5.3.3 Effectiviteit TAVI in patiënten met een laag operatierisico 5.3.3.1 Cruciale uitkomsten
Sterfte
Alle vier de geïncludeerde RCTs hebben gegevens over 30-dagensterfte
gerapporteerd. De EVOLUT studie rapporteerde alleen de effectschattingen (geschat op basis van modellering, daadwerkelijke aantallen zijn niet gerapporteerd) voor de hierop volgende meetmomenten, en kon daardoor enkel in de resultaten voor de 30-dagensterfte worden meegenomen. De 1-jaarssterfte werd voor de 3 resterende RCTs gerapporteerd, en 5-jaarssterfte voor de STACCATO en NOTION studies. TAVI resulteert waarschijnlijk (bewijs van redelijke kwaliteit) in een gelijke kans op sterfte na 30 dagen (RR=0,49 [0,22-1,10]) en 1 jaar (RR=0,62 [(0,33-1,19], figuur 14). Op de langere termijn is het zeer onzeker (bewijs van zeer lage kwaliteit) of TAVI resulteert in een gelijke kans op sterfte (5-jaarssterfte: RR=0,94 [0,65-1,35], figuur 14). Er zijn geen gegevens beschikbaar over sterfte na 10 jaar.
De kwaliteit van het bewijs voor 30-dagen- en 1-jaarssterfte werd als redelijk beoordeeld vanwege het risico op vertekening van de resultaten door met name het vroegtijdig beëindigen van 1 van de studies en het niet gelijk verdeeld zijn over beide studiearmen van gecombineerde cardiale interventies. Voor sterfte op de lange termijn is de kwaliteit van het bewijs als zeer laag beoordeeld omdat het 95% betrouwbaarheidsinterval de non-inferioriteitsmarge overschrijdt
(‘onnauwkeurigheid’) en de gewenste follow-upduur van 10 jaar niet werd behaald (‘indirect bewijs’) (tabel 10).
Kwaliteit van leven
De kwaliteit van leven (gemeten met de KCCQ) 30 dagen en 1 jaar na de ingreep werd voor de EVOLUT en PARTNER 3 studies gerapporteerd. De EVOLUT studie rapporteerde ook de kwaliteit van leven op t=6 maanden.
Op basis van deze twee RCTs concluderen wij dat behandeling met TAVI mogelijk (bewijs van lage kwaliteit) leidt tot een klinisch relevante verbetering in de kwaliteit van leven 30 dagen na de ingreep in vergelijking met SAVR (MD=12,97 [7,19- 18,75], figuur 15).39 Er zijn geen aanwijzingen (bewijs van lage kwaliteit) dat TAVI
6 maanden (1 RCT, MD=0,10 [-1,46-1,66], figuur 16) en 1 jaar (2 RCTs, MD=0,57 [-1,86-2,99], figuur 17) na de behandeling leidt tot een betere kwaliteit van leven dan SAVR. Deze resultaten betreffen alleen patiënten die middels transfemorale TAVI zijn behandeld aangezien de patiënten die onderzocht zijn in de EVOLUT en PARTNER 3 studies allen via de transfemorale route zijn behandeld.
De kwaliteit van het bewijs is als laag beoordeeld met name door de aanzienlijke of niet herleidbare mate van uitval en het ontbreken van blindering van de patiënt wat vertekening van de resultaten kan hebben gegeven aangezien kwaliteit van leven een subjectieve uitkomstmaat is (‘risk of bias’).
Figuur 15. Kwaliteit van leven (KCCQ) 1 maand
Figuur 16. Kwaliteit van leven (KCCQ) 6 maanden
Figuur 17. Kwaliteit van leven (KCCQ) 1 jaar
Complicaties
De EVOLUT studie rapporteerde alleen de effectschattingen voor complicaties (geschat op basis van modellering, daadwerkelijke aantallen zijn niet
gerapporteerd). Van de andere 3 RCTs waren de resultaten voor alle in de PICO gedefinieerde complicatie beschikbaar, waarbij van het merendeel 1-jaars follow-up gegevens beschikbaar zijn (zie figuur 18). Voor de analyse van complicaties bij patiënten met een laag operatierisico is gekozen voor gebruik van het risicoverschil (‘risk difference’, RD) als effectmaat in plaats van het relatief risico (RR). De reden hiervoor is dat het aantal events per complicatie in deze groep patiënten in veel gevallen nihil bleek. Dit zorgt er voor dat de puntschatter en de 95%
betrouwbaarheidsinterval onstabiel zijn en enkele events meer of minder van grote invloed zijn op de effectschatter. Bij de beoordeling van ‘onnauwkeurigheid’ is dezelfde klinisch relevatiegrens als bij sterfte aangehouden (3%). Voor de volledigheid zijn in de GRADE evidence tabel (tabel 9) ook de relatieve risico’s weergegeven.
TAVI leidt in het eerste jaar na de behandeling mogelijk (bewijs van lage kwaliteit) tot een klinische relevante afname in invaliderende of levensbedreigende
bloedingen30 ten opzichte van SAVR (RD=−10% [−13%-−7%], figuur 18). Er zijn
geen aanwijzingen (bewijs van lage kwaliteit) dat TAVI resulteert in een klinisch relevante verschil in de kans op een CVA (RD=−1% [−2%-0%]), myocardinfarct (RD=−1% [−3%-1%]) en endocarditis (RD=0% [−1%-2%]). Het effect van TAVI op pacemaker implantaties in het eerste jaar is zeer onzeker (bewijs van zeer lage kwaliteit). Wij willen daarbij opmerken dat voor zelfexpanderende kleppen (NOTION studie) na 1 jaar waarschijnlijk (bewijs van redelijke kwaliteit) een klinisch relevante toename in het aantal pacemaker implantaties bestaat (RD=33% [25% tot 41%]). Het is onduidelijk (bewijs van lage kwaliteit) of ballon-expanderende TAVI kleppen (PARTNER 3 en STACCATO studies) ook resulteren in een klinisch relevante toename in het aantal pacemaker implantaties (RD=2% [−1%-5%]). Of TAVI in vergelijking met SAVR tot een hogere of lagere kans op het ontstaan van de ernstige vasculaire complicaties31 en acute nierschade leidt is zeer onzeker (bewijs van zeer lage
kwaliteit).
De kwaliteit van het bewijs is als redelijk beoordeeld voor invaliderende of levensbedreigende bloedingen, CVA’s, myocardinfarct en endocarditis met name door het ontbreken van blindering van de effectbeoordelaar bij deze (deels)
subjectieve uitkomstmaten, door het ontbreken van de intention-to-treat analyse en omdat sommige patiënten (met name in de SAVR groep) een gecombineerde cardiale ingreep ondergingen. Deze factoren hebben mogelijk tot (ernstige) vertekening van de resultaten geleid (‘risk of bias’). Voor de overige complicaties werd de kwaliteit van het bewijs als zeer laag beoordeeld doordat de wijde betrouwbaarheidsintervallen rondom de puntschatters tot (zeer) ernstige onnauwkeurigheid leidde.
5.3.3.2 Belangrijke uitkomsten
Er was geen verschil tussen TAVI en SAVR met betrekking tot de symptomen van hartfalen (gedefinieerd als het aantal patiënten met een NYHA k lasse I) na 30 dagen (RR=1,11 [0,98-1,25], 3 RCTs), na 1 jaar (RR=0,95 [0,88-1,02], 3 RCTs) en na 5 jaar (RR=0,97 [0,60-1,59], 1 RCT) (zie bijlage 7). In de EVOLUT studie werd ook onderzocht of de verbetering in symptomen van hartfalen 1 jaar na behandeling met TAVI non-inferieur was aan SAVR. Hieruit bleek dat TAVI non-inferieur aan SAVR was voor wat betreft het verschil in de symptomen van hartfalen (MD=−0,1 [−0,2- 0,0]), gemeten aan de hand van de gemiddelde NYHA klasse en bij een non- inferioriteitsmarge van 0,37540).
De PARTNER 3 en NOTION studies hebben de opnameduur gerapporteerd. In de PARTNER 3 studie was de mediane opnameduur op de intensive care en de totale opnameduur in het ziekenhuis korter na behandeling met TAVI dan na SAVR: 2 (interquartile range [IQR] 0-2) versus 3 dagen (IQR 2-4) respectievelijk 3 (IQR 2-3) versus 7 dagen (IQR 6-8) (p<0,001). De NOTION studie toonde dat na behandeling met TAVI de gemiddelde opname duur 4 [1,8-6,2] dagen korter was dan na SAVR. Heropnames gerelateerd aan ingreep kwamen in het eerste jaar niet significant vaker voor bij patiënten die met TAVI waren behandeld (RR=0,67 [0,45, 1,01], PARTNER 3).
Het aantal aortaklep re-interventies was niet verschillend tussen TAVI en SAVR na 1 jaar (RR=1,37 [0,23-8,18], 2 RCTs) en na 5 jaar (RR=2,79 [0,29-26,53], 1 RCT, bijlage 7). In het eerste jaar werden er in 3 van de 641 TAVI patiënten en in en 2 van de 589 SAVR patiënten een re-interventie verricht.
40 Dit valt binnen de door ons aangehouden non-inferioriteitsmarge voor de symptomen van hartfalen: gemiddelde toename in NYHA-classificatie score van maximaal 0,4 (moderate deterioration) bij behandeling met TAVI in vergelijking met SAVR[29]
Tabel 9. GRADE evidence tabel bij patiënten met een laag operatierisico
Beoor deling van kwaliteit Aantal patiënten Effect
Kwaliteit van
bewijs Impor tantie Aantal
studies Studieopzet
Risico op
ver tekening Inconsistentie
Indir ect
bewijs Onnauwkeur igheid
Ander e
factor en TAVI SAVR
Relatief (95% CI)
Absoluut (95% CI) Ster fte (all-cause) (follow up: 30 dagen)
4 gerandomiseerde trials
ernstig a niet ernstig niet ernstig b niet ernstig niet gevonden 10/1424
(0.7% ) 18/1302 (1.4% ) RR 0.49 (0.22 tot 1.10) 7 minder per 1.000 (van 11 minder tot 1 meer) m
⨁⨁⨁◯ REDELIJK
CRUCIAAL
Ster fte (all-cause) (follow up: 1 jaar ) 3 gerandomiseerde
trials
ernstig a,c niet ernstig niet ernstig b niet ernstig niet gevonden 15/667
(2.2% ) 23/617 (3.7% ) RR 0.62 (0.33 tot 1.19) 14 minder per 1.000 (van 25 minder tot 7 meer) m
⨁⨁⨁◯ REDELIJK
CRUCIAAL
Ster fte (all-cause) (follow up: 5 jaar ) 2 gerandomiseerde
trials
ernstig a,c niet ernstig ernstig d ernstig e niet gevonden 43/171
(25.1% ) 44/163 (27.0% ) RR 0.94 (0.65 tot 1.35) 16 minder per 1.000 (van 94 minder tot 94 meer) m
⨁◯ ◯ ◯ ZEER LAAG
CRUCIAAL
Kwaliteit van leven (follow up: 1 maand; vastgesteld met: KCCQ [schaal van: 0 tot 100]) 2 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig f niet ernstig niet ernstig niet ernstig niet gevonden 1208 1086 - MD 12.97 hoger
(7.19 hoger tot 18.75 hoger) n
⨁⨁◯ ◯ LAAG
CRUCIAAL
Kwaliteit van leven (follow up: 6 maanden; vastgesteld met: KCCQ [schaal van: 0 tot 100]) 1 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig f niet ernstig niet ernstig niet ernstig niet gevonden 633 547 - MD 0.1 hoger
(1.46 lager tot 1.66 hoger) n
⨁⨁◯ ◯ LAAG
CRUCIAAL
Kwaliteit van leven (follow up: 1 jaar ; vastgesteld met: KCCQ [schaal van: 0 tot 100]) 2 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig f niet ernstig niet ernstig niet ernstig niet gevonden 910 752 - MD 0.57 hoger
(1.86 lager tot 2.99 hoger) n
⨁⨁◯ ◯ LAAG
CRUCIAAL
Complicaties - Invalider ende of levensbedr eigende bloedingen (follow up: 1 jaar ) 2 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig g niet ernstig h niet ernstig niet ernstig niet gevonden 31/675
(4.6% ) 87/625 (13.9% ) RR 0.34 (0.14 tot 0.82) 99 minder per 1.000 (van 131 minder tot 68 minder) n
⨁⨁◯ ◯ LAAG
CRUCIAAL
Complicaties - Vasculair e complicaties (major ) (follow up: 1 jaar ) 3 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig g niet ernstig niet ernstig ernstig i niet gevonden 23/675
(3.4% )
9/625 (1.4% ) RR 2.24 (1.06 tot 4.76)
18 meer per 1.000 (van 1 minder tot 34 meer) n
⨁◯ ◯ ◯ ZEER LAAG
CRUCIAAL
Beoor deling van kwaliteit Aantal patiënten Effect
Kwaliteit van
bewijs Impor tantie Aantal
studies Studieopzet
Risico op
ver tekening Inconsistentie
Indir ect
bewijs Onnauwkeur igheid
Ander e
factor en TAVI SAVR
Relatief (95% CI) Absoluut (95% CI) 3 gerandomiseerde trials
zeer ernstig g niet ernstig j niet ernstig zeer ernstig k niet gevonden 89/675
(13.2% ) 28/625 (4.5% ) RR 3.64 (0.51 tot 26.04) 126 meer per 1.000 (van 70 minder tot 328 meer) n
⨁◯ ◯ ◯ ZEER LAAG
CRUCIAAL
Complicaties - CVA (major ) (follow up: 1 jaar ) 3 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig g niet ernstig niet ernstig niet ernstig niet gevonden 8/675 (1.2% ) 11/625
(1.8% )
RR 0.72 (0.21 tot 2.48)
7 minder per 1.000 (van 16 minder tot 3 meer) n
⨁⨁◯ ◯ LAAG
CRUCIAAL
Complicaties - Myocar dinfar ct (follow up: 1 jaar ) 3 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig g niet ernstig niet ernstig niet ernstig niet gevonden 12/675
(1.8% ) 18/625 (2.9% ) RR 0.62 (0.30 tot 1.27) 10 minder per 1.000 (van 25 minder tot 6 meer) n
⨁⨁◯ ◯ LAAG
CRUCIAAL
Complicaties - Acute nier schade (follow up: 1 jaar ) 3 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig g niet ernstig l niet ernstig ernstig i niet gevonden 4/675 (0.6% ) 17/625
(2.7% )
RR 0.29 (0.06 tot 1.34)
21 minder per 1.000 (van 61 minder tot 20 meer) n
⨁◯ ◯ ◯ ZEER LAAG
CRUCIAAL
Complicaties - Endocar ditis (follow up: 1 jaar ) 3 gerandomiseerde
trials
zeer ernstig g niet ernstig niet ernstig niet ernstig niet gevonden 6/675 (0.9% ) 4/625 (0.6% ) RR 1.37
(0.39 tot 4.85)
2 meer per 1.000 (van 15 minder tot 19 meer) n
⨁⨁◯ ◯ LAAG
CRUCIAAL
CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean difference