Indien deze patienten slechts conservatief worden behandeld, zal bij de meesten ook een clinisch herstel optreden, waarmee dan bedoeld wordt, dat de temperatuur en de B.S.E. normaal worden en de patient voorlopig geen klachten heeft. Op grond van onze waarnemingen zijn we echter overtuigd, dat hier veel vaker een ernstige resttoestand, m.n. een bronchiëctasie in het afgesloten longgedeelte, is opgetreden.
Bij onze 65 patienten werden bij ruim 80% belangrijke af
wijkingen gevonden, die een behandeling behoefden. Bij enkele patienten, bij wie niet tijdig bronchoscopie was verricht, werd een stenose van de stambronchus en van verschillende kwabbronebi gezien.
Op groud van o1zze ervaritzgm zijn we tot de overtttiging gekomen. dat bif iedere patient, bif wie op grm1d van clitJische of röntge11ologische gegevens aa·u ee1� complicatie va1f de hilusklier
tuberculose wordt gedacht, zo spoedig mogelijk bro11choscopie moet
worden verricht.
SAM ENVAT T I N G
I n hoofdstuk I wordt een overzicht gegeven van de literatuur over de complicaties van de hiluskliertuberculose. Hieruit blijkt, dat vroeger de perforaties van de tuberculeuze hilusklieren ge
woonlijk bij de sectie als een onverwachte doodsoorzaak of als een toevallige complicatie werden gevonden, zonder dat tijdens het leven de diagnose was gesteld. Eveneens is pas de laatste jaren aangetoond, dat de dichte infiltraten van een deel der long, die bij kinderen, lijdende aan tuberculose werden gevonden, een gevolg waren van een complicatie der hiluskliertuberculose. Door een nauwkeurige studie der anatomie, de verbeterde röntgendiagnostiek en de bronchoscopie is het mogelijk geworden, dat tijdens het leven deze aandoeningen worden herkend. De verschillende theorieën over het ontstaan van de uitgebreide, dichte, scherpbegrensde idfiltraten als de "splenopneumonie" van
GRANCHER,
de "epituberculosis" van ELIASBERG en NEULAND en de "perihiläre sekundär infiltrierung" van
REDEKER
en SIMON, worden besproken. Ook blijkt zowel uit de literatuur als uit eigen ervaring, dat behalve bij kinderen ook bij volwassenen deze complicaties vrij vaak optreden.In hoofdstuk II wordt nagegaan, hoe de complicaties ontstaan en welke veranderingen er in het longweefsel optreden. Bij het bespreken van de invloed, die de tuberculeuze klier op de bronchus kan hebben, worden verschillende mogelijkheden behandeld. Nage
gaan wordt, of er een bronchusafsluiting kan optreden door druk van een vergrote tuberculeuze hilusklier, of dat de afsluiting van de bronchus ontstaat door de voortwoekerende ontsteking van de klier. Hierbij komen wij tot de conclusie, dat dit laatste als de voor
naamste oorzaak van de afsluiting moet worden beschouwd en dat de druk misschien bij de nauwe en weke kinderbronchi mede een rol speelt. Vervolgens worden de gevolgen van de perforatie van een verkaasde klier in een bronchus besproken.
Bij de veranderingen, die in het longweefsel achter een afgesloten bronchus optreden, is het verschil tussen de resorbtie-atelectase en de compressie-atelectase behandeld. De gevolgen, die beide toe
standen op het longweefsel hebben, worden beschreven. Bij de 151
bronchusafsluiting in het verloop van een hiluskliertuberculose vindt men in het algemeen dezelfde ontwikkelingsgang als bij de resorbtie-atelectase. Daar de afsluiting zelden volledig is, is het stadium der atelectase gewoonlijk van korte duur en ontstaat spoedig een ontsteking achter de afsluiting. Er ontstaat dan een zogenaamde obstructie-pneumonitis, welke de oorzaak is van de hoge temperatuur, die bij deze aandoening kan optreden. Daar dit infiltraat slechts geleidelijk resorbeert, kan hierin de oorzaak van de irreparabele veranderingen, welke in het longweefsel achter
blijven, worden gezien.
Naast deze aspecifieke ontsteking achter de afsluiting kan aspiratie van tuberculeuze kaas of pus na een klierperforatie tevens een min of meer uitgebreide specifieke ontsteking in een of meer longgedeelten veroorzaken. In tegenstelling met
SCHWARTZ,
die de perforatie als de belangrijkste oorzaak van het dichte infiltraat beschouwt, menen wij dat dit meer een gevolg is van het ontstekingsproces achter de bronchusafsluiting. Deze blijkt in vele gevallen wel door de perforatie te zijn ontstaan, maar in andere gevallen is de perforatie slechts een complicatie bij de afsluiting.
Hoofdstuk UI geeft een overzicht van de anatomie van de lymphklieren der longen en hun verhouding tot de bronchiaalboom.
De lymphklieren in de hoek tussen de trachea en de rechter hoofd
bronchus en tussen de beide hoofdbronebi blijken bij een primaire longtuberculose bijna altijd mede ontstoken te zijn en zijn in de meeste gevallen verantwoordelijk voor de complicaties van de primaire tuberculose.
In hoofdstuk IV wordt een overzicht gegeven van de belang
rijkste ziekteverschijnselen.
In hoofdstuk V wordt het onderzoek behandeld, waarbij er op wordt gewezen dat door een nauwkeurig physisch onderzoek bij een groot aantal patienten de juiste diagnose kan worden gesteld.
Wanneer bij de percussie een scherp omschreven demping wordt gevonden, moet behalve aan een lobaire pneumonie of een pleuritis eveneens aan een bronchostenose met zijn complicaties worden gedacht !
Uitvoerig wordt het röntgenonderzoek besproken, waarbij op het belang van de dwarse foto voor een nauwkeurig localiseren van de segmentafsluitingen wordt gewezen. Het planigram zal in een aantal gevallen de plaats van de bronchostenose kunnen aan
geven en dikwijls de vergrote klieren duidelijk laten zien. Er
wordt op de gevaren gewezen van het maken van röntgenfoto's met intrabronchiaal toegediend contrastmiddel bij patienten met een actieve tuberculeuze longaandoening, reden waarom deze onderzoekmethode nooit werd toegepast om de diagnose bronchus
afsluiting te stellen.
Vervolgens wordt de bronchoscopie besproken, waarbij op het tweeledige doel de nadruk wordt gelegd, n.l. ten eerste: het locali
seren van de plaats en de aard van de afwijking en ten tweede:
de locale behandeling van de afwijking.
Er wordt een kort historisch overzicht gegeven van het bron
choscopisch onderzoek bij patienten met longtuberculose, waarna de techniek besproken wordt. Deze geschiedt onder locale anaesthesie, behalve bij jonge kinderen, bij wie een narcose van intraveneus ingespoten hexobarbital wordt gegeven, waarbij als leeftijdsgrens gewoonlijk 8 jaar werd genomen. Op de afwijkingen, die bij inspectie van de bronchus kunnen voorkomen, wordt nader ingegaan, terwijl in het laatste gedeelte van dit hoofdstuk de locale behande
ling wordt besproken.
In hoofdstuk VI worden de korte ziektegeschiedenissen der 65 patienten meegedeeld, waarbij alleen die gegevens worden vermeld, welke voor dit onderzoek van belang zijn.
De resultaten van het onderzoek van deze patienten worden in hoofdstuk VII besproken. In deze beschouwingen worden eerst de leeftijden nagegaan, waarop de afwijkingen voorkomen. Van groot belang is het tijdstip, waarop de complicaties na het ontdekken van de hilusklierzwelling verwacht kunnen worden. Dit blijkt bij de meeste patienten gedurende de eerste 6 maanden, bij een kleine groep gedurende de volgende 6 tot 12 maanden en een enkele keer daarna het geval te zijn. Niet altijd zijn het de klachten of ziekte
verschijnselen, die de aandacht op dit ziektebeeld vestigen. Bij 7 patienten werd de aandoening toevallig bij een onderzoek ontdekt.
Bij 5 andere patienten ontstond de complicatie tijdens een rustkuur, die zij wegens een ongecompliceerde hiluskliertuberculose deden.
Er wordt gewezen op het hoesten, dit kan soms op kinkhoest gelijken, en op het optreden van temperatuursverhoging bij het ontstaan der complicatie. Nauwkeurig opnemen van de temperatuur bij elke patient met hiluskliertuberculose is belangrijk, daar soms een geringe temperatuursverhoging zonder verdere verschijnselen het ogenblik, waarop de complicatie ontstaat, kan aangeven.
In een indeling van de afwijkingen volgens de verschijnselen op 153
de röntgenfoto ziet men, dat het merendeel der complicaties rechts voorkomt, alleen bij de 9 volwassenen uit groep B worden de complicaties meer links dan rechts gezien.
Het symptoom van HoLZKNECHT is slechts driemaal waar
genomen.
Uitvoerig wordt ingegaan op de afwijkingen, die bij de broncho
scopie werden gezien.
Op grond van het röntgenonderzoek werd bij 56 patienten een complicatie van een hiluskliertuberculose vermoed. Bij 43 van hen werd bij bronchoscopisch onderzoek de diagnose bronchusafsluiting gesteld, hiervan hadden 25 een perforatie van een tuberculeuze hilusklier in een bronchus. Bij de 18 overigen werd een granuloom, een reeds langere tijd bestaande stenose of een hoeveelheid dik secreet gevonden.
Bij 9 volwassenen met röntgenologisch een hiluskliertuberculose en positief sputum werd 8 keer een duidelijke perforatie gezien.
Bij de bespreking van de therapie wordt de nadruk gelegd op de locale behandeling, welke uit het verwijderen van tuberculeuze kaas of pus en het wegnemen van granulatieweefsel bestaat.
Ulcera worden met trichloorazijnzuur of nitras argenti aangestipt en de zwellingen van het bronchusslijmvlies met adrenaline. Bij de algemene behandeling, bestaande uit bedrust en eiwitrijke voeding, soms aangevuld met p.a.s. of streptomycine wordt de nadruk op de bedrust gelegd. Deze moet worden volgehouden tot op de röntgenfoto geen veranderingen meer optreden en er bij bronchoscopie een normaal bronchusslijmvlies wordt gezien.
Het laatste deel van het hoofdstuk bespreekt de eindtoestand der patienten. Van de
51
patienten met aanvankelijk belangrijke afwijkingenin
de bronebi is bij17
een min of meer uitgebreide littekenvorming in de bronebi achtergebleven, soms gepaard gaande met een bronchostenose. Bij de overige 34 heeft genezing zonder duidelijk zichtbare of zeer geringe afwijkingen plaats ge
vonden.
Hoewel het bij vele patienten gelukte de bronchusafsluiting op te heffen, een enkele maal eerst na dikwijls herhaalde broncho
scopie, blijkt uit het bronchografisch na-onderzoek van 33 patienten, dat bij 14 ernstige bronchiëctasie is opgetreden. Bij 3 bleef een segmentbronchus afgesloten, terwijl bij
7
een geringe onregelmatigheid aan een bronchus was ontstaan. Bij 4 patienten werd resectie van het afgesloten longgedeelte verricht, daar noch de