D. Berus
Dienst Fysische Controle
Vrije Universiteit Brussel en UZ Brussel
Abstract
Binnen de gezondheidszorg groeit bij personeelsleden een toenemende bezorgdheid rond de aanwezigheid van patiënten die radiofarmaca toegediend kregen en zich hierna in het ziekenhuis bewegen voor verder onderzoek en/of behandeling. Deze ongerustheid leeft vooral bij zwangere personeelsleden en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Zij stellen zich vragen rond de risico’s voor hun ongeboren kind ten gevolge het contact met deze patiënten.
Wanneer een patiënt een radiofarmacon krijgt toegediend veroorzaakt hij een meetbaar dosistempo wat kan leiden tot een verhoogde gecumuleerde dosis voor het ziekenhuis-personeel. Voor een aantal groepen buiten de dienst nucleaire geneeskunde zoals de per-soneelsleden op verpleegeenheden en de artsen die echografische onderzoeken uitvoeren stelt zich de vraag of dit kan leiden tot een significante dosis.
In het Universitair Ziekenhuis Brussel (UZ Brussel) werden gedurende een periode van 6 maanden metingen uitgevoerd m.b.v. thermosluminescente detectoren (TLDs) om de blootstelling die de met een radiofarmacon ingespoten patiënten veroorzaken aan deze kritieke groepen in kaart te brengen. Tijdens de meetperiode werd informatie verzameld rond de parameters die deze blootstelling kunnen beïnvloeden. Uit de resultaten van deze studie blijkt dat zowel voor de personeelsleden op zaal en voor personeelsleden die de echografische onderzoeken uitvoeren de blootstelling ten gevolge de aanwezigheid van de nucleaire geneeskunde patiënt niet tot een verhoogde gecumuleerde dosis leidt maar schommelt rond de waarde van de achtergrondstraling. Desondanks bestaat er bij contact met de nucleaire geneeskunde patiënt een kans op radioactieve besmetting, dit risico kan tot een minimum worden herleid door toepassen van algemeen geldende hygiënische regels die ook voor ander handelingen en risico’s binnen de gezondheidszorg van toepas-sing zijn.
Inleiding
In België ondergaan jaarlijks 500000 personen een diagnostisch onderzoek met gebruik van radiofarmaca [1]. Vanaf het moment van toediening tot enkele uren er na veroorzaakt deze patiënt een duidelijk meetbaar dosistempo [2, 3, 4] naar de omgeving toe. Afhankelijk van een aantal factoren kan dit dosistempo aanleiding geven tot een gecumuleerde dosis voor personen die in contact komen met deze patiënt.
Naargelang de organisatie binnen het ziekenhuis gebeurt het dat de gehospitaliseerde patiënt tussen de toediening van het radiofarmacon en de beeldvorming terug de verpleegeenheid vervoegt of dat de ambulante patiënt zich in deze wachttijd aanbiedt op een andere dienst voor een complementair onderzoek.
De personeelsleden binnen de dienst nucleaire geneeskunde zijn onderhevig aan een aantal wettelijke bepalingen [5]. Zo worden de handelingen met radiofarmaca binnen deze dienst uitgevoerd in lokalen die ingericht zijn als gecontroleerde zone waarvoor de nodige veiligheidsrichtlijnen en procedures werden opgesteld. De personeelsleden van deze dienst dragen de wettelijke dosimeter en hun dosis wordt maandelijks opgevolgd en geëvalueerd. Deze werknemers werden geïnformeerd rond de risico’s verbonden aan het werken met ioniserende straling en genoten een opleiding rond de aanwezige richtlijnen en procedures.
Wanneer de patiënten na toediening van het radiofarmacon de dienst nucleaire geneeskunde verlaten voor verdere verzorging of bijkomend onderzoek zullen ze in contact komen met een groot aantal ziekenhuis-medewerkers waarvoor geldt dat naar een minimaal niveau van blootstelling moet worden gestreefd en dat deze blootstelling zeker beneden 1mSv/j moet blijven [5, 6].
Binnen de grote groep werknemers in het ziekenhuis zijn er een aantal die een grotere kans hebben om in contact te komen met de nucleaire geneeskunde patiënt, de zgn. ‘critical groups’ [2] waaronder de verpleegkundigen die instaan voor de verzorging van de patiënten, de personen die echografisch onderzoek uitvoeren en de brancardiers die de patiënten vervoeren van de dienst nucleaire geneeskunde naar andere locaties binnen het ziekenhuis.
De aanwezigheid van deze patiënten buiten de dienst nucleaire geneeskunde leidt tot een groeiende ongerustheid bij de personeelsleden 76
vooral bij de zwangere werknemers en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Zij staan in voor de verzorging of de behandeling van deze patiënten en zij stellen zich vragen rond deze blootstelling en de risico’s die hieraan verbonden zijn voor het ongeboren kind.
Blootstellingsfactoren
De blootstelling die de nucleaire geneeskunde patiënt zal veroorzaken is afhankelijk van een aantal parameters [2, 3, 4]. Zoals het type onderzoek dat de patiënt ondergaat, het radiofarmacon (biologische halfwaardetijd) en de toegediende activiteit.
Daarnaast is er ook de toestand van de patiënt, de hulpbehoevendheid en eventuele incontinentie.
Ook de taak die door het personeelslid moet worden uitgevoerd is bepalend. Hoelang moet het personeelslid hiervoor in de nabijheid van de patiënt vertoeven en op welke afstand? Bovendien zullen personeelsleden die voltijds werken een grotere kans hebben om in contact te komen met de nucleaire geneeskunde patiënt dan diegene die deeltijds werken. Dit is ook het geval voor de personeelsleden die tijdens de normale daguren werken. De meeste radiofarmaca worden toegediend in de voormiddag of in de vroege namiddag zodat personeelsleden die ’s nachts of in het weekend werken minder in contact komen met patiënten die pas radioactief product kregen toegediend. Tijdens de lange meetperiode van 6 maanden werden de gegevens van deze verschillende invloedsfactoren verzameld.
Blootstelling voor de kritieke groepen a) Verpleegeenheden
Om de blootstelling van de personeelsleden op de verpleegeenheden te bepalen werden 70 personeelsleden met verschillende functies (verpleeg-kundigen, kinesitherapeuten, logistiek medewerkers) voorzien van een TLD. Deze TLDs werd geïntegreerd in de personeelsbadge die binnen het ziekenhuis heel consequent wordt gedragen. Het integreren van de TLD in de personeelsbadge gaf de garantie op een duurzame meting, namelijk dat de TLD zich bij het uitvoeren van de dagtaak op het personeelslid bevond en niet in de auto of in de vestiaire bleef hangen.
Vooraf aan de meting op zaal werden een aantal verpleegeenheden geselecteerd. De criteria waaraan deze verpleegeenheden dienden te voldoen was dat er voldoende nucleaire geneeskunde patiënten op deze diensten moesten terecht komen en dat deze patiënten bovendien een onderzoek ondergingen waarbij een relatief hoge activiteit werd toegediend. Aan de hand van de gegevens van een eerder uitgevoerde interne studie rond de verspreiding van nucleaire geneeskunde patiënten, werden vier verpleegeenheden geselecteerd, cardiologie (63), neurologie (33), endocrinologie (61) en geriatrie (64).
Gedurende de meetperiode van 6 maanden werden 1649 patiënten gehospitaliseerd. Figuur 1 geeft de spreiding van deze niet-ambulante patiënten over de verschillende verpleegeenheden van het UZ Brussel. De geselecteerde verpleegeenheden stonden in de periode van 6 maanden in voor de verzorging van respectievelijk 257, 203, 122 en 79 nucleaire geneeskunde patiënten.
78
Figuur 1: Verspreiding van de niet-ambulante patiënten over de verpleegeenheden van het UZ Brussel in een periode van 6 maanden met aanduiding van de geselec-teerde eenheden.
In figuur 2 wordt de theoretische activiteit weergegeven die aan de patiënten van de geselecteerde eenheden werd toegediend zonder rekening te houden met het fysisch verval en de biologische halfwaardetijd. Deze theoretische activiteit werd bepaald aan de hand van de referentiedosissen
[7] voor nucleaire geneeskundige onderzoeken en geeft een maat voor de activiteit die op deze diensten terecht is gekomen tijdens de meetperiode De meeste patiënten ondergingen een onderzoek met gebruik van99mTc met voor de geselecteerde verpleegeenheden een theoretische activiteit van 162GBq, 122GBq, 82GBq en 50GBq.
79 Figuur 2: Theoretische activiteit van de niet-ambulante patiënten op de geselecteerde
verpleegeenheden
Ter bepaling van de dosis ten gevolge de achtergrondstraling werd een groot aantal TLDs verspreid op locaties binnen het ziekenhuis, zoals op de secretariaten van de betrokken verpleegeenheden en een aantal andere kantoren. Om tot een realistische waarde van de achtergrondstraling te komen werden er ook TLDs geplaatst op locaties buiten het ziekenhuis zoals privéwoningen en enkele auto’s. Figuur 3 geeft de resultaten van de uitlezing van de TLDs ter bepaling van de achtergrondstraling en van de dosissen gemeten op de TLDs van de personeelsleden. Over de periode van 6 maanden werd een gemiddelde achtergronddosis van 0.475mSv gemeten. De dosissen gemeten op de TLDs van de personeelsleden geeft aan dat hun blootstelling schommelt rond de waarde van de achtergrondstraling en beneden 1mSv per jaar blijft.
b) Echografie
Voor deze studie werd geen directe opvolging van personeelsleden uitgevoerd maar werden sets van 3 TLDs vastgemaakt aan de 4 echo-grafietoestellen en aan de muur van één van de onderzoekszalen. Tijdens de meetperiode van 6 maanden werd ook hier informatie opgevraagd i.v.m. de patiënt. Hoeveel patiënten nucleaire geneeskunde komen op echografie terecht, welk radiofarmacon kregen ze toegediend en in welke hoeveelheid en welk echografisch onderzoek werd uitgevoerd.
Uit de gegevens van de betrokken diensten blijkt dat binnen de periode van 6 maanden 450 patiënten op eenzelfde dag een radiofarmacon kreeg toegediend en zich hierna aanboden voor een onderzoek op echografie. Het grootste deel van deze patiënten, ruim 99% ondergingen een onderzoek met toediening van99mTc. Rekening houdend met de referentiedosissen [7] brachten deze patiënten een theoretische activiteit99mTc met zich mee van 300GBq.
Net als in vorige studie werden een aantal TLDs voorzien voor bepaling van de achtergronddosis. Over de periode van 6 maanden werd een gemiddelde achtergrond van 0.443mSv gemeten (figuur 4). De dosissen 80
Figuur 3: Resultaten achtergrondstraling en van de personeelsopvolging binnen de betrokken verpleegeenheden
gemeten op de TLDs aangebracht op de echografietoestellen en op de muur van de onderzoekzaal tonen dat ook hier de gemeten dosis schommelt rond de waarde van de achtergrondstraling.
81 Figuur 4: Achtergronddosis en dosissen gemeten op de 4 echografietoestellen en op
de muur van 1 onderzoekszaal
Discussie
De resultaten van deze twee studies tonen aan dat het contact met patiënten die een radiofarmacon kregen toegediend niet leidt tot een verhoogde stralingsbelasting voor de personeelsleden op de verpleegeenheden en bij de uitvoering van echografisch onderzoek. De gemeten dosissen schommelen rond de waarde van de achtergrondstraling en blijven ruim onder de limiet van 1mSv per jaar.
Opgemerkt dient te worden dat binnen deze studies de meeste patiënten een onderzoek ondergingen met gebruik van met99mTc gemerkte farmaca en een beperkt aantal met gebruik van18F-FDG. In de meetperiode van 6 maanden werd op de vier verpleegeenheden geen enkele patiënt verzorgd die een therapeutische behandeling met131I onderging.
Wanneer de toegediende activiteit lager is dan 555MBq gaat het om ambulante patiënten die bij het verlaten van het ziekenhuis leefregels meekrijgen om de stralingsbelasting voor de personen in hun directe
omgeving te beperken. In geval van toediening van een activiteit hoger dan 555MBq 131I wordt de patiënt gehospitaliseerd in een isolatiekamer erop gericht de blootstelling naar het personeel, het publiek en de omgeving tot een aanvaarbaar niveau te herleiden. Bovendien werd de diagnose van deze patiënten reeds enige tijd voor de therapeutische behandeling met 131I gesteld, wat eveneens verklaart waarom er ook geen patiënten met toediening van 131I binnen de periode van 6 maanden een echografisch onderzoek ondergingen.
Ruim 99% van de 450 patiënten die op eenzelfde dag een radiopharmacon kregen toegediend en zich hierna aanboden voor een echografisch onderzoek kregen99mTc geïnjecteerd. Het grootste deel van deze patiënten ondergingen op de dienst nucleaire geneeskunde een botscintigrafie, een onderzoek dat dikwijls kadert in de staging of follow-up van oncologische patiënten. Deze patiënten doorlopen op eenzelfde dag een panel aan onderzoeken om tot een zo vlug mogelijke diagnose stelling en aanvang van de behandeling te komen. Het comfort van deze patiënten is een sociale factor die in het toepassen van het hele ALARA-principe [6] niet mag ontbreken.
Buiten het risico op uitwendige bestraling ten gevolge contact met de nucleaire geneeskunde patiënt bestaat er ook het risico op radioactieve contaminatie. Besmettingen moeten worden voorkomen net als de verspreiding ervan en dit kan door toepassen van algemeen geldende hygiënische regels die ook voor andere risico’s en handelingen binnen de gezondheidszorg van toepassing zijn.
Conclusie
Uit deze studie blijkt dat de stralingsbelasting ten gevolge het contact met nucleaire geneeskunde patiënten op verpleegeenheden en bij uitvoeren van echografisch onderzoek laag is en beneden 1mSv per jaar blijft. Het risico op besmettingen kan worden voorkomen door het dragen van hand-schoenen. Rekening houdend met de meetresultaten stellen wij dan ook de vraag of het opleggen van verder doorgedreven radioprotectie richtlijnen noodzakelijk is. Het lijkt ons inziens beter toe te zien op het consequent naleven van ‘de regels van goede praktijk’en de betrokken personeelsleden op een accurate manier te informeren zodat de bezorgdheid rond de aanwezigheid van nucleaire geneeskunde patiënt niet wordt genegeerd, noch wordt gestuurd naar radiofobische toestanden.
Referenties
[1] MIRA 2007, Milieu rapport Vlaanderen
[2] MOUNTFORD P.J., et al., Exposure of critical groups to nuclear medicine patients, App. Rad. Isot., 50 (1999) 89-111
[3] HARDING L.K., et al., Dose rates form patients having nuclear medicine investigations, Nuc. Med. Comm., 6 (1985) 191-194
[4] GOMES-PALACIOS M., et al., Radiation doses in the surroundings of patients undergoing nuclear medicine diagnostic studies, Health Phys. 89 (2005) S27-S34 [5] Koninklijk Besluit van 20 juli 2001 houdende het algemeen reglement op de
bescherming van de bevolking, van de werknemers en het leefmilieu tegen het gevaar van de ioniserende straling
[6] INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION, The 2007 recommendations of the ICRP, publication 103 (2007), Elsevier
[7] DE GEEST E., Guidelines for the reference administrated activities (Results from the BGNG workgroup), Annalen van de Belgische Vereniging voor Stralingsbe-scherming., 26 (2004)