4. Rechtsverhoudingen tussen medisch specialist, ziekenhuis en patiënt
4.3 Rechtsverhouding onder integrale bekostiging
4.3.1 De hulpverlener
Zoals reeds besproken,210 is de hulpverlener een natuurlijk persoon of rechtspersoon, die een geneeskundig beroep of bedrijf uitoefent.211 Het hangt af van de omstandigheden van het geval of sprake is van uitoefening in beroep of bedrijf.212 Als het ziekenhuis contractspartij is van de patiënt geschiedt de feitelijke hulpverlening door individuen die veelal in dienst zijn van of in een opdrachtrelatie staan tot het ziekenhuis.213 Indien de patiënt, als opdrachtgever, de behandelingsovereenkomst mondeling sluit in een gesprek met de behandelend medisch specialist die in dienst is van het ziekenhuis, kan het onduidelijk zijn of de overeenkomst is gesloten met de arts in persoon of dat de arts hierbij het ziekenhuis vertegenwoordigt. Meestal zal bij onduidelijkheid de overeenkomst zijn gesloten met de rechtspersoon, het ziekenhuis.214
In de literatuur wordt verschillend gedacht over de vraag of de vrijgevestigde medisch
specialist onder integrale bekostiging als hulpverlener wordt aangemerkt en als contractspartij een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt sluit.215 Het is mijns inziens niet juist dat onder integrale bekostiging, bij onduidelijkheid voor de patiënt, wordt aangenomen dat het ziekenhuis de contractspartij is. Dit is allereerst gelegen in het feit dat de
vrijgevestigde medisch specialisten onder de organisatiemodellen wel degelijk kwalificeren als hulpverlener, omdat zij zelfstandig hun beroep blijven uitoefenen. Zij sluiten als
contractspartij een behandelingsovereenkomst met de patiënt.216 Dit wordt onder meer
207 Wijne 2013, p. 257. 208 Artikel 7:446 lid 3 BW. 209 Meurs e.a. 2012, p. 10. 210 In paragraaf 4.2.1. 211 Artikel 7:446 BW. 212
Kamerstukken II 21 561, nr.3., p. 27; Tekst en commentaar Stolker bij artikel 7:446 BW.
213 Asser/Tjon Tjin Tai 2009; Wijne, Letsel & Schade 2015, nr. 1, p. 17.
214 Kamerstukken II 1990-1991, 21 561, nr. 6, p. 55; Asser/Tjon Tjin Tai 2009
215
Meersma & Velink, MC 2014, nr. 37; Wijne, Letsel & Schade 2015, nr.1.
34 duidelijk gemaakt in het fiscaal transparante samenwerkingsmodel, dat is opgesteld door de OMS en NVZ. Hierin is opgenomen dat het ziekenhuis en de medisch specialisten ieder voor zich behandelingsovereenkomsten sluiten voor de door hen te verlenen zorg aan de patiënt.217 In dit model wordt dus gesproken over meerdere behandelingsovereenkomsten.218 Het GMSB en het ziekenhuis handelen daarbij voor eigen rekening en risico.219 De vrijgevestigde
medisch specialisten sluiten daarbij zelfstandig de behandelingsovereenkomst met de patiënt en het ziekenhuis sluit een overeenkomst voor de aanpalende handelingen met de patiënt.220 Hier komt de risicovoorwaarde tot uiting waaraan een medisch specialist moet voldoen om te kwalificeren als ondernemer.221 In het fiscaal niet-transparante model is een gelijkluidende bepaling opgenomen, maar handelen het ziekenhuis en de specialisten-coöperatie voor eigen rekening en risico.222
Ten tweede willen de vrijgevestigde medisch specialisten zich door de nieuw ontwikkelde organisatiemodellen kwalificeren als ondernemer en daarmee gaat ondernemersrisico gepaard. Dit is nu juist de reden dat de organisatiemodellen zijn ontwikkeld. Volgens de definitie van het begrip ondernemer, dient de medisch specialist zich rechtstreeks te verbinden voor verbintenissen van zijn onderneming.223 De medisch specialist moet dus in staat zijn om zelfstandig een behandelingsovereenkomst te sluiten met de patiënt. Indien het ziekenhuis, in het geval van onduidelijkheid voor de patiënt met wie de overeenkomst is gesloten, als contractspartij wordt aangemerkt is het ondernemersrisico voor de medisch specialisten gering. De medisch specialisten dienen volgens het samenwerkingsmodel in gezamenlijke verantwoording risico's van het ziekenhuis over te nemen en er bestaat een collectieve verantwoordelijkheid voor de correcte nakoming van de behandelingsovereenkomst.224
4.3.2 Het participatiemodel
Het participatiemodel onder de transparante variant gaat uit van het inbrengen van het GMSB, de maatschap waarin medisch specialisten zich verenigen, in een ziekenhuis-VOF.225 Deze ziekenhuis-VOF moet worden ingeschreven in het handelsregister.226 In artikel 17 Wetboek van Koophandel (WvK) staat dat in principe elke vennoot, tenzij uitgesloten, bevoegd is
217 Artikel 1 sub 6 van het Model Samenwerkingsovereenkomst OMS (fiscaal transparant), 4 juli 2014.
218
Kamerstukken II, 1989-1990, 21 561, nr. 3, p. 27.
219 Artikel 1 sub 7 van het Model Samenwerkingsovereenkomst OMS (fiscaal transparant), 4 juli 2014.
220 Wijne, Letsel & Schade 2015, nr. 1, p. 20.
221 Rechtbank Noord-Nederland, 29 april 2014, ECLI:NL:RBNNE:2014:2168.
222 Artikel 1 sub 6 en 7 van het Model Samenwerkingsovereenkomst OMS (fiscaal niet-transparant), 4 juli 2014.
223
Artikel 3.4 Wet IB.
224 Sijmons, MC 2014, nr. 37, p. 8-10.
225 Nederlandse Zorgautoriteit, Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, kenmerk 0101943/0143083,
27 oktober 2014, p. 3.
35 namens de VOF te handelen en derden aan zich te binden. De maatschap van medisch
specialisten geldt als een vennoot binnen de ziekenhuis-VOF.227 Bij het sluiten van de overeenkomst met de patiënt is het niet nodig dat uitdrukkelijk de naam van de ziekenhuis- VOF wordt gebezigd.228 In een maatschap zijn in beginsel alle maten
vertegenwoordigingsbevoegd om zich tegenover derden te binden.229 Vanwege het feit dat de vrijgevestigde medisch specialisten zich willen kwalificeren als ondernemer, sluiten zij voor eigen rekening en risico een behandelingsovereenkomst met de patiënt. Nu sprake is van een maatschap van medisch specialisten zijn de gezamenlijke maten opdrachtnemer en dus partij bij de behandelingsovereenkomst.230 Indien de opdracht met het oog op de persoon van de maat is verleend, is deze persoon de opdrachtnemer.231
Onder de niet-transparante variant heeft een specialisten-coöperatie, waarvan persoonlijke holdings deel uitmaken, aandeel in een ziekenhuis-BV.232 De vrijgevestigde medisch
specialisten sluiten zelf als contractspartij de behandelingsovereenkomst met de patiënt, zodat zij kwalificeren als ondernemer. Indien de medisch specialist echter participeert in de
ziekenhuis-BV met zijn persoonlijke holding, wordt deze laatste holding contractspartij bij de behandelingsovereenkomst.233 De medisch specialist is in dienst van zijn persoonlijke
holding. In een zorg-bv is in beginsel het bestuur belast met de vertegenwoordiging van de BV.234 De statuten kunnen bepalen dat deze bevoegdheid slechts toekomt, of naast het bestuur ook toekomt, aan andere personen.235 Het is van belang om in de zorg-bv de statuten zodanig te formuleren de ziekenhuis-BV niet onbestuurbaar wordt.
4.3.3 Het samenwerkingsmodel
Bij het samenwerkingsmodel dient de samenwerkingsovereenkomst als uitgangspunt, waarin de governance en verdeling van verantwoordelijkheden wordt geregeld.236 In de transparante variant wordt één nieuwe grote maatschap opgericht en is sprake van een samenwerking
227
Artikel 7:407 lid 2 BW. Zie ook Hoge Raad, 15 maart 2013, NJ 2013/290 (Biek/Holding) met noot P. van Schilfgaarde.
228 Hoge Raad, 3 december 1971, NJ 1972, 117 (Hotel Jan Luyken).
229 Artikel 7A:1679-1681 BW.
230
Artikel 7:407 lid 2 BW. Zie ook Hoge Raad, 15 maart 2013, NJ 2013/290 (Biek/Holding) met noot P. van Schilfgaarde.
231 Artikel 7:404 BW.
232 Nederlandse Zorgautoriteit, Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, kenmerk 0101943/0143083,
27 oktober 2014, p. 3.
233
Wijne, Letsel & Schade 2015, nr.1, p. 19; Knotnerus e.a. MC 2014, p. 17-19.
234 Zie artikel 2:240 BW.
235 Zie artikel 2:240 lid 2 en lid 4 BW.
236
Nederlandse Zorgautoriteit, Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, kenmerk 0101943/0143083, 27 oktober 2014, p. 3.
36 tussen het ziekenhuis en het opgerichte GMSB.237 Door de oprichting van een maatschap van vrijgevestigde medisch specialisten kan er veel contractueel worden overeengekomen.238 In een samenwerkingsmodel is het ziekenhuis verantwoordelijk voor het inkopen van zorg. Alleen het ziekenhuis kan zorg inkopen, omdat zij een toelating hebben op grond van de WTZi.239 In deze masterscriptie wordt er vanuit gegaan dat deze toelating ook daadwerkelijk is verleend. In een maatschap zijn in beginsel alle maten vertegenwoordigingsbevoegd om zich tegenover derden te binden.240 De medisch specialist van het GMSB sluit twee overeenkomsten; bij aanvang van de behandeling een overeenkomst met de patiënt en
daarnaast een overeenkomst van opdracht met het ziekenhuis. De medisch specialisten van het GMSB sluiten, vanwege het feit dat zij een overeenkomst van opdracht hebben met het
ziekenhuis om medische diensten te verlenen, een behandelingsovereenkomst met de patiënt. In de niet-transparante variant verenigen de medisch specialisten zich in een coöperatie, eventueel met tussenkomst van een persoonlijke holding.241 Ook deze specialisten-coöperatie is niet toegelaten op grond van de WTZi en kan derhalve geen zorg inkopen.242 De
vrijgevestigde medisch specialist sluit in dit geval bij aanvang van de behandeling een overeenkomst met de patiënt en daarnaast sluit de specialisten-coöperatie een overeenkomst van opdracht met het ziekenhuis. Indien de medisch specialist met een persoonlijke holding deelneemt in het samenwerkingsmodel, wordt deze persoonlijke holding contractspartij bij de behandelingsovereenkomst met de patiënt. 243
Onder integrale bekostiging kunnen nog steeds meerdere overeenkomsten bestaan. Dit kan via ketenzorg, indien bijvoorbeeld behandelingen plaatsvinden in verschillende ziekenhuizen. Ook kan het ziekenhuis zelf voor aanpalende handelingen een overeenkomst sluiten met de patiënt.244 Het samenwerkingsmodel is een model op basis van gelijkwaardigheid tussen het ziekenhuis en het GMSB of de specialisten-coöperatie.245 De medisch specialist heeft professionele autonomie en hij moet verantwoorde zorg leveren, maar hij heeft voor het
237 Nederlandse Zorgautoriteit, Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, kenmerk 0101943/0143083,
27 oktober 2014, p. 3.
238 Mohr 2013, p. 4.
239 Artikel 5 juncto artikel 9 WTZi.
240 Zie artikel 7A:1679-1681 BW.
241 Nederlandse Zorgautoriteit, Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, kenmerk 0101943/0143083,
27 oktober 2014, p. 3.
242 Artikel 5 juncto artikel 9 WTZi.
243 Wijne, Letsel & Schade 2015, nr.1, p. 19; Knotnerus e.a. MC 2014, p. 17-19.
244
Artikel 7:446 lid 3 BW.
37 uitvoeren van deze zorg het ziekenhuis nodig.246 Zij hebben wederzijdse verplichtingen jegens elkaar. Toch is sprake van steeds minder gelijkwaardigheid, omdat het ziekenhuis meer regels en protocollen opstelt voor de medisch specialisten en aanwijzingen kan geven voor de uitvoering van de opdracht.247
246
Leenen e.a., 2014, p.450.
38