Samenvatting en conclusies

Bij ongewijzigd beleid stijgen de collectieve uitgaven aan de ouderenzorg sneller dan het BBP. In de basisraming in dit rapport lopen de netto collectieve uitgaven – de uitgaven aan ouderenzorg exclusief informele en particuliere zorg en na aftrek van eigen bijdragen – op van 2,3% van het BBP in 2005 tot 3,4% van het BBP in 2030. De raming is gebaseerd op een door het Sociaal en Cultureel Planbureau geraamde volumegroei van 1,5% per jaar. Hierbij gaat het SCP uit van een sterke daling van het percentage ouderen dat gebruik maakt van ouderenzorg; het SCP baseert deze verwachting op stijgende inkomens van ouderen. De SCP-volume- raming houdt echter geen rekening met de mogelijkheid dat de stijgende prijs van particuliere en informele zorg extra vraag naar collectieve zorg uitlokt. Evenmin houdt de SCP-volumeraming geen rekening met de toenemende intensiteit van het zorggebruik (het stijgende aantal uren zorg per gebruiker). Daarom lijkt de volumeraming aan de optimistische kant.

De SCP-volumeraming is gecombineerd met een reële prijsstijging van 2% per jaar, opnieuw bij ongewijzigd beleid. Deze prijsstijging is het gevolg van een veronderstelde achterblijvende productiviteitsgroei in de ouderenzorg in vergelijking met de economie als geheel (het zogenoemde Baumol-effect, goed voor 1% prijsstijging per jaar) en een component die nodig is om de ouderenzorg ‘welvaartsvast’ te maken. De ouderenzorg is welvaartsvast als de kwaliteit toeneemt met de stijging van het algemene welvaartspeil. In dit rapport is deze tweede component aangeduid als het ‘Sen-effect’. Het Sen-effect is eveneens goed voor 1% ‘prijsstijging’ per jaar.

Door deze prijs- en volumestijging te combineren met het CPB-scenario Strong Europe voor de economische groei, kan de groei van de uitgaven aan de ouderenzorg als percentage van het BBP worden berekend. Dit is weergegeven in onderstaande grafiek. De basisraming is gebaseerd op de SCP-volumegroei, de variant gaat uit van een hogere volumegroei: in plaats van de door het SCP veronderstelde daling van het percentage ouderen dat gebruik maakt van ouderenzorg is in deze variant aangeno- men dat dit percentage ongewijzigd blijft. In de basisraming nemen de collectief gefinancierde uitgaven aan de ouderenzorg toe van 2,3% van het BBP in 2005 tot 3,4% in 2030. In de variant is het corresponderende cijfer 4,1% in 2030. Om deze uitgavengroei te kunnen financieren zullen de collectieve lasten moeten stijgen.

Grafiek 1 Uitgaven ouderenzorg in % BBP tot 2030, bij ongewijzigd beleid

Nederland geeft in vergelijking met andere landen relatief veel uit aan collectieve ouderenzorg, deels omdat relatief veel ouderen in een verzor- gingshuis of verpleeghuis wonen. Bovendien zijn de kosten ‘per eenheid product’ in de intramurale zorg relatief hoog in vergelijking met Duits- land, België, het VK en de VS. De eigen bijdragen zijn daarentegen juist lager dan in de vergelijkingslanden.

Deze constateringen roepen de vraag op of we niet te ver zijn doorge- schoten in het ‘collectiviseren’ van de ouderenzorg. Moet alles collectief blijven wat nu collectief is? Uiteindelijk is het antwoord een kwestie van persoonlijke voorkeuren die via het politieke proces tot uitdrukking komen in maatschappelijke keuzes. De economische theorie verschaft echter een aantal objectieve criteria die bij het maken van deze afweging behulpzaam kunnen zijn. Een belangrijk inzicht uit de economische theorie is, dat burgers zich soms niet kunnen of willen verzekeren, ook niet voor ‘calamiteiten’ zoals langdurige opname in een verpleeghuis. Mogelijke oorzaken zijn vormen van marktfalen en kortzichtigheid. Het gevolg is welvaartsverlies, omdat voor de meeste burgers zo’n verzekering de verwachte welvaart verhoogt. De kans dat een ‘gemiddelde’ oudere ooit in verpleeghuis belandt is immers klein (ongeveer 5,5%), maar de kosten lopen dan in de tonnen. Deze combinatie van een kleine kans en hoge kosten pleit voor verzekeren; zorgsparen met als doel de kosten van opname in een verplegingshuis of verzorgingshuis zelf te kunnen dragen is inefficiënt: de meeste burgers zouden hun consumptie onnodig sterk moeten beperken in hun jongere jaren. Voor zorg thuis geldt deze redene- ring niet. De kans dat een ‘gemiddelde’ oudere ooit zorg thuis nodig zal hebben is groot. Zorgsparen ter financiering van dit soort zorg is daarom

4,5 2005 2010 2015 2020 2025 2030 Variant Basisraming 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 5

een interessante beleidsoptie waarmee het beroep op collectief gefinan- cierde zorg kan worden afgeremd.

Een verplichte verzekering kan worden gevoeld als een vorm van belas- ting. De kans hierop neemt toe naarmate de verzekering meer dekt dan een basisniveau, naarmate de inkomensafhankelijkheid van de premie groter is en naarmate de verzekering grotere intergenerationele overdrach- ten bevat, bijvoorbeeld omdat jongeren meebetalen terwijl zij maar moe- ten afwachten op welk niveau van ouderenzorg zij zelf in de toekomst aanspraak kunnen maken. De huidige verzekering voor de ouderenzorg kent een inkomensafhankelijke premie en mogelijk ook intergeneratio- nele overdrachten (indien de aanspraken voor de huidige premiebetalers in de toekomst worden beperkt), zodat het inderdaad waarschijnlijk is dat deze verzekering wordt gevoeld als een soort belasting.

Een hogere belastingdruk ontmoedigt de arbeidsparticipatie. Door de opwaartse trend in de reële prijs van ouderenzorg vergt het handhaven van een gegeven kwaliteitsniveau bovendien steeds hogere uitgaven. Hierdoor nemen de maatschappelijke kosten in de vorm van deze rem op de arbeidsparticipatie toe. Dit terwijl vergrijzing en de daarmee samen- hangende verwachte daling in de arbeidsparticipatie juist pleiten voor participatieverhogend beleid.

Kan een beleidsmatige keuze voor een basisniveau in de ouderenzorg bijdragen aan beheersing van de collectieve uitgaven? Een dergelijk ba- sisniveau kan betrekking hebben op de kwaliteit van de ouderenzorg, de omvang van het verzekerde pakket of de afbakening van de doelgroep (of op een combinatie hiervan). Dit rapport bevat tentatieve berekeningen van de effecten van drie beleidsopties waarmee de ouderenzorg beperkt kan worden tot een basisvoorziening:

1. Beperking van het pakket door voortaan alleen nog intramurale zorg te vergoeden. De verplichte collectieve verzekering heeft dan het karakter van een calamiteitenverzekering.

2. Beperking van de doelgroep door verhoging van inkomensafhan- kelijke eigen bijdragen. Hierdoor gaan hogere inkomens een steeds groter deel van hun inkomen betalen aan de zorg. De collectieve ouderenzorg is voor een groot deel van de bevolking niet langer welvaartsvast.

3. Volledige PGB-isering van de zorg, min of meer naar het voorbeeld van de Duitse Pflegeversicherung, gecombineerd met een verhoging van de eigenbijdrage zoals in optie 2. Het PGB groeit dus minder snel dan de reële prijs van de ouderenzorg, waardoor ouderen een steeds groter deel zelf zullen moeten gaan betalen.

Tabel 1 vat de resultaten van de berekeningen samen. Zoals al is opge- merkt stijgt de collectief gefinancierde ouderenzorg in de basisraming van 2,3% van het BBP in 2005 tot 3,4% van het BBP in 2030, een stijging

van 1,1%. Door te kiezen voor omvorming van de ouderenzorg tot een basisvoorziening kan deze groei sterk worden gereduceerd. Bij de maxi- mumvarianten van de twee laatste beleidsopties is zelfs sprake van een daling in procenten van het BBP ten opzichte van het basisjaar 2005.

Tabel 1 Gevolgen beleidsopties voor collectieve uitgaven ouderenzorg

Collectieve uitgaven ouderenzorg, % BBP, 2030

In % BBP Verschil met

basisraming in % BBP

Basisraming 3,4 -

Optie 1: Zorg thuis geheel voor eigen rekening 2,7 -0,7

Optie 2: Hogere eigen bijdragen** 2,2 -1,2

Optie 3: Volledige PGB-isering met beperkte

indexering** 2,0 -1,4

** Maximumvariant, zie hoofdtekst. Bron: Eigen berekeningen (zie hoofdtekst)

3 Analysekader: wat moet collectief, wat kan privaat?

Er bestaan grote internationale verschillen in het gebruik van collectief gefinancierde ouderenzorg. Definitieverschillen staan de internationale vergelijkbaarheid van het gepresenteerde cijfermateriaal in de weg, maar het beeld is consistent met de algemene opvatting dat het gebruik van intramurale zorg in Nederland relatief groot is (zie hoofdstuk 5). In Duitsland ligt het gebruik van zowel intramurale als extramurale zorg aanzienlijk lager dan in Nederland (SCP (2007), tabel 4.2). Dit roept de vraag op of we niet zijn doorgeschoten in het ‘collectiviseren’ van de ouderenzorg. Moet alles collectief wat nu collectief is?

Bij het beantwoorden van deze vraag biedt de economische theorie een paar nuttige handvatten. Een eerste constatering is dat een vorm van een verzekering voor bepaalde kosten van ouderenzorg wenselijk is. Weliswaar worden we allemaal oud, maar de hoeveelheid ouderenzorg die we in de toekomst nodig hebben is onzeker (zie ook de berekeningen in hoofd- stuk 9). Individueel sparen voor alle mogelijke kosten van ouderenzorg, inclusief de kosten van langdurige opname in een verpleeghuis, is daarom niet efficiënt: de meeste burgers zouden dan veel meer moeten sparen dan nodig is om de kosten van zorg te betalen. Individueel sparen voor een basisniveau van ouderenzorg kan wel efficiënt zijn. Het gaat dan vooral om zorg thuis. Vrijwel alle ouderen zullen ooit een beroep gaan doen op één of andere vorm van thuiszorg. Beleidsoptie 1 in hoofdstuk 10 (inperking van de collectieve verzekering tot een calamiteitenverzekering) sluit hierbij aan.

Argumenten voor een verplichte verzekering

Moet een dergelijke verzekering verplicht of vrijwillig zijn? Economen erkennen vier redenen waarom een verplichte verzekering wenselijk kan zijn (Zie ook Van der Geest 2005, hoofdstuk 4):

- Averechtse selectie: dit houdt in dat vooral de ‘slechte risico’s’ (dat zijn degenen met een grote kans gebruik te maken van dure oude- renzorg) zich willen verzekeren. Als verzekeringsmaatschappijen deze slechte risico’s niet goed kunnen onderscheiden van ‘goede risico’s’ zullen zij een hoge premie vragen; in extreme gevallen bieden zij in het geheel geen polis aan. Dit is een argument voor verplichte deel- name van alle ouderen aan een dergelijke verzekering.

- Moreel gevaar: hiermee wordt in dit geval bedoeld dat burgers (wel- licht) verwachten dat de overheid bijspringt indien zij zich niet ver- zekeren voor ouderenzorg. Hierdoor zouden zij afzien van het sluiten van een verzekering voor ouderenzorg als zo’n verzekering vrijwillig zou zijn.

- Herverdeling: via een verplichte verzekering voor ouderenzorg voor alle ingezetenen met een inkomensafhankelijke premie, is een maat- schappelijk gewenste herverdeling van hoge naar lage inkomens en van jong naar oud te realiseren. Economen hebben soms moeite met dit herverdelingsargument, omdat herverdeling beter via de inkom- stenbelasting kan lopen. Een argument dat hier weer tegen pleit, is dat de behoefte aan zorg niet altijd goed valt af te bakenen op basis van objectieve indicatie-criteria. In dat geval kunnen publieke mid- delen gerichter worden ingezet door zorg in natura of in de vorm van een geoormerkt persoonsvolgend budget te vertrekken in plaats van in geld. Alleen degenen die de ouderenzorg echt nodig hebben zullen dan een beroep doen op de publieke voorziening. In de literatuur staat dit bekend als self targetting (Currie en Gahvari 2008). - Paternalisme: als burgers van nature kortzichtig zijn en zich financi-

eel niet goed voorbereiden op hun oude dag, zullen zij zich niet uit zichzelf verzekeren (of sparen) voor de kosten van ouderenzorg. Een verplichte collectieve verzekering voor jong en oud kan dan wenselijk zijn. Jongeren worden dan gedwongen via de verzekering alvast te ‘sparen’ voor de verwachte kosten van ouderenzorg. Dit argument lijkt op het eerder genoemde moreel gevaar, met als verschil dat bur- gers nu niet uit berekening maar uit bijziendheid afzien van sparen of verzekeren voor ouderenzorg. Dergelijke paternalistische argu- menten kunnen een rechtvaardiging zijn voor bijvoorbeeld verplichte pensioenen bovenop de AOW.

De dekking van de verplichte verzekering: basisvoorziening of midden- klasseniveau?

Moet zo’n verplichte verzekering streven naar een basisniveau wat betreft dekking en kwaliteit of naar een middenklasseniveau? Als averrechtse selectie een ernstig probleem is, dan is er geen reden om de verzekering te beperken tot een basisniveau. Veel burgers zullen zich immers willen ver- zekeren voor ouderenzorg die boven dit basisniveau uitgaat, en voor een dergelijke aanvullende verzekering speelt het averrechtse selectieprobleem mogelijk eveneens een rol (wellicht zelfs een grotere rol).1 Voor moreel gevaar geldt eenzelfde redenering. Ook kortzichtigheid van burgers ver- schaft een argument voor verplichte collectieve ouderenzorg die meer is dan een basisvoorziening.

De economische theorie levert dus argumenten voor een verplichte ver- zekering voor de kosten van ouderenzorg die meer omvat dan alleen een basisniveau wat betreft kwaliteit en dekking. Hier staat echter tegenover dat een verplichte verzekering met een ruime dekking extra maatschap- pelijke kosten met zich meebrengt ten opzichte van een verplichte verzekering met een beperkte dekking. De omvang van de extra maat- schappelijke kosten hangt af van twee factoren:

- Het verschil tussen de feitelijke premie en de actuarieel faire premie. Bij een actuarieel faire premie is de contante waarde van de betaalde premies gelijk aan de contante waarde van de verwachte uitkering of ontvangen zorg. Er is dan dus een directe relatie tussen private kosten en private baten. De verzekering resulteert dan niet in een hogere collectieve lastendruk. Een inkomensafhankelijke premie (of financiering uit algemene middelen) voor een verzekering die voor iedereen gelijk is, is echter niet actuarieel fair. Het zelfde geldt voor een verzekering die intergenerationele overdrachten bevat, bijvoor- beeld omdat jongeren meebetalen terwijl zij maar moeten afwachten op welk niveau van ouderenzorg zij zelf in de toekomst aanspraak kunnen maken.

- De individuele waardering van de verzekering: als veel burgers de verzekering niet waarderen, zal het verplichte karakter als een vorm van belasting worden beschouwd. Naarmate een verzekering meer omvat dan een basisniveau, neemt het aantal burgers toe dat de ver- zekering als te luxe ervaart in vergelijking met de eigen voorkeuren. Deze burgers zullen de extra premie die zij moeten betalen voor de in hun ogen onnodige zorg ervaren als een belasting. Dit valt deels te ondervangen door bijvoorbeeld lage inkomens te compenseren via een zorgtoeslag, maar daarmee gaat de hierna genoemde factor zwaarder wegen.

Een verplichte verzekering kan dus worden gevoeld als een vorm van belastingheffing. De kans hierop neemt toe naarmate de ‘ingebakken herverdeling’ tussen jong en oud en tussen arm en rijk groter is en naar- mate de verzekering meer omvat dan een basisniveau. Een stijging van de belastingdruk ontmoedigt de arbeidsparticipatie. De opwaartse trend in de reële prijs van ouderenzorg (zie hoofdstuk 8) impliceert bovendien dat het handhaven van een gegeven kwaliteitsniveau steeds hogere uitgaven met zich meebrengt. Hierdoor nemen de maatschappelijke kosten in de vorm van deze rem op de arbeidsparticipatie toe. Vergrijzing en de daar- mee samenhangende verwachte daling in de arbeidsparticipatie pleiten juist voor participatieverhogend beleid.

Conclusie

De maatschappelijke kosten/bastenverhouding van breed toegankelijke collectieve ouderenzorg op middenklasse-niveau zal in de toekomst ongunstiger worden. De collectieve lasten die nodig zijn om een midden- klasse-niveau te financieren zullen toenemen, en de resulterende partici- patierem kunnen we ons door het toch al teruglopende arbeidsaanbod steeds minder goed permitteren.