied van borstkanker(-sterfte)preventie. In het onderhavige experimentele onderzoek waarvan hier verslag wordt gedaan, wordt de voorlichtingsfolder die in voorgaande studies gebruikt is daarom aangevuld met juist dit argument. In de vernieuwde folder worden, als vanouds, beide
standpunten tegelijkertijd gepropageerd en worden argumenten aangevoerd om de aanvaardbaarheid van beide claims de verhogen.
2.3 Overdiagnose en overbehandeling
Hoewel overdiagnose het grootste nadeel is van populatieonderzoek naar borstkanker, bestaat er volgens de Gezondheidsraad over de precieze definitie van dit fenomeen veel verwarring (2014:15). Overdiagnose houdt grofweg gezegd in dat een vrouw door de screening gediagnostiseerd wordt als borstkankerpatiënt terwijl deze persoon – achteraf gezien – tijdens haar leven nooit last zou hebben gehad van die
borstkanker. Met andere woorden: als deze vrouw niet naar het borstonderzoek was gegaan, was er ook nooit in haar leven borstkanker gediagnostiseerd en zou ze er ook nooit enige last van hebben ondervonden. Omdat bij individuele gevallen niet uit te maken valt of er wel of geen sprake is van overdiagnose, volgt op elke diagnose van borstkanker een behandeling zoals: chemotherapie, bestraling of borstamputatie. Voor een deel van de vrouwen die deze behandelingen ondergaat en moet leven met de nadelige lichamelijke en mentale gevolgen daarvan, geldt dus dat ze dat eigenlijk ‘voor niks’ hebben gedaan. Kortom, overdiagnose leidt dus tot onnodige
overbehandeling met alle negatieve gevolgen van dien (Gezondheidsraad, 2014:15). Daarnaast is er in de wetenschappelijke literatuur veel discussie over de vraag hoe vaak er sprake is van overdiagnose op populatieniveau, zo stelt de
Gezondheidsraad (2014:15). De geschatte percentages lopen sterk uiteen en kunnen zelfs oplopen tot meer dan de helft van de gevallen van borstkanker die in de screeningsleeftijd (de leeftijd van 50 tot 70 of 75) wordt vastgesteld. De verwarring ontstaat niet alleen doordat er met verschillende definities van het begrip
‘overdiagnose’ wordt gewerkt, maar ook omdat het lastig is om schattingen over de frequentie te maken vanwege de lange observatieperiode die daarvoor nodig is. Alles zorgvuldig tegen elkaar afwegend, wordt volgens de Gezondheidsraad acht procent van alle vrouwen die in Nederland deelnemen aan de screening slachtoffer van overdiagnose en de daaropvolgende overbehandeling. Dit betekent dat jaarlijks 375 Nederlandse vrouwen door de screening gediagnostiseerd worden als patiënten met borstkanker en daarvoor dan ook behandeld worden, terwijl de ziekte waarschijnlijk tijdens hun leven geen klachten zou hebben gegeven (2014:17). Deze cijfers zijn gebaseerd op de screening zoals we die nu kennen in Nederland. De Gezondheidsraad stelt dat de kans op overdiagnose een van de belangrijkste argumenten is om de leeftijdsgrenzen niet te verlagen, omdat vrouwen onder de 50 jaar vaker slachtoffer zullen worden van overdiagnose en dus ook vaker het risico lopen om onnodige behandelingen te moeten ondergaan (2014:86).
Er bestaat tot op heden, zoals gezegd, in de wetenschappelijke literatuur nog veel discussie over (de kans op) overdiagnose en de daaropvolgende overbehandeling naar aanleiding van preventieve screening op borstkanker. Wel is duidelijk dat
overdiagnose een algemeen erkend, zeer belangrijk nadeel is van populatieonderzoek in het algemeen: het risico van overdiagnose en overbehandeling vormt namelijk niet alleen een probleem bij borstkankerscreening, maar geldt ook voor het
bevolkingsonderzoek naar bijvoorbeeld prostaatkanker, een populatieonderzoek dat de Nederlandse overheid momenteel overweegt (Gezondheidsraad, 2014:64).
2.4 Het overdiagnose- en overbehandelingsargument en de overtuigingskracht van de persuasieve voorlichtingsbrochure
De cruciale vraag in dit experimentele onderzoek is of de toevoeging van het argument dat het bevolkingsonderzoek kan leiden tot overdiagnose en
overbehandeling de fictieve voorlichtingsfolder overtuigender maakt. Om deze verwachting te toetsen, zullen de resultaten van de onderhavige studie worden vergeleken met de uitkomsten van voorgaande experimenten van Meuffels & Schulz (2011a). Die vergelijking spitst zich toe op zeven relevante punten.
Ten eerste wordt de algemene overtuigingskracht van de nieuwe
Daarnaast worden de resultaten vergeleken op twee voorwaarden waaraan persuasieve gezondheidsvoorlichting in het algemeen moet voldoen: op tekstueel gebied moet de folder van voldoende kwaliteit zijn (i.c. begrijpelijk en voldoende interessant,
aansprekend, boeiend en levendig) en de folder mag niet leiden tot een substantiële toename van ongerustheid en angst over borstkanker in het algemeen, de diagnose en de behandeling daarvan. Omdat er in de voorlichtingsteksten twee standpunten verdedigd worden (i.c. neem systematisch deel aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker boven de 50 jaar en deelnemen onder de 50 jaar is niet raadzaam), zal de acceptatie van beide standpunten na het lezen van de brochure vergeleken worden. De laatste twee punten waarop de uitkomsten van dit experimentele onderzoek
vergeleken worden met het voorgaande onderzoek zijn wat genoemd wordt ‘de gegeneraliseerde acceptatie’ (i.c. de beoordeling van andere vrouwen die tegen het advies van de folder in toch voor hun 50ste een mammogram laten maken) en ‘de gegeneraliseerde gedragsintentie’ (i.c. de beoordeling van andere vrouwen die na het lezen van de folder toch de intentie hebben om voor hun 50ste deel te nemen aan mammografisch screeningsonderzoek). Deze laatste twee punten zijn belangrijke indicatoren voor de overtuigingskracht van persuasieve voorlichtingsteksten in het algemeen. Als de persuasieve voorlichtingstekst werkelijk overtuigend zou zijn, zouden vrouwen na het lezen daarvan niet alleen het idee moeten hebben dat zij het gepropageerde gedrag zelf moeten uitvoeren en zij persoonlijk beide standpunten zouden moeten accepteren, maar zouden zij ook moeten vinden dat elke andere, redelijk denkende vrouw dit zou moeten doen.
Omdat uit de voorgaande experimenten bij herhaling is gebleken dat zowel het gebruiken van verschillende vormen van argumentatie (statistische en anekdotische evidentie) als het inkaderen van de persuasieve boodschap (in een gain- of loss frame) geen invloed hadden op de overtuigingskracht van de voorlichting, zijn deze
3. HYPOTHESEN
De overtuigingskracht van een persuasieve gezondheidsvoorlichtingsfolder is volgens inzichten uit de pragma-dialectische argumentatietheorie (Van Eemeren &
Grootendorst, 1992; Van Eemeren e.a., 1993; Van Eemeren & Grootendorst, 2004) mede afhankelijk van het ‘ontwerp’ daarvan. Er moet voor de te verdedigende standpunten een zo sterk mogelijke ‘case’ geconstrueerd worden. In voorgaande experimenten waarin geprobeerd werd Nederlandse vrouwen van de twee standpunten van de overheid te overtuigen met betrekking tot het bevolkingsonderzoek naar
borstkanker is echter, zoals betoogd, een belangrijk argument weggelaten in de fictieve persuasieve voorlichtingsfolder. Omdat de persuasieve voorlichtingsbrochure voor dit experimentele onderzoek is aangevuld, wordt er dus een nog sterkere case geconstrueerd voor de te verdedigen standpunten. Om deze reden zal de vernieuwde folder – naar verwachting – in zijn geheel overtuigender bevonden worden dan de voorlichtingsfolder die in voorgaande studies is gebruikt.
Om de algemene overtuigingskracht van de folder te kunnen peilen, worden in dit experiment onder andere de aanvaarbaarheid en acceptatie van twee standpunten onderzocht. In de vernieuwde voorlichtingsfolder worden meer argumenten
aangedragen voor het standpunt dat het voor vrouwen onder de 50 jaar oud niet raadzaam is om deel te nemen aan het Nationale Bevolkingsonderzoek naar
Borstkanker. Er wordt dus geprobeerd om deze claim acceptabeler te maken door een
uitgebreidere verdedigingspoging te ondernemen. De verwachting is dan ook dat dit standpunt in grotere mate geaccepteerd zal worden. Tegelijkertijd worden vrouwen boven de 50 nadrukkelijker gewezen op eventuele nadelen van het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker omdat het toegevoegde argument van
overdiagnose en overbehandeling niet alleen geldt voor vrouwen onder de 50 jaar oud (hoewel ze voor deze groep wel een groter risico vormen). Er wordt dan ook verwacht dat met het toenemen van de acceptatie van het standpunt dat vrouwen onder de 50 niet deel zouden moeten nemen aan de screening, de acceptatie van het standpunt dat vrouwen boven de 50 jaar wel systematisch deel zouden moeten nemen aan de screening zal afnemen.
voorlichtingstekst invloed zal hebben op de algemene overtuigingskracht en de acceptatie van beide gepropageerde standpunten, mag ook verwacht worden dat de vernieuwde folder zal leiden tot een verandering in de beoordeling van vrouwen die ondanks het lezen van de persuasieve voorlichtingstekst toch mammografisch onderzoek hebben laten verrichten en de beoordeling van vrouwen die na het lezen van de brochure toch de intentie hebben om voor hun 50ste mammografisch
screeningsonderzoek te laten verrichten. Als de vernieuwde folder maakt dat vrouwen de standpunten en het gepropageerde gedrag voor zichzelf acceptabeler vinden, zullen zij waarschijnlijk van mening zijn dat dit voor andere vrouwen ook geldt.
Het toevoegen van de extra argumenten (overdiagnose en overbehandeling) in de persuasieve voorlichtingsfolder kan ook invloed hebben op de beoordeling van de tekstkwaliteit (i.c. de tekstuele kwaliteit van de voorlichtingsfolder) door de
lezeressen. Zo zal, naar verwachting, de moeilijkheidsgraad van de tekst omhoog gaan door het toevoegen van het extra argument van overdiagnose. In conceptueel opzicht is dit zelfs voor intellectueel geschoolden immers al een lastig te bevatten argument – laat staan dat dit fenomeen voor een doorsnee vrouw compleet begrijpelijk is.
Daarnaast wijst het argument dat borstkankerscreening kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling met alle nadelige effecten van dien de lezeressen nog nadrukkelijker op de negatieve gevolgen die het bevolkingsonderzoek kan hebben. Het is dus
alleszins aannemelijk dat de vernieuwde voorlichtingsbrochure in grotere mate angst kan oproepen over de screening, (de diagnose van) borstkanker in het algemeen en de behandeling daarvan.
Op basis van bovenstaande overwegingen kunnen de volgende zeven hypothesen geformuleerd worden met betrekking tot de persuasieve effecten van de vernieuwde voorlichtingsfolder:
(H1) De tekstkwaliteit van de persuasieve voorlichtingsfolder zal negatiever worden beoordeeld.
(H2) De mate waarin de persuasieve voorlichtingsfolder angst oproept zal toenemen.
(H3) Het standpunt dat vrouwen boven de 50 jaar oud deel systematisch deel zouden moeten nemen aan het Nationale Bevolkingsonderzoek naar
(H4) Het standpunt dat het voor vrouwen onder de 50 jaar oud niet raadzaam is om deel te nemen aan het Nationale Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker zal in grotere mate worden geaccepteerd.
(H5) Deelneemsters aan dit experimentele onderzoek zullen minder positief staan in hun beoordeling van vrouwen die – de persuasieve bedoelingen van de voorlichtingsfolder ten spijt – toch voor hun 50ste een mammografisch onderzoek hebben laten verrichten.
(H6) Deelneemsters aan dit experimentele onderzoek zullen minder positief staan in hun beoordeling van vrouwen die – de persuasieve bedoelingen van de voorlichtingsfolder ten spijt – toch de intentie hebben om voor hun 50ste een mammografisch screeningsonderzoek te laten verrichten.
(H7) De overtuigingskracht van de persuasieve voorlichtingsfolder zal groter worden.
4. METHODE
In dit experiment werd onderzocht of het toevoegen van het argument dat het borstkankerbevolkingsonderzoek kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling (met alle negatieve gevolgen van dien) voorlichtingsteksten over de
borstkankerscreening overtuigender maakt. Om dit te controleren zijn de data van het huidige experiment (met 187 vrouwelijke proefpersonen) waarin gebruik werd
gemaakt van een nieuwe, aangepaste versie van de oorspronkelijke voorlichtingstekst, op zeven relevante punten vergeleken met de resultaten van voorgaande experimenten van Meuffels & Schulz (2011a; 2011b; 2011c; 2012).
4.1 Materiaal
Het aan de proefpersonen aangeboden materiaal bestond, anders dan in de voorgaande studies, uit één versie van een (gezondheidsvoorlichtings-)folder waarin de twee appellerende standpunten betreffende de borstkankerscreening werden verdedigd: (1) vrouwen boven de 50 jaar oud zouden systematisch deel moeten nemen aan het
Nationale Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker en (2) voor vrouwen onder de 50
jaar oud is het niet raadzaam om deel te nemen aan het Nationale
Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker als daar geen gegronde redenen voor zijn.
Uit voorgaande experimenten van Meuffels & Schulz (2011a; 2011b; 2011c; 2012) bleek herhaaldelijk dat het gebruikt van verschillende typen evidentie
(statistische of anekdotische evidentie), het inkaderen van de persuasieve boodschap (in een gain- of loss-frame) alsook de specifieke stilistische versie van de folder geen significante invloed hadden op de overtuigingskracht van de aangevoerde argumenten en de acceptatie van beide gepropageerde standpunten. Daarom is er in dit
experimentele onderzoek voor gekozen om de proefpersonen allemaal eenzelfde versie van de vernieuwde voorlichtingsfolder aan te bieden. De aangepaste brochure die voor deze studie ontwikkeld is, is gebaseerd op een positief frame omdat dit minder angst veroorzaakt dan een negatief frame – even aangenomen dat ‘framing’ werkelijk tot verschillen in acceptatie zou leiden. Hoe het ook zij, voorlichtingsfolders
mogen beslist niet leiden tot gevoelens van onrust of angst bij het doelpubliek
(Meuffels & Schulz, 2011a:124). Daarnaast is gekozen voor argumenten van het type statistische evidentie omdat dit natuurlijker aandoet dan anekdotische evidentie. De experimentele tekst die ontwikkeld is voor deze studie bestond uit zes, door witregels gescheiden alinea’s, dit is één alinea meer dan in de voorgaande brochure. Er zijn meer argumenten aangedragen voor het standpunt ‘Ga niet indien < 50’ dan voor het standpunt ‘Ga indien > 50’, aangezien de eerstgenoemde claim in
voorgaande onderzoeken niet geaccepteerd werd en de laatstgenoemde claim wel. In de eerste alinea van de brochure, de inleiding, werd kort iets verteld over de problematiek rondom borstkanker in Nederland. Door meteen de relevantie van de problematiek kenbaar te maken en zo de betrokkenheid van de lezeressen te
benadrukken (‘1 op de 8 vrouwen krijgt in haar leven te maken met borstkanker’), is geprobeerd de aandacht van de proefpersonen te trekken en vast te houden. Daarnaast werd er in deze alinea ook iets verteld over de (voordelen van) het
bevolkingsonderzoek naar borstkanker, hetgeen diende als argumentatie voor het eerste, hier impliciete, appellerende standpunt waarmee de inleiding werd afgesloten: voor vrouwen tussen de 50 en de 75 jaar oud is het raadzaam om systematisch deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De inleiding van de
voorlichtingstekst is, op het aanpassen van cijfermatige details op basis van recent onderzoek na, hetzelfde gebleven als in de originele fictieve brochure.
Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen in Nederland: 1 op de 8 vrouwen krijgt in haar leven te maken met borstkanker. Dat is even schrikken, maar gelukkig liggen in Nederland de overlevingskansen van vrouwen met borstkanker vrij hoog. Dit heeft voornamelijk te maken met de goede behandelmethoden en de vroege opsporing. Om borstkanker vroeg op te sporen, krijgen vrouwen in de leeftijd van 50 tot 75 jaar elke twee jaar een oproep om kosteloos een mammografie (een röntgenfoto van de borsten) te laten maken.
Nadat de voordelen van het bevolkingsonderzoek voor de doelgroep zijn benadrukt, werd in de tweede alinea uitleg gegeven over het grootste nadeel van
borstkankerscreening – het risico op overdiagnose en overbehandeling. Hoewel het belangrijk is om vrouwen voor te lichten over de voor- en nadelen van de screening, was het niet de bedoeling om de redelijkheid van het standpunt ‘vrouwen boven de 50
jaar oud zouden systematisch deel moeten nemen aan het Nationale
Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker’ te ondermijnen. Daarom werd deze tweede
alinea afgesloten met de expliciete benoeming van dit appellerende standpunt, gekoppeld aan een autoriteitsargument (‘De Gezondheidsraad concludeert – na alles op een rijtje te hebben gezet – dat het voor vrouwen boven de 50 jaar raadzaam is om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek’). Deze zet moest vrouwen ervan
overtuigen dat het voor vrouwen van 50-75 jaar, ondanks de eventuele nadelen, toch raadzaam is om deel te nemen aan systematisch borstonderzoek. Door het invoegen van deze geheel nieuwe alinea, verschoof uiteraard de originele volgorde van de tekst.
Hoewel het verstandig kan zijn om deel te nemen aan de borstkankerscreening, kleven er ook een aantal nadelen aan dit bevolkingsonderzoek. Wetenschappelijke berekeningen hebben duidelijk gemaakt dat als 2000 vrouwen gedurende 10 jaar elke twee jaar gescreend worden, er maar één vrouw is van wie voorkomen wordt dat ze overlijdt aan borstkanker.
Tegelijkertijd, zo blijkt uit die berekeningen, zullen 10 gezonde vrouwen ten onrechte behandeld worden als kankerpatiënt. Ten onrechte, want soms komt een tumor helemaal niet tot kwaadaardige ontwikkeling, maar stabiliseert zich zodat een vrouw niet aan, maar met borstkanker sterft. Deze ‘overdiagnose’ (dus het ten onrechte behandelen van gezonde vrouwen) heeft onnodige borstamputaties, chemotherapie en bestraling tot gevolg. Deze onnodige behandelingen leiden in de regel tot grote emotionele en lichamelijke schade.
Voor vrouwen van 50 tot 75 jaar geldt dus dat ze goed moeten nadenken over de voor- en de nadelen van bevolkingsonderzoek naar borstkanker, en deze tegen elkaar moeten afwegen. De Gezondheidsraad concludeert – na alles op een rijtje te hebben gezet – dat het voor vrouwen boven de 50 jaar raadzaam is om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek.
De derde alinea van de voorlichtingstekst richtte zich op de vraag (en het verwachte tegenargument) waarom vrouwen die jonger zijn dan 50 jaar, geen uitnodiging ontvangen voor de borstkankerscreening (‘Ook jongere vrouwen kunnen toch borstkanker krijgen?’). Deze vraag werd meteen weerlegd door aan te geven dat het risico op borstkanker veel kleiner is voor deze groep. Daarnaast werden er nog andere argumenten aangedragen om de gestelde leeftijdsdrempel van 50 jaar te
rechtvaardigen: (1) voor vrouwen onder de 50 jaar geldt dat ze meer kans hebben op het langer patiënt zijn; (2) tevens hebben zij meer kans op overdiagnose en
overbehandeling doordat hun borstklierweefsel moeilijker te beoordelen is; (3) de kans op vals positieve uitslagen wordt groter doordat het weefsel moeilijk te
volgde het expliciete standpunt: ‘Mede daarom wordt het vrouwen onder de 50 jaar dus afgeraden om een mammografie te laten maken als daar geen gegronde redenen voor zijn’. Deze claim speelt in op eventuele bezwaren doordat er werd benadrukt dat als er wel gegronde redenen zijn om een mammografie te laten maken, dit standpunt niet op gaat.
In deze derde alinea van de vernieuwde folder zijn, naast de verplaatsing daarvan, een aantal zaken veranderd ten opzichte van de originele voorlichtingstekst. Ten eerste werd het vergrote risico op overdiagnose en overbehandeling voor
vrouwen die jonger zijn dan 50 jaar aan deze alinea toegevoegd, samen met het subargument aangaande het langer patiënt zijn dat hieraan gekoppeld is. Daarnaast werd het argument dat vrouwen onder de 50 meer kans hebben op vals positieve uitslagen verplaatst naar deze alinea (eerder kwam dit argument pas in een van de laatste alinea’s aan de orde) omdat het samenhangt met het verhoogde risico op overdiagnose. Ten slotte is de cijfermatige kans op een vals positieve uitslag aangepast naar aanleiding van recente bevindingen van de Gezondheidsraad.
Waarom vindt borstkankerscreening pas vanaf 50 jaar plaats? Ook jongere vrouwen kunnen toch borstkanker krijgen? Dit is waar, maar bij jonge vrouwen is de kans daarop nog niet zo erg groot: 75 procent van de vrouwen met borstkanker is namelijk ouder dan 50. Daarnaast is de kans op het langer patiënt zijn voor jonge vrouwen natuurlijk groter. Dat werkt zo: veel vrouwen overleven borstkanker maar moeten dus, omdat de kanker eerder wordt ontdekt, langer leven met de nadelige emotionele en lichamelijke gevolgen waar je als patiënt mee te maken krijgt. Ook is het risico op overdiagnose bij jonge vrouwen hoger dan bij vrouwen boven de 50. Dat heeft onder andere te maken met het borstklierweefsel van jongere vrouwen. Omdat het weefsel ‘dichter’ is dan bij vrouwen na de overgang, zijn de borstfoto’s moeilijker te beoordelen als het gaat om het vaststellen van afwijkingen. De kans op een ‘vals positief’ wordt daardoor groter: bij meer dan 15 procent van de jongere vrouwen geeft een
mammografie namelijk aan dat er iets ernstigs aan de hand is, maar na verder onderzoek blijkt dat helemaal niet het geval te zijn. Veel jonge vrouwen zitten hierdoor onnodig in
onzekerheid. Mede daarom wordt het vrouwen onder de 50 jaar dus afgeraden om een mammografie te laten maken als daar geen gegronde redenen voor zijn.
De vierde alinea borduurde voort op de mogelijkheid dat vrouwen onder de 50 jaar ongerust kunnen zijn over borstkanker, maar maakte wederom duidelijk dat het in veel gevallen – mits er geen erfelijke of lichamelijke risicofactoren in het spel zijn – toch niet nodig is om een mammografie te laten maken. Deze alinea is er dus op
gericht om zorgen en ongerustheid weg te nemen. Daarnaast werd aangegeven dat zo’n onnodig onderzoek ook helemaal geen pretje is voor vrouwen, omdat de
screening door veel vrouwen als pijnlijk en vervelend wordt ervaren. Aan deze alinea is, afgezien van de plaatsing in de vernieuwde tekst, niets veranderd ten opzichte van de originele tekst.
Het komt natuurlijk voor dat vrouwen onder de 50 zich toch ongerust maken over borstkanker, omdat zij bijvoorbeeld zelf een knobbeltje in een van hun borsten ontdekken. Een bezoek aan de huisarts kan dan al geruststellen. Als er geen sprake is van erfelijke factoren of lichamelijke risicofactoren, zal in de meeste gevallen worden aangegeven dat er geen reden is om een mammografie te laten maken. Daarnaast zal de huisarts vaak kunnen vaststellen dat het knobbeltje gewoon een vetbultje of opgezet klierweefsel is. Bovendien geeft een groot percentage van de vrouwen die ooit een mammografie hebben laten maken aan dat dit pijnlijk en vervelend is, omdat de borsten worden platgedrukt tussen twee glazen platen. Als je als vrouw onder de 50 jaar toch een mammografie wil laten maken, loop je dus het risico om onnodig pijn te lijden.
In de vijfde alinea werden nog twee nadelen van mammografisch onderzoek – voornamelijk geldend voor vrouwen jonger dan 50 jaar – aangedragen. Nieuw is dat gesteld werd dat door mammografisch onderzoek eventueel aanwezige kankercellen verspreid kunnen worden; daarnaast werd een argument uit de originele folder aangehaald met betrekking tot de schadelijkheid van de röntgenstraling (‘Tot slot speelt de mogelijke schadelijkheid van de röntgenstraling, die kankerverwekkend kan zijn, vooral bij jongere vrouwen een rol. Hun borstweefsel is namelijk gevoeliger voor de schadelijke straling, waar zij dus vaker mee in aanraking zouden komen’). In de voorgaande versies van de fictieve voorlichtingstekst was het argument dat de
screening – voornamelijk bij vrouwen onder de 50 jaar – kan leiden tot vals positieve uitslagen in deze alinea opgenomen. De tekstvolgorde is gewijzigd omdat
laatstgenoemd argument gekoppeld is aan het overdiagnose- en overbehandelingsargument.
Aan het laten maken van een mammografie kleven nog andere nadelen. Sinds 1928 is al bekend dat artsen voorzichtig moeten omgaan met borsten waar kanker in zit. Desalniettemin worden de borsten tijdens de mammografie samengeperst, waardoor de verspreiding van eventueel aanwezige kankercellen gestimuleerd kan worden. Tot slot speelt de mogelijke schadelijkheid van de röntgenstraling, die kankerverwekkend kan zijn, vooral bij jongere
vrouwen een rol. Hun borstweefsel is namelijk gevoeliger voor de schadelijke straling, waar zij dus vaker mee in aanraking zouden komen.
In de slotalinea van de voorlichtingsfolder werd het standpunt dat vrouwen onder de 50 jaar geen mammografisch onderzoek moeten ondergaan zonder gegronde reden, nogmaals expliciet genoemd. Tevens werden vrouwen er nadrukkelijk op gewezen dat de genoemde nadelen voornamelijk gelden voor jongere vrouwen (< 50). Als laatste werd in deze alinea een autoriteitsargument aangedragen voor het standpunt dat vrouwen onder de 50 jaar niet moeten deelnemen aan het bevolkingsonderzoek (‘Bij jonge vrouwen wegen de nadelen niet op tegen de voordelen. De Gezondheidsraad heeft de regering recentelijk (in januari 2014) dan ook geadviseerd vrouwen onder de 50 jaar niet in het bevolkingsonderzoek te betrekken’).
Vooral voor jongere vrouwen geldt dus: vertrouw op het oordeel van de arts, en laat geen mammografie maken als daar geen heel erg goede reden voor is. Ook al gelden een aantal nadelen van het bevolkingsonderzoek ook voor vrouwen boven de 50 jaar, ze gelden toch voornamelijk voor vrouwen die jonger zijn dan 50. Bij jonge vrouwen wegen de nadelen niet op tegen de voordelen. De Gezondheidsraad heeft de regering recentelijk (in januari 2014) dan ook geadviseerd vrouwen onder de 50 jaar niet in het bevolkingsonderzoek te betrekken.
De lengte van de vernieuwde experimentele voorlichtingstekst is 807 woorden (zie bijlage A en B voor de originele en vernieuwde experimentele voorlichtingstekst).
4.2 Proefpersonen
187 vrouwen namen deel aan dit experiment. Hun leeftijd varieerde van 17 tot en met 76 jaar, met een gemiddelde van 41.59 (SD = 16.50). Hoewel vrouwen tussen de 40 en de 60 jaar de focusgroep van dit experimentele onderzoek vormden, was het juist van belang dat er ook vrouwen van andere leeftijden deelnamen. De reden hiervoor is ten eerste dat, zoals eerder is uitgelegd, de leeftijdsdrempel die gesteld is aan het bevolkingsonderzoek door Nederlandse vrouwen uit diverse leeftijdscategorieën niet wordt geaccepteerd. Daarnaast moeten vrouwen al vroeg op de hoogte gesteld worden van de risico’s die kleven aan het bevolkingsonderzoek, hetgeen waarschijnlijk ook zal bijdragen aan een grotere acceptatie van de leeftijdsgrens van 50 jaar. Wat leeftijd
betreft was 8.02% tussen de 17 en 19 jaar oud, 24.60% tussen de 20-29 jaar oud, 11.23% tussen de 30-39 jaar oud, 20.32% tussen de 40-49 jaar oud, 21.93% tussen de 50-59 jaar oud, 11.23% tussen de 60-69 jaar oud en 2.67% ouder dan 70 jaar. Het door de vrouwen genoten onderwijs varieerde van vbo/lbo tot universitair niveau: 2.1% had vbo/lbo afgerond; 11,2% had een opleiding op vmbo-niveau gevolgd; 15,5% had een mbo afgerond; 10.3% had havo of vwo afgerond en een meerderheid van 59.4% had een hbo- (38.5%) of wetenschappelijke opleiding afgerond (20.9%). Van 95.7% van de onderzoeksparticipanten was Nederlands de moedertaal, slechts 8 vrouwen gaven aan een andere moedertaal te hebben. Het overgrote deel van de deelneemsters is in de trein geworven (52.4%), de overige deelneemsters zijn gerekruteerd in een doorsnee buurt (15.5%) of afkomstig uit mijn persoonlijke, gemêleerde kennissenkring (32.1%).
4.3 Design
Dit experimentele onderzoek vormt zoals gezegd een altered replicatie van voorgaande studies waarin de overtuigingskracht van fictieve persuasieve
voorlichtingsfolders over het borstkankerbevolkingsonderzoek werd onderzocht. De resultaten van de huidige studie, waarin gebruik is gemaakt van een vernieuwde, aangepaste voorlichtingsfolder, zijn vergeleken met die van voorgaande onderzoeken. Elke deelneemster aan deze experimentele studie werd eerst verzocht een
pre-experimentele vragenlijst in te vullen, vervolgens moest zij de vernieuwde experimentele voorlichtingstekst lezen en daarna volgde een post-experimentele vragenlijst waarin stellingen waren opgenomen over de gelezen tekst.
4.4 Operationalisering en instrumentatie
In dit experiment werd de invloed van de vernieuwde voorlichtingstekst op de volgende afhankelijke variabelen gemeten:
1. De tekstkwaliteit van de persuasieve voorlichtingsfolder. 2. De mate waarin de nieuwe voorlichtingstekst angst oproept.
systematisch deel moeten nemen aan het Nationale Bevolkingsonderzoek naar
Borstkanker’.
4. De acceptatie van het standpunt ‘voor vrouwen onder de 50 jaar oud is het niet raadzaam om deel te nemen aan het Nationale Bevolkingsonderzoek naar
Borstkanker’.
5. De gegeneraliseerde acceptatie. 6. De gegeneraliseerde gedragsintentie.
7. De algemene overtuigingskracht van de persuasieve voorlichtingsfolder. Een deel van de pre- en post-experimentele vragen die gebruikt zijn voor dit onderzoek is afkomstig uit de voorgaande studies van Meuffels & Schulz (2011a; 2011b; 2011c; 2012); deze vragen werden specifiek ontworpen voor de eerdere experimenten omdat gestandaardiseerde meetinstrumenten voor het toetsen van de hypothesen ontbraken. Naast het gebruik maken van de bestaande meetinstrumenten zijn extra pre- en post-experimentele vragen ontwikkeld die specifiek zijn voor het huidige experimentele onderzoek, gericht op het vernieuwde onderzoeksmateriaal. Deze extra vragen zijn ontwikkeld om te kunnen controleren of het argument van overdiagnose en overbehandeling daadwerkelijk van invloed is op de
overtuigingskracht van de voorlichtingsfolder. Zo werden de proefpersonen bevraagd naar hun kennis van een aantal argumenten voorafgaand aan het lezen van de folder en na het lezen van deze folder moesten zij de in de pre-experimentele vragenlijst bevraagde argumenten beoordelen op hun overtuigingskracht. De vragen hadden niet alleen betrekking op het overdiagnose- en overbehandelingsargument, maar ook op andere argumenten die in de folder werden aangevoerd. Zodoende kon een
vergelijking worden gemaakt van de overtuigingskracht van het overdiagnose- en overbehandelingsargument ten opzichte van die van de andere argumenten.
De pre-experimentele vragen die zijn gebruikt uit het voorgaande onderzoek gingen over de persoonlijke achtergrond van de proefpersonen (variabelen als leeftijd, moedertaal en genoten opleiding); de drempelleeftijd en algemene kennis over het Nationale Bevolkingsonderzoek en over de angsten en zorgen over borstkanker. Deze ‘bestaande’ vragen werden aangevuld met ‘nieuwe’ vragen over de kennis die de proefpersonen hadden van (zes van de) voor- en nadelen van het
1. De screening kan levens redden.
2. Borstonderzoek kan als pijnlijk en vervelend worden ervaren.
3. Borstkanker komt vaker voor bij vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar. 4. Deelneemsters aan de screening komen in aanraking met röntgenstraling. 5. Deelneming kan leiden tot vals positieve uitslagen.
6. Deelneming kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling.
Proefpersonen konden antwoorden met ja, of nee; bij de vragen over vals positieve uitslagen en overdiagnose en overbehandeling konden zij ook aangeven dat ze nog nooit gehoord hadden van de bevraagde concepten. De nieuwe vragen werden op een logische plek ingevoegd in de originele pre-experimentele vragenlijst: ze volgden op vragen over algemene kennis van het bevolkingsonderzoek en de leeftijdsdrempels. Naast de toevoegingen zijn er ook een aantal van de originele pre-experimentele vragen verwijderd. Deze betreffende vragen hadden geen betrekking op de zeven punten waarop het huidige onderzoek en de voorgaande studies vergeleken worden en waren dus niet relevant (zie bijlage A en B voor de volledige originele en vernieuwde pre-experimentele vragenlijst).
De post-experimentele vragen, afkomstig uit het voorgaande onderzoek, waren verscheidene zevenpunts Likert-type schalen en semantische differentialen ter meting van oordelen over de zeven afhankelijke variabelen. Zo moesten de lezeressen een oordeel geven over de algemene overtuigingskracht en geloofwaardigheid van de argumenten (voor zichzelf en anderen) en de aanvaardbaarheid van beide
gepropageerde standpunten (voor zichzelf en anderen). Daarnaast werden de gegeneraliseerde intentie en acceptatie elk gemeten door een aantal stellingen. De intentie werd gemeten door de vrouwen te laten aangeven of zij onder de 50 jaar tegen het advies van de huisarts in, toch een mammografie zouden laten maken als ze bang waren om borstkanker te hebben; wat zij dachten dat vrouwen in hun nabije omgeving zouden doen; wat zij hun vriendinnen zouden aanraden en in welke mate ze vonden dat zij – ondanks het advies dat in de gelezen tekst werd gegeven – zelf moeten kunnen bepalen of ze een mammografie willen laten maken of niet. De acceptatie werd gemeten door de deelneemsters te laten aangeven wat hun mening was over het laten maken van een mammografie door vrouwen jonger dan 50 als daar geen
folder beoordelen. Daarvoor moesten de deelneemsters aangeven in hoeverre ze de gelezen tekst makkelijk, interessant, aansprekend, boeiend en levendig vonden. De mate waarin de voorlichtingstekst angst oproept bij de lezeressen is gemeten door hen te laten beoordelen in welke mate de tekst hen bang, nerveus en ongerust maakte.
De originele post-experimentele vragenlijst werd voor de huidige studie aangevuld met zes stellingen die betrekking hadden op de afzonderlijke
overtuigingskracht van de zes argumenten waar naar gevraagd was in de
pre-experimentele vragenlijst. Per argument konden de proefpersonen aangeven in welke mate zij dit argument zwak of sterk vonden (zie bijlage A en B voor de volledige originele en vernieuwde post-experimentele vragenlijst).
4.5 Pretests
Voorafgaand aan het experimentele onderzoek zijn pretests uitgevoerd om er zeker van te kunnen zijn dat de voorlichtingstekst en de vragenlijsten geen onduidelijkheden of tegenstrijdigheden bevatten. De pretests zijn uitgevoerd onder vijf vrouwen uit de doelgroep. De vijf vrouwen van verschillende leeftijden (22, 23, 25, 54 en 58 jaar oud) met verschillende opleidingsniveaus (2 mbo’ers, 2 hbo’ers en 1wo’er) werden gevraagd deze pre-vragenlijst in te vullen, de voorlichtingstekst te lezen en ten slotte de postvragenlijst in te vullen. Vervolgens is door middel van een halfgestructureerd interview naar hun mening over de tekst en de vragenlijsten gevraagd. Aan iedere vrouw werd gevraagd of de tekst en vragenlijsten onduidelijkheden en vreemde of opvallende aspecten bevatten. Daarnaast werd hen naar aan- en of opmerkingen met betrekking tot de tekst en of de vragenlijsten gevraagd. Afhankelijk van hun
antwoorden werden er eventueel extra vragen ter verduidelijking gesteld. Ook werd bijgehouden hoelang de deelneemsters aan de pretest bezig waren met het lezen van de tekst en het invullen van de vragenlijsten. Zo kon de tijdsindicatie in de inleiding van de vragenlijst worden gesteld. Gemiddeld waren de vrouwen 13:24 minuten met het experiment bezig.
Met betrekking tot de voorlichtingstekst waren de belangrijkste bevindingen van de pretests dat de proefpersonen daaraan over het algemeen geen eigenaardigheden konden ontdekken en de voorlichtingstekst goed en duidelijk vonden. Op basis van
een suggestie van een van de vrouwen, aangaande het toevoegen van
structuuraanwijzingen om de leesbaarheid van de tekst te vergroten, zijn tussenkopjes en een titel aan de voorlichtingstekst toegevoegd.
Drie van de vijf vrouwen gaven aan dat zij het prettiger hadden gevonden wanneer de voorlichtingstekst in de vorm van een tastbare voorlichtingsfolder zou zijn gegoten, compleet met beeld. Gezien het doel van deze experimentele studie, het onderzoeken van de overtuigingskracht van de voorlichtingstekst, is dit niet mogelijk. Zaken zoals lay-out of beeldmateriaal van een tastbare folder zouden onbedoelde invloeden kunnen hebben op de overtuigingskracht van zo’n folder, waardoor het niet meer mogelijk is om zuivere conclusies te trekken over de overtuigingskracht van de tekst.
Ook de vragenlijsten werden over het algemeen goed en duidelijk bevonden. Een van de vrouwen vond de stelling ‘Ik denk dat als een vrouw van 46 jaar in mijn nabije omgeving bang is om borstkanker te hebben, zij een mammografie zou laten maken. Ook al verzekert de huisarts haar dat ze zich geen zorgen hoeft te maken’ afkomstig uit de postvragenlijst echter onduidelijk. Ze begreep niet of ze een advies moest geven of moest bedenken wat de vrouw zou doen. Naar aanleiding hiervan is deze stelling veranderd in: ‘Ik denk dat als een vrouw van 46 jaar in mijn nabije omgeving bang is om borstkanker te hebben, zij een mammografie zou gaan laten maken. Ook al verzekert de huisarts haar dat ze zich geen zorgen hoeft te maken’, om duidelijker te maken dat het de bedoeling is dat de lezeres aangeeft wat de
gedragsintentie van de vrouw volgens de lezeres zou zijn.
Op basis van de uitkomsten van de pretests zijn de definitieve versies van de folder en de vragenlijsten geschreven (zie bijlage A & B).
4.6 Procedure
De vragenlijsten zijn voor een deel in groepen en voor een deel individueel
afgenomen. Aan de proefpersonen werd door een van de (vrouwelijke) proefleiders gevraagd of zij zin en tijd hadden om mee te werken aan een onderzoek over
borstkankervoorlichting. Zij werden vooraf niet geïnstrueerd, de geschreven inleiding bij de vragenlijst was voldoende. In deze inleiding was te lezen dat het ging om een
onderzoek van een student aan de Universiteit van Amsterdam naar
voorlichtingsteksten over het nationale borstkankerbevolkingsonderzoek. Aan de proefpersonen werd gevraagd eerst een aantal persoonlijke vragen te beantwoorden, vervolgens zorgvuldig een tekst te lezen en naar aanleiding daarvan een reactie te geven op een aantal stellingen (verderop in de vragenlijst werd een korte uitleg gegeven over hoe de proefpersonen op de stellingen moesten reageren). Verder werd verteld dat de deelname aan het onderzoek zo’n 10 tot 15 minuten zou duren en tot slot werd de proefpersoon bij voorbaat bedankt voor haar medewerking. Informatie over het specifieke doel van het onderzoek werd niet verstrekt, omdat dit de mening van de deelneemsters zou kunnen beïnvloeden. Als de proefpersoon na deelname interesse toonde, werd in sommige gevallen wel meer verteld over het experiment. De afname van de vragenlijsten verliep goed; vrijwel iedere vrouw die om medewerking werd gevraagd nam deel aan het experiment en alle proefpersonen waren in staat om de vragenlijsten in te vullen. Het experiment vond plaats in de maand april, dit maakt het onwaarschijnlijk dat de deelneemsters ‘roze gekleurde’ en dus vertekende
antwoorden gaven als gevolg van bijvoorbeeld indringende informatiecampagnes in oktober – de Internationale Maand van de Borstkanker – van organisaties als Pink Ribbon.
5. RESULTATEN
In de hypothesen van dit experimentele onderzoek werden meerdere effecten verwacht van de onafhankelijke variabele (de toevoeging van het overdiagnose- en overbehandelingsargument aan de voorgaande fictieve persuasieve
voorlichtingsfolder) op de afhankelijke variabelen (de tekstkwaliteit, de mate waarin de folder angst oproept, de acceptatie van de gepropageerde standpunten, de
gegeneraliseerde acceptatie en intentie en ten slotte de algehele overtuigingskracht van de folder). In dit hoofdstuk worden de resultaten van het uitgevoerde experiment besproken.
Allereerst komen de resultaten met betrekking tot de achtergrondvariabelen aan de orde, vervolgens worden de resultaten aangaande de gestelde hypothesen besproken (i.c. H1: de tekstkwaliteit van de folder wordt kleiner; H2: de mate waarin de folder angst oproept wordt groter; H3: de acceptatie van het standpunt ‘Ga > 50’ wordt kleiner; H4: de acceptatie van het standpunt ‘Ga niet < 50’ wordt groter; H5: de gegeneraliseerde acceptatie wordt groter; H6: de gegeneraliseerde intentie wordt groter en H7: de overtuigingskracht van de folder wordt groter). Als laatste komen de additionele bevindingen van het experiment aan bod; dit hoofdstuk sluit af met een conclusie waarin de resultaten worden samengevat.
5.1 Achtergrondvariabelen
Er werd onder andere geïnventariseerd in hoeverre de onderzoeksparticipanten bekend waren met de Nederlandse borstkankerscreening en de daarbij horende leeftijdsdrempels. De overgrote meerderheid van de 187 deelnemende vrouwen (94.7%) verklaarde gehoord te hebben van het borstkankerbevolkingsonderzoek. Slechts tien vrouwen gaven aan niet bekend te zijn met de screening.
Aan de vrouwen werd ook gevraagd vanaf welke leeftijd het
bevolkingsonderzoek plaatsvindt in Nederland; 98 deelneemsters (52.4%) gaven het juiste antwoord, namelijk vanaf 50 jaar. Door 58 vrouwen (31%) werd aangegeven dat zij niet wisten vanaf welke leeftijd de screening plaatsvindt; 20 vrouwen gaven
een verkeerd antwoord (zie tabel 5.1).
Tabel 5.1: Antwoorden van de proefpersonen op de vraag vanaf welke leeftijd het Nationale
Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker plaatsvindt (N = 187).
Vanaf welke leeftijd Aantal (%)
Vanaf 30 2 (1.1%) Vanaf 35 1 (0.5%) Vanaf 40 9 (4.8%) Vanaf 45 8 (4.3%) Vanaf 50 98 (52.5%) Vanaf 53 1 (0.5%) Vanaf 55 6 (3.2%) Vanaf 60 1 (0.5%) Weet ik niet 58 (31%) Geen antwoord 3 (1.6%)
Om na te gaan in hoeverre de angst voor borstkanker een rol speelt in het dagelijks leven van de deelneemsters, werd gevraagd hoe vaak zij in de afgelopen twee maanden hebben gedacht dat ze borstkanker konden krijgen (zie tabel 5.2). 1 vrouw (0.5%) gaf aan dat ze dit dagelijks heeft gedacht, 46 vrouwen (24.6%) dachten een keer of meerdere keren per maand dat ze borstkanker zouden kunnen krijgen. Toch dachten de meeste vrouwen minder aan hun kans op borstkanker: 66 vrouwen
(35.3%) dachten er minder dan eens per maand aan en 74 vrouwen (39.6%) hebben in de afgelopen twee maanden nooit gedacht aan het krijgen van borstkanker. Kortom, de overgrote meerderheid van de deelnemende vrouwen kan, wat het krijgen van borstkanker betreft, bezwaarlijk als ‘overbezorgd’ getypeerd worden.
Tabel 5.2: Frequentie waarmee de proefpersonen de afgelopen twee maanden hebben gedacht dat zij
borstkanker zouden kunnen krijgen (N = 187).
Frequentie Aantal (%)
Elke dag 1 (0.5%)
Eén keer per week 10 (5.3%) Een paar keer per maand 16 (8.6%) Eén keer per maand 20 (10.7%) Minder dan één keer per maand 66 (35.3%)
Nooit 74 (39.6%)
Naast vragen over de algemene kennis van en de betrokkenheid bij de borstkankerscreening werden de vrouwen, voorafgaand aan het lezen van de voorlichtingstekst, ook gevraagd naar hun specifieke kennis van een aantal
argumenten voor de gepropageerde standpunten in de vernieuwde folder (zie tabel 5.3). Met betrekking tot het overdiagnose- en overbehandelingsargument bleek dat 28.9% van de deelneemsters daar nog nooit van gehoord had en 36.9% van hen wist niet dat het een risico was van het bevolkingsonderzoek. Slechts een derde van de onderzochte vrouwen kende – naar eigen zeggen – het betreffende begrip en wisten tevens dat de screening kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling.
Ook het daaraan gekoppelde argument van het risico op vals positieve
uitslagen was niet erg bekend onder het grootste gedeelte van de deelneemsters. Ruim een kwart van de vrouwen (25.7%) wist niet dat de screening tot vals positieve
uitslagen kon leiden en 58 vrouwen (31.%) had nog nooit van dit risico gehoord. Overigens wist 42.8% van de vrouwen wel dat systematisch mammografisch borstonderzoek vals positieve uitslagen tot gevolg kan hebben.
De andere bevraagde argumenten waren duidelijk veel bekender onder de proefpersonen. Zo wisten 161 vrouwen (86.1%) dat zij tijdens het
bevolkingsonderzoek te maken krijgen met röntgenstraling; 160 vrouwen (85.6%) gaven aan te weten de screening als pijnlijk of vervelend kan worden ervaren; 157 vrouwen (84%) waren ervan op de hoogte dat borstkanker vaker voorkomt boven de 50 jaar en bij 176 vrouwen (94.1%) was bekend dat de screening levens kan redden.
Tabel 5.3: Antwoorden op de kennisvragen aangaande specifieke argumenten voor de gepropageerde
standpunten (N = 187).
Bekend met argument ! Ja Nee Nooit van gehoord
Argument " Aantal (%) Aantal (%) Aantal (%)
Overdiagnose & Overbehandeling 62 (33.2%) 69 (36.9%) 54 (28.9%) Vals positieve uitslagen 80 (42.8) 48 (25.7%) 58 (31%)
Röntgenstraling 161 (86.1%) 26 (13.9%) Geen antwoordoptie Pijnlijk/Vervelend 160 (85.6%) 27 (14.4%) Geen antwoordoptie Meer borstkanker boven de 50 jaar 157 (84%) 30 (16%) Geen antwoordoptie Screening kan levens redden 176 (94.1%) 11 (5.9%) Geen antwoordoptie
Hoewel uit eerder besproken onderzoek bleek dat Nederlandse vrouwen een zeer hoog risico hebben op het krijgen van borstkanker, denken de meeste deelneemsters daar dus niet regelmatig over na. Toch tonen de proefpersonen een redelijke tot grote mate van betrokkenheid bij het onderwerp aangezien bijna iedereen immers wist van het bestaan van het bevolkingsonderzoek en meer dan de helft van de deelneemsters ook wist vanaf welke leeftijd zij daar voor uitgenodigd worden. Daarnaast bleken de deelneemsters over het algemeen kennis te hebben van een aantal van de belangrijkste voor- en nadelen van de borstkankerscreening. Opvallend was dat de meerderheid van de proefpersonen niet op de hoogte was van de kans op overdiagnose en
overbehandeling als gevolg van de screening. Het overgrote deel van de
onderzoeksparticipanten wist niet dat dit een nadeel van het bevolkingsonderzoek was, of had überhaupt nooit van dit risico gehoord.
5.2 Beoordeling van de tekstkwaliteit en de mate waarin de folder angst oproept Om succesvol te zijn moet gezondheidsvoorlichting, zoals gezegd, onder andere voldoen aan de volgende twee voorwaarden: de tekst moet van goede kwaliteit zijn en de folder mag geen al te grote angst oproepen bij de lezers. Om dit te controleren moesten de proefpersonen die deelnamen aan het huidige experiment en ook diegenen die meewerkten aan de voorgaande onderzoeken, aangegeven in welke mate zij de
gelezen tekst makkelijk, interessant, aansprekend, boeiend en levendig vonden (deze vijf zogenaamde semantische differentialen vormden tezamen de schaal
‘tekstkwaliteit’) en in welke mate zij ongerust, nerveus en bang werden van het lezen van de folder (deze drie differentialen vormden gezamenlijk de schaal ‘mate waarin de tekst angst oproept’).
Omdat de vernieuwde voorlichtingstekst – in tegenstelling tot de voorgaande folder – het argument aangaande het risico op overdiagnose en overbehandeling bevatte en omdat dit concept, zoals eerder is betoogd, moeilijk te begrijpen is, werd verwacht dat de tekstkwaliteit van de folder negatiever zou worden beoordeeld in het huidige onderzoek (H1). De aanpassingen in de folder bleken echter juist een kleine stijging van de tekstkwaliteit tot gevolg te hebben (M = 5.53, SD = 0.94 ten opzichte van voorgaande onderzoeksresultaten: M = 5.31, SD = 0.93; 1 = hele lage
tekstkwaliteit, 7 = hele hoge tekstkwaliteit), hoewel het gevonden statistisch
significante effect niet erg groot genoemd kan worden (F (1,485) = 6.04; p < 0.014, zie tabel 5.4).
Tabel 5.4: Vergelijking van de beoordeling van de tekstkwaliteit van de vernieuwde en voorgaande
folder.
Tekstkwaliteit N M SD F DF P
Voorgaande onderzoeken 304 5.31 0.93 6.04 (1,485) 0.014 Huidig onderzoek 183 5.52 0.94
De lezeressen van de huidige voorlichtingstekst vonden deze nog steeds alleszins leesbaar en beoordeelden de tekst als gemakkelijk, interessant, aansprekend, boeiend en levendig (zie tabel 5.5). De toevoeging van het overdiagnose- en
overbehandelingsargument heeft dus allerminst geleid tot een vermindering van de tekstkwaliteit van de voorlichtingsbrochure. Hypothese 1 (i.c. de tekstkwaliteit van de folder wordt kleiner) is hiermee verworpen.
Tabel 5.5: De beoordeling van de vijf onderdelen van de schaal ‘tekstkwaliteit’ door de proefpersonen
van het huidige onderzoek.
De proefpersonen vonden de tekst: N M SD
(1=) moeilijk-makkelijk (=7) 187 6.07 0.98 (1=) oninteressant-interessant (=7) 186 6.06 1.07 (1=) afstandelijk-aansprekend (=7) 186 5.20 1.49
(1=) saai-boeiend (=7) 185 5.37 1.39
(1=) eentonig-levendig (=7) 185 4.92 1.38
Hypothese 2 had betrekking op de tweede genoemde voorwaarde: er werd verwacht dat de mate waarin de vernieuwde voorlichtingstekst angst zou oproepen bij de onderzoeksparticipanten zou stijgen aangezien de proefpersonen nadrukkelijker op de nadelen van de screening worden gewezen en er meer risico’s van het
bevolkingsonderzoek besproken worden in de tekst. Er werd inderdaad een kleine toename van angstgevoelens, onrust en nervositeit geobserveerd naar aanleiding van het lezen van de vernieuwde folder (M = 2.20, SD = 1.41 ten opzichte van
voorgaande onderzoeksresultaten: M = 1.99, SD = 1.40; 1 = helemaal niet
beangstigend, 7 = zeer beangstigend). Het gevonden effect was echter wederom klein; hypothese 2 kan dus worden aangenomen omdat er een significant verschil gevonden is (F (1,496) = 2.48; p = < 0.016, zie tabel 5.6).
Tabel 5.6: Vergelijking van de beoordeling van de mate waarin de vernieuwde en voorgaande folder
angst oproepen bij de proefpersonen.
Angst N M SD F DF P
Voorgaande onderzoeken 312 1.99 1.40 2.48 (1,496) 0.016 Huidig onderzoek 186 2.20 1.41
Ondanks de significantie van het gevonden effect, bleek uit de resultaten dat het overdiagnose- en overbehandelingsargument de proefpersonen (in absolute zin) niet of nauwelijks beangstigde (zie tabel 5.7).
