In deze paragraaf worden de trends beschreven die bestuurders en deskundigen aangaven relevant te vinden voor care-instellingen. In totaal zijn 58 subtrends geïdentificeerd. In deze 58 subtrends zaten veel overlappingen aangaande hetzelfde onderwerp waardoor gekozen is om verscheidene subtrends samen te voegen onder een beperkter aantal hoofdtrends om zodoende een beter en strikter onderscheid te kunnen waarnemen tussen trends. De onderverdeling van subtrends onder hoofdtrends heb ik gedaan door de kern van de subtrend te beoordelen. Een voorbeeld van deze onderverdeling is als volgt. Twee bestuurders van care-instellingen gaven afzonderlijk van elkaar de volgende twee trends aan: Ten eerste, een toenemende individualisering van burgers waardoor meer maatwerk moet worden geleverd met betrekking tot de levering van zorg en ten tweede, de ontwikkeling dat burgers steeds langer zelfstandig willen blijven wonen. Dit zijn twee verschillende subtrends, echter hebben beide subtrends de autonomie van het individu centraal staan. Daarom heb ik deze twee trends ondergebracht onder de hoofdtrend ‘Autonomie van individu centraal’. Alle 58 subtrends heb ik op deze wijze ondergebracht in acht hoofdtrends. Mijn collega van Ernst & Young heeft dit doorgenomen en zijn goedkeuring gegeven. Hij gebruikt deze trends voor zijn scenariostudie. Hiermee is de objectiviteit van de totstandkoming van de acht categorieën gewaarborgd. In tabel 2 zijn de acht trends opgenomen waarna ze vervolgens worden behandeld.
30 -Tabel 2 Trends & ontwikkelingen
Trend Ontwikkelingen volgens bestuurders & deskundigen
1 Samenwerking tussen domeinen
2 Ontwikkelingen in vraag naar zorg en aanbod van zorg 3 Toename ziekten, multimorbiditeit, zorggebruik en zorgkosten
4 Technologische ontwikkelingen
5 Ontwikkelingen financiering vastgoed
6 Autonomie van individu centraal
7 Scheiden van wonen en zorg
8 Marktwerking
Trend 1: Samenwerking tussen domeinen
In totaal gaven zes van de acht geïnterviewde bestuurders en vier van de vijf deskundigen aan dat dit een belangrijke trend is. Er zal meer samenwerking moeten komen om stijgende zorgkosten te beperken. Het samenwerken vindt plaats op verschillende niveaus. Op het niveau van organisaties gaat het om samenhang en afstemming tussen zorg (eerste lijn, ziekenhuis, verpleging, verzorging), welzijn (buurt- en maatschappelijke ondersteuning) en wonen (thuisondersteuning, (thuis)zorginstellingen, verpleeghuizen). Deze geïntegreerde zorg wordt ook wel ketenzorg genoemd (CSO et al., 2012). Zorgprofessionals moeten de patiënt centraal stellen. Op het niveau van beleid gaat het om integratie van financieringsstromen uit de Wet maatschappelijke ondersteuning, de AWBZ en de Zorgverzekeringswet. Huidige financiële schotten staan de financiering van innovaties in de weg. Een deskundige meldde dat zorgverzekeraars zoeken naar een manier waarop ze deze schotten uit de weg kunnen gaan. Een andere deskundige meldde dat zorgverzekeraars veel meer gaan samenwerken met ziekenhuizen en de eerste lijn (de huisarts). Bijna iedere bestuurder vond een toenemende samenwerking een goed punt. Een bestuurder merkte op dat er vanuit steeds meer gemeenten een wijkbenadering is met betrekking tot het inrichten van wonen, zorg en welzijn. Gemeenten, woningcorporaties en zorgaanbieders moeten samen gaan werken om ouderen (en anderen) met beperkingen te voorzien van voldoende geschikte woningen en een toegankelijke woonomgeving (Zantinge et al., 2011). Door middel van samenwerking zullen de kosten van zorg lager uitpakken. Echter bestaat het risico dat wanneer de samenwerking niet efficiënt verloopt, de kosten van zorg hoger kunnen gaan uitpakken.
Trend 2: Ontwikkelingen in vraag naar zorg en aanbod van zorg
Alle geïnterviewden gaven aan dat sprake is van (dubbele) vergrijzing en stijgende zorgkosten. Er komen meer ouderen bij, maar deze ouderen worden tevens ouder. Door de toename van ouderen en de hogere levensverwachting komt er meer vraag naar zorg. De vraag naar zorg wordt enigszins afgeremd aangezien de gewonnen levensjaren voor het grootste gedeelte in goede gezondheid worden doorgebracht. De levensverwachting neemt onder andere toe doordat er meer aandacht is voor de levensstijl. Mensen gaan gezonder leven, er wordt bijvoorbeeld minder gerookt. Tevens stijgt de levensverwachting omdat het gemiddeld opleidingsniveau van de Nederlander toeneemt. Op dit moment leeft een hoogopgeleid persoon zeven jaar langer dan een laagopgeleid persoon. Dit verschil zal kleiner worden. Doordat de vraag naar zorg gaat toenemen zal het basispakket van zorg voor de verzekerde minder worden om de kosten omlaag te brengen. Mensen zijn hierdoor verzekerd van een basispakket maar kunnen zelf aanvullende verzekeringen afsluiten. Mensen met een hoger inkomen zullen dit meer doen. Arme mensen zullen alleen het basispakket houden. Dit wordt ook wel een tweedeling van de zorg genoemd. De hoogte van het
31
-inkomen blijkt een negatief effect te hebben op het verblijf in een verpleeg- of verzorgingstehuis. De rijkere mensen hebben zich namelijk meer aanvullend verzekerd dan armere mensen, waardoor de rijkere mensen in staat zijn om langer thuis te blijven wonen met behulp van hulpmiddelen.
Aan de aanbodkant van de zorg wordt verwacht dat het tekort aan zorgpersoneel toeneemt vanwege onder andere vergrijzing. Tevens zullen er bezuinigingen moeten plaatsvinden om de zorgkosten in bedwang te kunnen houden. Met betrekking tot het economisch getij gaf een bestuurder een opvallend fenomeen aan: In tijden van hoogconjunctuur is er genoeg geld, maar ontbreekt het aan de mensen om de zorg te verlenen (mensen zoeken een andere baan aangezien het ontbreekt aan carrièremogelijkheden en het imago van de zorgsector is niet hoog). In tijden van laagconjunctuur zijn er genoeg mensen om de zorg te verlenen, maar ontbreekt het aan geld om de zorg te betalen. Naar verwachting zullen ouderen in de toekomst nog meer gaan participeren en zal er meer sprake zijn van mantelzorg. Zorginstellingen zouden taken kunnen gaan opdelen, waardoor ook laagopgeleiden ingezet kunnen worden.
Trend 3: Toename ziekten, multimorbiditeit, zorggebruik en zorgkosten
Door elke bestuurder wordt aangegeven dat we in de toekomst te maken zullen krijgen met een toename van ziekten met als reden de dubbele vergrijzing. Per ziekte is onderzocht wat de ontwikkelingen zullen zijn in het aantal personen wat deze ziekte met zich mee zal dragen in de toekomst. De toekomst is daarbij zorgwekkend te noemen. Een toename van ziekten zorgt ervoor dat het aantal behandelingen in de toekomst tevens zal toenemen. Bezuinigingen zullen plaats moeten vinden om geld te besparen.
Trend 4: Technologische ontwikkelingen
Door een toename van technologische ontwikkelingen kan een grote afhankelijkheid ontstaan van ICT. Elektronische patiëntendossiers hebben hun intrede al gedaan. Monitoring op afstand is een voorbeeld van communicatie op afstand tussen zorgverlener en zorgbehoevende. Wanneer de processen omtrent automatisering op een bepaald moment te wensen overlaten, bestaat de kans dat de continuïteit in het geding komt.
Trend 5: Ontwikkelingen financiering vastgoed
De invoering van de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC) maakt deel uit van een verschuiving naar een volledig prestatiegerichte bekostiging van de AWBZ- en de GGZ-sector. De NHC is een nieuw bekostigingssysteem voor zorgvastgoed, waarbij zorgvastgoed wordt gefinancierd via een landelijk vastgesteld tarief per gerealiseerde zorgeenheid. Vastgoedrisico’s komen daarmee volledig bij de zorginstellingen te liggen. Afschrijvingslasten en rentelasten komen daarbij voor rekening van zorginstellingen. Een drietal bestuurders gaven aan dat de boekwaarde van verscheidene gebouwen te hoog ligt. Wanneer bijzondere waardeverminderingen moeten plaatsvinden kan dit grote gevolgen hebben op het eigen vermogen van instellingen. Uit een tweetal interviews blijkt toch dat twee instellingen belangen hebben om een grote instelling te blijven om zo resistent te zijn tegen systeemwisselingen. Banken zijn de laatste jaren echter steeds kritischer geworden in het beoordelen van financieringsvraagstukken voor vastgoed van zorginstellingen.
32 -Trend 6: Autonomie van individu centraal
Drie bestuurders en een deskundige gaven expliciet aan dat het individu steeds belangrijker wordt. Door toenemende individualisering zal steeds meer maatwerk moeten worden geleverd. De burger wil zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. De patiënt kan tegenwoordig steeds meer delen van de medische zorg in eigen beheer nemen en in de eigen omgeving uitvoeren, gecoacht door een zorgprofessional. Deze gidsfunctie wordt door een tweetal instellingen onderstreept. Aangezien burgers langer thuis willen blijven wonen, bestaat in de toekomst kans op leegstand bij zorginstellingen. Zorg zonder verblijf zal intensiever worden.
Trend 7: Scheiden van wonen en zorg
Uit de interviews blijkt dat men met betrekking tot deze trend een eenduidig beeld heeft. Men geeft aan dat onderscheiden op het component ‘zorg’ veel lastiger is voor instellingen dan onderscheiden op het component ‘wonen’. Instellingen kunnen nu nog verliezen uit het zorgcomponent compenseren met winsten uit het vastgoed. Wanneer in de toekomst het scheiden van wonen en zorg wordt ingevoerd, kan dit niet meer. Men stelt dat in de toekomst een scheiding ontstaat tussen ouderenzorg in het algemeen en zorg voor mensen die niet voor zichzelf kunnen zorgen. De zorgverzekeraars zullen zich gaan richten op de ouderenzorg. De welzijnsactiviteiten zullen volgens bestuurders naar aanvullende verzekeringen gaan. Het basispakket is concurrerend tussen verzekeraars, het verschil tussen deze basispakketten is minimaal. Op het aanvullend pakket kunnen verzekeraars zich nog onderscheiden. Het scheiden van wonen en zorg zal grote invloed hebben.
Trend 8: Marktwerking
De meningen omtrent marktwerking in de zorg lopen ver uiteen. Een aantal instellingen zijn wel voorstander van marktwerking, een aantal instellingen zijn fel tegenstander. Zo stellen de voorstanders dat marktwerking in de zorg niet verkeerd is binnen een aantal grenzen. Competitie zou namelijk tot betere prestaties van het geheel moeten leiden. De prikkels van marktwerking moeten zorgen voor efficiëntere en goedkopere levering van zorg. Tegenstanders stellen echter dat marktwerking alleen maar tot verspilling leidt, omdat de instellingen juist concurrenten van elkaar worden in plaats van dat de instellingen met elkaar gaan samenwerken. Door de concurrentie bestaat de mogelijkheid dat marktaandeel verloren gaat.
5.3 Risicoanalyse
Met betrekking tot de trends zijn verschillende risico’s geïdentificeerd. Deze risico’s zullen in deze paragraaf kort op een rij worden gezet. Met betrekking tot de benoeming van de risico’s dient een toelichting te worden gegeven. Bij analyse van de trends heb ik de risico’s behorende bij de desbetreffende trend onder één noemer geschaard. Dit heeft alleen tot doel om te komen tot een alomvattende benaming van risico’s behorend bij de desbetreffende trend. De benoeming van het risico behorende bij de desbetreffende trend, geschiedt door de interviewverslagen door te nemen en te kijken waar de bestuurders en deskundigen specifiek op ingaan bij deze trend. Bestuurders geven bijvoorbeeld bij de trend ‘technologische ontwikkelingen’ aan dat er een steeds grotere afhankelijkheid van ICT ontstaat. Aan hun antwoord heb ik zelf het label ‘continuïteitsrisico’ gehangen. Bij het doorlopen van de risicoverslaggeving in de jaarverslagen zal echter niet alleen worden getoetst of de specifieke benaming van het risico aanwezig is in de risicoverslaggeving, maar zal de gehele risicoverslaggeving worden doorlopen op een risico behorende bij de desbetreffende trend. De trend kan dus ook in een andere beschrijving of benaming van risico’s voorkomen in de risicoverslaggeving. In tabel 3 is een overzicht
33
-opgenomen van de trends en de daarbij behorende risico’s waaronder de desbetreffende trend zou kunnen voorkomen in de risicoverslaggeving.
Tabel 3: Trends & risico’s
Trend Risico
Samenwerking tussen domeinen Afstemmingsrisico
Ontwikkelingen in vraag naar zorg en aanbod van zorg Personeelsrisico Toename ziekten, multimorbiditeit, zorggebruik en zorgkosten Bezuinigingsrisico
Technologische ontwikkelingen Continuïteitsrisico
Ontwikkelingen financiering vastgoed Waarderingsrisico
Ontwikkelingen financiering vastgoed Vermogensrisico
Autonomie van individu centraal Bezettingsrisico
Scheiden van wonen en zorg Verschuivingrisico
Marktwerking Concurrentierisico
Aangezien belanghebbenden een beschrijving willen zien van de voornaamste risico’s waar instellingen mee te maken hebben (Accountant, 2012), wordt data verzameld uit jaarverslagen om te toetsen of de trends uit tabel 3 in de risicoverslaggeving naar voren komen. Zoals in figuur 1: Onderzoeksmodel te zien is, hebben de hoofdstukken twee t/m vijf invloed op de verlangde kwaliteit van risicoverslaggeving. Gebruikers van het jaarverslag zien graag hun informatiebehoeften en het voldoen aan wet- en regelgeving terug in de risicoverslaggeving. In het volgende hoofdstuk wordt de verlangde kwaliteit van risicoverslaggeving nader geïdentificeerd.
34
-6 Verlangde kwaliteit van risicoverslaggeving
Om een uitspraak te kunnen doen over de kwaliteit van risicoverslaggeving, dient eerst duidelijk te worden wat onder kwaliteit van risicoverslaggeving verstaan wordt. Verschillende methodes zijn in het verleden gehanteerd om een uitspraak te doen over de kwaliteit van risicoverslaggeving. Zo hebben Woods & Reber (2003) in hun onderzoek het aantal risicogerelateerde woorden geteld. Het aantal risicogerelateerde woorden zagen zij als maatstaf voor de kwaliteit van risicoverslaggeving. Zij veronderstelden dat hoe meer risicogerelateerde woorden werden gerapporteerd, des te hoger de kwaliteit van risicoverslaggeving was. Op deze methode ontstond echter kritiek in verschillende vervolgonderzoeken. Zo moet volgens Beretta & Bozzolan (2004) meer naar de inhoud van risicoverslaggeving worden gekeken. In aansluiting op het onderzoek van het NIVRA (2010) wordt daarom in dit onderzoek de volgende definitie van kwaliteit van risicoverslaggeving gehanteerd:
Kwaliteit van risicoverslaggeving is het voldoen aan wet en regelgeving en de mate waarin rekening is gehouden met de informatiebehoeften van belangrijke belangengroepen, alsmede het gebruikersgemak.
Een beperking van deze definitie is dat het noodzakelijk is om te weten te komen wat de informatiebehoeften van belanghebbenden zijn. Middels literatuuronderzoek zijn deze informatiebehoeften geïdentificeerd. Uit hoofdstuk twee is naar voren gekomen dat er verschillende soorten informatiebehoeften bestaan vanuit de belangengroepen. Ten eerste willen belangengroepen gedetailleerde in plaats van globale risicotoelichtingen. Wanneer risico’s gedetailleerder worden toegelicht zijn de belanghebbenden beter in staat om op basis van deze informatie keuzes te maken. Ten tweede is toekomstgerichte informatie waardevol voor belangengroepen (Linsley & Shrives, 2005). Door deze informatie kunnen belanghebbenden zich richten op de toekomst, welke niet automatisch kan worden voorspeld op basis van informatie uit het verleden. Hierdoor is toekomstgerichte informatie van belang. Ten derde zien gebruikers graag gekwantificeerde risicotoelichtingen (Woods & Reber, 2003). Wanneer risico’s gekwantificeerd zijn kunnen belanghebbenden een oordeel vormen over de mogelijke effecten die de risico’s kunnen hebben op bijvoorbeeld het resultaat van de onderneming. Door middel van gekwantificeerde risicotoelichtingen zijn belanghebbenden beter in staat om schattingen te maken dan wanneer de risicotoelichtingen gekwalificeerd zijn. Ten vierde willen belanghebbenden de kans van optreden en de omvang van risico’s weten (Beretta & Bozzolan, 2004). Tenslotte willen belangengroepen graag een beschrijving zien van de voornaamste risico’s (Accountant, 2012). Hierdoor is het voor belanghebbenden gemakkelijker om een beeld te vormen van de belangrijkste risico’s waar een instelling mee te maken heeft. In hoofdstuk vijf zijn de relevante risico’s voor care-instellingen weergegeven. De kwaliteit van de risicoverslaggeving zal hoger liggen wanneer aan de bovenstaande punten voldaan wordt. In hoofdstuk vier is naar voren gekomen aan welke wet- en regelgeving moet worden voldaan door care-instellingen. In het document jaarverantwoording 2010 zijn bepalingen opgesteld waaraan de verslaggeving moet voldoen. In hoofdstuk 3.4 van dit document worden met betrekking tot bedrijfsvoering eisen gesteld aan de risicoverslaggeving. De kwaliteit van de risicoverslaggeving zal hoger liggen wanneer aan deze eisen voldaan wordt.
In dit hoofdstuk is de verlangde kwaliteit van risicoverslaggeving geïdentificeerd. Of deze verlangde kwaliteit daadwerkelijk aanwezig is wordt onderzocht middels een lijst met te analyseren elementen. De onderzoeksmethodologie wordt in het volgende hoofdstuk besproken.
35
-7 Onderzoeksmethode
De steekproef van het onderzoek bestaat uit Nederlandse zorginstellingen met een jaarverslag gerapporteerd in 2011. Een aantal criteria zijn toegepast om tot deze steekproef te komen. Allereerst wordt in dit onderzoek alleen onderzoek gedaan naar Nederlandse care-instellingen. Tot de care-sector behoren VVT-, GHZ- en GGZ-instellingen. Dit betekent dat onder andere ziekenhuizen niet worden meegenomen, aangezien zij onderdeel uitmaken van de cure-sector. Ten tweede bestaat de steekproef uit een evenredig aantal VVT-, GHZ- en GGZ-instellingen. Zodoende kan een evenwichtig oordeel worden gegeven over de gehele care-sector. Ten derde dienen de instellingen te vallen onder de regeling verslaggeving WTZi. Deze criteria hebben een steekproef opgeleverd van 27 verschillende, Nederlandse care-instellingen met in totaal 864 observaties. Deze instellingen zijn ontleend aan een dataset die accountancystudenten van de RuG hebben verkregen ten behoeve van hun bachelorthesis. De instellingen in deze dataset zijn willekeurig door de docent van deze studenten bepaald.