Techniek vatt de bronchoscopie:

De bronchoscopie wordt thans onder narcose of locale gevoelloos­

heid gedaan; alleen bij jonge kinderen gebeurt het soms zonder verdoving. Vroeger werd ter voorbereiding van de anaesthesie veelal scophedal subcutaan en intraveneus toegediend, waardoor met een geringe hoeveelheid anaestheticum kon worden volstaan (DIJKSTRA). Daar er aan het gebruik van scophedal gevaren zijn verbonden, wordt het tegenwoordig zelden toegepast en door ons helemaal niet gebruikt.

LEMOINE

geeft kinderen onder de 3 jaar van tevoren 40 tot 80 mg.

luminal en 0.3 à 1 mg. atropine korte tijd voor de ingreep.

SouLAS

en

MoUNIER-KuHN

geven aan kinderen beneden de

4

jaar in de regel geen anaesthesie, maar alleen een voorbehandeling met een broomdrank, op de dag voor de ingreep luminal. Voor de bronchoscopie volgt een injectie .,nargenal", een fractie van de dosis, die aan volwassenen wordt gegeven. Nerveuze en opgewonden kinderen krijgen intraveneuze anaesthesie of een aether-, chloro­

form- of aethylchloridenarcose.

Zij

waarschuwen tegen het gebruik van morphine-atropine bij kinderen.

CHEV ALlER-J A

CKS

ON

geeft wel morphine-atropine bij de voorbereiding.

De tijd, die door

LEMOINE, SOULAS

en

MOUNIER-KUHN

gebruikt wordt voor hun anaesthesie, variëert van 12 tot 15 minuten.

LEMOINE

verdooft de bronebi eerst nadat hij de bronebascoop heeft 63

ingebracht, terwijl

SouLAS

en

MouNIER-KUHN

nog anaestheticum bijgeven nadat ze de bronchoscoop ingebracht hebben. De genoemde onderzoekers gebruiken allen panthocaine; cocaïne wordt zeer veel in de Angelsaksische landen gebruikt.

Lowvs, TtsoN

en

METIVIER

geven aan alle kinderen een paar dagen van tevoren wat luminal en plm. een uur voor de broncho­

scopie 5 à 10 mg. HCl morphine met een ! mg. atropine.

Zij

geven steeds locale anaesthesie in de vorm van panthocaine !%. daar een pa tientje overleed na te zijn verdoofd met panthocaine 1 %·

LAFF en medewerkers publiceerden kortgeleden een artikel over de bronchoscopie bij kinderen met tuberculose. Zij gaven het liefst acther-narcose en zagen nooit nadelige gevolgen hiervan.

Bij ons wordt de volgende gedragslijn gevolgd: 1 mg. sullas atropine gegeven. Kinderen ontvangen een dosis afhankelijk van de leeftijd, doch wanneer intraveneuze narcose wordt gegeven, gebeurt dit niet. De morphine dient om de patient te kalmeren, de atropine om de speekselsecretie en slijmvorming in de bronebi te remmen. Bronchoscopie bij kinderen onder de 8 jaar gebeurt in het algemeen onder narcose, die door het langzaam intraveneus inspuiten van 200 à 500 mg. hexobarbital wordt verkregen. De leeftijd van 8 jaar is naar ervaringen bij vele honderden bronchoscopieën als de meest practische vastgesteld. Natuurlijk kan een rustig en intelligent kind van 5 jaar ook bestonder locale anaesthesieworden behandeld, terwijl het soms moeite kost om een volwassene tot de kalme tongbasis, verhemeltebogen, achterste pharynxwand en epiglottis anaesthe­

tisch gemaakt. Door de nippel van de Spray 90° naar beneden te draaien, worden larynx en stembanden verdoofd, waarna met behulp van een spuit met lange gebogen canule de diepere luchtweg anaesthetisch wordt gemaakt.

Voor de verdoving van trachea en bronebi wordt een oplossing van pantho­

caine !% gebruikt, waaraan solutio hydrochloratis adrenalini 1/1000 is toegevoegd en wel per cc panthocaïne 1 druppel adrenaline. Voor kinderen is in de regel 4 cc voldoende voor een goed ongevoelig maken van het slijm•

vlies. De adrenaline dient om de resorbtie van het anaestheticum tegen te gaan, waardoor plaatselijk een zo sterk mogelijke werking wordt verkregen.

64

De eerste 2, soms 3 intratracheale injecties bestaan uit enkele druppels, welke op geleide van een keelspiegel in de stemspleet worden gedruppeld.

Met deze kleine hoeveelheden is de hoestprikkel gering, terwijl de uitwerking op het slijmvlies even goed is als met grotere doses. Dit is zeer belangrijk, daar de kans op toxische complicaties door snelle resorbtie van een grote dosis anaestheticum aanzienlijk wordt venninderd. Na deze eerste 2 in­

spuitingen laat men de patient zijdelings overbellen om een goede anaestbesie van elke hoofdbronchus met zijn splitsingsplaatsen te krijgen. Men kan nu iets meer panthocaine indruppelen, echter nooit meer dan een t cc tegelijk.

Deze 2e phase duurt nooit langer dan 15 minuten, zodat in totaal plm.

20 minuten voor de anaestbesie moet worden gerekend. Op deze manier behoeven wij tijdens de bronchoscopie zelden oog meer anaestbeticum te geven.

Bij de intraveneuze toepassing van hexobarbital hebben we 2 maal een tijdelijke ademstilstand gezien, die door kunstmatige ademhaling en intraveneuze toediening van caramine spoedig werd opgeheven; van de locale anaesthesie zijn nooit stoornissen waar­

genomen.

Met deze zorgvuldige voorbereiding vinden de patienten de bronchoscopie weinig onaangenaam. Na afloop van de broncho­

scopie blijven de patienten nog enige uren nuchter tot de gevoel­

loosheid van de keel volledig verdwenen is, terwijl de kinderen de eerste dag in een vertrek, waar gestoomd wordt, verpleegd worden.

Dit dient om het ontstaan van glottisoedeem zo veel mogelijk te voorkomen. Vele clinici, o.a. jACKSON, wijzen op het gevaar hiervan, doch wanneer een goede anaesthesie is gegeven, de bronchoscoop niet te dik is en niet langer dan 10 minuten in de stemspleet blijft, treedt dit oedeem der glottis zelden op. (Sou LAs, MouNIER-K UHN, lsELIN, e.a.).

Zowel de bronchoscoop volgens HASLINGER als die volgens NEGUS wordt gebruikt. Bij de kleine kinderen wordt deze via de laryngoscoop ingebracht.

I.

Het localiseren van de plaats en de aard van de afwijking.

Tijdens het inbrengen van de bronchoscoop wordt de larynx en vervolgens de trachea en de bronchiaalboom geïnspecteerd. In het algemeen zal men die hoofdbronchus het eerst bekijken, waar geen afwijkingen verwacht worden, en daarna pas de zieke zijde onder­

zoeken.

Het normale slijmvlies behoort geel-rose van kleur, glad en glinsterend van oppervlakte te zijn, terwijl door het slijmvlies heen de kraakbeenringen van trachea en hoofdbronchus duidelijk zicht­

baar zijn. Is er een ontsteking, dan zijn de kraakbeenringen door 65

bet oedemateus worden van het slijmvlies niet meer zichtbaar.

Bij uitgebreide ontstekingsprocessen in de long vindt men dikwijls een rood en gezwollen tracheaslijmvlies, zonder dat er een tuber­

culeus ontstekingsproces in de trachea te vinden is. Het vele hoesten en het secreet, dat voortdurend langs het tracheaslijmvlies wordt afgevoerd, veroorzaken een chronische prikkeling, die tot een permanent hyperaemisch en oedemateus slijmvlies leidt. Is men op zoek naar klierperforaties, dan zal een rode en gezwollen plek i n het slijmvlies altijd nauwkeurig moeten worden bekeken en zo nodig telescopisch moeten worden onderzocht. De perforaties van tuberculeuze lymphklieren in de trachea zijn zeldzaam, maar soms worden toch granulaties of een fistel gevonden. In een later stadium is stenose-vorming mogelijk door schrompeling van lit�

tekenweefsel op de plaats van een vroegere ontsteking of perforatie.

Het slijmvlies, dat de stenose bekleedt, valt in het algemeen op door een lichtere kleur dan het omgevende slijmvlies.

Na de trachea wordt de bifurcatie nauwkeurig bekeken en speciaal wordt gelet op een zwelling van het slijmvlies, waardoor de splitsings�

hoek der bronebi groter is geworden. Op de splitsingsplaatsen der bronchi, zowel van de hoofdbronebi als van de kwabbronchi, zijn de lymphklieren gezeteld, zodat bij een vergroting juist op deze plaatsen een afwijking van het normale beeld te verwachten is.

Men ziet dan een verbrede carina. Ook een verplaatsing naar rechts of links kan van betekenis zijn.

Na inspectie van de rechter hoofdbronchus wordt, door het hoofd van de patient naar links te buigen, de rechter bovenkwabbronchus ingesteld. Hier vinden de meeste klierperforaties plaats. Doordat deze bronchus onder een scherpe hoek afsplitst en naar boven en naar lateraal verloopt, is bij directe inspectie alleen de onderwand zichtbaar en gelukt het slechts een eindje in het lumen te kijken en een enkele maal de afsplitsing van de ramus antenor van de bovenkwabbronchus te zien.

Met behulp van een telescoop, waardoor onder een hoek van 60 graden retrograde inspectie van de bovenkwabbronchus mogelijk is, wordt een goed overzicht van de splitsing der bronchus ver­

kregen. Door de vergroting, welke de lens van de telescoop aan het beeld geeft, krijgt men tevens een gedetailleerd beeld van de bronchusafwijkingen. Nadat de rechter bovenkwabbronchus is bekeken, volgt de stambronchus. Ook hier vinden een groot aantal perforaties plaats; vooral de mediale wand tegenover de afgang

van de bovenkwabbronchus en de wand tegenover de middenkwab­

bronchus zijn praedilectieplaatsen. Elke slijmvlieszwelling in dit deel van de bronchus zal nauwkeurig met behulp van een loupe moeten worden bekeken om geen kleine fistels over het hoofd te zien. Daarna wordt de bronchoscoop op de middenkwabbronchus met zijn rechthoekige afgang ingesteld. De ingang is zonder telescoop wel te beoordelen, doch voor een nauwkeurige beschouwing van het lumen en het slijmvlies is deze onontbeerlijk. Sinds de middenkwab als zetel van ontstekingsprocessen in het verloop van vele ziekten in het middelpunt van de belangstelling is komen te staan, is de aandacht der bronchoscopist, nog meer dan voorheen, op deze bronchustak gericht. Tegenover de middenkwabbronchus is de ingang van de bronchus van het apicale segment van de onderkwab.

Hoewel vele tuberculeuze afwijkingen in dit segment gelocaliseerd zijn, zien wc naar verhouding weinig afsluitingen van deze bronchus en ook weinig fistels in dit gebied. Eveneens worden zelden in de andere takken van de onderkwabbronchus afwijkingen gevonden, veroorzaakt door zwelling of perforatie van tuberculeuze lymph­

klieren. Dit is begrijpelijk, als we de anatomie van de lymphklieren nagaan, want de lymphklieren die de sterkste verandering bij tuber­

culose vertonen, zijn de lymphoglandulae tracheobronchiales superiores en inferiores, welke zich voornamelijk rondom de bifur­

catie van de trachea en bij de afsplitsing van de hoofdbronebi en de bovenkwabbronchi bevinden.

Bij de linker hoofdbronchus liggen de verhoudingen iets anders, doordat de linker hoofdbronchus meer horizontaal verloopt. Om de linker bovenkwabbronchus in te stellen, moet het hoofd van de patient sterker naar rechts worden gedraaid, zodat de techniek hiervan iets moeilijker is dan bij het bekijken van de rechter bovenkwabbronchus het geval is. Gewoonlijk is de afsplitsing van de lingulatak goed te zien, terwijl verder ook hier de telescoop gebruikt moet worden, om de splitsing van de bovenkwabbronchus te inspecteren. Voor de onderkwab geldt ongeveer hetzelfde als voor de rechter zijde.

Behalve het waarnemen van de afwijkingen in de trachea en bronchi, is het ook mogelijk via de bronebascoop exsudaat uit een bronchus te zuigen en van een ontstekingsplaats in de bronchus­

wand secreet af te strijken. Microscopisch onderzoek van dit materiaal op bacteriën of pathologische celstructuur heeft het voordeel, dat de mond- en keelflora hierin geen verontreinigingen 67

hebben gebracht. Met de proefexcisietang kunnen stukjes weefsel voor histologisch onderzoek worden verwijderd.

Pathologische veranderi11gm van de bronchiaalboom bij de gecom­

In document University of Groningen. Complicaties van de hiluskliertubercolose Sorgdrager, Cornelis Jan (pagina 69-74)