Deze masterscriptie heeft als doel om begrip over integrale bekostiging te creëren en de effecten hiervan op de rechtspositie van de medisch specialist nader te bekijken. In deze masterscriptie zijn de implicaties die de integrale bekostiging heeft voor de medisch specialist behandeld en ter conclusie wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag:
Hebben de onder de integrale bekostiging tot stand gekomen nieuwe ondernemingsvormen invloed op de rechtsverhouding tussen de medisch specialist, het ziekenhuis en de patiënt en heeft dit daarnaast gevolgen voor de aansprakelijkheid van de medisch specialist en het ziekenhuis indien er sprake is van zorggerelateerde schade?
Vanwege het vervallen van het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist zijn verschillende organisatiemodellen ontwikkeld waardoor het voor de medisch specialist mogelijk blijft om als vrijgevestigde te werken. Het ondernemerschap van de medisch specialist wordt beoordeeld door de Belastingdienst. Er moet voldaan zijn aan een
continuïteitseis, zelfstandigheidseis en aan de risicovoorwaarde.293 Het nadeel is dat geen eenduidig antwoord is te formuleren of een medisch specialist kwalificeert als ondernemer. Daarnaast bestaat onzekerheid omdat de Belastingdienst pas achteraf concludeert of sprake is van ondernemerschap.294 De nieuwe organisatiemodellen moeten het behoud van
ondernemerschap onder integrale bekostiging faciliteren en in zowel het participatiemodel als het samenwerkingsmodel is dit mogelijk.
De organisatiemodellen hebben ervoor gezorgd dat de rechtsverhoudingen tussen medisch specialist en het ziekenhuis anders zijn vormgegeven. In het participatiemodel is de medisch specialist op twee manieren aan het ziekenhuis verbonden, namelijk als mede-eigenaar en op grond van een dienstverleningsovereenkomst.295 Hierdoor krijgen de medisch specialisten een grotere zeggenschap in de dagelijkse gang van zaken. In het samenwerkingsmodel worden de verantwoordelijkheden verdeeld tussen het ziekenhuisbestuur en de medisch specialisten, verenigd in een specialisten-coöoperatie of GMSB.296 De medisch specialisten hebben er belang bij om zeggenschap te hebben over het ziekenhuisbeleid, maar door deze nieuwe
293 R. ten Hoopen, Medisch specialisten: integrale bekostiging en behoud fiscaal ondernemerschap, Boels
Zanders Advocaten, 10-02-2015, <www.boelszanders.nl> tab: zorg, geraadpleegd op: 15 april 2015.
294 Kamerstukken II, 2013-2014, 32 620, nr. 105 p. 4.
295 Van der Voort, 2015
296
Nederlandse Zorgautoriteit, Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015, kenmerk 0101943/0143083, 27 oktober 2014, p. 3.
45 verhoudingen moet ook aandacht worden besteed aan de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. Op grond van de Governance code moet het bestuur van het ziekenhuis de medische staf bij het strategische beleid betrekken. Een voordeel in het participatiemodel kan gevonden worden in het feit dat het ziekenhuisbestuur nog maar rekening hoeft te houden met één specialisten- coöperatie/GMSB in plaats van met meerdere kleine maatschappen.297 In het
samenwerkingsmodel is geen afzonderlijke relatie tussen het ziekenhuis en de individuele medisch specialist en dus ook geen instructiebevoegdheid. Het is de vraag of ziekenhuizen hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg en daarmee voor het functioneren van de medisch specialisten voldoende kunnen borgen.298 In het model toelatingsovereenkomst werd de kwaliteit van zorg gewaarborgd, maar dit is in de uitwerking van de
organisatiemodellen verdwenen. Bij de keuze voor het samenwerkingsmodel dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt over aansturing, investeringen en
beslissingsbevoegdheden om de bestuurbaarheid van het ziekenhuis te vergemakkelijken.299
Een verandering in de rechtsverhouding tussen medisch specialist en patiënt is er door de integrale bekostiging niet. De medisch specialisten kwalificeren als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 lid 1 BW, omdat zij zelfstandig hun beroep blijven uitoefenen. De patiënt sluit de behandelingsovereenkomst, ongeacht of het participatiemodel of het samenwerkingsmodel van toepassing is, nog steeds met de vrijgevestigde medisch specialist. Dit is anders indien de medisch specialist gebruik maakt van zijn persoonlijke holding onder het niet-transparante samenwerkingsmodel. De behandelingsovereenkomst wordt dan gesloten tussen de
persoonlijke holding en de patiënt. De organisatiemodellen beogen ondernemerschap te faciliteren en het ziekenhuis en de medisch specialisten sluiten ieder voor zich
behandelingsovereenkomsten voor de door hen te verlenen zorg aan de patiënt.300 De maatschap en het ziekenhuis handelen daarbij voor eigen rekening en risico.301 De medisch specialist dient ook ondernemersrisico te lopen om te kwalificeren als ondernemer.
Indien sprake is van zorggerelateerde schade bij de patiënt kan de medisch specialist en/of het ziekenhuis hiervoor aansprakelijk worden gesteld. De integrale bekostiging heeft geen grote verandering gebracht in de aansprakelijkheid van de medisch specialist en/of het ziekenhuis.
297
Van der Mark, TvGR 2010 nr. 5, p. 2.
298 Van IJsendoorn & De Laat, AR 2014/38, p.14.
299 Sijmons, MC 2014, nr. 37, p. 9.
300
Artikel 1 sub 6 van het Model Samenwerkingsovereenkomst OMS (fiscaal transparant), 4 juli 2014.
46 Een verandering is wel aanwezig indien de persoonlijke holding van de medisch specialist contractspartij is. In dat geval kan de persoonlijke holding aansprakelijk worden gesteld in plaats van de medisch specialist in persoon.302 Ook indien de medisch specialisten
participeren in een GMSB is correcte nakoming en de wijze van praktijkvoering een
collectieve verantwoordelijkheid.303 De behandelingsovereenkomst met de patiënt betreft een door het GMSB aanvaarde opdracht en zodoende is iedere maat in beginsel aansprakelijk voor het geheel. Ondanks de collectieve verantwoordelijkheid is er meestal sprake van persoonlijke aansprakelijkheid van de medisch specialist, omdat de behandelingsovereenkomst met het oog op de persoon van de medisch specialist wordt gesloten.304 Indien de
behandelingsovereenkomst dus specifiek met een bepaalde specialist is gesloten, zullen de overige maten niet aansprakelijk zijn voor een tekortkoming in deze overeenkomst.
Bij de nieuwe organisatiemodellen moet niet alleen rekening worden gehouden met de eventuele aansprakelijkstelling door de patiënt, maar ook met het feit dat risico's van
ziekenhuizen worden overgenomen. De medisch specialisten moeten een bepaalde mate van aansprakelijkheidsrisico dragen om aangemerkt te kunnen worden als ondernemer. Tegen medische aansprakelijkheid kan de medisch specialist zich verzekeren, maar niet tegen de ondernemersrisico's. Voornamelijk is in het niet-transparante participatiemodel en het niet- transparante samenwerkingsmodel de medisch specialist in grote mate beschermd tegen persoonlijke aansprakelijkstelling. Door een holdingconstructie en vaak door tussenkomst van een persoonlijke holding loopt de medisch specialist geen risico met zijn eigen vermogen. Toch kunnen er door het participatiemodel vergaande verantwoordelijkheden voor de medisch specialist zijn, omdat hij in het participatiemodel mede-eigenaar is. De relatie tussen medisch specialisten en het ziekenhuis formaliseert hierdoor ook.
Ten afsluiting, de commissie Meurs meende dat integrale bekostiging ten goede komt aan onder meer de gelijk gerichtheid van de vrijgevestigde medisch specialisten en ziekenhuizen, aan de kwaliteit van de geboden zorg en aan de macrobeheersing. Mijns inziens zijn de organisatiemodellen fiscaal gezien de oplossing, maar of het uiteindelijk ten goede komt aan de kwaliteit en bestuurbaarheid van de zorg moet nog worden bezien de komende jaren.
302 Wijne, Letsel & Schade 2015, nr.1, p. 19.
303
Sijmons, MC 2014, nr. 37, p. 10.
47