Beoordelingsproces en standpunt

7.1 Raadpleging partijen

Vanwege hun praktische kennis van en ervaring met het onderwerp hebben wij de volgende partijen op verschillende momenten in het beoordelingstraject

geconsulteerd, te weten:

• Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVvC) • Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

• Harteraad 7.1.1 Voortraject

We hebben een bijeenkomst georganiseerd om de concept PICO te bespreken met genoemde partijen. Na deze scoping bijeenkomst is de definitieve PICO vastgesteld, welke is weergegeven in paragraaf 4.1.1. De voornaamste verandering ten opzichte van de concept PICO is dat ‘symptomen van hartfalen’ als belangrijke uitkomstmaat is meegenomen (in de concept PICO een cruciale uitkomstmaat), en ‘kwaliteit van leven’ als cruciale uitkomstmaat (in de concept PICO een belangrijke

uitkomstmaat).

7.1.2 Vervolgbijeenkomst

Op 19 augustus 2019 is de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) voor de eerste keer geraadpleegd over het conceptstandpunt. Vervolgens is besloten om nog vóór de schriftelijke consultatieronde een bijeenkomst met alle relevante partijen te organiseren om het conceptstandpunt en de adviezen en voorlopige conclusies van de WAR te bespreken. Deze bijeenkomst vond op 30 september 2019 plaats, en de belangrijkste conclusies van deze bijeenkomst zijn toegevoegd aan het

conceptstandpunt dat op 14 oktober 2019 ter schriftelijke consultatie is rondgestuurd. De notulen van de bijeenkomst zijn terug te vinden in bijlage 8. 7.1.3 Consultatie conceptstandpunt

Het conceptstandpunt hebben wij ter consultatie voorgelegd aan genoemde partijen. Wij hebben van al deze partijen een reactie ontvangen. Daarnaast hebben Nefemed en FME, beide belangenorganisaties van producenten, importeurs en handelaren van medische hulpmiddelen en medische technologie, op eigen initiatief gereageerd op het conceptstandpunt.

In bijlage 8 is de integrale tekst van de ontvangen reacties opgenomen. Aangezien de reacties van de NVT/NVvC, de werkgroep Transcatheter Hartklep Interventies (THI), Harteraad en Nefemed/FME op meerdere punten overeenkomen, hebben we deze reacties samen op hoofdlijnen samengevat en voorzien van een reactie. ZN heeft met name medisch inhoudelijke en tekstuele suggesties gedaan die alle zijn verwerkt in het voorliggende standpunt.

1. De beroepsgroepen dragen enkele punten aan met betrekking tot de opgestelde

PICOTs. Ten eerste zou vooral naar transfemorale TAVI gekeken moeten worden,

omdat zowel de behandelaar als de patiënt voorkeur heeft voor de transfemorale route. De beroepsgroepen geven daarbij aan dat bij circa 85% van de patiënten die TAVI ondergaan in Nederland voor deze transfemorale route gekozen wordt. Er zou daarom zowel bij sterfte, als bij kwaliteit van leven en de andere uitkomstmaten onderscheid gemaakt moeten worden tussen TAVI via de transfemorale en TAVI via de non-transfemorale route. In lijn hiermee zou de Staccato studie niet

meegenomen moeten worden in de analyses, omdat in deze studie alleen non- transfemorale (in dit geval transapicale) TAVI onderzocht is. Ten tweede wordt een aanvullende uitkomstmaat aangedragen, te weten revalidatie (inclusief revalidatie thuis en/of extramuraal). Ten derde zou de gevraagde follow-up duur voor met name kwaliteit van leven (korte termijn 1 jaar, lange termijn 10 jaar) te lang zijn aangezien meerwaarde in kwaliteit van leven vooral in de eerste maanden na de interventie verwacht wordt door het snellere herstel, waardoor een follow-up van 1 en 6 maanden relevanter is. Eén jaar na de operatie wordt geen verschil in kwaliteit van leven tussen TAVI en SAVR meer verwacht. Ten vierde worden suggesties gedaan voor aanpassingen aan de gekozen non-inferioriteits- en klinische

relevantiegrenzen. Er wordt o.a. voor gepleit om de klinische relevantiegrens voor kwaliteit van leven afhankelijk te maken van de uitgangswaarde. Ten slotte wordt aangedragen dat naast de RCT’s enkele propensity-score matched studies

meegenomen dienen te worden bij de beoordeling, zoals de studie van Thourani et al. (2016).

Antwoord van het Zorginstituut:

Het Zorginstituut start een beoordeling altijd met het opstellen van een concept PICOTs. Hierin definiëren wij de patiëntenpopulatie (P), de interventie (I), de controlebehandeling (C), de cruciale en belangrijke uitkomstmaten (O) inclusief de bijbehorende non-inferioriteits- en klinische relevantiegrenzen, de gewenste follow- up duur (T) en het passend onderzoeksprofiel (s). Het opstellen van de PICOTs dient zorgvuldig te gebeuren omdat de PICOTs de basis vormt voor het systematische literatuuronderzoek. Wij betrekken daarom zorgverleners, patiënten en

zorgverzekeraars bij het opstellen van de PICOTs. Voor de beoordeling van TAVI hebben wij daartoe een scopingbijeenkomst georganiseerd waarbij alle relevante partijen aanwezig waren en hun input hebben kunnen leveren. Vervolgens is de PICOTs in samenspraak met de betrokken partijen vastgesteld. Omdat de PICOTs de basis vormt voor de systematische review, kan deze niet meer aangepast worden na het uitvoeren van deze review. Hierna volgt een toelichting op een aantal van de gemaakte keuzes:

Tijdens de scopingbijeenkomst is bediscussieerd of de te beoordelen interventie TAVI in zijn algemeenheid zou moeten zijn, of dat er onderscheid gemaakt zou moeten worden tussen verschillende subgroepen, bijvoorbeeld transfemorale vs. non-transfemorale TAVI, of ballon- vs. zelfexpanderende TAVI-kleppen. Er was volgens de partijen geen reden om bij deze duiding te differentiëren tussen de verschillende toegangsroutes, omdat de kleine groep die d.m.v. non-transfemorale TAVI behandeld wordt, de resultaten van transfemorale TAVI niet zou beïnvloeden. Om dit te verduidelijken in het standpunt, is dit toegevoegd in een voetnoot bij de PICOTs. Bij het literatuuronderzoek zijn daarom studies naar de effectiviteit van TAVI via een non-transfemorale route (zoals de STACCATO studie) niet uitgesloten. Bovendien zijn in de geselecteerde artikelen de effecten op sterfte en complicaties niet structureel apart gerapporteerd voor de transfemorale en non-transfemorale route. Voor kwaliteit van leven is dat wel het geval. Wij hebben daarom alleen voor kwaliteit van leven kunnen differentiëren tussen de transfemorale en de non- transfemorale route.

Het definiëren van de cruciale en belangrijke uitkomstmaten dient ook vóór het uitvoeren van het literatuuronderzoek plaats te vinden, waarbij klinische expertise van de behandelaars en inzichten van patiënten meegenomen worden. In de literatuur wordt vervolgens specifiek naar effecten op deze cruciale en belangrijke uitkomstmaten gezocht. Extra uitkomstmaten toevoegen ná het uitvoeren van het literatuuronderzoek, zoals revalidatie (inclusief revalidatie thuis en/of extramuraal), is daarom niet mogelijk.

Het aangehaalde punt dat met TAVI met name in de eerste periode na de ingreep meerwaarde op kwaliteit van leven te behalen valt, en niet na 1 of 10 jaar, is in lijn met onze bevindingen. Wij hebben om die reden het effect van TAVI vs. SAVR op kwaliteit van leven op t=1 maand en t=6 maanden opgenomen in de GRADE tabel. Tijdens de scopingbijeenkomst is niet bediscussieerd en onderbouwd dat de

klinische relevantiegrens voor kwaliteit van leven in dit geval afhankelijk zou moeten zijn van de uitgangswaarde. Daarom is deze suggestie niet opgenomen in de PICOTs.

Voor wat betreft de gewenste onderzoeksopzet hebben wij geconcludeerd dat d e optimale studieopzet voor het beoordelen van TAVI een randomized controlled trial (RCT) is waarin TAVI wordt vergeleken met SAVR. Bij het ontbreken van (goed opgezette en uitgevoerde) RCTs worden ook niet-gerandomiseerde vergelijkende studies meegenomen. Wanneer RCTs wel beschikbaar zijn zullen niet-

gerandomiseerde vergelijkende studies alleen ter ondersteuning meegenomen worden bij de beoordeling van de cruciale uitkomsten. Voor deze beoordeling zijn wel RCTs gevonden. De resultaten van de observationele studies worden daarom alleen ter ondersteuning gebruikt (zie bijlage 7). De studie van Thourani et al. uit 2016 is hierin niet opgenomen omdat de controlegroep in deze studie bestaat uit de patiënten die SAVR ondergingen in het kader van de PARTNER 2A studie. De

resultaten van Thourani et al. zijn daarom overlappend met de PARNTER 2A studie en mogelijk ook minder betrouwbaar (gezien de studieopzet) dan de resultaten van de PARTNER 2A studie zelf.

2. Door alle partijen worden 1 of meer meta-analyses aangehaald die toegevoegd