We kunnen een grote onregelmatige granolerende opening vinden of een kleine fistel. De grote perforatie zal bij de bronchoscopie gemakkelijk gezien worden. Door de rode, dikwijls onregelmatige en 69
gezwollen omgeving komt de grauwe kaas te voorschijn. Dergelijke grote defecten in de bronchuswand ontstaan gewoonlijk zeer snel, bv. door een hoeststoot. Ze zullen na het verwijderen van de kaas als een defect, met gewoonlijk licht granulerende wanden, blijven bestaan. De resttoestand is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ontsteking in de klier en van de mate, waarin de inhoud zich heeft kunnen ontlasten. Het is mogelijk, dat er een kleine uit
bochting in de bronchuswand optreedt, doch ook kan een zg. vrij diepe "kliercaverne" ontstaan. Wanneer de ontsteking in de bronchuswand en in de lymphklier geëindigd is met de uitstoting van het tuberculeus verkaasde weefsel, kan dit bronchusdefect zich zeer snel sluiten en soms is na 2 maanden reeds een litteken te zien. In andere gevallen blijft de ontsteking uiterst hardnekkig aanwezig, ondanks alle locale en algemene therapie, en vormt zich steeds weer opnieuw granulatieweefsel en kaas, welke telkenmale moeten worden verwijderd.
De kleine perforaties kunnen juist achter een slijmvlieszwelling gezeteld zijn; ze zijn dan niet met de bronchoscoop te zien. Daarom moet bij elke patient, bij wie op grond van röntgenologische of clinische gronden een perforatie te verwachten is, nauwkeurig elke oneffenheid in het slijmvlies worden bestudeerd, zo nodig met behulp van loupe of telescoop. Door lichte druk van de buis op het slijm
vlies, net boven de plaats, waar een fistel kan worden vermoed, is het soms mogelijk secreet uit een perforatie-opening te drukken.
Ook het wegvegen van een vlokje slijm of het vegen over een rood of oedemateus plekje is soms voldoende om de kleine fistel in het gezichtsveld te krijgen. Daarna kan proefexcisie uit de wand van de fistel geschieden; het pathologisch-anatomisch onderzoek kan de tuberculeuze aetiologie met zekerheid aantonen.
e. Littekmvorming.
De genezing van een bronchusperforatie of van een locale bron
chitis tuberculosa gaat gepaard met de vorming van bindweefsel in de bronchuswand. Indien de aandoening weinig uitgebreid was, behoeft dit geen ernstige gevolgen te hebben en kan het litteken zo klein en weinig opvallend zijn, dat het moeite kost het terug te vinden. Bij uitgebreide defecten kunnen er door schrompeling van bindweefsel ernstige vernauwingen van het bronchuslumen op
treden. Dit zal zeker gebeuren, indien de bronchuswand over een groot gedeelte is gedestrueerd en de kraakbeenringen, die de
structuur van de bronchus bepalen, mede verwoest zijn. Wanneer er een vergroeüng tussen de klier en de bronchuswand is opgetreden, is het ook mogelijk, dat er een uitbochting van de wand optreedt.
De blijvende vernauwingen bevorderen de chronische ontste
kingen in het achter de stenose liggende longgedeelte. De stenoses van hoofd- en kwabbronchi, welke bij bronchoscopisch en broncho
grafisch onderzoek worden gezien, zijn voor een groot gedeelte resttoestanden van een klierperforatie in de bronchus. De localisatie van deze stenoses bij de orificia der bronchi, een waarneming, waarop
STEINER
ook de aandacht vestigde, is dezelfde plaats, waar de perforatie meestal gevonden wordt.II.
De locale behandeling van de aandcening.
Zoals in het begin van dit hoofdstuk is geschreven, zijn de eerste bronchoscopieën uitsluitend uit therapeutisch oogpunt verricht.
Aan de acuut benauwd geworden kinderen trachtte men verlichting te brengen, gewoonlijk door tracheotomie, gevolgd door onderste bronchoscopie, wanneer het openen van de trachea niet voldoende hielp. Via de bronchoscoop werd geprobeerd de tuberculeuze kaas en pus te verwijderen.
Wij hebben geen patienten geobserveerd, bij wie deze acute ademnood optrad of in de anamnese voorkwam.
Bij onze patienten is de bronchoscopie in de eerste plaats ver
richt om tot een nadere diagnose te komen en wanneer afwijkingen werden gevonden, is, indien deze te bereiken waren, steeds locale therapie toegepast. Het principe hiervan bestaat uit:
verwi j deren van iedere bronchusobstructie en voorkomen van nieuwe obstructies.
Het eenvoudigste is het necrotische weefsel uit een klier, die in een hoofdbronchus doorbrak, te verwijderen. Natuurlijk eist dit een grondige ervaring, daar te slordig of te ruw ingrijpen een hoest
prikkel en diepe inspiratie kan veroorzaken, waardoor het tuber
culeuze weefsel gemakkelijk kan worden geaspireerd en er kans bestaat op een bronebagene uitbreiding van het proces. Is het necrotische weefsel uit de bronchus gezogen, dan moet geprobeerd worden via de fistel necrotisch weefsel uit de klier te verwijderen.
De productie hiervan is weer afhankelijk van de activiteit van de ontsteking, zodat naast de locale behandeling ook steeds een algemene therapie noodzakelijk is. Nadat het necrotisch weefsel verwijderd is, moet door aanstippen met caustica als trichloor
azijnzuur, nitras argenti
25
of 40% enz. of vaatvernauwende71
middelen als adrenaline 1%0 de slijmvlieszwelling en ontsteking behandeld worden. Het is noodzakelijk dit geregeld om de twee tot vier weken te herhalen, omdat zich in korte tijd belangrijke hoeveelheden nieuwe kaas in de klier kunnen vormen en deze opnieuw een afsluiting en door aspiratie een bronebagene uitzaaiing kunnen veroorzaken.
Niet zo zelden komt het voor, dat tijdens de bronchoscopie de perforatie van de tuberculeuze lymphklier ontstaat en de broncho
scopist direct in staat is het necrotische weefsel te verwijderen. Dit brengt de vraag naar voren, of men bij het vinden van een zwelling van het bronchusslijmvlies, hetgeen kan wijzen op doonvoekeren van een tuberculeuze ontsteking van de lymphklier, deze zwelling door middel van een curette of proefexcisietang reeds moet trachten te openen en een manifeste perforatie veroorzaken. PAUNZ was er indertijd een groot voorstander van. De patienten, voornamelijk kinderen, die hij in zijn publicatie beschrijft, vertoonden klinisch over het algemeen ernstiger symptomen dan onze patienten.
Bij een kind, dat ernstig benauwd wordt en bij wie een ver
moeden op een bronchusafsluiting bestaat, zal men zonder aarzelen een uitpuiling van het bronchuslumen, veroorzaakt door een tuber
culeus ontstoken lymphklier, proberen te openen. Hierbij is uiterst voorzichtig handelen noodzakelijk, daar in dit weefsel gemakkelijk een bloeding kan optreden. De ontstoken hilusklier kan tevens in een bloedvat zijn doorgebroken, waardoor na doorbraak in de bronchus een dodelijke bloeding ontstaat (0. EBERT). Wij hebben dit gelukkig nooit waargenomen.
De bronchusafsluiting kan ook veroorzaakt worden door oede
mateuze zwelling van het ontstoken slijmvlies, zoals voornamelijk in de kleinere bronebi wordt gezien. Hier zal de therapie gericht zijn op vermindering van de slijmvlieszwelling. Een van de be
langrijkste, hierbij gebruikte therapeutica is de adrenaline. Vooral door LEMOINE en medewerkers wordt dit zeer aangeprezen en hun resultaten zijn buitengewoon goed. Niet alleen het oedemateuze hyperaemische slijmvlies wordt hiermee aangestipt, doch ook ulceraties en zelfs granulaties. Anderen geven de voorkeur aan de genoemde caustica. Het gevaar van deze medicamenten is, dat, behalve het ontstoken weefsel, ook het omringende weefsel geëtst kan worden, hetgeen door het werken via de nauwe bronebascoop niet altijd kan worden voorkomen. Het gevolg hiervan kan een blijvende stenose zijn door retractie van gevormd bindweefsel, terwijl bovendien het trilhaarepitheel beschadigd wordt.