Standpunt. CVZ heeft in het Signaleringsrapport hulpmiddelen 2006 het standpunt ingenomen, dat het niet doelmatig is om heupbeschermers op te nemen als te verzekeren prestatie in de Regeling zorgverzekering.
1.r.1. Heupbeschermers
In november 2000 heeft de minister het CVZ gevraagd te adviseren over opneming van de
heupbeschermer in de Regeling hulpmiddelen 1996 (nu onderdeel van Regeling zorgverzekering). In het Signaleringsrapport hulpmiddelen 2002 stelde het CVZ vast dat, als de heupbeschermer wordt toegepast overeenkomstig het ontwikkelde stappenplan en trouw wordt gedragen, een forse daling van het aantal heupfracturen is te verwachten (Parker et al.). Uit de diverse onderzoeken bleek echter dat de therapietrouw bij het dragen van heupbeschermers een probleem was. De therapietrouw in verpleeghuizen was hoger dan in de thuissituatie. Belangrijke factor daarbij was gemotiveerd personeel. Over de therapietrouw bij de toepassing in de thuissituatie en in de verzorgingshuizen bestond echter onduidelijkheid. Om die reden vond het CVZ opneming van de heupbeschermers in de Regeling op dat moment nog niet aangewezen.
Naar aanleiding hiervan heeft het CVZ een onderzoek gestart naar de toepassing van
heupbeschermers in de thuissituatie en in verzorgingshuizen. Het onderzoek is uitgevoerd door EMGO/VU. Doel van dit onderzoek was inzicht te verkrijgen in de therapietrouw verhogende interventies en de kosteneffectiviteit van de heupbeschermer. Het CVZ heeft hierover
gerapporteerd in het Signaleringsrapport hulpmiddelen 2006. Hieronder volgt een samenvatting. 1.r.2. Toetsing aan principes
A. Noodzaak
Heupfracturen vormen een belangrijk gezondheidsprobleem. In Nederland breken ieder jaar meer dan 15.000 ouderen hun heup. Heupfracturen zijn geassocieerd met een toename van de comorbiditeit en een verhoogde mortaliteit. Ongeveer de helft van de patiënten leert niet meer onafhankelijk lopen na een heupfractuur. Daarnaast is vaak een algehele achteruitgang te zien in het functioneren en een toename van de afhankelijkheid. Hierdoor moet een deel van de patiënten worden opgenomen in een verzorgingshuis of verpleeghuis en neemt de kwaliteit van leven af. Dit alles gaat gepaard met hoge kosten voor de maatschappij. Ongeveer 15-20% van de patiënten overlijdt binnen één jaar na een fractuur. De noodzaak voor maatregelen ter preventie van heupfracturen staat dan ook niet ter discussie.
B. Effectiviteit
De in 2002 geconstateerde effectiviteit van de heupbeschermer – mits trouw gedragen – is recent ter discussie gesteld. Parker et al. (2006) heeft opnieuw een systematische review met een meta-analyse gepubliceerd. De onderzoekers van EMGO/VU hebben de resultaten van dit onderzoek niet kunnen meenemen.
In deze review komt Parker terug op zijn eerder uitgebrachte Cochrane reviews (1999 en 2005). Het blijkt dat in deze systematische review de meegenomen cluster
gerandomiseerde onderzoeken een significant effect van de heupbeschermer laten zien. De individueel gerandomiseerde onderzoeken bevestigen dit significante effect niet. De verklaring van Parker hiervoor is dat de resultaten van twee grote onderzoeken met cluster randomisatie significante heterogeniteit lieten zien. Deze onderzoeken waren van grote invloed op het gevonden significante effect omdat ze samen ruim 60% van het totale aantal proefpersonen bevatten. Selectie bias is een systematische fout bij het samenstellen van de onderzoeksgroep. Dit is een risico bij cluster randomisatie wanneer er gedurende de looptijd van het onderzoek proefpersonen worden
toegevoegd. De toelating tot een bepaald verzorgings- of verpleeghuis hoeft namelijk niet random te hebben plaatsgevonden. Dit kan vertekening van de resultaten tot gevolg hebben.
Parket et al. (2006) concludeert op basis van deze systematische review dat heupbeschermers in de thuissituatie niet effectief zijn. Daarnaast trekken de
27016512 Pagina 114
onderzoekers de eerder gevonden effectiviteit van heupbeschermers bij ouderen woonachtig in verzorgings- en verpleeghuizen in twijfel. Lopend en nieuw onderzoek moet deze onzekerheid oplossen.
C. Kosteneffectiviteit
De vraag is hoe effectief heupbeschermers moeten zijn om het gebruik ervan kostendekkend te maken. Om de kosteneffectiviteit van de heupbeschermers te berekenen hebben de onderzoekers van EMGO/VU het relatief risico (RR) toegepast. Het RR wordt in de geneeskunde en epidemiologie veel gebruikt om de verhouding van twee kansen of risico’s op genezing of ziekte te schatten.
Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat de heupbeschermer niet effectief is in de thuissituatie en dus ook niet kosteneffectief. De verstrekking van heupbeschermers aan ouderen in verzorgings- of verpleeghuizen lijkt op basis van het
kosteneffectiviteitsonderzoek wel effectief. Verder laat het onderzoek zien dat bij thuiswonenden en ouderen woonachtig in verzorgingshuizen de heupbeschermer slechts in de helft van de gevallen een heupfractuur kan voorkomen. Daarnaast is de lange termijn therapietrouw bij zowel thuiswonenden al ouderen woonachtig in een verzorgingshuis laag, respectievelijk 43,6% en 40%. Er bleken vijf studies te zijn met therapietrouw verhogende interventies. Deze interventies lijken niet voor een
verhoogde therapietrouw te zorgen.
Een probleem bij het kosteneffectiviteitsonderzoek is dat hierbij ouderen wonende in verzorgings- en verpleeghuizen zijn samengevoegd. Dit komt doordat in de meeste onderzoeken geen duidelijk onderscheid is gemaakt in verzorgings- en
verpleeghuizen, maar gesproken wordt van ‘institutionalised people’.
Voor de berekening van de kosteneffectiviteit hebben de onderzoekers de Cochrane review gebruikt van Parker et al. (2005). Het CVZ kan op basis hiervan niet concluderen dat het verstrekken van heupbeschermers voor alleen ouderen woonachtig in
verzorgingshuizen ook doelmatig is. 1.r.3. Budgettair effect en onderbouwing
De aanbeveling van het CVZ om de heupbeschermers niet op te nemen als te verzekeren prestatie in de Regeling heeft geen budgettair effect.
1.r.4. Reacties stakeholders
Het Signaleringsrapport hulpmiddelen 2006 is afgestemd met de stakeholders. Op het punt van de heupbeschermers hadden deze stakeholders geen commentaar.
1.r.5. Bestuurlijke consultatie
Betrokken stakeholders hebben op dit deelonderwerp gereageerd.
De reacties hebben niet geleid tot aanpassing, omdat het een reeds vastgesteld rapport betreft. 1.r.6. Standpunt CVZ
Op basis van de onderzoeksresultaten van het EMGO/VU en het onderzoek van Parker et al. (2006) heeft het CVZ in het Signaleringsrapport hulpmiddelen 2006 het standpunt ingenomen, dat het niet doelmatig is om heupbeschermers op te nemen als te verzekeren prestatie in de Regeling zorgverzekering.
Mevrouw E.C.M. Viser Maart 2007
Bijlage: Literatuuroverzicht
1. Birks YF, Hildreth R, Campbell P, Sharpe C, Torgerson DJ, Watt I. Randomised controlled trial
of hip protectors for the prevention of second hip fractures, Age aging 32:442-4 (2003).
2. Cryer C, Knox A, Martin D, Barlow J. Hip protector compliance among older people living in
recidential care homes. Inj Prev 8: 202-6 (2002).
3. Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD. Hip protectors for preventing hip fractures in older
people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, issue 3.
4. Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD. Effectiveness of hip protectors for preventing hip
fractures in elderly people: systematic review, BMJ: 332:571-574 (2006).
5. Van Schoor NM, Asma G, Smit JH, Bouter LM, Lips P. The Amsterdam Hip Protector Study:
compliance and determinants of compliance. Osteoporos Int. 14: 353-9 (2003).
6. Van Schoor NM, Van der Veen AJ, Schaap LA, Smit TH, Lips P. Biomechanical comparison of
hard and soft hip protectors, and influence of soft tissue. Bone, maart 2006 (ahead of print).