De invoering van integrale tarieven:
een vooruitgang voor de kwaliteit van
zorg?
Een onderzoek naar de impact van het Samenwerkingsmodel op de interne
aansturing en de wijze waarop de Raad van Bestuur van het ziekenhuis kan
ingrijpen in het geval dat een medisch specialist disfunctioneert.
Gezondheidsrecht Yonne Baudoin Begeleider
Prof. mr. Johan Legemaate
Hoogleraar AMC/Universiteit van Amsterdam Tweede Lezer
mr. Wouter Koelewijn
Universitair docent Gezondheidsrecht Universiteit van Amsterdam
Faculteit der Rechtsgeleerdheid
Voorwoord
Deze scriptie vormt het sluitstuk van mijn master Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam. Dit betekent een afronding van mijn studententijd, waarin ik na mijn bachelor Rechtsgeleerdheid aan de Radboud Universiteit Nijmegen, met veel plezier een jaar in Amsterdam heb mogen studeren.
Gedurende mijn master ben ik erachter gekomen dat mijn interesse in governance
vraagstukken groot is. Tijdens het vak Zorginstelling en Recht werden er heel wat van deze vraagstukken opgeworpen. Met name de vraagstukken omtrent de verhouding tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialist in het licht van de kwaliteit van zorg hebben uiteindelijk mijn aandacht gewekt. Dit heeft te maken met het feit dat de Raad van Bestuur, als
eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van zorg, enerzijds grip moet kunnen houden op het functioneren van de medisch specialisten, maar anderzijds ook rekening moet houden met hun professionele autonomie. De grens hiertussen is vaag een heeft in het verleden meer dan eens tot incidenten geleid, die bij een duidelijkere verantwoordelijkheidsverdeling voorkomen hadden kunnen worden. De invoering van integrale tarieven vond ik interessant om in dit onderzoek te betrekken omdat dit een recente ontwikkeling betreft die ervoor heeft gezorgd dat de verhouding tussen de Raad van Bestuur en de vrijgevestigde specialisten nog meer op scherp is komen te staan.
Graag wil ik de heer Johan Legemaate bedanken voor de begeleiding gedurende het schrijven van deze scriptie. Tevens wil ik de heer Wouter Koelewijn bedanken voor zijn hulp bij het vinden van de model-samenwerkingsovereenkomst die ik nodig had in het kader van mijn onderzoek. Tot slot wil ik iedereen bedanken die mij op enige wijze heeft bijgestaan tijdens het afronden van mijn studie. In het bijzonder mijn ouders, broer, zus en vriend die altijd met veel interesse hebben geluisterd naar de verhalen over mijn studievoortgang en Caelly, omdat ik dankzij onze vaste biebbezoekjes een vliegende start heb kunnen maken bij het schrijven van deze scriptie.
Abstract
Sinds de invoering van integrale tarieven op 1 januari 2015 werkt een groot deel van de vrijgevestigde medisch specialisten in het ziekenhuis op basis van het Samenwerkingsmodel. Binnen het Samenwerkingsmodel zijn alle vrijgevestigde specialisten verenigd in een
Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) en tussen het MSB en het ziekenhuis bestaat een samenwerkingsovereenkomst.
Vóór de invoering van integrale tarieven werkten de vrijgevestigde specialisten op basis van een individuele toelatingsovereenkomst. De Raad van Bestuur van het ziekenhuis had op grond van deze toelatingsovereenkomst de mogelijkheid om de individuele specialist aan te sturen en om in te grijpen wanneer de medisch specialist (mogelijk) disfunctioneerde. Met de invoering van het Samenwerkingsmodel is de individuele toelatingsovereenkomst komen te vervallen. In de samenwerkingsovereenkomst zijn de aansturingsbevoegdheden van de Raad van Bestuur beperkt en voor een groot deel belegd op het niveau van het MSB. Hierdoor is de bezorgdheid ontstaan dat de Raad van Bestuur niet meer in staat is om zijn
eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg binnen het ziekenhuis waar te maken. In dit beschrijvende onderzoek wordt geëvalueerd wat de impact van het
Samenwerkingsmodel is op de interne aansturing en de wijze waarop de Raad van Bestuur kan ingrijpen indien een medisch specialist disfunctioneert. Het onderzoek heeft
plaatsgevonden doormiddel van een literatuurstudie. Uit het onderzoek blijkt dat de impact van het Samenwerkingsmodel sterk afhankelijk is van de relatie tussen de Raad van Bestuur en het MSB en de wijze waarop het MSB zich binnen deze relatie positioneert. Wanneer de relatie tussen de Raad van Bestuur en het MSB goed is, dan is de uitwerking van het
Samenwerkingsmodel positief. De aansturing van vrijgevestigde medisch specialisten kan in een dergelijk geval zelfs effectiever plaatsvinden dan voorheen. Is echter sprake van een blijvende conflictsituatie tussen de Raad van Bestuur en het MSB, dan heeft dit negatieve gevolgen voor de interne aansturing. De Raad van Bestuur is door het Samenwerkingsmodel in een dergelijk geval beknot in zijn bevoegdheden om het functioneren van de individuele vrijgevestigde specialist te kunnen beïnvloeden. Om dit te voorkomen dient er binnen de relatie tussen de Raad van Bestuur en het MSB permanent aandacht te worden besteed aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg.
Inhoudsopgave
Voorwoor
2
Abstract 3
1. Inleiding 5
1.1 Verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg 5
1.2 Integrale tarieven 5
1.3 Centrale onderzoeksvraag 7
1.4 Methodologie 7
1.5 Opbouw 8
2. De invoering van integrale tarieven 9
2.1 Inleiding 9
2.2 De situatie vóór 1 januari 2015 10
2.3 Doelstelling van integrale tarieven 11
2.4 De situatie na 1 januari 2015 13
3. De verantwoordelijkheidsverdeling tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialist voor kwaliteit van zorg binnen het ziekenhuis 17
3.1 Inleiding 17
3.2 De verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur 18 3.3 De individuele verantwoordelijkheid van de medisch specialist 23
3.4 De medisch specialist in instellingsverband 24
3.5 De contractuele verplichtingen van de medisch specialist en de Raad van Bestuur 25
4. De bestuurbaarheid van het ziekenhuis op kwaliteit van zorg sinds de
invoering van integrale tarieven 29
4.1 Inleiding 29
4.2 Het instrumentarium uit de MTO 2011 en AMS 2016 29
4.3 Wat ging er mis vóór 1 januari 2015? 31
4.6 Evaluatie 34
5. Recente ontwikkelingen binnen de organisatie van medisch specialisten 38
5.1 Inleiding 38
5.2 Invloed van regiomaatschappen 38
5.3 Eigenaarschap specialisten 39
5.4 Meer specialisten in loondienst? 40
6. Conclusies en aanbevelingen 42
6.1 Conclusies 42
6.2 Aanbevelingen 43
Lijst van gebruikte afkortingen 44
1.
Inleiding
1.1 Verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg
Besturen en toezichthouden met de focus op kwaliteit en veiligheid is een belangrijk en actueel onderwerp in de zorg. Hier wordt veel aandacht aan besteed door professionals, bestuurders en toezichthouders. Om de kwaliteit van zorg te garanderen is het onder andere van belang dat binnen de zorginstelling sprake is van een gedegen
verantwoordelijkheidsverdeling. Uit diverse onderzoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) blijkt echter dat de verantwoordelijkheidsverdeling tussen professionals, bestuur en intern toezicht onduidelijk is en daarnaast te vrijblijvend wordt ingevuld. Hierdoor kan de kwaliteit en veiligheid van zorg niet altijd worden gewaarborgd. Verschillende calamiteiten die recent plaatsvonden binnen de zorg bevestigen dit oordeel. Gedacht kan worden aan de Twentse neuroloog die jaren lang slecht functioneerde wegens verslavingsproblematiek en aan het faillissement van thuiszorggigant Meavita als gevolg van wanbeleid aan de zijde van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Dergelijke
incidenten mobiliseren de pers en de maatschappelijke opinie.1
Volgens de IGZ dient in een goed werkend systeem sprake te zijn van een gesloten cirkel van verantwoordelijkheden. Binnen dit systeem is de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg die de instelling levert. De professionals die deze zorg leveren hebben een eigen professionele verantwoordelijkheid en spreken elkaar hierop aan. Tevens leggen de professionals verantwoording af aan het bestuur. De Raad van Bestuur legt vervolgens verantwoording af aan de Raad van Toezicht en aan de maatschappij.2 De verschillende
calamiteiten die de afgelopen jaren binnen de zorg hebben plaatsgevonden duiden erop dat van een gesloten cirkel van verantwoordelijkheden lang niet altijd sprake is.
1.2 Integrale tarieven
Zorgverzekeraars en patiënten betalen behandelingen in de medisch specialistische zorg sinds 1 januari 2015 volgens een integraal tarief. Voor die tijd was sprake van deelregulering. Deelregulering betekende dat de bekostiging en budgettaire overheidssturing voor één deel betrekking had op de ziekenhuiskosten en voor één deel op de honoraria van de vrijgevestigde 1 IGZ 2009, p. 7.
medisch specialisten. Met de invoering van integrale tarieven is het systeem van
deelregulering komen te vervallen.3 Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de
ziekenhuiskosten als de medisch specialisten.4
Door de invoering van integrale tarieven verloren de vrijgevestigde specialisten hun zelfstandig declaratierecht. Hierdoor was er in beginsel geen sprake meer van fiscaal
ondernemerschap, waardoor de medisch specialisten niet langer meer als vrijgevestigd konden worden aangemerkt. Door onder andere de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Federatie van Medisch Specialisten (FMS)5 werden drie modellen ontwikkeld die
specialisten alsnog de keuze moesten bieden om vrijgevestigd te blijven: het Loondienstmodel, het Samenwerkingsmodel en het Participatiemodel.6 De meeste
vrijgevestigde specialisten kozen voor het Samenwerkingsmodel.
Binnen het Samenwerkingsmodel zijn de vrijgevestigde specialisten verenigd in een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). Het MSB is een zelfstandige entiteit en tussen het MSB en het ziekenhuis bestaat een samenwerkingsovereenkomst waarin afspraken worden gemaakt over bijvoorbeeld wederzijdse dienstverlening, maar ook over de kwaliteit van zorg.7
Vóór de samenwerkingsovereenkomst bestond tussen de Raad van Bestuur en de vrijgevestigde specialist een contractuele relatie op basis van een individuele
toelatingsovereenkomst. Op grond van deze toelatingsovereenkomst had de Raad van Bestuur onder andere de mogelijkheid om de individuele medisch specialist ter verantwoording te roepen en om in te grijpen indien de medisch specialist disfunctioneerde.8 Deze
aansturingsmogelijkheden boden de Raad van Bestuur handvatten om grip te houden op de kwaliteit van zorg die de medisch specialisten leverden. Met de komst van de
samenwerkingsovereenkomst is de individuele toelatingsovereenkomst komen te vervallen. De aansturingsmogelijkheden van het bestuur zijn hiermee beperkt. Het grootste gedeelte van de bevoegdheden - met betrekking tot de zeggenschap over de kwaliteit van zorg die geleverd wordt door vrijgevestigde medisch specialisten - is nu belegd op het niveau van het MSB.9
1.3 Centrale onderzoeksvraag
Door de beperking van de aansturingsbevoegdheden van de Raad van bestuur is de
bezorgdheid ontstaan dat de Raad van Bestuur niet meer aan zijn eindverantwoordelijkheid 3 ‘Monitor integrale bekostiging’, NZa 2 maart 2016, www.nza.nl (zoek op monitor integrale bekostiging). 4 NZa, Beleidsstuk invoering integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 (kenmerk CI-14-28c). 5 Voorheen de Orde van Medisch Specialisten (OMS).
6 Kamerstukken II 2013/14, 32620, nr. 105, p. 4 (Brief van de Minister van VWS). 7 PwC 2013, p. 18.
8 Zie: art. 16-23 MTO 2011. 9 Tias 2016, p. 22.
voor de kwaliteit van zorg kan voldoen.10 Voor ziekenhuizen zou het sinds de invoering van
integrale tarieven, om in termen van de IGZ te blijven spreken, nog moeilijker zijn om de cirkel van verantwoordelijkheden gesloten te houden. De Raad van Bestuur is immers in hoge mate afhankelijk van het MSB.11 Maar is deze bezorgdheid terecht? Nu, bijna twee jaar na de
invoering van integrale tarieven, is het een geschikt moment om dit punt te evalueren. Deze evaluatie is dan ook het doel van dit scriptieonderzoek. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt: Wat is de impact van het Samenwerkingsmodel op de interne aansturing en de wijze waarop de Raad van Bestuur van het ziekenhuis kan ingrijpen in het geval dat een medisch specialist disfunctioneert? Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen geformuleerd:
Wat zijn integrale tarieven en wat zijn, wat betreft de organisatorische status van specialisten, de gevolgen van de invoering ervan?
Wat zijn op basis van de huidige wet- en regelgeving de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de medisch specialisten met betrekking tot de kwaliteit van zorg? Welke contractuele verplichtingen hebben de Raad van Bestuur en de medisch
specialisten met betrekking tot de kwaliteit van zorg?
Welke instrumenten bezat de Raad van Bestuur vóór de invoering van integrale tarieven om de medisch specialisten aan te sturen en om in te grijpen indien een specialist disfunctioneerde? Waren deze instrumenten toereikend?
Welke mogelijkheden heeft de Raad van Bestuur sinds de invoering van integrale tarieven om de medisch specialisten aan te sturen en om in te grijpen indien een medisch specialist disfunctioneert? Zijn deze mogelijkheden toereikend?
Welke recente ontwikkelingen binnen de organisatie van medisch specialisten hebben nog meer invloed op de verhouding tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialist?
1.4 Methodologie
Dit onderzoek is een literatuurstudie, waarbij verschillende typen bronnen zijn geraadpleegd, namelijk: boeken, rapporten, tijdschriftartikelen, adviezen, parlementaire stukken,
jurisprudentie en wetgeving. Wat betreft de afbakening van het onderwerp van dit onderzoek is uitsluitend het Nederlands recht onderzocht. Het Europees en internationaal recht is buiten beschouwing gelaten. Met betrekking tot de kwaliteitswetgeving is ervoor gekozen om alleen die kwaliteitswetten te bespreken waarin de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur 10 IJsendoorn & de Laat 2014, p. 14. Zie ook: Tias 2016, p. 5+6.
en medisch specialist duidelijk beschreven staan. Andere kwaliteitswetten, die specifieke onderwerpen betreffen, zoals bijvoorbeeld de Geneesmiddelenwet, de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen en de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen komen verder niet aan bod.
1.5 Opbouw
Ter beantwoording van de hoofdvraag zal in hoofdstuk 2 eerst worden beschreven wat de invoering van integrale tarieven precies inhoudt. Hierbij wordt gekeken naar het systeem van deelregulering zoals dat bestond vóór de invoering van integrale tarieven, de doelstellingen die met de invoering van integrale tarieven moesten worden bereikt en de situatie na 1 januari 2015.
In hoofdstuk 3 worden de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de medisch specialist met betrekking tot kwaliteit van zorg uitgebreid besproken. Hierbij komen niet alleen de wettelijke verantwoordelijkheden aan bod, maar ook de contractuele
verantwoordelijkheden.
In hoofdstuk 4 wordt uiteengezet welk instrumentarium de Raad van Bestuur bezit om de vrijgevestigde specialist aan te sturen en om in te grijpen in het geval van disfunctioneren. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de aansturingsbevoegdheden van de Raad van bestuur vóór en na de invoering van integrale tarieven. Daarnaast wordt geëvalueerd of de Raad van Bestuur sinds de invoering van integrale tarieven nog voldoende in staat is om zijn eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg waar te maken.
In hoofdstuk 5 wordt een uitstapje gemaakt naar andere ontwikkelingen die hebben plaatsgevonden binnen de organisatie van medisch specialisten. Hierbij gaat het om de invloed van regiomaatschappen, het eigenaarschap van medisch specialisten en de trend van specialisten die in loondienst gaan. Al deze ontwikkelingen hebben ook invloed op de verhouding tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialist.
2.
De invoering van integrale tarieven
2.1 Inleiding
Op 30 januari 2013 verzocht de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in een brief om een uitvoeringstoets te doen naar
bekostigingsaspecten en randvoorwaarden voor de invoering van integrale tarieven in de medisch specialistische zorg. Met de invoering van integrale tarieven doelde de minister op de invoering van een systeem waarbij de deelregulering binnen de bekostiging van instellingen voor medisch specialistische zorg en vrijgevestigde medisch specialisten zou worden
opgeheven. Op 28 juni 2013 was het advies van de NZa gereed.12
Met de invoering van integrale tarieven werden verschillende doelen nagestreefd. Allereerst zouden partijen met de integratie van het macrobudget beter in staat worden gesteld om de interne organisatie af te stemmen op de behoeften en wensen van patiënten. Dit zou de kwaliteit van zorg ten goede komen. Daarnaast moest de invoering bijdragen aan meer
gelijkgerichte (financiële) belangen van ziekenhuizen en medisch specialisten. Deze gedachte werd onderstreept door de commissie Meurs, die in opdracht van de minister van VWS onderzoek deed naar de inkomens van medisch specialisten. De bekostigingssystematiek zou volgens de commissie aansluiten bij de criteria van macro-beheersing en kwaliteit en zou er daarnaast voor zorgen dat de belangen van het ziekenhuis en de medisch specialist zoveel mogelijk op één lijn werden gebracht.13 Bij brief van 18 december 2013 kondigde de minister
aan de NZa een aanwijzing te geven over de daadwerkelijke invoering van integrale tarieven in de medisch-specialistische zorg met ingang van 1 januari 2015.14
Dit hoofdstuk behandelt eerst de situatie vóór de invoering van integrale tarieven.
Daaropvolgend zal aandacht worden besteed aan de doelstellingen die met de invoering van integrale tarieven zouden moeten worden bereikt. Tot slot komen de situatie na de invoering van integrale tarieven en de huidige situatie aan bod.
2.2 De situatie vóór 1 januari 2015
Vóór 1 januari 2015 was er sprake van deelregulering. Het systeem van deelregulering kende zijn oorsprong in het stelsel van aanbodregulering, dat van toepassing was vóór de invoering van het huidige zorgstelsel in 2006. Deelregulering hield in dat de bekostiging en budgettaire overheidssturing voor één deel betrekking had op de ziekenhuiskosten en voor één deel op de honoraria van de vrijgevestigde medisch specialisten. Onder de ziekenhuiskosten vielen 12 Wijne 2015, p. 15.
13 Tias 2016, p. 9. 14 Wijne 2015, p. 15.
bijvoorbeeld de kosten voor het gebouw, geneesmiddelen en verpleging. Onder het honorariumdeel vielen het inkomen en de praktijkkosten van de medisch specialist.15 De
kosten van vrijgevestigde medisch specialisten en de kosten van het ziekenhuis stonden los op de nota die de patiënt ontving. De kosten werden daarnaast onafhankelijk gedeclareerd aan de zorgverzekeraar of patiënt.16
2.2.1 Tariefregulering ziekenhuiskosten en specialistenhonoraria
Binnen de budgettair beschikbare financiële middelen van de overheid voor
ziekenhuisbehandelingen was jarenlang een afzonderlijk bedrag bestemd voor vrijgevestigde medisch specialisten. Om deze landelijke totale uitgaven te beheersen hanteerde het ministerie van VWS een apart beheersmodel voor de vrijgevestigde medisch specialisten. De NZa stelde per ziekenhuis een individueel omzetplafond vast voor de honoraria van de vrijgevestigde medisch specialisten die daar werkten.17 De NZa betrok hierbij de historische omzet van de
vrijgevestigde medisch specialisten die werkzaam waren in het betreffende ziekenhuis. Wanneer de medisch specialisten boven dit plafond declareerden, dan moesten zij de teveel ontvangen honorariumopbrengsten afdragen aan het zorgverzekeringsfonds.18 Voor
specialisten die in loondienst werkten gold al een integraal tarief. Het honorarium en het kostendeel werden dan wel apart gereguleerd, maar in de praktijk was het totaal van beide het ‘integraal tarief’ dat door de instelling werd gedeclareerd. Beide opbrengsten vormden
inkomsten voor het ziekenhuis en het ziekenhuis bepaalde hoe het totaal van inkomsten werd aangewend. Ook in het kader van macrobeheersing gold voor de loondienstsituaties al een integrale benadering doordat het totaal aan vergoedingen voor specialisten in loondienst onderdeel uitmaakte van het macrokader ziekenhuiskosten.19 Het macrokader
ziekenhuiskosten werd jaarlijks vastgesteld door het ministerie van VWS. Wanneer de totale kosten van alle ziekenhuizen samen hoger lagen dan dit collectieve plafond, werden zij naar rato van hun omzet achteraf gekort. Of die korting daadwerkelijk plaatsvond, was een politieke keuze van de minister. De honorariumuitgaven van vrijgevestigde medisch specialisten vielen buiten dit model. Hiervoor golden de individuele omzetplafonds.20
15 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 7.
16 ‘Monitor integrale bekostiging’, NZa 2 maart 2016, www.nza.nl (zoek op monitor integrale bekostiging). 17 Ibidem.
18 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 9. 19 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 12.
2.2.2 Zorgprestaties
Vanaf 2005 declareerden ziekenhuizen hun zorgkosten per geleverde zorgprestatie (daarvoor gebeurde dit per verrichting). Een zorgprestatie werd uitgedrukt in een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC). DBC-zorgproducten zijn declarabele prestaties, die het resultaat zijn van (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt.21 De DBC-structuur was in het begin zeer complex
en bestond uit een enorme hoeveelheid aan producten.22 De veelheid aan producten was niet
alleen belastend voor de onderhandelingen met zorgverzekeraars, de systematiek was daarnaast fraudegevoelig. In 2008 werd dan ook besloten om de DBC-methodiek verder te ontwikkelen tot de zogenaamde DOT-methodiek (DBC’s op weg naar transparantie). Deze DOT-methodiek werd in 2012 ingevoerd. De DOT-methodiek was een vereenvoudigde versie van het DBC-systeem.23 De declarabele prestaties werden sindsdien uitgedrukt in
DBC-zorgproducten en overige DBC-zorgproducten.24
De DBC-zorgproducten werden ingedeeld in het vrije en het gereguleerde segment. Voor het ziekenhuiskosten deel golden voor 70% vrije prijzen (het B-segment). Dit betekende dat het ziekenhuis en de zorgverzekeraar, die deze prestaties bij het ziekenhuis wilde inkopen, vrij met elkaar konden onderhandelen over de hoogte van de prijzen van prestaties die binnen het B-segment vielen. Voor de overige prestaties (het A-segment) golden maximum tarieven. Dit betekende dat het ziekenhuis en de zorgverzekeraar tot de hoogte van het geldende
maximumtarief met elkaar konden onderhandelen over de prijzen van prestaties die vielen binnen het A-segment. Voor het honorariumcomponent gold een maximumtarief voor alle zorgproducten, zowel in het A-segment als in het B-segment. De maximumtarieven werden vastgesteld door de NZa.25
2.3 Doelstelling van integrale tarieven
In het advies van de NZa van 28 juni 2013 werd aangegeven dat met de invoering van
integrale tarieven een verandering teweeg zou moeten worden gebracht, waarmee de publieke belangen wat betreft betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg, meer dan in het huidige systeem, moesten worden gediend. Volgens de NZa zou met de invoering van integrale tarieven een logische vervolgstap worden gezet in de deregulering van de bekostiging van medisch specialistische zorg, dit met het oog op het nieuwe zorgstelsel 21 Art. 6.4 Regeling Medisch Specialistische zorg.
22 Er waren destijds ruim 30.000 bestaande diagnosebehandelcombinaties (www.nvz-ziekenhuizen.nl). 23 Het aantal diagnosebehandelcombinaties werd teruggebracht naar 4400 (www.nvz-ziekenhuizen.nl) 24 ‘Bekostiging ziekenhuiszorg’, NVZ, www.nvz-ziekenhuizen.nl (zoek op bekostiging ziekenhuiszorg). 25 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 7.
waarbij de overheidsregulering van de gezondheidszorg geleidelijk diende te verminderen.26
Het advies van de NZa bevatte drie doelstellingen: Doelmatige productie
Volgens de NZa vormde de gescheiden regulering van ziekenhuiskosten en medisch specialisten een belemmering voor een doelmatige inzet van productiefactoren. Dit was bijvoorbeeld het geval bij taakherschikking. Met taakherschikking wordt bedoeld: het structureel herverdelen van taken inclusief verantwoordelijkheden tussen verschillende beroepsgroepen. Een voorbeeld hiervan is het overhevelen van taken en
verantwoordelijkheden van de medisch specialist naar de physician assistant. In het A-segment gold voor het ziekenhuiskostendeel een maximumtarief. Hierdoor was het
verschuiven van de kosten van het honorariumdeel naar het ziekenhuiskostendeel doormiddel van het verhogen van dit ziekenhuiskostendeel niet mogelijk. In het B-segment was een dergelijke verschuiving in principe wel mogelijk op instellingsniveau, maar op macroniveau kon het geld niet worden overgeheveld van het kader vrijgevestigd medisch specialisten naar het ziekenhuiskader. Met het opheffen van de deelregulering zou taakherschikking in principe gefaciliteerd kunnen worden. De physician assistant die in loondienst werkte van het
ziekenhuis zou in dat geval taken kunnen gaan overnemen van de vrijgevestigde specialist.27
Selectieve inkoop en gelijkgerichtheid
Voor de werking van het huidige zorgstelsel was het volgens de NZa essentieel dat het bekostigingsmodel selectieve inkoop door zorgverzekeraars mogelijk zou maken. Selectieve inkoop houdt in dat zorgverzekeraars goede en doelmatig geleverde zorg inkopen, die past bij de polis van verzekerden. Door het systeem van deelregulering werd de selectieve inkoop op een aantal punten belemmerd. Ten eerste konden productieverschuivingen tussen instellingen onvoldoende worden gefaciliteerd omdat het honorariumplafond per instelling grotendeels werd vastgesteld op basis van de historische honorariumomzet. Jaarlijks werd bij het vaststellen van dit plafond wel rekening gehouden met een mutatieruimte, maar deze
mutatieruimte was onvoldoende om de patiënt naar de aanbieder van zijn voorkeur te sturen. De plafondruimte van de medisch specialisten bleef immers begrensd.28
De deelregulering leidde daarnaast tot ongelijk gerichte (financiële) belangen van het
ziekenhuis en de medisch specialisten. Ook dit had invloed op de selectieve inkoop. Door de 26 NZa 2013, p. 2.
27 NZa 2013, p. 13.
ongelijk gerichte belangen acteerden de medisch specialisten en ziekenhuizen onafhankelijk van elkaar, waardoor de selectieve inkoop werd bemoeilijkt. Met de invoering van integrale tarieven zou er nog maar één partij zijn die declaraties indiende en waarmee de
zorgverzekeraar afspraken moest maken. Dit zou de sturingsmogelijkheid van de zorgverzekeraar moeten verbeteren.29
Gelijk speelveld
Door het beheersmodel van de vrijgevestigde specialisten ontstond volgens de NZa een rem op de productie zodra het plafond bereikt was. Bij ziekenhuizen met specialisten in loondienst was dit niet het geval. Voor deze ziekenhuizen was het daarom gemakkelijker om hun
marktaandeel te vergroten. Hierdoor was er geen eerlijke concurrentie mogelijk. Door het afschaffen van het beheersmodel zou er een gelijk speelveld ontstaan voor ziekenhuizen met specialisten in loondienst en ziekenhuizen met specialisten in vrije vestiging. Dit zou de concurrentie moeten bevorderen en tevens bij moeten dragen aan meer doelmatigheid en het faciliteren van selectieve inkoop.30
2.4 De situatie na 1 januari 2015
Met de invoering van het integrale tarief is het onderscheid tussen het instellingskostendeel en het specialistenhonorariumdeel op de declaratie komen te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de ziekenhuiskosten als de medisch specialisten. Het ziekenhuis maakt met de specialisten afspraken over het aan de specialisten te betalen deel.31 Op
aanwijzing van de minister van VWS heeft de NZa bepaald dat voor medisch specialistische zorg geleverd door of vanwege een toegelaten instelling voor medisch specialistische zorg, alleen die toegelaten instelling het integraal tarief kan declareren aan de zorgverzekeraar of patiënt.32 Het beheersmodel met betrekking tot de honoraria van vrijgevestigde medisch
specialisten is om die reden beëindigd. De NZa hanteert een zogenoemd ‘Integraal
macrobeheersmodel’. De tariefopbrengst van verzekerde medisch specialistische zorg van ziekenhuizen die aan de patiënt of verzekeraar declareren is door dit model aan een jaarlijks maximum gebonden. Als achteraf blijkt dat het maximum is overschreden, moeten
ziekenhuizen hun aandeel in de overschrijding terugbetalen aan het Zorgverzekeringsfonds. De overschrijding wordt aan ziekenhuizen toegerekend op basis van het aandeel van hun 29 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 14.
30 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 13-15.
31 NZa, Beleidsstuk invoering integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 (kenmerk CI-14-28c). 32 Zie voor deze toelatingsregel art. 5 Wet Toelating Zorginstellingen. Zie ook art. 35 lid 3 Wmg: een zorgverzekeraar mag geen integraal tarief vergoeden, indien de declarerende instelling niet beschikt over een WTZi-toelating.
omzet in de totale landelijke omzet.33 De indeling van DBC-zorgproducten en overige
zorgproducten in het vrije en gereguleerde segment is verder ongewijzigd gebleven. De NZa stelt daarnaast nog steeds de maximumtarieven vast in het A-segment.34
2.4.1 De ondernemersstatus van de vrijgevestigde specialist
Vóór de invoering van integrale tarieven op 1 januari 2015 was een ruime meerderheid van de medisch specialisten in het ziekenhuis werkzaam op basis van een toelatingsovereenkomst. Het uitgangspunt van deze toelatingsovereenkomst was dat de medisch specialist als zelfstandig ondernemer binnen het ziekenhuis werkte.35 Met de invoering van integrale
tarieven kwam het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialisten te vervallen en daarmee ook het samenhangende debiteurenrisico. Dit leidde er in beginsel toe dat geen sprake meer was van fiscaal ondernemerschap. In het bestuurlijk akkoord van 16 juli 2013 werd afgesproken dat er ook vanaf 2015 een vrije keuze moest zijn om als medisch specialist te werken in dienstverband of in vrij beroep. In gezamenlijk overleg tussen de ministeries van Financiën en VWS, de Belastingdienst, de NVZ en de FMS werd vanuit die invalshoek een aantal modellen uitgewerkt die deze keuze voor de medisch specialist mogelijk moesten maken: het Loondienstmodel, het Samenwerkingsmodel en het Participatiemodel.36
Het Loondienstmodel
Bij het loondienstmodel zijn alle medisch specialisten in loondienst bij het ziekenhuis. Er zijn geen vrijgevestigde medisch specialisten meer. De medisch specialisten zijn via een
arbeidsovereenkomst aan het ziekenhuis verbonden. De Raad van Bestuur bepaalt in dit model de koers van het ziekenhuis. De Raad van Bestuur onderhandelt ook met de zorgverzekeraars. De medisch specialisten volgen de strategie van het ziekenhuis.37
Het Samenwerkingsmodel
Bij het Samenwerkingsmodel gaat het om een samenwerkingsverband tussen twee
zelfstandige entiteiten: het ziekenhuis en het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). Het MSB exploiteert als zodanig een eigen onderneming. Het MSB en het ziekenhuis hebben een eigen belang, maar zijn daarnaast ook afhankelijk van elkaar. Tussen het ziekenhuis en het MSB bestaat een samenwerkingsovereenkomst die afspraken bevat over bijvoorbeeld wederzijdse 33 NZa, Beleidsstuk invoering integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 (kenmerk CI-14-28c). 34 NZa 2013, p. 7.
35 IJsendoorn & de Laat 2009, p. 22.
36 Kamerstukken II 2013/14, 32620, nr. 105, p. 4 (Brief van de Minister van VWS). 37 PwC 2013, p. 17.
dienstverlening, kwaliteit en aansprakelijkheid. Er geldt een collectieve verantwoordelijkheid voor de betrokken specialisten en het ziekenhuis met betrekking tot de kwaliteit van zorg en het functioneren van de individuele specialist. Het MSB heeft een rechtsvorm met
rechtspersoonlijkheid (zoals een B.V. of coöperatie) of zonder rechtspersoonlijkheid (zoals een maatschap). 38 In het geval van een maatschap is het Samenwerkingsmodel een fiscaal
transparant model. De individuele specialisten in de maatschap zijn zelf belastingplichtig. De specialist profiteert als ondernemer van een aantal belastingvoordelen voor ondernemers, zoals de zelfstandigenaftrek. In het geval van een coöperatie gaat het om een fiscaal niet-transparant model. De individuele specialisten zijn zelf niet belastingplichtig, de onderneming wel.39
Het Participatiemodel
In het Participatiemodel zijn medisch specialisten op twee manieren verbonden aan het ziekenhuis: als specialist in loondienst en als aandeelhouder. De medisch specialisten hebben een arbeidsovereenkomst met het ziekenhuis. Een andere mogelijkheid is dat de specialisten-aandeelhouders zich verenigen in een nader te bepalen verband en dat de specialisten bij dit verband in loondienst gaan.40 Het ziekenhuis kan niet langer meer in een stichtingsvorm
bestaan, maar bestaat bijvoorbeeld in de vorm van een V.O.F (fiscaal transparant model) of een B.V (fiscaal niet-transparant model).41 De Algemene vergadering van Aandeelhouders
(AvA) is het hoogste orgaan van de vennootschap. De AvA kan algemene en concrete
instructies geven aan de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur kan een voorstel doen aan de AvA over de strategie van het ziekenhuis. De AvA stelt de strategie uiteindelijk (al dan niet gewijzigd) vast. De medisch specialisten die aandeelhouder zijn, zijn in dit model mede leidend in strategie. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor de realisatie van deze strategie en legt hierover verantwoording af aan de AvA.42
2.4.2 De huidige situatie
De staatssecretaris van Financiën bevestigde op 18 december 2013 het uitgangspunt dat zowel het Samenwerkingsmodel als het Participatiemodel zouden leiden tot ondernemerschap van de medisch specialisten. Hierbij moest het voorbehoud worden gemaakt dat de beoordeling van individuele situaties aan de hand van feiten en omstandigheden zou plaatsvinden.43
38 PwC 2013, p. 18.
39 ‘Monitor integrale bekostiging’, NZa 2 maart 2016, www.nza.nl (zoek op monitor integrale bekostiging). 40 PwC 2013, p. 19.
41 ‘Monitor integrale bekostiging’, NZa 2 maart 2016, www.nza.nl (zoek op monitor integrale bekostiging). 42 PwC 2013, p. 19.
Vrijgevestigde specialisten die hun praktijk destijds niet veranderden werden onder de integrale bekostiging in de regel niet langer aangemerkt als fiscaal ondernemer en verloren hierdoor de daaraan gekoppelde fiscale faciliteiten.44 Er werd in een dergelijk geval uitgegaan
van het bestaan van een fictief loonverband tussen de medisch specialist en het ziekenhuis.45
Inmiddels lijken de meeste medisch specialisten te hebben gekozen voor het
Samenwerkingsmodel. Kenmerkend voor dit model is dat medisch specialisten niet langer meer verenigd zijn in verschillende vakgroepen of maatschappen, maar in één grote
maatschap: het MSB. Uit een rapportage van de TIAS uit 2016 blijkt echter dat binnen 90% van de onderzochte ziekenhuizen na 1 januari 2015 nog altijd verschillende
vertegenwoordigingen bestaan in de vorm van bijvoorbeeld organisatorische eenheden, afzonderlijke vakgroepen of oude maatschappen. Ontschotting vindt klaarblijkelijk nog maar beperkt plaats.46
3.
De verantwoordelijkheidsverdeling tussen de Raad van Bestuur en de
medisch specialist voor kwaliteit van zorg binnen het ziekenhuis
3.1 Inleiding
Op grond van artikel 22 lid 1 Grondwet (Gw) treft de overheid maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid. In zijn algemeenheid wordt aangenomen dat het zorgdragen voor een stelsel van gezondheidszorg en het waarborgen van de toegankelijkheid van zorg de kern 44 Kamerstukken II 2013/14, 32620, nr. 105, p. 4 (Brief van de Minister van VWS).
45 Wijne 2015, p. 18. 46 Tias 2016, p. 18.
vormen van het recht op gezondheid. In het verlengde hiervan is de overheid gehouden een stelsel van gezondheidszorg te verzekeren dat voldoet aan de eisen van toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit.47 De overheid kan zelf gestalte geven aan een dergelijk stelsel
door bepaalde aspecten geheel of grotendeels zelf te regelen, of door de regulering daarvan bij het veld neer te leggen. 48 Lange tijd heeft de overheid ervoor gekozen om de
gezondheidszorg zelf te reguleren. Nederland werd gekenmerkt als een verzorgingsstaat met een systeem van centrale aanbod- en prijsregulering. 49 De afgelopen twintig jaar heeft echter
een verschuiving plaatsgevonden van een centrale aanbodsturing naar een zogenoemde gereguleerde marktwerking. Dit in verband met de alsmaar stijgende zorgkosten. Het uitgangspunt van gereguleerde marktwerking is dat de overheidsregulering van het
zorgaanbod geleidelijk verminderd. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten concurreren op basis van prijs en kwaliteit ten gunste van de zorgconsument. Door deze verschuiving dienen partijen zelf een afweging te maken tussen baten en lasten, met als uiteindelijk
resultaat verhoogde efficiency. De overheid heeft als systeemverantwoordelijke de taak om de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg te garanderen.50 De private partijen
moeten in de zorgmarkt deze belangen realiseren. Alleen wanneer de continuïteit van cruciaal zorgaanbod in gevaar komt, is het aan de overheid om die continuïteit veilig te stellen. Deze verantwoordelijkheid van de overheid betreft echter niet het veiligstellen van de continuïteit van een zorginstelling in financiële problemen. Die laatste verantwoordelijkheid ligt bij de Raden van Bestuur en de Raden van Toezicht.51
Door het systeem van gereguleerde marktwerking is er, ook wat betreft de kwaliteit van zorg, meer verantwoordelijkheid komen te liggen bij de zorgmarkt. In dit hoofdstuk wordt
besproken welke taken en verantwoordelijkheden de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de medisch specialist hierbij hebben. Allereerst zal worden gekeken naar de taken en
verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van zorg. Hierbij zal ook de centrale rol van het ziekenhuis worden besproken in het kader van aansprakelijkheid. Verder komen zowel de taken en verantwoordelijkheden van de individuele specialist als van de specialist in instellingsverband aan bod. Tot slot wordt aandacht besteed aan de taken en verantwoordelijkheden die voortvloeien uit de contractuele relatie tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialist.
47 Hendriks & Krijnen ‘Het recht op zorg op verschillende manieren geregeld - maar jegens wie heeft de zorgconsument nu eigenlijk rechten?’, NJB 2009.
48 Leenen e.a. 2014, p. 434. 49 Sijmons 2016, p. 57.
50 Alegra & Sluijs 2007, p. 177. 51 Sijmons: 2016, p. 88.
3.2 De verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur
Al in de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) van 1996 stond vastgelegd dat de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg die het ziekenhuis levert en hierop ook aanspreekbaar is. Toch is het volle besef hiervan pas recent doorgedrongen. Zowel de Raden van Bestuur als de medisch specialisten hebben zich tot voor kort onvoldoende gerealiseerd wat de implicaties van deze wet waren. Dit heeft te maken met de professionele autonomie van de medisch specialist. De professionele autonomie houdt in dat de medisch specialist de ruimte dient te krijgen om beslissingen te nemen ten aanzien van de individuele patiënt, zonder inmenging van derden en zonder preventief toezicht van de werkgever.52 De
primaire verantwoordelijkheid voor kwaliteit lag in de beleving van de Raden van Bestuur en de medisch specialisten om die reden bij de medisch specialisten. De Raden van Bestuur hadden een organiserende en faciliterende rol.53 Zij moesten ervoor zorgen dat aan de
voorwaarden voor het leveren van kwalitatieve goede zorg door de medisch specialisten was voldaan.54 Deze gedachte is inmiddels achterhaald. De invoering van een stelsel van
gereguleerde marktwerking heeft ervoor gezorgd dat ziekenhuizen een toenemende vrijheid hebben gekregen om de eigen zorgorganisatie zodanig in te richten dat zij beter tegemoet kunnen komen aan de wensen van hun patiënten. Dat laat onverlet dat de borging van publieke belangen als kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid vereisen dat er sprake is van een voldoende mate van goed bestuur binnen de zorgsector. Wanneer de interne
bestuursstructuur tekortschiet, kan dit gevolgen hebben voor de kwaliteit en continuïteit van de zorg. De Raden van Bestuur dragen hier de verantwoordelijkheid voor.55
3.2.1 De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg: de organisatie van zorgverlening
De KWZ is op 1 januari 2016 vervangen door de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De Wkkgz vervangt ook de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). De Wkkgz regelt de kwaliteit van zorg en het klachtrecht en bevat daarnaast bepalingen over toezicht en handhaving. Het centrale begrip in de Wkkgz is ‘goede zorg’. Voor de patiënt geldt het recht op goede zorg, niet alleen bij de individuele geneeskundige behandeling, maar in alle relaties tussen de patiënt en de zorgaanbieder, in de gehele keten van zorg.56 In de KWZ werd reeds
gebruik gemaakt van het begrip ‘verantwoorde zorg’. Deze tekstuele wijziging heeft verder geen inhoudelijke betekenis. De normen die in artikel 2 lid 2 Wkkgz worden genoemd met 52 RVZ 2010, p. 13. Zie ook: Leenen e.a. 2014, p. 69.
53 Leenen e.a. 2014, p. 435. 54 RVZ 2010, p. 13.
55 Kamerstukken II 2013/14, 32012, nr. 15, p. 1. 56 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 3 (MvT).
betrekking tot goede zorg komen overeen met de normen uit artikel 2 lid 1 KWZ. 57 Het gaat
om open normen als ‘veiligheid’, ‘tijdigheid’ en ‘cliëntgerichtheid’. De wetgever beoogt met dergelijke normen een zelfregulerende taak bij het veld neer te leggen. Voor zorgaanbieders en de voor hen werkzame hulpverleners betekent dit dat zij zelf de ruimte krijgen om vanuit hun expertise en praktijk een concrete invulling te geven aan de wettelijke normen die de wetgever stelt.58
De Raad van Bestuur heeft als eindverantwoordelijke binnen de organisatie de wettelijke taak om ervoor te zorgen dat het ziekenhuis aan de wettelijke verplichtingen voldoet. De kerntaak van de Raad van Bestuur is het organiseren van de zorgverlening en om die reden zijn alle normen voor de zorgverlening ook normen voor het bestuur. Op grond van artikel 3 Wkkgz dient de zorgaanbieder de organisatie van zorgverlening zodanig in te richten, dat sprake is van goede zorg. Het gaat hierbij niet alleen om kwalitatief en kwantitatief voldoende inzet van personeel en materieel, maar ook om een juiste toedeling van verantwoordelijkheden,
bevoegdheden en verantwoordingsplichten. Zorgaanbieders dienen zich daarnaast
systematisch te vergewissen van de referenties van nieuw personeel of opdrachtnemers en met hen schriftelijk overeenkomsten te sluiten waarin de aan een goede zorgverlening gestelde eisen zijn vastgelegd. Zorgaanbieders dienen verder te beschikken over een adequaat kwaliteitssysteem, een deugdelijk werkende meldcode van huiselijk geweld en kindermishandeling en een deugdelijk systeem voor het registreren en verwerken van incidenten.59
Leidt de organisatie van zorgverlening niet tot goede zorg, dan dient de zorgaanbieder de wijze waarop deze organisatie wordt uitgevoerd te veranderen.60 Blijft de organisatie van
zorgverlening door de zorgaanbieder niet tot goede zorg leiden, dan kan deze hierop worden aangesproken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is belast met het toezicht op de naleving van de bepalingen uit de Wkkgz en de naleving van een (door de Minister) gegeven aanwijzing of (door de IGZ) gegeven bevel.61 Bevindingen van de IGZ worden gerapporteerd
aan de Minister van VWS. Wanneer de zorgaanbieder de kwaliteitsbepalingen uit de Wkkgz niet naleeft, kan de Minister kan ervoor kiezen de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing te geven. 62 Indien de Minister van oordeel is dat de organisatiestructuur van de zorgaanbieder
in ernstige mate afbreuk doet aan het verlenen van goede zorg, kan hij er ook voor kiezen om 57 Legemaate 2016, p. 53+54.
58 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 3, p. 40 (MvT). 59 Sijmons 2016, p. 87+88. Zie ook artt. 4,7,8,9 Wkkgz. 60 Zie art. 7 lid 2 Wkkgz.
61 Art. 24 lid 1 Wkkgz. 62 Art. 27 lid 1 Wkkgz.
de zorgaanbieder een structurele maatregel op te leggen om inbreuk op de kwaliteit van zorgverlening te voorkomen.63
3.2.2 Centrale aansprakelijkheid
De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vormt een algemeen juridisch kader voor de contractuele relatie tussen de medisch specialist en de patiënt. Op grond van artikel 7:446 BW wordt met de patiënt een geneeskundige
behandelingsovereenkomst gesloten. Op basis van deze behandelingsovereenkomst vindt de medische behandeling van de patiënt plaats. Van oudsher wordt ervan uitgegaan dat tussen de patiënt en de medisch specialist tot wie de patiënt zich met een hulpverzoek wendt, een contractuele rechtsverhouding ontstaat.64 In de praktijk werkt dit anders: met wie de patiënt
een behandelingsovereenkomst sluit is afhankelijk van de wijze waarop de medisch specialist aan het ziekenhuis verbonden is. De vraag met wie de patiënt een behandelingsovereenkomst gesloten heeft is van belang in het kader van aansprakelijkheid.
De situatie vóór de invoering van integrale tarieven
Vóór de invoering van integrale tarieven had men in het ziekenhuis te maken met medisch specialisten in loondienst en vrijgevestigde specialisten die werkten op basis van een toelatingsovereenkomst. Werd de patiënt behandeld door een specialist in loondienst, dan sloot hij een behandelingsovereenkomst met het ziekenhuis. Werd de patiënt behandeld door een vrijgevestigde specialist, dan sloot hij een behandelingsovereenkomst met deze specialist. Wanneer volgens de patiënt sprake was van een tekortkoming in de nakoming van de
behandelingsovereenkomst, dan kon hij in het eerste geval het ziekenhuis aanspreken op grond van artikel 6:74 van het Burgerlijk Wetboek (BW) wegens een tekortkoming van de medisch specialist. In het tweede geval kon de patiënt de medisch specialist zelf aanspreken op grond van artikel 6:74 BW. De patiënt had in dit tweede geval ook de mogelijkheid om het ziekenhuis aan te spreken op grond van artikel 7:462 BW. Dit artikel regelt de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De centrale aansprakelijkheid is een vorm van mede-aansprakelijkheid van het ziekenhuis, hoewel dat geen partij is bij de
behandelingsovereenkomst. De mede-aansprakelijkheid van het ziekenhuis ontstaat wanneer de zelfstandig medisch specialist tekortschiet in één van de op hem rustende verplichtingen én de geneeskundige behandeling plaatsvindt binnen de muren van het ziekenhuis.65 Gedachte
63 Art. 28 lid 1 Wkkgz. 64 Wijne, 2014, p. 89. 65 Wijne 2015, p. 21.
achter het leerstuk van de centrale aansprakelijkheid is dat het voor de patiënt vaak moeilijk is om na te gaan op welke wijze de medisch specialist aan het ziekenhuis verbonden is.
Daarnaast is het ook niet altijd duidelijk welk individu de toerekenbare tekortkoming heeft veroorzaakt. De patiënt heeft op grond van artikel 7:462 BW toch één centraal aanspreekpunt. De situatie na de invoering van integrale tarieven
Door de invoering van integrale tarieven zijn er andere ondernemersvormen ontstaan voor de medisch specialist (zie hoofdstuk 1). In beginsel brengt dit geen verandering met zich mee in het kader van aansprakelijkheid. De vrijgevestigde medisch specialist die een overeenkomst heeft gesloten met de patiënt is en blijft aansprakelijk als hij tekortschiet in de
behandelingsovereenkomst die hij gesloten heeft met de patiënt. Wordt er echter vanuit gegaan dat de B.V. van de medisch specialist de behandelingsovereenkomst met de patiënt heeft gesloten, dan kan ook de B.V. aansprakelijk worden gesteld. Dit is een verandering ten opzichte van de situatie van voor 1 januari 2015. Wat echter niet verandert is, is de mede-aansprakelijkheid van het ziekenhuis op grond van artikel 7:462 BW. Het ziekenhuis blijft fungeren als centraal aanspreekpunt van de patiënt in het kader van aansprakelijkheid.66
De Wkkgz
De mede-aansprakelijkheid van het ziekenhuis vindt ook zijn grondslag in artikel 3 Wkkgz. Volgens de Memorie van Toelichting bij de Wkkgz valt het medisch handelen van de medisch specialist, ongeacht of deze tot dezelfde rechtspersoon behoort als de zorgaanbieder, onder de organisatie van zorgverlening.67 Waar artikel 7:462 BW vooral een centrale rol aan het
ziekenhuis toebedeelt voor het gemak van de patiënt in het kader van het aanwijzen van aansprakelijkheid, legt artikel 3 Wkkgz een daadwerkelijke verantwoordelijkheid bij het ziekenhuis in het kader van de organisatie van zorgverlening. Aangezien de Raad van Bestuur er verantwoordelijk voor is dat de organisatie van zorgverlening in het ziekenhuis zodanig is ingericht dat die leidt tot goede zorg, zal het bestuur ook zijn verantwoording moeten nemen wanneer het handelen van de medisch specialist tekortschiet. De wijze waarop de medisch specialist aan het ziekenhuis verbonden is doet hier verder niet aan af. Immers, het medisch handelen van iedere medisch specialist die werkzaam is binnen het ziekenhuis valt onder de organisatie van zorgverlening en daarmee onder de wettelijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder.
66 Wijne 2015, p. 21+22.
2.2.3 De Wtzi en de Zorgbrede Governance Code 2010
Een andere wet die betrekking heeft op de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur is de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi). Deze bevat onder andere bepalingen over goed bestuur. In het Uitvoeringsbesluit Wtzi wordt aan de bestuursstructuur binnen de
zorginstelling de eis gesteld dat er naast het bestuur een toezichthoudend orgaan is dat
zodanig is samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, van het bestuur en elk denkbaar deelbelang onafhankelijk en kritisch kunnen opereren. Het toezichthoudend orgaan bestaat binnen het ziekenhuis in de vorm van een Raad van Toezicht. Het ziekenhuis dient de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur inzichtelijk vast te leggen, alsmede de wijze waarop interne conflicten tussen beide organen worden geregeld.68 Een en ander moet in de statuten worden vastgelegd.69
De verantwoordelijkheidsverdeling uit de Wtzi is nader uitgewerkt in de Zorgbrede Governance Code. Deze code is in 2005 uitgebracht door de gezamenlijke
Brancheorganisaties in de Zorg (BoZ). In 2010 is de code geactualiseerd. De Zorgbrede Governance Code heeft betrekking op goed bestuur en goed toezicht en de wijze waarop daarover maatschappelijke verantwoording wordt afgelegd. Zorginstellingen dienen de code na te leven om lid te kunnen blijven van de afzonderlijke brancheorganisaties.70 De
zorginstelling wordt in de code gezien als maatschappelijke onderneming die het hoofddoel heeft om verantwoorde zorg te bieden. 71 Onder verantwoorde zorg wordt verstaan:
cliëntgerichte, veilige en betaalbare zorg, die geleverd wordt via een doelmatige en transparante bedrijfsvoering.72 De Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn
overeenkomstig hun wettelijke en statutaire taakverdeling verantwoordelijk voor de bestuursstructuur van de zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming en voor de naleving van de code.73
3.3 De individuele verantwoordelijkheid van de medisch specialist
Alle medisch specialisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis hebben te maken met de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). De Wet BIG richt zich op de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg.74 Het doel van de Wet BIG is het
68 Art. 6.1 lid 1 Uitvoeringsbesluit Wtzi. 69 Art. 6.1 lid 2 Uitvoeringsbesluit Wtzi. 70 Van Wijmen 2011, p. 8+9.
71 Van der Mark 2010, p. 372.
72 Art. 2.1 lid 1 Zorgbrede Governance Code 2010.
73 Van Wijmen 2011, p. 8+9. Zie ook artt. 3.1 + 4.1 Zorgbrede Governance Code 2010.
74 Tot de individuele gezondheidszorg worden gerekend alle verrichtingen, het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen, die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en ertoe strekken diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Daaronder vallen ook preventieactiviteiten en keuringen (art. 1 lid 1 en lid 2 Wet
bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de individuele beroepsuitoefening. Daarnaast beschermt de Wet BIG de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren.75 Om die reden bevat de wet bepalingen met betrekking tot
titelbescherming, registratie, herregistratie en voorbehouden handelingen. De medisch specialist kan daarnaast tuchtrechtelijk worden aangesproken wanneer deze in strijd handelt met de tuchtrechtelijke norm die is opgenomen in art. 47 lid 1 Wet BIG. De tuchtrechtelijke norm betreft de zorg die de medisch specialist behoort te betrachten jegens de patiënt en diens naaste betrekkingen en ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.
Ook het ziekenhuis kan worden aangesproken indien de medisch specialist niet voldoet aan de in de Wet BIG gestelde eisen. Het ziekenhuis verleent in dat geval geen goede zorg als bedoeld in artikel 2 Wkkgz en zoals eerder al is besproken kan in een dergelijk geval de IGZ handhavend optreden.76 Het ziekenhuis dient in dat geval maatregelen tegen de medisch
specialist te nemen (zie hierover hoofdstuk 4).
In het kader van goede zorg dient de zorg van de medisch specialist op grond van artikel 2 Wkkgz verder veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht te zijn, tijdig te worden verleend en afgestemd te zijn op de reële behoefte van de patiënt. De medisch specialist moet daarnaast handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid voortvloeiende uit de professionele standaard. Deze norm komt ook terug in artikel 7:453 BW. Op grond van dit artikel moet de medisch specialist bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed
hulpverlener in acht moet nemen en dient hij daarbij te handelen conform de professionele standaard. De professionele standaard wordt gevormd door de rechten van de patiënt en andere maatschappelijke normen en daarnaast door de medisch-professionele standaard. De medisch-professionele standaard wordt door de beroepsgroep bepaald en is vastgelegd in protocollen, richtlijnen, standaarden en gedragsregels. 77
Artikel 7:453 BW beschermt ook de eerder genoemde professionele autonomie van de medisch specialist. De medisch specialist is op grond van zijn professionele autonomie verantwoordelijk voor de medisch-inhoudelijke kant van zijn handelen. Met betrekking tot de rechten van de patiënt en andere maatschappelijke plichten is de medisch specialist gebonden aan de daarvoor geldende normen en regels, zoals de beroepswetgeving en de WGBO. Er wordt daarom ook wel gesproken van de medisch-professionele autonomie van de medisch BIG).
75 Leenen e.a. 2014, p. 456. 76 Zie art. 27 + 28 Wkkgz. 77 Leenen e.a. 2014, p. 60.
specialist.78 De wijze waarop de medisch specialist aan het ziekenhuis verbonden is, is in
beginsel niet van invloed op diens medisch-professionele autonomie. De beslissingen die de medisch specialisten en patiënten samen nemen over de medische behandeling zijn niet ter beoordeling van de Raad van Bestuur.79 Wel is het van belang dat de medisch specialist zijn
medewerking verleent aan de organisatie van zorg, op zodanige wijze dat sprake is van goede zorg. Van de medisch specialist wordt bijvoorbeeld verwacht dat hij zijn eigen fouten of fouten die door collegae zijn gemaakt bespreekbaar maakt. Op die manier kunnen problemen met betrekking tot het functioneren van de medisch specialist in een vroeg stadium worden opgemerkt en bestaat er zo nodig de mogelijkheid om dit functioneren bij te sturen.80
3.4 De medisch specialist in instellingsverband
De medisch specialist is niet alleen persoonlijk verantwoordelijk voor zijn eigen functioneren, maar hij is daarnaast ook betrokken bij het functioneren van de instelling of het
samenwerkingsverband als geheel, waarvoor hij medeverantwoordelijkheid draagt.81 Alle
medisch specialisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis – zowel in dienstverband als in het MSB – maken allereerst deel uit van de medische staf. De medische staf heeft mede tot doel om de optimale kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen.82 Veel medische
staven hebben kwaliteitsreglementen ontwikkeld om problemen op het professionele vlak in een zo vroeg mogelijk stadium te onderkennen.Deze reglementen voorzien vaak ook in een procedure bij (mogelijk) disfunctioneren.83
Medisch specialisten waren vóór de komst van het MSB verder verdeeld in vakgroepen (met medisch specialisten die in dienstverband werkten) en maatschappen (met medisch
specialisten die als vrijgevestigde aan het ziekenhuis verbonden waren). De vakgroepen en maatschappen bestonden uit medisch specialisten die hetzelfde specialisme uitoefenden. De taak van de vakgroep of maatschap was de bevordering van de vakinhoudelijke kwaliteit, inhoudelijke afstemming en coördinatie van zorg. Elke vakgroep of maatschap beschikte over een huishoudelijk reglement, volgens welke de leden werden geacht te werken84 Sinds de
invoering van integrale tarieven is er een nieuw samenwerkingsverband ontstaan: het MSB. Vanuit het voorgaande geredeneerd geldt ook voor de medisch specialisten in het MSB een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Deze gezamenlijke verantwoordelijkheid resulteert er 78 Leenen e.a. 2014, p. 69.
79 Leenen e.a. 2014, p. 71. 80 Meulemans 2006, p. 187.
81 Leenen e.a. 2014, p. 450. Zie ook: CTG 20 januari 2005, TvGR 2005/12. 82 Art. 2.2 DMS.
83 Meulemans 2006, p. 185. 84 Lemstra 2009, p. 35.
bijvoorbeeld in dat van de leden in het MSB wordt verwacht dat zij bij klachten over de kwaliteit van het functioneren van een collega, deze betrokken collega hierop aanspreken. Het is daarom noodzakelijk dat binnen het MSB duidelijke afspraken worden gemaakt over kwaliteitsbevordering en bewaking en hoe te handelen in geval van (dreigend)
disfunctioneren.85
Met betrekking tot de medeverantwoordelijkheid voor de gehele instelling kan tot slot worden gewezen op artikel 2 Wkkgz dat vereist dat het ziekenhuis goede zorg levert. Hiervoor geldt, zoals eerder al is besproken, een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de Raad van Bestuur en de medisch specialisten die in dat ziekenhuis werkzaam zijn.
3.5 De contractuele verplichtingen van de medisch specialist en de Raad van Bestuur
Vóór de invoering van integrale tarieven was een ruime meerderheid van de medisch
specialisten in het ziekenhuis werkzaam op basis van een toelatingsovereenkomst. De FMS en NVZhadden een Model Toelatingsovereenkomst (MTO) opgesteld die in de praktijk door de meeste ziekenhuizen en medisch specialisten werd gehanteerd.86 Voor de medisch specialisten
in dienstverband gold de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS). De MTO en AMS werden op individuele basis gesloten tussen de medisch specialist en de Raad van Bestuur. Collectieve afspraken tussen het ziekenhuis en medisch specialisten werden neergelegd in het Document Medische Staf (DMS).87
De AMS en het DMS worden sinds de invoering van integrale tarieven nog steeds gehanteerd. De MTO is komen te vervallen. Daarvoor in de plaats wordt nu gewerkt met een
samenwerkingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en het MSB. De bepalingen uit de MTO, AMS, DMS en de model-samenwerkingsovereenkomst die betrekking hebben op de
verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de medisch specialist voor de kwaliteit van zorg zullen hierna worden besproken.
3.5.1 De toelatingsovereenkomst (MTO 2011)
In de MTO 2011 waren verschillende bepalingen opgenomen die betrekking hadden op de kwaliteit van zorg. De Raad van Bestuur en de medisch specialist waren op grond van artikel 11 MTO gezamenlijk verantwoordelijk voor het kwaliteits- en veiligheidsbeleid binnen het ziekenhuis. De medisch specialist diende op grond van artikel 10 MTO het goed
hulpverlenerschap in acht te nemen en te handelen conform de professionele standaard. De Raad van Bestuur was er verantwoordelijk voor dat de organisatie van zorg zou leiden tot 85 Meulemans 2006, p. 185.
86 IJsendoorn & de Laat 2009, p. 22. 87 RVZ 2010, p. 16.
verantwoorde en veilige zorg. De medisch specialist moest ‘naar behoren’ meewerken aan het kwaliteits- en veiligheidsbeleid, waaronder bijvoorbeeld werd begrepen: het verlenen van medewerking aan accreditatie, visitatie, intercollegiale toetsing en het onderzoek en de behandeling van klachten. De Raad van Bestuur was verder verantwoordelijk voor het implementeren van een registratiesysteem voor monitoring van de zorg. Van de medisch specialist werd verwacht dat hij medewerking verleende aan dit geïmplementeerde systeem en indicatoren die van toepassing waren op zijn specialisme in dit systeem registreerde.88
3.5.2 De arbeidsovereenkomst (AMS 2016)
De bepalingen uit de AMS 2016 zijn vergelijkbaar met die uit de MTO 2011. In hoofdstuk 8 van de AMS 2016 is een Statuut opgenomen dat de afzonderlijke en gezamenlijke
verantwoordelijkheden van het ziekenhuis en de medisch specialist in dienstverband bij het verlenen van medisch specialistische zorg regelt. Zo dienen het bestuur en de medisch specialist op grond van artikel 8.3.1 AMS ten opzichte van de patiënt de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid en de voor de medisch specialistische zorg geldende professionele standaard. Van hen wordt daarnaast verwacht dat zij het kwaliteits- en
veiligheidsbeleid in het ziekenhuis als een gezamenlijke verantwoordelijkheid beschouwen. Ook op grond van de AMS is de Raad van Bestuur verantwoordelijk voor de organisatie van zorg en wordt de medisch specialist geacht mee te werken en zich te verbinden aan het kwaliteits- en veiligheidsbeleid dat binnen het ziekenhuis geldt.89
3.5.3 Het Document Medische Staf (DMS)
Tussen de Raad van Bestuur en de medische staf bestaat een stafreglement.90 Desgevraagd of
op eigen initiatief kunnen zowel de medische staf als de Raad van Bestuur op grond van artikel 3.1 DMS voorstellen doen en adviezen geven over algemene regelingen inzake kwaliteit en veiligheid. Het gaat dan om regelingen die qua inhoud gelijk zijn voor alle medisch specialisten ongeacht werkvorm. Gedacht moet worden aan regelingen inzake het verlenen van medewerking aan accreditatie en het actief deelnemen in en uitvoering geven aan kwaliteitsverbeteringstrajecten.91 Dergelijke algemene regelingen dienen door de
medische staf en Raad van Bestuur gezamenlijk vastgesteld te worden. Wordt tussen de Raad van Bestuur en medische staf geen overeenstemming bereikt over een overeen te komen 88 Art. 11 MTO 2011.
89 Art. 8.3.3 AMS 2016. 90 Lemstra 2009, p. 35. 91 Art. 3.2 en 3.3 DMS.
algemene regeling, dan kan de Raad van Bestuur namens het ziekenhuis als
eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en veiligheid van zorg door middel van een voorziening een algemene regeling treffen.92
3.5.4 De samenwerkingsovereenkomst
Met de invoering van integrale tarieven hebben de meeste vrijgevestigde specialisten gekozen voor het Samenwerkingsmodel. Het ziekenhuis en het MSB gaan op grond van een
samenwerkingsovereenkomst een samenwerking aan tot het verlenen van medisch
specialistische zorg aan patiënten die zich binnen het ziekenhuis toevertrouwen aan de zorg van de medisch specialisten.93 In de samenwerkingsovereenkomst zijn bepalingen opgenomen
over de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg, die vergelijkbaar zijn met de bepalingen uit de MTO en AMS. Zo is in artikel 9 van de
model-samenwerkingsovereenkomst opgenomen dat partijen het kwaliteits- en veiligheidsbeleid in het ziekenhuis als een gezamenlijke verantwoordelijkheid dienen te beschouwen en zij ten opzichte van de patiënt de zorg van een goed hulpverlener in acht moeten nemen en ervoor in moeten staan dat de natuurlijke personen die ingezet worden ter uitvoering van deze
overeenkomst daarbij in overeenstemming handelen met de op hen rustende wettelijke
verantwoordelijkheden, voortvloeiende uit onder meer de WGBO, de Wet BIG en de Wkkgz. Op grond van artikel 4 lid 1 van de model-samenwerkingsovereenkomst dienen partijen naar beste vermogen, naar de stand van de wetenschap, de voor het leveren van de medisch specialistische zorg redelijkerwijs benodigde apparatuur, ruimte, materialen, ondersteunend personeel en andere benodigdheden conform gangbare standaarden aan de medisch
specialisten beschikbaar te stellen, zodanig dat de medisch specialistische zorg conform de geldende professionele standaard kan worden verleend. Deze bepaling heeft kortom
betrekking op de organisatie van de zorg. Tot slot dienen partijen op grond van artikel 5 lid 1 van de modelovereenkomst te streven naar een geïntegreerd systeem voor de administratie en systematische registratie en monitoring van het kwaliteitsbeleid en veiligheidsbewaking. De medisch specialisten dienen gebruik te maken van de in het ziekenhuis geïmplementeerde systemen met inachtneming van de interne administratie- en registratievoorschriften ten einde alle handelingen te registreren die van invloed zijn op het behandelproces van de patiënt, de bedrijfsvoering van de organisatie en de verantwoording die nodig is in het kader van de kwaliteitswetgeving.
92 Art. 3.5 DMS.
De bepalingen uit de samenwerkingsovereenkomst zijn gericht tot de partijen bij de
overeenkomst: het MSB en de Raad van Bestuur. Het MSB dient er dus zorg voor te dragen dat de medisch specialisten, die werkzaam zijn binnen het MSB, voldoen aan hetgeen dat in deze bepalingen is opgenomen. Uit de overeenkomst vloeien immers geen directe
verantwoordelijkheden voort voor de individuele medisch specialisten, omdat deze geen contractpartij zijn. Dit is een groot verschil met de MTO, waarbij de Raad van Bestuur en medisch specialist wel directe contractpartijen waren. In het volgende hoofdstuk wordt besproken wat hier de gevolgen van zijn.
4.
De bestuurbaarheid van het ziekenhuis op kwaliteit van zorg sinds de
invoering van integrale tarieven
4.1 Inleiding
De relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist was vóór de invoering van integrale
tarieven primair geregeld in de eerder genoemde AMS en MTO. De eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur gold ongeacht de wijze waarop de medisch specialist aan het
ziekenhuis verbonden was. Het maakte dus niet uit of de medisch specialist in dienstverband werkzaam was of als vrijgevestigde. In beide gevallen was sprake van een gezagsrelatie, zij het dat deze gezagsrelatie in het geval van vrijevestiging niet voortvloeide uit een relatie tussen de werkgever en werknemer, maar uit een verhouding tussen opdrachtgever en opdrachtnemer.94 Door de invoering van integrale tarieven werkt een groot deel van de
medisch specialisten nu op basis van een samenwerkingsovereenkomst. Het grote verschil met de MTO is dat de Raad van Bestuur en de medisch specialist bij deze overeenkomst geen directe contractpartijen meer zijn. De vraag is in hoeverre deze ontwikkeling invloed heeft op 94 RVZ 2010, p. 15.
de gezagsrelatie tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialist en de wijze waarop de Raad van Bestuur kan ingrijpen indien een medisch specialist (mogelijk) disfunctioneert. Voorheen was het aangrijpingspunt van de Raad van Bestuur in een dergelijk geval altijd de contractuele relatie tussen het ziekenhuis en de medisch specialist.95 In de nieuwe situatie zal
in veel gevallen moeten worden teruggegrepen naar de contractuele relatie tussen de Raad van Bestuur en het MSB.
In dit hoofdstuk worden de mogelijkheden besproken waarover de Raad van Bestuur beschikt om de medisch specialist aan te sturen en eventueel aan te spreken op diens functioneren. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de mogelijkheden die voortvloeien uit de MTO en de mogelijkheden uit de samenwerkingsovereenkomst. Verder wordt aandacht besteed aan de knelpunten die de Raad van Bestuur ondervond bij het instellen van zijn bevoegdheden ten tijde van de MTO. Tot slot wordt het Samenwerkingsmodel geëvalueerd met betrekking tot de interne aansturing en de mogelijkheden voor de Raad van Bestuur om de vrijgevestigde specialisten op hun functioneren aan te spreken.
4.2 Het instrumentarium uit de MTO 2011 en AMS 2016
In de MTO 2011 waren bepalingen opgenomen die de Raad van Bestuur het instrumentarium boden om de medisch specialist rechtstreeks aan te spreken op diens functioneren. De
bepalingen uit de AMS 2016 komen hiermee sterk overeen. Om die reden vindt hierna enkel een opsomming plaats van de bevoegdheden van de Raad van Bestuur die voortvloeiden uit de MTO 2011. De vergelijkbare bepalingen uit de AMS 2016 worden steeds tussen haakjes vermeld.
De Verantwoordingsplicht
Op grond van artikel 16 MTO (art. 8.4.9 AMS) diende de medisch specialist periodiek verantwoording af te leggen aan de Raad van Bestuur over de kwantiteit en kwaliteit van de door hem geleverde medisch specialistische zorg en met de beroepsuitoefening
samenhangende activiteiten Het ging dan bijvoorbeeld om inlichtingen over de soorten en aantallen van de door hem verrichte zorgprestaties en de resultaten van de door de medisch specialist verrichte behandelingen.
Algemene aanwijzingsbevoegdheid
Op grond van artikel 18 MTO (art. 8.4.8 AMS) had de Raad van Bestuur een algemene aanwijzingsbevoegdheid die inhield dat de Raad van Bestuur de medisch specialist aanwijzingen kon geven omtrent de kwaliteit en veiligheid en de organisatie van de zorg. Deze aanwijzingen mochten echter geen betrekking hebben op de medisch inhoudelijke zorg aan individuele patiënten en traden niet in de verantwoordelijkheid van de medisch specialist die voortvloeide uit de voor hem geldende en breed gedragen professionele standaard. Indien de medisch specialist in gebreke bleef een aanwijzing geheel of gedeeltelijk na te komen, dan kon het ziekenhuis de aanwijzing zelf doen uitvoeren op kosten van de medisch specialist.96
Non-actief stellen
De Raad van Bestuur had op grond van artikel 20 MTO (art. 7.1.2 AMS) de mogelijkheid om de medisch specialist voor bepaalde tijd op non-actief te stellen op grond van omstandigheden van zo ernstige aard of een gegrond vermoeden van zodanige aard dat onmiddellijke
beëindiging van de werkzaamheden van de medisch specialist in het ziekenhuis noodzakelijk moest worden geacht. Gedurende de non-actiefstelling had de Raad van Bestuur ook de mogelijkheid om de medisch specialist de toegang tot het ziekenhuis te ontzeggen. In het algemeen gold de non-actiefstelling als het ‘voorportaal’ van de beëindiging van de overeenkomst met de medisch specialist.97
Beëindigen overeenkomst
Tot slot had de Raad van Bestuur op grond van artikel 23 MTO (art. 1.6 AMS) als ultimum remedium de mogelijkheid om de overeenkomst met de medisch specialist te beëindigen. In artikel 23 MTO was een niet-limitatieve lijst opgenomen met redenen op basis waarvan de overeenkomst met de medisch specialist kon worden beëindigd. Een dergelijke opzegging kon zich bijvoorbeeld voordoen indien de medisch specialist, ondanks dat deze gewaarschuwd was, ernstig in verzuim bleef met de nakoming van de overeenkomst of indien de medisch specialist niet of niet meer de bekwaamheid of geschiktheid bleek te bezitten om zijn praktijk uit te oefenen.
4.3 Wat ging er mis vóór 1 januari 2015?
Uit een rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) uit 2010 blijkt dat de Raad van Bestuur, als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit van zorg, onvoldoende in staat
96 Art. 18 MTO 2011. 97 Meulemans 2006, p. 189.
