Vir die doeleindes van hierdie studie sluit ‘n volledige sistematiese beraming die volgende in:
¿ geskiedenisvasstelling
¿ fisieke beraming en
¿ spesiale ondersoeke en toetse (Viljoen & Uys, 1997a:44).
1.5.17 Wond
‘n Wond kom voor wanneer die normale aaneenlopendheid van die epidermis of die dermis deur trauma of patologiese veranderinge in die weefsel van die liggaam beskadig is (Collins et al., 2002:79). Binne die konteks van hierdie studie word die twee terme, naamlik wond en ulkus, gelykwaardig gebruik.
1.5.18 Wondbedvoorbereiding / wondbehandeling
Wondbehandeling is ‘n omvattende begrip en verwys binne die konteks van hierdie studie na wondbedvoorbereiding en wondversorging volgens die TIMES-model nadat die pasiënt met ‘n onderbeenulkus volledig beraam is. Dit is die kliniese maatreëls wat toegepas sal word om wondgenesing te bevorder (Collins et al., 2002:79).
1.5.19 Wondgenesing
Wondgenesing verwys na die dermale herstel en die regenerasieproses wat tydens die inflammatoriese, proliferatiewe en maturasie fases van wondgenesing voorkom (Flanagan, 2003:25-27). Binne die konteks van hierdie studie verwys wondgenesing na wondgrootte wat beteken dat die wondoppervlak kleiner word of wonde wat heeltemal genees het.
1.5.20 Wondinfeksie
1.5.20.1 Teoretiese definisie
Wondinfeksie is die eindresultaat van ‘n komplekse interaksie tussen die gasheer en die organisme, die wondmillieu en die terapeutiese interaksie wat deur bakteriële samewerking en virulensie gekompliseer word (Moffatt, 2005:online7).
7
1.5.20.2 Operasionele definisie
Vir die doeleindes van hierdie studie word ‘n wond as geïnfekteer beskou, wanneer dit met meer as twee kliniese tekens en/of simptome presenteer. Kyk Hoofstuk 3 Afdeling 4.1.5 vir die kliniese tekens en simptome van wondinfeksie. Die werklike diagnose van wondinfeksie moet met mikrobiologiese kwekings van ‘n wonddepper bevestig word.
Uit die konseptuele raamwerk en begripsomskrywing is Vloeidiagram 1 opgestel.
Vloeidiagram 1: Konseptuele raamwerk
Inkompetente
kleppe kapillêre vate Beskadigde Beraming van die pasiënt
Retrograde bloedvloei Stase Wondbedvoorbereiding Veneuse kongestie Verhoogde hidrostatiese druk WITSELVASVANGINGTE FIBRIENSKEDETEORIE Ulkusvorming Volgehoue kompressie: Vierlaagverbandsisteem
OF
Intermitterende pneumatiese kompressie Bevorder wondgenesing1.6 NAVORSINGSMETODOLOGIE 1.6.1 Navorsingsontwerp
Hierdie studie sal uit twee komponente bestaan. Eerstens sal ‘n beskrywende studie gedoen word van die pasiënte met veneuse onderbeenulkusse wat ‘n buite- pasiëntafdeling van ‘n Tersiêre hospitaal in die groter Bloemfontein-area besoek het. Die tweede komponent sal ‘n eksperimentele studie wees deur te kyk hoe veneuse onderbeenulkusse op die twee toegepaste behandelingsmodaliteite sal reageer. Volgens Burns & Grove (2001:30) is die tipiese kenmerke van ‘n eksperimentele ondersoek:
¿ die behandelingsveranderlike is dus kompressie;
¿ die behandeling wat op pasiënte in die studie toegepas word, is dus intermitterende pneumatiese en volgehoue kompressie en
¿ die pasiënte word ewekansig in twee groepe, naamlik ‘n kontrole- en eksperimentele groepe gedeel.
Die afhanklike veranderlikes is wondgenesing en pyn wat deur middel van manupilasie gekontroleer word, terwyl die onafhanklike veranderlike kompressie is. Die eksperimentele groep is diegene wat intermitterende pneumatiese kompressie ontvang. Die kontrolegroep is diegene wat behandeling deur middel van volgehoue kompressie ontvang.
1.6.2 Populasie en steekproef
Die populasie van hierdie studie is pasiënte met veneuse onderbeenulkusse wat binne die grense van die Vrystaat provinsie woonagtig is. Eerstens sal pasiënte wat ‘n buite - pasiëntafdeling van ‘n Tersiêre hospitaal in die groter Bloemfontein-area besoek, aan die hand van ‘n onderbeenulkusberamingsinstrument beraam word (kyk Bylaag F). Pasiënte met veneuse onderbeenulkusse sal doelgerig vir die studie geselekteer word. Tweedens sal die pasiënte met veneuse onderbeenulkusse wat aan die insluitingskriteria voldoen, die steekproef vorm, indien hul toestemming tot die studie verleen, ewekansig in ‘n eksperimentele en kontrolegroep verdeel word. Die studie sal aanhou totdat elke groep 25 pasiënte het. Indien ‘n pasiënt meer as een veneuse onderbeenulkus het, sal die pasiënt se ulkusse almal dieselfde behandel word. Die behandeling duur twaalf weke per pasiënt, maar indien die ulkusse nie gedurende die periode genees nie, sal behandeling volgens die pasiënt se eie keuse voortgaan, maar die effek daarvan sal nie
as deel van die studie gedokumenteer word nie. Vervolgens sal die in - en uitsluitings - kriteria van die eksperimentele studie gelys word.
1.6.2.1 Insluitingskriteria
Die volgende pasiënte sal by dié studie ingesluit word:
¿ manlike en vroulike pasiënte tussen die ouderdom van 18 en 75 jaar;
¿ pasiënte wat bereidwillig is om ‘n voor- en naberaming te ondergaan;
¿ pasiënte wat verduidelikings kan verstaan en
¿ pasiënte met ‘n enkelbragiale drukindeks groter en/of gelyk aan 0.8.
1.6.2.2 Uitsluitingskriteria
Die volgende pasiënte sal van die studie uitgesluit word:
¿ diabete, omdat hul enkelbragiale drukindeks as gevolg van arteriosklerose onbetroubaar is (loodpypsindroom);
¿ deelnemers aan ander studies wat eksperimentele medikamente binne 8 weke voor die aanvang van dié studie, gebruik het;
¿ pasiënte wat chemoterapie of bestraling vir kanker ontvang;
¿ pasiënte met psigiatriese en psigologiese versteurings, asook persone wat verstandelik gestremd is en wat nie toestemming vir deelname aan die studie kan gee nie, en wat nie aan die vereistes van die protokol kan voldoen nie;
¿ pasiënte wat medikam ente gebruik wat wondgenesing belemmer, byvoorbeeld
sistemiese kortikosteroïede en
¿ pasiënte wat erg ondervoed is.
Ook pasiënte met die volgende mediese toestande sal van die studie uitgesluit word:
¿ akute diep veneuse trombose;
¿ kliniese toestande wat wondgenesing kan benadeel, naamlik hartversaking,
nierversaking en lewerversaking, waarvan wondinfeksie8 uitgesluit is;
¿ pasiënte met perifere neuropatie;;
¿ pasiënte met atrophi blanché;
¿ ‘n enkelbragiale drukindeks van laer as 0.8;
¿ ‘n CD4-telling minder as 200 s elle/ml ;
¿ Lae serumalbumienvlakke minder as 30g/l en
¿ lae serumferritienvlakke:
Ó vroue: 18 -49 jaar: minder as 6 µg/l;
Ó vroue: 50+ jaar: minder as 14 µg/l en
Ó mans: minder as 30 µg/l.
1.6.2.3 Beëindigingskriteria
Pasiënte het die reg om ter eniger tyd van die studie te onttrek, ongeag die rede, sonder benadeling van behandeling. Na onttrekking sal die pasiënt nie langer die behandeling van die betrokke groep ontvang nie, maar sal hulle standaard mediese en verpleegsorg ontvang.
Die volgende mag moontlik daartoe aanleiding gee dat die pasiënt van die eksperimentele studie onttrek:
¿ op eie versoek;
¿ verhuising van geografiese area;
¿ die verbreking9 van die protokol deur die pasiënt. Uitsluiting sal volgens die oordeel van die navorser in konsultasie met die studieleier geskied (kyk bylaag E) en
¿ nadelige gevolge10 as gevolg van behandeling. Uitsluiting sal met die diskresie van die multi-dissiplinêre span geskied.
1.6.2.4 Pasiëntverpligtinge
Die pasiënte moet by die instruksies van die protokol bly. Die pasiënte moet die navorser in kennis stel van nadelige gevolge wat hulle ondervind of as hulle nie met die studie kan volhou nie. Die navorser moet deur die pasiënt, of enige ander verantwoordelike persoon ingelig word van die voorkoms van enige belangrike nadelige gevolge, of as die pasiënt enige addisionele medikamente van enige soort benodig.
9
Verbreking van die protokol is waar die pasiënt die instruksies verontagsaam wat verbaal en skriftelik gekommunikeer is.
10
Nadelige gevolge is siektes/komplikasies wat subjektiewe en objektiewe tekens en simptome het, wat gedurende die studie voorkom of vererger en wat weens die behandeling voorkom.
1.6.2.5 Kliniekbesoeke
Alle pasiënte word met die eerste besoek aan die buite -pasiëntafdeling aan die hand van ‘n onderbeenulkusberamingsinstrument beraam. Alle pasiënte met veneuse onderbeen- ulkusse word doelbewus geselekteer en gevra om die kliniek weer na sewe dae te besoek, aangesien die laboratoriumuitslae dan beskikbaar is. Tydens hierdie besoek sal daar bepaal word of die pasiënt by die eksperimentele studie ingesluit kan word, aldan nie.
1.6.3 Meetinstrumente
Drie vorms sal as meetinstrumente dien, naamlik ‘n eenmalige veneuse onderbeenulkusberamingsinstrument, ‘n algemene weeklikse beramingsinstrument en ‘n daaglikse intermitterende pneumatiese kompressiedatavorm wat slegs by die eksperimentele groep gebruik sal word. Vrae is grotendeels geslote en die navorser sal slegs die toepaslike inligting op die kontrolelys afmerk. Benewens hierdie vorms sal ‘n visuele instrument ook gebruik word, naamlik die natrek van die wondrand. Die soort meetinstrumente wat gebruik word en frekwensie van gebruik word in Tabelle 1 en 2 opgesom. Die waarnemers sal ook na elke pasiëntkontak, kliniese notas met betrekking tot pasiënt voorligting en effektiwiteit van toegepaste behandeling maak.
Tabel 1: Meetinstrumente en frekwensie by volgehoue kompressie
Meetinstrument Frekwensie
Onderbeenulkusberamingsinstrument Tydens eerste kontaksessie Weeklikse beramingsinstrument Weekliks met beraming van die wond Natrek van wondrante Weekliks met beraming van die wond
Tabel 2: Meetinstrumente en frekwensie by intermitterende pneumatiese kompressie
Meetinstrument Frekwensie
Onderbeenulkusberamingsinstrument Tydens eerste kontaksessie Weeklikse beramingsinstrument Weekliks met beraming van die wond Intermitterende pneumatiese kompressiedatavorm Daagliks met behandeling
Natrek van wondrante Weekliks met beraming van die wond
1.6.3.1 Onderbeenulkusberamingsinstrument
Hierdie instrument sal slegs met die eerste kontaksessie gebruik word. Met hierdie instrument sal die volgende inligting van alle pasiënte wat die buite -pasiëntafdeling besoek, bekom word:
¿ Geskiedenisvasstelling:
Ó biografiese data;
Ó geskiedenis van die wond en wondbehandeling;
Ó pynberaming en Ó veroorsakende faktore: = veneuse faktore; = arteriële faktore; = risikofaktore en = siektetoestande. ¿ Fisieke ondersoek: Ó basislynobservasies; Ó eksudaat;
Ó voorkoms van velarea rondom ulkus(se);
Ó wondinfeksie;
Ó posisie en klassifikasie van die ulkus(se);
Ó grootte van ulkus(se) en
Ó enkel- en kuitomtrek.
¿ Spesiale ondersoeke en toetse:
Ó enkelbragiale drukindeks; Ó dupleks dopplerstudies; Ó wonddepper en Ó bloedtoetse: = volbloedtelling, = CD4-telling, = witbloedseltelling, = albumien- en = ferritienvlakke.
¿ Addisionele inligting:
Ó verwysings na ander gesondheidsorgpersoneel;
Ó finale diagnose en
Ó behandelingsvoorstel.
1.6.3.2 Weeklikse beramingsinstrument
Met die weeklikse instrument sal die volgende inligting bekom word:
¿ biografiese data;
¿ fisieke ondersoek:
Ó pynberaming;
Ó eksudaat;
Ó voorkoms van velarea rondom ulkus(se);
Ó posisie en klassifikasie van ulkus(se);
Ó wondinfeksie;
Ó grootte van die ulkus(se) en
Ó enkel- en kuitomtrek;
¿ spesiale ondersoeke en toetse:
Ó enkelbragiale drukindeks (slegs drie maandeliks).
1.6.3.3 Intermitterende pneumatiese kompressiedatavorm
Hierdie instrument sal op ‘n daaglikse basis voltooi word. Die volgende inligting sal bekom word:
¿ biografiese data;
¿ fisieke ondersoek:
Ó enkel- en kuitomtrek voor en na behandeling en
¿ addisionele inligting:
Ó aanvangs - en voltooiingstyd van intermitterende pneumatiese kompressie.
1.6.3.4 Natrek van wondgrense
Die tegniek behels die natrek van die wondgrense op ‘n dubbele laag deurskynende asetaatvelle. Die onderste asetaatvel word na gebruik weggegooi, aangesien dit weens direkte kontak met die wond gekontamineer is (Mulder et al., 2002:48). Natrek van die wondgrense is ‘n koste-effektiewe metode om die grootte van die wondarea te bepaal.
Die inligting is dadelik beskikbaar en dit verg geen intensiewe opleiding nie (Small, 2000:75). Daar is ‘n verskeidenheid van metodes beskikbaar om die grootte van die wond te bepaal. Die metodes wat in hierdie studie gebruik sal word, is om die tekening van die afgetrekte wondgrense op grafiekpapier te plaas waarvan die blokkies presies 25 mm2 is. Die hoeveelheid blokkies word dan getel en met 25 mm2 vermenigvuldig om die wondgrootte te bepaal.