Ouderenzorg nu: basisvoorziening of midden klasseniveau?

Inleiding

Sommige waarnemers kwalificeren de huidige ouderenzorg zonder meer als schraal (Boekholdt, 2007). Naar zijn mening zal met de huidige kwa- liteitsindicatoren slechts een bodem in de zorg kunnen worden geborgd (p. 11). Bovendien: ‘De permanente dreiging om door de bodem te zakken, blijft. Schraalhans blijft keukenmeester.’ (ib.) Anderzijds zijn de bewoners van verpleeghuizen (het deel van de ouderenzorg waarvan in de media veelal een negatief beeld wordt geschetst) zelf redelijk tevreden met de zorg (de Klerk 2005). Boekholdt verklaart dit als volgt: ‘Sinds “een boterham met tevredenheid” van De Swaan (1971) weten we immers dat wie weinig te kiezen heeft ook snel tevreden is.’(p. 11). Het zojuist aangehaalde onderzoek van de Klerk levert enige ondersteuning voor deze stelling. Ondanks hun tevredenheid kwam één op de tien tehuisbewoners nooit buiten en één op de vijf minder dan één keer per maand. Bijna 40% van de bewoners vond dat de verzorging gehaast plaatsvindt en weinig tijd laat voor wat meer persoonlijke aandacht. Een meerderheid van de verpleeghuisbewoners gaf aan niet zelf te kunnen bepalen wanneer men opstaat en bijna 30% kon niet zelf bepalen wanneer men naar het toilet gaat. Hieraan kan worden toegevoegd dat kwaliteitsoordelen en ervaringen van gebruikers van collectief gefinancierde ouderenzorg niet representatief zijn voor ouderen die hebben gekozen voor informele of particuliere zorg.

Dit hoofdstuk gaat nader in op de vraag hoe de huidige ouderenzorg moet worden gekwalificeerd, als basisvoorziening of als middenklasse- niveau.

Indicatoren en ‘best practices’

Zorgkwaliteit heeft uiteraard meerdere dimensies: zorginhoudelijke kwaliteitsaspecten spelen een rol, maar ook bejegening, inhoud, variatie en keuzevrijheid in dagbesteding en (waar het intramurale zorg betreft) de kwaliteit van de huisvesting en de maaltijden. Recent (eind 2007) is het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg gepubliceerd waarin indicatoren worden gedefinieerd voor veel relevante kwaliteitsaspecten.14 Het Kwali- teitskader is een breed gedragen initiatief van zorgaanbieders, cliëntenra- den, ministerie, Inspectie, beroepsverenigingen en zorgverzekeraars. De indicatoren zijn ingedeeld in 10 thema’s:

- Zorg(behandel)-/leefplan - Communicatie en informatie - Lichamelijk welbevinden - Zorginhoudelijke veiligheid - Woon- en leefomstandigheden

- Participatie en sociale redzaamheid - Mentaal welbevinden

- Veiligheid wonen/verblijf - Voldoende en bekwaam personeel - Samenhang in de zorg

Het Kwaliteitskader bevat geen absolute streefniveaus voor de verschil- lende indicatoren. Hiervoor is gekozen omdat minimumnormen in de praktijk als maximumnorm zouden gaan fungeren (p. 7).15 Daarom stelt het Kwaliteitskader voor om per indicator uit te gaan van ‘best practices’ en hieraan een streefnorm te verbinden. Sinds medio 2008 zijn de indica- toren voor iedereen te raadplegen via de website Kiesbeter.nl.

Bij deze aanpak zijn een aantal observaties te maken. Om te beginnen veronderstelt de ‘best practice’-benadering dat er geen ‘trade offs’ zijn tussen de verschillende kwaliteitsaspecten. In werkelijkheid is het aan- nemelijk dat bij een gegeven budget een goede score op de ene indicator ten koste gaat van de score op andere indicatoren, tenzij er grote doel- matigheidswinsten mogelijk zijn. Meer relevant voor het onderwerp van deze achtergrondstudie is dat het gegeven budget bepalend is voor het maximum haalbare kwaliteitsniveau. Ook de kwaliteit van de ‘best prac- tices’ kan daarom nooit uitgaan boven het niveau dat haalbaar is bij het beschikbare budget, net zo min als de beste wijn onder de 5 euro ooit het niveau van een goede grand cru zal kunnen halen. Bij een krap budget is een minimumniveau het maximaal haalbare.

Harde en zachte kwaliteit

Is het realistisch te verwachten dat met min of meer objectieve indicato- ren ooit een volledig beeld valt te schetsen van de kwaliteit in de oude- renzorg? Of zijn bepaalde kwaliteitsaspecten ten principale onmeetbaar? Boekholdt (2007) merkt hierover op: ‘Aspecten van zorg zijn te kwantifi- ceren en te bewijzen, maar voor zachte aspecten die juist in zorgconcep- ten rond kwaliteit van leven zo belangrijk zijn, is dit veel moeilijker, zeker tegen de achtergrond van wat hiervoor over tevredenheid van patiënten is gezegd.’ Het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg probeert zachte aspec- ten van kwaliteit zoals bejegening wel te meten, met vragen als: ‘Behan- delen de zorgverleners de bewoner beleefd? Luisteren de zorgverleners aandachtig naar u?’

Zachte kwaliteit, prikkels en motivatie

Als bepaalde kwaliteitsaspecten niet goed objectief zijn te meten, is het onmogelijk instellingen en personeel gericht te prikkelen tot verbetering van deze kwaliteitsaspecten. Een belangrijk inzicht uit de economie van het personeelsmanagement is dat kwaliteitsborging in deze gevallen moet komen van een zorgvuldige selectie van goed geschoold, intrinsiek gemotiveerd personeel (Lazear en Oyer 2007). Dergelijk personeel heeft door opleiding en ervaring uitgebreide tacit kennis verworven van de

standaarden waar goede zorg aan moet voldoen, ook in de moeilijke meetbare kwaliteitsdimensies. De recente discussie over de wenselijkheid van vervanging van thuiszorgmedewerkers door alfahulpen en schoonma- kers door gemeenten na de invoering van de WMO gaat voor een deel ook over de tacit kennis en motivatie gerelateerd aan moeilijk meetbare kwaliteitsaspecten.

Het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg erkent het belang van goed personeel door dit als apart thema op te nemen. In de praktijk blijkt de beschikbaarheid van personeel een probleem te zijn. Zie bijvoorbeeld de gedetailleerde case studies in twee verpleeghuizen van Anne Mei Thé (2005). De IGZ constateert in haar laatste rapport over de verpleeghuis- zorg dat vooral in de Randstad het werven van voldoende gekwalificeerd verzorgend en verplegend personeel ‘moeizaam’ is (IGZ 2008). Door de sterk stijgende toekomstige vraag naar personeel in de ouderenzorg zal dit probleem waarschijnlijk in omvang toenemen. Een voor de handliggende oplossing is differentiatie van de arbeidsvoorwaarden tussen de Randstad en andere delen van Nederland.16

Welvaartsvaste ouderenzorg: het ‘Sen-effect’

Naarmate de welvaart stijgt nemen de eisen die we stellen aan de oude- renzorg toe: “Met de komst van de nieuwe generatie wordt het vraagstuk van waardigheid pregnanter. Vanuit andere wensen en behoeften zal zij in afnemende mate genoegen nemen met gerantsoeneerde en schrale zorg.” (Boekholdt 2007). Dit uitgangspunt sluit aan bij de capabilities-benade- ring van Sen (1985): hoe rijker de samenleving, hoe ruimer het pakket aan goederen en diensten dat nodig is voor het bereiken een maatschap- pelijk acceptabel niveau van welbevinden.17 De veranderende eisen op het terrein van wonen vormen een illustratie van het Sen-effect in de ouderenzorg. Twintig jaar geleden was in de verpleeghuizen vier perso- nen op een zaal nog vrij normaal, inmiddels is de norm een kamer voor jezelf.18 De huidige 40ers en 50ers zullen een aspiratieniveau hebben dat hier nog weer bovenuit stijgt. Ook dit Sen-effect maakt het moeilijk om definitieve normen vast te stellen waaraan de ouderenzorg moet voldoen. Moet het almaar stijgende aspiratieniveau helemaal collectief worden gefinancierd of kan dit deels voor eigen rekening komen, en nemen we dan op de koop toe dat grotere verschillen in kwaliteit van de zorg zullen ontstaan? Uiteindelijk zijn dit grotendeels politieke afwegingen waarover geen objectieve uitspraken mogelijk zijn.

Conclusies

Het doen van uitspraken over het huidige niveau van de ouderenzorg wordt bemoeilijkt door conceptuele en empirische problemen. Kwa- liteit heeft allerlei aspecten, voorkeuren lopen uiteen tussen ouderen en veranderen in de tijd. Oordelen en ervaringen van gebruikers geven geen compleet beeld door berusting en selectiviteit. Een basisniveau of

midden klasse is niet expliciet gedefinieerd. Ondanks deze kanttekeningen zijn toch de volgende conclusies te trekken:

- Belangrijke kwaliteitsaspecten zoals bejegening,respect en waardig- heid zijn moeilijk te meten in objectieve indicatoren. Om deze kwa- liteitsaspecten te borgen is goed geschoold en gemotiveerd personeel nodig, dat echter moeilijk te vinden is en steeds moeilijker te vinden zal zijn.

- De eisen die gesteld worden aan de ouderenzorg nemen toe onder invloed van de algemene stijging van het welvaartsniveau. Zorg die 30 jaar gelden het predicaat ‘waardig’ verdiende, geldt nu als schraal. Dit verklaart ook waarom veel ouderen, vooral met hogere inko- mens, afzien van collectieve ouderenzorg; informele of particuliere zorg sluit kennelijk beter op hun wensen aan.19