Toelichting en bespreking kosteneffectiviteitsreview

De heer Enzing licht toe dat kosteneffectiviteit geen rol speelt bij het bepalen van de stand van wetenschap en praktijk. ZIN wil, wanneer het dat zinvol acht, de standpunten toch verrijken met informatie over de kosteneffectiviteit van de zorg. Dat kan het veld helpen om zorg gepast te gebruiken. Ook kan het leiden tot een uitstroomadvies aan de minister om bepaalde zorg die niet kosteneffectief is als ultimum remedium aan te bieden.

Op grond van de duiding, komt ZIN tot het standpunt dat TAVI in het eerste jaar een voordeel biedt wat betreft de kwaliteit van leven. Doordat er geen voordeel is van sterfte, is slechts een kleine gezondheidswinst te behalen. TAVI is

daarentegen aanzienlijk duurder dan SAVR.

ZIN heeft een indicatieve verkenning van de kosteneffectiviteit gedaan op basi s van buitenlandse studies. Daaruit blijkt dat de QALY voor TAVI een aantal malen hoger is dan € 80.000 (de referentiewaarde voor kosteneffectiviteit).

Mevrouw Boluyt verduidelijkt dat men voor Nederland een pakket moet beheren, waarbij er geen groei meer mogelijk is in het budget. Binnen het pakket moeten keuzes worden gemaakt. ZIN wil voorkomen dat er kostenefficiënte zorg uit het pakket moet vallen om plaats te maken voor niet-kostenefficiënte zorg.

De heer Enzing merkt op dat er geen discussie zou zijn wanneer TAVI qua kosten op hetzelfde niveau zou liggen als SAVR. De voorzitter informeert of er

mogelijkheden zijn om de kosten van TAVI omlaag te brengen. De heer Van Rossum verduidelijkt dat een openhartoperatie € 24.000 kost en het plaatsen van een TAVI € 32.000. Een klep voor een openhartoperatie kost € 2.000 en voor een TAVI € 20.000.

De heer Schierenberg concludeert dat het kosteneffectiviteitsprobleem op te lossen is als de prijs van de kleppen zakt. Hij vraag zich af waarom men

dergelijke prijzen voor de kleppen accepteert. De heer Van Rossum verwacht dat ze op termijn zullen dalen door aanbestedingen en door concurrentie. De heer Brandon Bravo Bruinsma ziet dat er vergelijkbare protheses tegen een lagere prijs op de markt komen. Ze zijn zo’n € 5.000 goedkoper. De voorzitter merkt op dat

er dan nog een groot verschil overblijft met een chirurgische klep.

De heer De Jaegere acht het een gezamenlijke verantwoordelijkheid om hierover met de industrie in gesprek te gaan.

De heer Kuijpens benadrukt dat hier een punt van zorg ligt. Bij gelijkblijvende prijzen, zal het benodigde budget voor TAVI’s jaarlijks met 5% tot 10% groeien. Dat is meer dan men zou verwachten op basis van epidemiologie. Kennelijk verandert de indicatie, want de groei van het aantal TAVI’s (jaarlijks 5-10%) gaat gepaard met een gelijkblijvend aantal SAVR’s. Als men prijsdaling wil afdwingen door hogere volumes, moet de indicatiestelling nog verder worden opgerekt. Men zit nu echter wat betreft de indicatiestelling op de rand van waar het niet duidelijk is of TAVI beter is dan SAVR.

De heer Brandon Bravo Bruinsma wijst erop dat de indicatiestelling misschien niet is veranderd. Maar er kunnen nu, met een TAVI, ook mensen worden geopereerd die anders buiten beeld waren gebleven. De heer Bosker wijst op de oudere populatie: juist daar wordt TAVI meer toegepast. Veel patiënten die anders conservatief behandeld zouden worden, krijgen nu wel kans op een klep. Mevrouw Boluyt stelt dat zo’n indicatieverruiming vooraf moet worden bekeken. Men wil zeker weten dat de patiënt daarmee beter af is aangezien andere zorg daardoor financieel niet langer mogelijk is. Nu is dat niet vastgesteld. Het is niet wenselijk dat de deur naar verruiming wordt opengezet door prijsafspraken met bedrijven over lagere prijzen bij hogere volumes.

De heer De Jaegere is van mening dat het probleem complexer is. Zowel met TAVI als SAVR doen de artsen iets zinnigs voor hun patiënten. Ze verbeteren hun overleving en kwaliteit van leven. Vaak heeft een patiënt meerdere

aandoeningen. Hij noemt het voorbeeld van een patiënt met morbide obesitas en een oncologisch probleem die daarvoor pas kan worden geopereerd als er wat is gedaan aan de aortastenose. Mevrouw Boluyt pleit voor gepast gebruik. Dat is wat anders dan geen gebruik. De heer De Jaegere raadt aan om ook na te denken over utility en futility. Het is voor artsen heel moeilijk om patiënten een

behandeling te weigeren; zeker als de patiënt daardoor ook andere noodzakelijke behandelingen niet kan ondergaan.

De heer Schierenberg ziet vooral de prijsverschillen tussen de chirurgische klep en de TAVI-klep als probleem. In de prijsdiscussie maakt het niet uit welk type patiënt die klep nodig heeft.

7

Samenvatting en vervolg

De voorzitter concludeert dat men elkaar nodig heeft om tot goede zorg te komen. Hij bedankt de aanwezigen voor hun inzet en betrokkenheid. Hun input is zeer welkom in het consultatieproces.

De heer Bosker zal ZIN de gespreksnotitie toesturen die voor deze bijeenkomt was voorbereid [actie]. De beroepsgroep kon zich vinden in het conceptrapport dat ZIN had opgesteld. ZIN, de verzekeraars en de patiënten mogen er het volste vertrouwen in hebben dat de artsen de indicatiestelling op zorgvuldige wijze uitvoeren binnen hartteams waarin alle belendende specialismen aanwezig zijn. Daarnaast wordt gewerkt aan een deugdelijke registratie. Het streven is om alle centra per 1 januari 2020 een database aan te bieden zodat met verplichte centrale registratie kan worden gestart en deze therapie beter kan worden geëvalueerd. De heer Brandon Bravo Bruinsma verklaart dat die registratie breed wordt gedragen door de verschillende beroepsverenigingen.

Mevrouw Van den Broek informeert of, bij de berekening van kosteneffectiviteit, ook de herstelkosten thuis (thuiszorg, mantelzorg en dergelijke) worden

meegenomen. De heer Enzing antwoordt dat mantelzorg nog geen deel uitmaakt van de berekeningen, maar als er een Nederlands kostenmodel wordt gemaakt, zal mantelzorg daar wel aan worden toegevoegd. De voorzitter benadrukt dat kosten niet leidend zijn voor het standpunt van ZIN.

Mevrouw Van den Broek vraagt hoe het traject verder zal verlopen en in hoeverre het reëel is dat deze patiënten een TAVI wordt onthouden. Mevrouw Boluyt deelt mee dat ZIN de input van deze bijeenkomst zal verwerken en schriftelijk zal delen met alle partijen. Vervolgens komt ZIN met een voorstel dat begin december in de WAR wordt besproken. Daarna wordt een definitief standpunt opgesteld. ZIN zal daarbij ook wat moeten doen met de (ongunstige) kosteneffectiviteit. Mogelijk zal dat leiden tot gepast gebruik. De uitkomsten van het proces zijn nog niet te voorspellen. De WAR betwijfelde of TAVI voor de hoogrisicogroep voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

Mevrouw Bosma doet de suggestie om, wat betreft de declaratiedata van de verzekeraars samen op te trekken met de afdeling Fondsen.

De heer De Jaegere zou het op prijs stellen als de WAR informatie kan geven over het verschil tussen utility en futility. In de praktijk voert hij soms ook

behandelingen uit op verzoek van patiënten of andere behandelaars, terwijl hij zelf twijfels heeft over het nut ervan. Het veld heeft steun nodig om meer

appropriate decisions te kunnen nemen. Over het nut van de TAVI bestaat echter geen twijfel. Daarvoor moet men de handen in elkaar slaan. Er wordt veel van artsen gevraagd: binnen hun instituut moeten ze leveren en daarbij kunnen ook andere incentives meespelen. Hopelijk komt de WAR tot inzicht.

Tot slot wil de heer De Jaegere graag weten waar het verschil in

kosteneffectiviteit zit: de nu gepresenteerde kostenanalyse is te artificieel en arbitrair. Daar kan hij niet mee leven. Er ligt een groot probleem als men de TAVI afwijst op kosteneffectiviteit; hij wil zijn werk als dokter kunnen blijven doen. Mevrouw Boluyt stelt dat gepast gebruik niet aan ZIN is, doch aan het veld. Zij nodigt de beroepsgroepen uit om met een goed plan te komen. Dat geeft meer vertrouwen. De heer De Jaegere heeft daartoe instrumenten nodig en zou graag zien dat utility en futility worden gedefinieerd door een orgaan dat niet betrokken is bij besluiten. De heer Schierenberg veronderstelt dat hierover ook veel uit de literatuur is te halen. Er is een duidelijk signaal neergelegd dat kritisch naar de kosten moet worden gekeken.

De heer Otten hoopt dat bijeenkomsten zoals deze vaker kunnen worden

gehouden. Ze zijn goed om wederzijds vertrouwen op te bouwen. Er is een goede inhoudelijke discussie, zonder emoties, gevoerd waarin partijen elkaar

respecteerden.

De heer Bosker deelt mee dat de werkgroep THI een position paper over TAVI heeft opgesteld. De heer De Jaegere zal dat naar ZIN sturen [actie].

De heer Van Rossum vond de discussie zeer prettig. Het was leerzaam om te zien hoe de analyse is vastgesteld. Verder hoopt hij dat de onderlinge dialoog in stand kan worden gehouden. Tot slot geeft hij aan zich in te blijven zetten voor

registratie.

Mevrouw Boluyt concludeert dat ZIN veel wijzer is geworden van deze bijeenkomst en heeft opgehaald wat werd beoogd.