5.1 Inleiding
Naast de invoering van integrale tarieven vinden er een aantal andere ontwikkelingen plaats binnen de organisatie van medisch specialisten, die van grote invloed kunnen zijn op de verhouding tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialisten. Het gaat om de invloed van regiomaatschappen, het eigenaarschap van medisch specialisten en de trend van medisch specialisten die in loondienst gaan. Deze ontwikkelingen zullen hierna worden besproken. Daarnaast wordt gekeken op welke wijze deze ontwikkelingen in verband staan met de invoering van integrale tarieven.
5.2 Invloed van regiomaatschappen
Van oudsher werkten vrijgevestigde specialisten in een maatschap. Deze maatschappen waren werkzaam in één ziekenhuis. Tegenwoordig fuseren maatschappen tot instellingsoverstijgende verbanden, waardoor specialisten in meer dan één ziekenhuis werkzaam zijn. Dit worden regiomaatschappen genoemd.130
De regionalisering van maatschappen heeft de laatste jaren een grote vlucht genomen.131 Aan
deze regionalisering liggen verschillende beweegredenen ten grondslag. Hierbij kunnen twee overkoepelende hoofdmotieven worden onderscheiden: schaalvoordelen en strategische overwegingen. In algemene zin geldt dat regionalisering van maatschappen bij bewezen schaalvoordelen welvaartsverhogend kunnen zijn. Bij maatschapsfusies die primair om strategische overwegingen plaatsvinden is dit veel minder evident.132
Wat betreft schaalvoordelen is met name de subspecialisatie van belang. Om binnen een maatschap verschillende subspecialismen mogelijk te maken, zijn er voldoende
behandelingen nodig. Daarnaast wordt een fusie door maatschappen soms noodzakelijk geacht om de minimale patiënten aantallen te halen die nodig zijn om investeringen in apparatuur en personeel te kunnen doen.133
Ten aanzien van de strategische overwegingen geldt dat maatschappen door te fuseren hun positie tegenover de Raad van Bestuur kunnen versterken. Sinds de invoering van integrale tarieven zou een regiomaatschap bijvoorbeeld kunnen proberen om de Raden van Bestuur tegen elkaar uit te spelen om zich op deze manier meer van het integrale budget toe te eigenen.134 De onderhandelingen over het integrale tarief zouden om die reden dus als
stimulans kunnen gelden voor MSB’s om zich aan te sluiten bij een regiomaatschap. De RVZ geeft aan dat regiomaatschappen de interne governance uiteindelijk kunnen verzwakken, waardoor het voor de Raad van Bestuur moeilijk wordt gemaakt om de wettelijke
eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit in te vullen. Een ander nadeel is dat er complexe bestuurlijke relaties ontstaan wanneer MSB’s uit verschillende regio’s met elkaar gaan fuseren. Dit maakt de bestuurbaarheid van het ziekenhuis minder overzichtelijk.135
130 ‘Kansen en knelpunten van regiomaatschappen’, Varkevisser, van der Geest & Loozen, www.medischcontact.nl (zoek op regiomaatschappen).
131 IBMG 2013, p. 14. 132 IBMG 2013, p. 16.
133 Kansen en knelpunten van regiomaatschappen’, Varkevisser, van der Geest & Loozen, www.medischcontact.nl (zoek op regiomaatschappen).
134 Kansen en knelpunten van regiomaatschappen’, Varkevisser, van der Geest & Loozen, www.medischcontact.nl (zoek op regiomaatschappen).
5.3 Eigenaarschap specialisten
Specialisten worden steeds vaker eigenaar van een ziekenhuis. Een voorbeeld hiervan in Nederland is het Langeland ziekenhuis, waar specialisten voor 20% mede-eigenaar van het ziekenhuis zijn. In de VS kent men het fenomeen ‘doctors-run hospital’ al langer.136
In 2012 stelde de commissie Meurs, in een rapport over de inkomens van medisch specialisten, dat het cruciaal was dat de belangen van instelling en specialisten zoveel mogelijk gelijk gericht zouden worden, onder andere door participatie van specialisten in juridische en financiële zin in een instelling. De overheid onderschrijft dit standpunt en inmiddels heeft de integrale bekostiging ervoor gezorgd dat er meer mogelijkheden bestaan om te participeren.137
Volgens Sie, bestuurslid bij de FMS, is participatie veel breder dan mede-eigenaar zijn van het ziekenhuis. Het gaat daarbij ook om betrokkenheid, medezeggenschap en
medeverantwoordelijkheid voor het reilen en zeilen van het ziekenhuis. Participatie zou volgens hem leiden tot meer gelijkgerichte belangen tussen de Raad van Bestuur en de medisch specialisten.138 De RVZ wijst erop dat de mate van gelijkgerichtheid afhankelijk is
van de vraag of medisch specialisten een minderheids- of meerderheidsbelang hebben. Bij een meerderheidsbelang zouden de specialisten de dienst uitmaken, terwijl bij een
minderheidsbelang de zeggenschap gedeeld moet worden met andere aandeelhouders.139
De NZa is kritisch over de invloed van het eigenaarschap van medisch specialisten met betrekking tot de onderhandelingen over het integraal tarief. De NZa doelt hierbij op de onderhandelingen die plaatsvinden tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis over de zorgprestaties in het B-segment en het A-segment.
In het B-segment zou eventuele marktmacht van de medisch specialisten de onderhandelingen over het integrale tarief op twee niveaus kunnen beïnvloeden. Ten eerste zou de totale
integrale prijs waarover met de verzekeraar wordt onderhandeld hoger kunnen uitvallen door de opwaartse druk van de medisch specialisten. Ten tweede kan de marktmacht ook effecten hebben op het aandeel van het tarief voor de Raad van Bestuur. Dit wordt ook wel het verdringingseffect genoemd.140 Het verdringingseffect treedt op wanneer de medisch
specialisten een steeds groter aandeel van de totale omzet van het ziekenhuis claimen, wat uiteindelijk ten koste gaat van de totale ziekenhuisinkomsten. 141
136 RVZ 2013, p. 6+7.
137 ‘Participatie’, Federatie Medisch Specialisten, www.demedischspecialist.nl (zoek op participatie). 138 FMS 2016, p. 3.
139 RVZ 2013, p. 7.
140 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 23.
In het A-segment zouden de onderhandelingen over het integrale tarief op één niveau kunnen worden beïnvloed. Door de opwaartse druk van de medisch specialisten zou ook in dit geval het verdringingseffect kunnen optreden. De verzekeraar ondervindt hier verder geen hinder van omdat het totale integrale tarief aan een maximum gebonden is.142
Het verdringingseffect kan volgens de NZa invloed hebben op de kwaliteit van zorg. Om goed te kunnen concurreren op kwaliteit is het dus van belang dat het ziekenhuis en de medisch specialisten er samen voor zorgen dat het verdringingseffect niet optreedt.143 De praktijk wijst
overigens uit dat de omzet van medisch specialisten sinds 1 januari 2015 niet substantieel is gestegen. Van het verdringingseffect lijkt vooralsnog geen sprake.144
5.4 Meer specialisten in loondienst?
De RVZ verwacht dat de trend zich voortzet dat steeds meer specialisten in loondienst gaan. Het voordeel van meer specialisten in loondienst is dat de formele positie van de Raad van Bestuur versterkt wordt. Daarnaast is sprake van meer gelijkgerichte belangen. Doordat medisch specialisten minder financiële belangen hebben, zullen zij eerder de koers van de Raad van Bestuur volgen.145 Wat betreft de kwaliteit van zorg is er niet aangetoond dat er een
verschil bestaat tussen specialisten in loondienst en vrijgevestigde specialisten. Enerzijds kan worden bepleit dat vrijgevestigde specialisten in de DBC-systematiek een financiële prikkel hebben om zoveel mogelijk patiënten in behandeling te nemen, wat kan leiden tot
overbehandeling. Anderzijds zorgen de intrinsieke prikkel om goede prestaties te leveren en het gevaar van reputatieschade er juist voor dat er optimale kwaliteit wordt geleverd.146
Met de invoering van integrale tarieven kregen de medisch specialisten de mogelijkheid te kiezen voor het Loondienstmodel. Om de overstap naar loondienst een reële
keuzemogelijkheid te laten zijn, voerde de Minister van VWS de Subsidieregeling ‘overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg’ in. Deze subsidieregeling beoogde de
financiële belemmeringen om een dienstverband aan te gaan te verminderen. De regeling was bedoeld voor medisch specialisten die geheel 2015 als vrijgevestigd medisch specialist werkzaam waren en die na 31 december 2015, maar voor 1 juli 2016, hun hoedanigheid als vrijgevestigd medisch specialist zouden beëindigen en vanaf dat moment geen
werkzaamheden meer zouden verrichten als vrijgevestigd medisch specialist. Het bedrag van de tegemoetkoming voor de overgang naar loondienst bedroeg €100.000 euro.147
142 NZa 2013 (achtergronddocument), p. 23. 143 Ibidem.
144 ‘Monitor integrale bekostiging’, NZa 2 maart 2016, www.nza.nl (zoek op monitor integrale bekostiging). 145 RVZ 2013, p. 8.
146 SEO 2010, p. 7.
Uit de Volkskrant van 7 november 2014 blijkt echter dat de subsidieregeling van de Minister van VWS is mislukt. Slechts in 3 van de 67 ziekenhuizen zouden de vrijgevestigde
specialistenmaatschappen hebben besloten om over te stappen naar het Loondienstmodel. Volgens de vicevoorzitter van de FMS heeft dit niet te maken met het financieel belang van de vrijgevestigde specialisten, maar met de wens om zeggenschap te houden over de
bedrijfsvoering.148 De trend richting loondienst, waar de RVZ over spreekt, staat
waarschijnlijk dus los van de ontwikkelingen rondom de integrale tarieven.