Hiermede zijn de vernauwingen in de bronchi, de vergrote klieren en de kliercavernes op te sporen. Tevens is vaak een nauwkeurige plaatsbepaling van de stenose mogelijk, waardoor het onnodig wordt bronchografie te verrichten. De interpretatie van het planigram, speciaal het zoeken naar een bronchusvernauwing of onregelmatig
heid, eist niet alleen een scherpe foto, doch ook een grote ervaring.
Indien het lumen van een bronchus op het planigram ophoudt, mag niet direct de conclusie worden getrokken, dat hier een afgesloten bronchus bestaat, want een bronchuslumen blijft slechts scherp 59
zichtbaar, zolang de bronchus in het snijvlak van de foto ligt. Bij ombuiging van de bronchus kan het lumen dus ogenschijnlijk afgesloten lijken. Slechts een vernauwing in zijdelingse richting of een onregelmatig slijmvliesoppervlak laat een meer positieve uitspraak toe.
De vergrote hilusklieren zijn dikwijls zeer duidelijk op het plani
gram te zien en door het contrast van de dichte schaduw van de klier tegen het bronchuslumen is de verhouding tussen klier en bronchus vaak goed te beoordelen.
DuFOURT
en1\fouNIER-KUHN
in Frankrijk en
BERGSMA
in ons land hebben hierop speciaal de aandacht gevestigd.DUFOURT
enMOUNIER-KUHN
stellen zelfs de planigraphisch aangetoonde, vergrote klieren als voorwaarde voor de diagnose atelectase. Indien het hun niet gelukt de klieren op het planigram te vinden, spreken zij van epituberculose, waarbij ze dan aannemen, dat de aandoening van het ontstoken longweefsel uit ontstaan is en secundair de bronchus heeft afgesloten.
Een enkele maal gelukt het de holte, welke na het uitstoten van de tuberculeuze kaas in de klier is ontstaan, aan te tonen.
Hoewel de planigrafie bij het onderzoek van de complicaties van primaire longtuberculose een belangrijk hulpmiddel is, hechten we, na het vaststellen van een atelectase of een obstructie-infiltraat meer waarde aan de dwarse foto, daar deze ons gewoonlijk al voldoende inlicht over de plaats waar we de afsluiting moeten zoeken.
De planigrafie moet ons helpen, indien er een zogenaamde stille perforatie heeft plaats gevonden, dus daar waar geen bronchus
afsluiting bestaat, doch het positieve sputum een doorbraak doet vermoeden. Het planigram zal dan soms de plaats kunnen aan
geven, waarop de bronchoscopist zijn aandacht moet vestigen.
e. Het bro11chogram
of de röntgenfoto na inspuiting van contrastvloeistof, is door enkele onderzoekers
(VEENEKLAAS)
gebruikt om de afsluiting van een bronchus bij de hiluskliercomplicaties vast te stellen.Welke gevaren kleven aan het brengen van lipiodol of jodipine in de trachea en bronebi bij een meer of minder actieve long
tuberculose?
BERGSMA
geeft een uitvoerig overzicht van hetgeen hierover in de literatuur vermeld staat. Om niet in herhaling te vervallen, wordt hiernaar verwezen. Alleen noemen wij nog destudie van
ZumEMA,
die tot de conclusie komt, dat bronchographie bij actieve tuberculeuze processen, speciaal bij caverneuze tuberculose, moet worden vermeden. Ditzelfde geldt o.i. ook voor de hiluskliertuberculose.
Bij een bestaande klierperforatie, waarbij dus tuberkelbacillen bevattende kaas of pus wordt afgescheiden, kan deze met de lipiodol in de bronchiaalboom worden verspreid. Door de anaesthesie van het bronchiaalslijmvlies is de hoestprikkel uitgevallen en kunnen de bronebi de vreemde voorwerpen niet verwijderen. In die tijd kunnen de bacteriën zich in het longweefsel nestelen.
Verder zal het bij de bronchografie dikwijls gelukken om nog een weinig lipiodol voorbij de afsluiting te brengen, omdat een afsluiting zelden volledig is; vooral zal dit vaak mogelijk zijn, indien de lipiodol via een sonde ter plaatse van de afsluiting kan worden gebracht. BRONKHORST heeft hierop, in ander verband, nog onlangs gewezen. Wanneer de afsluiting niet kan worden opgeheven of er een nauwe stenose blijft bestaan, zal de lipiodol door de slechte resorbtie in de bronchi en het longweefsel achter de stenose blijven zitten. Zij kan dan prikkelend werken en aanleiding geven tot bind
weefselvorming en zelfs tot het optreden van bronchiëctasie. Hierop is kortgeleden door de voorstanders van
joduron,
de in water oplosbare contrastvloeistof, gewezen (FISCHER).VEENEKLAAS, die een groot aantal bronchogrammen maakte bij bronchusafsluitingen in het verloop van een primaire longtuber
culose, deelt mee, nooit enige onaangename reactie te hebben gezien.
Wij menen, dat de combinatie van de andere onderzoekmethodes, gecompleteerd door de bronchoscopie, ons vrijwel steeds voldoende kan inlichten over de aard en de zetel van de bronchusaandoening.
Wanneer de bronchusafsluiting zo ver peripheer is gelegen, dat deze via de bronchoscoop niet zichtbaar is, zal evenmin locale behandeling mogelijk zijn. Het aantonen van de stop op het bronebagram brengt ons hier ook niet verder. De behandeling zal dan toch algemeen moeten zijn. Wel zal de bronchografie ons moeten helpen om de eindtoestand te beoordelen.
Indien de atelectase of de obstructie-pneumonitis klinisch genezen is en de schaduw op de röntgenfoto geheel of grotendeels is ver
dwenen, willen we graag weten of het longweefsel geheel hersteld is of dat blijvende veranderingen zijn opgetreden. Hier zal de
toestand van de bronchi een belangrijke aanwijzing zijn.
Indien de bronebi misvormd zijn door bronchiëctasie of door een 61
ernstige stenose en de longkwab of het segment aanmerkelijk ge
schrompeld is, kan men verwachten, dat de longfunctie aanzienlijk verminderd of geheel opgeheven is. Het vaststellen hiervan is van meer waarde, omdat door de overzichtsfoto soms de indruk kan worden gewekt, dat het proces zonder restsymptomen genezen is.
We hebben reeds gewezen op de voorbeelden, die
TERPLAN
enScHWARTZ
hiervan gaven, waarbij een atelectatische bovenkwab geschrompeld was tot kersgrootte. Het kleiner worden van de schaduw op de Röntgenfoto had de indruk gewekt, dat de bovenkwab geleidelijk opgehelderd was, doch in werkelijkheid was de rechter thoraxhelft geheel door midden- en onderkwab ingenomen.
De conclusie is, dat we de bronchografie op grond van boven
genoemde bedenkingen niet in het actieve stadium van de bronchus
afsluiting toepassen, doch deze onderzoekmethode na klinische genezing van het proces als onmisbaar beschouwen bij de be
oordeling in hoeverre blijvende veranderingen zijn ontstaan.
B r o n c h o s c o p
i
e.Het doel van de bronchoscopie bij de complicaties van de hilus
kliertuberculose is:
I.
Het localiserw van de plaats en de aard van de afwijking.
II.
De locale beha11deling vatt de aandoening.
De bronchoscopie is het laatste en belangrijkste. dat bij het onderzoek van de bronchusaandoeningen, die bij de hilusklier
tuberculose optreden, wordt verricht. Een negatieve uitslag mag echter nooit tot de uitspraak leiden, dat er geen bronchusafsluiting of perforatie in de bronchus bestaat. De afwijkingen kunnen zover peripheer zijn gezeteld, dat ze ook niet met de telescoop zijn te zien, zoals bij de bespreking van onze patienten herhaaldelijk naar voren komt. Hierbij blijkt, dat verschillende patienten met een ongeveer analoge afwijking op de röntgenfoto in het ene geval wel, doch in het andere geval geen afwijkingen bij het bronchusonderzoek hebben.
Hoewel de bronchoscopie als onderzoekmethode reeds meer dan 50 jaar geleden in de geneeskunde werd ingevoerd, is het bij patienten met longtuberculose pas later op grotere schaal toegepast.
In Europa zou v.
ScHRÖTTER
in1901
het eerst bronchoscopie hebben gedaan bij een patient met longtuberculose, terwijlERDEL
Y in1906
het eerst een intrabronchiale doorbraak van een tuberculeuze hilusklier zag. Na
1930
werd vooral in Amerika de bronchoscopie uitvoerig door
CHEVALIER jACKSON
en zijn leerlingen (vooralCLERF}
toegepast. Dit had tot gevolg, dat ook in Europa bij tuberculeuze patienten veel frequenter bronchoscopie werd verricht(SoULAS, MOUNIER-KUHN, LEMOINE,
etc.); sinds een tiental jaren is het een algemeen toegepaste onderzoekmethode ter completering van de diagnostiek bij volwassenen.De geregelde bronchoscopie bij kinderen met tuberculose dateert van later, omdat aanvankelijk lang geaarzeld is, de dunne bronebi van het kind aan dit onderzoek te onderwerpen. Weliswaar is deze ingreep vroeger reeds als een .,indicatio vitalis" toegepast bij kinderen, die tot stikkens toe benauwd waren. Het gebeurde meest onder een verkeerde diagnose. Nadat tracheotomie was gedaan, werd door de gemaakte opening de zg. .,onderste broncho
scopie" gedaan. Er werd dan gewoonlijk granulatieweefsel of tuberculeuze kaas verwijderd, waarna de ademhaling van het kind zich herstelde. Thans wordt nog alleen onderste bronchoscopie gedaan onder bijzondere omstandigheden.