Testscores

Het doel van het onderhavige onderzoek was om de scores van patiënten met verbale apraxie op verschillende tests onder de loep te nemen. Daarbij is onderzocht in hoeverre de testresultaten samenhangen. Als basis is de orale diadochokinesetest van Hurkmans et al. (2009) gebruikt. Deze test is momenteel in ontwikkeling. De scores op de test zijn vergeleken met scores op spontanetaaltaken van ANTAT (Blomert et al., 1993) en de AAT (Graetz et al., 1992).

De algemene onderzoeksvraag luidde ‘in hoeverre er samenhang is tussen de prestaties van de patiënten bij een herhaaltaak zoals de diadochokinesetest en tests die meer een beroep doen op de spontane taal?’ Naast de beantwoording van de onderzoeksvraag is ook de verhouding tussen de onderlinge prestaties op de verschillende syllabestructuren en de distinctieve kenmerken in kaart gebracht.

Bij de drie patiënten die tweemaal getest zijn, is onderzocht in hoeverre de scores op de verschillende tests waren veranderd na afloop van de therapieperiode. Er is onderzocht of en in hoeverre er sprake is van vooruitgang en hoe die vooruitgang zich uit in de verschillende tests en daarnaast is er onderzocht of de vooruitgang samenhangt met de inhoud van de gegeven therapie.

In het onderhavige onderzoek zijn gegevens van zeven proefpersonen gebruikt. Drie van de proefpersonen zijn na verloop van tijd nogmaals getest. Bij het vaststellen van de onderzoeksgroep was de aanwezigheid van verbale apraxie een inclusiecriterium. Alle geïncludeerde proefpersonen bleken daarnaast ook een afasie te hebben.

Het feit dat er sprake is van een relatief kleine onderzoeksgroep, kan invloed hebben op de representativiteit van de scores. Van een kleine groep kan namelijk niet bij voorbaat verwacht worden dat er sprake is van een goede afspiegeling van een grotere groep afasiepatiënten. Daarnaast kunnen één of meerdere patiënten die qua scores iets anders scoren dan de andere patiënten invloed hebben op de uitkomsten van de analyses.

Verder kan ook de afasie de uitkomsten beïnvloeden. Bij zes van de zeven proefpersonen was er een afasie van Broca. Dat type afasie kan leiden tot problemen met de taalproductie. Dit uit zich onder meer op zinsniveau (agrammatisme). Daarnaast komen ook fonologische stoornissen veel voor bij afasie van Broca. Deze stoornissen zijn vaak moeilijk te differentiëren van verbale apraxie. Omdat het bij de spontanetaaltests ANTAT en AAT gaat om spontane taalproductie op zinsniveau, kan het zijn dat bij deze proefpersonen de afasie invloed had op de resultaten. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan vloeiendheidsproblemen, omdat de proefpersonen minder vlot zinnen produceren. Ook zouden fonologische problemen op woordniveau invloed kunnen uitoefenen op de scores. Deze fonologische problemen zouden in het laatste geval echter zowel bij de diadochokinesetest als bij de ANTAT en de AAT waarneembaar zijn.

Voor het diagnosticeren van de afasie is gebruik gemaakt van scores op de AAT. Bij het in kaart brengen van de verbale apraxie is uitgegaan van het klinische oordeel van de behandelende logopedist. Die werkwijze is echter geen feitelijke diagnosticering van de stoornis en dat zou om die reden een hiaat in het onderzoek kunnen zijn. Een genormeerde en gevalideerde test om verbale apraxie vast te stellen was echter niet aanwezig, waardoor alleen het klinische oordeel van de logopedist gebruikt kon worden.

40

Mumby et al. (2007) hebben evenwel in eerder onderzoek geconstateerd dat logopedisten met hoge betrouwbaarheid op basis van het beoordelen van de spontane taal kunnen inschatten of er bij een patiënt sprake is van verbale apraxie. Uit het onderzoek van Mumby et al. kan daarom worden afgeleid dat de diagnose ‘verbale apraxie’ goed gesteld kan worden door logopedisten.

Het feit dat de bij het onderzoek betrokken logopedisten geen diagnostische test hebben gebruikt voor het vaststellen van de verbale apraxie blijkt overeen te komen met de werkwijze in Noord-Nederland. Ook in andere instellingen dan het revalidatiecentrum van waaruit de proefpersonen die aan het onderhavige onderzoek deelnamen onderzocht werden, wordt de ‘diagnose’ van verbale apraxie namelijk (ook) vooral bepaald op basis van tests en observaties die in beginsel niet als doel hebben om verbale apraxie te diagnosticeren (Feiken et al., 2008). Een gevalideerde en genormeerde test voor verbale apraxie is echter (nog) niet aanwezig in Noord-Nederland.

Zoals vermeld staat in het onderhavige onderzoek de diadochokinesetest van Hurkmans et al. (2009) centraal. De diadochokinesetest die in het huidige onderzoek gebruikt is, bevatte verschillende scoringswijzes. Zo wordt consistentie beoordeeld aan de hand van vergelijkingen van de verschillende herhalingen van een syllabereeks en wordt accuraatheid beoordeeld aan de hand van het aantal articulatiefouten. Vloeiendheid wordt getoetst via een oordeel over onder meer haperingen, intersyllabische pauzes en zelfverbeteringen.

De drie scoringswijzes van de hoofdmaten van de diadochokinesetaak komen deels overeen met de kenmerken die Gadesmann en Miller (2008) onderzocht hebben. Zo heeft vloeiendheid veel te maken met ritme en hebben accuraatheid en consistentie betrekking op de prestaties op het correct toepassen van distinctieve kenmerken van articulatie bij specifieke klanken.

Volgens Gadesmann en Miller is het tellen van het aantal syllaben in de eerste vijf seconden van een herhaling bij diadochokinese echter relatief het meest accuraat om vast te stellen of er sprake is van een stoornis. Het tellen van syllaben is bij de diadochokinesetest van Hurkmans et al. (2009) niet aan de orde als beoordelingsmaat, omdat het aantal te herhalen syllaben vooraf al vast staat. Andere beoordelingswijzen dan het tellen van de syllaben hebben volgens Gadesmann en Miller (2008) een lage inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Omdat de in het onderhavige onderzoek gebruikte diadochokinesetest ten tijde van het onderzoek nog in ontwikkeling was, waren er tijdens het onderzoek nog geen betrouwbaarheidsscores van de diadochokinesetest bekend. Met de wetenschap dat uit eerdere onderzoeken zoals die van Gadesmann en Miller bekend is dat de betrouwbaarheid van diadochokinesetests soms laag is, moet ook bij de gebruikte diadochokinesetest rekening worden gehouden met het feit dat de betrouwbaarheid van de test mogelijk relatief laag is. Dat kan bij het huidige onderzoek invloed hebben gehad op de scores.

Uit de methode en resultaten blijkt dat de scores op de diadochokinesetest in sommige gevallen uiteen lopen. Dat heeft vooral te maken met de verschillende scoringswijzen van de test. Deze kleine verschillen hoeven echter niet per definitie een belemmering te vormen in de analyse van de prestaties. Dat blijkt onder meer uit het onderzoek van Ziegler et al. (2008). Hierin wordt geconcludeerd dat scoring op verschillende manieren plaats kan vinden en dat de scoring in principe kan variëren zonder dat er verschillende uitkomsten uit voortvloeien. Ziegler et al. stellen echter wel dat de gebruikte items qua moeilijkheid dan moeten variëren om in alle gevallen betrouwbare uitkomsten te krijgen. Dat laatste is bij de diadochokinesetest duidelijk het geval, vanwege de verschillende gebruikte syllabestructuren en de verschillende soorten alternering. Om die reden mag geconcludeerd worden dat de meetwijze geen negatieve invloed hoeft te hebben op de betrouwbaarheid van de gevonden resultaten.

Uit onderzoek van Clark en Robin (1998) blijkt dat er veel variatie is tussen patiënten. Daarmee zitten deze onderzoekers op één lijn met onder meer Whiteside en Varley (1998) en Bartle et al. (2007). Clark en Robin (1998) stelden dat er binnen de accuraatheidsscores veel variatie was tussen de patiënten. Daarbij viel bovendien op dat de wijze van meting verschillende resultaten opleverde. Wat dat betreft kan gesteld worden dat het belangrijk is om de patiënten op dezelfde wijze te testen, waarbij er een

41

eenduidige meting van de accuraatheid wordt gebruikt. Dat is bij het onderhavige onderzoek deels het geval. Bij de diadochokinesetest van Hurkmans et al. (2009) worden alle patiënten op het gebied van de accuraatheid via een eenduidige scoring beoordeeld.

Samenhang diadochokinese en AAT

Wat betreft één van de vooraf gestelde doelen van het onderhavige onderzoek – het in kaart brengen van mogelijke samenhang tussen taken behorend bij de orale diadochokinesetest en spontanetaaltests – kan gesteld worden dat er samenhang blijkt tussen subschaal 5 van de spontanetaaltaak van de AAT (‘fonematische structuur’) en de scores op de accuraatheidschaal van de diadochokinesetest. Er is in dat geval sprake van een negatieve correlatie. Dit houdt in dat naarmate de scores op subschaal 5 van de spontanetaalbeoordeling van de AAT stijgen, de ruwe scores op accuraatheid dalen. Omdat bij de diadochokinesetest de score hoger is naarmate er meer fouten gemaakt worden, is het in dit geval zo dat naarmate een patiënt beter scoort op AAT-schaal 5, deze ook accurater wordt op de diadochokinesetest. Naar aanleiding van deze resultaten kan gesteld worden dat naarmate proefpersonen beter scoren op accuraatheid op syllabeniveau op de diadochokinesetest, zij ook beter scoren wat betreft de fonematische structuur in de spontane taal.

De samenhang tussen de fonematische structuur in de spontane taal en de accuraatheid in de diadochokinesetest kan verklaard worden door de doeltreffendheid waarmee de proefpersonen spreken. Wanneer zij accurater zijn in de diadochokinesetest, spreken ze meer klanken correct uit. Wanneer de generalisatie naar de spontane taal gemaakt wordt, dan kan het zo zijn dat de proefpersonen ook op spontane taalniveau meer doeltreffendheid hebben wat betreft het uitspreken van de juiste klanken. Als daarbij de accuraatheid toeneemt, neemt het aantal fouten af. Er zijn dan minder deleties en substituties. Daardoor wordt de fonematische structuur beter. De score op AAT-schaal 5 zal daarom hoger zijn naarmate de accuraatheid toeneemt.

Subschaal 2 van de spontanetaalbeoordeling van de AAT (articulatie en prosodie) hangt niet samen met één van de hoofdmaten van de diadochokinesetest. Dat zou kunnen worden verklaard door het feit dat bij AAT-schaal 2 ook prosodie wordt beoordeeld. Dat aspect heeft niet te maken met consistentie en accuraatheid zoals deze bij de diadochokinesetest beoordeeld worden. Prosodie zou eerder gelinkt kunnen worden aan de vloeiendheidschaal van de diadochokinesetest. Wellicht is de prosodie hier dusdanig kenmerkend dat er daardoor verschillen optreden met de beoordeling van accuraatheid en consistentie in de diadochokinesetest. Ook kan hier de invloed van de afasie merkbaar zijn. De taalproductie van de patiënten met afasie van Broca kenmerkt zich in het algemeen door het spreken in inhoudswoorden. Door deze spreekstijl zal de prosodie beïnvloed worden. Dat heeft waarschijnlijk invloed op de beoordeling van AAT-schaal 2.

Op basis van de kenmerken van de gebruikte tests zou er verder samenhang kunnen worden verwacht tussen de subschaal ‘vloeiendheid’ van de diadochokinesetest en AAT-schaal 2, vanwege het feit dat vloeiendheid en prosodie soms met elkaar vergeleken worden. Reden daarvoor is dat wanneer er sprake is van een gestoorde prosodie, het kan lijken alsof er sprake is van verminderde vloeiendheid. De melodie van de zin klinkt in beide gevallen immers anders dan verwacht mag worden.

Het feit dat er geen samenhang tussen vloeiendheid van de diadochokinesetest en AAT-schaal 2 geconstateerd is, kan verklaard worden door het feit dat prosodie te maken kan hebben met bijvoorbeeld monotonie, een traag spreektempo of een foutieve zinsklemtoon. Wanneer er sprake is van (één van) de genoemde kenmerken, dan hoeft dat niet per definitie invloed te hebben op de vloeiendheid. Een persoon die monotoon spreekt, kan wel vloeiend spreken (zonder haperingen en pauzes). Datzelfde geldt voor een persoon die traag spreekt. Ook dan hoeft er binnen die traagheid geen sprake te zijn van verminderde vloeiendheid.

Weliswaar wordt binnen de diadochokinesetest gesteld dat de prosodie wordt beoordeeld, maar feitelijk is dat lastig. Dat komt vanwege het feit dat prosodie alleen op zins- of zinsdeelniveau kan worden beoordeeld. Dat is via de diadochokinesetest niet mogelijk omdat er alleen sprake is van

42

taalproductie op syllabeniveau. Het feit dat er bij de diadochokinesetest zo weinig mogelijk betekenisdragende syllaben zijn gebruikt, bekrachtigt de stelling dat prosodie moeilijk meetbaar is via de diadochokinesetaak. Bij het aanbrengen van prosodie is namelijk de betekenis van belang omdat zonder de betekenis ook geen juist oordeel kan worden gevormd over beklemtoning.

Er is uit de literatuur echter bekend dat verminderde toepassing van prosodie een kenmerk is van verbale apraxie (Duffy, 2005; McNeil, 2002; Ziegler, 2000; McNeil et al., 1997 en Odell et al., 1990). Wat dat betreft kan worden geconcludeerd dat dit kenmerk van verbale apraxie niet kan worden vastgesteld via de diadochokinesetest. Dat is overeenkomstig met de opzet van de test. Het analyseren van de prosodie is geen doel van de diadochokinesetest van Hurkmans et al. (2009). Voor vloeiendheid geldt dat dit specifieke aspect kennelijk niet in kaart kan worden gebracht via subschaal 2 van de spontanetaalmeting van de AAT. Dit blijkt een op zichzelf staand aspect van de stoornis en valt niet samen met de bijvoorbeeld de prosodie.

Onder de prosodie in subschaal 2 van de spontanetaalmeting van de AAT kan ook het spreektempo vallen. Wat dat betreft zou vermoed kunnen worden dat wanneer er een normaal spreektempo is, dat te maken heeft met het feit dat er minder ‘haperingen’ zijn. Deze ‘haperingen’ zouden te maken kunnen hebben met de accuraatheid en consistentie. Wanneer er sprake is van verminderde consistentie en/of verminderde accuraatheid, dan kan het namelijk zo zijn dat er meer ‘haperingen’ en/of verbeteringen merkbaar zijn in de taalproductie. Vanwege het feit dat er geen samenhang is gevonden tussen de AAT-schaal 2 en consistentie en accuraatheid bij de diadochokinesetest kan gesteld worden dat er wat dat betreft geen verband is. Er lijkt daarom geen relatie te bestaan tussen spreektempo en de maten van de diadochokinesetest.

Dat alleen accuraatheid samenhangt met fonematische structuur zou te zijn verklaren omdat bij deze subschaal van de AAT de consistentheid van de prestaties niet wordt onderzocht, maar alleen de afzonderlijke articulatiefouten. Dat er geen samenhang is gevonden met vloeiendheid, is verklaarbaar omdat dat aspect bij de fonematische structuur niet wordt beoordeeld.

Onverwacht is de niet gevonden samenhang tussen vloeiendheid en subschaal 2 van de spontanetaalbeoordeling van de AAT. Bij die subschaal wordt namelijk articulatie en prosodie beoordeeld. Vanwege het verband tussen vloeiendheid en prosodie werd samenhang verwacht tussen deze twee testmaten. Kennelijk heeft de articulatie bij subschaal 2 meer invloed, waardoor de samenhang tussen vloeiendheid en AAT-schaal 2 ontbreekt.

Het kan echter ook zo zijn dat slechte prestaties op de articulatie leiden tot verminderde vloeiendheid. Dit is het geval wanneer de proefpersoon articulatiefouten opmerkt en deze tracht te verbeteren. Daardoor kan de spraak minder vloeiend worden. De spraak hapert dan als het ware omdat de patiënt stopt en opnieuw begint vanwege articulatiefouten. Daardoor is het spreekritme en als gevolgd daarvan de vloeiendheid verstoord. Deze mogelijk verminderde vloeiendheid heeft in dat geval te maken met het feit dat de patiënt met een minder gelijkmatig ritme de woorden, zinsdelen en zinnen uitspreekt. Ook die mogelijke samenhang is niet geconstateerd. De articulatie in de spontane taal heeft kennelijk niet een dusdanige invloed op de vloeiendheid dat die invloed ook bij de resultaten op vloeiendheid bij de diadochokinesetest naar voren komt.

Samenhang diadochokinese en ANTAT

Met betrekking tot de scores van de ANTAT kan gesteld worden dat deze samenhangen met de vloeiendheidschaal van de diadochokinesetest. Ook in dit geval betreft het een negatieve samenhang. Daaruit kan geconcludeerd worden dat naargelang proefpersonen vloeiender spreken op woordniveau in de diadochokinesetest, zij beter scoren wat betreft de verstaanbaarheid bij de spontanetaaltest ANTAT. Vloeiendheid levert kennelijk een belangrijke bijdrage aan de mate van verstaanbaarheid bij patiënten met verbale apraxie.

Dat de ANTAT niet samenhangt met andere hoofdaspecten van de diadochokinesetest is tegen de verwachtingen in omdat zowel bij de ANTAT als bij de genoemde subtests van de diadochokinesetest de de articulatie wordt beoordeeld. Wanneer de articulatie goed is, heeft dat invloed op de verstaanbaarheid. Dan zouden er relatief weinig articulatiefouten gemaakt worden en zou verwacht

43

worden dat patiënten ook minder articulatiefouten maken bij de diadochokinesetest. Dat zou dan een hoge(re) score op de accuraatheid opleveren, waarmee de verwachte samenhang verklaard zou kunnen worden.

Het feit dat er tussen de scores op de verstaanbaarheidschaal van de ANTAT en accuraatheid en consistentie geen samenhang gevonden is kan echter verklaard worden vanuit de opvatting dat een patiënt met lichte articulatieproblemen niet verminderd verstaanbaar hoeft te zijn. Bij patiënten met ernstige articulatieproblemen zou dit wel bij de ANTAT tot uiting moeten komen. Gezien de diversiteit van de scores (minima en maxima) is er sprake van een niveauverschil tussen de patiënten. Wanneer bij er de patiënten met lichte articulatieproblemen geen samenhang is, dan heeft dat invloed op de samenhang van de patiëntscores als groep met de groepsscores op accuraatheid.

Dat de verwachte samenhang tussen de scores op de spontanetaaltests niet altijd bewezen is, kan ook veroorzaakt zijn door het feit dat er bij de AAT en de ANTAT spontane taal wordt gebruikt terwijl dit bij de diadochokinesetest niet het geval is. De diadochokinesetest is wellicht niet representatief voor de spraakproductie in de spontane taal. Dit zijn verschillende manieren van het in kaart brengen van de spraakproductie. De diversiteit in de scores zouden veroorzaakt kunnen worden door het feit dat er beroep wordt gedaan op verschillende vaardigheden. In het laatste geval kan het gaan om het verschil tussen woord-/syllabeproductie en tekstproductie, maar ook om het verschil tussen een herhaaltaak en een spontanetaaltaak.

De vraag rijst vervolgens hoe de gevonden resultaten zich verhouden tot de reeds gepubliceerde literatuur. Hoewel er duidelijke verklaringen gegeven kunnen worden voor het uitblijven van bepaalde correlaties is het ook belangrijk om in ogenschouw te nemen dat er in de literatuur veel verschillen worden beschreven tussen de patiënten. Zo stellen Whiteside en Varley (1998) dat bij patiënten met verbale apraxie veel diverse spraakkenmerken aanwezig zijn. Op basis van die veronderstelling kan het zijn dat de kenmerken van verbale apraxie zich bij de verschillende proefpersonen op verschillende manier uiten. Daardoor kunnen de verhoudingen en ook de samenhang tussen de verschillende tests erg divers zijn.

Ook de resultaten die Bartle et al. (2007) vonden, zijn in overeenstemming met de analyse en conclusies van Whiteside en Varley (1998). Bartle et al. concluderen dat de patiëntgroep van mensen met verbale apraxie op te splitsen is in mensen met planningsproblemen en mensen met programmeerproblemen. Ook kan er een groep zijn die kenmerken van beide problemen vertoont. Deze groepen patiënten laten volgens Bartle et al. verschillende problemen zien, waardoor de resultaten op tests erg divers zijn. Dat kan ook bij het onderhavige onderzoek aan de orde zijn. Om die reden lijkt het interessant om te onderzoeken of de patiëntgroep met verbale apraxie splitsbaar is in verschillende deelgroepen. De gehele groep patiënten met verbale apraxie laat namelijk veel verschillende spraakaspecten in verschillende verhoudingen zien (e.g. Duffy, 2005 en Whiteside en Varley, 1998).

Het zou interessant zijn om in een mogelijk vervolgonderzoek een grotere groep proefpersonen te onderzoeken en deze groep vervolgens te splitsen in verschillende subgroepen waarbij het accent gelegd wordt op bijvoorbeeld de meest in het oog springende spraakkenmerken (bijvoorbeeld planningsproblemen, programmeerproblemen of een combinatie daarvan). Op basis daarvan zouden nieuwe vergelijkingen kunnen worden gemaakt. Van daaruit kunnen meer specifieke conclusies getrokken worden. Mogelijk blijken er dan andere of meer opvallende kenmerken en/of verhoudingen te zijn.