folder werden aangevoerd om af te zien van een mammografie onder de 50 jaar in zijn geheel geloofwaardig en overtuigend (zie tabel 5.15: 1 = helemaal mee oneens, 7 = helemaal mee eens).
Tabel 5.15: Beoordeling van de algemene geloofwaardigheid en overtuigingskracht van de redenen die
zijn aangevoerd om af te zien van een mammografie onder de 50 jaar.
De aangevoerde redenen zijn: N M SD
Geloofwaardig 187 5.22 1.42
Overtuigend 187 4.90 1.55
Naast dat de deelneemsters een algemene beoordeling van de aangevoerde
argumentatie moesten geven, werd in dit onderzoek ook een oordeel gevraagd over een aantal individuele argumenten. Deze extra beoordelingen van individuele argumenten zijn noodzakelijk om te kunnen controleren of de vergrote
overtuigingskracht van de vernieuwde voorlichtingsfolder specifiek veroorzaakt is door de toevoeging van het overdiagnose- en overbehandelingsargument. Door de deelneemsters ook te vragen naar andere argumenten die in de folder werden aangevoerd, werd het mogelijk de overtuigingskracht van het overdiagnose- en overbehandelingsargument te vergelijken met die van de andere argumenten.
Het overdiagnose- en overbehandelingsargument blijkt door de proefpersonen te worden gezien als een sterk argument. Het werd zelfs beoordeeld als het op een na sterkste argument dat in de voorlichtingsfolder werd aangevoerd (M = 4.75, SD =
1.69, 1 = zwak; 7 = sterk). Alleen het argument dat het bevolkingsonderzoek levens kan redden, werd krachtiger bevonden (M = 5.48, SD = 1.36). De rangschikking van de overige argumenten is te zien in tabel 5.16.
Tabel 5.16: De beoordeling van de overtuigingskracht van individuele argumenten.
Argument N M SD
Pijnlijk/Vervelend 186 2.59 1.71
Meer borstkanker boven de 50 jaar 186 3.97 1.73
Röntgenstraling 186 4.46 1.82
Vals positieve uitslagen 186 4.49 1.72 Overdiagnose & Overbehandeling 186 4.75 1.69 Screening kan levens redden 186 5.48 1.36
5.8 Conclusie
Wat de voorwaarden betreft waaraan gezondheidsvoorlichting moet voldoen, weken de onderzoeksresultaten deels af van de verwachtingen. Vrouwen bleken de folder, ondanks de toevoeging van het overdiagnose- en overbehandelingsargument, toch heel begrijpelijk en leesbaar te vinden, zelfs iets meer dan voorheen. De vernieuwde folder beangstigde de proefpersonen niet of nauwelijks, hoewel er wel – zoals verwacht – een kleine stijging op dit punt werd waargenomen ten opzichte van de voorgaande onderzoeksresultaten.
In eerste instantie lijken de empirische resultaten van dit onderzoek dus alleszins bemoedigend voor de overtuigingspoging (‘Ga indien > 50’; en: ‘Ga niet indien < 50) omdat de voorlichtingstekst voldoet aan de gestelde basisvoorwaarden. Dit had echter niet het verwachte effect in acceptatie van beide gepropageerde standpunten tot gevolg. Hoewel het standpunt ‘Ga indien > 50’ zoals voorspeld op minder bijval van de proefpersonen mocht rekenen, aanvaarden zij het standpunt ‘Ga niet indien < 50’ niet in grotere mate. Deze laatstgenoemde uitkomst is op zijn minst opmerkelijk, gezien het feit dat de argumenten die in het algemeen voor deze claim werden aangevoerd, door de proefpersonen als overtuigend en geloofwaardig werden beoordeeld.
overtuigend en geloofwaardig gezien, de vernieuwde voorlichtingstekst als geheel werd door de deelneemsters overtuigend gevonden. In lijn met de verwachtingen bleek de vernieuwde voorlichtingsfolder aanvaardbaarder dan de originele brochure: de toevoeging van het overdiagnose- en overbehandelingsargument had, ook al werden dan niet alle verwachte effecten aangetroffen, dus toch wel degelijk effect. Om deze laatste conclusie met zekerheid te kunnen trekken, werd specifiek
onderzocht hoe de proefpersonen de individuele overtuigingskracht van de in de folder aangevoerde argumenten beoordeelden. Het overdiagnose- en
overbehandelingsargument werd door de deelneemsters als het op een na sterkste argument in de folder bestempeld.
Hoewel de deelneemsters aan dit experiment de vernieuwde folder voor zichzelf wel overtuigender vonden, waren zij – in vergelijking met voorgaand onderzoek – niet in grotere mate van oordeel dat andere vrouwen de gepropageerde standpunten en het geadviseerde gedrag zouden moeten overnemen. Het belang dat de proefpersonen hechten aan het zelf maken van een keuze over het al dan niet
ondergaan van een mammografie staat als een paal boven water. De deelneemsters adviseren vrouwen die bang zijn voor borstkanker – de adviezen van de huisarts en de raad in de voorlichtingstekst daargelaten – gewoon een mammografie te laten maken als zij onzeker zijn. Dat zouden ze zelf namelijk ook doen.
6.
DISCUSSIE
In de bespreking van de onderzoeksresultaten kwamen een aantal positieve bevindingen naar voren, maar daarnaast bleken er drie hypothesen niet te zijn
uitgekomen. De uitkomsten met betrekking tot hypothese 1 (i.c. de tekstkwaliteit van de folder wordt kleiner), hypothese 4 (i.c. de acceptatie van het standpunt ‘ga niet < 50’ wordt groter) en hypothese 6 (i.c. de gegeneraliseerde intentie wordt groter) weken af van de gestelde verwachtingen. Daarbij moet opgemerkt worden dat de data ten aanzien van hypothese 4 en 6 wel in de gewenste richting ging: er werden
verschillen in de acceptatie van het standpunt ‘Ga niet indien <50’ en de gegeneraliseerde intentie gevonden, maar de waargenomen effecten waren niet significant. Wat zou de oorzaak kunnen zijn van deze onverwachte resultaten?
Ten aanzien van de tekstkwaliteit van de vernieuwde folder werd verwacht dat deze zou verminderen omdat verwacht werd dat de vernieuwde folder minder
begrijpelijk zou zijn (H1). Overdiagnose en de daaropvolgende overbehandeling zijn in conceptueel opzicht namelijk ingewikkelde begrippen, waar de meerderheid van de deelneemsters ook nog eens niet erg bekend mee bleek te zijn, zo bleek uit de
resultaten van de pre-experimentele vragenlijst. Tegen de verwachtingen in bleek echter dat de proefpersonen de vernieuwde voorlichtingstekst iets begrijpelijker vonden dan in de voorgaande experimenten. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het gemiddelde opleidingsniveau van de deelneemsters aan dit onderzoek vrij hoog was (M = 6 (vwo/hbs), SD = 1.83; 1 = basisschool, 8 =
wetenschappelijk onderwijs). Bijna 60 procent van de vrouwen in de steekproef had hoger beroepsonderwijs of wetenschappelijk onderwijs genoten (hbo = 38.5%; wo = 20.9%).
Ook bleek dat de pogingen om vrouwen te ontraden voor hun 50e deel te nemen aan systematische borstkankerscreening wederom vruchteloos waren ondanks de uitgebreidere argumentatieve inspanningen op dit vlak. De vernieuwde folder kon vrouwen niet significant in meerdere mate overtuigen van het standpunt ‘Ga niet indien < 50’, zoals wel verwacht werd door hypothese 4. Aangezien de vrouwen die deelnamen aan dit experiment al niet van mening waren dat zij dit standpunt zelf zouden moeten accepteren, vonden zij logischerwijs ook niet dat andere vrouwen
onder de 50 jaar de adviezen uit de vernieuwde folder wel zouden moeten opvolgen (zoals wel verwacht werd door hypothese 6). Volgens Meuffels & Schulz (2011a:140) is de reden voor het niet uitkomen van hypothese 4 en 6 te vinden in ego-involvement: de deelneemsters lijken zich, bewust of onbewust, te verzetten tegen pogingen om hen te overtuigen van het standpunt ‘Ga niet indien < 50’ en ze laten zich dan ook,
dienovereenkomstig, door geen enkel argument beïnvloeden, juist omdat al deze persuasieve pogingen indruisen tegen hun ‘ego’, oftewel hun zelfbeeld. De vrouwen in dit onderzoek ervaren een hoge mate van betrokkenheid (involvement) bij de centrale kwestie die in de voorlichtingsbrochure is aangesneden, zo bleek uit de resultaten van de pre-experimentele vragenlijst. Borstkanker roept bij de vrouwen niet alleen die kernwaarden op die raken aan fundamentele aspecten van hun ego, dat wil zeggen: waarden die voor het vrouwelijke individu als persoon van essentieel belang zijn (het gaat ten slotte om borstkanker), maar ook refereert de voorlichtingstekst – voornamelijk – aan de meest basale drijfveer die aan de menselijke soort kan worden toegeschreven: de overlevingsdrang (het gaat immers om borstkanker). Omdat de voorlichtingsfolder over borstkanker appelleert aan de meest basale waarden van het ego van de deelnemende vrouwen, zijn alle overtuigingspogingen die indruisen tegen dit ego gedoemd om te mislukken. Er zijn psychologische grenzen aan wat in
argumentatief opzicht bereikt kan worden. Argumentatie die indruist tegen het ego zal altijd zwak gevonden volgens Meuffels & Schulz, hoe dwingend de persuasieve poging ook mag zijn (2011a:141).
Bewijs voor deze claim vonden Meuffels en Schulz in het kwalitatieve
onderzoek dat zij deden na afloop van de besproken serie kwantitatieve experimenten. Dertig vrouwen werden door hen geïnterviewd om meer inzicht te krijgen in de invloed die ego-involvement heeft op de overtuigingspogingen om vrouwen af te raden onder hun 50ste mammografisch onderzoek te ondergaan. De geïnterviewde vrouwen bleken zeer kritisch te reageren op de argumentatie in de folder, waardoor ze in staat waren om de argumenten die indruisen tegen hun ego te ontkrachten en aldus hun oorspronkelijke positie te handhaven (i.c. voor iedere vrouw onder de 50 jaar geldt dat als ze bang is voor borstkanker, ze wel een mammografie moet laten maken, ongeacht de adviezen). Zekerheid zou voor vrouwen het aller belangrijkst zijn: het zou hen niet uitmaken om na een vals alarm tijdelijk voor niks in de zorgen te zitten of onterecht belastend vervolgonderzoek te moeten ondergaan als dat afgezet wordt tegen het rondlopen met een niet ontdekte tumor in hun borst. Ego-involvement zou
funest zijn voor de overtuigingskracht van argumenten die indruisen tegen en afbreuk doen aan het vrouwelijke zelfbeeld; daarom zouden hernieuwde
overtuigingspogingen, hoe ze ook verder uitgewerkt zouden mogen zijn in argumentatief opzicht, gedoemd zijn om te mislukken (2011a:142).
Hoewel ego-involvement inderdaad een verklaring lijkt te zijn voor het falen van overtuigingspogingen in dit experiment en in de voorgaande studies, kan er op basis van de resultaten van het huidige experiment toch ook worden getwijfeld aan het belang dat Meuffels en Schulz (2011a) aan dit fenomeen toeschrijven. De vernieuwde overtuigingspoging in dit onderzoek heeft er weliswaar niet toe geleid dat vrouwen het standpunt ‘Ga niet indien < 50’ in grotere mate accepteren, hetgeen tot gevolg had dat de deelneemsters ook niet vonden dat andere vrouwen onder de 50 jaar de
adviezen uit de folder wel zouden moeten opvolgen, maar toch hebben de
vernieuwingen in de folder effect gehad op de overtuigingskracht van de brochure. Door het toevoegen van het overdiagnose- en overbehandelingsargument – een argument dat juist ingaat op de (valse) (on-)zekerheid die mammografisch onderzoek vrouwen kan bieden – werd de aanvaardbaarheid van het standpunt ‘Ga indien > 50’ namelijk significant minder. Ook stonden de vrouwen die de vernieuwde
voorlichtingsfolder lazen negatiever tegenover andere vrouwen die een andere attitude hadden dan aangeraden werd door de voorlichtingstekst. Ten derde bleek dat de folder waarin het overdiagnose- en overbehandelingsargument was opgenomen in zijn geheel overtuigender werd bevonden dan de originele folder waarin dit argument achterwege was gelaten.
Op basis van deze drie geobserveerde effecten kan gesteld worden dat het toegevoegde argument dat borstkankerscreening kan leiden tot overdiagnose- en overbehandeling dus wel invloed lijkt te hebben op het ijzeren vertrouwen dat vrouwen hebben in hun opinie dat de voordelen van screening veel zwaarder wegen dan de nadelen. Er kan dus getwijfeld worden aan de claim van Meuffels & Schulz dat alle hernieuwde overtuigingspogingen gedoemd zouden zijn om te falen vanwege de invloed van ego-involvement. Het overdiagnose- en overbehandelingsargument veroorzaakte namelijk wel (in zekere mate) effect.
Ego-involvement is een fenomeen dat zich moeilijk laat voorspellen, zo blijkt ook uit het huidige experimentele onderzoek. Met het inzetten van het argument dat
borstkankerbevolkingsonderzoek kan leiden tot overdiagnose- en overbehandeling werd een bepaald deel van het zelfbeeld van vrouwen – hun (seksuele) identiteit en algemene kans op overleven – namelijk extra in gevaar gebracht. Overdiagnose gaat gepaard met overbehandeling: hetgeen inhoudt dat vrouwen – ten onrechte – te maken kunnen krijgen met borstamputaties, chemotherapie en bestralingen. Omdat deze behandelingen een bedreiging vormen voor de gezondheid en (seksuele) identiteit van vrouwen, zou eerder verwacht kunnen worden dat de ego-involvement toeneemt en vrouwen daardoor nog minder overtuigd raken door de folder. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt echter juist dat de vernieuwde folder over het algemeen
overtuigender wordt bevonden. Dit kan er op wijzen dat de invloed van ego- involvement misschien toch minder groot is dan eerder werd verwacht. De
alternatieve verklaring dat de stijging in overtuigingskracht veroorzaakt zou worden doordat vrouwen banger werden van de vernieuwde folder en daardoor veranderden van mening gaat niet op. Hoewel de vernieuwde brochure wel een kleine significante toename van angstgevoelens tot gevolg had, was de mate waarin de folder de vrouwen over het algemeen bang, nerveus of onrustig maakte zo klein dat het niet van invloed geweest kan zijn.
Om zeker te stellen dat de significante resultaten van het huidige experiment toegeschreven kunnen worden aan het toevoegen van het overdiagnose- en
overbehandelingsargument; is in dit experiment ook onderzocht hoe de vrouwen de aangevoerde argumenten afzonderlijk beoordeelden op overtuigingskracht. Het bleek dat het overdiagnose- en overbehandelingsargument werd gezien als het op een na sterkste argument in de voorlichtingsfolder. Dit bewijst dat alternatieve verklaringen voor de significante resultaten (bijvoorbeeld met betrekking tot de gebruikte methode) uitgesloten kunnen worden; de verschillen in overtuigingskracht zijn dus zeker
veroorzaakt door de toevoeging van het overdiagnose- en overbehandelingsargument. Een alternatieve verklaring die aangedragen zou kunnen worden is dat het overdiagnose- en overbehandelingsargument door de vrouwen zo sterk werd
bevonden omdat velen van hen niet bekend waren met het concept in het algemeen, of niet wisten dat het een gevolg kan zijn van preventieve borstkankerscreening. Echter kan deze verklaring worden uitgesloten. De deelneemsters aan het huidige experiment vonden het argument dat het bevolkingsonderzoek kan leiden tot vals positieve
nog nooit hadden gehoord van dit fenomeen, of niet wisten dat vals positieve uitslagen een potentieel gevolg zijn van de screening.
Al met al kan gesteld worden dat het niet eenvoudig is om een eenduidige verklaring te geven voor waarom het argument dat het bevolkingsonderzoek kan leiden tot overdiagnose en overbehandeling sommige verwachtingen waarmaakte en andere weer niet. De wispelturigheid van de werking van het fenomeen ‘ego-involvement’ is daarvoor bij elke individuele vrouw te verschillend. Toch kan gesteld worden dat het overdiagnose- en overbehandelingsargument zeker invloed heeft op de
overtuigingskracht van gezondheidsvoorlichting over het Nationale
Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker, hoewel de precieze mate waarin vooralsnog
onduidelijk blijft. Meuffels & Schulz (2011a, 2011b, 2011c; 2012) en vele andere onderzoekers hebben volkomen gelijk in hun stelling dat het bijna onmogelijk is om Nederlandse vrouwen te overtuigen van de juistheid van de gestelde screeningsleeftijd van 50 jaar; maar vernieuwde argumentatieve pogingen lijken toch zinvol te zijn. Het is belangrijk dat de overheid blijft proberen het vertrouwen van vrouwen met
betrekking tot borstkankerscreening te winnen, gezien de toekomst van het vigerende beleid. Duidelijk mag zijn dat de regering voor een volgende overtuigingspoging haar borst wel nat mag maken.
7.
SAMENVATTING
Uit empirisch onderzoek in het verleden is bij herhaling gebleken dat
voorlichtingscampagnes over preventief borstonderzoek hun persuasieve doelen maar deels behalen. Nederlandse vrouwen laten zich moeilijk overtuigen van het standpunt dat vrouwen jonger dan 50 jaar niet deel moeten nemen aan de nationale
borstkankerscreening – terwijl zij de claim dat vrouwen ouder dan 50 wel op reguliere basis mammografisch onderzoek moeten ondergaan, met enthousiasme aannemen.
Het experimentele onderzoek waarvan in deze scriptie verslag wordt gedaan, is een zogeheten ‘altered’ replicatie van eerdere empirische studies in Nederland. Met een nieuwe voorlichtingstekst is opnieuw een poging gedaan om vrouwen te
overtuigen van de juistheid van de gestelde leeftijdsgrenzen. Het belangrijkste nadeel van de screening – het risico op overdiagnose en overbehandeling, dat des te meer geldt voor vrouwen onder de 50 jaar – is als argument toegevoegd aan de vernieuwde voorlichtingstekst. De resultaten van de voorgaande onderzoeken zijn vergeleken met de uitkomsten van het huidige experiment. Verwacht werd dat vrouwen door het lezen van de vernieuwde voorlichtingstekst in mindere mate overtuigd zouden raken van het standpunt ‘Ga indien > 50’, en dat zij in meerdere mate overtuigd zouden raken van het standpunt ‘Ga niet indien < 50’.
Het huidige experiment is uitgevoerd onder Nederlandse vrouwen. Naar aanleiding van de kwantitatieve gegevens kan geconcludeerd worden dat het
overdiagnose- en overbehandelingsargument slechts gedeeltelijk effectief is. Vrouwen raken door de vernieuwde voorlichtingsfolder inderdaad minder overtuigd van het standpunt dat zij boven de 50 jaar moeten deelnemen aan de borstkankerscreening, maar de poging om vrouwen te overtuigen om onder de 50 jaar geen systematisch mammografisch onderzoek te ondergaan is grotendeels mislukt. Er lijken
psychologische grenzen te zijn aan wat in argumentatief opzicht bereikt kan worden. Desondanks is gebleken dat er nog winst te behalen is in het overtuigen van
Nederlandse vrouwen van de juistheid van het borstkankerscreeningsbeleid, hoewel wederom duidelijk is geworden dat het een lastige opgave wordt. De boodschap aan de makers van gezondheidscampagnes over preventieve borstkankerscreening in Nederland is dus: maak je borst maar nat.
LITERATUURLIJST
Eemeren, F. H. van, & Grootendorst, R. (1992). Argumentation, communication and
fallacies. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Eemeren, F. H. van, & Grootendorst, R. (2004). A systematic theory of
argumentation: The pragma-dialectical approach. Cambridge: Cambridge University
Press.
Eemeren, F. H. van, Grootendorst, R., Jackson, S., & Jacobs, S. (1993).
Reconstructing argumentative discourse. Tuscaloosa, AL: University of Alabama
Press.
Gezondheidsraad. (2014). Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: verwachtingen en
ontwikkelingen. Den Haag: Gezondheidsraad; publicatienr. 2014/01.
Gøtzsche, P. C., & Nielsen, M. (2006). Screening for breast cancer with
mammography. Cochrane Database Syst Rev CD001877.
Köhler, W. (2014, januari). Duizenden vrouwen bang of langer ziek. NRC
Handelsblad, p. 1-4. Verkregen van:
http://www.nrc.nl/handelsblad/van/2014/januari/25/duizenden-vrouwen-bang-of- langer-ziek-1341678
LETB (2007). Landelijke Evaluatie Team van bevolkingsonderzoek naar Borstkanker [National Evaluation Team of population-based Breast cancer screening program]. Tussenrapportage 2007. Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum.
Meuffels, B., & Schulz, P.J. (2011a). Baas in eigen borst. Waarom
gezondheidsvoorlichitng (soms) faalt. Tijdschrift voor Taalbeheersing, 33 (2), 199-
Meuffels, B., & Schulz, P. J. (2011b). Breast cancer screening. A case in point. In: Eveline Feteris, Bart Garssen & Franscisca Snoeck Henkemans (Eds.). Keeping in
touch with Pragma-Dialectics: In honor of Frans H. Van Eemeren (pp.117-133).
Amsterdam: John Benjamins.
Meuffels, B., & Schulz, P. J. (2011c). Justifying age thresholds for mammographic screening: An application of pragma-dialectical argumentation theory. Health
Communication. Advance online publication. DOI10.1080/10410236.2011.571758
Meuffels, B., & Schulz, P. J. (2012). Justifying Age Thresholds for Mammographic Screening: An application of Pragma-Dialectical Argumentation Theory. Health
Communication, 27(2012), nr. 2, pg. 167-178.
Meuffels, B. & Schulz, P. (2014). Cultuurafhankelijke beoordeling van
leeftijdsgrenzen voor mammografisch screeningsonderzoek; de effectiviteit van gezondheidsvoorlichtingsfolders in intercultureel perspectief. Te verschijnen in:
Tijdschrift voor Taalbeheersing, 36 (3).
Vainio, H., & Bianchini, F. (Eds.). (2002). Breast cancer screening. IARC Handbooks
BIJLAGEN
Bijlage A: de originele pre-experimentele vragenlijst, voorlichtingstekst en post experimentele vragenlijst
Een onderzoek naar een voorlichtingstekst over borstkanker.
Geachte deelnemer,
Voor mijn studie aan de Universiteit van Amsterdam doe ik onderzoek naar voorlichtingsteksten over borstkanker.
Ik zou u willen vragen allereerst enkele persoonlijke vragen te beantwoorden, vervolgens de voorlichtingstekst over borstkanker zorgvuldig te lezen en tot slot een reactie te geven op een aantal stellingen die over de gelezen voorlichtingstekst gaan.
Deelname aan dit onderzoek kost ongeveer 10 à 15 minuten van uw tijd. Bij voorbaat heel hartelijk dank voor uw medewerking.
Vragenlijst
1. Wat is uw leeftijd? …… jaar
2. Is Nederlands uw moedertaal? o Ja
o Nee, mijn moedertaal is ……….. 3. Wat is uw hoogst genoten opleiding?
o Basisschool / Lager Onderwijs o VBO / LBO o Mavo / MULO o HAVO / MMS o VWO / HBS o MBO o HBO o WO
4. Hebt u ooit gehoord van het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar borstkanker? o Ja
o Nee (ga door naar vraag 6)
5. Vanaf welke leeftijd vindt dit onderzoek plaats? o Dat weet ik niet
o Vanaf ……. Jaar
6. Wanneer hebt u voor het laatst een mammografie laten maken? o Minder dan één jaar geleden
o Eén tot twee jaar geleden o Twee tot drie jaar geleden o Meer dan drie jaar geleden o Nog nooit
7. Wanneer bent u van plan een mammografie te laten maken? o Binnen een maand
o Binnen een half jaar o Binnen een jaar o Over meer dan een jaar
8. Is er iemand in uw familie die borstkanker heeft (gehad)? o Ja