4. Onderzoekplicht: blijven oriënteren op risico’s en gevaren op de werkvloer.
3.7 Vraag 21h: Rollen en verantwoordelijkheden
3.7.1 Vraag 21h
Wat was de rol/verantwoordelijkheid met betrekking tot het naleven van normen/Arbowetgeving/Arbogerichtbeleid/zorgplicht van:
• Nederlands Ministerie van Defensie / Defensie-organisatie; • Amerikaanse Ministerie van Defensie / Defensie-organisatie; • Arbeidsinspectie / Inspectie SZW;
• Management;
• Direct Leidinggevenden; • Veiligheidsfunctionarissen;
• Arbodienst / Geneeskundige Dienst; (bedrijfs-) artsen van Defensie;
• Medezeggenschapsorgaan;
• Fabrikanten / leveranciers.
3.7.2 Tijdslijn vraag 21h
De tijdslijn van vraag 21h wordt hier niet geschetst omdat dit verschilt per actor. Eén datum moet wel worden genoemd: 15 januari 1997, waarin het Arbeidsomstandighedenbesluit Defensie van kracht is geworden. Hierin werd de Arbowet ook voor Defensie van toepassing verklaard, behalve wanneer dit leidt tot een onaanvaardbare
belemmering voor de taakuitoefening van de krijgsmacht. Deze datum is een duidelijke cesuur: voordien waren de rollen vaak onduidelijk, nadien is de verantwoordelijkheidsstelling helder.
3.7.3 Beoordelingskader vraag 21h
Bij de aanvang van de onderzochte periode gold voor het werken met gevaarlijke stoffen de Veiligheidswet van 1934 en het daarop
gebaseerde Veiligheidsbesluit voor Fabrieken en Werkplaatsen (VBF) met gedetailleerde, technisch geformuleerde middelvoorschriften. Vanaf 1983 verving de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) gefaseerd de veiligheidswetgeving met essentiële doelvoorschriften, gericht op het bereiken van zowel veilige als gezonde arbeidsomstandigheden. Arbowet artikel 3.1 geeft aan dat de werkgever zorgt voor de veiligheid en
gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke omstandigheden. De werkgever moet zorgen voor een veilige en
gezonde werkomgeving, door de risico’s op de werkplek te
inventariseren en te beheersen en werknemers adequaat voor te lichten en te instrueren. Daarbij moet hij risico’s zo dicht mogelijk bij de bron beheersen, gelet op wat op een bepaald moment technisch mogelijk is en wat redelijkerwijs van een werkgever kan worden gevergd. Bij beleid voeren hoort ook de regeling hoe zij wordt uitgevoerd en hoe de
uitvoering wordt bewaakt. Ook de werknemer heeft een
verantwoordelijkheid, bijvoorbeeld in het opvolgen van instructies en het gebruik van de aangeboden beschermingsmiddelen. De overheid houdt risicogericht toezicht en handhaaft als geconstateerd wordt dat
Naast de sturende, organiserende rol van de werkgever komt de adviserende en controlerende rol van andere actoren rond het werken met gevaarlijke stoffen in het algemeen en chroom-6 en CARC in het bijzonder aan de orde.
3.7.4 Beantwoording vraag 21h
Het ministerie van Defensie / de Defensie-organisatie speelde een rol op afstand en werd in de documenten alleen zichtbaar toen in de periode 1998-2002 chroom-6 een politiek beladen onderwerp werd, met media- aandacht, Kamervragen en Kamerbrieven. Via de Arbodienst KL speelde het ministerie indirect een belangrijke sturende en organiserende rol met betrekking tot normering/grenswaarden en advisering over Arbogericht beleid en zorgplicht.
De US Army nam verantwoordelijkheid voor de inrichting van de POMS- sites, inclusief veiligheidsvoorzieningen voor gebruik van CARC en chroomhoudende verf. De US-Veiligheidsvoorschriften waren daarbij leidend, maar indien de NL wet- en regelgeving strenger was werd dat geaccepteerd, waarbij de User Nation onderbouwing moest geven alvorens financiering werd geregeld.
Het management van NL-POMS was formeel verantwoordelijk voor het Arbobeleid, maar voerde deze taak schoorvoetend uit via de
‘systematiek der geleidelijkheid’ en zocht daarbij de grenzen van de regelgeving op uit kostenoverwegingen.
Rond 1995 werd de formele verantwoordelijkheid van de Commandant voor Arbobeleid benadrukt en werd expliciet de scheiding van
verantwoordelijkheden tussen de commandant enerzijds en de Arbo- organisatie anderzijds benoemd.
Vanaf 1997 werden taken en verantwoordelijkheid van manager NL- POMS (Burger-commandant), sitemanager, afdelingshoofd en supervisor ten aanzien van Arbo-aspecten beter omschreven.
Het risicogericht toezicht en handhaving door de Arbeidsinspectie (nu Inspectie SZW) kwam niet goed uit de verf: er werd slechts één document aangetroffen over een inspectie op een POMS-site (Vriezenveen, 1995). Als de Inspectie langskwam, dan was ze wel kritisch. In 2002 is een Inspectieproject Koninklijke Landmacht
uitgevoerd, een voorbeeld van risicotoezicht, waarbij echter géén POMS- site is bezocht. In het inspectierapport werden wel kritische
opmerkingen gemaakt over de gelaagdheid van de organisatie en het gebrek aan middelen om maatregelen te kunnen treffen. Er konden voor dit RIVM-onderzoek geen interviews met inspecteurs van de Inspectie georganiseerd worden.
Veiligheidsfunctionarissen kregen vanaf 1995 een duidelijke adviserende, ondersteunende rol.
De Arbodienst, tot 1996 de RBB en later de Arbodienst KL, speelde op bepaalde momenten een cruciale rol bij respectievelijk onderzoek naar blootstelling CARC in 1989 en chroom-6 in 1998. Vooral de rol van arbeidshygiënisten was van belang; bedrijfsartsen waren in het algemeen individugericht bezig en minder betrokken bij het werk met gevaarlijke stoffen.
De rol van de medezeggenschapscommissies komt uit de documenten en interviews niet duidelijk naar voren.
Rol van fabrikanten / leveranciers: omdat bijna alle materialen via de US Army werden betrokken, had NL-POMS geen direct contact met
fabrikanten en leveranciers. Deze hebben ongetwijfeld een rol gespeeld bij de overgang van tweecomponentige naar ééncomponentige CARC, maar dat komt in de documenten niet duidelijk aan de orde.
3.7.5 Toelichting bij vraag 21h
De rol van verschillende actoren op een rij (de opbouw van de
toelichting op deze vraag is afwijkend omdat de informatie hoofdzakelijk uit de Documentanalyse (DA) komt)
Nederlands ministerie van Defensie/ Defensie-organisatie: in de
documenten is de directe invloed van het Nederlandse ministerie van Defensie alleen zichtbaar als chroom-6 een politiek beladen onderwerp wordt met media-aandacht, Kamervragen en Kamerbrieven. Via de Arbodienst KL speelde het ministerie indirect een belangrijke sturende en organiserende rol met betrekking tot normering/grenswaarden en advisering over Arbogericht beleid en zorgplicht.
Uit de interviews bleek dat er soms onduidelijkheid bestond over verantwoordelijkheid voor handhaving van normen en middelen voor verbetering arbeidsomstandigheden.
Stafmedewerker: ‘De werknemers van POMS waren in dienst van de Landmacht, dat waren burgers. Maar de financiering van de
infrastructuur was onduidelijk, voor een deel Amerikaans, voor een deel NATO en soms probeerden ze ook geld los te krijgen bij de Landmacht en dat gaf heel veel problemen. Als wij iets voorstelden, een
luchtbehandelingskas, zelfs tot industriële stofzuigers met HEPA-filters en zo, en die moesten we bestellen, dan hing het er maar vanaf waar je dat moest aanvragen. Bij de Landmacht zeiden ze ga maar naar de Amerikanen toe, bij de Amerikanen kreeg je meteen de discussie dat er volgens de Amerikaanse normen niks aan de hand zou zijn, et cetera.’
Amerikaanse ministerie van Defensie/ Defensie-organisatie: bij
de bouw en inrichting van de POMS-sites speelde de US Army een dominante kaderstellende en organiserende rol. Zij nam haar verantwoordelijkheid voor de inrichting van de POMS-sites, inclusief veiligheidvoorzieningen voor gebruik van verf, in het bijzonder CARC. De US-Veiligheidsvoorschriften waren daarbij leidend, maar indien de NL wet- en regelgeving strenger was, werd dat geaccepteerd, waarbij de ‘User Nation’ onderbouwing moest geven alvorens financiering werd geregeld. Voor CARC werden hiervan duidelijke voorbeelden gevonden, voor chroom-6 niet. Verschillende documenten geven dit aan:
• 1987 NAVO Maintenance and Supply Agency geeft duidelijke voorschriften voor gebruik- en beschermingsmaatregelen van CARC;
• 1990 Nationaal Territoriaal Commandant vroeg om advies aan IGD KL over invoering CARC op POMS-site 'op een verantwoorde manier'. Als bijlage een Memorandum of Commander over 'Control of painting operations including PUP (CARC)’ (met veiligheidsvoorschriften Zorg dus), zowel van US-zijde als van
Defensie NL, over de wijze waarop dit product zal worden toegepast;
• In een document uit 1990 werd gesproken over CARC en gebruik van de spuitcabine.
In deze brief werd geconcludeerd dat de ééncomponentige
polyurethaanverf probleemloos industrieel kon worden verwerkt. In de brief werd hiervoor een motivering gegeven en de verantwoordelijkheid aangegeven wie daarover beslist: Amerikanen. Op basis van de
jaarwerklast moet worden aangeven dat de beschikbare ruimtecapaciteit ontoereikend was. De beschikbare cijfermatige onderbouwing, zoals die is opgesteld door twee sites, bleek niet overtuigend. Het onderwerp is besproken tijdens de NAVO.A.MI-inspectie, onder andere op de site Ter Apel. NAVO/Afcent is in principe bereid een deel, bij voorkeur een werkplek, technisch geschikt te maken voor het handmatig verwerken van verf. De ruimte moest worden afgescheiden en de ventilatie en verwarming moesten worden aangepast. Er zou echter door de User Nation op basis van werklastplanning en bezettingsgraad van de spray- unit een aanvaardbare onderbouwing moeten worden gegeven.
Uit 1990 OSHA: ‘Standards are more stringent! Stricter safety standards between the Host and User Nation must be applied’. Dit stamt uit een toezegging van voorfinanciering voor aanpassing van spuit- en
straalcabines in Brunssum, Vriezenveen, Coevorden en Ter Apel, die werden voorbereid ('Dutch contract'), voor CO-alarminstallaties en voor olie-vrije compressoren voor ademlucht. Kosten Hfl 61.196,- (minor
works project) met technisch voorschrift persluchtgebruik.
Arbeidsinspectie/ Inspectie SZW: deze heeft een controlerende,
toezichthoudende rol, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen risicotoezicht en incidententoezicht. Uit de documenten bleek dat de Arbeidsinspectie / Inspectie SZW weinig bemoeienis had met de POMS- locaties.
Er is één document van een onderzoek in 1995 in een POMS-locatie (Vriezenveen) aangetroffen. Als de Inspectie langskwam, dan was die wel kritisch. Zo werden bij een site verschillende tekortkomingen geconstateerd ten aanzien van de Risico Inventarisatie & Evaluatie, tweede uitgangen, vluchtwegen, register gevaarlijke stoffen,
veiligheidsinformatiebladen, etikettering gevaarlijke stoffen en diverse andere punten die geen verband houden met werken met gevaarlijke stoffen. In 2001 heeft, in het kader van de landelijke
bedrijfstakbenadering van de sector Openbaar Bestuur, de Inspectie een onderzoek uitgevoerd bij zeven luchtmachtbases. De POMS-sites zijn in dat kader niet bezocht. Verschillende arborisico’s, waaronder het omgaan met gevaarlijke stoffen (inclusief chromaten), zijn onderzocht. De Arbeidsinspectie (AI) heeft geconstateerd dat de luchtmacht diverse maatregelen had getroffen om de blootstelling aan chromaten te
beheersen, onder andere door scheiding van werkzaamheden en afzuiging; chromaatstof kon nog wel vrijkomen bij het schuren en bewerken van metaaldelen van vliegtuigen op moeilijk bereikbare plaatsen.
In 2002 is door de Inspectie SZW een Inspectieproject Koninklijke
Landmacht uitgevoerd, een voorbeeld van risicotoezicht. Hierbij is echter géén POMS-site bezocht. Wat betreft de omgang met gevaarlijke stoffen
werden diverse overtredingen geconstateerd,
(http://docs.minszw.nl/pdf/38/2002/38_2002_6_2079.pdf): • Onzorgvuldige omgang (handling) van chemicaliën; • Het niet aanwezig zijn van een persoonlijke
blootstellingsregistratie;
• Etikettering is onvoldoende van productveiligheids- en gezondheidsinformatie voorzien;
• Ontbreken van instructiekaarten (AVIBS);
• Foutieve opslag, optredende lekkages en de ondoelmatigheid of de afwezigheid van oogdouches;
• Blootstelling aan chromaathoudende verfstof, waarbij er in onvoldoende mate sprake was van compartimentering van de ruimten waar de voorbewerking van metalen plaatsvindt, alsook de spuit- en droogruimten zelf, ten opzichte van de omringende werkruimten;
• Het ontbreken van voldoende afzuiging van uitlaatgassen en lasdampen;
• Een situatie waarbij ongebonden asbest in bestaande stoflagen niet was verwijderd of gebonden.
In een meer algemene beschouwing schrijft de Inspectie: ‘Het nemen van maatregelen is een moeizaam proces binnen de KL. De
commandanten zijn wel verantwoordelijk gesteld, maar het ontbreekt haar in een aantal gevallen aan middelen (budgetten) en bevoegdheden om daadwerkelijk te kunnen handelen. De uitvoering van voorgestelde maatregelen, bijvoorbeeld in plannen van aanpak, laat (te) lang op zich wachten. Een belangrijke complicerende en vertragende factor wordt gevormd door het feit dat de Dienst Gebouwen Werken en Terreinen (DGW&T) verantwoordelijk is voor de planning en uitvoering van diverse infrastructurele en gebouw gebonden zaken, waardoor de werkgever mede afhankelijk wordt van centraal gemaakte keuzes en gestelde prioriteiten. Ook wordt het uitvoeringsproces bemoeilijkt door de recente reorganisaties – met name bij NATCO – waardoor in bepaalde gevallen een compleet nieuwe Arbo-organisatiestructuur is ontstaan, met alle remmende complicaties van dien.’
Of dit beeld ook voor NL-POMS gold, is niet geheel duidelijk. Uit de interviews kwam naar voren dat zaken bij NL-POMS vaak sneller en beter geregeld konden worden dan elders binnen de KL, wegens ruimere middelen en een meer zakelijke bedrijfscultuur.
Management van NL-POMS: de eerste jaren vertrouwde het
management van NL-POMS op het Amerikaans beleid inzake het veilig omgaan met toxische stoffen en leek ze haar verantwoordelijkheid als werkgever niet te beseffen. Dat veranderde halverwege de jaren 90 toen allerlei zaken rond veiligheid en gezondheid werden geformaliseerd en in 1997 de Arbowet ook voor Defensie van kracht werd. Rond 1995 werd de formele verantwoordelijkheid van de Commandant voor Arbobeleid benadrukt en werd expliciet de scheiding van verantwoordelijkheden tussen de commandant enerzijds en de Arbo-organisatie anderzijds benoemd:
De werkgever heeft een hoofdrol (sturend en ondersteunend) bij de zorg voor goede werkomstandigheden. Dat is een zaak van de lijnorganisatie en het geraamte daarvan bestaat uit de hele staf van leidinggevenden,
van het topmanagement tot en met de laagst leidinggevende. De Arbo- organisatie heeft een adviesrol.
Op de werkvloer werd men vaak geconfronteerd met tegenstrijdige aanwijzingen als gevolg van de aanscherping van de wetgeving. Voorbeelden hebben geen betrekking op chroom-6/Carc of POMS; (1995): ‘Door het volgen van de ‘systematiek van geleidelijkheid’ wordt getracht op termijn te voldoen aan alle aspecten van de formele
regelgeving. Het is binnen onze organisatie mede door een beperking aan financiële middelen dat er een gezond spanningsveld blijft tussen de feitelijke praktijk en de formele regelgeving. Het is mede aan het
management, de organisatie en de I/SZW om te bepalen wat de grenzen zijn van deze gezonde spanning. Wel is ten aanzien van verantwoordelijkheid het volgende belangrijk: in het kader van de Arbowetgeving, wordt de commandant als werkgever beschouwd en is als zodanig, ook in juridische zin, verantwoordelijk.’
Direct Leidinggevenden, supervisoren: ook zij kregen vanaf circa
1995 formeel een rol. Dit blijkt bijvoorbeeld uit een passage in het Arbojaarverslag 2000 (doc 53): ‘het personeel instrueren met betrekking tot het veilig omgaan met de diverse gevaarlijke
stoffen/producten door de betreffende supervisors; afdelingsregistratie gevaarlijke stoffen (alsmede de aanvullende registratie van carcinogene, repro-toxische en asbesthoudende producten) door de diverse
shopsupervisors’.
In 2000 (doc 51), het Arbojaarplan: ‘aanvullende registratie carcinogene en reprotoxische stoffen door afdelingshoofden (coördinatie:
Supervisor). Omgaan met gevaarlijke stoffen (procedures en beheer) (onder andere asbest) door afdelingshoofden (coördinatie:
sitemanager)’.
Veiligheidsfunctionarissen/ Safety Officers: zij kregen binnen NL-
POMS vanaf circa 1995 een aparte status, met een adviserende, ondersteunende rol. Ze hielden zich bezig met de inventarisatie van toxische stoffen, het opstellen van veiligheidsbladen en zij verzorgden voorlichting en RI&E.
Voorlichting vond in ieder geval plaats bij binnentreden van nieuw personeel. ‘Dan kregen ze een introgesprek en daar werd ook voor getekend. Dan gingen ze naar een afdeling en was het aan de chef om ze nog eens wegwijs te maken in het doen en laten op de werkplaats zelf. De verantwoordelijkheid voor met name het houden op toezicht van persoonlijke beschermingsmiddelen lag niet bij de Safety Officer, maar bij de supervisor van de betreffende afdeling, dan wel de voorman die er weer onder zat. En ze hebben daarvoor allemaal een cursus gehad, alle leidinggevenden, van voorman tot hogere hebben een tweedaagse opleiding gehad vanuit Defensie: Arbo voor
leidinggevenden. Daar werd op mijn verzoek heel veel nadruk gelegd op hun verantwoordelijkheden voor hun personeel. Ik denk dat het voor een hele hoop mensen een ‘eyeopener’ was.’
Citaat van een adviseur: ‘Eind jaren 90 hebben we infra, milieu, Arbo en safety onder één pet gebracht. Vóór 1999 hadden we uitsluitend safety specialisten in de commandogroep van de site, dus rechtstreeks onder
de sitemanager. Later hebben we die separate Arbocoördinator opgenomen in het managementteam.’
‘Arbo was een soft begrip, bij de Landmacht werd dat personeelsrisicomanagement genoemd.’
Arbodienst/ Geneeskundige Dienst; (bedrijfs-) artsen van Defensie: De Arbodienst, tot 1996 de RBB en later de Arbodienst KL,
speelde op bepaalde momenten een cruciale rol bij respectievelijk onderzoek naar blootstelling CARC in 1989 en chroom-6 in 1998. Vooral de rol van arbeidshygiënisten was van belang; bedrijfsartsen waren in het algemeen minder betrokken bij het werk met gevaarlijke stoffen. Totdat de Arbodienst KL ook voor het Burgerpersoneel ging functioneren (1996), was de Rijks Bedrijfsgezondheids- en Bedrijfsveiligheidsdienst (RBB) actief voor de POMS-sites. Maar bij belangrijke zaken, zoals het veilig werken met CARC, werden concrete dringende adviezen van de RBB voor aanpassing van de werkplekken door de Inspecteur
Geneeskundige Dienst Koninklijke Landmacht overgenomen en gecommuniceerd met het management team POMS NL.
Over de afbakening van verantwoordelijkheden ten aanzien van
arbeidsomstandighedenzorg is discussie gevoerd, waarbij de Arbodienst de bal terugspeelde naar het management. De Arbodienst heeft een adviserende rol en liet zich geen controlerende rol opdringen;(1998): ‘Graag wil ik nog het volgende onder uw aandacht brengen. Het is aan de onderscheiden werkgevers, commandanten van werkplaatsen en dergelijke, om goede arbeidsomstandigheden te bevorderen en te waarborgen. Het is dus ook aan hén om onderzoeken in te laten stellen, wanneer er twijfels bestaan over (bepaalde aspecten van) die
arbeidsomstandigheden. Het is dus zeker niet de verantwoordelijkheid van de Arbodienst om als een soort toezichthouder of inspecteur controlerende onderzoeken uit te (laten) voeren.’
Bedrijfsartsen: over de rol van bedrijfsartsen komen verschillende, soms
tegengestelde berichten uit de documenten en interviews naar voren. Er wordt gesproken over een individu-gerichte en weinig
organisatiegerichte houding met weinig focus op werken met toxische stoffen. Aan de andere kant benoemde een rapport over een
bedrijfsbezoek van een (actieve) RBB-bedrijfsarts aan de POMS Vriezenveen in 1989 diverse arbeidshygiënische knelpunten en suggereerde oplossingsrichtingen alvorens metingen te laten doen. Volgens staffunctionarissen werd de bedrijfsarts standaard betrokken bij voorlichting over gezondheidseffecten van arbeidsomstandigheden. In het rapport over chroom-6-problematiek in Vriezenveen uit 1998 wordt expliciet de bedrijfsarts genoemd die samen met de uitvoerende arbeidshygiënist, de safety specialist en de manager staf NL-POMS (als opdrachtgever) betrokken was bij het onderzoek. Kennis van de
problematiek van chromaten blijkt ook uit een verslag van een Periodiek Geneeskundig Onderzoek van de hand van een bedrijfsarts d.d. 4
december 2000 waarin verslag wordt gedaan van onderzoek bij 12 van de 13 preserveerders, waarbij gerefereerd werd aan blootstelling aan chromaten en oplosmiddelen.
Er was wel regelmatig (wekelijks) contact tussen de kerndisciplines op Arbo-gebied (veiligheidskundige, arbeidshygiënist, bedrijfsarts en arbeids-en organisatiedeskundige). Belemmerend voor directe
locaties gestationeerd, terwijl de andere disciplines op drie locaties waren geplaatst. Later, bij de reorganisatie Arbodienst (2009), is dit bij elkaar gebracht.
Management: ‘De bedrijfsarts was geen bekende binnen de club. Er was
ook veel wisseling, maar die bedrijfsartsen waren er wel, maar stonden op afstand. Afstand zowel letterlijk als figuurlijk. Ik ken ze uit het sociaal medisch team, daar kwam men periodiek bij elkaar. Ik hoorde van de personeelsfunctionaris dat ze wel eens contact hadden, maar meer over de veelvuldig zieken, ziekteverzuim. Geen specifieke ziektebeelden. Wel dat er een hoog ziekteverzuim was om allerlei redenen, los van het chroom.’
‘In 1999 werden we plotseling geconfronteerd met het bestaan van Arbodossiers naast de personeelsdossiers, die gewoon bij de
personeelsafdeling liggen. Ik kan me herinneren dat ik daar met de personeelsdienst over gesproken heb: “raar dat er buiten de organisatie dossiers bestaan, waarvan jij als personeelsman niet weet wat daarin staat”. Die heeft dat besproken met de bedrijfsarts, maar dat werd helemaal medisch geheim. Wat u zegt: het is heel raar dat daar geen conclusies uit werden getrokken die je nodig hebt om aanpassingen te doen. Als er fysiek zwaar werk is en de helft van het personeel loopt met versleten ruggen rond, dan wil je dat toch graag teruggekoppeld zien.’