Risico’s bij blootstelling tijdens de zwangerschap: de klassieke visie en enkele kanttekeningen

De belangrijkste stralingsrisico’s die optreden bij blootstelling aan ioni-serende stralen tijdens de zwangerschap zijn de inductie van vruchtdood,

51

1Federaal Agentschap voor Nucleaire Contrôle, Ravensteinstraat 36, 1000 Brussel, www.fanc.fgov.be.

van kanker of van aangeboren afwijkingen en de aantasting van de hersenfuncties.

Het risico wordt in ruime mate bepaald door de stralingsdosis enerzijds en de fase van de zwangerschap anderzijds.

In wat volgt is, om didactische redenen, voor een erg “arbitraire” indeling in verschillende fazen van de zwangerschap gekozen, in de praktijk bestaan er individuele verschillen en is er overlapping van de risico’s.

Inductie van kanker

Het risico op kankerinductie bij blootstelling aan ioniserende stralen bestaat gedurende de ganse duur van de zwangerschap. Het relatieve risico op het induceren van kanker wordt door ICRP geschat op 1,4 (40 % toename) bij intra-uteriene bloostelling aan een dosis van 10 mSv. Bij dergelijke dosis zou een dodelijke kanker optreden in de kinderjaren (0-15j) bij 1 per 1700 blootgestelde kinderen.

ICRP gaat in zijn Publication 84 “Pregnancy and medical radiation” uit van de aanname dat risico’s ongeveer vergelijkbaar zijn met die van jonge kinderen: “…assumed to be at about the same risk…”. In de recentere en zeer algemene Publication 103 wordt eenzelfde teneur aangehouden: “Cancer risk after in-utero exposure is judged to be no greater than that following exposure in early childhood.”

Deze beoordeling staat in schril contrast met de meest recente gegevens met betrekking tot het stralengeïnduceerde kankerrisico in functie van de leeftijd bij blootstelling (zie in dit verband bijvoorbeeld het artikel “Cancer risk from diagnostic radiology” door Hall & Brenner, British Journal of Radiology 81, 2008). De risicocurves laten net een scherpe stijging zien bij steeds afnemende leeftijd. Weliswaar zijn de gegevens voorlopig beperkt tot blootstellingen na de geboorte, maar het bestaan van een breekpunt in de steile risicocurve op het ogenblik van de geboorte, waarbij die prenataal plots vlak zou gaan verlopen, is wel erg onwaarschijnlijk.

Risico in de allereerste dagen na bevruchting: embryonale mortaliteit en mogelijk ook aangeboren afwijkingen

In deze zeer vroegtijdige fase is de vrouw zich niet bewust -en in elk geval niet zeker- van haar zwangerschap.

Blootstelling in deze fase aan relatief hoge dosissen (orde van grootte 100 mSv en meer, maar om evidente redenen nooit geverifieerd op de mens) kan leiden tot vruchtsterfte en abortus, al wordt die laatste vaak niet als dusdanig herkend (“missed abortion”). Om die laatste reden bestaat er weinig kans op processen waarbij de aansprakelijkheid van de practici in het gedrang komt, waardoor de aandacht voor deze problematiek in de US en bijgevolg ook in de internationale organisaties meestal zeer beperkt is. Tot voor kort werd aangenomen dat lagere dosissen -d.w.z. onder de “mytische” grens van 100 mSv- geen effecten resulteren. Maar recente onderzoeken uitgevoerd in Japan, Duitsland en het SCK in Mol tonen aan dat bij proefdieren die een zekere genetische aanleg vertonen, ook aangeboren afwijkingen worden vastgesteld na blootstelling aan zeer lage dosissen in het prilste begin van de zwangerschap.

Dit betekent natuurlijk een complete revolutie ten opzichte van de klassieke visie van “all or nothing”, waarbij ervan uitgegaan wordt dat in dit zeer vroege stadium na conceptie ofwel geen enkel nadelig gevolg optreedt en de zwangerschap normaal zal verlopen met geboorte van een normale baby (“nothing”), ofwel een miskraam worden geïnduceerd (“all”).

Een genetische aanleg, vergelijkbaar met die van de proefdieren, kan ook in de menselijke populatie voorkomen en maant dus aan tot grote omzichtigheid.

Van de 2de tot de 8ste week na bevruchting: risico op aangeboren afwijkingen

Het is in deze fase van de zwangerschap dat de meeste organen worden gevormd ( faze van de “organogenese”), proces dat kan mislopen bij blootstelling aan straling met als gevolg dat het kind geboren wordt met een aangeboren afwijking.

Klassiek wordt uitgegaan van een drempeldosis waaronder deze afwijkingen niet zouden worden geïnduceerd, gelegen in de buurt van de 100 mSv. ICRP 103 bijvoorbeeld stelt: “Dose responses for //…// in utero malformations and neurological effects are judged to show dose thresholds above around 100 mSv.”

Tenzij in het begin van deze fase, waarin deze drempelwaarde mogelijk maar de helft zou bedragen (50 mSv).

Ook hier nopen de resultaten van recent onderzoek tot meer voorzichtigheid bij het al te strikt interpreteren van deze drempeldosis, die voor genetisch voorbeschikte individuen een fractie van de geciteerde waarden zou kunnen bedragen. (zie in dit verband de publicatie , “Effects of in utero exposure to ionizing radiation during the early phases of pregnancy” Radiation Protection 131van de Europese Commissie, gratis en integraal te bekomen via deze link: http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/doc/ publication/131.pdf

Vanaf de 8steweek: risico op hersenschade

In deze periode, en vooral in de periode tussen de 8ste tot 15de

zwangerschapsweek, ondergaan de primitieve hersenen een grote evolutie door intense celdelingen en migratie, hetgeen in normale omstandigheden moet uitmonden in een veel groter volume en een meer mature cerebrale architectuur. Dank zij de opvolging van de slachtoffers van de atoombommen op Hiroshima en Nagasaki is bekend dat blootstellingen in deze fase kunnen leiden tot een daling van het intelligentiequotiënt (orde van grootte 30 IQ-punten per Sv), wat in ernstige gevallen kan leiden tot een belangrijke mentale achterstand. Deze gegevens werden recent versterkt door de bevindingen van een Zweeds cohorte-onderzoek dat de effecten onderzocht van