Therapie-effecten

Wanneer er vanuit wordt gegaan dat de prestaties op de spontanetaaltest representatief zijn voor het functioneren in de spontane taal, dan kan worden geconcludeerd dat de vloeiendheidstoornissen die worden gezien in de gebruikte diadochokinesetest in de spontane taal meetbaar kunnen worden gemaakt via de verstaanbaarheidschaal van de ANTAT. De accuraatheidproblemen die voorkomen bij patiënten met verbale apraxie vertonen samenhang met de beoordeling van de fonematische structuur bij de spontanetaalbeoordeling van de AAT. De consistentie hangt niet samen met de spontane taal in de gebruikte tests.

Het feit dat niet in alle gevallen de verwachte samenhang tussen de diadochokinesetest en de spontanetaalbeoordelingen is gevonden, zou kunnen worden veroorzaakt door het feit dat er bij verbale apraxie verschillende spraakkenmerken aanwezig zijn. Deze worden mogelijk niet allemaal via de diadochokinesetest in kaart gebracht. Verder kan ook het feit dat de patiëntgroep met verbale apraxie erg divers is, invloed hebben. Daarnaast is het zo dat de tests mogelijk verschillende dingen meten, waardoor de verwachte samenhang niet tot uiting komt.

Ook de gekozen testvorm (syllabereeksen herhalen) bij de diadochokinesetest is hier ook op van invloed, omdat bijvoorbeeld de prosodie daarbij niet meetbaar en/of bekend is. Daarnaast kan tot slot het gegeven dat er geen meersyllabische woorden/syllabereeksen worden gebruikt in de diadochokinesetest, een rol spelen bij het feit dat de testscores niet in alle verwachte gevallen samenhangen.

4.2 Therapie-effecten

In deze paragraaf wordt ingegaan op de effecten van de logopedische therapie bij de drie proefpersonen die voor en na een specifieke behandelperiode onderzocht zijn via de diadochokinesetest, de ANTAT en de AAT.

Vanuit de literatuur is bekend dat er weinig eenduidigheid is wat betreft de therapie bij patiënten met verbale apraxie (Feiken et al., 2008). Naar aanleiding van het onderzoek van Feiken et al. werd duidelijk dat er vooral gewerkt wordt met klankbeelden en dat er verder veel gebruik wordt gemaakt van materiaal dat oorspronkelijk ontwikkeld is ten behoeve van therapie bij een andere stoornis dan verbale apraxie (bijvoorbeeld afasie).

Ook bij de therapieën die toegepast zijn in het onderhavige onderzoek is dat het geval. Er wordt met veel verschillende materialen gewerkt. Deze materialen zijn soms specifiek voor verbale apraxie ontwikkeld (bijvoorbeeld de klankbeelden van De Vries, 1986) maar in veel gevallen wordt (ook) materiaal gebruikt dat in beginsel voor een afasiebehandeling bedoeld is. Vanwege het feit dat verbale apraxie vaak tezamen met afasie optreedt, is dat echter deels verklaarbaar. Wel is het zo dat wanneer er gesproken wordt over behandeling van verbale apraxie (bijvoorbeeld wanneer deze stoornis het meest in het oog springt), de focus van de behandeling niet louter of vooral op de afasie ligt, maar hoofdzakelijk op de verbale apraxie. Ook in die gevallen wordt vaak materiaal voor afasiepatiënten gebruikt (Feiken et al., 2008).

Van de studies die therapie-effecten aantoonden bij een groep patiënten met verbale apraxie bleken de onderzoeken van Square et al. (1985) en Square-Storer en Hayden (1989) het best opgezet (Wambaugh et al., 2006a). Bij deze studies betrof de therapie het analyseren en bewust toepassen van tactiele-kinestetische aspecten. In het onderhavige onderzoek kwamen deze aspecten bij de therapie van de drie proefpersonen ook aan de orde, zij het minder vaak en minder consequent dan de bij onderzoeken van Square et al. (1985) en Square-Storer en Hayden (1989). Toch werd er veel gewerkt met het analyseren en (afwisselend) toepassen van klanken en de daarbij behorende kinesthetische aspecten. Met tactiele aspecten werd bij de patiënten in het onderhavige onderzoek niet gewerkt. Er werden daarnaast wel andere therapiemethodes gebruikt dan louter de therapie via de kinesthetische aspecten (zoals rijmanalyse en foneemdetectie).

47

Bij geen van de onderzochte patiënten was bij de scores op de subschalen van de diadochokinesetest een significante verandering meetbaar. De diversiteit binnen de onderzochte groep was evenwel groot. De kans is mede om die reden groot dat die diversiteit invloed heeft gehad op de uitkomsten van de analyses. Zo gingen twee patiënten redelijk vooruit en boekte één patiënt niet veel vooruitgang. De vooruitgang die de twee eerstgenoemde patiënten boekten, uitte zich op verschillende vlakken.

Als groep zijn de patiënten niet vooruit gegaan. Hieruit zou kunnen worden geconcludeerd dat de patiënten gedurende de therapieperiode geen significante verbetering hebben laten zien. Het kan echter ook zijn dat de vooruitgang niet groot genoeg was om op significante wijze progressie aan te tonen.

Het hoogste doel bij de evaluatie van de therapie is vooruitgang in de spontane taal. Wanneer er significante vooruitgang op de spontane taal wordt geboekt, dan is er namelijk sprake van generalisatie naar niet-getrainde aspecten en dat is wat de logopedische therapie beoogt. In het onderhavige onderzoek is daarom vooruitgang op de spontanetaalbeoordeling van de AAT en de ANTAT het belangrijkste doel.

Bij de diadochokinesetest kan van de groep als geheel niet gesteld worden dat er significante vooruitgang is geboekt. Bij de andere afgenomen taaltests (AAT en ANTAT) blijkt er echter wel sprake van significante vooruitgang. In deze gevallen zijn via de normgegevens van de AAT en de ANTAT veranderingen in kaart gebracht in verhouding tot een grotere groep onderzochte proefpersonen via de scores van de normgroepen op de gebruikte aspecten van de spontanetaaltests.

Dat er wel significante vooruitgang is gevonden op de tests die de spontane taal meten en niet op de diadochokinesetest zou verband kunnen houden met de bevindingen van Baumgaertner et al. (2005). Zij namen het herstel onder de loep van een patiënt met zowel verbale apraxie als afasie (en in milde vorm buccofaciale apraxie). Baumgaertner et al. gebruikten naast de gebruikelijke taaltests ook fMRI-data. Uit de taaltests en fMRI-data bleek dat de patiënt – evenals de patiënten in het onderhavige onderzoek – na een therapieperiode van vier weken vooruit was gegaan.

De verbetering in het talige presteren zat volgens Baugaertner et al. echter vooral in een herstel of een overname van de talige functies in plaats van een herstel van de apraxie. Hetzelfde zou ook aan de orde kunnen zijn bij de proefpersonen in het huidige onderzoek. Zij laten als groep op de diadochokinesetest (die alleen aspecten van verbale apraxie in kaart brengt) geen significante vooruitgang zien, maar op de spontanetaaltests wel. Dat zou gezien de conclusies van Baumgaertner et al. (2005) ook veroorzaakt of beïnvloed kunnen worden door betere talige functies en niet alleen door verbetering van de aspecten die te maken hebben met verbale apraxie in het bijzonder (bijvoorbeeld vloeiendheid, accuraatheid of consistentie of bijvoorbeeld syllabestructuren of toepassing van distinctieve kenmerken). Wel blijft ook hierbij de kanttekening belangrijk dat het een zeer kleine groep betreft. Om hierover beter gefundeerde uitspraken te kunnen doen, zou er in vervolgonderzoek een grotere groep patiënten betrokken moeten worden.

Proefpersoon A.N.

A.N. bleek alleen significante vooruitgang te hebben geboekt op subschaal 2 van de AAT. Er kan daarom geconcludeerd worden dat er in de spontane taal een generalisatie-effect zichtbaar is wat betreft de fonematische structuur. Uit de kwalitatieve analyse van de scores van patiënt A.N. op de diadochokinesetest blijkt dat deze patiënt na de therapie hogere scores haalt op de syllabestructuur CVC en alternering van articulatieplaats en –wijze. De patiënt presteerde op het tweede testmoment slechter op consistentie en de alternering van vocalen.

De verbetering op de aspecten van de diadochokinesetest kunnen gelinkt worden aan de verbetering op schaal 2 van de AAT. Wanneer de articulatie en prosodie (in de spontane taal) beter is, dan spreekt de patiënt (bij het onderdeel ‘articulatie’) de klanken van woorden beter uit. Dat wil zeggen dat er waarschijnlijk meer sprake is van accuraatheid. Ook de alternering van klanken kan beter gaan, waardoor de fonematische structuur beter is. In de spontane taal kunnen immers ook alterneringen plaatsvinden, zowel binnen woorden als in woordreeksen.

48

In de therapie trainde A.N. via benoemen op woordniveau, uitdiepen van de woordvorm (actief en passief), zelfbeoordeling (accuraatheid) en woorden met CC-structuren. Dat A.N. vooruit is gegaan op accuraatheid, kan veroorzaakt zijn door training van de woordproductie via klankbeelden en zelfbeoordeling. Daardoor spreekt de patiënt meer accuraat losse woorden uit. Dit heeft echter invloed op consistentie. In eerste instantie sprak de patiënt alle klanken fout uit (slechte score op accuraatheid, maar relatief consistent), waarna de patiënt na de therapie soms ook goede klanken uitsprak (betere score op accuraatheid, maar minder consistent). Dat kan ook verband houden met het slechter presteren op de ANTAT. A.N. heeft meer spreekpogingen, waarbij er meer sprake is van accuraatheid, maar door de verminderde consistentie, is de patiënt minder goed verstaanbaar en/of klinkt de spraak minder vloeiend.

Proefpersoon K.W.

K.W. ging significant vooruit op de ANTAT. Bij de andere tests/testonderdelen boekte deze proefpersoon geen significante vooruitgang. Er kan daarom gesteld worden dat er bij K.W. sprake is van een generalisatie-effect naar de articulatie en/of vloeiendheid in de spontane taal (de beoordelingsaspecten bij de gebruikte verstaanbaarheidschaal van de ANTAT). Bij de diadochokinesetest ging K.W. niet significant vooruit. K.W. boekte relatief de meeste vooruitgang op syllabestructuur CCVC. Bij de andere aspecten van de diadochokinesetest was er veel minder duidelijk of geen vooruitgang.

De vooruitgang bij K.W. is algemeen en treedt – met uitzondering van syllabestructuur CCVC – niet specifiek op bij aspecten van de diadochokinesetest. Dat kan te maken hebben met het feit dat er in de logopedische therapie wel op woordniveau is geoefend, maar dat er geen specifieke aspecten (zoals syllabestructuren, vloeiendheid, accuraatheid, consistentie en manieren van alternering) zijn meegenomen in de individuele logopedische behandeling.

Effect van de vloeiendheidtraining tijdens de SMTA-behandeling is niet zichtbaar in de resultaten van de diadochokinesetest. De vooruitgang op de ANTAT is mogelijk wel een effect van de SMTA. De ANTAT is mogelijk sensitiever voor de vooruitgang van K.W. Een verklaring daarvoor kan zijn dat er in zowel de individuele logopedische therapie als bij de SMTA vooral getraind is via bestaande woorden. Daardoor kan dan de vooruitgang meer merkbaar zijn bij een test waarbij louter bestaande woorden worden beoordeeld (zoals de ANTAT) dan bij een test waarbij vooral niet-bestaande syllaben worden beoordeeld (zoals de diadochokinesetest). Bovendien is het zo dat niet-bestaande syllaben en woorden voor patiënten met verbale apraxie moeilijker zijn (e.g. Strauss Hough et al., 1994).

Dat sluit aan bij de conclusie van Strauss Hough et al. Deze onderzoekers vermoedden dat patiënten met verbale apraxie in het algemeen slechter scoren op tests die ook niet-bestaande syllaben bevatten dan op tests met louter bestaande woorden. Dat kan bij K.W. ook het geval zijn. Dat zou het verschil tussen de prestaties op de AAT en ANTAT (met louter bestaande woorden) en de diadochokinesetest kunnen verklaren. Bij de diadochokinesetest zijn immers betekenisdragende syllaben zoveel mogelijk vermeden.

Proefpersoon A.J.

De resultaten van de tests bij patiënt A.J. wijzen uit dat er significante vooruitgang is geboekt op de ANTAT. De ANTAT bleek ten tijde van het eerste testmoment niet afneembaar, maar tijdens het tweede testmoment was dat wel het geval. Dit leidde tot de duidelijke verschillen tussen de ANTATscores. Uit de resultaten van de AAT en de diadochokinesetest blijkt geen significante verbetering. Daarom kan bij A.J. evenals bij K.W. geconcludeerd worden dat er een generalisatie-effect zichtbaar is wat betreft de verstaanbaarheid en/of vloeiendheid in de spontane taal. Dit effect uit zich via de ANTAT.

Een analyse van de resultaten op de diadochokinesetest toont aan dat er duidelijke vooruitgang is op vloeiendheid en op syllabestructuur CVC. De verbetering in vloeiendheid kan gelinkt worden aan de verbetering van de score op de verstaanbaarheidschaal van de ANTAT. Daarbij wordt immers ook het aspect vloeiendheid betrokken. De vooruitgang in vloeiendheid bij de diadochokinesetest en de significante vooruitgang op de ANTAT kan verklaard worden door de gerichte training op vloeiendheid.

49

Deze training vond plaats binnen de SMTA-behandeling. Kennelijk trad er daarbij een generalisatie-effect op naar de testsetting. Dat generalisatie-generalisatie-effect was bovendien te zien in twee verschillende testsituaties: de spontane taal (ANTAT) en een herhaaltaak van niet-getrainde items (diadochokinesetest).

De training op accuraatheid en consistentie in de individuele therapie leveren geen duidelijke vooruitgang op bij de diadochokinesetest. De vooruitgang op de ANTAT kan echter wel het resultaat zijn van de individuele training. Wanneer de accuraatheid en de consistentie verbeteren in de spontane taal dan kan dat leiden tot verbetering van de verstaanbaarheid. Die vooruitgang komt naar voren via de resultaten op de ANTAT.

Met betrekking tot de vooruitgang bij de drie proefpersonen als (kleine) groep zijn er geen duidelijke tendensen waarneembaar zijn. Het feit dat er sprake is van een kleine onderzoeksgroep, heeft invloed op de gevonden resultaten. Ook de diversiteit van de stoornissen (twee patiënten met afasie van Broca en één patiënt met amnestische afasie) kan invloed hebben gehad op de resultaten.

Wel is het zo dat alle drie proefpersonen een generalisatie-effect laten zien richting de spontane taal. De effecten uiten zich evenwel verschillend: bij K.W. en A.J. is dat te zien bij de resultaten op de ANTAT en bij A.N. wordt het generalisatie-effect duidelijk op subschaal 2 van de AAT. Bij de andere tests zijn er bij K.W., A.J. en A.N. geen effecten zichtbaar.

Samenvattend kan worden geconcludeerd dat de patiënten geen significante vooruitgang boekten op de diadochokinesetest, maar wel op een subschaal van de AAT danwel de subschaal van de ANTAT. De resultaten hangen deels samen met de therapie, maar hierin is geen rode lijn merkbaar. Ook is het niet zo dat op alle aspecten vooruitgang werd geboekt. De mate van vooruitgang en de aspecten waarbij de vooruitgang naar voren komt, verschilt per persoon.

50